חוברת_פסיכיאטריה_2014_תל_אביב_עם_תוכן

...‫סיכום פסיכיאטריה מבוסס‬ .‫א‬.‫שופץ לאחרונה ע"י חן‬ ‫תוכן העניינים‬ 3 ............................................................................................... ‫ראיון פסיכיאטרי‬ 9 ....................................................................................... ‫הבדיקה הפסיכיאטרית‬ 20 ....................... Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (DSM) 26 ............................................ (PSYCHOTIC DISORDERS) ‫הפרעות פסיכוטיות‬ 28 ................................................................. (‫ )סכיזופרניה‬SCHIZOPHRENIA .1 38 .................................... (‫ )הפרעה סכיזופרניפורמית‬schizophreniform disorder .2 39 ......................................... (‫ )הפרעה סכיזואפקטיבית‬Schizoaffective disorder .3 40 ........................................................ (‫ )הפרעה דלוזיונלית‬Delusional disorder .4 44 ........................................ (‫ )פסיכוזה תגובתית קצרה‬Brief psychotic disorder .5 48 ....................................... (AFFECTIVE DISORDERS) ‫ הפרעות אפקטיביות‬.II 50 ........................................................ (Depressive disorders) ‫הפרעות דיכאוניות‬ 56 ........................................................ (‫קוטביות‬-‫ )הפרעות דו‬Bipolar disorders .2 61 .......................................................................... DYSTHYMIC DISORDER 65 .................................................... ANXIETY DISORDERS ‫ הפרעות חרדה‬.III 75 ................................................ Obsessive-compulsive disorder (OCD) 3. 81 ................................................................. (‫טראומטית‬-‫ )תסמונת פוסט‬PTSD .4 88 ........................................ PERSONALITY DISORDERS ‫ הפרעות אישיות‬.IV 100 ......................................................... Adjustment disorder – ‫הפרעת הסתגלות‬ 104 ....................................... Impulse control disorders – ‫הפרעות שליטה בדחפים‬ 109 .................................................................................. Somatiform disorders 118 .................................................................................. ‫הפרעות דיסוציאטיביות‬ 122 ................................................Pervasive Divelopemental Disorders (PDD) 126 ........................................................................................................ ADHD 131 .............................................................................................. ‫הפרעות אכילה‬ 137 ........................................................................................... ‫הפרעות התנהגות‬ 141 ................................................................................................‫תסמונת טורט‬ 142 ....................................................................................................... ‫אובדנות‬ 146 ............................................................................................................ ECT 150 ........................................................... (‫)תרופות לטיפול בהפרעות פסיכיאטריות‬ 151 ....................................... ANTIPSYCHOTIC DRUGS (NEUROLEPTICS; 158 ...................................................................... Atypical anti-psychotic drugs 162 ................................... (‫ )תרופות נוגדות דיכאון‬ANTIDEPRESSANT DRUGS 163 ............................................ (SSRI) Serotonin Specific Reuptake Inhibitors 165 ................................................. (‫ )נוגדי דיכאון ציקלים‬cyclic Antidepressants 168 ..................................................... Monoamine Oxidase Inhibitors (MAOI) 169 ........................................................................................................SNRI'S 174 ................................................... (‫ )מייצבי מצב הרוח‬MOOD STABILIZERS 174 .......................................................................................... (‫ )ליתיום‬Lithium 177 ................................................................................. ‫אפילפטיות‬-‫תרופות אנטי‬ 181 .......................................................... (‫ )בנזודיאזפינים‬BENZODIAZEPINES 187 .................................. Anticholicholinergic drugs (Antiparkinsonian drugs) 187 ........................................ (‫פרקינסוניות‬-‫כולינרגיות( )תרופות אנטי‬-‫)תרופות אנטי‬ 188 ........................................................ ALCOHOL & SUBSTANCE ABUSE 198 ..................................................................................................... Delirium 200 .................................................................................................... Dementia 201 ..................................................................................... Alzheimer's disease

‫‪ 2‬ראיון פסיכיאטרי‬ ‫תיאוריות התפתחותיות ‪208 ...................................................................................‬‬ ‫הפרעות פסיכיאטריות בילדים ובמתבגרים ‪212 .........................................................‬‬ ‫הפרעות פסיכיאטריות נוספות במבוגרים ‪215 ............................................................‬‬ ‫‪) PARAPHILIAS‬הפרעות פאראפיליות( ‪217 ...........................................................‬‬ ‫מושגים פסיכואנליטים בסיסיים ‪220 .......................................................................‬‬ ‫טיפולים התנהגותיים )‪224 .................................... (BEHAVIORAL THERAPIES‬‬ ‫נספח מושגים כלליים ‪226 ......................................................................................‬‬ ‫הפרעות שינה ‪227 .................................................................................................‬‬ ‫הפרעות תקשורת ‪234 ...........................................................................................‬‬ ‫שונות ‪236 ...........................................................................................................‬‬

‫ראיון פסיכיאטרי ‪3‬‬

‫ראיון פסיכיאטרי‬ ‫‪ .1‬פרטים דמוגראפיים‬ ‫•‬

‫מבוגר – שם‪ ,‬גיל‪ ,‬מצב משפחתי‪ ,‬עיסוק‪ ,‬ארץ לידה‪/‬שנת עלייה‪ .‬הדרך הטובה ביותר להתחיל‬

‫שיחה היא להגיד למטופל "ספר לי על עצמך"‪.‬‬ ‫•‬

‫ילד ‪ -‬גיל‪ ,‬כיתה‪ ,‬כמה אחים‪/‬אחיות‪ ,‬איזה מספר ילד הוא‪.‬‬

‫חשוב להתייחס לגורם המפנה‪ ,‬נסיבות ההפניה‪ ,‬מעמד חוקי )האם בא מרצון אן בכפייה(‪.‬‬

‫‪ .2‬תלונה עיקרית – סיבת הפניה )"מדוע אתה כאן?‪ ,‬מה מפריע לך?‪ ,‬מה מטריד אותך?‪ ,‬תספר לי‬ ‫על הבעיות שלך"(‬ ‫בילדים‪ :‬חשוב לקחת הטרו אנמנזה – לשאול את ההורים לגבי הבעיה‪.‬‬ ‫‪ .3‬מחלה נוכחית‪-‬‬ ‫‪ .a‬זמן ומשך ‪ -‬מתי זה התחיל? מתי פעם אחרונה היה בריא? מתי לראשונה הגיע לטיפול?‬ ‫‪ .b‬למה פונה דווקא עכשיו? מה השתנה?‬ ‫‪ .c‬איך זה מתבטא?‬ ‫‪ .d‬טריגר‬ ‫‪ .e‬סקירה של אבחנות אחרות‪:‬‬ ‫•‬

‫דיכאון – )‪ (1‬מצב רוח ירוד‪ (2) ,‬חוסר עניין בדברים וחוסר הנאה‪ (3) ,‬עייפות וחוסר‬ ‫אנרגיה‪ (4) ,‬רגשות חוסר ערך ואשמה‪ (5) ,‬תיאבון וירידה במשקל‪ (6) ,‬שינויים‬ ‫והפרעות שינה‪ (7) ,‬קושי להתרכז ולקבל החלטות‪psychomotor agitation (8) ,‬‬ ‫‪ (9) ,or retardation‬מחשבות על מוות‪ ,‬מחשבות אובדניות וניסיונות‬ ‫אובדניים‪).‬חייב לשאול!!!( )צריך ‪(4‬‬ ‫הפרעה בי פולארית ‪ -‬חשוב לשאול גם האם היו תקופות מאנית – מצב רוח טוב‪,‬‬ ‫מדבר הרבה‪ ,‬קניות לא הגיוניות‪ ,‬בזבוז כסף מופרז‪.‬‬

‫•‬

‫חרדה – כולל ביטויים גופניים )הזעה‪ ,‬דפיקות לב‪ ,‬לחץ בחזה‪ ,‬קושי לנשום(‪ ,‬וכולל‬ ‫דיסוציאציה‬

‫)‪derealization‬‬

‫–‬

‫נראה‬

‫שהסביבה‬

‫לא‬

‫אמיתית‪,‬‬

‫‪ – depersonalization‬תחושה של ניתוק מעצמו(‪ ,‬דרכי התמודדות‪.‬‬ ‫•‬

‫כפייתיות – ‪ - obsessions) OCD‬מחשבות טורדניות ומעיקות‪ ,‬יודע שלא‬ ‫הגיוניות ומופרזות‪ – compulsions ,‬פעולות חוזרות‪ ,‬טקסיות כולל ניקיון והגיינה‪,‬‬ ‫בדיקות‪ ,‬ארגון וסימטריה‪ ,‬אגרנות(‪.‬‬

‫•‬

‫פסיכוזה – בוחן מציאות לא תקין‪ :‬הפרעות חשיבה )דלוזיות‪/‬מחשבות שווא‪,‬‬ ‫)אילוזיות‪/‬אשליה‪,‬‬ ‫פרספציה‬ ‫הפרעות‬ ‫מחשבתי(‪,‬‬ ‫בארגון‬ ‫הפרעות‬ ‫הלוצינציות‪/‬הזיה(‪.‬‬

‫•‬

‫התנהגות ‪(1 - Conduct -‬אלימות כלפי אנשים או בעלי חיים‪(2 ,‬הרס רכוש‪,‬‬ ‫‪(3‬גניבות‪(4 ,‬עבירות על החוק )צריך ‪ .(3‬ילד – לשאול גם איך בבית ספר‪.‬‬

‫•‬

‫קוגניטיבי – ילד ‪ -‬לשאול לגבי לקויי למידה‬

‫מהלך‪ ,‬טיפולים קודמים והתמדה בטיפול‪ ,‬רמיסיות )האם ברמיסיות חזר לרמה הבסיסית הקודמת או‬ ‫פחות טוב מאשר לפני ההתקף(‬

‫‪3‬‬

‫‪ 4‬ראיון פסיכיאטרי‬ ‫מחלות עבר –‬ ‫‪.f‬‬

‫פסיכיאטריות‬

‫‪ .g‬מחלות רפואיות אחרות – אשפוזים וניתוחים בעבר‪ .‬חשוב לשאול לגבי מחלת פרכוסים‪,‬‬ ‫אובדן הכרה‪ ,‬בלבול‪ ,‬שינויים בכאבי ראש‪ ,‬שינויים בראייה‪.‬‬ ‫‪ .h‬תרופות קבועות‬ ‫‪ .4‬משפחה – מחלות פסיכיאטריות במשפחה!!!‬ ‫‪o‬‬

‫בילדים לשאול על‪ :‬מי ההורים‪ ,‬כמה זמן ביחד‪ ,‬תפקידים‪ ,‬מעברים‬ ‫יחס הורה‪-‬ילד‪ ,‬גבולות וחוקים‪ ,‬דומיננטיות‪ ,‬יחסים בין אחים‬ ‫מצב כלכלי‪ ,‬גודל הדירה‪ ,‬סידורי לינה‬

‫‪ .5‬תולדות חיים – ילדות‪ ,‬התפתחות‪ ,‬בית ספר יסודי )חברים(‪ ,‬האם סיים תיכון‪ ,‬צבא‪ ,‬עיסוק‪ ,‬זוגיות‬ ‫ונישואין ‪,‬דת‪ ,‬פעילויות חברתיות‪ ,‬היסטוריה פלילית‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫בילדים – לתשאל את ההורים לגבי‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫הריון ולידה –מתוכנן‪ ,‬פגות‪ ,‬סוג הלידה‪ ,‬סיבוכי הריון ולידה‪ ,‬תרופות במהלך‬ ‫ההריון‪ ,‬מצב רגשי של האם אחרי הלידה‪.‬‬

‫‪-‬‬

‫ינקות ‪ -‬קשר ראשוני )קשר תינוק הורים(; קשר תינוק‪-‬סביבה – שינה‪ ,‬אכילה‪,‬‬ ‫‪ ,babbling‬חיוך סוציאלי‪.‬‬

‫‪-‬‬

‫התפתחות פסיכו מוטורית ‪ -‬אבני התפתחות חשובים –עמידה‪/‬הליכה‪,‬דיבור‪.‬‬

‫‪-‬‬

‫‪ –(1-3y) Toddler‬ניקיון‪ ,‬מאבקי כוח‪ ,temper tantrums ,‬חרדות )זרים‪,‬‬ ‫פרידה(‪ ,‬התנהגויות מוזרות‪ ,‬אופי של הילד )ביישן‪ ,‬חסר מנוח‪ ,‬מופנם‪ ,‬חברותי(‪.‬‬

‫‪-‬‬

‫גן – פרידה‪ ,‬חברתיות‪ ,‬משחק דמיוני )כן‪/‬לא(‪ ,‬משחק חברתי‪/‬לבד‬

‫‪-‬‬

‫בית ספר – לימודים‪ ,‬אסיפות הורים‪ ,‬תעודות‪ ,‬התנהגות‪ ,‬הפסקות‪.‬‬

‫‪ .6‬הרגלים – סמים‪/‬אלכוהול – ממתי‪ ,‬תדירות‪.‬‬ ‫‪ .7‬במתבגרים לשאול על‪:‬‬ ‫‪ .a‬תחביבים‪ ,‬בילויים‪ ,‬חברים‪ ,‬מוזיקה‪ ,‬ספורט‪ ,‬בן זוג‪ ,‬יחסי מין‪ ,‬חוגים‪ ,‬עתיד‪.‬‬ ‫‪ .b‬דימוי הגוף!‬ ‫הצגת חולה‬ ‫פרטים דמוגרפיים – גיל‪ ,‬מצב משפחתי‪ ,‬מקום מגורים‪ ,‬עם מי גר‪ ,‬מקצוע‪.‬‬ ‫אם רלוונטי – תולדות חיים – נולד ב‪ ,....‬למד ב‪ ,.....‬היה ידוע‪/‬ידוע ילד‪ ,.....‬מאורעות חיים‬ ‫חשובים )מעברים‪ ,‬גירושין‪ ,‬אובדן וכו'(‪.‬‬ ‫מחלה נוכחית – אירועים שקדמו‪ ,‬פרודרום‪ ,‬התנהות‪/‬מצב רוח‪/‬מחשבות‪ ,‬פידבק מהסביבה‪ /‬הבנה‬ ‫עצמית‪ ,‬גורם מפנה‪.‬‬ ‫תולדות המחלה הפסיכיאטרית )אם רלוונטי( – אובחן‪/‬אושפז לראשונה בגיל‪....‬עקב‪.....‬‬ ‫תדירות האשפוזים‪ ,‬דפוס האשפוזים )האם יש חוקיות? כאשר מפסיק תרופות(‪ ,‬האם היה אשפוז‬ ‫דרמטי )תוקפנות‪ ,‬אלימות‪ ,‬ניסיון אובדני(‪ ,‬טיפול שמקבל‪ ,‬התמדה בטיפול‪.‬‬ ‫סטטוס‬ ‫סיכום‪ ,DD ,‬דיון‪ .‬בשלב זה אפשר להתייחס לצירי ה‪.DSM-‬‬

‫ראיון פסיכיאטרי ‪5‬‬ ‫תוכנית טיפולית ‪ -‬חייבת להיות בגישה ביו‪-‬פסיכו‪-‬סוציאלית )ביו –תרופות‪ ,‬פסיכו –‬ ‫פסיכותרפיה‪ ,CBT ,‬מעקב פסיכיאטרי וכו'‪ ,‬סוציאלי – שיקום‪ ,‬שינוי תעסוקתי‪ ,‬מסגרת‪ ,‬גורמי‬ ‫תמיכה‪ ,‬רווחה(‬ ‫סטטוס פסיכיאטרי‬ ‫‪ (1‬הופעה – תיאום לגיל‪ ,‬לבוש )תיאום לעונה‪ ,‬מוזרות(‪ ,‬הגיינה )שיער‪ ,‬ציפורניים‪ ,‬ריח(‪ ,‬סימני הרגלים‪,‬‬ ‫סימני פגיעה עצמית‪ ,‬כתמים‪ .‬בילדים – גובה‪ ,‬סימני התבגרות‪ ,‬גודל הראש‪.‬‬ ‫‪ (2‬יחס לבודק – קשר עין‪ ,‬שיתוף פעולה כן‪/‬לא‪ ,‬ידידותי‪ ,‬חסר גבולות‪ ,‬עוין‪ ,‬מגלה עניין‪ ,‬מתחמק‪ ,‬מתגונן‪,‬‬ ‫‪ ,playful‬חשדן‪.‬‬ ‫‪ (3‬התנהגות פסיכו מוטורית –‬ ‫– הליכה‪ ,‬טיקים‪ ,‬מנייריזם‪ ,‬סטריאוטיפיות‪,echopraxia ,‬‬ ‫ אי‪-‬שקט או היפראקטיביות‪ ,‬איטיות פסיכומוטורית‪ ,‬נוקשות קטטונית‪ ,‬גמישות שעווה‪.‬‬‫‪ (4‬מצב רוח ואפקט‬ ‫א‪ .‬מצב רוח – אופורי‪ ,‬דיספורי‪ ,‬אוטתימי‪ ,‬עצוב‪ ,‬שמח‪ ,‬מרוגז‪ ,‬חרדתי‪ ,‬כועס‪ ,‬מפוחד וכו'‪.‬‬ ‫ב‪ .‬אפקט – איכות )מאני‪ ,‬היפומאני‪ ,‬אאותימי‪ ,‬דיספורי‪ ,‬דיכאוני(; טווח )מוגבר< טווח נורמה‬ ‫)מתגוון( < מצומצם ,bipolar 2 - 15% ,MDD‬‬

‫‪-‬‬

‫רק ‪ 10-15%‬ברמיסיה שנה לאחר האבחנה‪ 25% ,‬לעולם לא ישיגו ‪ recovery‬מלא‪.‬‬

‫‪-‬‬

‫יחד עם זאת באופן כללי הפרוגנוזה עם טיפול טובה‪.‬‬

‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ ,CBT .1‬טיפול משפחתי וקבוצתי‪.‬‬ ‫‪ .2‬טיפול פרמקולוגי – אנטי דכאוני )‪ ,SSRI‬אפשר גם ‪ (MAOI‬הרבה קלינאים לא נותנים מתוך גישה‬ ‫שדיסתימיה היא מחלה פסיכולוגית‪.‬‬ ‫‪ .3‬אשפוז – לרוב אין אינדיקציה לאשפוז בדיסתימיה‪ ,‬אלא אם כן מדובר בניסיון אובדני או סימפטומים‬ ‫קשים במיוחד‪.‬‬ ‫‪) CYCLOTHYMIC DISORDER .4‬ציקלותימיה(‬ ‫מדובר בצורה קלה יותר של הפרעה בי‪-‬פולארית ‪ ,2‬המאופיינת ע"י אפיזודות של היפו מאניה ו‪mild -‬‬ ‫‪ .depression‬ב‪ DSM-IV-TR-‬ההפרעה מוגדרת כהפרעה כרונית ותנודתית‪ ,‬עם אפיזודות רבות של‬ ‫היפו מאניה ודיכאון‪ .‬הפרעה זו שונה מ‪ ,BP2-‬אשר מאופיינת ע"י נוכחות של אפיזודות היפו מאניות‬ ‫ודיכאון מאג'ורי‪.‬‬ ‫ככל הנראה‪ ,‬כמו בדיסתימיה‪ ,‬יש קשר בין הפרעה זו ל‪ .BP1-‬חלק מהפסיכיאטרים מחשיבים את‬ ‫ציקלותימיה כתולדה של יחסי אובייקט כאוטיים בשלבים מוקדמים בחיים וחסרת מרכיב ביולוגי‪.‬‬ ‫אפידמיולוגיה‬ ‫‪-‬‬

‫סיכוי ‪ lifetime‬לפתח ציקלותימיה באוכלוסייה הכללית ‪1% -‬‬

‫‪-‬‬

‫לעיתים קרובות ההפרעה משולבת עם הפרעת אישיות גבולית‬

‫‪-‬‬

‫‪3:2 = F:M‬‬

‫‪63 DYSTHYMIC DISORDER‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪ 50-75%‬בעלי ‪ onset‬בגילאים ‪15-25y‬‬

‫‪-‬‬

‫במשפחות של חולים יש לעיתים קרובות בעלי הפרעת שימוש בחומרים‬

‫אטיולוגיה‬ ‫ביולוגית‪ 30% -‬מהחולים בציקלותימיה בעלי היסטוריה משפחתית חיובית של ‪.BP1‬‬ ‫הרעיון היום הוא שציקלותימיה הינה צורה מוחלשת של ‪ BP2‬ומודגם ע"י ‪ 3‬ממצאים‪(1 :‬כ‪1/3-‬‬ ‫מהחולים בציקלותימיה בעלי הפרעת מצב רוח מאג'ורית‪(2 ,‬הם רגישים להיפומאניה הנגרמת‬ ‫מטיפול אנטי‪-‬דיכאוני‪(3 ,‬כ‪ 60%-‬מגיבים לליתיום‪.‬‬ ‫פסיכו‪-‬סוציאלית – תיאוריות פסיכודינאמיות טוענות שציקלותימיה נגרמת מטראומות‬ ‫וקיבעונות בזמן השלב האוראלי בהתפתחות‪ .‬ההיפותזה של פרויד היא שמצב ציקלותימיה היא‬ ‫ניסיון של האגו לגבור על סופר‪-‬אגו נוקשה ומעניש‪ .‬היפו מאניה היא היעדר ביקורת עצמית וחוסר‬ ‫אינהיביציות המתרחשת כאשר האדם המדוכא משליך מעליו את העול של הסופר‪-‬אגו‪ .‬מנגנון‬ ‫ההגנה העיקרי הוא הכחשה‪.‬‬ ‫אותם חולים מנסים להגן על עצמם מפני הדיכאון שברקע ע"י תקופות אאופוריות או‬ ‫היפומאניות‪.‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫נחשוד באנשים עם‪ :‬בעיות התנהגות סוציופתיות‪ ,‬קשיי נישואים וחוסר יציבות ביחסים‪ .‬המטופלים‬ ‫הופכים ללא מאורגנים ואינם יעילים בעבודה או בבית הספר בתקופות אלו‪.‬‬

‫‪DSM IV – CYCLOTHYMIC DISORDER‬‬ ‫‪ .A‬מספר תקופות של סימפטומים היפומאניים ומספר תקופות של סימפטומים דיכאוניים‪ ,‬שאינם‬ ‫עומדים בקריטריונים של ‪ ,MDD‬למשך לפחות שנתיים‪ ** .‬בילדים ומתבגרים משך הזמן חייב להיות‬ ‫לפחות שנה‪.‬‬ ‫‪ .B‬לא היו תקופות של מעל חודשיים ללא הסימפטומים מ‪ A-‬באותן שנתיים )או שנה בילדים ומתבגרים(‬ ‫‪ .C‬בשנתיים הראשונות של ההפרעה לא היו אפיזודות של דיכאון מאג'ורי‪ ,‬מאניות או ‪mixed‬‬ ‫‪ .D‬הסימפטומים אינם חלק מהפרעה פסיכוטית כרונית כגון סכיזופרניה או הפרעה דלוזיונלית‬ ‫‪ .E‬הסימפטומים אינם כתוצאה משימוש בחומרים או בעיה רפואית כללית‬ ‫‪ .F‬התסמינים גורמים למצוקה ומפריעים בתפקוד חברתי‪ ,‬תעסוקתי ותפקודים אחרים‪.‬‬

‫‪:D.D‬‬ ‫שימוש בחומרים הגורמים לדיכאון ומאניה ‪ -‬קוקאין‪ ,‬אמפטמינים‪ ,‬סטרואידים‬ ‫מחלה אורגנית הגורמת לדיכאון ומאניה ‪ -‬פרכוסים‬ ‫הפרעות אישיות – גבולית‪ ,‬אנטי‪-‬סוציאלית‪ ,‬היסטוריונית ונרקיסיסטית‬ ‫‪ – ADHD‬קשה להבדיל בינה לבין ציקלותימיה בילדים ומתבגרים‪ Trial .‬של סטימולנטים עוזר‬ ‫למרבית החולים עם ‪ ADHD‬ומחמיר סימפטומים במרבית החולים בציקלותימיה‪.‬‬ ‫מהלך ופרוגנוזה‬ ‫‪-‬‬

‫חלק מהחולים מתוארים כרגישים‪ ,‬היפראקטיביים ו‪ moody-‬כילדים‪.‬‬

‫‪-‬‬

‫ה‪ onset-‬של הסימפטומים קורה בצורה זחלנית בבני נוער או בשנות ה‪ 20-‬המוקדמות‪ .‬פרוץ‬ ‫הסימפטומים בתקופה זו פוגעת בביצועי אותו אדם בבית הספר וביכולתו ליצור חברויות‪.‬‬

‫‪-‬‬

‫חולים עם מנגנוני התמודדות או מנגנוני אגו יותר אדפטיביים בעלי פרוגנוזה טובה יותר מאשר אלו‬ ‫עם מנגנוני התמודדות מעטים‪.‬‬

‫‪63‬‬

‫‪DYSTHYMIC DISORDER 64‬‬ ‫‪-‬‬

‫כ‪ 1/3-‬מפתחים הפרעת מצב רוח מאג'ורית‪ ,‬במרבית המקרים ‪.BP2‬‬

‫טיפול‬ ‫טיפול פרמקולוגי‪ :‬קו ‪ - '1‬מייצבי מצב רוח ותרופות אנטי‪-‬מאניות כמו ליתיום‪,‬‬ ‫‪ carbamazepine‬ו‪ .valporate-‬טיפול אנטי‪-‬דיכאוני צריך להינתן בזהירות‪ ,‬בגלל של‪40--‬‬ ‫‪ 50%‬מהחולים יש רגישות מוגברת לאפיזודות היפו‪-‬מאניות או מאניות מהשימוש בהם‪.‬‬ ‫טיפול פסיכו‪-‬סוציאלי‪ :‬להעלות את מודעות המטופלים למצבם ולסייע להם בפיתוח מנגנוני‬ ‫התמודדות לשינויים במצב הרוח שלהם‪ .‬בגלל האופי הכרוני של ההפרעה‪ ,‬החולים לעיתים‬ ‫נדרשים לטיפול לכל החיים‪ .‬טיפול משפחתי וטיפול קבוצתי יכולים להיות יעילים‪.‬‬

‫‪ .III‬הפרעות חרדה ‪65 ANXIETY DISORDERS‬‬

‫‪ .III‬הפרעות חרדה ‪ANXIETY DISORDERS‬‬ ‫‪) Normal anxiety‬חרדה נורמלית(‪ :‬חרדה זוהי תחושה בלתי נעימה של פחד המהול במתח‪ ,‬ומלווה‬ ‫לעתים קרובות בהתבטאויות גופניות‪ ,‬הנובעות מפעילות סימפתטית מוגברת )דפיקות לב מהירות‪ ,‬הזעה‪,‬‬ ‫כאבי בטן ועוד(‪.‬‬ ‫חרדה נחשבת נורמלית ומסייעת כשהיא מופיעה במינון הולם בתגובה לגירוי חיצוני מאיים‪.‬‬ ‫דוגמאות לחרדות נורמליות‪ :‬תינוק המגיב בחרדה כשמנסים לנתק אותו מאמו‪ ,‬מתבגר החש חרדה לפני‬ ‫יציאה ראשונה עם בחורה‪ ,‬או אדם הסובל ממחלה גופנית המאיימת על חייו‪.‬‬ ‫‪) Pathological anxiety‬חרדה פתולוגית(‪ :‬בעוד חרדה נורמלית הוגדרה כתגובה הולמת לגירוי חיצוני‬ ‫מאיים‪ ,‬חרדה פתולוגית מוגדרת כתגובה חרדתית מוגזמת )במשך ובעוצמה( לאיום חיצוני או פנימי‪ .‬על‬ ‫מנת להבין את המשמעות הפתולוגית של החרדה יש להכיר את התיאוריות השונות המסבירות את‬ ‫משמעותה‪.‬‬ ‫חרדה ‪ -‬אות אזהרה מפני סכנה מאיימת ומאפשרת לאדם לנקוט אמצעים כדי להתמודד עם האיום ‪.‬‬ ‫תגובה לאיום לא ידוע ‪,‬פנימי ‪,‬לא ברור או קונפליקטואלי‪.‬‬ ‫פחד ‪-‬אות אזהרה זהה ‪,‬אך בתגובה לאיום חיצוני ‪,‬ידוע ומוגדר או שלא מעורר קונפליקט‪.‬‬ ‫אטיולוגיות לחרדה‪:‬‬ ‫בעבר הגישה הרווחת לחרדה הייתה של התיאוריה הפסיכואנליטית‪ .‬פרויד בתחילה חשב שחרדה נובעת‬ ‫מהצטברות פיזיולוגית של ליבידו )התנזרות ו‪ coitus interruptus-‬שמונעים שחרור מתח ויוצרים‬ ‫נוירוזה(‪ .‬בהמשך ‪,‬הוא הגדירה מחדש כאיתות )‪ (signal‬לקיום סכנה בלא מודע ‪.‬החרדה היא תוצאה‬ ‫של קונפליקט נפשי בין הדחפים והרצונות האגרסיביים או המיניים הלא‪ -‬מודעים לבין איומים מהסופר‬ ‫אגו או המציאות החיצונית ‪.‬בתגובה לאיתות ‪,‬האגו מפעיל מנגנוני הגנה כדי למנוע עליה של מחשבות‬‫ורגשות לא‪-‬מקובלים למודע ]החרדה יוצרת הדחקה )‪ (repression‬ולא הדחקה יוצרת חרדה[‪ .‬כך‪,‬‬ ‫חרדה היא כוח מניע בפעילות הנפשית‪ .‬על פי התיאוריה הפסיכואנליטית‪ ,‬חרדה יוצרת פסיכופתולוגיות‬ ‫נפשיות הנקראות נוירוזות כאשר היא חזקה מדי )גורמת להתקפי פאניקה( או כאשר ההדחקה שהיא‬ ‫מפעילה לא מצליחה להחזיר את שיווי המשקל הנפשי‪ .‬במקרה כזה מתעוררים לפעולה מנגנוני הגנה‬ ‫אחרים הגורמים לסימפטומים ולפסיכופתולוגיות החרדתיות השונות‪.‬‬ ‫במקביל לגישה הפסיכואנליטית לחרדה‪ ,‬התפתחה הגישה ההתנהגותית הטוענת שחרדה נוצרת בתהליך‬ ‫של התניה קלאסית‪ .‬למשל אדם האוכל דג ומקבל אחר כך בחילה עושה הכללת יתר ולא רק שהוא לא‬ ‫אוכל יותר דגים אלא פוחד לאכול כל מזון שלא הכין במו ידיו )זו דוגמה להסבר התנהגותי להתפתחות‬ ‫פוביה(‪.‬‬ ‫ב‪ 15-‬השנים האחרונות‪ ,‬עם התפתחות הפסיכיאטריה הביולוגית‪ ,‬התפיסה לגבי הפרעות החרדה השתנתה‪.‬‬

‫בעוד שבעבר חשבו שאין בבסיס הפרעות החרדה רקע ביולוגי‪-‬אורגני‪ ,‬כיום מחקרים נוירופסיכיאטרים‬ ‫והצלחות טיפולים פרמקולוגיים‪ ,‬מראים שיש גם בסיס ביולוגי ניכר ברקע של הפרעות החרדה‪.‬‬ ‫בסיס ביולוגי‪ :‬המחקרים השונים קושרים את הפרעות החרדה עם תת‪-‬פעילות של רצפטורי ‪ GABA‬ועם‬ ‫פעילות יתר של ‪ NA‬וסרוטונין ב‪) Limbic system & Cerebral cortex -‬האמיגדלה‪ -‬מתווכת‬ ‫תגובות פחד נלמדות‪ ,‬כמו חרדה ופאניקה‪ ,‬ויכולה לכוון הבעת רגשות ע"י יצירת אפקט מסוים(‪ .‬זאת בעיקר‬ ‫על סמך מנגנון הפעולה של התרופות המטפלות בהצלחה בהפרעות החרדה‪.‬‬

‫‪65‬‬

‫‪ .III 66‬הפרעות חרדה ‪ANXIETY DISORDERS‬‬ ‫כיום ‪,‬נוירוביולוגים ממשיכים להחזיק ברעיונות ובתיאוריות של פרויד ‪.‬דוג'‪ -‬תפקיד‬ ‫האמיגדלה‪,‬שקשורה לתגובה לפחד ללא זיכרון מודע ‪,‬מאשש את הקונספט של פרויד לגבי מערכת זיכרון‬ ‫לא מודעת של תגובות חרדה‪.‬‬ ‫מחקרים גנטיים מראים שיש להפרעות החרדה השונות מרכיב תורשתי משמעותי‪.‬‬ ‫הדמיות מוח מתקדמות מצביעות על שוני במבנה המוח של בעלי הפרעות חרדה; מחקרים בחיות הראו‬ ‫שסטרס קשור לשינויים מבניים בהיפוקמפוס ‪,‬ונמצא נפח ממוצע קטן יותר בהיפוקמפוס בוותיקי‬ ‫קרבות עם ‪ .PTSD‬הודגמו גם שינויים מבניים באמיגדלה ‪,‬אזור במוח הקשור לפחד ‪.‬‬ ‫באופן ספציפי‪ ,‬הפרעות חרדה והתקפי פאניקה קשורים בוזוקונסטריקציה מוחית‪ ,‬שיכולה לגרום‬ ‫לסימפטומים של ה‪) CNS-‬למשל סחרחורת( או ‪ PNS‬עקב היפרונטילציה והיפוקפניה‪.‬‬ ‫תוצאה לא‪ -‬רצויה של התייחסות לסימפטומים של חרדה כהפרעה במקום כאיתות יכולה להיות‬ ‫התעלמות ממקורות החרדה ‪.‬מבחינה פסיכודינמית ‪,‬המטרה בטיפול היא לא בהכרח להעלים את כל‬ ‫החרדות אלא להגביר את הסבילות לחרדה )‪ ;(anxiety tolerance‬היכולת לחוות חרדה ולהשתמש‬ ‫בה כאיתות לחקור את הקונפליקט הבסיסי שגרם לה‪.‬‬ ‫חרדה מופיעה בתגובה למצבים רבים במהלך החיים ‪,‬ולמרות שחומרים פסיכופרמקולוגיים יכולים‬ ‫להקל על הסימפטומים ‪,‬אין להם השפעה על סיטואציות החיים או ההקשרים הפנימיים שלהן ‪,‬שהשרו‬ ‫את מצב החרדה‪.‬‬ ‫כדי להבין את החרדה של המטופל במלואה מבחינה פסיכודינמית ‪,‬חשוב לקשר בין החרדה לשלב‬ ‫ההתפתחותית ‪.‬רמות החרדה )עפ"י הירארכיה התפתחותית(‪:‬‬ ‫א‪ .‬חרדת פירוק )‪ - (disintegration‬בשלב המוקדם ביותר‪ .‬נובעת מהפחד שהעצמי )‪ (self‬יעבור‬ ‫פרגמנטציה כיוון שאחרים לא מגיבים בצורה מאשרת לצרכים )או חוסר גבולות עקב התמזגות עם‬ ‫אובייקט חיצוני(‪.‬‬ ‫ב‪ .‬חדרת רדיפה )‪ - (persecutory‬קשורה לתחושה של חדירה ע"י כוח חיצוני זדוני אל העצמי‬ ‫והשמדתו)‪. (Annihilation‬‬ ‫ג‪.‬‬

‫חרדה מפני איבוד אהבה ותמיכה מצד ההורים או אובייקט אהוב ‪.‬בשלב מתקדם עוד יותר‪.‬‬

‫ד‪ .‬חרדת סירוס ‪ -‬קשורה לתסביך אדיפאלי בילדים ‪,‬בה דמות הורית חזקה ‪,‬בד"כ האב ‪,‬עלולה לפגוע‬ ‫באיברי המין של הילד או לגרום לנזק גופני אחר‪.‬‬ ‫ה‪ .‬חרדה של הסופר אגו ‪-‬ברמה הבוגרת ביותר ‪,‬קשורה לרגשות אשמה מכך שלא חי עפ"י הסטנדרטים‬ ‫המוסריים המופנמים שנובעים מההורים‪.‬‬ ‫ע"י ראיון פסיכודינמי מאפשר ללמוד על הרמה העיקרית של החרדה שעימה מתמודד המטופל ‪.‬חרדה‬ ‫מסוימת קשורה למספר קונפליקטים ברמות התפתחות שונות‪.‬‬

‫‪ .III‬הפרעות חרדה ‪67 ANXIETY DISORDERS‬‬ ‫החרדה גורמת לעוררות יתר של המערכת האוטונומית‪ ,‬מה שיתבטא ב‪:‬‬ ‫‪ .1‬שלשול והפרעות במתן שתן‬ ‫‪ .2‬סחרחורת וכאב ראש‬ ‫‪ .3‬הזעת יתר ורעד‬ ‫‪ .4‬עלית ל"ד‪ ,‬דפיקות לב‪ ,‬לחץ בחזה‬ ‫‪ .5‬מידריאזיס‬ ‫‪ .6‬התעלפות‪ ,‬אי שקט‬ ‫‪ .7‬מתח בשרירים‪ ,‬קוצר נשימה‬ ‫‪" .8‬פרפרים" בבטן‬ ‫**בילדים‪ -‬כאבי בטן‬

‫‪) PANIC DISORDER & AGORAPHOBIA .1‬הפרעת פאניקה & אגורפוביה(‬ ‫אפידמיולוגיה‪ :‬שכיחות ‪ ,1-4% - Panic disorder‬שכיחות ‪.3-5.6% - panic attacks‬‬ ‫המחלה יותר שכיחה ב‪) F-‬פי ‪ 2-3‬מ‪ ,(M-‬גיל ממוצע ‪) 25y‬אך יכול להיות בכל גיל(‪.‬‬ ‫גורמי סיכון‪ :‬מצבי דחק בעבר )למשל היסטוריה קרובה של גירושין או היפרדות(‪ ,‬היסטוריה משפחתית‬ ‫)סיכון פי ‪.(4-8‬‬ ‫הפרעת החרדה הגנטית ביותר‪ -‬כמעט ל‪ 50%-‬מהחולים יש לפחות קרוב משפחה אחד שחולה גם ב‪.PD-‬‬ ‫‪+PD‬אגורפוביה‪ -‬צורה חמורה של ‪ PD‬ולכן בעלת סיכוי גבוה יותר להיות מורשת‪.‬‬ ‫שכיחות אגורפוביה ‪.2-6% -‬‬ ‫‪ EEG‬בהפרעת פאניקה‪ :‬ב‪ 25%-‬ניתן לראות האטה פוקאלית‬ ‫אתיולוגיה‪:‬‬ ‫‪ .1‬גורמים ביולוגיים – אבנורמליות בפעילות המוח כוללת פעילות סימפטטית מוגזמת‪ ,‬רגישות יתר‬ ‫לסרוטונין‪ ,‬ירידת בתגובה ‪GABA‬נרגית באמיגדלה‪/‬מידבריין‪/‬היפותלמוס‪ ,‬בלימה של קולטני ‪α2‬‬ ‫באזור ‪.Locus ceruleus‬‬ ‫ידוע גם על ‪ – panicogenic substances‬החשובים‪) THC :‬חשיש( בד"כ זה פונקציה של משך‬

‫השימוש‪ ,‬כמו כן קנביס יכול להוות טריגר להתפרצות סכיזופרניה ולהחמרת פסיכוזה; קפאין‪,‬‬ ‫פלומזניל‪ .CO2 ,‬רק אנשים עם פרה‪-‬דיספוזיציה לחרדה יפתחו אותה כתוצאה מחשיפה לחומרים‬ ‫פאניקוגניים‪.‬‬ ‫בהדמיה נמצא קשר לפתולוגיה של אונה טמפורלית‪.‬‬ ‫‪ .2‬גורמים פסיכו‪-‬סוציאליים – תיאוריות קוגניטיביות התנהגותיות )לפיהן חרדה היא תגובה נרכשת‬ ‫מהתנהגות הורה או ע"י התניה קלאסית( ותיאוריות פסיכואנליטיות )לפיהן התקף האימה הוא מנגנון‬ ‫הגנה לא מוצלח נגד דחפים המעוררים חרדה(‪.‬‬

‫‪67‬‬

‫‪ .III 68‬הפרעות חרדה ‪ANXIETY DISORDERS‬‬

‫סומטיים‬

‫קוגניטיביים‬

‫‪ – Panic attack‬קריטריונים ‪DSM IV‬‬ ‫פרק זמן של פחד אינטנסיבי או אי נוחות‪ ,‬במהלכו יש לפחות ‪ 4‬מהסימפטומים הבאים שמתפתחים בפתאומיות‬ ‫ומגיעים לשיא תוך ‪ 10‬דקות ]לא מה‪ - DSM-‬התקף חרדה ספורדי נמשך ‪ 20-30‬דקות ולעתים נדירות מאוד יותר‬ ‫משעה[‪:‬‬ ‫‪ o‬דופק מואץ‪ ,‬פלפיטציות‬ ‫‪ o‬הזעה‬ ‫‪ o‬רעד )‪(trembling or shaking‬‬ ‫‪ o‬דיספנאה‬ ‫‪ o‬תחושת חנק‬ ‫‪ o‬כאב או אי נוחות בחזה‬ ‫‪ o‬בחילות‪/‬כאב בטן‬ ‫‪ o‬סחרחורת‪/‬חוסר יציבות‪/‬התעלפות‬ ‫‪ o‬פרסטזיות‬ ‫‪ o‬צמרמורת‬ ‫‪ o‬פחד מלהשתגע או מלאבד שליטה‬ ‫‪ Derealization o‬או ‪depersonalization‬‬ ‫‪ o‬פחד ממוות‪ ,‬פחד משיגעון‬

‫ההתקפים יכולים להיות ‪ spontaneous‬ללא סיבה ספציפית או ‪.situational‬‬ ‫ב‪ ,Panic disorder -‬התקפי החרדה מופיעים ללא סיבה )לעומת פוביה(!!!‬ ‫‪:DSM IV – Panic disorder with/without Agoraphobia‬‬ ‫ב‪ DSM5‬אגורופוביה הפרעה נפרדת מהפרעות פאניקה‬ ‫‪ .A‬קיום של ‪:2 + 1‬‬ ‫‪ .1‬התקפי חרדה חוזרים ולא צפויים‪.‬‬ ‫‪ .2‬לפחות ‪ 1‬מההתקפים לווה בחודש )או יותר( של אחד )או יותר( מהבאים‪:‬‬ ‫ דאגה מתמדת מהתקפים נוספים‪.‬‬‫ דאגה בנוגע להשלכות ההתקף – כמו התקף לב או שיגעון‪.‬‬‫ שינוי משמעותי בהתנהגות הקשור להתקפים )הימנעות‪ ,‬פניות מרובות למיון(‬‫‪ .B‬קיום או היעדר אגורפוביה )לאבחנת "‪.("Panic disorder with or without agoraphobia‬‬ ‫‪ .C‬התקפי החרדה אינם עקב אפקט פיסיולוגי של חומרים או מצב רפואי אחר‪.‬‬ ‫‪ .D‬התקפי החרדה אינם נגרמים עקב הפרעה נפשית אחרת – כמו פוביה ספציפית‪ ,‬פוביה חברתית‪,PTSD ,OCD ,‬‬

‫ב‪ Panic disorder -‬ההתקף הראשון מופיע בד"כ באופן לא צפוי‪ ,‬ובהמשך יופיעו התקפים נוספים‪,‬‬ ‫בתדירות של מספר פעמים בשנה עד מספר פעמים ביום‪.‬‬ ‫התקף האימה הראשון לרוב ספונטאני לחלוטין ‪,‬למרות שלעיתים ההתקפים מופיעים אחרי התרגשות‪,‬‬ ‫ממאמץ גופני ‪,‬פעילות גופנית או טראומה רגשית בינונית‪.‬‬ ‫יש להדגיש שלפחות ההתקפים הראשונים צריכים להיות לא צפויים )ללא גירוי( כדי לעמוד‬ ‫בקריטריונים האבחנתיים של ‪.PD‬‬ ‫בזמן ההתקף ניתן לראות הפרעות ב‪) Mental status-‬קושי לדבר‪ ,‬הפרעה בזיכרון(‪ .‬האדם יפחד‬ ‫מתוצאת ההתקף )מוות מהתקף לב או מבעיית נשימה למשל(‪ 20% .‬מהחולים עושים סינקופה אמיתי בזמן‬ ‫התקף אימה‪ .‬קיים שינוי התנהגותי ‪ -‬הימנעות‪.‬‬ ‫בין ההתקפים האדם יהיה בחרדה ציפייתית מפני אירועים נוספים‪.‬‬ ‫חשוב להבין שברוב מחלות החרדה יש תובנה לגבי המצב – הם יודעים שהחרדה מוגזמת‪.‬‬ ‫לעתים את ה‪ Panic disorder -‬מלווה ‪ – Agoraphobia‬פחד ממקומות שההיחלצות מהם היא‬ ‫בעייתית – פחד מ‪) No escape-‬מקומות ציבוריים‪ ,‬גשרים‪ ,‬מנהרות‪ ,‬נהיגה‪ ,‬טיסות(‪ .‬חולים אלה‬ ‫מעדיפים ליווי של חבר או קרוב משפחה )‪ (safe person‬בזמן שהם מתהלכים ברחוב הומה‪ ,‬חנויות‬

‫‪ .III‬הפרעות חרדה ‪69 ANXIETY DISORDERS‬‬ ‫גדולות‪ ,‬מרחבים סגורים או כלי רכב‪ .‬הם מתעקשים לקבל ליווי בכל יציאה מהבית‪ .‬מטופלים קשים‬ ‫מסרבים לצאת מהבית‪.‬‬ ‫זוהי הפרעה נפרדת‪ ,‬שלעתים מלווה ‪ ;Panic disorder‬הפרעה זו יכולה להופיע גם ללא ‪Panic‬‬ ‫‪ disorder‬אך מצב זה נדיר יותר‪.‬‬ ‫שכיחות אגורפוביה ‪ 3/4 ;0.6-6% -‬סובלים גם מ‪.Panic disorder -‬‬ ‫פעמים רבות אגורפוביה קשורה לאירוע טראומטי‪.‬‬ ‫קיים ויכוח אתיולוגי האם אגורופוביה נגרמת כתוצאה מהפרעת פאניקה או שהיא הפרעה נפרדת‪.‬‬ ‫‪ – DD‬אגורפוביה‪ :‬פוביה ספציפית )ההימנעות מוגבלת למצב ספציפי(‪ ,‬פוביה סוציאלית )ההימנעות‬ ‫מוגבלת למצבים חברתיים(‪.‬‬ ‫רוב מקרי האגורפוביה הם על רקע ‪ PD‬והם משתפרים עם טיפול בהפרעת הפאניקה;‬ ‫טיפול התנהגותי הוא שיטה טובה לטפל ישירות באגורפוביה‪.‬‬ ‫סימפטומים נלווים‪ :‬דיכאון – בחלק גדול מהחולים יש קיום של הפרעת חרדה יחד עם הפרעה אפקטיבית;‬ ‫‪.OCD‬‬ ‫תסמונות שקשורות ל‪ ,sepatarion anxiety ,IBS :Panic disorder-‬שלפוחית רגיזה‪chronic ,‬‬ ‫‪.fatigue syndrome‬‬ ‫‪ DD‬של ‪:Panic disorder‬‬ ‫‪ .1‬בעיות גופניות – ‪) CVS‬אנגינה‪ ,‬אנמיה‪ ,‬אסתמה(‪ ,‬נוירו )אפילפסיה(‪ ,‬היפרתירודיזם‪ ,‬היפוגליקמיה‪,‬‬ ‫פאוכרומוציטומה ועוד‪.‬‬ ‫‪ .2‬סמים – מעוררים )קוקאין‪ ,‬קפאין( וגם מריחואנה‪.‬‬ ‫‪ .3‬גמילה מאלכוהול‪ ,BZD ,‬אופיאתים‪.‬‬ ‫‪ .4‬חוסר ‪ B12‬והפרעות אלקטרוליטים‪.‬‬ ‫‪ .5‬מחלות נפשיות אחרות – פוביות‪ ,PTSD ,‬דיכאון )בקומורבידיות עם הפרעות חרדה‬ ‫ב‪) Malingering ,(30-90%-‬רווח משני(‪) Factitious ,‬רווח ראשוני(‪ ,‬היפוכונדריה‪.‬‬ ‫פרוגנוזה‪:‬‬ ‫‪ -35%‬החלמה‪ -50% ,‬שיפור חלקי ותפקוד‪ -10-20% ,‬החמרה ונשארים סימפטומים משמעותיים‪.‬‬ ‫גורמים פרוגנוסטיים‪ :‬תפקוד פרה‪-‬מורבידי‪ ,‬משך הפרעה קצר‪ ,‬תמיכה משפחתית‪ ,‬שימוש בסמים‪.‬‬ ‫ההשלכות הפסיכולוגיות של הפרעת אימה ואגורופוביה יכולות להביא למשבר בחיי הנישואים‪ ,‬איבוד‬ ‫עבודה‪ ,‬קשיים כלכליים ותלות בחומרים‪.‬‬ ‫קומורבידיות‪:‬‬ ‫‪ .1‬ב‪ 91%-‬מסובלי הפרעת חרדה ו‪ 84%-‬מסובלי אגורפוביה ‪ -‬יש הפרעה פסיכיאטרית נוספת‪.‬‬ ‫‪ 10-15% .2‬מהסובלים מהפרעת אימה סובלים גם מדיכאון‪ 1/3 .‬מהם פיתחו את הפרעת חרדה ע"ר‬ ‫‪ .MDD‬ב‪ 40-80%-‬מהחולים יש סימפטומים דיכאוניים‪ .‬יש סיכון מוגבר להתאבדות‪.‬‬ ‫‪ .3‬אנשים הסובלים מהפרעת חרדה‪/‬אגורפוביה סובלים גם מהפרעות חרדה אחרות – פוביה סוציאלית‬ ‫)עד ‪ ,(30%‬פוביה ספציפית )עד ‪) PTSD ,(20%‬עד ‪) OCD ,(10%‬עד ‪.(30%‬‬ ‫‪ .4‬יש גם קשר להיפוכונדריאזיס‪ ,‬הפרעות אישיות ושימוש בחומרים )‪ 20-40%‬מפתחים תלות‬ ‫באלכוהול או חומרים אחרים(‪.‬‬

‫‪69‬‬

‫‪ .III 70‬הפרעות חרדה ‪ANXIETY DISORDERS‬‬ ‫טיפול הבחירה‪.CBT + SSRI :‬‬ ‫תרופות‪ :‬מאושר ע"י ה‪ paroxetine – FDA -‬ו‪alprazolam-‬‬ ‫גישה שמרנית – להתחיל עם ‪) SSRI‬הכי יעילים( ואם יש צורך בשליטה מלאה להוסיף ‪ .BZD‬הכי‬

‫‪-‬‬

‫מתאים ‪ paroxetine‬והכי פחות ‪) fluoxetine‬בעל אפקט 'מפעיל' ויכול לחקות סימפטומים‬ ‫בשבועות ראשונים(‪ BZD .‬עובדים הכי מהר‪ -‬אפשר כקו ‪ '1‬בזמן טיטור ‪ SSRI‬לרמה תרפויאטית‪.‬‬ ‫‪ Relapse‬מופיע ב‪ 30-90%-‬לאחר הפסקת הטיפול‪.‬‬ ‫קו ‪) '2‬פחות בשימוש(‪) TCA :‬אימפראמין וקלומיפראמין(‪) MAOI ,‬פחות גירוי יתר מאשר ‪SSRI‬‬

‫‪-‬‬

‫או ‪ TCA‬אבל צריך מינון גבוה יותר ודיאטה מיוחדת(‬ ‫כשלון טיפולי )אם אין תגובה לקבוצה אחת( – מעבר לקבוצה אחרת‪ .‬יש עדויות לגבי ‪.Effexor‬‬

‫‪-‬‬

‫אפשר לנסות שילובי תרופות ולהוסיף גם תרופות כמו ליתיום‪ ,‬טגרטול‪ ,‬דפלפט‪ CCB ,‬ובוספירון‪.‬‬ ‫יש לבצע הערכה מחדש‪ ,‬במיוחד לגבי קומורבידיות כגון דיכאון או שימוש בחומרים‪.‬‬ ‫פסיכותרפיה‪ :‬יעילה בהשגת רמיסיה ארוכת טווח‪.‬‬ ‫טיפול קוגנטיבי – לומדים על אמונות מוטעות )פרשנות לא נכונה של תחושות גופניות והמשמעות שלהם(‬ ‫ולגבי ההתקפים עצמם )שהם מוגבלים בזמן ולא מאיימים על החיים(‪.‬‬ ‫טיפול התנהגותי – רלקסציה – להחזרת תחושת שליטה‪ ,‬אימון נשימה – ההיפרונטילציה יכולה לגרום‬ ‫לחלק מהסימפטומים‪ ,‬חשיפה ‪ – in vivo‬חשיפה הדרגתית לגורם המפחיד כולל גירויים פנימיים )בעבר‬ ‫היה טיפול הבחירה(‬ ‫פסיכותרפיות נוספות שמועילות‪ :‬משפחתי‪ ,‬קבוצתי‪insight oriented ,‬‬ ‫טיפול )כללי להפרעות החרדה(‪:‬‬ ‫‪ .1‬טיפול ביולוגי ‪ -‬כולל תרופות בלבד‪ ,‬ממספר קבוצות‪:‬‬ ‫א‪ – SSRI .‬הבעיה שמתחילות לפעול תוך ‪ 2-3‬שבועות‪ .‬בעיה נוספת היא שיכולים בפני עצמם לגרום‬ ‫להפרעות חרדה‪ .‬חשוב להסביר זאת לחולה לפני תחילת הטיפול‪.‬‬ ‫ב‪ .(TCA) Clomipramine/Anafranil .‬כאשר הטיפול הרגיל בחרדה לא משפיע )תרופת הבחירה‬ ‫ב‪(OCD-‬‬ ‫ג‪.‬‬

‫‪ – BDZ‬כמניעה וכטיפול אקוטי בהתקף‪ .‬הכי שכיחים – ‪ Clonex‬וקסנקס‪ .‬יכול לשמש כקו ‪ '1‬ל‪-‬‬ ‫‪ PD‬בזמן שמחכים שטיפול ה‪ SSRI-‬יגיע להשפעה מקסימאלית‪ .‬לאחר ‪ 4-12‬שבועות מורידים‬ ‫בהדרגה את מינון ה‪ BZD-‬וממשיכים עם ה‪ .SSRI -‬יש להזהיר את המטופל מנהיגה או הפעלת‬ ‫ציוד מסוכן בזמן נטילת ‪.BZD‬‬ ‫ת"ל שכיחות‪ :‬ישנוניות‪ ,‬ירידה בריכוז‪ ,‬התגברות אי שקט )בקשישים(‪.‬‬

‫ד‪ .‬א"פ – במקרים קשים של ‪ OCD‬ו‪) PTSD-‬כשיש פסיכוזות או פלאשבקים "חיים"(‪.‬‬ ‫ה‪ – (SNRI) Venlafaxine/Effexor .‬תרופת הבחירה ל‪ .GAD-‬ייתכן וטוב ל‪ PD -‬משולב עם‬ ‫דיכאון‪.‬‬ ‫ו‪.‬‬

‫‪) Buspiron‬סורבון( – אגוניסט ‪; 5HT1A‬אנטי דיכאונית ואנטי חרדתית עם פחות התמכרות‪.‬‬ ‫רשומה לטיפול ב‪.GAD-‬‬

‫באופן עקרוני‪ ,‬ממשיכים לטפל במשך ‪ 8-12‬חודשים‪.‬‬ ‫‪ .2‬טיפול פסיכולוגי )פסיכותרפיה(‪ :‬טיפול הבחירה הוא ‪ CBT‬המבוצע במספר שלבים במקביל‪:‬‬

‫‪ .III‬הפרעות חרדה ‪71 ANXIETY DISORDERS‬‬ ‫•‬

‫קוגניטיבי – כולל ‪ 2‬מרכיבים‪:‬‬ ‫‪o‬‬

‫הפרכת ‪ - False believes‬לאדם יש אמונה מוטעית ביחס לסימפטומים הגופניים‪,‬‬ ‫למשל יש פלפיטציות והאדם חושב שהולך לחטוף התקף לב‪ .‬מסבירים לאדם שהתפיסה‬ ‫שלו לגבי התופעות הגופניות מוטעית‪.‬‬

‫‪o‬‬ ‫•‬

‫הסבר לגבי התקף חרדה – מה זה‪ ,‬מוגבל בזמן‪ ,‬לא קורה ממנו כלום‪ ,‬אינו מסוכן‪.‬‬

‫התנהגותי –‬ ‫‪o‬‬

‫רלקסציה – מלמדים את האדם לעשות רלקסציה לעצמו‪ ,‬נותן תחושה של שליטה ברגעי‬ ‫חרדה‪ .‬לומדים לעשות רלקסציה של השרירים בדמיון מודרך‪.‬‬

‫‪o‬‬

‫תרגילי נשימה – מאחר והיפר‪-‬וונטילציה הקשורה להתקפי אימה ככל הנראה גורמת‬ ‫לסימפטומים כמו סחרחורת והתעלפות‪ ,‬מנסים לאמן את המטופל לשלוט בדחף שלו‬ ‫לבצע היפר‪-‬וונטילציה בזמן התקף אימה‪.‬‬

‫‪o‬‬

‫חשיפה הדרגתית – ‪ – Systemic desensitization‬עושים סדר היררכי של‬ ‫הסטרסורים המעוררים במטופל חרדה מהקל לקשה‪ .‬לאחר מכן עושים חשיפה‬ ‫לסטרסורים השונים מהקל לקשה‪ .‬ניתן לעשות את החשיפה בליווי טיפול תרופתי ב‪-‬‬ ‫‪ BDZ‬כדי להפחית את התגובה לפחות בפעמים הראשונות‪ .‬לכל חרדה יש‬ ‫‪ – habituation‬בפעם הראשונה יחווה את החרדה בצורה קשה וככל שייחשף שוב‬ ‫ושוב החרדה תופחת‪ .‬בכל פעם שהחרדה נעלמת עוברים לגורם הסטרסורי הבא‪.‬‬ ‫טיפול מקובל‪ 12 :‬שבועות‬

‫פגישות "אחזקה" אחת ל‪ 1-2-‬חודשים‬

‫ניתן לעשות את החשיפה ההדרגתית קודם כל בדמיון עם המטפל ואח"כ בחיים‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫הצפה – שיטה קשה יותר בה הולכים ישירות לדבר הקשה ביותר‪ .‬משמש בעיקר‬ ‫בפוביות כמו פוביות מטיסות‪ .‬שיטה קשה ופחות בשימוש‪.‬‬

‫א‪ .‬פסיכותרפיה קבוצתית תמיכתית‪.‬‬ ‫ב‪ .‬לא מבצעים פסיכותרפיה דינאמית בזמן התקף חריף‪.‬‬ ‫‪ .3‬טיפול סוציאלי משפחתי ושיקומי – ב‪ OCD ,PTSD-‬קשה‪ panic ,‬קשה‪.‬‬

‫‪) PHOBIA .2‬פוביה(‬ ‫פחד בלתי‪-‬רציונלי שגורם להימנעות מודעת מאובייקטים‪ ,‬פעולות או ממצבים מסוימים‪.‬‬ ‫האדם הפובי מודע לכך שהפחד שלו מוגזם ובלתי‪-‬רציונלי‪ ,‬והפחד גורם לו סבל רב‪.‬‬ ‫חשיפה לגורם הפחד‪ ,‬או אפילו החשש מפניו‪ ,‬יכולה לגרום באנשים הפוביים להתקפי פאניקה‪.‬‬ ‫מקובל לחלק את הפוביות ל‪ 2-‬קבוצות‪:‬‬ ‫‪) simple phobia‬פוביה פשוטה(‪ -‬אילו רוב הפוביות; מדובר בפוביה מפני דבר מבודד‪-‬ספציפי‪:‬‬ ‫‪- acrophobia‬‬

‫פחד משהיה בגבהים‪ -ailurophobia ,agoraphobia ,‬פחד מחתולים‪,‬‬

‫‪ -algophobia‬פחד מכאב‪ -androphobia ,‬פחד מגברים‪ -claustrophobia ,‬פחד ממקומות סגורים‪,‬‬ ‫‪ -cynophobia‬פחד מכלבים‪ -gynophobia ,‬פחד מנשים‪ -pedophobia ,‬פחד מילדים‪.‬‬ ‫‪) social phobia‬פוביה חברתית(‪ -‬מדובר בפחד ממפגשים חברתיים הנובע מחשש בלתי‪-‬רציונלי מפני‬ ‫השפלה או מבוכה קשה‪ .‬חולים אילו מפחדים מפעילויות חברתיות כגון הופעה בפני ציבור‪ ,‬השתנה‬ ‫בשירותים ציבוריים‪ ,‬אכילה בציבור וכו'‪ .‬במקרים הקשים החולים מסתגרים בבית ואז קשה להבדילם‬ ‫מבעלי אגורפוביה‪.‬‬

‫‪71‬‬

‫‪ .III 72‬הפרעות חרדה ‪ANXIETY DISORDERS‬‬ ‫המאפיינים הכללים של פוביה הם‪:‬‬ ‫‪ .1‬חרדה ומתח‬ ‫‪ – Provoked .2‬יש גורם חיצוני‬ ‫‪ – Ego-dystonic .3‬מודע לכך שתגובתו לא נורמלית ומוגזמת‪ .‬היה רוצה להפטר ממנה‪.‬‬ ‫‪ .4‬הימנעות ו‪safety behavior-‬‬ ‫‪ – Anticipation .5‬האדם מוטרד מראש מפני הסיטואציה‪.‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪ :‬פוביות הן ההפרעות הפסיכיאטריות הנפוצות ביותר )הסטטיסטיקות נעות בין ‪ 5-20%‬לפי‬ ‫מחקרים שונים(‪ .‬יותר שכיחה ב‪F-‬‬ ‫אטיולוגיה‪:‬‬ ‫ככל הנראה יש גורמים שונים לסוגים השונים של הפוביות הספציפיות והחברתיות‪.‬‬ ‫•‬

‫פקטורים התנהגותיים‬ ‫‪o‬‬

‫‪ – Conditioned Emotional Reactions‬הניסוי של "אלברט הקטן" – התפתחות‬ ‫פוביה כתוצאה מצימוד בין גירוי טבעי מפחיד וגירוי ניטרלי‪ ,‬כאשר שני הגירויים‬ ‫מצומדים פעם אחר פעם הגירוי הניטרלי הופך למעורר חרדה בפני עצמו )במקרה של‬ ‫אלברט הקטן הצגה של ארנב יחד עם מחיאת כף מפחידה יצרה חרדה מהצגת הארנב(‪.‬‬ ‫מדובר בתיאורית גירוי תגובה קלאסית‪.‬‬ ‫לעומת תיאוריית הגירוי והתגובה שדורשת תחזוקה תקופתית של הגירוי הלא מותנה‪,‬‬ ‫בפוביה אין החלשות של התגובה לגירוי והפוביה אינה יורדת בעוצמתה גם כאשר לאורך‬ ‫שנים אין לה כל חיזוק חיצוני‪.‬‬

‫•‬

‫פקטורים פסיכואנליטיים ‪ -‬תיאורית פרויד לגבי חרדה כאיתות על דחף לא מודע‪.‬‬ ‫אם ההדחקה לא מושלמת יש גיוס של אמצעים נוספים‪:‬‬ ‫‪o‬‬

‫התקה – הקונפליקט מועבר מהאדם המעורר אותו לאובייקט או מצב אחר‬

‫‪o‬‬

‫סימבוליזציה )השלכה( – קישור אסוציאטיבי בין האובייקט מעורר הפוביה ומקור‬ ‫הקונפליקט‬

‫‪o‬‬

‫המנעות‬

‫מחלות נלוות‪ :‬הפרעות חרדה אחרות‪ ,‬הפרעות אפקטיביות‪ ,‬בולמיה נרבוזה‪ ,‬הפרעות שקשורות לשימוש‬ ‫בחומרים‪.‬‬ ‫‪Specific phobias‬‬ ‫שכיחות פוביות ספציפיות ‪ .11% -‬גיל ההופעה‪ :‬בילדות )גיל ‪ (5-9‬בפוביות שהן ‪natural environment‬‬ ‫‪ ,type‬שיא ההופעה בבגרות מוקדמת סביב גיל ‪ 25‬בפוביות שהן ‪situational type‬‬

‫‪ .III‬הפרעות חרדה ‪73 ANXIETY DISORDERS‬‬ ‫‪:DSM IV – Specific phobia‬‬ ‫‪ .A‬פחד מתמשך ובולט‪ ,‬מוגזם או בלתי הגיוני‪ ,‬המופיע עקב קיום‪/‬ציפייה לאובייקט או סיטואציה מסוימים‪.‬‬ ‫‪ .B‬חשיפה גורמת לחרדה )ייתכן התקף חרדה(‪.‬‬ ‫‪ .C‬המטופל מבין שהפחד הנו מוגזם או בלתי הגיוני )בילדים יכול להיות שלא(‪.‬‬ ‫‪ .D‬הימנעות ממצבים המעוררים את הפחד‪.‬‬ ‫‪ .E‬ההימנעות‪/‬הציפייה‪/‬המצוקה מהמצב הפובי מפריעים באופן משמעותי לתפקוד התעסוקתי או החברתי‪.‬‬ ‫‪ .F‬באנשים מתחת לגיל ‪ 18‬ההפרעה נמשכת לפחות ‪ 6‬חודשים‪.‬‬ ‫‪ .G‬נשללו הפרעות חרדה אחרות כגון ‪ ,PTSD ,OCD‬חרדת נטישה‪ ,‬פוביה חברתית‪ ,‬הפרעת חרדה עם אגורפוביה או‬ ‫אגורפוביה בלבד‪.‬‬ ‫*** יש לציין את סוג הפוביה‪ .‬הפוביות הספציפיות השכיחות בארה"ב הן בע"ח‪ ,‬מלחמה‪ ,‬סביבה טבעית – גבהים‪,‬‬ ‫סופות‪ ,‬מים‪ ,‬דם‪/‬זריקה‪ ,‬מצבים )מטוס‪ ,‬מעלית‪ ,‬חלל סגור(‪ ,‬מחלה ומוות‪.‬‬

‫אטיולוגיה‪ :‬פוביה ספציפית מתפתחת כתוצאה מצימוד אובייקט ספציפי עם מצב עם רגשות של פחד‬ ‫ואימה‪ .‬למשל צימוד של אירוע ספציפי כמו נהיגה עם חוויה רגשית כמו תאונה יכול להביא להתפתחות‬ ‫פוביה מסיטואציה של נהיגה‪ .‬גורמים נוספים יכולים להיות מודולציה )התבוננות בתגובה של אדם אחר‬ ‫לסיטואציות מסוימות – כמו הורה( או לימוד‪/‬אזהרה מפני סיכון מאובייקטים מסוימים )פוביה מנחשים‬ ‫בגלל אזהרות מרובות(‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬לפוביות ספציפיות יש פקטורים גנטיים ‪ -‬הופעה של פוביות זהות בתוך המשפחה )ב‪ 60-75%-‬יש‬ ‫לפחות קרוב אחד מדרגה ראשונה עם פוביה ספציפית מאותו סוג(‪.‬‬ ‫**הנטיה המשפחתית החזקה ביותר היא בפוביה מסוג זריקה‪/‬דם‪/‬פציעה – ככל הנראה ישנה תורשה של‬ ‫רפלקס ואזו‪-‬ואגלי חזק במיוחד שנקשר עם רגשות הפחד שמצבים אלה מעוררים )טכיקרדיה כמו בכל‬ ‫הפוביות ואז הופעת ברדיקרדיה ותת ל"ד בשונה משאר הפוביות(‪ .‬פוביה זו היא היחידה המופיעה‬ ‫בשכיחות זהה ‪.F=M‬‬ ‫‪ :DD‬היפוכונדריה‪) OCD ,‬ההימנעות היא מדברים רבים(‪ ,‬הפרעת אישיות פרנואידית )פחד מהרבה דברים‬ ‫עם מתן הסבר פרנואידי(‪ ,‬סכיזופרניה )כאן הפחד הוא חלק מהפסיכוזה ולכן אגו‪-‬סינטוני(‪.‬‬ ‫פרוגנוזה‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪ -50-80%‬קומורבידיות עם הפרעות חרדה אחרות‪ ,‬הפרעות אפקטיביות ושימוש בחומרים‪.‬‬

‫‪-‬‬

‫רוב הפוביות שמופיעות בילדות וממשיכות לגיל הבגרות הינן בעלות מהלך כרוני לכל החיים‪ .‬חומרת‬ ‫ההפרעה נותרת די יציבה‪ ,‬ללא התפרצויות ורמיסיות‪.‬‬

‫טיפול‪ :‬הטיפול השכיח הוא ‪) CBT‬התנהגותי ‪ -‬הכי אפקטיבי ‪ -‬ע"י ‪systemic desensitization‬‬ ‫)חשיפה מדורגת במטרה להביא לדה‪-‬סנסיטיזציה(‪ flooding ,‬דמיוני‪.intensive exposure ,‬‬ ‫המפתחות לטיפול מוצלח‪ :‬מחויבות המטופל לטיפול‪ ,‬בעיות ומטרות ברורים‪ ,‬אסטרטגיות זמינות‬ ‫אלטרנטיביות להתמודדות עם הרגשות )מנגנוני הסתגלות(‪.‬‬ ‫פסיכותרפיה ‪ -insight oriented‬רק בחולים מתאימים‪.‬‬ ‫ניתן לשלב גם פרמקולוגיה )‪ (BZD ,BB‬ופסיכותרפיה לטיפול בהתקפי החרדה‪.‬‬ ‫אמצעים נוספים ‪ -‬היפנוזה‪ ,‬פסיכותרפיה תמיכתית וטיפול משפחתי‪.‬‬ ‫‪Social phobia‬‬ ‫שכיחות ‪ .3-13% - social phobia‬שיא ההופעה בגיל העשרה‪ ,‬אם כי יכולה להופיע יותר מאוחר או יותר‬ ‫מוקדם‪ .‬יותר ב‪ ,F-‬אולם בקליניקה היומית רואים יותר ‪M‬‬

‫‪73‬‬

‫‪ .III 74‬הפרעות חרדה ‪ANXIETY DISORDERS‬‬ ‫זהו פחד מביקורת ומבוכה שנוצר כתוצאה מחשיפה לאירועים חברתיים )דיבור בפני קהל‪ ,‬השתנה במקום‬ ‫ציבורי או שיחה בזמן דייט(‪ .‬בפוביה חברתית יכול להיות קושי ב‪ interaction-‬או‪/‬ו קושי‬ ‫ב‪ performance-‬מול אנשים‪.‬‬ ‫‪ - Generalized social phobia‬מצב כרוני ומגביל שמאופיין בהימנעות פומבית מרוב הנסיבות‬ ‫החברתיות‪ ,‬וקשה להבדיל מצב זה מהפרעת אישיות נמנעת או אגורפוביה‪ .‬האבחנה כאן בגיל ממוצע יותר‬ ‫צעיר מאשר פוביה חברתית רגילה‪ .‬יש קשר משפחתי יותר חזק להופעת ההפרעה‪ .‬שכיחות יותר גבוהה של‬ ‫דיכאון מאג'ורי‪ ,‬אטיפי ואלכוהוליזם‪.‬‬ ‫אתיולוגיה‪ :‬משלבת פקטורים סוציאליים )תבנית התנהגותית של אינהיביציה חברתית(‪ ,‬פקטורים‬ ‫נוירוכימיים )עודף הפרשה‪/‬רגישות יתר ל‪ NA-‬או אדרנלין‪ ,‬ורמות נמוכות של דופמין( ופקטורים גנטיים‬ ‫)פי ‪ 3‬סיכון בקרובי משפחה(‪.‬‬

‫‪:DSM IV – Social phobia‬‬ ‫‪ .A‬פחד ממושך ובולט מפני אחד או יותר מצבים חברתיים ציבוריים שבהם יש חשיפה לאנשים לא מוכרים או‬ ‫מצב של ביקורת אפשרית מצד אחרים‪ .‬המטופל חושש שינהג באופן שיהיה משפיל או מביך‪.‬‬ ‫‪ .B-G‬כמו בפוביה ספציפית‪.‬‬ ‫במקרה של מצב אורגאני או מצב מנטאלי אחר‪ ,‬הפחד בקריטריון א' אינו קשור למצב זה‪ ,‬כלומר הפחד אינו‬ ‫מגמגום‪ ,‬רעד במחלת פרקינסון‪ ,‬או התנהגות אבנורמלית לאוכל בחולי אנורקסיה או בולמיה נרבוזה‪.‬‬ ‫*** יש לציין האם ‪) Generalized‬כולל את רוב המצבים החברתיים( – יש לשקול הפרעת אישיות הימנעותית‪.‬‬

‫סימנים גופניים‪ ,(!!!) blushing :‬פלפיטציות‪ ,‬רעד‪ ,‬דיספנאה‪ ,‬הזעה‪ ,‬נוקשות שרירים וכו'‪.‬‬ ‫קומורבידיות‪ :‬הפרעות חרדה אחרות‪ ,‬הפרעות אפקטיביות )ל‪ 1/3-‬מהחולים יש ‪ ,(MDD‬שימוש‬ ‫בחומרים )במיוחד אלכוהול‪ -‬לצורך הימנעות מהסטרס של הגירוי הפובי‪ (.‬ובולמיה‪.‬‬ ‫הפרעת אישיות נמנעת מופיעה בשכיחות גבוהה בחולי ‪.Generalized social phobia‬‬

‫‪ :DD‬דיכאון‪) Cluster A ,‬סכיזואידים‪ ,‬פרנואידים(‪ ,‬הפרעת אישיות נמנעת‪.‬‬ ‫טיפול‪ -‬ספציפית לפוביה חברתית‪ -‬אפשר גם טיפול תרופתי‪:‬‬ ‫‪ .1‬פסיכותרפיה – ‪.social skill training ,CBT‬‬ ‫‪ .2‬בשילוב עם פרמקולוגיה ‪ SSRI -‬כקו ‪ ,'1‬וכן ‪ Efexor ,BZD‬או ‪) Buspirone‬משמש‬ ‫כאוגמנטציה ל‪ .(SSRI-‬במקרים קשים ניתן ‪ .(MAOI) Phenelzine‬ניתן לתת ‪ BB‬לפני‬ ‫הרצאה מול קהל‪.‬‬ ‫ההשפעה של ‪ SSRI‬כאן יותר מאוחרת יחסית לדיכאון – ‪ 12-14‬שבועות‬ ‫בהפרעות ‪ performance‬בלבד לרוב לא נותנים טיפול ארוך טווח ב‪ SSRI-‬אלא טיפול נקודתי‬ ‫ב‪) BB-‬דרלין( או ‪ (short/intermediate acting) BZD‬זמן קצר לפני ההופעה‪ ,‬אפשר גם‬ ‫‪ CBT‬וחשיפה‪.‬‬

‫‪75 (Obsessive-compulsive disorder (OCD‬‬

‫‪Obsessive-compulsive disorder (OCD) .3‬‬ ‫)הפרעה טורדנית‪-‬כפייתית( ב‪ DSM5‬מופיע תחת פרק נפרד ולא תחת הפרעות חרדה‪.‬‬ ‫כפי שנגזר משמה ההפרעה כוללת ‪ 2‬מרכיבים‪:‬‬ ‫‪) obsessions‬אובססיות(‪ :‬מחשבות או רגשות טורדניים‪ ,‬חוזרים‪ ,‬בלתי רצויים‪ ,‬מעוררי חרדה‪ ,‬שקשה‬ ‫לסלקם מהתודעה‪ .‬המחשבות בד"כ אגו‪-‬דיסטוניות )בילדים לא חייב(‪ .‬הרבה פעמים המחשבות האלה בעלי‬ ‫תוכן נוגד למוסר והערכים של האדם‪.‬‬ ‫‪) compulsions‬קומפולסיות(‪ :‬התנהגויות חוזרות )פעולות או מחשבות( שמבוצעות כתגובה‬ ‫לאובססיות‪ ,‬בד"כ עם כללים נוקשים וחוקים )טקסיות(‪ .‬האדם חייב לבצע אותם בניגוד לרצונו‪ ,‬על מנת‬ ‫להפחית את החרדה הכרוכה באי ביצוע הפעולה‪.‬‬ ‫‪ OCD‬היא הפרעה אגו‪-‬דיסטונית )בלתי רצויה( – האדם יודע שזה מוגזם‪ ,‬אך עושה זאת בכל מקרה; אם‬ ‫זה לא אגו‪-‬דיסטוני זה כבר מתקרב לדלוזיה‪ .‬אם כי בילדים זה לא מחייב‪.‬‬ ‫ההפרעה פוגעות באופן משמעותי בתפקוד היומיומי של הסובל מהן‪.‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪ :‬שכיחות במהלך החיים ‪ 2-3% -‬מהאוכלוסייה‪ .M=F ,‬גיל ההופעה הממוצע ‪ .20y‬גיל‬ ‫המחלה מעט מוקדם יותר ב‪ 19) M-‬לעומת ‪ 22‬ב‪ .(F-‬ההפרעה שכיחה יותר ברווקים ובלבנים‪.‬‬ ‫הפרעת החרדה ה‪ 4-‬בשכיחותה‪ ,‬אחרי פוביות‪ ,‬שימוש בחומרים ו‪.MDD-‬‬ ‫אתיולוגיה‪:‬‬ ‫‪ .1‬פקטורים ביולוגיים – קיימות תיאוריות בנוגע לסרוטונין‪ ,‬אדרנלין‪ ,‬קשר לזיהומי סטרפ'‪ ,‬וכן קיים‬ ‫בסיס גנטי רחב )לקרוב מדרגה ראשונה של חולה יש ‪ 35%‬סיכוי לחלות(‪.‬‬ ‫‪ .2‬פקטורים התנהגותיים – יש הסבורים כי אובססיות הן גירויים מותנים‪.‬‬ ‫‪ .3‬פקטורים פסיכוסוציאליים‪.‬‬ ‫להפרעה כפייתית קיימות ‪ 4‬צורות התבטאות שכיחות‪:‬‬ ‫‪ .1‬נקיון והיגיינה סביב פחד מפני הזדהמות )מאיידס‪ ,‬צואה וכו'( ‪ -‬הצורה השכיחה ביותר היא של‬ ‫אובססיות המלווה בשטיפה קומפולסיבית )על פי רוב של הידיים( והימנעות קומפולסיבית‬ ‫מ"האובייקטים המזהמים"‪ .‬החולים יכולים להגיע למצב בו עור ידיהם מקולף עד זוב דם‬ ‫כתוצאה מנטילת הידיים התכופה‪ ,‬והם מפחדים לצאת מהבית מחשש שידבקו בזיהום‪.‬‬ ‫‪ .2‬אובססיות של ספק המלוות בקומפולסיות של בדיקה‪ .‬לדוגמה‪ :‬חולה המפחד ששכח לסגור את‬ ‫דלת ביתו חוזר שוב ושוב לביתו לוודא שאכן הדלת סגורה‪.‬‬ ‫‪ .3‬אובססיה שדברים יעשו באופן מדויק‪ ,‬מסודר וסימטרי‪ .‬האובססיה גורמת לביצוע הפעולות‬ ‫היומיומיות באופן קומפולסיבי‪ .‬לדוגמה‪ :‬חולה כפייתי שההתלבשות בבוקר לוקחת לו מספר‬ ‫שעות‪.‬‬ ‫‪ .4‬אגרנות – איסוף של דברים וקניה‪ .‬מתבטא גם באינטרנט כגיבוי חוזר ונשנה ושמירה חוזרת‪.‬‬ ‫ב‪ DSM5‬הפרעה נפרדת – ‪Hoarding disorder‬‬ ‫‪ .5‬לחלק מהחולים הכפייתיים רק אובססיות )בד"כ בעלות תוכן מיני או אגרסיבי( ללא‬ ‫קומפולסיות‪ .‬לדוגמה‪ :‬אם הסובלת ממחשבה אובססיבית לדקור את בנה בסכין‪ ,‬דבר הגורם לה‬ ‫חרדה רבה‪.‬‬

‫‪75‬‬

‫‪(Obsessive-compulsive disorder (OCD 76‬‬ ‫אובססיות‪ :‬ריבוי אובססיות < זיהום < ספק פתולוגי < סומאטי < צורך בסימטריה < אגרסיה < מיניות ‪.1%‬‬

‫השיער או בעת ניסיון להתנגד‬ ‫להתנהגות‪.‬‬

‫במבוגרים‪ ,‬ההפרעה נפוצה יותר ב‪-‬‬ ‫‪ ;F‬בילדים אין הבדל‪.‬‬

‫ג‪.‬‬

‫הנאה או הקלה לאחר תלישת‬ ‫השיער‪.‬‬

‫ד‪.‬‬

‫לא מוסבר ע"י מצב נפשי או‬ ‫רפואי אחר‪.‬‬

‫ה‪.‬‬

‫ההפרעה גורמת מצוקה או‬ ‫ליקוי משמעותי בתפקוד‬

‫שכיחה בייחוד בגיל ההתבגרות‪.‬‬ ‫קומורבידיות‪ :‬הפרעות מצב רוח‪,‬‬ ‫הפרעות חרדה‪ ,‬שימוש בחומרים‪,‬‬ ‫הפרעות אכילה‪ ,‬הפרעות אישיות‬ ‫)גבולית ו‪ ,(OCPD-‬פיגור‪.‬‬

‫תחושת מתח מיד לפני תלישת‬

‫חברתי‪/‬תעסוקתי‪.‬‬

‫ מצבים נפשיים‬‫אחרים )דלוזיות‬

‫בד"כ מתחיל בתחילת‬ ‫העשור ה‪.2-‬‬

‫או הלוצינציות(;‬ ‫‪ -‬מצב רפואי אחר‬

‫מהלך חולף או כרוני;‬

‫)אלופציה(;‬ ‫ ‪;OCD‬‬‫‪;Factitious -‬‬

‫ככל שגיל ההתחלה‬ ‫מבוגר יותר )אחרי גיל‬ ‫‪ – (13‬יותר סיכוי למהלך‬ ‫כרוני ופרוגנוזה רעה‪.‬‬

‫ ‪.Malingering‬‬‫טיפול‪ :‬אין קונצנזוס‪.‬‬ ‫‪ .1‬מאמץ משולב של‬ ‫פסיכיאטרים‬ ‫ודרמטולוגים‪.‬‬ ‫‪ .2‬טיפול התנהגותי –‬ ‫ביופידבק‪ ,‬ניטור עצמי‪,‬‬ ‫‪covert‬‬ ‫‪desensitization,‬‬ ‫‪.habit reversal‬‬ ‫‪ .3‬במקרים כרונים –‬ ‫‪.insight oriented‬‬ ‫‪ .4‬תרופות‪:‬‬ ‫סטרואידים‬ ‫טופיקליים‪,‬‬ ‫‪hydroxyzinie‬‬ ‫‪) hydrochloride‬נוגד‬ ‫חרדה עם תכונות‬ ‫אנטיהיסטמיניות(‪.‬‬ ‫‪ – SSRI‬בכשלון בטיפול‬ ‫זה אפשר להוסיף‬ ‫אוגמנטציה עם פימוזיד‪.‬‬ ‫ל‪ SSRI-‬השפעה על‬ ‫מצב העור ללא קשר‬ ‫לנוכחות דכאון‪.‬‬ ‫‪ .5‬היפנוזה ‪ -‬השפעה על‬ ‫מצב העור‪.‬‬

‫‪Impulse control‬‬ ‫‪disorder NOS‬‬

‫מצבים אחרים של קומפולסיות‬ ‫‪ – Oniomania .1‬קנייה כפייתית )כולל של חפצים לא נחוצים(‪.‬‬ ‫‪.Internet compulsion .2‬‬

‫‪109 Somatiform disorders‬‬ ‫‪.Mobile phone compulsion .3‬‬ ‫‪ – Repetitive self mutilation .4‬כולל חתכים‪ ,‬פירסינג וטאטו‪.‬‬ ‫‪.Compulsive sexual behavior .5‬‬

‫‪Somatiform disorders‬‬ ‫‪Somatization disorder .1‬‬ ‫הפרעת סומטיזציה מאופיינת ע"י תלונות גופניות מרובות במערכות שונות בגוף אשר גורמות להפרעה‬ ‫בתפקוד או‪/‬ו פניות מרובות לרופא‪.‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪ 0.2-2% :‬ב‪ 0.2% ,F-‬ב‪ .M-‬שכיח יותר במצב סוציואקונומי נמוך‪.‬‬ ‫ההפרעה מתחילה בהגדרה לפני גיל ‪ ,30‬בד"כ בשנות העשרה‪.‬‬ ‫הפרעת סומטיזציה הרבה פעמים קיימת עם הפרעות פסיכיאטריות אחרות‪.‬‬ ‫אתיולוגיה‪:‬‬ ‫‪ .1‬פקטורים פסיכוסוציאליים – הגורם להפרעה אינו ידוע‪ .‬פירוש אפשרי לסימפטומים‪:‬‬ ‫א‪ .‬תקשורת חברתית שתוצאתה היא הימנעות ממחויבות )עבודה שהאדם לא אוהב(‪.‬‬ ‫ב‪ .‬הבעת רגשות )כעס כלפי בן‪/‬בת הזוג(‪.‬‬ ‫ג‪ .‬דרך לסמל הרגשה או אמונה מסוימת )יתבטא למשל ככאב בטן(‪.‬‬ ‫**השפעות סביבתיות ‪ -‬הורים‪ ,‬אתניות‪ ,‬תרבות‪ .‬קיים קשר לאלימות במשפחה‪.‬‬ ‫‪ .2‬פקטורים ביולוגיים – בסיס נוירופסיכיאטרי וכן מרכיב גנטי בחלק מהמשפחות‪ .‬עדיין נחקרת‬ ‫תיאוריה של מעורבות ציטוקינים‪.‬‬

‫‪:DSM IV – Somatization disorder‬‬ ‫‪ .A‬היסטוריה של תלונות גופניות רבות המתחילות לפני גיל ‪ 30‬ונמשכות מס' שנים הגורמות לפגיעה‬ ‫תפקודית או חברתית‪.‬‬ ‫‪ .B‬כל אחד מהקריטריונים הבאים צריך להתקיים בזמן שהאדם חווה את הסימפטומים‪:‬‬ ‫‪ .1‬לפחות ‪ 4‬סימפטומים של כאב במקומות שונים‪) .‬כאבי ראש‪ ,‬בטן‪ ,‬גב‪ ,‬גפיים‪ ,‬חזה‪,‬‬ ‫דיסמנוריאה‪ ,‬דיספראוניה‪ ,‬דיסאוריה(‪.‬‬ ‫‪ .2‬לפחות ‪ 2‬סימפטומים במערכות העיכול )אחרים מכאב(‪) .‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬שלשולים‪ ,‬קושי‬ ‫בעיכול מזון(‪.‬‬ ‫‪ .3‬סימפטום אחד לפחות בתחום המיני )ליבידו ירוד‪ ,‬אימפוטנציה‪ ,‬בעיה באג'קולציה‪ ,‬אי‬ ‫סדירות במחזור‪ ,‬הקאות רבות בהריון(‬ ‫‪ .4‬לפחות סימפטום פסאודונוירולוגי אחד )סימפטום קונברסיבי‪ ,‬הפרעה בקואורדינציה‪,‬‬ ‫שיתוק‪ ,‬חולשה‪ ,‬קושי בבליעה‪ ,‬מחנק בלוע‪ ,‬אפוניה‪ ,‬עצירות שתן‪ ,‬הפרעה בתחושה‪,‬‬ ‫הלוצינציות‪ ,‬דיפלופיה‪ ,‬חרשות‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬הפרעה דיסוציאטיבית‪ ,‬איבוד הכרה(‬ ‫‪ 1 .C‬או ‪ 2‬מ‪:‬‬ ‫‪ .1‬לא נמצא הסבר אורגני או תרופתי לסימפטום בעוצמה שהוא מופיע‪.‬‬ ‫‪ .2‬כאשר יש בעיה רפואית נלוות‪ ,‬היא לא מסבירה את העוצמה והירידה התפקודית הנלוות‬ ‫‪ .D‬הסימפטומים אינם מבוימים כמו ב‪ factitious -‬או ב‪.malingering -‬‬

‫הפרעה זו שונה מההפרעות הסומטופורמיות האחרות עקב ריבוי התלונות וריבוי המערכות המעורבות‪.‬‬ ‫ההפרעה היא כרונית ומתישה; כמעט ולא עוברת שנה מבלי שהחולה יפנה לרופא‪.‬‬ ‫בין התלונות השכיחות ביותר‪ :‬בחילות והקאות‪ ,‬קושי בבליעה‪ ,‬כאבים בידיים ורגליים‪ ,‬קוצר נשימה )שלא‬ ‫קשור למאמץ(‪ ,‬סיבוכי הריון ומחזור‪.‬‬

‫‪109‬‬

‫‪Somatiform disorders 110‬‬ ‫החולים מאמינים שהיו חולניים רוב חייהם‪ .‬בולטים מאוד סטרס פסיכולוגי ובעיות בן אישיות‪ .‬ההפרעות‬ ‫הפסיכיאטריות הנפוצות ביותר הן חרדה ודיכאון‪.‬‬ ‫איומים להתאבד נפוצים‪ ,‬אך התאבדויות ממש נדירות‪.‬‬ ‫תיאור הסימפטומים ע"י החולים הרבה פעמים מוגזם‪ ,‬דרמטי‪ ,‬אמוציונאלי עם תיאורים צבעוניים‪ .‬הרבה‬ ‫פעמים לא יכולים להבדיל בין סימפטומים שהיו בעבר לאלו של עכשיו‪.‬‬ ‫קומורבידיות‪ :‬ל‪ 50%-‬יש מחלות פסיכיאטריות אחרות – ‪ ,MDD‬הפרעות אישיות‪ ,GAD ,‬פוביות‪,‬‬ ‫שימוש בחומרים‪.‬‬ ‫‪:DD‬‬ ‫‪o‬‬

‫חשוב לזכור שאכן יכולה להיות בעיה רפואית אמיתית עם תסמינים לא ברורים כגון – הפרעות‬ ‫תירואיד‪ ,‬פורפיריה‪ SLE ,MS ,‬ועוד‪.‬‬

‫‪o‬‬

‫הפרעות חרדה והפרעות אפקטיביות בהן יש תסמינים סומטיים שהם חלק מההפרעות‪.‬‬

‫‪o‬‬

‫הפרעות פסיכוטיות בכלל וסכיזופרניה בפרט – עם דלוזיות סומטיות‪ .‬כמו כן הלוצינציות יכולות‬ ‫לדמות סימפטומים פסאודונוירולוגיים‪.‬‬

‫מהלך ופרוגנוזה‪ :‬מחלה כרונית‪ ,‬בעלת עליות וירידות‪ ,‬רמיסיה מלאה נדירה‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫ללא טיפול ‪ -‬הסימפטומים מחמירים עם הזמן‪.‬‬

‫‪-‬‬

‫לאחר ‪ 20‬שנה אין שכיחות יתר של מחלות גופניות‪.‬‬

‫‪-‬‬

‫‪ 80%‬סיכוי שאחרי ‪ 5‬שנים של תלונות ופניות האדם עם הפרעת סומטיזציה יאובחן כאחד‬

‫טיפול‪:‬‬ ‫חשוב שיהיה רופא אחד שיטפל בחולה; הביקורים צריכים להיות קבועים‪ ,‬במרווחים של חודש‪,‬‬ ‫וחייבים לכלול בדיקה גופנית קצרה‪ .‬חשוב לבדוק כל סימפטום לגופו )גם הם חולים(‪ .‬להימנע‬ ‫מבדיקות מיותרות‪.‬‬ ‫פסיכותרפיה אישית וקבוצתית יכולה להפחית ב‪ 50%-‬ביקורים אצל רופאים‪ .‬חשוב ללמד את‬ ‫המטופל על הקשר בין גוף לנפש ודרכים להביע מצוקה נפשית‪ .‬יחד עם זאת מאוד קשה לשכנע את‬ ‫החולים להגיע לטיפול )הם לא מוכנים בשום פנים ואופן לקבל קונפרונטציה(‪.‬‬ ‫תרופות לא עוזרות פה ‪ -‬ניתן רק בקו מורבידיות‬

‫‪) Conversion disorder .2‬ב‪(Functional Neurological Symptom Disorder – DSM5‬‬ ‫סימפטומים מוטוריים רצוניים או סנסוריים אשר שלא תואמים להפרעה ידועה – אנטומית או‬ ‫פיזיולוגית‪ ,‬של ה‪ CNS-‬או ה‪ .PNS-‬בד"כ במצבים של סטרס ופוגעת משמעותית בתפקוד‪.‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪ :‬סימפטומים של קונברסיה שלא מספיקים בחומרתם בכדי לאבחן הפרעה מופיעים בעד‬ ‫‪ (!) 1/3‬מהאוכלוסייה בשלב כלשהו בחיים‪.‬‬ ‫שכיחות ‪ 11-300/100,000‬לפי נתונים שונים‪ .‬נפוצה הרבה יותר ב‪.F-‬‬

‫‪111 Somatiform disorders‬‬ ‫גיל ההופעה מילדות מאוחרת עד לבגרות מוקדמת‪ .‬נדיר לפני גיל ‪ 10‬או אחרי גיל ‪) 35‬אז יותר נחשוד‬ ‫בבעיה אורגנית(‪ .‬נפוצה יותר באזורי כפר‪ ,‬באנשים עם פחות השכלה‪ ,‬ובאנשי צבא שנחשפו למצבי קרב‪.‬‬ ‫קומורבידיות‪ :‬הרבה פעמים עם הפרעות רפואיות ‪ -‬בעיקר נוירולוגיות‪.‬‬ ‫בין המחלות על ציר ‪ ,1‬ההפרעות הקשורות ביותר למחלה זו‪ :‬דיכאון‪ ,‬חרדה וסומטיזציה‪.‬‬ ‫בציר ‪ :2‬הפרעות אישיות )היסטריונית בד"כ‪ ,‬אנטיסוציאלית‪ ,‬תלותית( מלוות לעתים קרובות‪.‬‬ ‫אתיולוגיה‪:‬‬ ‫‪ .1‬פקטורים פסיכואנליטיים – ההפרעה נגרמת עקב הדחקה של קונפליקט תוך נפשי תת מודע והמרה‬ ‫של חרדה לסימפטום פיזי‪ .‬הקונפליקט הוא בין אימפולס )אגרסיה או מיניות( והאיסורים כנגד‬ ‫התבטאותו‪ .‬הסימפטומים מאפשרים ביטוי חלקי של השאיפה או הדחף‪.‬‬ ‫‪ .2‬תיאורית הלמידה – הסימפטום יכול להופיע כחלק מהתנהגות קלאסית נלמדת ומותנית; סימפטומים‬ ‫של מחלה שנלמדו בילדות‪ ,‬יוצאים החוצה כדרך התמודדות עם מצב בלתי אפשרי‪.‬‬ ‫‪ .3‬פקטורים ביולוגיים – היפומטבוליזם‪/‬היפרמטבוליזם של המיספרה דומיננטית‪/‬לא דומיננטית‬ ‫בהתאמה ותקשורת המיספרית פגומה‪.‬‬ ‫‪:DSM IV – Conversion disorder‬‬ ‫‪ .A‬ההפרעה מתבטאת ע"י סימפטום אחד או יותר המשפיע על תפקוד מוטורי או סנסורי‬ ‫רצוני‪ ,‬הרומזים למצב נוירולוגי או רפואי אחר‪.‬‬ ‫‪ .B‬יש קשר לגורמים פסיכולוגיים היות והסימפטום חל או מחמיר לאחר קונפליקט פנימי או‬ ‫סטרסור פסיכולוגי‪.‬‬ ‫‪ .C‬לא ניתן לקשר את הסימפטום למצב רפואי‪ ,‬לא מוסבר במלואו ע"י מצב רפואי או‬ ‫שימוש בחומרים‪.‬‬ ‫‪ .D‬הסימפטום אינו נוצר בכוונה ע"י החולה‪ ,‬ולא מזויף על ידו‪.‬‬ ‫‪ .E‬הסימפטום גורם לדיסטרס ופגיעה משמעותית בתפקוד‬ ‫‪ .F‬לא ניתן להסבירו ע"י מצב רפואי‪/‬נפשי אחר או שימוש בחומרים‪.‬‬ ‫יש לציין את הסוג‪:‬‬ ‫‪.mixed seizures or convulsions ,sensory symptom or deficit ,motor symptom or deficit‬‬ ‫הסימפטומים השכיחים ביותר‪ :‬שיתוק‪ ,‬עיוורון ואילמות‪.‬‬ ‫בנוסף לסימפטומים גופניים‪ ,‬יש גם סימפטומים פסיכולוגיים המאפיינים את ההפרעה‪:‬‬ ‫‪ – Primary gain‬ביטוי לקונפליקטים פנימיים נסתרים ע"י סימפטומים גופניים‪.‬‬ ‫‪ – Secondary gain‬מה שהאדם מקבל בשל היותו חולה )תשומת לב‪ ,‬הקלות‪ ,‬תמיכה(‪.‬‬ ‫‪ – La belle indifference‬האדם מתייחס ברוגע לסימפטומים חמורים‪ .‬זה לא מזיז לו‪ .‬קיים‬ ‫גם במחלות אורגניות‪.‬‬ ‫‪ – Identification‬אדם עם ‪ conversion disorder‬בצורה לא מודעת לוקח מישהו קרוב אליו‬ ‫כמודל לסימפטומים שלו‪.‬‬ ‫‪:DD‬‬ ‫האבחנה המבדלת קשה‪ 25-50% .‬בסוף מקבלים אבחנה נוירולוגית!‬ ‫מחלות אורגניות‪ :‬גידולי מוח‪ ,‬מחלת גרעינים בזאליים‪ ,MG ,‬מיופאתיות‪Guillain-Barre ,MS ,‬‬ ‫‪ HIV ,CJD‬ועוד‪.‬‬ ‫‪Somatization disorder‬‬ ‫‪Hypochondriasis‬‬

‫‪111‬‬

‫‪Somatiform disorders 112‬‬ ‫‪Malingering or factitious‬‬ ‫מהלך ופרוגנוזה‪ :‬בד"כ הופעה אקוטית )אם כי יש מקרים של הופעה הדרגתית(‪ ,‬בד"כ משך הסימפטומים‬ ‫קצר ויש רזולוציה ספונטנית תוך שבועיים ב‪ .95%-‬במידה ונמשך מעל ‪ 6‬חודשים הסיכוי לרזולוציה עומד‬ ‫על פחות מ‪ 50%-‬המספר קטן ככל שנמשך יותר‪ .‬חזרה תוך שנה ‪.20-25%‬‬ ‫פרוגנוזה טובה‪ :‬הופעה אקוטית‪ ,‬סטרסור ברור‪ ,‬טיפול מהיר‪ IQ ,‬גבוה‪ ,‬סימפטומים – שיתוק‪ ,‬אפוניה‬ ‫ועיוורון‪.‬‬ ‫פרוגנוזה רעה‪ :‬סימפטומים ‪ -‬רעד ופרכוסים‪.‬‬ ‫טיפול‪ :‬בד"כ יש רזולוציה ספונטאנית גם ללא טיפול‪ .‬הטיפול המקובל ‪ -‬תמיכתי או התנהגותי‪.‬‬ ‫במקרים מסוימים – יעילות להיפנוזה‪ ,‬נוגדי חרדה ותרגילי הרפיה התנהגותיים‪.‬‬ ‫ניתן להשתמש גם בגישות פסיכודינמיות‪.‬‬

‫‪ – Hypochondriasis .3‬בוטל ב‪DSM5‬‬ ‫ההפרעה מוגדרת כהתעסקות מוגזמת בפחד לחלות או באמונה שחולה‪ .‬הפחד או האמונה מתעוררים‬ ‫כאשר האדם מפרש בצורה לא נכונה סימפטומים גופניים או תפקודים גופניים‪.‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪ ,4-6% :‬יכול להגיע עד ‪ ,M=F .15%‬יכולה להופיע בכל גיל‪ ,‬בעיקר בגילאי ‪.20-30‬‬ ‫אתיולוגיה‪:‬‬ ‫‪ .1‬תיאוריה ‪ - 1‬אנשים עם ההפרעה עושים הגברה לתחושות הגופניות שלהם – יש להם סף נמוך וסבילות‬ ‫נמוכה לחוסר נוחות פיזית‪.‬‬ ‫‪ .2‬מודל הלמידה החברתי ‪ -‬תפקיד החולה מאפשר לחולה מפלט מפני חובות מזיקות‪/‬לא רצויות‪.‬‬ ‫‪ .3‬תיאוריה ‪ – 3‬ההפרעה היא וריאנט של הפרעות נפשיות אחרות‪ ,‬כגון הפרעות דיכאון וחרדה‪ .‬לכ‪80%-‬‬ ‫מחולי היפוכונדיאזיס יש גם הפרעות דיכאוניות או הפרעות חרדה‪.‬‬ ‫‪ .4‬תיאוריה ‪ – 4‬מחשבות אגרסיביות ועוינות כלפי אחרים מוחלפות בתלונות גופניות‪.‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫החולים מאמינים שהם חולים במחלה חמורה שעדיין לא אובחנה‪ ,‬ולא ניתן לשכנע אותם אחרת )מאמינים‬ ‫למרות שכל הבדיקות תקינות(‪ .‬אמונת החולה היא לא בעוצמה של דלוזיה ולא מוגבלת לדאגה ספציפית‬ ‫כלפי מראה )כמו ב‪.(BDD-‬‬ ‫האמונה וההתעסקות גורמות לדיסטרס משמעותי ובפגיעה בתפקוד‪.‬‬ ‫משך ההפרעה הוא לפחות ‪ 6‬חודשים‪ ,‬ויש לשלול אבחנות נפשיות אחרות‪ .‬מה שנמשך פחות מ‪ 6-‬חודשים‬ ‫יוגדר כהפרעה סומטיפורמית עד שיוכח אחרת‬ ‫הרבה פעמים מלווה בדיכאון או חרדה‪.‬‬ ‫יש לציין האם ‪ - With poor insight‬האדם לא מבין שהדאגה שלו היא עודפת ולא הגיונית‪.‬‬ ‫בד"כ יש היסטוריה של אדם שהיה קרוב ויקר לחולה שחלה במחלה חמורה‪ ,‬נפטר ממנה‪/‬הבריא‪.‬‬

‫‪:DD‬‬

‫‪113 Somatiform disorders‬‬ ‫‪o‬‬

‫מחלה אורגנית שאכן קיימת – למשל איידס‪ ,‬הפרעות אנדוקריניות‪ ,‬מחלות נוירולוגיות‬ ‫דגנרטיביות‪ ,MG ,MS ,‬ממאירויות‪.SLE ,‬‬

‫‪o‬‬

‫‪ – Somatization disorder‬הבדלים – בסומטיזציה יש יותר תלונות גופניות ופחות בולט‬ ‫מרכיב של פחד מהמחלה ודאגה; סומטיזציה בד"כ לפני גיל ‪ 30‬ויותר ב‪ ,F-‬לעומת זאת‬ ‫היפוכונדריאזיס מתפרש יותר בין הגילאים השונים ושווה בין המינים‪.‬‬

‫‪o‬‬

‫‪ – BDD‬כאן בטוחים שכולם שמים לב למשהו שלא בסדר בגוף שלהם‪ ,‬היפוכונדריים רוצים את‬ ‫תשומת הלב‪.‬‬

‫‪o‬‬

‫‪ Delusional hypochondrial beliefs‬כחלק של סכיזופרניה – בהיפוכונדיראזיס הפחד‬ ‫והאמונה לא ברמה של דלוזיה‪ .‬כמו כן בסכיזו התכנים יותר ביזאריים‪.‬‬

‫‪o‬‬

‫‪Factitious or malingering‬‬

‫מהלך ופרוגנוזה‪ :‬בד"כ אפיזודי – האפיזודות נמשכות חודשים‪-‬שנים וביניהן יש תקופות שקט‪.‬‬ ‫פרוגנוזה טובה‪ :‬סטטוס סוציואקונומי גבוה‪ ,‬חרדה או דיכאון המגיבים לטיפול‪ ,‬התחלה פתאומית של‬ ‫סימפטומים‪ ,‬היעדר הפרעות אישיות‪ ,‬היעדר מצב רפואי לא פסיכיאטרי‪.‬‬ ‫רוב הילדים עם היפוכונדריאזיס מחלימים עד גיל הבגרות‪.‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫החולים בד"כ מתנגדים לטיפול פסיכיאטרי; פסיכותרפיה קבוצתית לעתים עוזרת‪.‬‬ ‫בדיקות גופניות קבועות ותכופות מחזקות את ביטחון החולה ברופאו‪.‬‬ ‫תרופות פסיכיאטריות יינתנו רק בקומורבידיות כגון הפרעת חרדה או ‪.MDD‬‬

‫‪113‬‬

‫‪Somatiform disorders 114‬‬ ‫‪Body dysmorphic disorder (BDD) .4‬‬ ‫עיסוק יתר בדפקט דמיוני במראה החיצוני‪ .‬ההתעסקות גורמת לדיסטרס משמעותי ולהפרעה בתפקוד‪.‬‬ ‫לחולים אלה יש הרגשה סובייקטיבית של כיעור של אספקט מסוים בהופעה שלהם למרות הופעה‬ ‫נורמלית או כמעט נורמלית‪.‬‬ ‫בסיס ההפרעה ‪ -‬אמונה‪/‬פחד חזקים שאותו אדם אינו מושך או אפילו דוחה במראהו‪ .‬הפחד לא נרגע ע"י‬ ‫חיזוקים ומחמאות‪ ,‬למרות שהחולה האופייני הוא די נורמאלי בהופעתו‪.‬‬ ‫ב‪ DSM5‬עבר ל‪ .somatiform disorders‬צריך התנהגויות או פעולות מנטליות חזרתיות ויכולות להיות‬ ‫עם דרגות תובנה שונות‬ ‫אפידמיולוגיה‪ :‬גיל ההופעה הנפוץ ‪ ,15-30y‬יותר ב‪ .F-‬החולים נוטים להיות לא נשואים‪.‬‬ ‫אתיולוגיה‪ :‬אינה ידועה; יש ממצאים המצביעים על קשר לסרוטונין ולמחלות נפשיות אחרות‪.‬‬ ‫‪DSM IV – Body Dysmorphic Disorder‬‬ ‫‪ .A‬עיסוק יתר בפרט דמיוני בהופעה או הגזמה קיצונית ביחס לפגם גופני מינורי‪.‬‬ ‫‪ .B‬עיסוק היתר גורם למצוקה משמעותית קלינית או פגיעה תפקודית‬ ‫‪ .C‬עיסוק היתר איננו מוסבר ע"י הפרעה אחרת )כמו אנורקסיה נרבוזה(‬ ‫קליניקה‪ :‬התלונות העיקריות הן לגבי פגמים בפנים )אף(‪ ,‬שיער )הסובל העיקרי(‪ ,‬חזה‪ ,‬גניטליה‪.‬‬ ‫סימפטומים נוספים נפוצים – מחשבות‪/‬דלוזיות יחס‪ ,‬הסתכלות מוגזמת במראה‪/‬הימנעות ממראות‬ ‫וניסיונות להחביא את הפגם‪ .‬ההשפעה על חיי האדם היא משמעותית – עד כ‪ 1/3-‬מהחולים עלולים להיות‬ ‫מרותקים לביתם מחשש שילעגו להם; עד ‪ 1/5‬ינסו להתאבד‪.‬‬ ‫קומורבידיות‪:‬‬ ‫ IQ - 45-50%‬‬ ‫‪.70< - 25-30% ,(moderate‬‬ ‫ל‪ 1/5-‬מהילדים יש אינטילגנציה לא ורבאלית תקינה‪.‬‬ ‫הפגיעה באינטילגנציה היא יותר ביכולת המילולית וביכולת ההפשטה‬ ‫ופחות בהתמצאות במרחב או בזיכרון‪.‬‬ ‫לחלק מהילדים יכולות מיוחדות המכונות ‪ islets of precocity‬או‬ ‫‪ :Splinter functioning‬הדוגמא השכיחה היא יכולות מתמטיות או‬

‫כאשר באים לעשות ‪ D.D‬לאוטיזם יש‪:‬‬ ‫‪ .1‬לקבוע את הרמה האינטלקטואלית‬ ‫‪ .2‬לקבוע את רמת ההתפתחות השפתית‬ ‫‪ .3‬לשקול אם התנהגות הילד מתאימה ל‪:‬‬ ‫א‪ .‬גיל כרונולוגי‬ ‫ב‪ .‬גיל מנטלי‬ ‫ג‪ .‬גיל שפתי‬ ‫‪ .4‬אם אין התאמה ‪ -‬יש לשקול ‪ D.D‬של‬ ‫הפרעות פסיכיאטריות בהתאם ל‪:‬‬ ‫א‪ .‬דפוס אינטראקציה חברתית‬ ‫ב‪ .‬דפוס שפה‬ ‫ג‪ .‬דפוס משחק‬ ‫ד‪ .‬התנהגויות אחרות‬ ‫‪.5‬יש לזהות מצבים רפואיים רלוונטים‬ ‫‪.6‬יש לשקול גורמים פסיכוסוציאליים רלוונטיים‬

‫‪123‬‬

‫‪.(Pervasive Divelopemental Disorders (PDD 124‬‬ ‫זיכרון הרבה מעבר ליכולת בני גילם‪ ,‬תופעה המכונה ‪ .Autistic savant‬יכולות נוספות‪ -‬קריאה היטב‬ ‫בגיל צעיר )ללא הבנה(‪.‬‬ ‫ההפרעה הקוגניטיבית מתבטאת בכך שכ‪ 70-75%-‬מהאוטיסטים סובלים מפיגור שיכלי‪ .‬לפיכך‪ ,‬התדמית‬ ‫בקרב הציבור הרחב כאילו שמדובר בילדים "גאונים" היא מוטעת לחלוטין‪ .‬יתכן וטעות זו נובעת מכך‬ ‫שלאוטיסטים יש לעתים קרובות יכולות אינטלקטואליות מעולות בתחום מאוד ספציפי‪ .‬לדוגמה‪ ,‬כישרון‬ ‫אומנותי מסוים )מוסיקה‪ ,‬ציור( או כישרון פנומנלי לזכור תאריכים וכו'‪ .‬במבחני האינטליגנציה הם‬ ‫מקבלים ציונים גבוהים יותר בחלקים הקשורים לתפיסה מוטורית מבחלקים הדורשים יכולת ורבלית‬ ‫ויכולת הפשטה‪.‬‬ ‫‪ - DD‬בין היתר‪:‬‬ ‫‪o‬‬

‫סכיזופרניה של הילדות‬

‫‪o‬‬

‫פיגור שכלי‬

‫‪o‬‬

‫חירשות מולדת‬

‫‪o‬‬

‫חסך פסיכו סוציאלי )פיגור סביבתי(– חוסר גירויים בילדים מוזנחים‬

‫קריטריון‬ ‫גיל התחלה‬

‫הפרעה אוטיסטית‬

‫סכיזופרניה בילדות‬

‫לפני ‪ 38‬חודשים‬

‫לא מתחת לגיל ‪5‬‬

‫היארעות‬ ‫יחס מגדר )נ‪:‬ז(‬

‫‪ 2-5‬ל‪10,000-‬‬ ‫‪3-4:1‬‬

‫לא ידוע‪ ,‬נדיר‬ ‫‪ 1.67:1‬כמעט שווה מעט יותר ב‪M-‬‬

‫סיפור משפחתי של‬ ‫סכיזופרניה‬

‫אין‬

‫יש‬

‫סטטוס סוציואקונומי‬

‫יצוג יתר של שכבות גבוהות )ארטיפקט(‬

‫שכיח יותר בשכבות נמוכות‪.‬‬

‫סיבוכים לפני וסביב‬ ‫הלידה ופגיעה צרבלית‬

‫שכיח יותר‬

‫שכיח פחות‬

‫מאפיינים התנהגותיים‬

‫חוסר יכולת לקרבה‪ ,‬חסר שפה או‬

‫הזיות‪ ,‬מחשבות שווא‪ ,‬הפרעות חשיבה‬

‫סטריאוטיפיות‪Echolalia .‬‬ ‫תפקוד אדפטיבי‬ ‫רמת אינטיליגנציה‬

‫כמעט תמיד לקוי‬ ‫לרוב לא נורמאלית‪ ,‬מעל ‪ 70%‬פגועה קשה‬

‫הידרדרות תפקודית‬ ‫לרוב בטווח הנורמלי )רק ‪ > 15%‬ל‪(70-‬‬

‫)> ‪.(70‬‬ ‫התקפי ‪grand mal‬‬

‫‪4-32%‬‬

‫שכיחות יתר של פרכוסים‬

‫שכיחות נמוכה או בכלל לא‬

‫פרוגנוזה‪ 2/3 :‬נשארים עם נכות קשה ותלות בסביבה גם כמבוגרים‪.‬‬ ‫לילדים עם ‪ 70 < IQ‬ולכאלו המפתחים שפה עד גיל ‪ 5-7‬יש את הפרוגנוזה הטובה ביותר‪.‬‬ ‫טיפול‪ :‬לפי המודל הביו‪-‬פסיכו‪-‬סוציאלי‪:‬‬ ‫‪ .1‬תרופתי )ביו( ‪ -‬לטיפול בסימפטומים נלווים ‪ -‬הלידול מוריד אגרסיות והיפראקטיביות;‬ ‫‪ Risperidal‬מוריד אגרסיביות‪ ,‬היפראקטיביות ופגיעה עצמית; ‪ SSRI‬לטיפול בהתנהגויות‬ ‫אובססיביות וסטריאוטיפיות‪ .‬ריטלין – להשגת ריכוז‪ Lithium .‬במקרים של פגיעה עצמית‬ ‫ואגרסיביות ככשאר התרופות נכשלו‪.‬‬

‫‪ .2‬פסיכולוגי )‪(CBT‬‬ ‫‪ .3‬סוציאלי – חינוך‪ ,‬מסגרות מתאימות‪ ,‬התערבות משפחתית‬

‫‪125 .(Pervasive Divelopemental Disorders (PDD‬‬ ‫‪Asperger’s disorder‬‬ ‫ילדים עם הפרעת אספרגר מראים פגיעה ניכרת וקשה באינטראקציה חברתית ודפוסי עניין‪ ,‬התנהגות‬ ‫ופעילות מצומצמים ורפטיטיביים‪ .‬בניגוד לאוטיזם ‪ -‬כאן אין עיכוב בשפה‪ ,‬בהתפתחות הקוגניטיבית או‬ ‫ביכולת לתפקד באופן עצמאי ויש מידה מסוימת של חיפוש אינטראקציה חברתית‪ ,‬וניסיון לרכוש חברים‪.‬‬ ‫זהו ‪.high functioning autism‬‬ ‫אטיולוגיה‪ :‬הסיבה להפרעה אינה ידועה אך מחקרי משפחות דיווחו על קשר לאוטיזם‪.‬‬ ‫‪:DSM – Asperger's disorder‬‬ ‫‪ .A‬פגיעה איכותית באינטראקציה חברתית כפי שבאה לידי ביטוי בשניים לפחות מהבאים‪:‬‬ ‫‪ .1‬פגיעה ניכרת בשימוש בהתנהגויות לא ורבאליות כמו קשר עין‪ ,‬הבעות פנים‪ ,‬שפת גוף ומחוות ידיים המיועדות‬ ‫לסייע באינטראקציה חברתית‪.‬‬ ‫‪ .2‬חוסר יכולת לפתח קשרים עם בני הגיל כפי שצפויי מהגיל ההתפתחותי‬ ‫‪ .3‬חוסר יכולת לשתף אחרים ספונטאנית בהנאות‪ ,‬תחומי עניין או הישגים‪.‬‬ ‫‪ .4‬חוסר יכולת לקיים הדדיות חברתית או רגשית‪.‬‬ ‫‪ .B‬דפוסי התנהגות‪ ,‬תחומי עניין ופעילות מצומצמים‪ ,‬רפטיטיביים וסטריאוטיפיים כפי שבאים לידי ביטוי בשנים‬ ‫לפחות מהבאים‪:‬‬ ‫‪ .1‬עיסוק קיצוני בתחום עניין אחד או יותר בעוצמה או בריכוז לא נורמאליים‪.‬‬ ‫‪ .2‬היצמדות לא גמישה לרוטינות או טקסים לא תפקודיים וספציפיים‪.‬‬ ‫‪ .3‬מאניריזם מוטורי סטריאוטיפי וחוזר )למשל‪ :‬נקישות חוזרות באצבעות‪ ,‬או תנועות מורכבות של כל הגוף(‪.‬‬ ‫‪ .4‬עיסוק עיקש בחלקי אובייקטים‬ ‫‪ .C‬ההפרעה גורמת לפגיעה ניכרת בתפקוד החברתי‪ ,‬המקצועי או בתחומי חיים חשובים אחרים‪.‬‬ ‫‪ .D‬אין עיכוב קליני ניכר בהתפתחות שפה )למשל‪ :‬שימוש במילה בודדת עד גיל שנתיים ובמשפטים עד גיל ‪.(3‬‬ ‫‪ .E‬אין עיכוב קליני ניכר בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬יכולת לתפקד עצמאית ובהתנהגות אדפטיבית )חוץ מפגיעה‬ ‫בתקשורת חברתית( וקיימת סקרנות לגבי הסביבה בילדות‪.‬‬ ‫‪ .F‬לא ניתן לשייך את ההפרעה ל‪ Specific PDD-‬אחר או ל‪.SZP-‬‬

‫‪ :DD‬אוטיזם‪ PDD ,‬ספציפי אחר‪ ,‬בחולים מבוגרים יותר ‪ -‬הפרעת אישיות סכיזואידית‪.‬‬ ‫מהלך ופרוגנוזה‪:‬‬ ‫בבגרות הם מתקשרים בקושי עם אחרים‪ ,‬נראים ביישנים‪ ,‬חשים חוסר נוחות בסיטואציות חברתיות‬ ‫ולעתים סובלים מחשיבה לא הגיונית‪.‬‬ ‫גורמים פרוגנוסטים טובים‪ IQ :‬נורמאלי‪ ,‬כישורים חברתיים ברמה גבוהה‪.‬‬ ‫טיפול‪ :‬תלוי ברמה האדפטיבית של החולה‪.‬‬ ‫טיפול תמיכתי‪ .‬מטרה‪ -‬לקדם התנהגויות חברתיות ויחסים עם חברים‪ .‬התערבויות מנסות לעצב‬ ‫אינטראקציות כך שהן יתאימו יותר לאלו של חברים‪ .‬הרבה פעמים הם מאוד ורבלים ובעלי הישגיים‬ ‫אקדמאיים מצוינים‪ .‬הם נוטים לסמוך על חוקים נוקשים מה שיוצר להם קושי ולפעמים מצריך התערבות‪.‬‬ ‫הנוחות שלהם עם רוטינות יכולה לשמש לעידוד הרגלים שישפרו את חייהם הסוציאלים‪Self- .‬‬ ‫‪ -sufficiency and problem-solving techniques‬הרבה פעמים עוזרות בסיטואציות חברתיות‬ ‫ובעבודה‪ .‬חלק מהטכניקות שעוזרות לאוטיסטים עם בעיות חברתיות יעזרו גם לאספרגר‪.‬‬

‫‪Childhood disintegrative disorder‬‬ ‫מטרות הטיפול‪ :‬שיפור יכולת השתלבות בבי"ס‪ ,‬פיתוח קשרים משמעותיים עם חברים‪ ,‬הגדלת הסיכוי‬ ‫לחיות עצמאית כמבוגרים‪ ,‬הורדה בהתנהגות מפריעה )מחמירה בעיקר במעברים ובבי"ס(‪.‬‬

‫‪125‬‬

‫‪ADHD 126‬‬ ‫טיפול הבחירה‪ :‬טיפול מובנה בכיתה )התערבות חינוכית( ‪ +‬התערבות התנהגותית‪ .‬מטפל בבעיות‬ ‫קוגניציה‪ ,‬שפה והתנהגות בעייתית‪.‬‬ ‫‪ – Facilitated communication‬מראה יכולות קריאה‪ ,‬כתיבה‪ ,‬מתמטיקה‪ ,‬הבעת רגשות‪ .‬מצריך‬ ‫פרשנות של המדריך‪.‬‬ ‫תרופות‪ :‬להורדת היפראקטיביות‪ ,‬אובססיות‪ ,‬קומפולסיות‪ ,‬רגזנות‪ ,‬אגרסיות ופגיעה עצמית‪ .‬אין תרופות‬ ‫לסימני הליבה‪ .‬א"פ‪ ,‬יותר א‪-‬טיפים )תרופת הבחירה‪ -‬ריספרידון ואז אולנזפין(‪ ,‬ליתיום )כשלון בא"פ(‪,‬‬ ‫‪ ,escitalopram‬רטלין‪ ,‬אמנטדין‪ ,‬למטרוג'ין‪.‬‬ ‫‪ – Tetrahydrobiopterin‬קו‪-‬אנזים‪ .‬במחקר אחד שיפור בסימני הליבה )תקשורת חברתית( לאחר ‪6‬‬ ‫חודשי טיפול‪.‬‬ ‫סיכום‪ :‬קו ‪ – '1‬התערבויות חינוכיות והתנהגותיות ‪ +‬ריספרידון‪.‬‬ ‫‪Rette syndrome‬‬ ‫‪a‬‬

‫‪is‬‬

‫)‪hyperammonemia‬‬

‫‪cerebroatrophic‬‬

‫‪terme‬‬

‫‪(originally‬‬

‫‪syndrome‬‬

‫‪Rett‬‬

‫‪neurodevelopmental disorder of the grey matter of the brain that almost exclusively affects‬‬ ‫‪females but has also been found in male patients. The clinical features include small hands‬‬ ‫‪and feet and a deceleration of the rate of head growth (including microcephaly in some).‬‬ ‫‪Repetitive stereotyped hand movements, such as wringing and/or repeatedly putting hands‬‬ ‫‪into the mouth, are also noted. People with Rett syndrome are prone to GI disorders and up‬‬ ‫‪to 80% have seizures. They typically have no verbal skills, and about 50% of individuals‬‬ ‫‪affected do not walk. Scoliosis, growth failure, and constipation are very common and can‬‬ ‫‪be problematic.‬‬

‫טיפול סימפטומטי‪ :‬פיזיותרפיה לחוסר תפקוד שרירים )יש להם סקוליוזיס והיפוטוניה שהופכת‬ ‫להיפרטוניה(‪ ,‬נוגדי פרכוס לפרכוסים‪ .‬טיפול התנהגותי יכול לשלוט בהתנהגות פגיעה עצמית כמו‬ ‫באוטיזם ולשלוט ב‪) breathing disorganization-‬יש להם דפוסי נשימה לא מסודרת – היפרונטילציה‪,‬‬ ‫אפניאה והחזקת נשימה‪ .‬קורה כשהם ערים ובשינה לרוב נושמים רגיל(‬ ‫‪PDD NOS‬‬ ‫גישה טיפולית‪ :‬כמו באוטיזם‪ .‬טיפול עיקרי בבי"ס יותר אפשרי ביחס לאוטיסטים‪ .‬יש להם בד"כ כישורי‬ ‫שפה טובים יותר ויותר מודעות עצמית כך שהם מועמדים טובים יותר לפסיכותרפיה‪.‬‬

‫‪ADHD‬‬ ‫דפוס עיקש של אי תשומת לב ו‪/‬או היפראקטיביות שאינו מתאים בחומרה ובשכיחות שלו לילדים ברמת‬ ‫התפתחות דומה‪ .‬ההפרעה חייבת להיות קיימת לפחות ‪ 6‬חודשים‪ ,‬לגרום לפגיעה בתפקוד אקדמי וחברתי‬ ‫ולהופיע לפני גיל ‪.7‬‬ ‫הפרעה שכיחה ‪ 3-5% -‬מהילדים ביסודי‪ ,‬פי ‪ 3-5‬ב‪.M-‬‬ ‫בהורים ניתן למצוא שכיחות יתר של‪ :‬היפרקינזיס‪ ,‬סוציאופתיות )הפרעת אישיות אנטי סוציאלית(‪,‬‬ ‫שימוש באלכוהול‪.conversion ,‬‬

‫‪127 ADHD‬‬ ‫סוגים‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫הפרעה בקשב וריכוז )‪ – Inattentive = ADD‬הפרעת קשב(‬

‫‪-‬‬

‫היפראקטיביות ואימפולסיביות )‪(Hyperactive – impulsive‬‬

‫‪-‬‬

‫שניהם )‪(combined‬‬

‫הפגיעה כתוצאה מהפרעות קשב וריכוז מתבטאת במספר דברים‪:‬‬ ‫•‬

‫ירידה בלימודים – גם ללא רקע של ליקויי למידה‬

‫•‬

‫תפקוד חברתי‬

‫•‬

‫יכולת מקצועית‬

‫•‬

‫אלימות‬

‫•‬

‫פציעות – כמו נפילות מאופניים‬

‫•‬

‫ת‪.‬ד ‪ -‬לא מעריכים נכון סיכונים‪ .‬הבדל משמעותי בשכיחות בין מטופלים בריטלין ולא מטופלים‪.‬‬

‫•‬

‫חיי משפחה ונישואין – מתעצבנים בקלות‬

‫•‬

‫שימוש בסמים – במרבית המקרים הסיכון של ילדים לא מטופלים להשתמש בסמים הוא גדול‬ ‫יותר מאפקט ה‪ Abuse-‬של ריטלין כסם‪ .‬בלא מטופלים שכיחות גבוהה בהרבה בהשוואה‬ ‫למטופלים‪.‬‬

‫•‬

‫עבריינות – ‪ %‬העבריינים עם ‪ ADHD‬הוא גדול מבאוכלוסיה‬

‫אטיולוגיה‪ :‬תת פעילות דופמינרגית ואולי גם של נור‪-‬אדרנרגית‬

‫חשוב מאוד לשים לב להבדל בין הפרעת קשב וריכוז ובין הנורמה‪ ,‬יש ילדים סקרנים או פעילים יותר‬ ‫במסגרת הנורמה‪ ,‬לא הופך אותם להיפראקטיביים‪ .‬לפעמים תמונה דמוית היפראקטיביות יכולה להיווצר‬ ‫מאי התאמה בין הילד ובין ההורה‪/‬מורה‪ .‬כמו כן‪ ,‬ילד יכול להיות לא שקט בבית ספר מסיבות רבות כמו‬ ‫ילד חכם מידי‪ ,‬בעיות בבית‪ ,‬הפרעת למידה ועוד רבים‪.‬‬ ‫ילדים היפראקטיביים מאובחנים יותר ומופנים יותר לטיפול מילדים עם הפרעת קשב וריכוז‪.‬‬ ‫ילדים עם הפרעת קשב בלבד מאובחנים יותר מאוחר ולאורך שנים סובלים מהמצב )לא‬ ‫מצליחים כמו חבריהם למרות המאמצים( ‪ -‬מביא לתסכול רב‪ ,‬פגיעה בהערכה עצמית ואף דיכאון‪.‬‬ ‫ההפרעה יכולה להיות מלווה בקשיים בקריאה‪ ,‬בחשבון‪ ,‬בשפה ובקוארדינציה‪ .‬חשוב לקבל הערכות‬ ‫ממורים בביה"ס כדי לדעת אם יש הפרעה אמיתית או שמא מדובר בדימוי עצמי נמוך בכלל‪.‬‬ ‫ההפרעה יכולה להופיע בינקות ואז נראה תינוקות הרגישים מאד לגירויים כמו רעש ואור‪ ,‬בוכים הרבה‪,‬‬ ‫ישנים מעט‪ .‬לעתים התגובה הפוכה בדיוק והילד ירבה לישון ויתפתח לאט בחודשים הראשונים לחיים‪.‬‬ ‫בביה"ס הם נגשים בהתלהבות למבחן אך עונים רק על שתי השאלות הראשונות ומתקשים לחכות לתורם‬ ‫לדבר‪ .‬בבית הם מתרוצצים כל הזמן‪ ,‬מתעצבנים בקלות‪ ,‬משנים רגשות מהר ומובאים לידי צחוק או בכי‬ ‫בקלות‪ .‬הם מתקשים לדחות סיפוקים ונוטים להסתבך בתאונות‪.‬‬ ‫בניגוד לילדים אחרים‪ ,‬הם לא יוצאים עם הגיל מהקשיים הרגשיים אלא המצב מחמיר ויש פגיעה בדימוי‬ ‫העצמי והתנהגות עוינת‪.‬‬

‫‪127‬‬

‫‪ADHD 128‬‬ ‫מאפיינים )לפי שכיחות(‪ :‬היפראקטיביות‪ ,‬תפיסה מוטורית לקויה‪ ,‬חוסר יציבות רגשית‪ ,‬פגיעה‬ ‫בקואורדינציה‪ ,‬בעיות קשב וריכוז‪ ,‬אימפולסיביות‪ ,‬חסרים בזיכרון וחשיבה‪ ,‬הפרעות למידה ספציפיות‪,‬‬ ‫חסרים בשמיעה ודיבור‪ ,‬סימנים נוירולוגים והפרעות ב‪.EEG-‬‬ ‫‪ AD/HD‬אבחנה ע"פ ‪:DSM‬‬ ‫‪ (1) .A‬או )‪:(2‬‬ ‫‪ 6 .1‬או יותר מהסימפטומים הבאים של חוסר ריכוז שנמשכים מעל ‪ 6‬חודשים במידה כזו שגורמת לבעיות תפקודיות‬ ‫ולא מתאימה לרמת ההתפתחות התקינה‪) :‬ב‪ DSM5‬במבוגרים רק ‪ 5‬סימפטומים‪(.‬‬ ‫ מתקשה לתת תשומת לב לפרטים‪.‬‬‫ מתקשה להישאר מרוכז לאורך זמן במשימות או במשחק‪.‬‬‫ לא מקשיב לעתים קרובות כשמדברים אליו ישירות‪.‬‬‫ מתקשה למלא הוראות‪ ,‬לא מסיים את שיעורי הבית‪ ,‬המטלות שלו או חובות בעבודה‪.‬‬‫ מתקשה לארגן משימות ופעילויות‪.‬‬‫ נמנע‪/‬לא אוהב פעילויות הדורשות מאמץ חשיבתי‪.‬‬‫ מאבד לעתים קרובות דברים הכרחיים לפעילויות או למשחק‪.‬‬‫ דעתו מוסחת לעתים קרובות ע"י גירוי חיצוני‪.‬‬‫ סובל משכחה בפעילויות יומיומיות‪.‬‬‫‪ 6 .2‬או יותר מהסימפטומים הבאים של היפראקטיביות‪/‬אימפולסיביות שנמשכים מעל ‪ 6‬חודשים וגורמים להפרעה‬ ‫תפקודית‪:‬‬ ‫היפראקטיביות‪:‬‬ ‫ לעתים קרובות מניע בעצבנות את ידיו ורגליו או מתפתל בכיסאו‪.‬‬‫ עוזב לעתים קרובות את כיסאו בכיתה או בסיטואציות בהן מצופה ממנו להמשיך לשבת‪.‬‬‫ לעתים קרובות רץ או מטפס בסיטואציות בהן הדבר אינו מקובל‪.‬‬‫ מתקשה לעתים קרובות לשחק באופן שקט‪.‬‬‫ מתנהג לעתים קרובות כאילו יש לו קוצים בתחת‪.‬‬‫ מדבר לעתים קרובות ללא הפסקה‪.‬‬‫אימפולסיביות‪:‬‬ ‫ פולט לעתים קרובות את התשובות לפני השלמת השאלה‪.‬‬‫ מתקשה לחכות לתורו‪.‬‬‫ מתפרץ או מפריע לאחרים לעתים קרובות )מפריע למשחקים‪/‬שיחות(‪.‬‬‫‪ .B‬חלק מהסימפטומים הנ"ל הופיעו לפני גיל ‪ .7‬ב‪ DSM5‬רוב הפגיעות צריכות להופיע לפני גיל ‪.12‬‬ ‫‪ .C‬הסימפטומים פוגעים בתפקוד ב‪ 2-‬תחומי חיים לפחות )לימודים‪ ,‬עבודה‪ ,‬בית(‪.‬‬ ‫‪ .D‬חייבת להיות עדות קלינית משמעותית לפגיעה בתפקוד חברתי‪ ,‬אקדמי או בעבודה‪.‬‬ ‫‪ .E‬הסימפטומים לא קשורים להפרעה אחרת כמו ‪ SZP‬של הילדות‪ ,‬הפרעות חרדה‪ ,‬דיכאון ועוד‪ .‬ב‪DSM5‬‬ ‫מותר שיהיה במקביל אוטיזם‪.‬‬

‫קו מורבידיות‪:‬‬ ‫•‬

‫ב‪ 30%-‬בלבד יהיה ‪ ADHD‬ללא הפרעות נוספות‬

‫•‬

‫‪ 11%‬הפרעת טיקים – בעבר היה ‪ C/I‬לריטלין‬

‫•‬

‫‪ 14%‬הפרעת ‪conduct‬‬

‫•‬

‫‪ 34%‬הפרעת חרדה‬

‫•‬

‫‪ 4%‬הפרעת מצב רוח‬

‫‪:DD‬‬ ‫‪-‬‬

‫אישיות עם רמת קשב נמוכה‬

‫‪-‬‬

‫חרדה‬

‫‪-‬‬

‫מאניה‬

‫‪-‬‬

‫‪Conduct‬‬

‫‪-‬‬

‫ליקויי למידה‬

‫‪129 ADHD‬‬

‫‪ EEG‬ב‪ :ADHD-‬גלי זיז גל דיפוזיים‬ ‫מהלך ופרוגנוזה‪ :‬המהלך אינו קבוע‪.‬‬ ‫בחלקם הם נעלמים בגיל ההתבגרות ‪ -‬לא לפני ‪ - 15-20% .12y‬הסימפטומים יימשכו לתוך הבגרות‪ .‬לעתים‬ ‫ההיפראקטיביות נעלמת אך קשיי הריכוז והאימפולסיביות נותרים‪.‬‬ ‫הישארות של ‪ ADHD‬בבגרות גוררת נטיית יתר לאישיות אנטי‪-‬סוציאלית והתמכרות לחומרים‪.‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫מעוררי ‪ CNS‬כמו ‪) Methylphenidate‬ריטלין(‪.Dextroamphetamine,‬‬ ‫מנגנון פעולה ‪ -‬מניעת ‪ Re uptake‬של ‪ ,D‬מעלים ‪ D‬במרווח הסינפטי‬

‫סוגי סטימולנטים בישראל‪:‬‬ ‫•‬

‫ריטלין קלאסי )מטילפנידייט( ‪ -‬מגיע במינונים נמוכים ויעיל ל‪ 3-4-‬שעות כתלות בילד ובקצב‬ ‫פירוק התרופה‪ .‬נמצא בכל הקופות‪.‬‬

‫•‬

‫ריטלין ‪– SR‬עובד ל‪ 4-6-‬שעות‪ .‬הבעיה היא שמנגנון הפיזור לו בגוף לא כ"כ יעיל כך שיש קפיצות‬ ‫ברמתו בדם‪ .‬נמצא בכל הקופות‪.‬‬

‫•‬

‫ריטלין ‪ – LA‬יעיל ל‪ 8-10-‬שעות‪ ,‬פיזור טוב‪ .‬ניתן לתת אותו גם לילדים שלא יודעים לבלוע‬ ‫תרופות )פותחים אותו ונותנים להם את הגרגירים(‪.‬‬

‫•‬

‫‪ – Concerta‬יעיל ל‪ 10-12-‬שעות‪ .‬אסור לשבור את הכדור כי מנגנון הפירוק נמצא בקפסולה‬

‫עצמה‪.‬‬ ‫מתחילים מכדור אחד של ‪ 10‬מ"ג בילד בן ‪) 6‬בערך ‪ 0.5‬מ"ג לקילו(‪ .‬במתבגרים ומבוגרים ששוקלים כ‪70--‬‬ ‫‪ 90‬ק"ג ורוצים לתת להם קונצרטה צריך לתת להם ‪ 90‬מ"ג )מ"ג לקילו ליום(‪.‬‬ ‫בדיקות לפני הטיפול‪ :‬בדיקה גופנית‪ ,‬ל"ד‪ ,‬דופק‪ ,‬משקל‪ ,‬גובה‪.‬‬ ‫לריטלין יש אפקט ריבאונד כשמפסיק לפעול )למשל לקראת סיום יום לימודים(‪ .‬לסוגים ‪ LA‬וקונצרטה יש‬ ‫הרבה פחות ריבאונד ‪ -‬עובד לאט יותר ויורד לאט יותר‪.‬‬ ‫ריטלין משפר את כל סימפטומי הליבה – היפראקטיביות‪ ,‬אימפולסיבית‪ ,‬הפרעות קשב‪.‬‬

‫תכשירים ‪:Non stimulant‬‬ ‫•‬

‫סטרטרה )‪ – (Strattera‬דומה ל‪ ,Edronax-‬יש כאלה שנותנים ‪ Edronax‬במקום‪.‬‬

‫אפשרות טיפולית נוספת – ‪) Clonidine‬אגוניסט ‪(α2‬‬ ‫ת"ל‪:‬‬ ‫•‬

‫כאבי בטן‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬ירידת תיאבון קלה‪ ,‬אינסומניה‪ ,‬חרדה‪ ,‬איריטביליות‪ ,‬דיספוריה –‬ ‫תופעות קלות ושכיחות שיש כמעט לכולם‪.‬‬

‫מורידים מינון או שמסבירים להורים שיחלוף עוד‬

‫מעט‪ .‬לעניין ירידת התיאבון ‪ -‬נותנים את התרופה אחרי ארוחת בוקר ואת הארוחות הבאות אחרי‬ ‫ירידת ההשפעה‪ ,‬מתפתחת סבילות לתופעה‪.‬‬ ‫•‬

‫עליית ל"ד‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬פלפיטציות‪ ,‬הפרעות קצב – בעבר עשו לכולם א‪.‬ק‪.‬ג‪ ,‬היום לא‪.‬‬

‫•‬

‫פחות נפוץ‪ -‬החמרת טיקים‪ ,‬תסמונת דמוית טורט‪ ,‬דיסקינזיה – בד"כ חולפים תוך ‪.7-10d‬‬

‫•‬

‫דיכאון – ב‪ ,5%-‬בעייתי כי לרוב מצריך הפסקה של הטיפול‪ .‬התופעה הזו עוררה רעש תקשורתי‬ ‫רב והורידה את השימוש‪.‬‬

‫‪129‬‬

‫‪ADHD 130‬‬ ‫•‬

‫יש ילדים המתארים אפתיה בזמן השימוש – לרוב יצריך החלפת ריטלין או הפסקת טיפול‪ .‬יש גם‬ ‫מצבים של תיאור תופעות לאחר ירידת הפעילות של הכדור‪ ,‬נובע מריבאונד‬

‫צריך להחליף‬

‫לסוגים ארוכי הטווח‪.‬‬ ‫•‬

‫פסיכוזה ‪ -‬התרופה מעלה ‪ D‬במרווח הסינפטי‪ ,‬יכול לשפעל מצב פסיכוטי בחולים שהם ‪.Prone‬‬ ‫לא שכיח‪ .‬שכיח יותר למצוא ילדים שבגיל מבוגר יותר יש להם הפרעה פסיכוטית ובילדות אובחנו‬ ‫בטעות כ‪.ADHD-‬‬

‫חששות נפוצות בשימוש בריטלין‪:‬‬ ‫•‬

‫הפרעות בגדילה – בעבר חשבו שריטלין פוגע בגדילה ויש צורך בשקילות ומדידות חוזרות‪ .‬מחקר‬ ‫הוכיח כי הפער בין מטופלי ריטלין במשך שנתיים וילדים לא מטופלים הוא של ‪ 0.2‬ס"מ‪ ,‬לא‬ ‫משמעותי‪ .‬יש חשיבות לדאוג לתזונה נכונה ומספקת למרות חוסר התיאבון‪.‬‬

‫•‬

‫התמכרות‪ ,‬נטייה לשימוש בסמים – זוהי תרופה שנעשה בה ‪ Abuse‬כ‪ ,Upper-‬אך בילדים עם‬ ‫‪ ADHD‬היא לא גורמת להתמכרות ולא מעלה שכיחות שימוש בסמים‪ .‬ריטלין מחדד את חושיו‬ ‫של כל אדם‪ ,‬אך אנשים שלא זקוקים לריטלין ולוקחים באופן קבוע הם בסיכון גבוה להתמכרות‪.‬‬

‫•‬

‫אין מניעה בשילוב של ריטלין עם ‪ SSRI‬וא"פ דור ישן וחדש‪.‬‬

‫!!! תרופות בלבד לעיתים לא מספיקות ‪ -‬לפעמים יש צורך גם ב‪:‬‬ ‫פסיכותרפיה אישית‪ ,‬טיפול התנהגותי‪ ,‬ייעוץ להורים וטיפול בבעיות נלוות כמו דיכאון‪.‬‬ ‫הפרעות קריאה )דיסלקסיה(‪ :‬קומורבידיות‪ ,conduct ,25% -ADHD :‬דכאון‪ ,‬חרדה‪.‬‬

‫הפרעות אכילה ‪131‬‬

‫הפרעות אכילה‬ ‫‪Anorexia nervosa‬‬ ‫תסמונת של רזון קיצוני שמתאפיינת ע"י התנהגות מכוונת לצורך הורדת משקל‪.‬‬ ‫‪ 50%‬מהחולים מגבילים את כמות האוכל והיתר מורידים משקל ע"י מאמץ פיזי אינטנסיבי‪.‬‬ ‫החולה מפחד לעלות למשקל נורמלי וגם מפרש באופן מוטעה את הגוף שלו ומימדיו‪.‬‬ ‫המחלה נפוצה יותר ב‪ F-‬בגיל ההתבגרות‪.‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪ :‬פי ‪ 10-20‬ב‪ ,F-‬עד ‪ 1%‬מהמתבגרות‪ .‬תסמונת חלקית ב‪ 5%-‬מהמתבגרות‪ .‬שכיחות גבוהה‬ ‫יותר בארצות מפותחות‪.‬‬ ‫גיל התחלת המחלה בד"כ באמצע העשור ה‪ ,2-‬שיא בגילאי ‪.10-18‬‬ ‫גורמי סיכון‪ :‬סוגי ספורט מסוימים )בעיקר ספורט שמצריך גוף דקיק(‪ ,‬דוגמנות‪.‬‬ ‫קומורבידיות – דיכאון )‪ ,(65%‬פוביה חברתית )‪.(26%) OCD ,(34%‬‬ ‫אתיולוגיה‪ :‬קשורה לגורמים ביולוגיים )כולל קשר משפחתי(‪ ,‬סוציאליים ופסיכולוגיים‪.‬‬ ‫‪ - Anorexia nervosa‬אבחנה ע"פ ‪:DSM‬‬ ‫תת משקל – משקל מתחת ל‪ 85%-‬מהצפוי או חוסר עלייה מתאימה במשקל בעת גדילה‪.‬‬ ‫אנורקסיה ממשית ‪ 18 > BMI -‬בקירוב‪.‬‬ ‫‪ .A‬פחד עצום מהשמנה או עליית משקל למרות רזון ניכר‪.‬‬ ‫‪ .B‬הפרעה בדימוי הגוף והמשקל – תחושה של השמנה‪/‬גזרה לא טובה‪ .‬אנורקסיות תמיד רואות‬ ‫את הזולת כרזים‪ ,‬אך את עצמן כשמנות‪.‬‬ ‫‪ .C‬אל‪-‬ווסת – במשך ‪ 3‬חודשים לפחות‪ ,‬אצל נערה שכבר קיבלה מחזור ושאינה נוטלת גלולות‪.‬‬ ‫בוטל ב‪.DSM5‬‬ ‫ב‪ DSM5‬ההפרעה היא הפחתה או צמצום בצריכת אנרגיה ביחס לדרישות כך שגורם להפחתה‬ ‫במשקל או התנהגות מחבלת בעליה במשקל‪.‬‬ ‫תת סוגים‪:‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪) restrictive type‬לא אוכלת(‬

‫‪o‬‬

‫‪) Binge eating/Purging‬התקפי זלילה והקאות‪/‬שלשול(‪.‬‬

‫קליניקה‪ :‬צמצום ניכר בתזונה‪ ,‬שליטה מלאה בערך הקלורי של כל דבר‪ ,‬בתחילה יש תאבון אך הן‬ ‫מתגברות עליו‪ ,‬עיסוק מיוחד במזון )הכנת מזון לאחרים(‪ ,‬איטיות בזמן האוכל‪ ,‬הסתרת מזון בארוחה‪,‬‬ ‫פעילות גופנית נמרצת‪ ,‬ייתכנו ‪) Binge & Purge‬התקפי זלילה בסתר והקאות‪/‬שלשולים יזומים(‪,‬‬ ‫הכחשה של הבעיה וסירוב לפנות לטיפול‪ .‬חוסר עניין במיניות וחברה‪.‬‬ ‫סימפטומים פסיכיאטריים נלווים – התנהגות כפייתית‪ ,‬דיכאון‪ ,‬חרדה‪ ,‬קשיי ריכוז‪ ,‬הפרעות שינה‪ .‬קווי‬ ‫אישיות – קלאסי נרקסיסטית‪/‬אובססיבית‪ /‬פרפקציוניסטית‪.‬‬ ‫סיבוכים גופניים – תמותה )‪ ;(10%‬תת משקל קיצוני )היפותרמיה‪ ,‬תת ל"ד‪ ,‬ברדיקרדיה(‪ ,‬פגיעה בשריר‬ ‫הלב )שינוי ‪ ,ST-T‬הארכת ‪ - QT‬עד הפרעות קצב ומוות לבבי פתאומי(‪ ,‬האטה בפריסטלטיקה ב‪,GI-‬‬ ‫הפסקת מחזור והורמוני מין נמוכים‪ ,‬שיעור לנוגו‪ ,‬התקרחות‪ ,‬לויקופניה עם לימפוציטוזיס‪,‬‬ ‫היפרכולסטרולמיה‪ ,‬אוסטאופורוזיס )הסיבוך העיקרי(‪ ,‬גלוקוז בצום נמוך‪ ,‬סיבוכי ‪) Purging‬אלקלוזיס‬

‫‪131‬‬

‫‪ 132‬הפרעות אכילה‬ ‫מטבולי היפוקלמי(‪ CRH ,‬גבוה‪ ,‬הגדלת בלוטת הפרוטיד‪/‬דלקת בלבלב עם היפרעמילזמיה‪ ,‬היפומגנזמיה‪,‬‬ ‫פרכוסים )קשורים למעבר נוזלים והפרעות אלקטרוליטריות(‪.‬‬ ‫‪:DD‬‬ ‫‪ .1‬מחלות הגורמות לירידה במשקל‪:‬‬ ‫א‪ .‬מחלות גופניות ‪ -‬ממאירות‪ ,‬הפרעות תת ספיגה‪ ,‬הפרעות אנדוקריניות )האדם רוצה אך לא‬ ‫מצליח להעלות במשקל(‪.‬‬ ‫ב‪ .‬מחלות נפשיות‬ ‫‪ .a‬דיכאון – ירידה בתאבון בדיכאון לעומת תיאבון שמור יחסית באנורקסיה )פרט לשלבים‬ ‫מתקדמים של המחלה(‪ ,‬בדיכאון אין אובססיה סביב דימוי הגוף ופחד מהשמנה‪.‬‬ ‫‪ .b‬סומטיזציה – אובדן משקל לא כה חמור‪ ,‬אין פחד מהשמנה‪.‬‬ ‫‪ .c‬סכיזופרניה ‪ -‬האדם לא אוכל עקב מחשבת שווא‪ ,‬אבל נדיר שזה קשור לתכולת‬ ‫הקלוריות‪ ,‬אלא מאמינים שרוצים להרעיל אותם‪ .‬לא מפחדים מהשמנה ואין להם את‬ ‫ההיפראקטיביות שיש באנורקסיה‪.‬‬ ‫‪ .2‬הפרעות אכילה אחרות – בולמיה‪.‬‬ ‫מהלך ופרוגנוזה‪:‬‬ ‫בתחילת המחלה יש עלייה במצב הרוח‪ ,‬בתפקוד )היפראקטיביות( ובדימוי עצמי‪.‬‬ ‫בהמשך יש ירידה עד כדי דיכאון ופגיעה קוגניטיבית‪.‬‬ ‫החלמה ספונטנית היא נדירה מאוד אך אפשרית‪ .‬תיתכן החלמה לאחר טיפול‪.‬‬ ‫שכיח מהלך גלי של הפוגות והישנויות‪.‬‬ ‫מוות ב‪ - 5-18%-‬בעיקר עקב התאבדויות או הפרעות קצב‪.‬‬ ‫‪ 30-50%‬מפתחים בולמיה תוך ‪ 1-3‬שנים‪.‬‬ ‫התגובה לטיפול ראשוני היא טובה בד"כ‪ 25% .‬מהחולות נרפאות לגמרי‪ .‬היתר – משתפרות ומתפקדות‬ ‫באופן נורמאלי‪.‬‬ ‫גורמי פרוגנוזה טובה‪ :‬תיאבון‪ ,‬הערכה עצמית טובה‪ ,‬מודעות למצב‪.‬‬ ‫גורמי פרוגנוזה רעה‪ :‬נוירוטיזם‪ ,‬קונפליקט עם ההורים‪ ,‬בולמיה‪ ,‬הקאות‪ ,‬שימוש במשלשלים‪ ,‬ביטויים‬ ‫התנהגותיים )‪ ,Obsessive-compulsive‬היסטריים‪ ,‬דיכאוניים‪ ,‬נוירוטיים‪ ,‬פסיכוסומאטיים(‪,‬‬ ‫הכחשה‪.‬‬ ‫טיפול‪ :‬הטיפול הוא רב תחומי‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫יש לנסות לאשפז את החולות )רובן מתנגדות( ורצוי במחלקה המתמחה בכך‪ .‬רצוי להדגיש‬ ‫רווחים של טיפול בתסמינים דיכאוניים‪ ,‬הפרעות שינה וכו' על מנת לשכנע להתאשפז‪.‬‬ ‫אשפוז‪ :‬ירידה של ‪ 20%‬משקל ביחס למשקל צפוי‪ .‬אם ירידה של ‪ 30%‬אשפוז פסיכאטרי של ‪2-‬‬ ‫‪ 6‬חודשים‪.‬‬

‫‪o‬‬

‫פסיכותרפיה – ‪ - CBT‬טיפול התנהגותי‪ -‬הוכח כעוזר לעליה במשקל‪ ,‬פחות יש הוכחה בקשר‬ ‫לקוגניטיבי‪ .‬כולל‪ :‬מעקב ורישום אחר אינטייק קלורי יומי‪ ,‬שינוי רגשות והתנהגות הקשורה‬ ‫לאוכל‪ ,‬שינוי מחשבות אוטומטיות בנוגע לאכילה‪ ,‬מתן כלים בהתמודדות עם התנהגות הקשורה‬ ‫לאכילה וליחסים בין אישיים‪.‬‬

‫‪o‬‬

‫טיפול דינמי ‪.Dynamic expressive-supportive psychotherapy‬‬

‫‪o‬‬

‫טיפול משפחתי – אנליזה לכל אלו שגרות עם ההורים כ‪ BL-‬לטיפול‪/‬ייעוץ‪ .‬טיפול בן אישי‪.‬‬

‫הפרעות אכילה ‪133‬‬ ‫‪Families of children who present with eating disorders, especially binge eating or purging‬‬ ‫‪subtypes, may exhibit high levels of hostility, chaos, and isolation and low levels of nurturance‬‬ ‫‪and empathy. An adolescent with a severe eating disorder may tend to draw attention away‬‬ ‫‪from strained marital relationships.‬‬ ‫אם נוצר עימות משולש של "שניים נגד אחד" אז אפשר לנסות ולהרגיע את השטח עם טיפולים פרטניים‬ ‫לחברים היותר "זמינים פסיכולוגית" במשפחה‪.‬‬

‫‪o‬‬

‫תרופות‪ :‬אף אחת לא מוכחת‪ -‬אין תרופה לאנורקסיה‪ .‬תינתנה רק אם יש הפרעה נפשית נוספת;‬ ‫ציפרוהפטדין לסוג מגביל‪ .‬אמיטריפטילין‪ .‬כל מיני א"ד וא"פ‪ TCA .‬מסוכן – רגישות לתת ל"ד‪,‬‬ ‫אריתמיות והתייבשות‪ .‬מתוקן עם העלייה במשקל‪.‬‬

‫הגדרת רמיסיה‪ :‬מופיע מחזור‪ ,‬יש עליה במשקל‪ ,‬הרגלי אכילה מתנרמלים‪.‬‬ ‫‪Bulimia nervosa‬‬ ‫אכילת יתר שמלווה באיבוד שליטה והתקפי זלילת אוכל‪ ,‬דאגת יתר בנושא משקל הגוף והתנהגות נוגדת‬ ‫צבירת קלוריות‪.‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪ :‬שכיח יותר מאנורקסיה – ‪ 2-4%‬באוכלוסייה‪ ,‬בעיקר במתבגרות ו‪ F-‬צעירות‪.‬‬ ‫גיל ההתחלה בד"כ בהתבגרות מאוחרת ובבגרות מוקדמת ‪ -‬סביב ‪.20‬‬ ‫לעתים המחלה מתפתחת מאנורקסיה‪.‬‬ ‫קומורבידיות – הפרעות אפקטיביות‪ ,‬הפרעות שליטה בדחפים )קלפטומניה(‪ ,‬שימוש בחומרים‪ ,‬הפרעות‬ ‫אישיות ‪ ,cluster B‬היסטוריה של התעללות מינית‪ ,‬פגיעה עצמית‪.‬‬

‫‪133‬‬

‫‪ 134‬הפרעות אכילה‬ ‫אטיולוגיה‬ ‫‪o‬‬

‫גורמים ביולוגיים – ‪ ,NA‬סרוטונין‪ ,‬אנדורפינים‪.‬‬

‫‪o‬‬

‫גורמים סוציאליים‬

‫‪o‬‬

‫גורמים פסיכולוגיים – קושי בהסתגלות להתבגרות‪.‬‬

‫‪:DSM – Bulimia nervosa‬‬ ‫‪ ,A‬אפיזודות חוזרות של זלילה שמאופיינות ע"י‪:‬‬ ‫‪ .1‬אכילה מהירה של כמות גדולה – הרבה מאוד אוכל‪ ,‬במעט מאוד זמן )>שעתיים(‪ .‬כמות‬ ‫אוכל שגדולה במידה ניכרת מהכמות שרוב האנשים אוכלים בפרק זמן ותנאים דומים‪.‬‬ ‫‪ .2‬העדר שליטה על האכילה )משך וכמות( – זהו דחף בלתי נשלט‬ ‫‪ .B‬התנהגות מפצה ולא תואמת על מנת למנוע השמנה )הקאה‪ ,‬משלשלים‪ ,‬משתנים‪ ,‬חוקן; או ‪Non‬‬ ‫‪ – purging‬צום וספורט בין התקפי הזלילה(;‬ ‫‪ .C‬תדירות הזלילות וההתנהגות המפצה היא לפחות פעמיים )ב‪ DSM5‬פעם אחת( בשבוע במשך ‪3‬‬ ‫חודשים לפחות )תדירות שכיחה – ‪ 1-2‬ביום(;‬ ‫‪ .D‬הערך העצמי מושפע מאוד מצורת הגוף והמשקל;‬ ‫‪ .E‬לא מתקיימים קריטריונים של אנורקסיה‪.‬‬ ‫בד"כ המזון הנאכל עשיר בקלוריות וקל לבליעה )טקסטורה רכה‪ :‬כיכרות לחם עם ממרחים‪ ,‬עוגיות‪,‬‬ ‫במבה‪ ,‬גלידה‪ .‬לא חלילה דברים בריאים כגון תפוחי עץ(‪ .‬מדובר בכמות רבה מאוד )עד ‪(10,000Kcal‬‬ ‫בזמן קצר‪ .‬הדבר נעשה בסתר ועם העדר שליטה‪.‬‬ ‫לאחר התקף יש תחושה של חוסר נעימות‪ ,‬האשמה עצמית‪ ,‬דיכאון )‪ .(postbinge anguish‬הרבה‬ ‫פעמים יש פעילות להוצאת קלוריות‪ -‬ספורט‪ ,‬הקאה וכו'‪.‬‬ ‫הבעיה משתלטת על החיים וגוזלת את כל האנרגיה )תשישות אחרי הקאות(‪.‬‬ ‫להבדיל מאנורקסיה ‪ -‬משקל הגוף תקין בד"כ‪ ,‬יש עניין במיניות וחברה‪.‬‬ ‫תת סוגים‪:‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪ – (80%) Purging‬אלה שמקיאים‪ ,‬לוקחים משלשלים או משתנים אחרי התקף זלילה‬

‫‪o‬‬

‫‪Non-purging‬‬

‫סיבוכים גופניים – הפרעות אלקטרוליטים עקב ההקאות )היפוקלמיה‪ ,‬אלקלוזיס(‪ ,‬בעיות ‪ ,GI‬עששת‬ ‫ואיבוד שיניים‪ ,‬אי סדירות במחזור‪ ,‬ל"ד נמוך‪/‬סינקופה‪.‬‬ ‫יש גם עול כלכלי )קניית אוכל‪ ,‬משלשלים‪ ,‬חומרי ניקוי(‪.‬‬ ‫מהלך ופרוגנוזה‪ :‬הפוגות והישנויות אך התמותה נדירה‪.‬‬ ‫במשך ‪ 5-10‬שנים ‪ 50%‬יחלימו‪ .‬גורמים פרוגנוסטיים‪ :‬תדירות ההקאות‪ ,‬הנזק הפיזי שנגרם‪.‬‬ ‫טיפול‪ :‬אמבולטורי‬ ‫‪) CBT‬קו ‪ + ('1‬תרופות הכי יעיל‪ ,‬על אף שכל אחד מהם יעיל גם בנפרד‬ ‫‪ .1‬פסיכותרפיה – פרטנית‪/‬קבוצתית‪ ,‬בשיטה דינאמית )יש "פיצול" לאוכל רע )שיש להקיא( ואוכל‬ ‫טוב‪ .‬מנגנונים נוספים‪ projection :‬ו‪CBT /(introjection-‬‬ ‫‪ .2‬טיפול תזונתי‬

135 ‫הפרעות אכילה‬ ‫ טרזודון או‬,‫ דזיפראמין‬,‫ אימיפראמין‬,‫ פרוזק‬-‫ במינון גבוה‬SSRI - ‫ א"ד )העיקרי ביניהן‬:‫ תרופות‬.3 bringe-purge cycles-‫ טיפול ב‬.‫ מורידות התקפי זלילה‬.‫( יעילות בטיפול בבולימים‬MAOI .‫ במקרים של דיכאון קומורבידי‬/‫שלא מגיבים לפסיכותרפיה לבדה‬ .‫במייצבים כמו ליתיום וטגרטול משתמשים כאשר יש הפרעה אפקטיבית נלווית‬ ‫ יש‬,‫ הטיפול המרפאתי לא עובד‬,‫ התקפי האכילה יוצאים משליטה‬:‫אשפוז דרוש במקרים לא שגרתיים‬ ‫ אלקטרוליטריות‬/‫ בעיות מטבוליות‬,(‫הפרעה פסיכיאטרית אחרת )מחשבות אובדניות או שימוש בחומרים‬ .‫חמורות‬ .‫ התקפי זלילה )כמו בבולמיה( ללא התנהגות מפצה – ולכן יש השמנת יתר‬- Binge eating disorder ‫ במצב כזה אסור לעשות ניתוח לקיצור קיבה‬- ‫ ודורשים טיפול‬BED ‫ מאוכלוסיית השמנים נחשבים‬30% .‫ חודשים‬3‫ לפחות פעם בשבוע ל‬DSM5‫ ב‬.‫וזה אף מסוכן‬ DSM-IV-TR Research Criteria for Binge-Eating Disorder A. Recurrent episodes of binge eating. An episode of binge eating is characterized by both of the following: 1. eating, in a discrete period of time (e.g., within any 2-hour period), an amount of food that is definitely larger than what most people would eat in a similar period of time under similar circumstances 2. a sense of lack of control over eating during the episode (e.g., a feeling that one cannot stop eating or control what or how much one is eating) B. The binge-eating episodes are associated with three (or more) of the following: 1. eating much more rapidly than normal 2. eating until feeling uncomfortably full 3. eating large amounts of food when not feeling physically hungry 4. eating alone because of being embarrassed by how much one is eating 5. feeling disgusted with oneself, depressed, or very guilty after overeating C. Marked distress regarding binge eating is present. D. The binge eating occurs, on average, at least 2 days a week for 6 months. The binge eating is not associated with the regular use of inappropriate compensatory behaviors (e.g., purging, fasting, excessive exercise) and does not occur exclusively during the course of anorexia nervosa or bulimia nervosa.

:Night-eating syndrome .‫ לרוב בעקבות גורם סטרסוגני‬.‫אנשים אוכלים ביתר ללא שליטה לאחר אכילת ארוחת הערב‬ .‫ היא נוטה לחזור באופן יומיומי עד שהסטרס מוקל‬,‫כאשר ההפרעה קיימת‬ ‫( שיכולות‬zolpidem ‫ההפרעה מתרחשת גם כתוצאה משימוש בתרופות סדטיביות לצורך שינה )למשל‬ .‫לגרום להליכה ואכילה מתוך שינה‬

135

‫‪ 136‬הפרעות אכילה‬ ‫הפרעות אכילה בינקות ובילדות המוקדמת‪:‬‬ ‫‪) pica .1‬פיקה( ‪ -‬אכילת חומרים שונים בלתי אכילים כגון לכלוך‪ ,‬פלסטרים‪ ,‬צואת כלבים וכו'‪ .‬התנהגות‬ ‫כזאת נחשבת פתולוגית רק בילדים מעל גיל ‪ 18‬חודשים‪ .‬כמו כן היא יכולה להופיע בילדים מפגרים ולכן‬ ‫על מנת לאבחן פיקה יש לשלול פיגור‪.‬‬ ‫‪) rumination disorder .2‬רומינציה( ‪ -‬העלאת גרה )החזרת מזון שנבלע מהקיבה חזרה לפה(‪ .‬הילדים‬ ‫החולים מפיקים תענוג רב מהעלאת האוכל החצי מעוכל ולעיסתו שוב‪ .‬כתוצאה מהעיסוק בפעילות זאת‬ ‫הילדים אוכלים פחות ויורדים במשקל‪.‬‬ ‫טיפול הבחירה בהשמנה‪ :‬טיפול התנהגותי‬

‫הפרעות התנהגות ‪137‬‬

‫הפרעות התנהגות‬ ‫‪Oppositional disorder‬‬ ‫התנהגות מרדנית‪ ,‬מתנגדת כלפי סמכות מבוגרים )הורים‪ ,‬מבוגרים( ללא הפרת זכויות של הסביבה או‬ ‫עבירות משמעותיות של החוק‪ .‬לא לוקחים אחריות על מעשיהם ומאשימים אחרים‪ .‬ההפרעה גורמת‬ ‫לבעיות בבי"ס וביחסים עם עמיתים‪ .‬ילדים מעצבנים אך לא עוברים על החוק‪.‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪ :‬שכיחות ‪ ,2-16%‬בילדות יותר ב‪ ,M-‬בבגרות עולה שכיחות ב‪.(M=F) F-‬‬ ‫מתחיל עד גיל ‪ 10‬בד"כ‪ ,‬אבחנה לפני גיל ההתבגרות‪.‬‬ ‫המשפחה היא בד"כ דומיננטית‪ ,‬הורים פריקים של שליטה או לחילופין מתירנים מדי‪.‬‬ ‫שכיחות יתר במשפחות עם ההפרעות הבאות אצל ההורים‪ :‬דיכאון‪ ,ADHD ,‬בעצמם אופוזיציונאליים‪,‬‬

‫‪Oppositional disorder - DSM‬‬ ‫‪A. A pattern of negativistic, hostile, and defiant behavior lasting at least 6‬‬ ‫‪months, during which 4 (or more) of the following are present:‬‬ ‫‪1. often loses temper‬‬ ‫‪2. often argues with adults‬‬ ‫‪3. often actively defies or refuses to comply with adults' requests or rules‬‬ ‫‪4. often deliberately annoys people‬‬ ‫‪5. often blames others for his or her mistakes or misbehavior‬‬ ‫‪6. is often touchy or easily annoyed by others‬‬ ‫‪7. is often angry and resentful‬‬ ‫‪8. is often spiteful or vindictive‬‬ ‫‪Note: Consider a criterion met only if the behavior occurs more frequently than is typically‬‬ ‫‪observed in individuals of comparable age and developmental level.‬‬ ‫‪B. The disturbance in behavior causes clinically significant impairment in social,‬‬ ‫‪academic, or occupational functioning.‬‬ ‫‪C. The behaviors do not occur exclusively during the course of a psychotic or‬‬ ‫‪mood disorder.‬‬ ‫‪D. Criteria are not met for conduct disorder, and, if the individual is age 18‬‬ ‫‪years or older, criteria are not met for antisocial personality disorder.‬‬

‫אישיות אנטי סוציאלית‪ ,‬שימוש בסמים‪ ,‬חוסר יציבות‪ ,‬טראומות‪.‬‬ ‫ילד קשה מאוד ‪ -‬מתנגד לכל הוראה‪ ,‬לא עושה שיעורים‪ ,‬לא רוצה לאכול ולישון‪ ,‬מתגרה בכל חוק‪.‬‬ ‫סף גירוי נמוך ‪ -‬מאבדים שליטה‪ ,‬מתפרצים‪ ,‬מציקים‪ ,‬מתעמתים ופוגעים בזולת )לא באופן חמור‪ ,‬לא‬ ‫עוברים על החוק(‪ .‬תתכן גם התנהגות אופוזיציונאלית עם בני גילם‪.‬‬ ‫התחושה של ההורים‪ ,‬בעיקר אם מדובר בילד ראשון‪ ,‬היא תחושה לא קלה שהם הורים לא טובים‪.‬‬ ‫תוצאות‪:‬‬ ‫•‬

‫פגיעה ביחסים בינאישיים – יחסי חברות עם בני גילם‬

‫•‬

‫לימודים – אופוזיציונאלי גם כלפי המורה‬

‫•‬

‫תפקוד משפחתי – לא מתיישב לאכול עם כולם‪ ,‬לא מוכן בזמן ליציאה משותפת מהבית וכו'‬

‫•‬

‫דימוי עצמי נמוך – כל הזמן שומעים ביקורת קשה‬

‫•‬

‫תגובות דכאוניות‬

‫•‬

‫שימוש בסמים‬

‫‪ ,HD/ADHD ,Conduct disorder :DD‬פיגור שכלי‪ ,‬הפרעות קוגניטיביות‬

‫‪137‬‬

‫‪ 138‬הפרעות התנהגות‬

‫טיפול‪:‬‬ ‫•‬

‫פסיכותרפיה ‪ -‬לימוד כלים נכונים יותר להתמודד ולהיות בשליטה‪ ,‬בלי להיות אופוזיציונאלי‪.‬‬

‫•‬

‫הדרכת הורים ‪ -‬להתאים עצמם – לוותר איפה שלא חשוב ואיפה שחשוב להתעקש‪.‬‬

‫•‬

‫טיפול משפחתי‬

‫•‬

‫עזרה בפיתוח עצמאות ובדימוי עצמי‬

‫פרוגנוזה‪ 25% :‬מחלימים‪ ,‬בחלק ההפרעה נותרת‪ ,‬חלק הופכים ל‪.Conduct disorder-‬‬

‫‪Conduct disorder‬‬ ‫התנהגות שלילית‪ ,‬מרדנית )כמו בהתנהגות אופוזיציונאלית( אלא שכאן כולל הפרה של זכויות הסביבה‬ ‫ופגיעה בחוק‪ .‬התנהגות אנטי חברתית באופן קבוע ולא חד פעמית‪ .‬מחד ללא קבלת סמכות מבוגרים או‬ ‫חוקים ומאידך הפרה ברורה של זכויות הזולת‪.‬‬ ‫סיווג‪ :‬בעבר חילקו את ההפרעה לקבוצות – ‪ Group type‬ו‪ ,Solitary aggressive-‬טיפוס תוקפני ועוד‪.‬‬ ‫היום יש חלוקה לפי גיל וחומרה )‪ – (DSM‬הופעה לפני גיל ‪ 10‬או בגיל התבגרות ‪ +‬דרגת חומרה מקל עד‬ ‫חמור‪.‬‬ ‫על פי ה‪ ICD-‬מחולק ל‪:‬‬ ‫•‬

‫מסגרת המשפחה‬

‫•‬

‫חברותית )כנופיה(‬

‫•‬

‫לא חברותית‬

‫אפידמיולוגיה‪ :‬באוכלוסיה הכללית כ‪ .5%-‬יותר ב‪.M-‬‬ ‫‪ 9-16%‬מ‪ M-‬עד גיל ‪ 2-9% ,18‬מ‪ F-‬עד גיל ‪.18‬‬ ‫‪ F‬עושות יותר סמים ו‪ Acting out-‬מיני‪ M ,‬יותר הפרעות אלימות‪.‬‬ ‫אטיולוגיות‪:‬‬ ‫•‬

‫משפחתי ‪ -‬בחלק מהמקרים מדובר במשפחות הרוסות‪ ,‬הורים עם הפרעה אנטי סוציאלית או‬ ‫אלכוהוליסטים‪ ,‬לעיתים יש התעללות על ידי הורים‪ ,‬הורות נוקשה ומענישה‪.‬‬

‫•‬

‫פסיכודינמי – קונפליקטים‪ ,‬תוקפנות‪ ,‬חוסר הפנמה של נורמות )סופר אגו לא מפותח(‪.‬‬

‫•‬

‫פסיכוסוציאלי – אי התאמה בין טמפרמנט ילד והורים‪ ,‬בעיות הסתגלות‪.‬‬

‫•‬

‫קשר קליני ל‪ – ADHD-‬חלק מהילדים עם ‪ ADHD‬שלא טופלו או לא אובחנו נכון‪.‬‬

‫•‬

‫ממצאים ביולוגיים – סרוטונין גבוה בדם היקפי‪ HIAA5 ,‬נמוך ב‪CSF-‬‬

‫קליניקה‪:‬‬ ‫‪ M‬לרוב מאובחנים בגיל ‪ F ,10-12‬בגיל ‪.14-16‬‬ ‫הסיכון לפגיעות עצמיות בילדים אלה הולך ועולה‪ ,‬יכולת שליטה ותחכום הולך ועולה עם הגיל‪.‬‬ ‫ההתנהגויות השכיחות‪:‬‬ ‫•‬

‫אי קבלת סמכות והתחצפות להורים בבית‬

‫הפרעות התנהגות ‪139‬‬ ‫•‬

‫גניבה – בשלב ראשון גניבות מהורים‪ ,‬סבים וסבתות‪ ,‬בהמשך גניבות בבי"ס מתיקים של ילדים‬ ‫אחרים ובהמשך מחנויות‬

‫•‬

‫בעיות התנהגות בבית ספר‬

‫•‬

‫מתגרים בסביבה‪ ,‬מסתבכים ונהנים מזה‬

‫•‬

‫מחפשים קטטות‬

‫•‬

‫אלימות מילולית ופיזית‬

‫•‬

‫משחקי כבוד‬

‫•‬

‫וונדליזם‬

‫•‬

‫שקרים‬

‫•‬

‫בריחה מהבית או מבי"ס‬

‫•‬

‫יחסי מין מוקדמים‬

‫•‬

‫שימוש בסמים ואלכוהול‬

‫•‬

‫שימוש בנשק קר או חם‪ ,‬שוד‬

‫תכונות אופייניות‪:‬‬ ‫•‬

‫דימוי עצמי נמוך‬

‫•‬

‫קושי בקשרים חברתיים‪ ,‬קשרים שטחיים ומדומים‬

‫•‬

‫חוסר אמפתיה‬

‫•‬

‫אגוצנטריות‬

‫•‬

‫ניצול הזולת‬

‫•‬

‫מיעוט רגשות אשמה‬

‫•‬

‫נטיה להאשים את הסביבה בפעולותיהם‬

‫‪139‬‬

‫ הפרעות התנהגות‬140

Conduct disorder - DSM A. A repetitive and persistent pattern of behavior in which the basic rights of others or major age-appropriate societal norms or rules are violated, as manifested by the presence of 3 (or more) of the following criteria in the past 12 months, with at least one criterion present in the past 6 months: Aggression to people and animals 1. often bullies, threatens, or intimidates others 2. often initiates physical fights 3. has used a weapon that can cause serious physical harm to others (e.g., a bat, brick, broken bottle, knife, gun) 4. has been physically cruel to people 5. has been physically cruel to animals 6. has stolen while confronting a victim (e.g., mugging, purse snatching, extortion, armed robbery) 7. has forced someone into sexual activity Destruction of property 8. has deliberately engaged in fire setting with the intention of causing serious damage 9. has deliberately destroyed others' property (other than by fire setting) Deceitfulness or theft 10. has broken into someone else's house, building, or car 11. often lies to obtain goods or favors or to avoid obligations (i.e., ‫ג‬€ cons‫ג‬€ others) 12. has stolen items of nontrivial value without confronting a victim (e.g., shoplifting, but without breaking and entering; forgery) Serious violations of rules 13. often stays out at night despite parental prohibitions, beginning before age 13 years 14. has run away from home overnight at least twice while living in parental or parental surrogate home (or once without returning for a lengthy period) 15. is often truant from school, beginning before age 13 years B. The disturbance in behavior causes clinically significant impairment in social, academic, or occupational functioning. C. If the individual is age 18 years or older, criteria are not met for antisocial personality disorder

:‫פרוגנוזה‬ ‫ ללא‬,‫ הפרעה קלה יותר‬,‫ מופיע בגיל מאוחר‬,‫ הפרעת התנהגות רק בתוך המשפחה‬:‫פרוגנוזה טובה‬

•

.‫ תקין‬IQ ,‫פסיכופתולוגיה‬ .‫ תדירות גבוהה‬,‫ ריבוי סימפטומים‬,‫ גיל צעיר‬,‫ עבריינות אצל ההורים‬:‫פרוגנוזה רעה‬

•

:‫טיפול – אין טיפול ספציפי‬ ‫ מגדירים מה מותר ומה אסור ובתוך זה מתעסקים בתכנים‬,‫טיפול פרטני – צריך לעסוק בגבולות‬

•

.‫הגורמים לאדם להתנהג כך‬ .‫ טיפול בדיכאון‬,‫עזרה לטיפול בדימוי עצמי נמוך‬ .‫ להקשיב לצרכי הילד‬,‫משפחה – ללמד לשים גבולות‬

•

‫תוכניות התנהגותיות בבתי ספר‬

•

.‫ מייצבים כמו ליתיום גם מורידים אגרסיביות‬,‫תרופתי – א"פ מורידים אגרסיביות ותוקפנות‬ .‫ איריטביליות‬,‫אנטי דכאוניים עוזרים נגד אימפולסיביות‬

•

.‫אם יש בעיות קשב נותנים ריטלין‬

o

‫תסמונת טורט ‪141‬‬

‫תסמונת טורט‬ ‫"טיקים" מוגדרים כהתכווצויות מהירות וחוזרות של השרירים שגורמות לתנועות או קולות שנחווים כלא‬ ‫רצוניים‪ .‬הפרעות טיקיות הן קבוצה של הפרעות נוירופסיכיאטריות שמתחילות בד"כ בילדות או‬ ‫בהתבגרות ויכולות להיות קבועות או מתגברות ופוחתות לאורך זמן‪.‬‬ ‫ההפרעה הטיקית הידועה ביותר היא תסמונת טורט‪.‬‬ ‫‪ TD‬גורמת למועקה או פגיעה רצינית בתחומי תפקוד חשובים‪.‬‬ ‫ילדים מציגים את תסמונת טורט יותר ממבוגרים‪ .‬המרכיב המוטורי של ההפרעה מופיע בגיל ‪ ,7‬ואילו‬ ‫טיקים ווקליים מופיעים בממוצע בגיל ‪.11‬‬ ‫למחלה יש המרכיב הגנטי החזק ביותר ‪ -‬תורשה ‪ AD‬עם חדירות חלקית‪ 99% -‬ב‪ M-‬ו‪ 70-‬ב‪ .F-‬רק ‪10%‬‬ ‫מהחולים הם ללא קרוב משפחה חולה‪.‬‬ ‫ההפרעה מתרחשת פי ‪ 3‬ב‪.M-‬‬ ‫בהדמיה‪ :‬ירידה בנפח ה‪) caudate nucleus-‬וכן ב‪ OCD-‬והנטינגטון(‬ ‫‪ 40%‬מחולי טורט סובלים גם מ‪ – OCD-‬דבר המצביע על קשר גנטי בין ‪ 2‬התופעות )החולים סובלים גם‬ ‫מאימפולסיביות ותוקפנות(‪.‬‬ ‫כ‪ 50%-‬מחולי טורט סובלים גם מ‪ ADHD-‬ולכן מקבלים ריטלין‪ .‬בעיות הקשב מופיעות ע"פ רוב כבר‬ ‫בתקופה הפרודרומלית של המחלה‪ .‬ריטלין מחמיר את הטיקים וכך פעמים רבות הטיקים מופיעים‬ ‫בעקבות טיפול בריטלין‪.‬‬ ‫העובדות הללו מהוות הוכחה לכך שמחלת טורט קשורה בפעילות יתר דופמינרגית‪.‬‬ ‫קריטריונים לאבחנת ‪ TD‬לפי ה‪:DSM-‬‬ ‫א‪ .‬טיקים מוטוריים מרובים ‪ 1 +‬או יותר טיקים ווקליים הנמצאים בנקודת זמן מסוימת במשך‬ ‫המחלה‪ ,‬אך לא חייבים להיות בו זמנית‪.‬‬ ‫ב‪ .‬הטיקים מתרחשים הרבה פעמים ביום )בד"כ בהתקפים( כמעט כל יום או לסירוגין במשך‬ ‫יותר משנה‪ ,‬ובמהלך תקופה זו לא הייתה תקופה נקייה מטיקים שנמשכה יותר מ‪ 3-‬חודשים‬ ‫עוקבים‪.‬‬ ‫ג‪ .‬ההופעה היא לפני גיל ‪ 18‬שנים‪.‬‬ ‫ד‪ .‬ההפרעה אינה כתוצאה מהשפעות פיזיולוגיות ישירות של חומר )כמו סטימולנטים( או‬ ‫מצב רפואי כללי )כמו הנטינגטון או אנצפליטיס פוסט‪-‬ויראלית(‪.‬‬ ‫‪ – Tic disorder NOS‬לא ממלא את כל הקריטריונים )רק טיק מוטורי אחד‪ ,‬שליטה חלקית(‪.‬‬ ‫באופן טיפוסי‪ ,‬סימנים התנהגותיים פרודרומליים )איריטביליות‪ ,‬בעיות ריכוז ואי סבילות לאכזבה(‬ ‫מופיעים לפני‪/‬יחד עם הטיקים‪.‬‬ ‫בתחילה אילו טיקים מוטוריים פשוטים המתבטאים בהתכווצויות שרירים בלתי רצוניות באזור הפנים‬ ‫והצוואר )מצמוץ בעיניים‪ ,‬משיכת הכתפיים‪ ,‬וכו'(‪ .‬בהמשך הטיקים מתקדמים בכיוון מטה ונהיים יותר‬ ‫מורכבים )הרחת חפצים‪ ,‬נגיעה בחפצים וכו'( ]הטיקים השכיחים מערבים ראש‪ ,‬פנים‪ ,‬ידיים‪ ,‬גפיים‬ ‫תחתונות ומערכות הנשימה והעיכול[ ומצטרפים גם הטיקים הקוליים שגם הם יכולים להיות פשוטים‬ ‫)כיחכוך בגרון‪ ,‬שיעול וכו'( או מורכבים )דוגמה לטיק מורכב האופייני מאוד לחולי טורט הוא‬ ‫ה‪) coprolalia-‬קופרולליה(‪ -‬מילים גסות או קללות = טיק של תנועה מגונה ‪ -‬בד"כ בהתבגרות וקיימת‬ ‫בלפחות ‪ 1/3‬מהחולים (‪** .‬קופרולליה מנטלית )מחשבות גסות או קללות( יכולה גם להופיע‪.‬‬ ‫טיקים רבים כוללים מרכיבים תוקפניים או מיניים‪.‬‬

‫‪141‬‬

‫‪ 142‬אובדנות‬ ‫מהלך ופרוגנוזה‪:‬‬

‫מחלה כרונית שנמשכת כל החיים עם הפוגות והחמרות יחסיות – ללא טיפול‪.‬‬

‫הסימפטומים הראשונים יכולים לדעוך‪ ,‬להתמיד או להחמיר וסימפטומים ישנים יכולים להיות מוחלפים‬ ‫בחדשים‪ .‬לרוב בגיל הבגרות הטיקים‪ ,‬הפרעת הקשב והאימפולסיביות קלים יותר‪.‬‬ ‫קומוריבידות‪ :‬אנשים שסובלים מצורה קשה של המחלה יכולים לפתח גם ‪.MDD‬‬ ‫הפגיעה בתפקוד היא חמורה וחולים לעתים אף מנסים להתאבד‪.‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫‪o‬‬

‫לפני טיפול יש להעריך רמת תפקוד ע"מ להתאים טיפול‪.‬‬

‫‪o‬‬

‫טיפול מתחיל עם חינוך המשפחה וסביבת הילד‪.‬‬

‫‪o‬‬

‫טיפול בחירה – התנהגותי ‪ +‬תרופות )אפקט סינרגיסטי(‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫טיפול התנהגותי ‪ -‬אם קיים ‪ premonitory urge‬ניתן להשתמש בזה ע"מ ליצור החלפה‬ ‫להתנהגות רצויה‪ ,Massed (negative) practice .‬ניטור עצמי‪habbit reversal ,‬‬ ‫)להגברת מודעות לטיקים וביצוע פעולות רצוניות "שנוגדות" לטיקים(‪,‬‬

‫‪incompatible‬‬

‫‪ ,response training‬מחזקים חיובים‪ ,‬רלקסציה‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫תרופות‪ :‬א"פ טיפיות– הלופרידול )תרופת הבחירה( ופימוזיד הכי נחקרו‪ .‬יש קלינאים‬ ‫שמעדיפים א‪-‬טיפיות )ריספרידל‪ ,‬זיפרקסה( כקו ‪ '1‬בגלל פחות ת"ל‪ .‬בהלופרידול רק ‪20-30%‬‬ ‫ממשיכים טיפול לטווח ארוך בגלל ת"ל‪ .‬שיפור ניכר תחת נוירולפטיקה‪.‬‬ ‫עוד תרופות‪ :‬קלונידין‪) guanfacine/‬אגוניסטים ל‪ -(α2-‬מורידות שכיחות וחומרת טיקים‬ ‫)עם‪/‬ללא נוכחות ‪ – SSRI .(ADHD‬בגלל קו מורבידיות עם ‪ .OCD‬ממריצים‬ ‫)רטלין‪/‬אטומוקסטין( – להיפראקטיביות )כנראה שאינם מחמירים טיקים בנסיבות אלו(‪.‬‬

‫אובדנות‬ ‫הגדרה ‪ -‬אובדנות‬ ‫מעשה שנעשה מתוך כוונה מודעת למות‪ .‬גבולות ההגדרה הם לא תמיד ברורים‪ ,‬מצבים כמו התנהגות‬ ‫חסרת אחריות תוך סיכון עצמי )נטיית יתר לתאונות‪ ,‬משחקים כמו משחק איציק בצבא או רולטה רוסית(‬ ‫נחשבו בעבר כאובדנות ‪ .Equivalent‬נכון להיום התנהגויות נוטלות סיכונים אינן נכללות תחת הגדרה של‬ ‫אובדנות‪ ,‬אין כוונה מודעת למות בהתנהגויות אלה‪.‬‬ ‫ישנו רצף בהגדרה של התנהגות אובדנית ‪Ideation → Attempt →Suicide‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪ - Ideation‬חשיבה אובדנית לכשעצמה היא חלק מספקטרום המחשבות הנורמליות‪ ,‬לא נכנס‬ ‫תחת הגדרה של מחלה נפשית‪ .‬חלק גדול מהאוכלוסיה חשב לפחות פעם על אפשרות התאבדות‪.‬‬ ‫כמובן שהדבר שונה כאשר זה חלק מ‪ MDD-‬וכאן ההתייחסות יותר רצינית‪.‬‬

‫‪o‬‬

‫‪ – Attempt‬מעשה של פגיעה עצמית מכוונת עם לפחות כוונה חלקית למות‪ .‬כאן חשוב המרכיב‬ ‫של הכוונה‪ ,‬אם אין כוונה למות אלא מדובר באקט שנועד לרווח משני כלשהו )כפי שזה נפוץ‬ ‫בהפרעת אישיות גבולית( זה לא נחשב לניסיון אובדני‪.‬‬ ‫כאשר מדברים על ניסיון אובדני יש להתייחס ל‪ 2-‬דברים חשובים‪:‬‬

‫אובדנות ‪143‬‬ ‫‪ .1‬קטלניות הניסיון הקודם ‪ -‬נמדד לפי הנזק שנגרם לאדם מהניסיון‪ .‬ישנה סקאלה מ‪ 1-‬עד‬ ‫‪ 10‬כאשר מעל ‪ 4‬זה נזק שמצריך אשפוז‪ .‬זהו פרדיקטור טוב למדי‪.‬‬ ‫‪ .2‬לטאליות פוטנציאלית – כאן הכוונה לא רק לנזק אלא ללטאליות ‪ -‬הדרך בה האדם‬ ‫בוחר להתאבד‪ .‬הצורך בהגדרה זו נבע מכך שלא תמיד יש נזק למשל כאשר הנסיון‬ ‫הופסק ע"י האשם עצמו )‪ (aborted‬או ע"י גורם חיצוני )‪ .(interrupted‬כלומר מישהו‬ ‫שהתכוון לירות לעצמו בראש ובדיוק אשתו חזרה הביתה למרות שלא היה נזק‬ ‫הפוטנציאל הלטאלי של הניסיון גבוה ביותר‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪ – Suicide‬ניסיון אובדני מוצלח‬

‫פגיעות עצמיות לא אובדניות )‪ :(Self mutilation‬זוהי תופעה נפוצה שהגורמים הפסיכולוגיים אליה‬ ‫שונים מאובדנות‪ .‬לפגיעות אלה יש מטרה תקשורתית‪ ,‬נסיון ביטוי של הפרט מול המערכת או החברה‪.‬‬ ‫בחלק מהאנשים‪ ,‬בעיקר עם רקע של הפרעות אישיות‪ ,‬מדובר בנסיון לוויסות עצמי )הכי נפוץ בהפרעת‬ ‫אישיות גבולית – פגיעות עצמיות משמשות אז כאמצעי הרגעה או הנאה‪ ,‬שחרור לחץ‪ ,‬התגברות על תחושת‬ ‫ריקנות ועוד(‪.‬‬ ‫חשיפה עצמית לפגיעה עצמית מתמשכת מורידה את הסף למעשים אובדניים‪ ,‬קיום פגיעה עצמית קושרת‬ ‫את האדם לגורמים פסיכולוגיים המעלים סיכון לנסיונות אובדניים‪ ,‬הסף הפסיכולוגי שצריך לעבור כדי‬ ‫להרוג את עצמך יורד‪.‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪ :‬מיליון איש בשנה מתאבדים בעולם‪ .‬בישראל בשנה מתאבדים ‪ 450‬איש ו‪ 1/3-‬מהם קטינים‪.‬‬ ‫סיבת המוות ה‪ 2-‬עד גיל ‪ 24‬אחרי תאונות‪.‬‬ ‫‪ M‬מצליחים להתאבד יותר מ‪ F-‬ביחס של ‪ 3.5:1‬לטובת הגברים‪ ,‬לעומת זאת ‪ F‬מנסות יותר‪.‬‬ ‫בישראל יהודים מתאבדים יותר מערבים‪ ,‬חילונים יותר מדתיים – דת )כל דת( מהווה גורם מגן מאובדנות‬ ‫בעיקר בגלל שהאדם המתאבד בדתות כמו יהדות ואיסלאם נחשב מוקצה‪.‬‬ ‫שייכות לאומית‪ ,‬תרבותית או אתנית – יש לה קשר לשכיחות אובדנות‪.‬‬ ‫אובדנות שכיחה יותר במהגרים‪ ,‬בישראל בקרב העליה האתיופית שכיחות פי ‪ 8‬בהשוואה לשאר‬ ‫האוכלוסיה )באתיופיה לא היתה שכיחות כ"כ גבוהה‪ ,‬קשור בהגירה עצמה(‪.‬‬ ‫מתבגרים מנסים הכי הרבה אבל קבוצת הגיל השכיחה ביותר למוות מאובדנות היא קשישים ‪ -‬מעל גיל‬ ‫‪) 60‬יותר שכיח מבני נוער(‪ ,‬מעל גיל ‪ 85‬עליה חדה ביותר‪.‬‬ ‫האובדנות קשורה באובדן קרובים‪ ,‬נסיבות חיים‪ ,‬אובדן תפקודי ועוד‪.‬‬ ‫בטיפול אנטי דכאוני טוב יש הפחתה בשיעור אובדנות‪ ,‬כלומר קשור בראש ובראשונה בדיכאון‪.‬‬ ‫‪Risk management‬‬ ‫גורמי סיכון‪:‬‬ ‫‪ – M‬לרוב אין היסטוריה של ניסיונות קודמים משום שהאמצעים הרבה יותר אלימים והניסיון‬ ‫הראשון הרבה פעמים הוא גם האחרון‪ .‬קיימת תיאוריה שאומרת ש‪) self disclosure -‬שיתוף‬ ‫בעיות( יותר נמוך ב‪ M-‬וכל הסטרסורים בפנים‪.‬‬ ‫נסיון אובדני קודם )סיכוי מוגבר לנסיון נוסף ב‪ 3-‬חודשים לאחריו(– כאן חשוב להתייחס‬ ‫ל‪ potential lethality-‬שלו‪.‬‬ ‫דכאון ברקע – או כל פסיכופטולוגיה אחרת לצורך העניין‬ ‫זמינות כלי נשק‬

‫‪143‬‬

‫‪ 144‬אובדנות‬ ‫אלכוהול‬ ‫סמים – הכי נפוץ חשיש‬ ‫תוקפנות ואימפולסיביות‬ ‫גנטיקה‬ ‫גורמים מזרזים‪:‬‬ ‫ריב עם ההורים‬ ‫ריב עם בן‪/‬בת הזוג‬ ‫הסתבכות חוקית – יותר מתאבדים במעצר ראשון ב‪ 24-‬שעות הראשונות‬ ‫אובדן‬ ‫כשלון )בבי“ס‪ ,‬בצבא(‬ ‫”מגיפות התאבדות“??‬ ‫תפקיד התקשורת??‬ ‫גורמים מגנים‪:‬‬ ‫•‬

‫ערכים אישיים הסותרים את אפשרות ההתאבדות – כמו ערכים דתיים‪ .‬בנוסף בדת יש מערכת‬ ‫חברתית משמעותית של תמיכה‪ ,‬ייעוץ‪ ,‬סיוע‪ ,‬תחושת שייכות כגורם מגן‪.‬‬

‫•‬

‫קיומה של מטרה – תחושת מחויבות למטרה מסוימת )אובדן מטרה הוא גורם סיכון(‬

‫•‬

‫הורות – גורם מגן מובהק‬

‫•‬

‫היריון‬

‫•‬

‫מערכות תמך – צריכות להיות זמינות באופן רלוונטי לנושא האובדני‪ .‬לפעמים מערכות תמך נוכח‬ ‫מצוקה אובדנית הופכות להיות דווקא מאיימות‪.‬‬

‫הערכת סיכון – דברים עליהם יש לשאול את האדם שמציין כי יש לו מחשבות אובדניות‪/‬אחרי ניסיון‪:‬‬ ‫כוונה אובדנית‪:‬‬ ‫משאלה למות‬ ‫האם היה תיכנון‬ ‫מכתב התאבדות או הכנות אחרות )ביטח חיים‪ ,‬צוואה ועוד(‬ ‫תיזמון בו הצלה אינה אפשרית‬ ‫תוכנית קונקרטית ‪ -‬ככל שיותר קונקרטית יותר מסוכן‬ ‫מסוכנות‪:‬‬ ‫השיטה )בנים‪/‬בנות(‬ ‫נזק רפואי‬ ‫מצב פסיכוטי‬ ‫יאוש וחוסר תקווה‬ ‫כוונה אובדנית ממשיכה‬ ‫אובדנות בדיכאון‬ ‫‪ 7%‬שכיחות התאבדות בדיכאון )יש מחקרים שמציגים נתון של ‪.(15%‬‬

‫אובדנות ‪145‬‬ ‫מרכיבי הדיכאון הקשורים בהתאבדות‪:‬‬ ‫אי‬

‫•‬

‫שקט‬

‫–‬

‫דיכאון‬

‫אגטטיבי‪,‬‬

‫בין‬

‫הגורמים‬

‫החשובים‬

‫ביותר‬

‫)שאלה‬

‫לבחינה(‪.‬‬

‫הפחתת אי שקט מקטינה סיכון לאובדנות‪.‬‬ ‫חוסר תקווה – ‪" – Hopelessness‬אני יודע שלא אצא מזה"‪" ,‬אף טיפול כבר לא יעזור לי"‪.‬‬

‫•‬

‫הסיכון האובדני גבוה יותר בתחילת ההחלמה מאפיזודת הדיכאון – חל שיפור ברמת האנרגיה אך‬ ‫הקוגניציה עדיין דכאונית‪ ,‬הפער הזה מעלה סיכון לאובדנות‪ .‬יש תיאוריה אחרת שאומרת שקבלת החלטת‬ ‫אובדנות גורמת לשיפור בנראות של מאפייני הדיכאון‪ ,‬המטופל מסתיר את החלטתו וזה נראה כאילו הוא‬ ‫מרגיש יותר טוב‪ .‬חשוב להיות עירניים לזה ולשאול בכיוון זה‪.‬‬ ‫דיכאון בי פולרי חמור יותר מבחינת הסיכון לאובדנות בהשוואה ליוני פולרי‪.‬‬ ‫אובדנות בסכיזופרניה‬ ‫אובדנות בשכיחות כמעט זהה לדיכאון‪ ,‬מעט יותר )כ‪.(10%-‬‬ ‫גורמי הסיכון לאובדנות בסכיזופרניים‪:‬‬ ‫•‬

‫הלוצינציות ציווי שאומרות לאדם לפגוע בעצמו – בעבר חשבו שהמטופל לא יכול לסרב לציווי‬ ‫כזה‪ ,‬היום יודעים כי חלק גדול מהאנשים מזהים שזה לא מציאותי ולא פועלים לפי זה‪ .‬לרוב‬ ‫החולים הסכיזופרניים המתאבדים אין הזיות ציווי‪.‬‬

‫•‬

‫דיכאון פוסט פסיכוטי – דיכאון קשה‪ ,‬דומה ל‪ MDD-‬חמור‪ ,‬עם שיעור גבוה של אובדנות‪ .‬אנשים‬ ‫בסיכון לדיכאון פוסט פסיכוטי הם אנשים עם רמה פרה מורבידית יותר גבוהה‪.‬‬

‫•‬

‫תקופה פרודרומלית‬

‫•‬

‫סכיזופרנים צעירים‬

‫•‬

‫שימוש בסמים‬

‫אובדנות בהפרעות חרדה‬ ‫הפרעות חרדה )‪ (Panic disorder‬קשורות בשיעור אובדנות של ‪ ,5-7%‬גבוה מאוד‪.‬‬ ‫אי השקט המלווה הפרעות חרדה קשור בשיעור גבוה של אובדנות‪.‬‬ ‫אובדנות בהפרעת אישיות גבולית‬ ‫ההפרעה מתאפיינת בקושי עצום בוויסות רגשות‪ .‬האובדנות עוברת תהליכי החמרה‪ .‬מדובר‬ ‫באימפולסיביות מתמשכת הגורמת לאדם לקבל יותר ויותר את הרעיון שהוא יכול להרוג את עצמו‪.‬‬ ‫אובדנות ואלכוהול‬ ‫שימוש מתמשך באלכוהול גורם לדיכאון ‪ -‬קומורבידיות מאוד משמעותית עם דיכאון‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬אלכוהול גורם לאגרסיביות‪ ,‬דיס‪-‬אינהיביציה‪.‬‬ ‫אובדנות וסרטן‬ ‫גורמי סיכון‪ :‬דכאון וחוסר תקווה‪ ,‬כאב עמיד‪ ,‬דלריום קל )דיסאינהיביציה(‪ ,‬תחושת אובדן שליטה‪,‬‬ ‫תשישות‪ ,‬חרדה‪ ,‬הפרעה פסיכיאטרית ברקע )שימוש בחומרים‪ ,‬אישיות‪ ,‬הפרעה מג'ורית(‪ ,‬בעיות‬ ‫משפחתיות‪ ,‬איומים ונסיונות אובדנות קודמים‪ ,‬היסטוריה משפחתית של אובדנות‪ ,‬גורמי סיכון כללים‬ ‫לאובדנות בחולים פסיכיאטריים‪.‬‬

‫‪145‬‬

‫‪ECT 146‬‬ ‫מניעה‬ ‫התייחסות רצינית !!!‬ ‫תיעוד!!!!!!!!‬ ‫השגחה!!!!!!‬ ‫הרחקת אמצעים )נשק‪ ,‬סורגים(‬ ‫איתור מוקדם של מצבי מצוקה והפניה ליעוץ – ‪ 40%‬מקורבנות התאבדות נפגשו עם רופא כחודש‬ ‫לפני ההתאבדות‪ 2/3 ,‬מהסכיזופרניים שמתאבדים בהצלחה ראו פסיכיאטר ב‪ 72-‬השעות שקדמו‬ ‫למותם‪.‬‬ ‫לימוד דרכי התמודדות‬ ‫הקטנת לחצים‬ ‫טיפול מקצועי באוכלוסיה בסיכון―טיפול מוקדם בדיכאון‬

‫פרוזק!!!!! ב‪ 90%-‬ממקרי‬

‫התאבדות יש סיבה פסיכיאטרית )ציר ‪ 1‬או ‪ - (2‬לרוב מדובר בדיכאון‪.‬‬ ‫חוזה אי אובדנות לאחר נסיון אובדני‬ ‫מניעה ברמה לאומית‬ ‫‪ 2‬הדרכים שהוכחו כיעילות ‪ -‬חינוך שומר סף והגבלת נגשיות‬

‫‪ECT‬‬ ‫נכון להיום מהווה טיפול ביולוגי עם מינימום ת"ל‪ ,‬מאוד אפקטיבי ובטיחותי‪.‬‬ ‫תמותה מהטיפול ‪ 1:25,000‬מקרים ‪ -‬נובע מההרדמה הכללית ולא מהטיפול עצמו‪.‬‬ ‫אינדיקציות לטיפול‪:‬‬ ‫‪ – Major depression .1‬גם כחלק ממחלה ‪ unipolar‬וגם כחלק מהמחלה הביפולארית‪.‬‬ ‫‪ .a‬דיכאון עמיד לטיפול )עמיד = שני ‪ Trials‬של טיפול בתרופות ממשפחות שונות ללא‬ ‫תגובה(‬ ‫‪ .b‬דיכאון קטטוני – קטטוניה היא תסמונת שיכולה להיות כחלק מסכיזופרניה‪ MDD ,‬או‬ ‫מחלה בי פולארית‪ .‬קטטוניה יכולה להיות עם אי שקט חמור מאוד מצד אחד ומצד שני‬ ‫עם סטופור קטטוני הכולל חוסר תנועה‪ ,Waxy flexibility ,‬מוטיזם‪ ,‬נגטיביזם )למשל‬ ‫חולה שוכב במיטה ולא מוכן לאכול כשנותנים לו‪ ,‬כאשר לוקחים את האוכל הוא פתאום‬ ‫תופס אותו(‪ ,‬אקולליה‪ ,‬אקופרקסיה‪.‬‬ ‫‪ .c‬דיכאון עם אובדנות קשה‬ ‫‪ .d‬דיכאון עם האטה פסיכומוטורית ניכרת‬ ‫‪ .2‬מאניה‬ ‫‪ .a‬מאניה עמידה לטיפול‬ ‫‪ .b‬היסטוריה של ת"ל קשות כמו ‪NMS‬‬ ‫‪ .c‬טרימסטר ‪ 1‬של היריון – בגלל טרטוגניות של מייצבים‪ ,‬בעיקר ליתיום ) ‪Epstein‬‬ ‫‪ (anomaly‬וטגרטול‪ .‬היום יודעים גם שבדפלפט אי אפשר להשתמש בהיריון )בשיעורים‬ ‫אחרים למדנו שדפלפט הכי גרוע(‪.‬‬

‫‪147 ECT‬‬ ‫‪ .3‬מצבים פסיכוטיים משמעותיים עמידים לטיפול א"פ – מתייחס בעיקר למצבים פסיכוטיים עם‬

‫סימנים חיוביים‪ .‬טיפול ‪ ECT‬אינו משפיע על סימנים שליליים )סימנים שליליים כוללים‪ :‬אפקט‬ ‫שטוח‪ ,‬הפרעה במהלך החשיבה‪ ,‬הפרעה ביזימה וברציה‪ ,‬הפרעה בתפקוד(‪.‬‬ ‫‪ .4‬מחלת פרקינסון‬ ‫‪ -Intractable seizure disorders .5‬הפרכוסים בתהליך ה‪ ECT-‬מורידים שכיחות התקפים‬ ‫של מחלת האפילפסיה‪.‬‬ ‫מנגנון הפעולה‪:‬‬ ‫טיפול ‪ ECT‬מעלה רמה של סרוטונין‪ NE ,‬ודופמין‪ .‬גורם לסטימולציה חשמלית של הסינפסות מה שגורם‬ ‫באופן עקיף לסטימולציה כימית על ידי נוירוטרנסמיטורים‪ .‬לא פועל בצורה ספציפית על אזור מסוים‬ ‫במוח אלא על כל המוח בצורה דיפוזית‪.‬‬

‫הכנה לטיפול )חשוב לדעת למבחן(‬ ‫•‬

‫חתימת המטופל על טופס הסכמה לטיפול – מחויב לפני תחילת הטיפול‪ .‬המטופל חותם לאחר‬ ‫שמקבל הסבר על הטיפול‪ .‬בנוסף צריך חתימה של ‪ 3‬רופאים – רופא מטפל‪ ,‬מנהל בית חולים‬ ‫ורופא נוסף‪.‬‬

‫•‬

‫בדיקות דם – ביוכימיה ‪ +‬ספירה ‪ +‬בדיקת פסאודוכולין אסטראז )אנזים המפרק את חומר‬ ‫ההרדמה(‪.‬‬

‫•‬

‫א‪.‬ק‪.‬ג‬

‫•‬

‫צל"ח‬

‫•‬

‫בדיקה נוירולוגית ‪ +‬פונדוס‬

‫•‬

‫בדיקת פנימאי‬

‫•‬

‫במצבים מיוחדים צריך ייעוץ קרדיולוג‪ ,‬רופא שיניים )תותבות(‪ ,‬אורתופד )במצבים אורתופדיים‬ ‫כמו שבר עמו"ש(‪.‬‬

‫•‬

‫בדיקת מרדים‬

‫•‬

‫תחילת הטיפול‪ :‬ככלל משתמשים במהלך הטיפול ב‪ 2-‬קבוצות עיקריות של תרופות; תרופות‬ ‫הרדמה ומרפי שרירים‪ .‬לרוב משתדלים להשתמש בהרדמה קלה ככל הניתן‪ ,‬המאפשרת מניעת‬ ‫סבל לחולים בעת הפרוצדורה‪ ,‬ויחד עם זאת נמנעת ככל הניתן מסיכוני הרדמה והעלאת סף‬ ‫הפרכוס )תופעה לה גורמים חומרי הרדמה שונים(‪ .‬לאחר השריית הרדמה יינתן לחולים מרפה‬ ‫שרירים על מנת למנוע את הסיכון לשברים במהלך הפרוצדורה )התרופה הנפוצה ביותר לשימוש‬ ‫למטרה זו היא סוקסיניל כולין(‪.‬‬

‫‪:C/I‬‬ ‫‪ ICP‬מוגבר – ‪ C/I‬מוחלטת לטיפול! לכן עושים בדיקת פונדוס לפני הטיפול‪.‬‬ ‫יש מצבים הנקראים ‪ High risk patients‬המהווים ‪ C/I‬יחסית‪:‬‬ ‫•‬

‫‪ – COPD‬הטיפול גורם לעליה בלחץ באזור בית החזה )וגם תוך גולגלתי(‬

‫•‬

‫אסתמה קשה עם טיפול בסטרואידים‬

‫•‬

‫מחלות וסקולאריות קשות‬

‫‪147‬‬

‫‪ECT 148‬‬ ‫•‬

‫אריתמיות‬

‫•‬

‫‪MS‬‬

‫•‬

‫אוסטאופרוזיס‬

‫•‬

‫קוצבי לב‬

‫•‬

‫מכיוון ש‪ ECT-‬מעלה באופן זמני את הלחץ התוך‪-‬מוחי ול"ד‪ ,‬משתדלים להימנע מלהשתמש בו‬ ‫בחולים עם ‪ SOL‬מוחי‪ ,‬חולים אחרי ‪ ,CVA‬חולים עם ‪) recent acute MI‬מתחת ל‪3-‬‬

‫שבועות( וחולים עם לחץ‪-‬דם בלתי מאוזן‪.‬‬ ‫הטיפול הוא בד"כ במסגרת של פעמיים בשבוע )בארה"ב מקובל ‪ 3‬פעמים בשבוע‪ ,‬אין יתרון על פי מחקרים‬ ‫ויש יותר ת"ל(‪ .‬סדרה של טיפולים כוללת ‪ 12-15‬טיפולים במקרה הטוב‪ ,‬במקרה הפחות טוב מגיע ל‪20-‬‬ ‫טיפולים ויותר אם יש צורך‪.‬‬ ‫‪ 2‬שיטות לביצוע הטיפול‪:‬‬ ‫•‬

‫טיפול יונילטרלי – שתי אלקטרודות‪ ,‬אחת על ה‪ Midbrain-‬והשניה על המיספרה לא‬ ‫דומיננטית‪.‬‬

‫• טיפול בילטרלי – שתי אלקטרודות על אזורים טמפורליים‪.‬‬ ‫מחקרים אומרים שבי לטרלי מניב תגובה מהר יותר ויותר יעיל מבחינת השפעה על סימפטומים‬ ‫דכאוניים ופסיכוטיים אך יש יותר ת"ל‪ .‬ביוני לטרלי פחות ת"ל קוגניטיביות בשבועות הראשונים לאחר‬ ‫הטיפול )הבדל זה בטל לאחר חודשיים מהטיפול( אך גם פחות אפקט‪.‬‬ ‫ת"ל‪:‬‬ ‫•‬

‫בלבול – מחייב המתנה של מינימום שעה לאחר הטיפול לפני יציאה הביתה‪.‬‬

‫•‬

‫פגיעה בריכוז‬

‫•‬

‫פגיעה בזכרון לטווח קצר – לא אצל כל המטופלים‪ .‬פגיעה בעיקר בזיכרון אנטרוגרדי‪ ,‬לא מסוגל‬ ‫לזכור אינפורמציה חדשה‪ .‬חולף לאחר ‪ 6‬חודשים‪ .‬יש חולים שקיבלו טיפול ‪ ECT‬לפני שנים‬ ‫ועדיין מתלוננים על פגיעה בריכוז ובזיכרון )נקראים ‪ ,(Users‬אך מחקרים באנגליה הראו כי‬ ‫מדובר בפגיעה סובייקטיבית ללא ממצאים אובייקטיביים‪.‬‬

‫‪149 ECT‬‬ ‫שילוב ‪ ECT‬עם טיפול תרופתי‪:‬‬ ‫•‬

‫שילוב ‪ BZD‬עם ‪ ECT‬הוא ‪ C/I‬מוחלטת – ‪ 2‬הטיפולים סותרים אחד את השני‪ ,‬ה‪ ECT-‬משרה‬ ‫התקף אפילפטי וה‪ BZD-‬יבטלו אותו‪ .‬לחילופין יכולים לגרום להתקף ‪ 50) Prolonged‬שניות‬ ‫במקום ‪ 20‬שניות(‪ .‬לפני טיפול מפסיקים טיפול ב‪ BZD-‬ואם יש אפקט של התמכרות לתרופה‬ ‫צריך קודם לטפל בהתמכרות ורק אז לעבור לטיפול ‪ .ECT‬במטופלים שנוטלים ‪ BZD‬שנים ולא‬ ‫ניתן לעשות גמילה מבקשים רק לילה לפני הטיפול לא לקחת‪.‬‬

‫•‬

‫ליתיום – מפסיקים טיפול לפני כי מעלה סיכון לדליריום פוסט איקטלי ופרכוס ממושך‬

‫•‬

‫תרופות אנטי אפילפטיות אחרות – לא משלבים‪.‬‬

‫•‬

‫‪ – Clozapine‬נחשב בטיחותי נכון להיום‪ ,‬למרות מקרים של ‪ SVT‬בעבר‪**) .‬לפי ‪ -2008‬יש‬ ‫להפסיק טיפול לפני בשל קשר להתפתחות פרכוסים מאוחרים(‪.‬‬

‫•‬

‫לידוקאין – לא לתת בזמן ‪ ECT‬כי מגביר מאוד את הפרכוס‬

‫•‬

‫השימוש ב‪ MAOI ,TCA-‬וא"פ הוא מקובל‬

‫שלבי הטיפול בדיכאון‪ :‬עולה השאלה מה עושים עם חולים שטיפולים קודמים לא עזרו להם כלל וטיפול‬ ‫‪ ECT‬כן עזר‪ .‬בכל מקרי הדיכאון יש מספר שלבים לטיפול‪:‬‬ ‫•‬

‫‪ – Acute treatment‬טיפול תרופתי‪ ECT/‬למשך ‪ 4-8‬שבועות – מורידים סימפטומים‬ ‫אקוטיים של דיכאון‪.‬‬

‫•‬

‫‪ – Continuation treatment‬הצורך בטיפול ממושך נובע ממספר גורמים‪:‬‬ ‫‪o‬‬

‫דיכאון היא מחלה עם נטיה לכרוניזציה )בדיכאון בגיל ‪ 20-30‬יש ‪ 78%‬חזרה עד גיל ‪.(35‬‬

‫‪o‬‬

‫משך התקף דיכאון ללא טיפול ‪ 8-14 -‬חודשים‪ ,‬עם הטיפול ‪ 3 -‬חודשים‪.‬‬

‫‪o‬‬

‫הפסקת טיפול באנטי דכאוניים בשנה הראשונה אחרי ההתקף תביא לעד ‪ 25%‬חזרה‬ ‫של הדיכאון‪.‬‬

‫לכן לפחות ‪ 6‬חודשים לאחר יציאה מהתקף דיכאון ‪ -‬אדם צריך להיות על טיפול תרופתי‪.ECT/‬‬

‫‪149‬‬

‫‪) 150‬תרופות לטיפול בהפרעות פסיכיאטריות(‬

‫‪MEDICATIONS FOR TREATMENT OF‬‬ ‫‪PSYCHIATRIC DISORDERS‬‬ ‫)תרופות לטיפול בהפרעות פסיכיאטריות(‬ ‫מבוא‬ ‫רשימת ה‪:NT-‬‬ ‫‪-‬‬

‫ח‪.‬א‪ -‬גלוטמט‪ ,GABA ,‬גליצין‪ ,‬אספרטט‪ ,‬הומוציסטאין‬

‫‪-‬‬

‫אמינים ביוגניים‪ ,NA -‬אפינפרין‪ ,‬דופמין‪ ,‬סרוטונין‪ ,Ach ,‬היסטמין‬

‫‪-‬‬

‫נוירופפטידים‪ ,VP -‬אוקסיטוצין‪ ,‬אנקפלינים‪ ,‬אנדורפינים‪ ,substance P ,‬נוירוטנסין‬

‫‪-‬‬

‫נוקלאוטידים‪ -‬אדנוזין‪CAMP ,‬‬

‫‪-‬‬

‫גזים‪ ,CO ,NO -‬אמוניה )‪(NH3‬‬

‫‪-‬‬

‫‪PG‬‬

‫‪Biogenic amines‬‬ ‫)אמינים ביוגנים( ‪ -‬זוהי קבוצה של נוירוטרנסמיטורים הכוללת‪:‬‬ ‫‪) catecholamines .1‬קטכולאמינים(‪ -‬דופמין‪ ,‬נויראפינפרין ואפינפרין‪.‬‬ ‫‪ .2‬סרוטונין‪.‬‬ ‫לארבעת האמינים הביוגנים יש חשיבות עצומה בפסיכיאטריה מכיוון שמנגנון הפעולה של רוב התרופות‬ ‫הפסיכיאטריות קשור בויסות רמות נוירוטרנסמיטורים אילו‪.‬‬ ‫מסלולי הסינתזה ותוצרי הפרוק של האמינים הביוגנים‬ ‫‪Epinephrine‬‬

‫→‬

‫‪Noreepinephrine‬‬

‫→‬

‫‪4‬‬

‫‪Dopamine‬‬ ‫‪3‬‬

‫→‬

‫‪DOPA‬‬

‫→‬

‫‪2‬‬

‫‪Tyrosine‬‬ ‫‪1‬‬

‫‪1- tyrosine hydroxylase‬‬ ‫‪2- DOPA decarboxylase‬‬ ‫‪3- dopamine-β-hydroxylase‬‬ ‫‪4- phenylethanolamine-N-methyltransferase‬‬

‫‪→ Melatonin‬‬

‫‪Serotonin‬‬

‫→‬

‫‪5-Hydroxytryptophan‬‬ ‫‪2‬‬

‫→‬

‫‪Tryptophan‬‬ ‫‪1‬‬

‫‪1- tryptophan hydroxylase‬‬ ‫‪2- amino acid decarboxylase‬‬

‫‪Biogenic amines' major metabolites:‬‬ ‫)‪dopamine → homovalinic acid (HVA‬‬

‫‪151 ;ANTIPSYCHOTIC DRUGS (NEUROLEPTICS‬‬ ‫)‪noreepinephrine → 3-methoxy-4-hdroxyphenethyleneglycol (MHPG‬‬ ‫)‪epinephrine → metanephrine (MET‬‬ ‫)‪serotonin → 5- hydroxyindolacetic acid (5-HIAA‬‬

‫;‪ANTIPSYCHOTIC DRUGS (NEUROLEPTICS‬‬ ‫)‪(DOPAMINE RECEPTOR ANTAGONISTS‬‬ ‫מבוא על המערכת הדופמינרגית‬ ‫נקראו בעבר נוירולפטיקה בשל ת"ל הנוירולוגיות‪ ,‬וכן ‪ major tranquilizers‬בשל האפקט ההרגעתי‬ ‫המיידי‪ .‬דופמין הוא נוירוטרנסמיטור השייך למשפחת האמינים‪ .‬המערכת הדופמינרגית במוח מורכבת‬ ‫מארבע מסילות‪:‬‬ ‫‪ .1‬המסילה המזולימבית‪ -‬גופי התאים הדופמינרגים במסילה זו נמצאים במזאנצפלון )‪(midbrain‬‬ ‫וקצוותיהם מגיעים לאזורי הגרעינים של המערכת הלימבית )המערכת הלימבית משפיעה על תגובות‬ ‫רגשיות כגון אפקט ורציה(‪.‬‬ ‫‪ .2‬המסילה המזוקורטיקלית‪ -‬גופי התאים במסילה זו מצויים גם כן במזאנצפלון )‪(midbrain‬‬ ‫ושלוחותיהן מגיעות לקורטקס הפרונטלי )האחראי על חשיבה ותפיסה(‪.‬‬ ‫‪ .3‬המסילה הניגרוסטריאטלית‪ -‬גופי התאים נמצאים ב‪ substantia nigra-‬שב‪ midbrain-‬ושלוחותיהן‬ ‫מגיעות לגרעינים המהווים את ה‪ .corpus striatum-‬נמצא שהפתולוגיה במחלת פרקינסון הנה הרס‬ ‫גופי התאים הדופמינרגים ב‪.substantia nigra-‬‬ ‫‪ .4‬המסילה ההיפותלמית‪-‬היפופיזרית )‪ -(tuberoinfundibular pathways‬גופי התאים נמצאים ב‪-‬‬ ‫‪ arcuate nucleus‬והאזור הפרי‪-‬ונטריקולרי של ההיפותלמוס ושלוחותיהן מגיעות לאינפונדיבולום‬ ‫ולהיפופיזה הקדמית‪ .‬במסלול זה‪ ,‬הדופמין המופרש מעכב שחרור פרולקטין מההיפופיזה‬ ‫)האנדוקרינולוגים נוהגים לקרוא לדופמין ‪.(PIF= Prolactin Inhibiting Factor‬‬ ‫בעבר היו ידועים רק ‪ 2‬סוגי רצפטורים דופמינרגים )‪ (D1 & D2‬אולם לאחרונה מצאו ‪ 3‬סוגי רצפטורים‬ ‫נוספים )‪.(D3-D5‬‬

‫‪ -chemoreceptor trigger zone‬איזור מפתח במכניזם של היווצרות בחילה והקאה‪ .‬מסיבה זו‬ ‫התרופות הנוירולפטיות הן גם אנטי‪-‬אמטיות‪.‬‬

‫‪) Dopamine Hypothesis‬תיאוריה דופמינרגית(‪ -‬זוהי התיאוריה הביולוגית המרכזית והקלאסית‬ ‫לגבי הפסיכוגנזה של סכיזופרניה‪ .‬לפי תיאוריה זו סכיזופרניה נגרמת בשל עודף פעילות דופמינרגית במוח‬ ‫)בעיקר מסוג ‪ (D2‬במסילות המזולימבית והמזוקורטיקלית‪.‬‬ ‫התיאוריה לא מסבירה אלו מסלולים מעורבים‪.‬‬ ‫**הוכחות לפעילות יתר דופמינרגית בסכיזופרניה‪:‬‬

‫‪151‬‬

‫‪;ANTIPSYCHOTIC DRUGS (NEUROLEPTICS 152‬‬ ‫‪ .1‬אנטגוניסטיםהדופמינרגים משפרים )מורידים( את הסימפטומים הפסיכוטים בסכיזופרניה‪ .‬כמו כן‬ ‫נמצא מתאם בין הפוטנטיות הקלינית בהורדת הסימפטומים הפסיכוטיים לבין שיעור החסימה של‬ ‫הרצפטורים ‪ D2‬במסלול המזולימבי‪.‬‬ ‫‪ .2‬חומרים שמגבירים את הפעילות הדופמינרגית )למשל אמפטמין‪ ,‬או קוקאין שמונע ‪ reuptke‬של‬ ‫דופמין( גורמות לסימפטומים פסיכוטיים‪.‬‬ ‫‪ .3‬נמצא מתאם חיובי בין רמות ‪) HVA‬המטבוליט של דופמין( בפלזמה ובנוזל ה‪ CSF-‬לפני תחילת‬ ‫הטיפול לבין ‪ 2‬פקטורים‪ :‬חומרת הסימפטומים הפסיכוטיים‪ ,‬והתגובה הקלינית לאנטגוניסטים‬ ‫הדופמינרגים‪ .‬כמו כן נמצא מתאם בין ירידת רמות ה ‪ HVA‬והשיפור הקליני‪.‬‬ ‫נמצא קשר בין השחרור מוגבר של דופמין בסכיזופרניה לחומרת הסימנים החיוביים‪.‬‬ ‫**עובדות המפחיתות את תקפות התיאוריה הדופמינרגית‪:‬‬ ‫‪ .1‬האנטגוניסטים הדופמינרגים חוסמים את הרצפטורים באופן מידי אולם האפקט האנטי‪-‬פסיכוטי‬ ‫מושג רק כעבור ‪ 6‬שבועות‪.‬‬ ‫‪ .2‬האנטגוניסטים הדופמינרגים מהווים טיפול יעיל בכל המצבים הפסיכוטים‪ ,‬כלומר הם אינם‬ ‫ספציפיים לטיפול בסכיזופרניה‪.‬‬ ‫‪) Basal ganglia‬גרעינים בזאלים(‬ ‫זוהי קבוצה של גופי נוירונים הממוקמת בבסיס המיספרות המוח‪ .‬הגרעינים הבזאלים מורכבים מ‪:‬‬ ‫‪ .1‬ה‪ -corpus striatum-‬שכולל את ה‪ putamen-‬וה‪) globus pallidus-‬שניהם יחד מהווים את‬ ‫ה‪ ,(lentiform nucleus-‬וה‪.caudate nucleus-‬‬ ‫‪.substantia nigra .2‬‬ ‫‪.subthalamic nucleus .3‬‬ ‫הגרעינים הבזלאים ושלוחותיהם מהווים את המערכת האקסטרפרמידלית שאחראית על ההיבטים‬ ‫המורכבים של התנועה‪ ,‬כגון תכנון ביצוע פעולות מורכבות‪ ,‬ויסות מהירויות תנועות וכו'‪ .‬לכן פגיעה‬ ‫בגרעינים הבזלים גורמת לתנועות בלתי‪-‬רצוניות שונות )ראה ‪.(extrapyramidal symptoms‬‬ ‫תרופות אנטי פסיכוטיות נחלקות לשתי קבוצות עיקריות‪:‬‬ ‫•‬

‫‪ - Typical anti psychotic‬דור התרופות הישן‪ ,‬אנטגוניסטים לרצפטור לדופמין‪.‬‬

‫•‬

‫‪Atypical anti psychotic‬‬

‫‪Typical anti psychotic drugs‬‬ ‫מנגנון פעולה‪:‬‬

‫פעולתם האנטי‪-‬פסיכוטית של האנטגוניסטים הדופמינרגים מיוחסת לחסימתם את‬

‫רצפטורי הדופמין מסוג ‪ D2‬בעיקר במסילות המזולימבית והמזוקורטיקלית‪.‬‬ ‫התרופות הטיפיות נחלקות ל‪ 5-‬קבוצות עפ"י המבנה הביוכימי‪:‬‬ ‫•‬

‫)‪ – Phenotiazines (azine‬מתחלקים ל‪ 3-‬תת קבוצות לפי המבנה המולקולרי‪:‬‬ ‫‪o‬‬

‫‪Levopromazine (Nozinan) ,Cloropromazine (Largactil) – Aliphatic‬‬

‫‪o‬‬

‫‪Thioridazine (Millaril) , Pericyazine– Piperidines‬‬

‫‪o‬‬

‫‪Perhpenazine (Perphenan), fluphenazine (Moditen)– Piperazines‬‬

‫‪153 ;ANTIPSYCHOTIC DRUGS (NEUROLEPTICS‬‬ ‫•‬

‫)‪ – Thioxanthines (thixol‬כמו )‪Zuclopenthixol (Clopixol‬‬

‫•‬

‫)‪(Halopperidol) Halidol – Butyrophenones (dol‬‬

‫•‬

‫‪ – Diphenylbutylpiperidine‬כמו )‪Pimozide, Penfluridol (Semap‬‬

‫•‬

‫)‪ – Benzamides (ride‬כמו )‪ – Sulpirized (Modal‬יוצא דופן בכך שנחשב חסם ספציפי‬ ‫של ‪ D2‬ולכן גורם למעט מאוד ת"ל‪ ,‬למעט היפרפרולקטינמיה‬

‫מבחינה קלינית קיימת תת חלוקה ל‪ 2-‬קבוצות גדולות‪:‬‬ ‫•‬

‫למשל‬ ‫‪Halidol‬‬

‫פוטניות גבוהה = ‪ High affinity‬לרצפטור לדופמין‪ .‬הפוטנטיות נקבעת על פי המינון הדרוש‬ ‫להשגת אפקט קליני‪ .‬תרופות בעלות פוטנטיות גבוהה ישיגו אפקט קליני כבר במינונים נמוכים‪.‬‬

‫ככל שתרופה בעלת אפיניות גבוהה יותר לרצפטור לדופמין היא תגרום ליותר ת"ל נוירולוגיות‬ ‫ת"ל‬ ‫ופחות‬ ‫דופמינרגיות‬ ‫סיסטמיות‪.‬‬ ‫ת"ל הדופמינרגיות הן תופעות אקסטרה פירמידאליות‪ :‬פרקינסוניזם‪ ,‬אקטיזיה‪ ,‬דיסקינזיה‪,‬‬ ‫היפר‪-‬פרולקטינמיה )‪M‬‬ ‫•‬ ‫למשל‬ ‫‪Cloropromazinezine‬‬

‫גניקומסטיה ואימפוטנציה‪F ,‬‬

‫גלקטוריאה ואמנוריאה(‪.‬‬

‫פוטניות נמוכה ‪ Low affinity -‬עם פחות ת"ל נוירולוגיות ויותר ת"ל סיסטמיות בגלל‬ ‫האפיניות הנמוכה יותר לרצפטור לדופמין והפעילות על רצפטורים אדרנרגיים )‪ ,(α1‬כולינרגיים‬ ‫)‪ (M1‬והיסטמינרגיים )‪.(H1‬‬

‫*‪ ,Medium potency – Prephenan‬בין שתי הנ"ל‪.‬‬ ‫התרופות מפונות ע"י הכבד‪.‬‬ ‫אינדיקציות‬ ‫‪ .1‬סכיזופרניה על כל סוגיה ‪ -‬התרופות האנטי‪-‬פסיכוטיות משפרות את הסימפטומים הפסיכוטיים‬

‫ומפחיתות את תדירות ההתקפים וחומרתם‪ .‬התרופות האנטי‪-‬פסיכוטיות עוזרות יותר לסימפטומים‬ ‫החיוביים של הסכיזופרניה מלסימפטומים השליליים שאותם עלולות אף להחמיר‪.‬‬ ‫‪Delusional disorder .2‬‬ ‫‪Brief psychotic disorder .3‬‬ ‫‪Affective disorder with psychotic features .4‬‬ ‫‪Schizoaffective disorder .5‬‬ ‫‪ .6‬סימפטומים פסיכוטיים משניים לחומרים‪/‬מחלות אורגניות )אלצהיימר‪ ,‬גידול מוחי‪ ,‬וכו'(‪.‬‬ ‫‪ .7‬אגיטציה קשה )למשל בילדים עם ‪\PDD‬אוטיסטים(‬ ‫‪ .8‬תסמונת טורט‬ ‫‪ .9‬הפרעת אישיות גבולית – כשיש תסמינים פסיכוטיים )הפרעות תפיסה‪ ,‬מחשבות יחס‪ ,‬אגרסיב‪,‬‬ ‫חשדנות(‪.‬‬ ‫‪ – Delirium & Dementia .10‬בדמנציה בד"כ נותנים מינונים נמוכים של נוירולפטיקה‬

‫‪high‬‬

‫‪ .potency‬בדליריום מטפל בסימפטומים פסיכוטיים ואגיטציה נלווים‪.‬‬ ‫ת"ל נוירולוגיות‪/‬אנטי דופמינרגיות = )‪Extrapyramidal syndrome (EPS‬‬

‫‪153‬‬

‫‪;ANTIPSYCHOTIC DRUGS (NEUROLEPTICS 154‬‬ ‫מאפיינת את השימוש בתרופות אנטי דופמינרגיות קלאסיות עם פונטיות גבוהה‪ .‬נובע מחסימת‬ ‫הרצפטורים הדופמינרגיים במסילה הניגרו סטריאטלית‪ .‬פרפנן‪ -‬הכי פחות ‪!EPS‬‬ ‫התסמונת כוללת את הקליניקה הבאה‪:‬‬ ‫‪ – Parkinsonism .1‬הכי שכיח )‪ (15%‬בד"כ מופיע בתחילת טיפול )יום ‪ F ;(5-90‬מבוגרות בסיכון יותר‬ ‫גבוה‪ .‬הטריאדה של פרקינסוניזם‪:‬‬ ‫‪ o‬רעד במנוחה ‪ -‬רעד "ספירת כסף" )‪ -rabbit syndrome‬רעד גס באזור הפה(‬ ‫‪ o‬נוקשות ‪ -‬טונוס "גלגל שיניים‪/‬צינור עופרת"‪" ,‬פני מסיכה"‬ ‫‪ o‬הפרעות בהליכה )א‪/‬ברדיקינזיה( ‪ -‬איטיות בהתחלת ותכנון תנועה )הליכת ‪(shuffling‬‬ ‫בנוסף‪ :‬ריור‪ ,‬אטרקסיה )אדישות(‪ ,‬הפרעות שינה‪ -‬התעוררויות מרובות‪ ,‬הפרעות במקצב הצירקדיאני‪.‬‬ ‫התסמינים לעיתים מזכירים סימנים שליליים של ‪) SZP‬אפקט שטוח וכד'(‬ ‫טיפול‪ :‬אנטי‪-‬כולינרגיים‪/‬אמנטדין )אגוניסט ‪ D2‬שפועל יותר על המערכת התנועתית ולא‬ ‫המזולימבית(‪/‬דיפנילדראמין )בנדריל(‪ .‬את הטיפול באנטי‪-‬כולינרגים מפסיקים אחרי ‪ 4-6‬שבועות‬ ‫להערכת המשכיות הסימפטומים וכדי לבדוק האם התפתחה סבילות לפרקינסוניזם‪ .‬ב‪ 50%-‬יש צורך‬ ‫במתן מתמשך גם לאחר הפסקת הגורם עד שהסימפטומים יעלמו לחלוטין‪ .‬עם הפסקת הטיפול‬ ‫בנוירולפטיקה‪ ,‬פרקינסוניסם נמשך עד שבועיים‪ 3 -‬חודשים ובתקופה זו עד שיעלם יש לתת אנטי‬ ‫כולינרגיים‪.‬‬ ‫טיפול ב‪ :rabbit syndrome-‬הורדת מינון ‪/‬החלפה ב‪ class-‬אחר‪ .‬תרופות‪) Orphenodrine -‬אנטי‬ ‫היסטמיני אנטי כולינרגי(‪ ,Diphenhydramine ,‬אמנטידין‬ ‫‪ – (10%) Acute dystonia .2‬בתחילת טיפול )שעות‪-‬ימים ראשונים( ומביא לכאב‪ ,‬פחד וירידה‬ ‫בהיענות‪ .‬יכולה להופיע בכל גיל אך נפוצה יותר ב‪ M-‬צעירים‪ .‬תנועות ותנוחות בלתי רצוניות מוזרות‬ ‫של ראש‪ ,‬צוואר )טורטיקוליס(‪ ,‬גב‪ ,‬לסת )טריזמוס‪ ,‬דיסלוקציה של הלסת(‪ ,‬לשון‪ ,‬עפעפיים‬ ‫)בלפרוספזם(‪ ,‬עיניים )‪ – Occulogyric crisis‬גלגלי עיניים "עפים" למעלה והצידה ‪ -‬רואים רק‬ ‫לובן עין(‪ ,‬לוע )גלוסופרנגיאלית( או בכל הגוף )אופיסטוטונוס( מספזם שרירי‪ .‬מניעה‪ :‬אנטי‬ ‫כולנירגים‪/‬דיפנדרמין )בנדריל(‪ -‬אנטי היסטמיני‪/‬קלונזפם‪ .‬לרוב מונע‪ ,‬יש לשקול עם מצדיק את‬ ‫ת"ל‪ .‬טיפול‪ :‬אנטי כולינרגים דיפנדרמין ‪ .IM/IV‬כמעט תמיד פותר את הבעיה‪.‬‬ ‫תרופות נוספות – דיאזפם‪ ,‬אמוברביטל )אמיטל(‪ ,‬קפאין וסודיום בנוזט‪.‬אפשר לנסות היפנוזה‪.‬‬ ‫כמעט תמיד מתפתחת עמידות לתופעה‪ ,‬לפעמים יש לשנות תרופה אם המטופל מודאג מחזרה‪.‬‬ ‫‪ – Acute akathisia .3‬אי שקט פסיכומוטורי‪ -‬תחושה סובייקטיבית של החולה של חוסר נוחות‬ ‫שרירים שמביאה לחוסר מנוחה ואגיטציה‪ .‬יש מעין חוסר שקט מוטורי וריבוי תנועות בלתי נשלטים‬ ‫)תנועות מצד לצד‪ ,‬קימה‪-‬ישיבה(‪ .‬תופעה מטרידה בגלל שגורמת לסיכון מוגבר לאובדנות ואלימות‬ ‫)‪ 50%‬נסיונות אובדניים ‪ -‬מתוכם ‪ 10-15%‬הצלחות‪ ,‬בעיקר בחולים אגטטיביים‪ .‬חולים קטטוניים‬ ‫לרוב לא ינסו להתאבד‪ ,‬חולים אגטטיביים הם בסיכון יתר(‪.‬‬ ‫יש‬

‫להבדיל‬

‫אקטיזיה‬

‫מאגיטציה‬

‫)שנובעת‬

‫מהמערכת‬

‫הנפשית‬

‫ולא‬

‫התנועתית(‪.‬‬

‫יש לשקול הורדת מינון‪ ,‬ניסיון טיפול עם תרופות מתאימות – הכי טוב ‪) BB‬דרלין(‪ .‬אפשר גם ‪,BZD‬‬ ‫אנטי כולינרגים וציפרוהפטדין )יעיל בחלק מהחולים(‪ .‬בחלק מחולי האקטיזיה חוסר טיפול יכול‬ ‫להיות אפקטיבי בפני עצמו‪ .‬יש לשקול החלפת נוירולפטיקה‪.‬‬

‫‪155 ;ANTIPSYCHOTIC DRUGS (NEUROLEPTICS‬‬ ‫‪ – Tardive dyskinesia .4‬דיסקינזיה מאוחרת שמופיעה ‪ 6‬חודשים אחרי הטיפול ב‪15%-‬‬ ‫מהמטופלים מעל שנה‪ .‬גורמי סיכון‪ :‬נטילה ממושכת‪ ,‬תרופות טיפיות‪ ,‬קשישים‪ ,‬ילדים ו‪ ,F-‬פגיעת‬ ‫ראש אורגנית‪ ,‬הפרעות אפקטיביות והפרעות קוגניטיביות‪ .‬מופיעה פעמים רבות דווקא כאשר‬ ‫מורידים את מינוני התרופה האנטי‪-‬פסיכוטית‪ .‬תנועות "ריקודיות" )כוראה‪-‬אטטוטיות( בלתי רצוניות‬ ‫של שרירי הראש‪ ,‬הגפיים והגוף‪ .‬יכול להופיע בכל שריר בגוף אך נפוץ בעיקר בשרירים בוקאליים‬ ‫סביב הפה עם תנועות פה מוזרות של לעיסה‪ contortion) grimacing ,‬חד של הפנים(‪ ,‬תנועות לשון‬ ‫מוזרות וכו'‪ .‬יכולה באופן נדיר יותר לערב שרירים אחרים כמו שריר הסרעפת‪ ,‬האנוס‪ ,‬הידיים )יוצר‬ ‫תנועה הדומה לתנועת ‪ Pill rolling‬האופיינית בפרקינסון(‪ .‬התופעה מחמירה בסטרס ונעלמת בשינה‪.‬‬ ‫הבעיה עם תופעה זו היא שהיא לא הפיכה ב‪ 50%-‬ולא נעלמת עם הפסקת התרופה )לפי סינופסיס‬ ‫חולפת ב ‪ 5-40%‬וב‪ 50-90%-‬מהמקרים הקלים(‪ .‬ניתן לזהות ‪ Tardive‬בפה במצב התחלתי בכך‬ ‫שמבקשים מהחולה להשאיר את הפה פתוח בלי להזיז לשון ורואים תנועות לשון קלות‪.‬‬ ‫אבחנה‪ :‬בדיקות תכופות להפרעה בעזרת סולם ‪.AIMS‬‬ ‫מניעה‪ :‬שימוש בא"פ במינון נמוך האפשרי ורק באינדקציה ברורה‪ .‬שימוש בא‪-‬טיפיות‪ .‬קלוזפין הכי‬ ‫פחות עושה ולפעמים משפרת‪.‬‬

‫טיפול‪ :‬הורדת מינון‪/‬תרופות מהדור החדש לא גורמות ל‪ - Tardive-‬לעבור לתרופה אחרת מהדור‬ ‫החדש כמו ‪ /leponex‬הפסקת טיפול חדה‪ .‬בחולים שלא יכולים לקבל א"פ )לפונקס(‬ ‫‪/BZD‬ליתיום‪/‬טגרטול – גם לפסיכוזה ומשפרות מעט ‪ .TD‬אפשרות נוספת‪ -‬תוספת ‪ketancerin‬‬

‫)אנטגוניסט סרוטונרגי(‪ .‬אין תרופה שמטפלת בדיסקינזיה‪.‬‬ ‫‪ – Neuroleptic malignant syndrome (NMS) .5‬תסמונת נדירה ומסכנת חיים!!! תמותה‬ ‫‪ .25%‬קשורה בעליה מהירה‪/‬חדה במינון התרופה‪ .‬דווח על שכיחות נמוכה באטיפיות‪.‬‬ ‫קליניקה‪(1 :‬היפרתרמיה )עד ‪(2 ;(41C‬החמרת ‪) EPS‬נוקשות שרירים‪ ,‬דיסטוניה‪ ,‬אקינזיה‪ ,‬מוטיזם‪,‬‬ ‫אקטיזיה‪,‬‬

‫רעד(‪,‬‬

‫‪(3‬שינוי‬

‫במצב‬

‫ההכרה‬

‫)אגיטציה‪/‬שקיעה(‪,‬‬

‫‪(4‬אי‬

‫יציבות‬

‫אוטונומית‬

‫)טכיקרדיה‪/‬ברדיקרדיה‪ ,‬ל"ד גבוה‪/‬נמוך‪ ,‬הזעה‪ ,‬אי שליטה על סוגרים(‪(5 .‬בדיקות מעבדה‪:‬‬ ‫לויקוציטוזיס‪ ,‬עליה באנזימי כבד‪ CPK ,‬גבוה‪.‬‬ ‫סיבוכים‪ :‬פירוק תאי שריר‬

‫היפרקלמיה‪ ,‬מיוגלובינוריה ← עד כדי א"ס כליות; התפתחות‬

‫זיהומים משניים )דלקת ריאות‪ ,‬מנינגיטיס(‪.‬‬ ‫יותר ב‪ M-‬ובצעירים‪ .‬התסמינים בד"כ מתפתחים תוך ‪ 24-72‬שעות ונמשכים ‪ 10-14‬ימים‪.‬‬ ‫טיפול‪ :‬בט"נ ‪ -‬הפסקת הטיפול התרופתי מיידית )הגורם הפרוגנוסטי המרכזי(‪,‬‬

‫טיפול תמיכתי‪ -‬קירור‪ ,‬ניטור סימנים חיוניים‪/‬אלקטרוליטים‪/‬ת‪.‬כליה‪/‬תפוקת שתן‪/‬מאזן נוזלים‬ ‫)קרים( ומלחים‪ .‬טיפול סימפטומטי להיפרתרמיה )הורדת החום(‪.‬‬ ‫‪) Amantidine ,Bromocryptine‬דופמין אגוניסטים(‪ ,‬מרפי שרירים )‪.(Dantrolene‬‬ ‫טיפול ל‪ 5-10 -‬ימים‪ .‬בהמשכת טיפול לשקול להחליף לתרופה עם פוטנטיות נמוכה או א‪-‬טיפית‬ ‫**‪ – ECT‬דיווחים על תוצאות טובות עם בי‪/‬יונילטרלי‪ ,‬תגובה תוך ‪ 3‬טיפולים‪.‬‬ ‫זוהי אבחנה המתפספסת לעיתים בגלל שבתחילת הסינדרום ניתן לבלבל את המצב עם המחלה‬ ‫הבסיסית של המטופל‪ -‬אבחנה ‪.by exclusion‬‬ ‫רעד פוסטורלי ‪-‬‬ ‫יש להשתמש במינון הנמוך ביותר של התרופה הפסיכיאטרית‬ ‫החולים צריכים לצמצם את צריכת הקפאין למינימום‬

‫‪155‬‬

‫‪;ANTIPSYCHOTIC DRUGS (NEUROLEPTICS 156‬‬ ‫התרופה הפסיכיאטרית צריכה להילקח לפני השינה כדי לצמצם את כמות הרעד בשעות היום‬ ‫‪) BB‬למשל פרופאנולול( יכולות להילקח על מנת להביא להקלה בסימפטומים‬ ‫הפרעות תנועה נוספות‪:‬‬ ‫‪– Nocturrnal myoclonus‬‬ ‫כיום אין טיפול אשר מוסכם אוניברסלית שמראה אפקטיביות בנושא‪.‬‬ ‫טיפולים בהם משתמשים‪ ,Levodopa , BZD :‬קווינין‪ ,‬במקרים די נדירים – אופיאטיים‪.‬‬

‫‪– Restless leg syndrome (RLS)/ Ekbom syndrome‬‬ ‫תחושה סובייקטיבית ולא נוחה של הגפיים‪ ,‬בד"כ הרגליים‪ ,‬לעיתים מתוארת כהרגשה מפחידה וזוחלת‬ ‫או תחושה של נמלים שהולכות על העור‪ .‬מחמיר בערב‪ ,‬מוקל ע"י הליכה או תזוזה‪.‬‬ ‫גורם ל‪ slep initiation insomnia-‬משום שלחולה קשה לשכב ללא תזוזה במיטה‪ ,‬עם צורך לקום להקלת‬ ‫האי נוחות‪ .‬האטיולוגיה לא ידועה‪ ,‬אך שכיח יותר בהריון‪ ,‬חסר ברזל‪ B12/‬ומחלת כליה‪.‬‬ ‫טיפול‪ :‬לאחר שלילת אנמיה‬ ‫‪ -(REQUIP) Ropinirole‬אגוניסט דופמינרגי )קיים לפרקינסון(‪ -‬למצב בינוני‪-‬חמור‪.‬‬ ‫טיפולים נוספים‪ ,carbidopa ,L-dopa :‬ברומוקריפטין‪ .pergolide ,‬במצב חמור‪ -‬נרקוטיקה‪.‬‬ ‫קווינין‪ ,‬אופיאטים‪ ,‬פרופאנולול‪ ,‬דפלפט וטגרטול‬ ‫ת"ל סיסטמיות )לא נוירולוגיות(‬ ‫אופייניות יותר לתרופות אנטי פסיכוטיות קלאסיות עם פוטנטיות נמוכה‪.‬‬ ‫•‬

‫היפרפרולקטינמיה – גניקומסטיה‪ ,‬אימפוטנציה )‪ ,(M‬גלקטוריאה‪ ,‬אמנוריאה ואנאורגזמה )‪.(F‬‬ ‫תסמינים אלו מביאים לפגיעה באיכות חיים‪ .‬בנוסף‪ ,‬לאורך זמן קיימת ירידה בצפיפות העצם‬ ‫)‪ (osteoporosis‬וככל הנראה עליה בשכיחות סרטן השד )!(‪ .‬ב‪ – D.D-‬גידולים היפופיזריים‬ ‫שמביאים להפרשת יתר של פרולקטין‪.‬‬ ‫**בנוסף בתחום המיני‪ :‬אורגזמות כואבות )לא נפוץ(‪ ,‬שפיכה כואבת‪ ,‬ירידה בליבידו‬ ‫)*‪.(thioridazine‬‬ ‫**אגוניסטים הדופמינרגיים‪ ,‬טמוקסיפן – לא פוגעים בחשק המיני )טיפול לשיפור זקפה(‪.‬‬

‫•‬

‫אנטי כולינרגיות –‬ ‫‪o‬‬

‫מרכזית )אפקט אנטי כולינרגי של ה‪ – (CNS-‬אגיטציה‪ ,‬בעיית התמצאות בזמן‬ ‫ובמקום‪ ,‬הזיות‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬חום גבוה‪ ,‬הרחבת אישונים‪ ,‬יכול להגיע לסטופור וקומה‪.‬‬

‫‪o‬‬

‫פריפרית )כתוצאה מחסימה של ‪ R‬מוסקריניים( ‪ -‬יובש בעיניים ובריריות )ירידה‬ ‫בהפרשות(‪ ,‬ירידה בהזעה‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬אצירת שתן‪ ,‬הפרעה בתפקוד המיני‬ ‫)אימפוטנציה‪ ,(retrograde ejaculation ,‬טשטוש ראייה‪.‬‬

‫•‬

‫‪ – Orthostatic hypotension‬בדומה ל‪ TCA-‬גם חוסמות ‪ . α 1 adrenergic R‬בעיקר‬ ‫בתחילת הטיפול‪ .‬בעייתי יותר במתן ‪ .IM/IV‬במקרים קיצוניים עלול להביא לתעוקת חזה‪.‬‬

‫•‬

‫ת"ל נוספות המשותפות לתרופות הא"פ ול‪ :TCA -‬עליה במשקל‪ ,‬סדציה חזקה )השניים עקב‬ ‫חסימה של ‪ (H1‬אימפוטנציה ו‪(thioridazine*) retrograde ejaculation*-‬‬

‫‪157 ;ANTIPSYCHOTIC DRUGS (NEUROLEPTICS‬‬ ‫•‬

‫המטולוגית – לויקופניה קלה )חולפת עם הפסקת התרופה(‪ .‬אגרנולוציטוזיס‪ -‬נדיר ומסוכן‬

‫•‬

‫קרדיאלית )השפעה אנטי אריתמית‪ -‬קשורה למבנה הטריציקלי(– האטת הולכה‪ ,‬הארכת ‪ PR‬ו‪-‬‬ ‫‪ – QT‬בעיית בחולים עם הפרעת הולכה קודמת )במיוחד ‪/(ms 450‪ ,90/60‬אריתמיות‬

‫ל"ד דיאסטולי‬

‫)בעיקר ברדיקרדיה(‪ ,‬היריון‬

‫גמילה‪ :‬חרדה‪ ,‬אי שקט‪,‬‬

‫מקסימום ‪ 1.2‬מ"ג‬

‫לעתים קרובות‬

‫וסיסטולי ↓‪.‬‬

‫והנקה‪.‬‬

‫הזעה‪ ,‬רעד‪ ,‬כאבי בטן‪,‬‬

‫ביום‪.‬‬

‫מתפתחת סבילות ולכן‬

‫ברדיקרדיה‪.‬‬

‫לא טוב לשימוש ארוך‬

‫סדציה ושינה‪.‬‬

‫טווח‪.‬‬

‫הפרשת חומצה‬

‫משמש כקו ‪ '2‬בד"כ‪.‬‬

‫פלפיטציות‪ ,‬כאבי ראש‪,‬‬ ‫עליית ל"ד דרמטית‪.‬‬ ‫לכן יש להפסיק נטילה באופן‬ ‫הדרגתי‪.‬‬

‫בקיבה ↑‪.‬‬ ‫אנטי היסטמינים‪:‬‬

‫‪ -‬פרקינסוניזם‬

‫אנטגוניסטים‬

‫ת"ל‪ :‬סדציה; סחרחורת וצניחת‬

‫אינטראקציות‪:‬‬

‫‪Diphenhydramine‬‬

‫ודיסטוניה שנגרמו‬

‫לרצפטור ‪,H1‬‬

‫ל"ד‪ ,‬יובש בפה‪ ,‬עצירת שתן‪,‬‬

‫‪ -‬תגובה סדטיבית‬

‫‪Hydroxizime‬‬

‫מטיפול נוירולפטי )קו ‪'2‬‬

‫בעיקר בהיפותלמוס‬

‫טשטוש ראייה )א"כ(‪,‬‬

‫אדיטיבית עם מדכאי‬

‫קואורדינציה מוטורית ירודה‪,‬‬

‫‪CNS‬אחרים‪.‬‬

‫‪ ,N/V‬שלשול או עצירות‪.‬‬

‫‪ -‬גם תגובה א"כ‬

‫‪Promethazide‬‬ ‫‪Cyproheptadine‬‬

‫אחרי אמנטדין(;‬ ‫‪ -‬טיפול בהיפנוזה או‬

‫סדציה‪ ,‬הורדת‬

‫חרדה )‪ BZD‬עדיפים(‪.‬‬

‫מחלת ים‪ ,‬פעילות‬

‫אדטיבית‪.‬‬

‫‪ – Cypro -‬לטיפול‬

‫א"כ‪,‬‬

‫‪ C/I‬יחסיות‪ :‬גלאוקומה צרת‬

‫‪ -‬שילוב פרוזאק עלול‬

‫באורגזמות לא תקינות‬

‫ברונכודילטציה‪,‬‬

‫זווית‪ ,‬חסימת מעיים‪ ,‬בעיות‬

‫לבטל השפעה א"ד‪.‬‬

‫עקב פרוזאק‪.‬‬

‫טכיקרדיה‪.‬‬

‫פרוסטטה וכיס שתן‪ ,‬היריון‬ ‫והנקה )טרטוגני(‪.‬‬

‫‪Nefazodone‬‬

‫‪ -‬דיכאון‪.‬‬

‫מעכב ‪Reuptake‬‬

‫השפעות ‪) CVS‬אורתוסטטיזם‪,‬‬

‫‪ -‬אסור לקחת עם‬

‫הרעלה )כולל‬

‫‪ -‬התקפי פאניקה‬

‫של סרוטונין ובאופן‬

‫ברדיקרדיה(‪ ,‬הפטוטוקסיות‪,‬‬

‫‪ -(Trazodone‬רק במינון‬

‫‪.MAOI‬‬

‫עם‪/‬בלי דיכאון‪.‬‬

‫חלש יותר ‪+ NA‬‬

‫אקטיבציה של מאניה )פחות מ‪-‬‬

‫גבוה מאוד‪ :‬ישנוניות‪,‬‬

‫‪ -‬יש להוריד מינון‬

‫‪.OCD -‬‬

‫אנטגוניסט‬

‫‪ – TCA‬רק ‪.(1.6%‬‬

‫הקאות חוזרות‪ ,‬פרכוסים‪,‬‬

‫קסנקס ו‪Halcion -‬‬

‫לאחרונה בשל דיווחים‬

‫‪.PMS -‬‬

‫לסרוטונין‬

‫היפונתרמיה‪ ,‬פריאפיזם‪ ,‬דום‬

‫בגלל ‪.CP450‬‬

‫על פגיעה כבדית‬

‫‪ -‬כאב כרוני‬

‫‪ :C/I‬חולי כבד‪.‬‬

‫נוירופתי‪/‬ממקור אחר‪.‬‬

‫יש להיזהר בחולי לב ובחולים‬

‫)‪ - (Serzonil‬נגזרת‬ ‫של ‪Trazodone‬‬ ‫שהוצא משימוש‬

‫נשימה‪ ,‬דום לב‪ ,‬קומה‬

‫ מאט מטבוליזם של‬‫דיגוקסין והלידול‪.‬‬

‫מטופלים ביל"ד‪.‬‬

‫‪ -‬יכול להגביר ת"ל‬

‫יש להיזהר בהיריון והנקה‬

‫של ליתיום‪.‬‬

‫)השפעה לא ידועה(‪.‬‬ ‫‪Trazodone‬‬

‫‪ -‬הפרעות דיכאון‪.‬‬

‫מונע ‪ reuptake‬של‬

‫תופעות פיזיולוגיות‪:‬‬

‫‪ -‬יש להימנע‬

‫‪(Trazodil,Depyrel‬‬

‫‪ -‬הפרעות חרדה כגון‬

‫סרוטונין ‪+‬‬

‫אורתוסטטיזם; גירוי גסטרי;‬

‫משילוב עם ‪MAOI‬‬

‫פאניקה ו‪.OCD-‬‬

‫אנטגוניסט‬

‫פריאפיזם ‪ -‬זקפה ממושכת‬

‫ו‪.ECT-‬‬

‫‪ -‬הפרעת הסתגלות‬

‫לסרוטונין בעיקר‬

‫וכואבת )נדיר‪ ,‬ככל הנראה השפעה‬

‫‪ -‬קושי בשינה‬

‫כמעט ללא ת"ל א"כ‬

‫)אינסומניה( ‪ -‬בעל‬

‫בניגוד ל‪ TCA-‬ו‪-‬‬

‫השפעה סדטיבית יותר‬

‫‪.MAOI‬‬

‫)‪ -TCA‬טטרה ציקלי(‬

‫‪ -‬בולימיה‬

‫‪ -‬מעלה רמות של‬

‫על ‪ α R‬אדרנרגיים(; הרפיה קלה‬

‫דיגוקסין ופניטואין‪.‬‬

‫של שריר משורטט‪.‬‬ ‫ת"ל‪:‬‬

‫ שילוב עם תרופות‬‫ליל"ד יכול לגרום‬

‫סדציה‪ ,‬סחרחורת )בעיקר‬

‫לל"ד נמוך‪.‬‬

‫מא"ד אחרים‬

‫מאורטוסטטיזם(‪ ,‬כאב ראש‪,‬‬

‫‪ -‬תסמונות כאב‬

‫בחילה‪ ,‬נוטרופניה‪ ,‬יובש בפה‪,‬‬

‫‪ -‬הפרעה בתפקוד‬

‫עצירת שתן‪ ,‬עצירות‪ ,‬הפרעות קצב‬

‫המיני‬

‫בחולים עם בעיית לב קודמת‪.‬‬ ‫‪ :C/I‬היריון‪/‬הנקה‪ ,‬מחלת כבד‪/‬‬ ‫כליה‪.‬‬

‫‪185‬‬

‫‪) BENZODIAZEPINES 186‬בנזודיאזפינים(‬ ‫‪Buspirone‬‬

‫‪GAD -‬‬

‫אגוניסט ל‪R-‬‬

‫ת"ל‪ :‬כאבי ראש‪ ,‬בחילה‪ ,‬ורטיגו‪,‬‬

‫בטוח יותר מ‪BZD-‬‬

‫‪ -‬אוגמנטציה ל‪.SSRI-‬‬

‫לסרוטונין‬

‫אגיטציה‪ ,‬אינסומניה‪ ,‬בלבול‪ ,‬רעד‪,‬‬

‫וברביטורטים ‪ -‬סיכון‬

‫עם ‪.MAOI‬‬

‫‪ -‬עדויות לתועלת ב‪-‬‬

‫השפעה נוגדת חרדה‪,‬‬

‫טשטוש ראייה‪ ,‬יובש בפה‪,‬‬

‫להתמכרות נמוך‪ ,‬ללא‬

‫‪ 2-11 = T1/2‬שעות‪.‬‬

‫‪.PTSD ,ADHD‬‬

‫ללא תופעות של‬

‫טכיקרדיה‪.‬‬

‫תופעות גמילה‪.‬‬

‫ישנוניות‪ ,‬הרפיית‬

‫אינו סדטיבי )ישנוניות – נדיר(‪.‬‬

‫שרירים או העלאת‬

‫‪ :C/I‬נזק כבדי ‪ /‬כלייתי‪ ,‬היריון‬

‫אינו משפיע על ‪ - GABA‬לא‬

‫סף פרכוס‪.‬‬

‫והנקה‪ ,‬גלאוקומה צרת זווית‬

‫יעיל בגמילה‪.‬‬

‫*כזכור‪ -‬חרדה נובעת‬ ‫מעליה ב‪ /NA-‬ירידה‬ ‫בסרוטונין‬

‫נספג ב‪ ,GI-‬לא‬ ‫מושפע מאוכל‪.‬‬ ‫אינו גורם לאופוריה‪.‬‬

‫‪ -‬יש להימנע משילוב‬

‫‪187 (Anticholicholinergic drugs (Antiparkinsonian drugs‬‬

‫)‪Anticholicholinergic drugs (Antiparkinsonian drugs‬‬ ‫)תרופות אנטי‪-‬כולינרגיות( )תרופות אנטי‪-‬פרקינסוניות(‬ ‫מנגנון פעולה‪ :‬תרופות המשפיעות על רצפטורים מוסקרינים של אצטילכולין ולכן נקראות גם‬ ‫‪.antimuscarinic drugs‬‬ ‫רצפטור ניקוטיני נמצא בכל הסינפסות הכולינרגיות הראשונות שבגנגליון ‪ +‬בשריר המשורטט‪ .‬רצפטור‬ ‫מוסקריני נמצא בשריר הלב\שריר חלק ובבלוטות‪.‬‬ ‫אינדיקציות‪:‬‬ ‫דופמין מוריד רמת ‪Ach‬‬

‫אם חוסמים דופמין מעלים ‪ - Ach‬זה הבסיס לשימוש בתרופות אלה‪.‬‬

‫תרופת הבחירה בפרקינסוניזם‪ ,‬דיסטוניה אקוטית ואקטיזיה )‪ (EPS‬ע"ר תרופות נוירולפטיות – זהו עיקר‬ ‫השימוש בהן בפסיכיאטריה‪.‬‬ ‫‪ 3‬התרופות השכיחות ביותר‪ Biperiden (Dekinet) ,Trihexyphenidyl (Artane) :‬ו‪, Disipal-‬‬ ‫‪Benztropine‬‬ ‫ת"ל‪:‬‬ ‫•‬

‫‪ – CNS‬בלבול‪ ,‬דליריום ופרכוסים – בעיקר במינון גבוה‪/‬בהרעלה‪.‬‬

‫•‬

‫‪ – PNS‬עצירות‪ ,‬קושי במתן שתן עד אצירת שתן‪ ,‬יובש בפה‪ ,‬ירידה בהזעה‪ ,‬טשטוש ראיה‪,‬‬ ‫פוטופוביה‪ ,mydriasis ,‬עליה בלחץ תוך עיני‪ ,‬החמרת תסמינים אסטמתיים‪ ,‬חום‪ ,‬טכיקרדיה‪.‬‬

‫יש להיזהר בחולים עם ‪ ,BPH‬היסטוריה אחרת של עצירת שתן‪ ,‬גלאוקומה עם זווית סגורה‪.‬‬ ‫התרופות עלולות להביא לעליה במצב הרוח‪ ,‬ולכן לעיתים ל‪ abuse-‬בתרופות אלו‪.‬‬ ‫מצעד הטרטוגנים‪ :‬ברביטורטים‪ ,‬אנטי‪-‬היסטמינים‪ ,Tiagabine ,‬אמנטדין‪ ,‬ליתיום‪ ,‬דפלפט‪ ,‬טגרטול‪,‬‬ ‫‪.MAOIs‬‬ ‫מייצבי מצב רוח קשורים בעיקר ב‪ NTDs -‬ובמומי לב‪.‬‬ ‫ייחודיות פרמקולוגית בילדים‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫קיבולת כבדית גבוהה יותר‬

‫‪-‬‬

‫‪ GFR‬גבוה יותר‬

‫פינוי מוגבר של סטימולנטים‪ ,‬א"פ ו‪TCA-‬‬

‫סינון מוגבר של ליתיום‬

‫**אלימינציה מהירה יותר גורמת לקיצור ‪ t1/2‬של תרופות רבות‬ ‫‪-‬‬

‫פחות רקמת שומן‬

‫יכולת מופחתת לאגור תרופות‬

‫‪187‬‬

‫‪ALCOHOL & SUBSTANCE ABUSE 188‬‬

‫‪ALCOHOL & SUBSTANCE ABUSE‬‬ ‫מושגים כלליים‬ ‫‪) Intoxication (1‬הרעלה(‪ -‬בפסיכיאטריה המושג "הרעלה" מתייחס בעיקר לשינויים הפסיכולוגיים‬ ‫וההתנהגותיים האקוטיים המתרחשים בעקבות נטילת מינוני יתר של סמים שונים הפועלים על ה‪-‬‬ ‫‪ .CNS‬הרעלות של סמים שונים פוגעות במצב ההכרה וגורמות להפרעות שונות בתפיסה‪ ,‬בחשיבה‪,‬‬

‫באפקט‪ ,‬בשיפוט ובהתנהגות המוטורית‪ .‬הרעלות יכולות להתבטא בהפרעות בכל אחד מסעיפי הסטטוס‬ ‫המנטלי הפסיכיאטרי‪ .‬לכל סם יש את תמונת ההרעלה האופיינית לו‪.‬‬ ‫‪) Withdrawal syndrome (2‬תסמונת גמילה(‪ -‬אוסף הסימפטומים והסימנים המופיעים כתוצאה‬ ‫מהפסקת נטילת סם או כתוצאה מהורדה ניכרת במינוניו‪ .‬תסמונת הגמילה תראה להיפך‬ ‫מהאינטוקסיקציה של החומר‪ .‬סינדרום גמילה מופיע בתוך פרק זמן קצר )בד"כ תוך שעות ספורות( מרגע‬ ‫הפסקת נטילת הסם‪ .‬מופיעה בד"כ רק במשתמשים כרוניים‪/‬בעקבות נטילת סם בכמויות גדולות‪ .‬הביטוי‬ ‫הקליני של תסמונות הגמילה משתנה בהתאם לסוג הסם‪.‬‬ ‫‪) Tolerance (3‬הסתגלות(‪ -‬מופיע אצל משתמשים כרוניים בסמים‪ .‬ההסתגלות נגרמת כתוצאה מכך‬ ‫שהשפעת הסם הולכת ופוחתת משימוש לשימוש ומתבטאת‪ ,‬לפיכך‪ ,‬בכך שהמשתמש נזקק לכמויות‬ ‫)מינונים( הולכות וגדלות בכדי להשיג את אותה עוצמה של השפעה שהסם גורם‪.‬‬ ‫‪) Dependence (4‬תלות(‪) Addiction /‬התמכרות(‪ -‬מקובל לחלק ל‪ 2-‬סוגים‪:‬‬ ‫‪ (a‬תלות גופנית‪ -‬כתוצאה מהצורך של המשתמש הכרוני לקחת את הסם שוב ושוב על מנת להימנע‬ ‫מהופעת תסמונת גמילה‪.‬‬ ‫‪ (b‬תלות נפשית‪) habituation -‬הרגליות( ‪ -‬אי יכולת המשתמש לוותר על החוויה והמצב הרגשי שהסם‬ ‫גורם לו‪ .‬כל הסמים נוטים לגרום לתלות נפשית‪ ,‬אולם לא כל הסמים גורמים תלות גופנית‪.‬‬ ‫לרוב התלות בסם מביאה לפגיעה בתפקוד בכל תחומי החיים‪ -‬עבודה‪ ,‬לימודים‪ ,‬יחסים חברתיים‬ ‫ומשפחתיים והסתבכות עם החוק‪.‬‬ ‫קריטריונים ל‪ Substance abuse -‬לפי ‪:DSM IV‬‬ ‫‪ .A‬תבנית מלאדפטיבית של שימוש בחומר שמובילה לליקוי או מצוקה קלינית‪ ,‬המתבטאים באחד )או‬ ‫יותר( מהבאים המתרחשים בתקופה של ‪ 12‬חודשים‪:‬‬ ‫‪ .1‬שימוש חוזר בחומרים המביא לפגיעה במילוי תפקיד בעבודה‪ ,‬בית ספר‪ ,‬או בית‪.‬‬ ‫‪ .2‬שימוש חוזר בחומר בסיטואציות מסוכנות )נהיגה‪ ,‬הפעלת מכונה(‪.‬‬ ‫‪ .3‬בעיות חוקיות חוזרות עקב שימוש בחומר )למשל מעצרים(‪ .‬בוטל ב‪ DSM5‬ובמקום זה קיים‬ ‫קריטריון "השתוקקות"‬ ‫‪ .4‬שימוש מתמשך בחומר למרות בעיות סוציאליות או אישיות הנגרמות עקב השימוש‪.‬‬ ‫‪ .B‬הקריטריונים לא עונים על תלות בחומרים‪.‬‬ ‫קריטריונים לתלות בחומר )‪ (Substance dependence‬לפי ‪:DSM‬‬ ‫תבנית מלאדפטיבית של שימוש בחומר‪ ,‬שמובילה לליקוי או מצוקה קלינית‪ ,‬כמצוין ב‪ 3-‬או יותר מהבאים‪,‬‬ ‫המתרחשים באותה תקופה של ‪ 12‬חודשים‪:‬‬ ‫‪ .1‬סבילות‪ ,‬המוגדרת ע"י אחד מהבאים‪:‬‬

‫‪189 ALCOHOL & SUBSTANCE ABUSE‬‬ ‫א‪ .‬צורך בכמות גדלה של החומר כדי להשיג הרעלה או אפקט רצוי‪.‬‬ ‫ב‪ .‬אפקט ירוד באופן בולט עם המשך שימוש באותה כמות‪.‬‬ ‫‪ .2‬גמילה‪ ,‬המתבטאת באחד מהבאים‪:‬‬ ‫א‪ .‬סינדרום גמילה אופייני של החומר‪.‬‬ ‫ב‪ .‬אותו החומר נלקח להקלת תסמיני הגמילה‪.‬‬ ‫‪ .3‬החומר נלקח בכמויות גדולות יותר או במשך תקופה ארוכה יותר מהכוונה המקורית‪.‬‬ ‫‪ .4‬יש רצון מתמשך או מאמצים לא מוצלחים לשלוט‪/‬להפחית שימוש‪.‬‬ ‫‪ .5‬השקעת זמן רב במאמצים להשיג את החומר‪ ,‬להשתמש בו או להחלים מהשפעותיו‪.‬‬ ‫‪ .6‬פגיעה בפעילויות סוציאליות‪ ,‬תעסוקתיות או יצירתיות‪.‬‬ ‫‪ .7‬המשך שימוש בחומר למרות ידיעה באשר להשלכות פיזיות‪/‬פסיכולוגיות בעייתיות‪.‬‬ ‫יש לציין האם‪:‬‬ ‫ עם תלות פיזיולוגית )עדות לסבילות או גמילה(‪.‬‬‫ ללא תלות פיזיולוגית‪.‬‬‫***‪) Course specifiers‬להגדרת רמיסיה‪ ,‬דרוש חודש ללא קריטריונים ל‪ Abuse-‬או תלות(‪:‬‬ ‫א‪ – Early full remission .‬ללא קריטריונים ל‪ Abuse -‬או תלות‪ ,‬יותר מחודש )ב‪3 DSM5‬‬ ‫חודשים( אך פחות משנה‪.‬‬ ‫ב‪ – Early partial remission .‬יש חלק מהקריטריונים ל‪ Abuse -‬או תלות‪ ,‬אך אין‬ ‫קריטריונים לאבחנה מלאה‪ ,‬יותר מחודש אך פחות משנה‪.‬‬ ‫ג‪.‬‬

‫‪ – Sustained full remission‬אין כלל קריטריונים‪ ,‬שנה או יותר‪.‬‬

‫ד‪ – Sustained partial remission .‬יש חלק מהקריטריונים ל‪ Abuse -‬או תלות‪ ,‬אך אין‬ ‫קריטריונים לאבחנה מלאה‪ ,‬שנה או יותר‪.‬‬ ‫ה‪ – On agonist therapy .‬הפציינט מצוי תחת טיפול אגוניסטי ולא היה אף קריטריון של‬ ‫‪ Abuse‬או תלות בחודש האחרון‪ ,‬גם לטיפול התרופתי עצמו‪.‬‬ ‫ו‪.‬‬

‫‪ – In a controlled environment‬האדם מצוי בסביבה בה גישה לחומר היא אסורה‪ ,‬ואף‬ ‫קריטריון ל‪ Abuse -‬או תלות לא התרחש בחודש האחרון‪.‬‬

‫דפוסי שימוש פתולוגיים‪:‬‬ ‫•‬

‫שימוש חברתי – כמו שתיית אלכוהול בחברה‪ .‬יכול להקשר גם בשימוש פתולוגי כמו למשל אדם‬ ‫הסובל מפוביה חברתית ושותה‪ ,‬אדם כזה תלוי באלכוהול על מנת שיוכל לקיים אינטראקציה‬ ‫חברתית‪ ,‬כבר לא נחשב בנורמה‪.‬‬

‫•‬

‫‪ – Binge using‬צריכת כמויות גדולות בפרק זמן קצר כמו קוקאין וחגיגת‪ ,‬שימוש באלכוהול‬ ‫אצל חיילים‪ .‬גם אם אין צריכה יומיומית של החומר ‪ -‬יכול להביא להתמכרות‪.‬‬

‫•‬

‫שימוש בגלל השפעה חיובית של החומר ‪ -‬כאשר אדם לוקח חומר כלשהוא צריך לצאת מנקודת‬ ‫הנחה שהחומר עושה לו טוב )יוצא דופן הוא הרואין שחוויית השימוש הראשונה בו היא לא‬ ‫טובה(‪ .‬יש מצבים בהם אנשים לוקחים עוד ועוד מחומר למרות שלא עושה להם טוב בגלל ציפיה‬ ‫שיעשה להם טוב )או בגלל שעשה להם בעבר חוויה טובה או בגלל שאנשים אחרים מספרים עליו‬ ‫דברים טובים(‪.‬‬

‫‪189‬‬

‫‪ALCOHOL & SUBSTANCE ABUSE 190‬‬ ‫•‬

‫השפעות לא נעימות של החומר – בגראס יכולות להיות פראנויות )מחשבות שווא(‪ ,‬הלוצינציות‬ ‫באופן נדיר‪ ,‬התקפי חרדה )‪ - Panic attack‬נפוץ מאוד(‪.‬‬

‫•‬

‫גורמים מעודדי שימוש‪:‬‬ ‫‪o‬‬

‫התניה התנהגותית – הקלת חרדה‪ ,‬שיפור תפקודי‪ ,‬הקלת סימפטומי גמילה‪.‬‬ ‫בשימוש בהירואין יגיעו לטיפול בשלב שבו הם לא נהנים מהשימוש‪ ,‬משתמשים לצורך‬ ‫הקלה על "קריז"‪ ,‬זקוקים לשימוש לצורך תפקוד ולא לצורך שיפור בתפקוד‪.‬‬

‫‪o‬‬

‫מרכיב חברתי‬

‫‪o‬‬

‫גנטיקה‬

‫‪o‬‬

‫רקע אישי‬

‫דפוס מחשיד לתלות‪ :‬צורך בשימוש יומיומי של כמויות גדולות של אלכוהול לצורך תפקוד תקין‪ ,‬דפוס של‬ ‫שתייה כבדה המוגבלת לסופ"ש ותקופות ארוכות של פקיחות ביניהן ‪ binges‬של שתיית אלכוהול כבדה‬ ‫במשך שבועות‪/‬חודשים‪.‬‬ ‫התמכרות לסם‪:‬‬ ‫התמכרות לסם בפני עצמה היא מחלה נפרדת‪ ,‬עם פרוגנוזה לא טובה‪.‬‬ ‫רואים פעמים רבות שילוב של בעיות נפשיות ושימוש בחומרים‪ ,‬לדוגמא דיכאון ושימוש באלכוהול כאשר‬ ‫קשה לדעת מה התחיל קודם‪ .‬מה שניתן לדעת זה שהם מחמירים אחד את השני – אלכוהול מחמיר דיכאון‬ ‫ומעלה סיכון לאובדנות ודיכאון מעלה שימוש באלכוהול‪.‬‬ ‫ככל הנראה יש גורמים שהופכים את האדם מועד גנטית להתמכרות וגורמים אלה משותפים עם מחלות‬ ‫נפשיות‪ .‬יכול להיות מצב שאדם ישתמש בקנביס למרות שהקנביס מחמיר לו את הסימפטומים‬ ‫הפסיכוטיים כמו הזיות‪.‬‬ ‫לא כל השפעות הסם הן לשלילה – למשל יש מצבים שקנביס משפר וממתן התנהגות‪ ,‬למשל בהפרעות‬ ‫אישיות הכוללות התנהגות אלימה וחוסר שליטה בהם קנביס יכול להיות בעל השפעה מרגיעה וממתנת‪.‬‬ ‫עלתה סברה מסוימת לפיה קנביס משפר סימנים שליליים של סכיזופרניה אך יכול להיות שמדובר ב‪Bias-‬‬ ‫מאחר וחולי הסכיזופרניה שמסוגלים ליזום השגת ושימוש בקנביס הם כאלה עם פחות סימנים שליליים‬ ‫מראש‪.‬‬ ‫ישנה סברה כי שימוש בסמים בגיל צעיר מעלה שכיחות סכיזופרניה בגיל צעיר יותר‪.‬‬ ‫שימוש בחומרים יכול לחקות כל הפרעה נפשית‪ .‬קיימת בעיה בהגדרות ה‪ DSM-‬לפיהן אחד הקריטריונים‬ ‫להגדרת הפרעה נפשית הוא שלילת השפעת חומרים כהסבר לתסמיני המחלה‪ .‬נקודה זו בעייתית במצב של‬ ‫קו מורבידיות המשלבת הפרעה נפשית עם שימוש בחומרים‪.‬‬ ‫השפעה של חומרים הינה חלק בלתי נפרד מה‪ D.D-‬של רוב ההפרעות הנפשיות‪.‬‬ ‫סימנים מעוררי חשד‪:‬‬ ‫•‬

‫שינוי התנהגותי המדווח על ידי סביבה קרובה ובני משפחה‬

‫•‬

‫אדמומיות בעיניים – נדוש ולא מאוד מלמד‬

‫•‬

‫אישונים צרים – באופיאטים‬

‫•‬

‫אישונים מורחבים – קוקאין‪ ,‬אנטי כולינרגי‪LSD ,‬‬

‫•‬

‫ירידה תפקודית‬

‫‪191 ALCOHOL & SUBSTANCE ABUSE‬‬ ‫•‬

‫שינוי במשקל‬

‫•‬

‫חוסר ריכוז‬

‫•‬

‫שינוי בדפוסי שינה‬

‫הערכה קלינית‪:‬‬ ‫•‬

‫יש חשיבות לאופן שבו שואלים –‬ ‫‪o‬‬

‫חשוב להפריד את השימוש בסמים מ"עישונים"‪ ,‬רבים יענו לא על שימוש בסמים ויענו כן‬ ‫על עישון חומרים כמו גראס‪ ,‬חשיש‪.‬‬

‫‪o‬‬

‫•‬

‫כדאי לשאול על שימוש בחומרים שמוכרים בפיצוציות כמו חגיגת‪ ,‬ליקוויד אנרג'י )חומר‬ ‫שנמכר בעבר תחת כותרת של פסיפלורה ופלפל ובפועל מכיל אמפטמינים(‪.‬‬

‫הבנת ה"שפה" – הטמעות של הסלנג של "השפה הסטלנית" בשפה היומיומית מעיד על הטמעות‬ ‫התופעה בחברה‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫קססה – תערבות של הגראס הקצוץ עם הטבק‬

‫‪o‬‬

‫באנג – כלי עישון‬

‫‪o‬‬

‫בוף‪ ,‬טולה – מידות של חתיכת חשיש‬

‫‪o‬‬

‫ראש – מנת קססה המעושנת בבאנג‬

‫‪o‬‬

‫ג'אראס – חשיש הודי חזק במיוחד‪ ,‬ריכוז ‪ THC‬יותר גבוה‬

‫‪o‬‬

‫גאנג'ה ‪ -‬גראס‬

‫‪o‬‬

‫דודא – צורך עצבני לעשן‬

‫‪o‬‬

‫ישיבה – צורך לעישון משותף‬

‫‪o‬‬

‫מאנצ'יס – אובססיה לאוכל אחרי עישון‬

‫‪o‬‬

‫חומר מרוסס – לא ברור אם מדובר באגדה אורבנית‬

‫‪o‬‬

‫טריפ‬

‫‪o‬‬

‫בול – חתיכות קרטון טבולות ב‪LSD-‬‬

‫‪o‬‬

‫הרצה‬

‫‪o‬‬

‫הסנפה‬

‫‪o‬‬

‫בסט – צורך הופעה של קוקאין לעישון‪ ,‬קראק‬

‫‪o‬‬

‫סחי – אחד שלא מסטול‬

‫‪o‬‬

‫סטלן‬

‫‪o‬‬

‫דלקה = סטלה‬

‫‪191‬‬

‫‪ALCOHOL & SUBSTANCE ABUSE 192‬‬

‫‪ .1‬חומרים המדכאים את ה‪CNS -‬‬ ‫‪ALCOHOL 1.1‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪ 10% – abuse :‬ב‪ F-‬ו‪ 20%-‬ב‪ ,M-‬תלות – ‪ 5%‬ב‪ F-‬ו‪ 10%-‬ב‪ .M-‬יותר בלבנים‪ ,‬עירוניים‪,‬‬ ‫משכילים‪ .‬בעל הרכיב הגנטי החזק ביותר מבין ההתמכרויות‪.‬‬ ‫קו מורבידיות‪ :‬שימוש בחומרים אחרים; אישיות אנטי‪-‬סוציאלית; הפרעות מצב רוח; הפרעות חרדה‬ ‫)בעיקר פוביות והפרעת פאניקה(‪ ;25-50% -‬יותר התאבדויות מאוכ' כללית )‪.(10-15%‬‬ ‫פעילות פיזיולוגית‪ :‬השפעה על נזילות ממברנות הנוירונים והגברת פעילות ‪ R‬ניקוטיני‪ 5-HT3 ,‬ו‪-‬‬ ‫‪.GABAa‬‬ ‫אלכוהול מתפקד כחומר מדכא )כמו ‪ .(BZD‬הוא גורם לביטול עכבות‪ ,‬סרבול מוטורי‪ ,‬שינוי התנהגות‪,‬‬ ‫בלבול‪ ,‬קומה‪ ,‬דיכוי נשימה ומוות – ע"פ הריכוז בדם‪ .‬לכן בגמילה נראה סימנים אקסיטטורים‪.‬‬ ‫מקצר שנת ‪ REM‬ושלב שינה עמוקה )שלב ‪ (4‬וגורם לפרגמנטציה של השינה )יותר התעוררויות(‪.‬‬ ‫אפקטים אחרים כוללים נזק לכבד‪ ,‬נזק ‪ ,GI‬סיכון מוגבר ל‪.MI/CVA-‬‬ ‫מעבדה‪ :‬לויקופניה‪ ,‬טרומבוציטופניה‪ ,‬אנמיה‪ ,‬היפונתרמיה‪ ,‬היפוגליקמיה‪ ,‬היפרקלצמיה‪.‬‬ ‫**גורם ל‪delayed ejaculation-‬‬ ‫הרעלת אלכוהול ‪ -‬הסימפטומים הקליניים האופייניים נחלקים ל‪:‬‬ ‫‪ .1‬נוירולוגיים‪ -‬דיבור לא ברור )‪ ,(slurred speech‬פגיעה בקואורדינציה‪ ,‬אטקסיה‪ ,‬פגיעה בריכוז‪,‬‬ ‫בשיפוט ובזיכרון‪.‬‬ ‫‪ .2‬פסיכולוגיים והתנהגותיים‪ -‬מצב רוח בלתי יציב )‪ ,(labile‬דיסאינהיביציה המתבטאת בתוקפנות‬ ‫ובהתפרצות דחפים מיניים‪.‬‬ ‫במקרים חמורים ‪ -‬אובדן הכרה ואף מוות בשל דיכוי מרכז הנשימה והמרכז ה‪ CV-‬במוח‪.‬‬ ‫** ‪ –Alcohol-related blackouts‬לא בסיווג ‪ DSM4‬למרות שהרעלת אלכוהול נפוצה‪" .‬בלאקאאוט"‬ ‫דומים לאפיזודות של ‪ TGA‬בכך שהם אפיזודות בודדות של אמנזיה אנטרוגרדית שקורות באסוציאציה‬ ‫להרעלת אלכוהול‪ .‬תקופת האמנזיה יכולה להיות מלחיצה במידה והאדם פוחד שבאופן לא מודע‬ ‫פגע‪/‬התנהג בצורה לא חסודה כלפי אחר בזמן ההרעלה‪.‬‬ ‫אפקט סינרגיסטי עם תרופות אחרות המדכאות את ה‪ ,BZD :CNS-‬ברביטורטים‪ ,‬תרופות נוגדות דיכאון‬ ‫ותרופות נוירולפטיות )‪ .(major tranquilizers‬כמו כן אלכוהול ותרופות אחרות המדכאות את ה‪CNS-‬‬ ‫מתחרות על אותו מנגנון פינוי בכבד‪ .‬בשל ‪ 2‬סיבות אלו‪ ,‬חולים המטופלים ב‪ BZD-‬למשל‪ ,‬נוטים ביתר‬ ‫לפתח הרעלת אלכוהול‪.‬‬ ‫טיפול‪ :‬תמיכה נשימתית אם יש צורך‪ ,‬איזון קפדני של אלקטרוליטים‪ ,‬טמפ' ומאזן חומצה‪-‬בסיס‪.‬‬ ‫‪) Alcohol Withdrawal Syndrome‬תסמונת גמילה מאלכוהול( ‪ -‬סימנים וסימפטומים‬ ‫אקסיטטורים המופיעים שעות ספורות לאחר הפסקת השתייה‪ ,‬בחולה השותה אלכוהול באופן קבוע‬ ‫ובכמויות גדולות‪.‬‬ ‫פעילות יתר של המערכת האוטונומית‪ :‬רעד ביד )תוך ‪ 6‬שעות(‪ ,‬בחילה והקאה‪ ,‬חרדה‪ ,‬איריטביליות‪,‬‬ ‫טכיקרדיה‪ ,‬הזעה‪ ,‬עור סמוק‪ ,‬הרחבת אישונים‪ ,‬אינסומניה‪ ,‬פרכוסים מסוג ‪ .grand mal‬כמו כן יכולות‬ ‫להופיע הזיות ראייה‪-‬שמיעה‪-‬מגע‪/‬אילוזות‪/‬דלוזיות )תוך ‪ 10‬שעות(‪.‬‬

‫‪193 ALCOHOL & SUBSTANCE ABUSE‬‬ ‫במקרים קיצוניים ‪ - Delirium tremens -‬מצב מסכן חיים המופיע במהלך ‪ 72‬שעות ראשונות לאחר‬ ‫הפסקת שתיית האלכוהול ומתבטא בפעילות יתר קיצונית של המערכת האוטונומית‪.‬‬ ‫•‬

‫תסמינים "רגילים" של תסמונת גמילה‬

‫•‬

‫עליה בחום )עד ‪(38‬‬

‫•‬

‫דליריום המתבטא בד"כ בהלוצינציות מגע בעלות תוכן אופייני ‪ -‬החולה חש שחיות זוחלות‬ ‫מתחת לעורו ונראה אותו מניע את גופו בניסיון לנער מעליו את ה"חיות" )‪ (formication‬או‬

‫בהלוצינציות ראיה שתוכנן אופייני ‪ -‬החולה רואה חרקים או חיות קטנות זוחלות על הקיר‬ ‫נמשך לרוב ‪ 4‬ימים ומלווה בתמותה של ‪.20%‬‬ ‫טיפול‪ :‬בתסמונת גמילה מאלכוהול ע"י העמסת ‪)BZD‬וליום‪/‬כלורודיאזפוקסיד(‪ -‬לא נותנים ‪ IM‬עקב‬ ‫ספיגה לא צפויה‪ .‬התחלה עם מינון גבוה וטיטור מטה עד להחלמה‪ .‬קו ‪ -'2‬טגרטול‪ .‬מחקרים מסוימים‬ ‫מראים יעילות דומה אך עם פחות סכנה ל‪/BB .abuse-‬קלונידין‪ -‬להיפראקטיביות סימפטטית‪ .‬ב‪DT-‬‬ ‫הכי טוב מניעה עם ‪ .BZD‬בהתפתחות ‪ – DT‬כלורודיאזפוקסיד במינון גבוה מזה של מניעה; דיאטה‬ ‫עשירה בקלוריות‪ ,‬פחמימות וויטמינים; בידוד – אם צריך ריסון‪ .‬עדיף על קשירה )יכולים להלחם בה עד‬ ‫תשישות(; מתן נוזלים ‪ ; IV/PO‬פסיכותרפיה תמיכתית ותמיכה מילולית – מבולבלים‪ ,‬מפוחדים וחרדים;‬ ‫המנעות מא"פ‪ ,‬במיוחד כאלה שמורידות סף פרכוס‪ -‬מעלה סיכון לפרכוסים באנשים עם‬ ‫דלוזיות‪/‬הלוצינציות עקב הגמילה‪.‬‬ ‫‪ - Alcohol Hallucinosis‬בד"כ רק באלכוהוליסטים כרוניים‪.‬‬ ‫הלוצינציות שמיעתיות המופיעות בד"כ תוך ‪ 48‬שעות מהפסקת השתייה‪ .‬יש להבדיל הלוצינציות אילו‬ ‫מההלוצינציות המלוות בפגיעה בהכרה המופיעות ב‪.delirium tremens-‬‬ ‫‪ - Wernicke-Korsakoff Syndrome‬מופיעה אך ורק באלכוהוליסטים כרוניים ששתו במשך שנים‬ ‫רבות )ולכן בד"כ מופיעה רק באנשים < גיל ‪ .(35‬נגרמת בשל חסר בויטמין ‪) B1‬תיאמין( השכיח אצל‬ ‫אלכוהוליסטים‪ .‬פורצת באופן פתאומי כשתחילה מופיעה האנצפלופטיה האלכוהולית‬

‫‪(Wernicke‬‬

‫)‪ encephlopathy‬המתבטאת בסימפטומים נוירולוגיים‪(1 :‬בלבול‪(2 ,‬הפרעה בתנועות העיניים‬ ‫)אופטלמופלגיה‪ ,‬ניסטגמוס‪ gait(3 ,(gaze palsy ,lateral orbital palsy ,‬אטקסיה‪,‬‬

‫‪vestibular‬‬

‫‪.dysfunction‬‬ ‫בו‪-‬זמנית‪/‬לאחר זמן מה יכול להופיע גם ‪:(Korsakoff Syndrome) Alcohol amnestic syndrome‬‬ ‫פגיעה אנטרוגרדית ורטרוגרדית בזיכרון לטווח קצר‪ .‬כתוצאה מפגיעה זו בזיכרון נפגעת מאוד יכולת‬ ‫הלמידה‪.‬‬

‫טיפול‪ :‬העמסת ‪ IV‬של ויטמין ‪) B1‬תיאמין( במינון גבוה‬

‫להמנע מלהגיע לקורסקוף‪.‬‬

‫‪ - Alcoholic Dementia‬רק באלכוהוליסטים כרוניים‪ .‬נגרמת בשל נזק ישיר של האלכוהול‬ ‫והמטבוליטים שלו למוח‪.‬‬ ‫‪ - Alcoholism & Alcohol Dependence‬תלות גופנית ותלות נפשית באלכוהול‪.‬‬ ‫טיפול‪ :‬התערבות )קונפרונטציה(‪ ,‬דה‪-‬טוקסיפיקציה )גמילה תו"כ שימוש ב‪ (BZD-‬ושיקום‪.‬‬

‫‪193‬‬

‫‪ALCOHOL & SUBSTANCE ABUSE 194‬‬ ‫בניסיונות גמילה מאלכוהול משתמשים ב‪ – Disulfiram-‬מעכב תחרותי של האנזים‬

‫‪aldehide‬‬

‫‪) dehydrogenase‬שהופך אתנול לאצטאלדהיד(‪ .‬האלכוהוליסט הנוטל את ה‪ Disulfiram-‬איננו מסוגל‬ ‫לשתות אלכוהול כי מיד יצטבר אצלו אתנול בכמות גבוהה שיגרום לכאבי ראש ובחילות קשים‪.‬‬ ‫‪ EEG‬באלכוהוליזם‪ :‬האטה דיפוזית של הגלים‪.‬‬

‫‪) SEDATIVE-HYPNOTIC-ANXIOLYTIC DRUGS 1.2‬סדטיביות‪/‬הרגעתיות(‬ ‫מנגנון פעולה‪:‬‬ ‫•‬

‫תרופות המשפיעות על קולטנים ל‪ :BZD -‬ברביטורטים‪ ,‬בנזודיאזפינים‪.‬‬ ‫* עיכוב נוירונים דרך קולטן ל‪.GABA-A -‬‬ ‫* קישור לקולטן ‪ – BZD1‬הרגעה‪ ,‬שינה‪.‬‬ ‫* קישור לקולטן ‪ – BZD2‬הרפיית שרירים‪ ,‬העלאת הסף לפרכוס‪ ,‬השפעה קוגניטיבית‪.‬‬

‫•‬

‫תרופות המשפיעות על קולטנים לסרוטונין )‪.Buspiron :(5HT1A agonists‬‬

‫סימפטומי ההרעלה והגמילה שלהם‪ :‬דומים לשל אלכוהול‪.‬‬ ‫‪ :Barbiturates‬שימשו בעבר כתרופות הרגעה‪ ,‬אך הוצאו משימוש כתרופות הרגעתיות בשל חלון‬ ‫תרפויטי צר ות"ל מסכנות חיים‪ .‬גמילה‪ :‬מאד שכיחים פרכוסי ‪ .Grand mal‬טיפול בתסמונת הגמילה‪:‬‬ ‫מתן ברביטורט במינונים המופחתים בהדרגה‪.‬‬ ‫‪) :BZD‬ראה בסיכום על תרופות פסיכיאטריות(‬

‫‪) STIMULANTS .2‬חומרים מעוררים(‬ ‫‪) AMPHETAMINES 2.1‬אמפטמינים‪ ,‬ריטלין‪ ,Ice ,‬קריסטל‪ ,‬ספיד(‬ ‫מביאים לגירוי רצפטורים אדרנרגיים )‪ α‬ו‪ (β-‬המביא לשחרור קטכולאמינים )‪ NA‬ובייחוד דופמין(‬ ‫מקצוות העצב הפרה‪-‬סינפטים‪ .‬זאת בניגוד לקוקאין שחוסם את ה‪.reuptake-‬‬ ‫חומרים דמויי אמפתמין )אקסטזי ‪ (MDMA -‬משחררים בנוסף ‪ NA‬וסרוטונין – כמו ההלוצינוגנים‬ ‫)גורמים לתסמינים דמויי פסיכוזה(‪ .‬הרעלת ‪ :MDMA‬אישונים מורחבים‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬הזעה‪ ,‬רעד‪ ,‬טשטוש‬ ‫ראיה‪ ,‬חוסר קואורדינציה‪.‬‬ ‫‪ 3‬האמפטמינים הקלאסיים‪,(Dexedrine) dextroamphetamine :‬‬

‫‪,methamphetamine‬‬

‫ו‪ - Ritalil) methylphenidate-‬האמפטמין שנמצא בשימוש קליני בארץ(‪.‬‬ ‫אינדיקציות‪ :‬שיפור הריכוז ‪ -‬טיפול הבחירה ל‪ ADHD -‬בשל פעולתם כחומרים המקטינים עייפות‬ ‫)מעוררים( האמפטמינים מהווים טיפול בחירה תרופתי בנרקולפסיה‪ .‬תוספת לטיפול בדיכאון עמיד‪.‬‬ ‫השפעות קליניות‪ -‬שפעול מרכזים קורטיקליים‪ :‬אופוריה‪ ,‬חברותיות‪ ,‬הגברת ריכוז )במנות קטנות(‪,‬‬ ‫ערנות‪ -‬הגברת עוררות‪ ,‬חוסר תחושת רעב‪ ,‬העלאת סף כאב‪ ,‬אנרגיה‪ ,‬בטחון עצמי‪ ,‬הפחתת עייפות‪.‬‬ ‫ת"ל‪ -‬מופיעות במינון גבוה או שימוש כרוני‪ :‬כאבי ראש‪ ,‬חרדה‪ ,‬אי שקט‪ ,‬בחילות וכאבי בטן‪ ,‬דיכוי תיאבון‪,‬‬ ‫נדודי שינה )‪ ,(insomnia‬דיספוריה‪ ,‬דיכוי גדילה )הילדים משיגים פיגור גדילה זה בזמן חופשות מנטילת‬ ‫התרופה‪** .‬לפי רננה‪ -‬לא הוכח כי התרופות מביאות להאטה בצמיחה של ילדים‪ -‬ריטלין מקושר לדיכוי‬ ‫גדילה אך ילדים מפצים על הגדילה בזמן חופשות מהתרופה בקיץ‪/‬סופ"ש(‪ ,‬הפרעות תנועה )החרפה של‬

‫‪195 ALCOHOL & SUBSTANCE ABUSE‬‬ ‫טיקים – הסיבה מדוע קיימת שכיחות יתר של תסמונת טורט בילדים בעלי ‪ ,ADHD‬דיסקינזיה‪ -‬נדיר(‪.‬‬ ‫החמורות ביותר הן הפרעות צרברווסקולריות‪ ,‬לבביות )טכיקרדיה‪ ,‬אריתמיות( ו‪ ,GI-‬כולל מצבים מסכני‬ ‫חיים )‪ ,CVA ,MI‬קוליטיס איסכמי‪ ,‬פרכוסים(‪ .‬בנוסף‪ -‬החמרת גלאוקומה‪ ,‬יל"ד‪ ,‬מחלות ‪,CV‬‬ ‫היפרתירואידיזם‪ ,‬הפרעות חרדה‪/‬פסיכוטיות‪ ,‬אפילפסיה‪.‬‬ ‫בעיות בתפקוד מיני ובזקפה – במינון גבוה‪/‬שימוש ארוך טווח‬ ‫בהפסקת לקיחת התרופה עלול להווצר ‪ rebound effect‬שמתבטא בילדים עם ‪ ADHD‬בעצבנות‬ ‫והיפראקטיביות למשך זמן קצר לאחר הפסקת נטילת התרופה‪.‬‬ ‫‪ :abuse‬בשל השפעתם המעוררת )למשל סטודנטים הלומדים לבחינות(‪ ,‬או בשל השפעתם המדכאת‬ ‫תיאבון )אנשים שרוצים לרזות( וכמובן לצורך הרגשת אופוריה ועוררות‪.‬‬ ‫הרעלת אמפתמין‪ :‬דומה להרעלת קוקאין‪ :‬יל"ד‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬חום גבוה‪ ,‬דליריום‪ ,‬פסיכוזה )הפרעות‬ ‫תפיסה‪ ,‬מאניה(‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬הפרעות חרדה‪ ,‬חוסר שינה‪ .‬התסמינים חולפים תוך ‪ 2-48‬שעות‪.‬‬ ‫פסיכוזת אמפתמין‪ :‬דומיננטיות של פרנויה )‪ -DD‬סכיזו פרנואידית(‪ ,‬הזיות ראייה‪ ,‬אפקט שמור‪,‬‬ ‫היפראקטיביות‪ ,‬מיניות יתר‪ ,‬בלבול‪ ,‬רפיון אסוציאטיבי‪ .‬אין סימנים שליליים‪.‬‬

‫טיפול‪ :‬א"פ לתקופה קצרה‪ ,‬כגון הלידול‪.‬‬ ‫גמילה מאמפתמין‪ :‬חרדה‪ ,‬בהלה‪ ,‬דיספוריה‪ ,‬עייפות‪ ,‬סיוטים‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬הזעה‪ ,‬התכווצויות שרירים‪,‬‬ ‫כאבי בטן‪ ,‬רעב קבוע – שיא תוך ‪ 2-4‬ימים והיעלמות אחרי שבוע‪ .‬סימפטום הגמילה הקשה ביותר הוא‬ ‫דיכאון )סכנת התאבדות(‪.‬‬ ‫יש ‪ – rebound effect‬החמרת היפראקטיביות בהפסקת לקיחת התרופה‪.‬‬ ‫הגמילה היא קשה‪ ,‬וקשה לשמור מפני חזרה לשימוש‪ .‬יש צורך במספר טכניקות טיפוליות‪:‬‬ ‫טיפול משפחתי וקבוצתי‪.‬‬ ‫תרופתי – טיפול קצר טווח ולסימפטומים ספציפיים‪:‬‬ ‫‪o‬‬

‫א"פ למספר ימים ראשונים אם יש פסיכוזה‬

‫‪o‬‬

‫‪ (Valium) BZD‬להיפראקטיביות‪/‬עצבנות‬

‫‪o‬‬

‫‪ Bupropion‬יכול להועיל בתסמונת גמילה‬

‫הריון והנקה‪ :‬לא מומלץ בטרימסטר ה‪ ,1-‬התרופה עוברת בחלב אם‪.‬‬

‫‪COCAINE 2.2‬‬ ‫עיקר השפעתו על ההתנהגות נמצאה קשורה לפעולתו החוסמת ‪ reuptake‬של דופמין‪.‬‬

‫יש לזכור עם זאת שקוקאין חוסם גם את ה‪ reuptake-‬של כל הקטכולאמינים האחרים‪.‬‬ ‫קצר טווח – פחות משעה‪.‬‬ ‫השפעות‪ :‬אופוריה‪ ,‬ביטחון עצמי גבוה‪ ,‬אגרסיביות‪ ,‬מאניה‪ .‬הוכח שאף משפר תפקוד קוגניטיבי‪.‬‬ ‫הרעלת קוקאין ‪ -‬זהה לאמפטמין‪ (1 :2/9 -‬טכיקרדיה‪/‬ברדיקרדיה‪ (2 ,‬הרחבת אישונים‪ (3 ,‬עלית‪/‬ירידת‬ ‫ל"ד‪(4 ,‬הזעה או צמרמורות‪ (5 ,‬בחילות‪/‬הקאות‪(6 ,‬אנורקסיה‪ (7 ,‬האטה‪/‬אגיטציה פסיכומוטורית‪(8 ,‬חולשת‬ ‫שרירים‪ ,‬דיכוי נשימתי‪ ,‬כאבים בחזה או אריתמיות‪(9 ,‬בלבול‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬דיסקינזיה‪ ,‬דיסטוניה או קומה‪.‬‬ ‫אופוריה חזקה‪ ,‬ערנות יתר‪ ,‬רוגזנות‪ ,‬חרדה‪ .‬סימנים גופניים ‪ -‬חום‪ ,‬אימפוטנציה )בשימוש חוזר(‪ ,‬רעד‪,‬‬ ‫דליריום‪ ,‬פגיעה ברירית האף ודרכי הנשימה‪ ,MI ,CVA ,‬קרדיומיופאתיה‪ .‬מוות פתאומי בשל סיבוכים‬ ‫לבביים ודליריום‪.‬‬ ‫תוך כדי הרעלת קוקאין‪ 50% ,‬מהמשתמשים יעשו אפיזודה פסיכוטית זהה לפסיכוזה של ‪.SZP‬‬

‫‪195‬‬

‫‪ALCOHOL & SUBSTANCE ABUSE 196‬‬ ‫טיפול‪ :‬בעיקר סימפטומטי‬ ‫‪ BZD‬לאי שקט‬ ‫א"פ אם יש פסיכוזה‪/‬דליריום‬ ‫‪BB‬‬ ‫גמילה מקוקאין‪ -‬זהה לאפטמין– דיספוריה ‪(1 :2/5 +‬עייפות‪(2 ,‬חלומות לא נעימים )‪,(vivid dreams‬‬

‫‪(3‬אינסומניה‪/‬היפרסומניה‪(4 ,‬תיאבון מוגבר‪(5 ,‬איטיות‪/‬עוררות פסיכו מוטורית‪.‬‬ ‫פסיכוזת קוקאין‪ -‬כמו באמפטמינים ‪ -‬דלוזיות פרנואידיות‪ ,‬הלוצינציות מגע של חרקים )‪,(formication‬‬ ‫הלוצינציות טעם וריח‪.‬‬ ‫דלוזיות והלוצינציות פרנואידליות מופיעות ב‪ 50%-‬מהמשתמשים בקוקאין‪.‬‬

‫‪HALLUCINOGENS .3‬‬ ‫נקראים גם ‪ psychedelics‬ו‪ psychotomimetics-‬משום שהם גורמים לא רק להלוצינציות אלא גם‬ ‫לשינוי במצב ההכרה המתבטא בחידוד החושים וניתוק מהמציאות‪.‬‬ ‫דוגמאות‪ ,Mescaline ,PCP ,LSD :‬פטריות‪ ,‬קקטוס‬

‫‪LSD 3.1‬‬ ‫מנגנון פעולה‪ :‬שנוי במחלוקת‪ .‬הדעה הרווחת כיום היא ש‪ LSD-‬פועל כאגוניסט חלקי לרצפטורים‬ ‫סרוטונרגיים‪ .‬מבחינה קלינית יש לו גם פעילות סימפתומימתית משמעותית‪.‬‬ ‫‪ LSD‬מיוחד בכך שאינו גורם לתלות גופנית או סימפטומי גמילה‪ .‬תלות נפשית כן מתפתחת‪.‬‬ ‫מתחיל להשפיע תוך שעות ספורות והשפעתו נמשכת עד כ‪ 12-‬שעות‪.‬‬ ‫השפעות‪ :‬תפיסה מוגברת וחדה מאוד )צבעים נתפסים עשירים יותר‪ ,‬צורות מתחדדות‪ ,‬מוסיקה יותר‬ ‫מרגשת וחוש הטעם והריח מתחדדים(‪ .‬לעתים מופיע בלבול תחושתי ‪) synesthesia -‬סינאסתזיה(‬ ‫המתבטא בכך שקולות נתפסים כמראות או מראות נתפסים כקולות וכו'‪.‬‬ ‫הלוצינציות ראיה אופייניות ‪ -‬צורות גיאומטריות‪.‬‬ ‫התפיסה העצמית משתנה עד כדי דהפרסונליזציה וחוויות מיסטיות‪ .‬האדם נהיה מודע לאבריו הפנימיים‪.‬‬ ‫עליית זכרונות מודחקים‪ ,‬חרדה‪ ,‬לביליות רגשית ובלבול‪.‬‬ ‫סימנים גופניים )כמו אמפטמין וקוקאין( – טכיקרדיה‪ ,‬יל"ד‪ ,‬חום‪ ,‬אישונים מורחבים‪ ,‬פלפיטציות‪,‬‬ ‫טשטוש ראייה‪ ,‬רעד‪.‬‬ ‫*‪ - PCP‬ניסטגמוס‪ ,‬נימול‪ ,‬אטקסיה‪ ,‬דיסארתריה‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬אלימות ופרנויה‪.‬‬ ‫ת"ל מסוכנת – פלאשבקים של ההלוצינציות שיכולים להופיע זמן רב לאחר לקיחת הסם‪ .‬נמשכים מס'‬ ‫דקות וחולפים מעצמם‪.‬‬ ‫טיפול‪ :‬הטיפול המועדף בהרעלת הלוצינוגנים – הרגעת החולה ע"י דיבור )התסמינים נובעים מהסם‪ ,‬הם‬ ‫לא משתגעים‪ ,‬הסימפטומים יעברו תוך זמן קצר(‪ .‬במצבים קשים – אנטגוניסטים דופמינרגיים )הלידול‪,‬‬ ‫במידה ויש פסיכוזה( או ‪) BZD‬וליום‪ ,‬להרגעה לאחר שימוש או לפלאשבקים( לזמן מוגבל‪.‬‬ ‫‪ -Mescaline‬הפרעת ראייה מסוג ‪ -trailing phenomenon‬רואים דברים זזים ומשאירים אחריהם‬ ‫שובל )כמו בהזיות הראייה שיש כשלוקחים הלוצינוגנים(‪.‬‬

‫‪197 ALCOHOL & SUBSTANCE ABUSE‬‬

‫‪.4‬‬

‫‪- OPIATES‬מורפין‪ ,‬קודאין‪ ,‬הרואין‪.‬‬

‫מקור השם בצמח האופיום אשר ממנו מופק האופיאט הטבעי‪) morphine -‬מורפין(‪.‬‬ ‫האופיאטים פועלים על ‪ 3‬סוגי רצפטורים אופיאטים במוח‪.‬‬ ‫כמו כן הם בעלי השפעה מסוימת על המערכת האוטונומית‪.‬‬ ‫השפעה – אינסומניה‪ ,‬אימפוטנציה‪ ,‬אופוריה ובהמשך דיספוריה ואפטיה‪ ,‬ירידה בזיכרון‪ ,‬דיבור לא ברור‪,‬‬ ‫כיווץ אישונים‪ ,‬ירידת ל"ד‪ ,‬ירידה בתנועתיות מע' העיכול‪ ,‬בחילות והקאות‪ ,‬גרד‪.‬‬ ‫ת"ל השכיחה והרצינית ביותר של שימוש בהרואין‪/‬גורם המוות מס' ‪ – 1‬העברת הפטיטיס ו‪ HIV-‬דרך‬ ‫מזרקים משומשים‪ .‬תגובה אלרגית אידיוסינקרטית שיכולה להביא לשוק אנפילקטי‪ ,‬בצקת ריאות ומוות‬ ‫ללא טיפול מוקדם‪.‬מוות ממנת יתר בד"כ עקב דום נשימה בשל הדיכוי הנשימתי‬ ‫סבילות מתפתחת מהר יחסית‪.‬‬ ‫הרעלה – האטה פסיכומוטרית‪ ,‬דיכוי נשימתי‪ ,‬ברדיפנאה‪ ,‬ברדיקרדיה‪ ,‬היפותרמיה‪ ,‬תת ל"ד‪ ,‬קומה‪,‬‬ ‫אישוני סיכה‪ ,‬ירידה בדחף מיני‪ ,‬אנורקסיה‪.‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫וידוא נתיב אוויר – ניקוז הפרשות‪ ,‬הכנסת ‪.airway‬‬

‫‪-‬‬

‫הנשמה מלאכותית עד מתן נלוקסון )אנטגוניסט(– ניתן ‪ IV‬בקצב איטי‪.‬‬

‫‪-‬‬

‫אחרי מתן נלוקסון יש לצפות מיידית לסימני שיפור )עלייה בקצב נשימה‪ ,‬הרחבת אישונים(‪ .‬באנשים‬ ‫המכורים לאופיאטים יותר מדי נלוקסון יכול ליצור סימני גמילה‪ .‬אם אין תגובה אפשר לתת עוד‬ ‫אחרי מספר דקות‪ .‬משך הפעולה של נלוקסון הוא קצר יחסית לאופיואידים וייתכן ויהיה צורך‬ ‫במנות חוזרות למניעת חזרה של הרעלה‪.‬‬

‫גמילה ‪ -‬הפרשות מכל הגוף – רוק‪ ,‬נזלת‪ ,‬שלשול‪ .‬בנוסף – הרחבת אישונים‪ ,‬פיהוקים‪ ,‬חום‪ ,‬כאבי שרירים‪,‬‬ ‫טכיקרדיה‪ ,‬יל"ד‪ ,‬הפרעות בויסות חום גוף‪.‬‬ ‫מופיעים מוקדם‪ ,‬חמורים יותר ונמשכים זמן קצר יותר ככל ש‪ t1/2-‬קצר יותר‪.‬‬ ‫טיפול‪ :‬מתדון ‪ -‬אופיאט סינטטי‪ .‬בשימוש כטיפול גמילה במכורים להרואין בשל הסיבות הבאות‪:‬‬ ‫‪ t1/2 (1‬ארוך יותר ולכן תופעות הגמילה ממנו פחות חמורות‪.‬‬ ‫‪ (2‬כמעט ולא גורם לאופוריה ולכן הרבה פחות ממכר מהרואין‪.‬‬ ‫‪ (3‬ניתן ‪) PO‬פעם ביום( ולכן מוריד את הסיכון להדבקות באיידס‪.‬‬ ‫מתן מתדון במינונים הולכים ויורדים ולאחר מכן מתן ‪ Clonidine‬על מנת לגמול מהמתדון )עוזר לשיפור‬ ‫שינה והפחתת חרדה(‪.‬‬ ‫למרות שנדיר שגמילה מאופיאטים תביא לתמותה במבוגר בריא‪ ,‬היא מסוכנת לעובר ויכול להביא להפלה‬ ‫או תמותה שלו‪ .‬הפעולה הכי פחות מסוכנת ‪ -‬שמירת אישה בהריון עם תלות באופיואידים על מינון נמוך‬ ‫)‪ (10-40mg/d‬של מתדון‪.‬‬

‫‪) INHALANTS .5‬סמים נשאפים(‬ ‫הסמים השכיחים‪ :‬דבק לסוגיו )החומר הפעיל בדבק הוא הטולוואן(‪ ,‬טיפקס‪ ,‬ודלק‪.‬‬ ‫נספגים לדם במהירות ובעלי השפעה כללית מדכאת על ה‪ CNS-‬למרות שמנגנון הפעולה המדויק שלהם‬ ‫אינו ידוע‪.‬‬ ‫קליניקה‪ :‬במינונים גבוהים ניתן להגיע לסטופור ואפילו לקומה‪ ,‬שיפוט לקוי והתנהגות תוקפנית‪.‬‬

‫‪197‬‬

‫‪Delirium 198‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬רפלקסים מדוכאים ועלולים להופיע אטקסיה‪ ,‬ניסטגמוס והקאות‪ .‬בשימוש ארוך טווח נוצר גם‬ ‫נזק לשרירים‪.‬‬ ‫יש לחפש סימני אודם סביב לפה והאף‪ ,‬ריח של החומר באוויר הננשף וסימנים של החומר על הידיים‪,‬‬ ‫בגדים‪ ,‬וכו'‪.‬‬ ‫הרעלה )דומה מאוד לסמים מדכאים אחרים(‪ :‬דיכוי במצב ההכרה ‪ -‬בד"כ אפטיה‪.‬‬

‫אין סימפטומי גמילה‪.‬‬

‫‪) CANNABIS .6‬מריחואנה(‬ ‫מופק מצמח ה‪ .Cannabis sativa-‬כל חלקי הצמח מכילים חומרים בעלי השפעה מסממת‪.‬‬ ‫הסם המופק מראש הצמח או מהפרשה רזינית מיובשת של עלי הצמח נקרא חשיש‪.‬‬ ‫מנגנון פעולה‪ :‬לא ידוע במלואו‪ ,‬נמצאו רצפטורים מיוחדים לו במוח‪ .‬עובד גם דרך ‪.GABA‬‬ ‫את הסם מעשנים בד"כ אולם ניתן גם להכניסו למזון כשאז הפוטנטיות נמוכה יותר‪.‬‬ ‫השפעות גופניות שכיחות‪:‬‬ ‫הכי נפוץ‪ :‬דילטציה של כלי הדם בלחמית הגורמת לעיניים אדומות‪ ,‬טכיקרדיה‪.‬‬ ‫במינון גבוה יותר‪ -‬אורטוסטטיזם‪.‬‬ ‫מבחינה נוירולוגית המריחואנה פוגעת בקואורדינציה‪.‬‬ ‫מבחינה התנהגותית ופסיכולוגית הסם מגביר את מצב רוח ששרר לפני השימוש בו כך שהוא יכול‬ ‫לגרום לתחושת אופוריה‪/‬היפומאניה‪ ,‬דיכאון או חרדה‪ .‬הסם אף גורם לתחושה סובייקטיבית של‬ ‫איטיות בהתקדמות הזמן‪.‬‬ ‫במינונים גבוהים דה‪-‬פרסונליזציה )דרך ‪ ,(GABA‬דה‪-‬ראליזציה ופגיעה בשיפוט‪ .‬יכול לגרום‬ ‫לפסיכוזה‪.‬‬ ‫הרעלה‪ :‬יובש בפה‪ ,‬תיאבון מוגבר )"מאנצ'יס"(‪.‬‬ ‫שימוש כרוני גורם ל‪.amotivation syndrome-‬‬ ‫לא קיימת התמכרות גופנית‬ ‫ניקוטין‪:‬‬ ‫המרכיב הפסיכואקטיבי של טבק‪ .‬משפיע על רצפטורים ניקוטיים כולינרגיים ב‪ ,CNS-‬דופמין )שפעול‬ ‫מערכת התגמול(‪ ,‬הגדלת ריכוז ‪ NA‬ואדרנלין בדם‪ ,‬הגברת שחרור ‪ β , vasopressin‬אנדורפין‪ACTH ,‬‬ ‫וקורטיזול‪.‬‬ ‫קפאין‪:‬‬ ‫השפעות‪ :‬אדמומיות בפנים‪ ,‬עקצוצים בגפיים‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬הזעה‪.‬‬

‫‪Delirium‬‬ ‫הגורם ה‪ 3-‬בשכיחותו לפסיכוזה במבוגרים‪ .‬הסיבוך הפסיכיאטרי הנפוץ ביותר לאחר ניתוח גדול‪.‬‬ ‫הפרעה בחשיבה עם מחשבות הקשורות ישירות למצב ולסביבה של האדם‪ ,‬לא ביזאריות‪.‬‬ ‫ההגדרה עפ"י ה‪:DSM-‬‬

‫‪199 Delirium‬‬ ‫‪ .B‬הדגש הוא על הפרעה )ערפול( במצב ההכרה – שינוי בזיכרון‪ ,‬ריכוז‪ ,‬התמצאות בזמן ובמקום‪ ,‬שפה‪,‬‬ ‫הפרעות בתפיסה‪.‬‬ ‫‪ .C‬מתפתח במהירות תוך שעות‪-‬ימים‪ ,‬עם פלוקטואציות במהלך היום – בא ויוצא מתוך המצב )מחמיר‬ ‫כשיורד החושך(‪.‬‬ ‫‪ .D‬יש הוכחה מההיסטוריה הרפואית‪ ,‬ב‪.‬ג או מבדיקות המעבדה לגורם הפיזי לדליריום‪.‬‬ ‫תתי סוגים של דליריום‪:‬‬ ‫•‬

‫מצב רפואי כללי – אנצפלופתיה כבדית או כלייתית‪ ,‬הפרעה פרכוסית‪ ,‬היפרגליקמיה‬

‫•‬

‫שימוש בחומרים – תרופות אנטי כולינרגיות )דקינט‪ ,‬ארטן(‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬סטרואידים‬

‫•‬

‫גורמים מרובים – פגיעת ראש‪ ,‬כוויות‪ ,‬זיהומים‪ABX ,‬‬

‫•‬

‫דליריום ‪NOS‬‬

‫לדליריום תמיד יש סיבה אורגנית ברקע שיש לחפשה‪-‬‬ ‫מחלה רפואית כלשהי )בעיה אנדוקרינית כלשהי ועוד(‪ ,‬משנית למחלה נוירולוגית כלשהי‬ ‫)מנינגיטיס‪ ,‬אפילפסיה ועוד(‪.‬‬ ‫כתוצאה משימוש בסמים‪/‬אלכוהול‪/‬תרופות )הרעלה או גמילה(‬ ‫קליניקה‪ :‬ירידה קוגניטיבית חריפה המתבטאת בפגיעה בזיכרון‪ ,‬בהתמצאות ובשיפוט‪ .‬בנוסף קיימת‬

‫בחולים פגיעה במצב ההכרה המתבטאת בבלבול וערפול‪ .‬התפיסה גם כן נפגעת עם הופעת הלוצינציות‬ ‫ראיה ואילוזיות מאוד אופיינית‪ .‬מצב הרוח נוטה להיות לבילי‪ ,‬רגזני ואלים‪/‬אפטי‪ .‬דיבור לא קוהרנטי‪.‬‬ ‫נמשך זמן קצר )שעות‪-‬ימים(‪ ,‬עם מהלך גלי של מצב ההכרה והסימפטומים עם ‪ .lucid intervals‬אופייני‬ ‫שהחולים מעורפלים יותר בלילה ובשעות הבוקר המוקדמות מבמשך היום‪.‬‬ ‫גורמי סיכון‪:‬‬ ‫•‬

‫גיל‬

‫•‬

‫‪M‬‬

‫•‬

‫מספר התרופות שאדם נוטל‬

‫•‬

‫נזק קודם למוח ‪ -‬זעזוע מוח‪ ,‬שבץ‪ ,‬גידול‬

‫•‬

‫היסטוריה של דיליריום‬

‫•‬

‫תלות באלכוהול‬

‫דליריום הוא גורם פרוגנוסטי רע ‪ -‬סיכון גבוה לתמותה בשנה הקרובה‪.‬‬ ‫מהלך‪ :‬לרוב מתחיל בפרודרום של אי שקט ופחד‪ .‬לרוב נמשך פחות משבוע‪.‬‬ ‫‪ %‬תמותה גבוהים בשנה לאחר מכן‪ .‬יש דיווחים על דיכאון ו‪ PTSD-‬לאחר היציאה מדליריום‪.‬‬ ‫טרם הטיפול‪:‬‬ ‫•‬

‫נוכחות פיזית של מישהו – נותן תחושה של שמירה‬

‫•‬

‫אדם מוכר שישהה בחדר – לעודד נוכחות של קרובי משפחה‬

‫‪199‬‬

‫‪Dementia 200‬‬ ‫•‬

‫ביצוע אוריינטציה לעיתים תכופות – להגיד להם כל כמה זמן איפה הם‪ ,‬מה התאריך‪ ,‬מה השעה‬ ‫וכו'‪.‬‬

‫•‬

‫תמיכה סנסורית‪ -‬הקפדה שלא יהיה עודף גירויים או תת גירוי בחדר בו שוהה‬

‫•‬

‫תמיכה פיזית‪ -‬מניעת תאונות‬

‫טיפול ב‪underline cause -‬‬ ‫‪ 2‬הסימפטומים שהכי דורשים טיפול‪:‬‬ ‫‪ (1‬פסיכוזה – הלופרידול‪/‬דרופרידול‪ .‬להימנע מפנותיאזינים בגלל הרבה ת"ל אנטיכולינרגיות‪ .‬אפשר‬ ‫גם א‪-‬טיפיות אך יש פחות נסיון קליני )זיפרסידון לא מתאים עקב אפקט 'מפעיל'(‪ .‬עבור חולים‬ ‫עם פרקינסון – קלוזפין‪ /‬סרקוול‪.‬‬ ‫‪ (2‬אינסומניה – ‪ BZD‬קצרי‪/‬בינוני טווח‪ .‬להמנע מארוכי טווח וברביטורטים‪.‬‬ ‫בהרעלת אנטיכולינרגים – פיזוסטיגמין‪.‬‬ ‫דלריום עקב כאב או דיספנאה – אופיואידים‪.‬‬ ‫יש עדויות לגבי ‪ ECT‬כאשר הסיבה היא מחלה גופנית עיקשת‪ ,‬אך לא נשקל רוטינית‬ ‫‪Delirium‬‬

‫‪Dementia‬‬ ‫‪-‬‬

‫הופעה‬

‫‪-‬‬

‫איטית‬

‫‪-‬‬

‫מהירה‬

‫‪-‬‬

‫משך‬

‫‪-‬‬

‫חודשים‪-‬שנים‬

‫‪-‬‬

‫שעות‪-‬שבועות‬

‫‪-‬‬

‫קשב‬

‫‪-‬‬

‫שמור‬

‫‪-‬‬

‫משתנה‬

‫‪-‬‬

‫זכרון‬

‫‪-‬‬

‫פגיעה בזכרון לטווח ארוך‬

‫‪-‬‬

‫פגיעה בזכרון מיידי ולטווח קצר‬

‫‪-‬‬

‫דיבור‬

‫‪-‬‬

‫קושי בשליפת מילים‬

‫‪-‬‬

‫לא‪-‬קוהרנטי‬

‫‪-‬‬

‫מחזור שינה‪-‬ערות‬

‫‪-‬‬

‫שינה מקוטעת‬

‫‪-‬‬

‫היפוך יום ולילה‬

‫‪-‬‬

‫תכני מחשבה‬

‫‪-‬‬

‫דלים‬

‫‪-‬‬

‫לא מאורגנים‬

‫‪-‬‬

‫התמצאות‬

‫‪-‬‬

‫שמורה‬

‫‪-‬‬

‫ירודה‬

‫‪-‬‬

‫עירנות‪/‬הכרה‬

‫‪-‬‬

‫לרוב תקינה‬

‫‪-‬‬

‫עוררות יתר או ירודה מהרגיל‬

‫‪-‬‬

‫בעיות תפיסה‬

‫‪-‬‬

‫אין‬

‫‪-‬‬

‫הלוצינציות ראייה אופייניות‬

‫‪Dementia‬‬ ‫פגיעה קוגניטיבית המתבטאת בפגיעה בזיכרון )תחילה מופיעה שכחה אנטרוגרדית ומאוחר יותר גם‬ ‫שכחה רטרוגרדית(‪ ,‬פגיעה בשפה )אפזיה(‪ ,‬תפקוד ‪ ,visuospatial‬ירידה באינטליגנציה‪ ,‬פגיעה בשיפוט‪,‬‬ ‫פגיעה בהתמצאות במקום ובזמן‪ ,‬הפרעות התנהגותיות )אגיטציה‪ ,‬חוסר מנוחה‪ ,‬שיטוט‪ ,‬זעם‪ ,‬אלימות‪,‬‬ ‫צעקות‪ ,‬דיסאינהיביציה חברתית ומינית‪ ,‬אימפולסיביות‪ -‬קושי בשליטה על דחפים(‪ ,‬הפרעות שינה‪ .‬נוטים‬

‫להיות עם מצב רוח לבילי ותוקפני‪ .‬לעתים קרובות סובלים מהפרעות פסיכיאטריות ‪ -‬דיכאון או דלוזיות‬ ‫פרנואידיות )רדיפה‪ ,‬קינאה(‪.‬‬ ‫**ההפרעות הפסיכיאטריות השכיחות ביותר בזקנה‪ :‬דכאון‪ ,‬הפרעות קוגניטיביות‪ ,‬פוביות‪ ,‬שימוש‬ ‫באלכוהול‪.‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪ 5% :‬מעל גיל ‪ ,65‬עולה ל‪ 20-40%-‬מעל גיל ‪ ,85‬מאוד שכיח‪ .‬מרביתם במוסדות‪.‬‬ ‫אטיולוגיה‪:‬‬ ‫‪ (1‬אלצהיימר ‪) 60% -‬רוב המקרים(‬

‫‪201 Alzheimer's disease‬‬ ‫‪) Vascular dementia (2‬מולטי אינפרקט(‪.15-30% -‬‬ ‫‪ mixed (3‬אלצהיימר ווסקולארי‪.‬‬ ‫ פחות שכיח‪ :‬מחלת נוירודגנרטיביות )פרקינסון‪ ,‬הנטינגטון ועוד( זיהומים )איידס ועוד( מחלות‬‫מטבוליות ותזונתיות )היפותירואידיזם‪ ,‬חסר בויטמין ‪ ,B12‬מחלת פיק ועוד(‪Lewy body disease ,‬‬ ‫)ווריאנט של פרקינסון שמתייצג עם סימפטומים נפשיים לפני מוטוריים(‪.‬‬ ‫‪Cortical Dementia‬‬

‫‪Subcortical Dementia‬‬ ‫‪-‬‬

‫מחלה‬

‫‪-‬‬

‫פרקינסון‪ ,‬הנטינגטון‬

‫‪-‬‬

‫אלצהיימר‪DLBD ,‬‬

‫‪-‬‬

‫פגיעה אנטומית‬

‫‪-‬‬

‫גרעינים תלמיים‪ ,‬חומר לבן‬

‫‪-‬‬

‫חומר אפור‬

‫‪-‬‬

‫שפה‬

‫‪-‬‬

‫בעיית שיום‬

‫‪-‬‬

‫אפזיה‬

‫‪-‬‬

‫זכרון‬

‫‪-‬‬

‫שליפה פגומה יותר מהאכסון‬

‫‪-‬‬

‫פגיעה גם בשליפה וגם באכסון‬

‫‪-‬‬

‫קשב ושליפה מזכרון מיידי‬

‫‪-‬‬

‫פגוע‬

‫‪-‬‬

‫פגוע‬

‫‪-‬‬

‫‪visuospatial skills‬‬

‫‪-‬‬

‫פגועים‬

‫‪-‬‬

‫פגועים‬

‫‪-‬‬

‫חישוב מתמטי‬

‫‪-‬‬

‫שמור עד לשלבים מאוחרים‬

‫‪-‬‬

‫נפגע בשלבים מוקדמים‬

‫‪-‬‬

‫תפקודים פרונטליים‬

‫‪-‬‬

‫פגועים < תפקודים אחרים‬

‫‪-‬‬

‫פגועים כמו תפקודים אחרים‬

‫‪-‬‬

‫‪-‬‬

‫מהירות העיבוד הקוגנטיבי‬

‫נפגע בשלב מוקדם‬

‫‪-‬‬

‫תקין עד לשלבים מאוחרים‬

‫‪-‬‬

‫אישיות‬

‫‪-‬‬

‫אפאתי‬

‫‪-‬‬

‫לא אכפת מהשלכות ההתנהגות‬

‫‪-‬‬

‫מצב רוח )מקור לימבי(‬

‫‪-‬‬

‫דכאוני‬

‫‪-‬‬

‫אאותימי‬

‫‪-‬‬

‫דיבור‬

‫‪-‬‬

‫דיסארתריה‬

‫‪-‬‬

‫תקין עד לשלבים מאוחרים‬

‫‪-‬‬

‫יציבה‪/‬שו"מ‬

‫‪-‬‬

‫כפופה או ישרה מדי‬

‫‪-‬‬

‫תקינה‬

‫‪-‬‬

‫קואורדינציה‬

‫‪-‬‬

‫פגועה‬

‫‪-‬‬

‫תקינה עד לשלבים מאוחרים‬

‫‪-‬‬

‫זריזות ומוטוריקה‬

‫‪-‬‬

‫פגועות‬

‫‪-‬‬

‫תקינות‬

‫‪-‬‬

‫תנועות לא רצוניות‬

‫‪-‬‬

‫כוריאה‪ ,tremor-tics ,‬דיסטוניה‬

‫‪-‬‬

‫אין ]יתכן מיוקלונוס באלצהיימר[‬

‫‪-‬‬

‫חשיבה מופשטת‬

‫‪-‬‬

‫פגועה‬

‫‪-‬‬

‫פגועה‬

‫‪Alzheimer's disease‬‬ ‫מהווה ‪ 50%‬ממקרי הדמנציה‪ .‬לרוב מופיעה מעל גיל ‪ .65‬יכולה גם להופיע מתחת לגיל ‪presenile = 65‬‬ ‫‪ .dementia‬יותר שכיח ב‪.F-‬‬ ‫קיים ניוון של נוירונים במוח המתבטא באטרופיה מוחית והגדלת חדרי המוח‪.‬‬ ‫פגיעה פריאטו‪-‬טמפורלית‪.‬‬ ‫בבדיקה מיקרוסקופית של רקמת המוח יש ממצאים אופייניים‪-‬‬

‫‪ ,senile plaques‬ו‪-‬‬

‫‪) neurofiibrillary tangle‬המצויים גם בבעלי תסמונת דאון(‪.‬‬ ‫אתיולוגיה‪ :‬אינה ידועה‪ .‬בעבר היו ששיערו שמדובר בחסר מוחי באצטילכולין‪ .‬לאחרונה נתגלו ממצאים‬ ‫גנטיים מעניינים הקושרים את חלק ממקרי האלצהיימר לפולימורפיזם בגן ל‪.ApoE-‬‬ ‫אבחון ודאי של המחלה יכול להיעשות רק בביופסיה מוחית ‪ .PM‬למחלה אין טיפול יעיל‪.‬‬

‫‪201‬‬

‫‪Alzheimer's disease 202‬‬ ‫הגדרה של אלצהיימר עפ"י ה‪:DSM-‬‬ ‫‪ .A‬פגיעה קוגניטיבית הכוללת‪:‬‬ ‫‪ .1‬פגיעה בזיכרון )מחויב(‬ ‫‪ .2‬אחד או יותר מהבאים‪:‬‬ ‫אגנוזיה – חוסר יכולת לזהות אובייקטים‪ ,‬אנשים‪ ,‬מוזיקה ועוד‬ ‫אפזיה – יכולת דיבור עם תוכן משובש או לחילופין חוסר יכולת להוציא לפועל את הדיבור‪.‬‬ ‫יכול להגיע עד מצב של מוטיזם )שתיקה מוחלטת( ואקולליה )חזרה על מה שאומרים לו(‪.‬‬ ‫אפרקסיה – פגיעה ביכולת לבצע פעולות בסיסיות בגלל בעיה מוטורית בתכנון‬ ‫וקואורדינציה‪.‬‬ ‫‪ - Impaired Executive functions‬בעיה בתכנון‪ ,‬יזימה‪ ,‬סדר פעולות‪ ,‬וויסות‪ .‬חולים‬ ‫אלה יהיו המקללים‪ ,‬האלימים‪ .‬פוגע ביכולת התפקוד‪.‬‬ ‫‪ .B‬פגיעה בתפקוד חברתי‪/‬תעסוקתי‪ ,‬ירידה ברמה תפקודית בהשוואה לבדיקות קודמות‪.‬‬ ‫‪ .C‬מהלך איטי והדרגתי‬ ‫‪ .D‬יש לשלול סיבות גופניות אחרות )מחלות ‪ CNS‬או מצב רפואי כללי( ושימוש בחומרים‬ ‫‪ .E‬לא כחלק ממצב דלירנטי‬ ‫‪ .F‬לא כחלק מהפרעה בציר ‪1‬‬

‫מהלך המחלה‪:‬‬ ‫•‬

‫ההפרעה מתחילה בשלב מוקדם עם )‪ – Subjective cognitive impairment (SCI‬האדם‬ ‫מרגיש שזוכר פחות‪ ,‬הסביבה לא מרגישה‪ .‬מאוד שכיח‪ .‬ב‪ SCI-‬מדובר בהפרעה בזיכרון שאינה‬ ‫מגיעה להגדרה של ‪ .MCI‬ע"פ מחקרים‪ 90% ,‬מה‪ SCI-‬יתדרדרו תוך ‪ 7‬שנים )בהשוואה ל‪10%-‬‬ ‫ללא ‪ ,(SCI‬מתוכם ‪ 71%‬יגיעו ל‪ MCI-‬והשאר לדמנציה‪.‬‬

‫•‬

‫חלק מה‪ SCI-‬הופכים בשלב הבא ל‪ – Mild cognitive impairment (MCI)-‬פגיעה מבודדת‬ ‫בזיכרון המבוססת ע"י הסביבה‪/‬מבחנים אבחנתיים ‪ -‬אישור חיצוני לבעיה‪ .‬כמובן שחייבת‬ ‫להיות פגיעה מעבר למצופה עבור אותו גיל‪ .‬יתר התפקודים הקוגניטיביים תקינים‪ .‬שיעור מעבר‬ ‫‪ MCI‬לדמנציה‪ 6-25% :‬בשנה )בהשוואה ל‪ 1-2%-‬מהאוכ' הכללית(‪.‬‬

‫•‬

‫חלק מה‪ MCI-‬הופכים להיות דמנטיים‪.‬‬

‫‪Vascular dementia‬‬ ‫מהווה כ‪ 20%-‬ממקרי הדמנציה וגם היא בד"כ מופיעה בזקנים‪ ,‬אנשים עם יל"ד או גורמי סיכון ‪CV‬‬ ‫אחרים‪ .‬יותר שכיחה ב‪.M-‬‬ ‫הדמנציה מתפתחת במחלה זו בשל אוטמים מוחיים קטנטנים הנגרמים לרוב בשל חסימות‬ ‫אתרוסקלרוטיות בכלי דם מוחיים קטנים‪-‬בינוניים או מטרומבו‪-‬אמבולי מהלב‪.‬‬ ‫קליניקה‪ :‬כמו אלצהיימר‪ ,‬אך לאבחון נדרשת עדות קלינית‪/‬מעבדית )‪ CT‬מוח שידגים את האוטמים‬ ‫הקטנים( של גורם וסקולארי לדמנציה‪.‬‬ ‫ממצאים בשכיחות יתר )ביחס לאלצהיימר(‪ :‬ההידרדרות הדמנטית איננה הדרגתית אלא לרוב היא‬ ‫בקפיצות‪ ,‬נוכחות סימני צד נוירולוגים )חולשת גפה וכו'(‪ ,‬נוכחות גורמי סיכון צרברווסקולאריים‪.‬‬ ‫טיפול‪ :‬מניעת גורמי הסיכון לאתרוסקלרוזיס‪.‬‬

‫‪203 Alzheimer's disease‬‬ ‫‪Diffused Lewy body dementia‬‬ ‫ב‪ 25%-‬מהקשישים עם דמנציה שעברו ‪ PM‬ניתן למצוא ‪ Lewy bodies‬שהם גופיפי הסגר בקורטקס‬ ‫הצרברלי ובגזע המוח‪ .‬גופיפים אלה מכילים ‪ ,α-synuclein‬חלבון שמצוי גם בגופיפי לוי ב‪ ,PD-‬ו‪tau -‬‬ ‫)שקיים במחלת ‪ AD‬ודמנציה פרונטו‪-‬טמפורלית(‪.‬‬ ‫בניגוד למחלת ‪ ,AD‬מחלה זו מאופיינת קלינית ע"י פגיעה קוגניטיבית בולטת בשלבים מוקדמים‪ ,‬ללא‬ ‫אובדן זיכרון מוקדם‪.‬‬ ‫מאפיינים מבדילים נוספים‪ :‬פלוקטואציות במצב הקוגניטיבי )‪ -(fluctuating‬לרוב יהיו טובים יותר‬ ‫בבוקר‪ ,‬הלוצינציות ויזואליות )מערכת פרנואידית מאוד מאורגנת‪ ,‬באופן סטראוטיפי קשורות לנאמנות בן‬ ‫זוג( וסימני פרקינסוניזם )בעיקר ריגידיות וברדיקינזיה(‪.‬‬ ‫סימנים פרקינסוניים ודמנציה מופיעים בטווח של שנה אחד מהשני )לא חשוב מה קודם(‪.‬‬ ‫חולים אלה יכולים להגיב היטב ל‪ ,AchEI-‬אולם הם רגישים במיוחד ל‪ EPS-‬של א"פ‪.‬‬ ‫מתן ‪ DOPA‬גורם להלוצינציות ופסיכוזות )ולכן יש להימנע‪/‬להיזהר משימוש בתרופות אלה(‪.‬‬ ‫בד"כ הטיפול הוא שילוב של ‪ Levodopa‬ונוירולפטיקה אטיפית )לפונקס‪/‬סרוקוול(‪.‬‬ ‫‪Binswanger's Disease/ subcortical arteriosclerotic encephalopathy‬‬ ‫מאופיינת ע"י אוטמים מוחיים קטנים בחומר הלבן עם ‪ sparing‬של הקורטקס‪.‬‬ ‫בעבר נחשבה נדירה‪ ,‬באמצעות ‪ MRI‬יודעים היום שהיא נפוצה יותר‪.‬‬ ‫‪Pick's Disease‬‬ ‫מהווה ‪ 5%‬ממקרי הדמנציה הבלתי הפיכה‪ .‬נפוצה ב‪ ,M-‬במיוחד אלו עם קרובי משפחה מדרגה ראשונה‬ ‫עם המחלה‪ .‬בניגוד ל‪ parietal-temporal distribution-‬של הממצאים הפתולוגיים של אלצהיימר‪,‬‬ ‫מחלת פיק מאופיינת באטרופיה דומיננטית באזורים פרונטו‪-‬טמפורליים‪ ,‬עם אובדן נוירונלי‪ ,‬גליוזיס‬ ‫וגופיפי פיק )מסות של אלמנטים ציטוסקלטלים(‪ .‬גופיפי פיק נראים בחלק מדגימות ה‪ PM-‬אך לא‬ ‫הכרחיים לאבחנה‪ .‬אטיולוגיה‪ :‬לא ידועה‪.‬‬ ‫קשה להבדילה מאלצהיימר דמנציה‪ ,‬למרות שהשלבים המוקדמים של מחלת פיק מאופיינים יותר‬ ‫בשינויים אישיותיים והתנהגותיים‪ ,‬עם שימור יחסי של תפקודים קוגניטיביים אחרים‪ ,‬ולרוב ההופעה‬ ‫לפי גיל ‪ .75‬מקרים משפחתיים בעלי הופעה מוקדמת יותר‪ ,‬כאשר ‪ 50%‬ממקרי המחלה הם משפחתיים‪.‬‬ ‫מאפיינים של ‪) kluver-bucy syndrome‬היפרסקסואליות‪ ,‬שלווה‪ ,‬היפראורליות( נפוצים יותר‬ ‫במחלת פיק מאשר באלהיימר‪.‬‬ ‫‪Huntington's disease‬‬ ‫מקושרת באופן קלאסי עם דמנציה סוב‪-‬קורטיקלית‪ ,‬המאופיינת בהפרעות מוטוריות יותר מאשר הפרעות‬ ‫שפה )שרואים בדמנציה קורטיקלית(‪ .‬הדמנציה מדגימה האטה פסיכו‪-‬מוטורית וקושי עם מטלות‬ ‫מורכבות‪ ,‬כאשר הזיכרון השפה והתובנה שמורים יחסית עד לשלבים המאוחרים‪ .‬עם התקדמות המחלה‪,‬‬ ‫הדמנציה הופכת שלמה‪.‬‬ ‫בניגוד לאלצהיימר דמנציה‪ ,‬כאן יש שיעור גבוה של דיכאון ופסיכוזה‪ ,‬בנוסף להפרעת התנועה הכוראו‪-‬‬ ‫אטטוטית הקלאסית‪.‬‬

‫‪203‬‬

‫‪Alzheimer's disease 204‬‬ ‫‪HIV related dementia‬‬ ‫אנצפלופאתיה ב‪ HIV-‬מקושרת לדמנציה = ‪. HIV dementia/(AIDS) dementia complex‬‬ ‫היארעות שנתית של דמנציה בקרב חולי ‪.14% -HIV‬‬ ‫ל‪ 75%-‬מחולי איידס יש מעורבות ‪ CNS‬ב‪.PM-‬‬ ‫התפתחות הדמנציה מקבילה להופעת אבנורמליות פרנכימליות ב‪.MRI-‬‬ ‫גורמים נוספים לדמנציה ב‪ :HIV-‬זיהומי )‪ ,(Treponema pallidum ,Cryptococcus‬ת"ל‬ ‫מהתרופות‪.‬‬ ‫אבחנה‪ :‬וידוא הדבקה ב‪) HIV-‬מעבדה חיובית ל‪ HIV-‬סיסטמי( ‪ +‬לפחות ‪ 2‬חסרים קוגניטיביים ‪+‬‬ ‫הפרעות מוטוריות‪/‬אישיותיות )אפטיה‪ ,‬לביליות רגשית‪ ,‬דיסאינהיביציה(‪ .‬כמו כן‪ ,‬שלילת שינוי במצב‬

‫ההכרה ופתולוגיות אחרות להסברת הפגיעה הקוגניטיבית‪.‬‬ ‫מאפיינים קליניים של דמנציה )בעיקר אלצהיימר(‪:‬‬ ‫•‬

‫פגיעה בזיכרון – סימן מוקדם של המחלה‬

‫•‬

‫פגיעה אינטקלטואלית‬

‫•‬

‫העדר חשיבה מופשטת = חשיבה קונקרטית‬

‫•‬

‫חוסר רצון להודות בהדרדרות‬

‫•‬

‫התקפי זעם וציניות‪ ,‬סרקסטיות – שלב נוראי בו עוברים מנורמליות למצב חולה‪ .‬עולה שכיחות‬ ‫אובדנות‪.‬‬

‫•‬

‫אין הפרעה ברמת ההכרה בשונה מדליריום – מתמצאים לאורך זמן בזמן‪ ,‬במקום ובאנשים‬

‫•‬

‫שינויים באישיות – קווי אישיות בעייתיים הופכים מוחצנים יותר‪ ,‬הופכים עוינים ועצבניים‪.‬‬

‫•‬

‫הלוצינציות )‪ (20-30%‬ודלוזיות )‪ ,30-40%‬בעיקר רדיפה(‬

‫•‬

‫דיכאון )‪(40-50%‬‬

‫•‬

‫תגובה קטסטרופית )לא שכיח( – אגיטציה‪/‬התקף זעם ובכי משנית למודעות סובייקטיבית לחסר‬ ‫האינטלקטואלי תחת מצבי סטרס )ינסה לפצות ע"י שיטות להתחמקות מהדגמת אי הצלחה‬ ‫במבחנים אינטלקטואליים – שינוי הנושא‪ ,‬בדיחות‪ ,‬הסחת המראיין(‪ .‬שכיח לראות הפרעה‬ ‫בשיפוט ואי שליטה על דחפים‪ .‬העדר חשיפה מופשטת‪.‬‬

‫•‬

‫אגיטציה וחרדה‪ ,‬בעיקר בלילה )‪ – sundowning‬פחד ואי שקט בלילות(‬

‫אבחנה של דמנציה‪:‬‬ ‫•‬

‫שינויים באישיות באדם מעל גיל ‪ 40‬יעוררו חשד לדמנציה‬

‫•‬

‫היסטוריה רפואית‬

‫•‬

‫בדיקה פיזיקלית ונוירולוגית‬

‫•‬

‫בדיקות קוגניטיביות‬

‫•‬

‫שלילת סיבות הפיכות‬

‫•‬

‫הדמיה – שלילת גורמים אחרים‪ ,‬זיהוי אטרופיה מוחית‬

‫•‬

‫שאלוני זיכרון‬

‫•‬

‫הערכת ‪ADL‬‬

‫‪205 Alzheimer's disease‬‬ ‫•‬

‫הערכת האטיולוגיה‬

‫•‬

‫טיפול בהתאם‬

‫מבחני סקר לבדיקת מצב קוגניטיבי‪:‬‬ ‫•‬

‫מיני מנטל )‪ – (MMSE‬חושדים בדמנציה בציון > ‪ .24-25‬זהו מבחן יעיל וקצר‪ .‬החיסרון הוא‬ ‫שאנשים עם השכלה נמוכה לא יצליחו בו גם ללא דמנציה‪ ,‬בנוסף יש הרבה ‪.FN‬‬

‫•‬

‫מבחן שעון – מבקשים לצייר שעון עם מחוגים על שעה ‪ .X‬מבחן זה בודק פונקציות ניהוליות‪,‬‬ ‫יכולת לבצע‪ ,‬תפיסת מרחב‪ .‬לא בודק זיכרון ולכן מומלץ לבצע גם מיני מנטל‪.‬‬

‫•‬

‫‪ – Mini COG‬שילוב של ‪ 2‬המבחנים הנ"ל‬

‫מצבים הגורמים לדמנציה הפיכה‪:‬‬ ‫•‬

‫הרעלת תרופות‪/‬חומרים‪/‬אלכוהול‬

‫•‬

‫הפרעות מטבוליות‬

‫•‬

‫‪NPH‬‬

‫•‬

‫‪SOL‬‬

‫•‬

‫‪Chronic subdural hematoma‬‬

‫•‬

‫תהליך זיהומי – מנינגיטיס‪ ,‬סיפיליס‬

‫•‬

‫מחלות קולגן – ‪ ,SLE‬סרקואיד‬

‫•‬

‫הפרעה אנדוקרינית – היפותירואיד‪ ,‬פאראתירואיד‬

‫•‬

‫בעיות תזונתיות – חסר ‪ ,B12‬חסר ‪) B1‬ורניקה(‪ ,‬חסר פולאט‬

‫•‬

‫אחרים – ‪ ,CHF ,COPD‬מחלת כבד‪ ,‬אפניאה‬

‫פרוגנוזה – חלוקה לפי מיני מנטל ותפקוד‪:‬‬ ‫•‬

‫‪ :Mild‬מיני מנטל ‪20-24‬‬

‫•‬

‫‪11-20 :Moderate‬‬

‫•‬

‫‪6-10 :Severe‬‬

‫מצפים לירידה הדרגתית של ‪ 3‬נקודות במיני מנטל כל שנה‪.‬‬ ‫גורמי תמותה )מוות תוך ‪ 8-10‬שנים(‪ :‬בעיה נשימתית‪ ,‬זיהום ע"ר אי מוביליזציה‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫•‬

‫סיוע והסברה למטופל ולבני המשפחה‬

‫•‬

‫פרמקולוגיה‪:‬‬ ‫‪o‬‬

‫סימפטומטית – ‪ BZD‬להפרעות שינה‪ ,‬א"פ אטיפיים וטיפיים פוטנטיות גבוהה‬ ‫)הלידול וזיפרקסה( – לאגיטציה והפרעת התנהגות‪ .‬צריך להזהר עם א"פ כי מגבירות‬ ‫תמותה במבוגרים‪ ,‬צריך להתחיל במינון נמוך‪ .‬להמנע מתרופות אנטי כולינרגיות )דקינט‬ ‫ו‪ - (TCA-‬מעלה נפילות ומגביר תמותה‪.‬‬ ‫טגרטול – לאימפולסיביות ואגרסיביות‪ -trazodone ,‬לאגיטציה‪ ,‬א"ד‬

‫‪205‬‬

‫‪Alzheimer's disease 206‬‬ ‫‪o‬‬

‫טיפול במחלה –‬ ‫‪– AchE-I‬‬

‫‪ .Donepezil, rivastigmine‬מגבירים פעילות מערכת‬

‫כולינרגית‪ .‬מעכב את מהלך המחלה בשנה‪-‬שנתיים‪ .‬לאלצהיימר קל‪-‬בינוני‪ .‬יש‬ ‫להזהיר מהפטוטוקסיות בעיקר‪ ,‬חומציות קיבה‪ ,‬בלוק לבבי‪ ,‬ברדיקרדיה‪.‬‬ ‫אנטגוניסטים ל‪ – NMDA-‬ממנטין‪ .‬לאלצהיימר בינוני‪-‬קשה‪ .‬גורם‬ ‫לסחרחורת‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬בלבול‪ ,‬הלוצינציות‪.‬‬ ‫ויטמין ‪ – E‬אושר אך לא הוכח כיעיל‪.‬‬ ‫•‬

‫‪ -C/I‬טיפול אנטיהיסטמינרגי )אפקט אנטי מוסקריני שיחמיר הפרעה קוגניטיבית(‬ ‫‪Pseudodementia‬‬

‫‪Dementia‬‬ ‫קליניקה והיסטוריה‬ ‫המשפחה מודעת לחוסר התפקוד ולחומרתו‬ ‫ניתן לדעת את זמן ההופעה בטווח רחב‬ ‫מבקשים טיפול זמן רב לאחר הופעת הסימפטומים‬ ‫התקדמות איטית של הסימפומים‬ ‫נדיר היסטוריה של הפרעה פסיכיאטרית‬

‫המשפחה מודעת לחוסר התפקוד ולחומרתו‬ ‫ניתן לדעת את זמן ההופעה בדיוק מסויים‬ ‫מבקשים טיפול זמן קצר לאחר הופעת הסימפטומים‬ ‫התקדמות מהירה של הסימפטומים‬ ‫נפוצה היסטוריה של הפרעה פסיכיאטרית‬

‫תלונות וקליניקה‬ ‫תלונות מועטות ומעורפלות על הפרעה קוגניטיבית‬ ‫הסתרת המגבלה‬ ‫מתענגים על הישגים‪ ,‬גם טריוויאלים‬ ‫מתקשים בביצוע מטלות‪ -‬מסתמכים על פתקים‪/‬לוח שנה‬ ‫כדי לעקוב‬ ‫נראים אדישים‬ ‫אפקט לבילי ושטוח‬ ‫מיומנויות חברתיות שמורות‬ ‫התנהגות תואמת לחומרת הפגיעה הקוגניטיבית‬ ‫שכיח החמרה בלילה‬

‫תלונות רבות ומופרטות על הפרעה קוגניטיבית‬ ‫הדגשת המגבלה‬ ‫הדגשת כשלונות‬ ‫עושים מאמצים מינמימאליים לביצוע מטלות פשוטות‬ ‫מעבירים תחושת חזקה של מצוקה‬ ‫שינויים אפקטיביים נרחבים‬ ‫איבוד מוקדם ובולט של מיומנויות חברתיות‬ ‫התנהגות לא תואמת לחומרת חוסר התפקוד‬ ‫נדיר החמרה בלילה‬

‫מאפיינים קליניים הקשורים לפגיעה בזיכרון‪ ,‬קוגניציה ואינטליגנציה‬ ‫קשר וריכוז ירודים‬ ‫מפספס תשובות לשאלות‬ ‫מבלבים שכיח ונדיר בשאלות התמצאות‬ ‫אובדן זכרון קצר טווח < ארוך טווח‬ ‫נדיר פערי זיכרון לגבי תקופות ספציפיות‬ ‫ביצוע גרוע קבוע של מטלות בדרגת קושי זהה‬ ‫**פגיעה כללית ביכולת הקוגניטיבית‬ ‫**זרימת דם מופחתת באזורים במוח‬

‫קשב וריכוז שמורים‬ ‫לא יודע תשובות לשאלות‬ ‫עונים "לא יודע" בשאלות התמצאות‬ ‫אובדן קשה של זכרון קצר וארוך טווח‬ ‫שכיח פערי זכרון לגבי תקופות ספציפיות‬ ‫וריאביליות גבוהה בביצוע מטלות בדרגת קושי זהה‬ ‫**אין פגיעה כללית ביכולת הקוגניטיבית‬ ‫**זרימת דם מוחית תקינה‬

‫ההבדל החשוב ביותר‪ :‬בדמנציה יש קונפבולציות )!( – מנסים להכחיש ולחפות על כך שהם לא זוכרים‪,‬‬ ‫ממציאים תשובות במקום להגיד שהם לא יודעים‪ .‬בפסאודו דמנציה יגידו שהם לא יודעים במסגרת התחושה‬ ‫הכללית של חוסר פוטנטיות וחוסר ערך‪.‬‬

‫‪207 Alzheimer's disease‬‬ ‫פסאודו דמנציה היא מצב הפיך המתרחש בדיכאון‪ .‬אף שבמקרים רבים מטופלים אלו משתפרים מבחינה‬ ‫קוגניטיבית באופן ניכר בעקבות טיפול תרופתי נוגד דיכאון‪ ,‬לאחר תקופה מרבית של חמש שנים רובם‬ ‫מפתחים דמנציה מתקדמת‪ .‬בשל כך‪ ,‬סביר להניח שלרבים ממטופלים אלו התמונה הדיכאונית היא ביטוי‬ ‫ראשוני של ירידה קוגניטיבית שמתפתחת במהלך הזמן‪.‬‬

‫‪ D.D‬בין הפרעה אמנסטית לדמנציה‪:‬‬ ‫דומה‪ :‬פגיעה בזכרון אנטרוגרדי‪ ,‬רטרוגרדי ואפיזודי ]אם כי באמנזיה איבוד הזכרון הרטרוגרדי יותר‬ ‫משמעותי ככל שמתקרבים לאירוע הטראומטי[‪.‬‬ ‫שונה ]מה שקורה בהפרעה אמנסטית[‪ :‬הופעה ]פתאומית[‪ ,‬מהלך ]יציב‪/‬משתפר[‪ ,‬זכרון סמנטי = "ידע‬ ‫כללי" ]תקין[‪ ,‬תפקוד שפה ]תקינים[‪ ,‬פרקסיס ]תקין[‪.‬‬

‫‪Complications of dialysis treatment: psychiatric problems, such as depression, and suicide is‬‬ ‫‪not rare. Sexual problems can be neurogenic, psychogenic, or related to gonadal dysfunction‬‬ ‫‪and testicular atrophy. Dialysis dementia is a rare condition that evidences loss of memory,‬‬ ‫‪disorientation, dystonias, and seizures. The disorder occurs in patients who have been‬‬ ‫‪receiving dialysis treatment for many years. The cause is unknown.‬‬

‫‪207‬‬

‫‪ 208‬תיאוריות התפתחותיות‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬ ‫‪) PSYCHOSEXUAL DEVELOPMENT .1‬התפתחות פסיכוסקסואלית(‪ -‬פרויד‬ ‫שלבי ההתפתחות הפסיכוסקסואלית תוארו לראשונה ע"י זיגמונד פרויד‪ .‬מדובר בשלבים קבועים אותם‬ ‫עובר כל פרט בהתפתחותו עד לבגרות‪ .‬ההתפתחות מושגת‪ ,‬אליבא דפרויד‪ ,‬כתוצאה מהתפתחותם‬

‫והשתנותם של היצרים והאינטראקציה שלהם עם הדמויות המשמעותיות )ההורים(‪ .‬בעיה או קונפליקט‬ ‫המתעוררים בכל אחד מהשלבים גורמים ל‪) fixation-‬היקבעות( בשלב‪ .‬כלומר במהלך ההתפתחות‬ ‫מתפתחות לעתים תכונות פתולוגיות הקשורות לשלב בו התעורר הקונפליקט‪ .‬שלבי ההתפתחות‬ ‫הפסיכוסקסואלית לפי התיאוריה הפסיכואנליטית הקלאסית‪:‬‬ ‫‪ (1‬השלב האורלי )‪) :(oral‬גיל ‪ 0-1‬שנה( בשלב מוקדם זה ‪ -‬הסיפוק המיני‪ ,‬התפיסה התחושתית והתקשורת‬ ‫של התינוק מרוכזים סביב אזור הפה‪ .‬כך ניתן לראות שתינוקות בגיל זה נוטים להכניס כל חפץ הניתן להם‬ ‫לפיהם‪ .‬הסיפוק היצרי של התינוק בשלב זה מושג ע"י היניקה והתזונה‪ .‬בחלק המאוחר של השלב האורלי‬ ‫מבטא התינוק יצר אגרסיבי )סדיזם אורלי( הבא לידי ביטוי בנשיכת פיטמת האם ובבכי‪ .‬היקבעות‬ ‫ליבידינלית בשלב האורלי מובילה‪ ,‬לפי התיאוריה הפסיכואנליטית‪ ,‬להווצרותן של תכונות אופי כגון‬ ‫אופטימיות יתר‪ ,‬נרקיסיזם‪ ,‬פאסימיסטיות )נראת במצבי דיכאון( ודורשנות‪ .‬טיפוסים תלותיים‪ ,‬אי יכולת‬ ‫לדחות סיפוקים‪ ,‬נטייה להתמכרויות‪.‬‬ ‫‪ (2‬השלב האנלי )‪ 1-3) :(anal stage‬שנים( בגיל זה הילד לומד לשלוט על סוגריו ורוכש הרגלי ניקיון‪.‬‬ ‫המוקד המיני עובר מאזור הפה לאזור פי הטבעת‪ .‬רכישת המיומנות לשליטה על הצרכים גורמת‬ ‫להתפתחות אישיותית המתבטאת במעבר מהתנהגות פסיבית לאקטיבית‪ .‬בשלב האנאלי‪ ,‬יותר מבכל שלב‬ ‫התפתחותי אחר‪ ,‬מבטא הילד יצרים סדיסטים )סדיזם אנאלי( ע"י שיחרור הצואה בה הוא משתמש‬ ‫בשלב זה ככלי נשק הרסני‪ .‬אם הורי הילד מקפידים יתר על המידה באימון הילד להרגלי ניקיון‪ ,‬הוא‬ ‫יסבול מהקבעויות אנאליות הבאות לידי ביטוי בהתפתחות קווי אופי כפייתיים )הקפדה יתרה על סדר‬ ‫וניקיון‪ ,‬עקשנות‪ ,‬קמצנות( ונטיות סדומזוכיסטיות‪.‬‬ ‫‪ (3‬השלב האדיפלי )‪ -(oedipal‬פאלי )‪ 3-6) :(phallic‬שנים( בשלב זה מוקד העונג המיני עובר מפי הטבעת‬ ‫לאברי המין )הגניטליה(‪ -‬הפין בזכר והדגדגן בנקבה‪ .‬כך בשלב הפאלי מופיעה אוננות וסקרנות לגבי אברי‬ ‫המין‪ .‬הנקבה משווה את איבר מינה לזה של הזכר ומפתחת קנאת פין )‪ .(penis envy‬בד בבד עם‬ ‫התפתחות התענוג המיני הגניטלי מתפתח הקשר האדיפלי המתבטא במשיכה המינית של הילד לאמו ושל‬ ‫הילדה לאביה‪ .‬כך הבנים מגלים חיבה רבה כלפי האם ואילו הבנות מתחילות לנעול נעלי עקב ולהתנהג‬ ‫כנשים קטנות על מנת לרכוש את תשומת ליבו של האב‪ .‬הבן מתמלא עוינות ותוקפנות כלפי אביו דבר‬ ‫הגורם לו לחרדה רבה )המתבטאת בחרדת סירוס‪ -‬הבן חושש שאביו יסרס אותו(‪ .‬חרדה זו מובילה אותו‬ ‫לנטוש את משאלותיו האדיפליות ובמקומן הוא עובר להזדהות עם ההורה בן מינו‪ .‬מכיוון שהשלב‬ ‫האדיפלי‪-‬פאלי מורכב מקונפליקטים רבים‪ ,‬הקבעויות בשלב זה לפי התפיסה הפסיכואנליטית‪ ,‬יכולות‬ ‫לגרום לפסיכופתולוגיות נוירוטיות רבות‪ .‬המטרות ההתפתחותיות העיקריות בשלב האדיפלי‪-‬פאלי הן‬ ‫הפנמת דמויות ההזדהות ההוריות וגיבוש זהות מינית‪ .‬לכן כשלון בשלב הפאלי‪-‬אדיפלי עלול להוביל‬ ‫להתפתחות פוביות שונות‪ ,‬בעיות בזהות המינית‪ ,‬רגשות אשמה ועוד‪.‬‬ ‫‪ (4‬גיל החביון )‪ 6-12) :(latency‬שנים( שמו של שלב זה ניתן לו מכיוון שבשלב זה היצר המיני רדום‬ ‫)חבוי(‪ .‬בשלב החביון הבנים והבנות נוטים להתחבר עם בני מינם בלבד‪ .‬הדחפים המיניים והאגרסיביים‬ ‫מופנים לאפיקי למידה‪ ,‬רכישת מיומנויות )חברתיות‪ ,‬אינטלקטואליות‪ ,‬וגופניות(‪ .‬שלב החביון מסתיים‬ ‫עם תחילת גיל ההתבגרות‪ ,‬כלומר עם התעוררותם מחדש של היצרים המיניים‪.‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות ‪209‬‬

‫‪) COGNITIVE DEVELOPMENT .2‬התפתחות קוגניטיבית(‪ -‬ז'אן פיאג'ה‬ ‫ג'אן פיאג'ה תאר ‪ 4‬שלבים עיקריים בהתפתחות הקוגניטיבית המביאים בסופו של התהליך למחשבה‬ ‫)קוגניציה( של המבוגר )הגילאים האופייניים לכל שלב משתנים מפרט לפרט בהתאם לכישוריו השכליים‬ ‫המולדים(‪:‬‬ ‫‪ (1‬שלב סנסורי‪-‬מוטורי )‪) -(sensorimotor stage‬גיל ‪ 0-2‬שנים( בשלב זה ההתפתחות הקוגניטיבית של‬ ‫התינוק מושגת בעיקר ע"י קליטה חושית )סנסורית( וע"י תרגול ורכישת מיומנויות מוטוריות שונות‪.‬‬ ‫ההישג המרכזי מבחינה קוגניטיבית הוא רכישת קביעות האובייקט המתרחשת לקראת סוף שלב זה )בגיל‬ ‫‪ 2‬לערך(‪ .‬תחושת קביעות האוביקט )‪ (Object permanence‬משמעותה שהילד לומד שאנשים וחפצים‬ ‫ממשיכים להתקיים גם כשאין הם נראים על ידו‪ .‬דבר זה מתאפשר כשהילד רוכש יכולת ליצור דימויים‬ ‫מנטליים של אנשים וחפצים שונים‪.‬‬

‫‪ (2‬שלב חשיבה פרה‪-‬אופרציונלי )‪) :(preoperational thinking‬גיל ‪ 2-7‬שנים( מאופיין בחשיבה ראשונית‬ ‫ עדיין בלתי‪-‬לוגית‪ ,‬ללא תפיסה של מושגי סיבה ומסובב‪ ,‬חשיבה מאגית‪ ,‬ללא יכולת לשיפוטים מוסריים‬‫)לדוגמה יאמרו שיותר גרוע לשבור ‪ 10‬צלחות בשגגה מאשר צלחת אחת בכוונה( ואגוצנטריות )אינם‬ ‫מסוגלים להבין מחשבות וצרכים של בני אדם אחרים(‪.‬‬ ‫ההתקדמות הקוגניטיבית המאפיינת את השלב הפראופרציונלי היא רכישת יכולת סימבולית המתבטאת‬ ‫למשל ברכישת השפה ויכולת הציור‪ ,‬משחקי תפקידים )‪ (deffered imitation‬שהרי בשפה ובציור יוצרים‬ ‫סמלים המייצגים דברים ממשיים בעולם החיצון‪.‬‬ ‫‪ (3‬שלב האופרציות הקונקרטיות )‪) :(concrete operations‬גיל ‪ 7-11‬שנים( הילד מתחיל לחשוב באופן‬ ‫אנליטי ולוגי אך עדיין לא מסוגל לחשוב על דברים מופשטים )קונקרטי(‪.‬‬ ‫מבחינה קוגניטיבית הסימן החשוב והאופייני ביותר לשלב האופרציות הקונקרטיות הוא רכישת היכולת‬ ‫לתפוס את שימור החומר )‪ -(conservation‬הילד לומד‪ ,‬למשל‪ ,‬שהחימר שממנו יצרנו כדור ואותו רידדנו‬ ‫בהמשך לצורת נקניקיה הוא אותו חימר או שבכוס גבוהה וצרה ובכוס נמוכה ורחבה יש אותה כמות מים‬ ‫וכו'‪ .‬הילד רוכש גם את מושג ההפיכות )‪ (reversibility‬כלומר את היכולת להבין למשל שמים שהפכו‬ ‫לקרח יכולים לחזור ולהפוך למים נוזליים‪ .‬הילד אף רוכש בשלב זה את היכולת להסיק משתי הנחות‪ ,‬את‬ ‫היכולת לציית לחוקים וכללים ויכולת שיפוט מוסרית מסוימת‪.‬‬ ‫‪ (4‬שלב האופרציות הפורמליות )‪) :(formal operations‬מגיל ‪ 11‬ומעלה( יש לציין שמבוגרים רבים לא‬ ‫מגיעים לשלב קוגניטיבי מתקדם זה אלא נשארים בשלב האופרציות הקונקרטיות‪ .‬שלב האופרציות‬ ‫הפורמליות מאופיין ביכולת חשיבה מופשטת בעלת לוגיקה וסימבוליקה מורכבות‪ .‬הפרט בשלב זה רוכש‬ ‫יכולת לתפוס את מושג ההסתברות ומתחיל לגלות עניין בתחומי חשיבה מופשטים כגון פילוסופיה‬ ‫ופוליטיקה‪.‬‬ ‫‪) PSYCHOSOCIAL DEVELOPMENT .3‬התפתחות פסיכוסוציאלית(‪ -‬אריק אריקסון‬ ‫אריק אריקסון חקר ותאר את שמונת שלבי ההתפתחות הפסיכוסוציאלית של האדם‪ .‬לפי אריקסון‬ ‫התפתחות האישיות מתרחשת כתוצאה מהאינטראקציה בין אדם לבין סביבתו החברתית‪ .‬אריקסון הציג‬ ‫את העיקרון האפיגנטי לפיו התפתחות האישיות מתרחשת בשמונה שלבים‪ ,‬כשבכל שלב עומד בפני הפרט‬ ‫אתגר חברתי כלשהו אשר מכניסו למשבר‪ .‬האופן בו הפרט עומד בפני האתגרים )משברים( קובע את‬ ‫התפתחות אישיותו כשהתמודדות מוצלחת מובילה לתולדה של תכונת אופי "חיובית" )אדפטיבית( ואילו‬ ‫התמודדות בלתי מוצלחת מולידה תכונת אופי "שלילית" )בלתי אדפטיבית(‪ .‬אריקסון מתבסס בתיאוריה‬ ‫שלו על שלבי ההתפתחות הפסיכוסקסואלים של פרויד‪ .‬כך חמשת שלבי ההתפתחות הראשונים של האדם‪,‬‬

‫‪209‬‬

‫‪ 210‬תיאוריות התפתחותיות‬ ‫לפי אריקסון‪ ,‬מקבילים לשלבי ההתפתחות הפסיכוסקסואלית לפי פרויד‪ .‬אולם בעוד פרויד גורס‬ ‫שהתפתחות האישיות )האגו( מושגת רק כתוצאה משינויים פנימיים )אינטרפסיכיים( אריקסון מוסיף את‬ ‫חשיבותה של הסביבה החברתית ואתגריה לעיצוב האישיות‪ .‬כמו כן בניגוד לפרויד שהאמין שמבנה‬ ‫האישיות מתעצב רק עד סוף תקופת הילדות ולפיכך לדעתו רק לאירועי הילדות יש השפעה על עיצוב‬ ‫האישיות‪ ,‬אריקסון גרס שהאישיות מתפתחת ומתעצבת כל הזמן‪ ,‬כלומר לכל אורך מעגל החיים‪ ,‬ולפיכך‬ ‫לדעתו גם החוויות בתקופת הבגרות משפיעות על התפתחות האישיות‪ .‬בהתאם לכך‪ ,‬שמונת שלבי‬ ‫ההתפתחות של אריקסון פרוסים מינקות ועד לזקנה‪.‬‬ ‫‪) Basic trust vs. basic mistrust (1‬אמון בסיסי מול חוסר אמון בסיסי(‪) :‬גיל ‪ 0-1‬שנים( והוא מקביל‬ ‫לשלב האורלי של ההתפתחות הפסיכוסקסואלית‪ .‬בשלב זה הפה והיניקה הם מרכז התעסקותו של‬ ‫התינוק‪ .‬אמון בסיסי מתפתח אם האם קשובה לצרכיו של התינוק למשל אם היא מניקה אותו כשהוא רעב‬ ‫וזאת כי אמון בסיסי הוא תולדה של ביטחון התינוק שצרכיו יסופקו כלומר אמונתו שהוא יכול לסמוך על‬ ‫המטפלים בו שיספקו את צרכיו‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬אם האם איננה קשובה לצורכי התינוק הוא מפתח חוסר‬ ‫אמון בסיסי‪.‬‬ ‫‪) Autonomy vs. shame and doubt (2‬עצמאות מול בושה וספק(‪) :‬גיל ‪ 1-3‬שנים( והוא מקביל לשלב‬ ‫האנאלי של ההתפתחות הפסיכוסקסואלית‪ .‬בשלב זה הילד לומד לשלוט על הסוגרים ובנוסף בשלב זה‬ ‫הילד מפתח תחושת נפרדות )לומד לומר "אני"‪" ,‬אימא" וכו'(‪ .‬אם ההורים בשלב זה מעודדים את הילד‬ ‫להיות עצמאי ‪ -‬הילד מפתח תחושה שהוא שולט בעצמו‪ ,‬בדחפיו‪ ,‬בצרכיו ובאירועים שקורים לו‪ ,‬כלומר‬ ‫הוא מפתח תחושת עצמאות‪ .‬מצד שני‪ ,‬אם ההורים בשלב זה מגינים ביתר על התינוק ומענישים על‬ ‫ניסיונותיו לרכוש עצמאות ‪ -‬הילד מפתח תחושת בושה‪.‬‬ ‫‪) Initiative vs. guilt (3‬יוזמה מול אשמה(‪) :‬גיל ‪ 3-6‬שנים( ומקביל לשלב הפאלי‪-‬אדיפלי של ההתפתחות‬ ‫הפסיכוסקסואלית‪ .‬בשלב זה הסקרנות המינית של הילד מתגברת וכמו כן הוא יוזם פעולות מוטוריות‬ ‫ואינטלקטואליות שונות‪ .‬אם ההורים מעודדים את יוזמותיו של הילד ומספקים את סקרנותו‬ ‫האינטלקטואלית ‪ -‬הוא מפתח אחריות ומשמעת עצמית‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬אם ההורים גורמים לילד להרגיש‬ ‫שיוזמותיו אינן רצויות ‪ -‬הוא מפתח תחושה של אשמה‪.‬‬ ‫‪) (Industry vs. inferiority) (4‬יצירתיות מול רגש נחיתות(‪) :‬גיל ‪ 6-11‬שנים( ומקביל לשלב החביון של‬ ‫ההתפתחות הפסיכוסקסואלית‪ .‬בשלב זה הילד נמצא בבית ספר בו הוא לומד מיומנויות שונות )קריאה‬ ‫וכתיבה‪ ,‬חשבון‪ ,‬התעמלות וכו'( ונחשף לילדים אחרים בכיתה‪ .‬אם הילד מצליח בלימודיו ונהיה מקובל על‬ ‫חבריו ‪ -‬הוא מפתח תחושה של מיומנות‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬אם הילד לא מקובל בחברת הילדים ומגיע‬ ‫להישגים נמוכים יותר בהשוואה לאחרים ‪ -‬הוא מפתח תחושת נחיתות‪.‬‬ ‫‪) Identity vs. role diffusion (5‬זהות מגובשת מול זהות מפוררת(‪) :‬גיל ‪ 11-20‬שנים( כלומר בגיל‬ ‫ההתבגרות‪ .‬המשימה ההתפתחותית המרכזית בגיל ההתבגרות היא גיבוש זהות אישית‪ .‬זהות אישית‬ ‫משמעותה שאדם קובע מי הוא ומה מטרותיו בחיים‪ .‬כך בגיל ההתבגרות הפרט מגבש הן את זהותו המינית‬ ‫והן את ערכיו המוסריים‪ .‬גיבוש זהות אישית הוא תולדה של הצלחת הפרט לעמוד באתגרים‬ ‫ההתפתחותיים של השלבים הקודמים ובנוסף יכולתו להזדהות עם דמויות הוריות בריאות ויכולתו‬ ‫להרגיש סולידריות עם ערכים מקובלים בחברתו‪ .‬האתגר או משבר הזהות מופיע באופן נורמטיבי בכל‬ ‫המתבגרים לקראת סוף גיל ההתבגרות‪ .‬אם המתבגר לא עומד באתגר זה‪ ,‬הוא סובל מבלבול זהות‬ ‫שמתבטא בעזיבת בית הספר‪ ,‬הסתבכות בפשעים‪ ,‬הצטרפות לכתות שונות ואפילו עד כדי התפרצות‬ ‫פסיכוזה ממש‪.‬‬ ‫‪) Intimacy vs. isolation (6‬אינטימיות מול התבודדות(‪) :‬גיל ‪ 20-40‬שנים( כלומר בתקופת הבגרות‬ ‫הצעירה‪ .‬האתגר הגדול של תקופת גיל זו הוא מציאת בן‪-‬זוג‪ .‬יצירת קשר אינטימי עמוק עם בן‪-‬זוג נחשבת‬

‫תיאוריות התפתחותיות ‪211‬‬ ‫הצלחה בשלב זה‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬אדם שלא הצליח להגיע לזהות מגובשת )נכשל בשלב התפתחותי קודם(‪,‬‬ ‫ייכשל קרוב לוודאי ביצירת קשר אינטימי מוצלח ויפתח תחושה של בדידות כתוצאה מכך‪.‬‬ ‫‪) Generativity vs. stagnation (7‬יצירתיות מול קיפאון(‪) :‬גיל ‪ 40-65‬שנים( כלומר בתקופת גיל‬ ‫העמידה‪ .‬המשימה העיקרית בגיל זה הינה גידול ילדים ופיתוח קריירה מספקת‪ .‬אדם יצירתי‪ ,‬כלומר אדם‬ ‫המצליח בשלב התפתחותי זה‪ ,‬הוא זה המוליד ילדים ויוצר עמם קשרים קרובים וטובים‪ .‬בעבודה הוא‬ ‫מצליח לפתח קריירה המביאה לו סיפוק‪ .‬לעומתו‪ ,‬אדם הנכשל בשלב זה לא מביא ילדים לעולם או שאינו‬ ‫מצליח ליצור קשר קרוב עם ילדיו ולא מוצא סיפוק בעבודתו‪ .‬זוג הסובל מעקרות יכול עדיין להגיע‬ ‫ליצירתיות ע"י פיצוי על עקרותם באלטרואיזם‪ ,‬פעילות חברתית וכו'‪.‬‬ ‫‪) Integrity vs. despair (8‬שלמות מול ייאוש(‪) :‬מעל גיל ‪ (65‬כלומר בשנות הזקנה‪ .‬אדם מגיע בשלב זה‬ ‫לשלמות עצמית אם הוא חש שחייו היו פרודוקטיביים ובעלי משמעות‪ .‬הוא נהנה אז משלווה בשנות‬ ‫הזקנה ומאושרם של ילדיו ונכדיו‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬אדם המסתכל אחורה ורואה שחייו היו מבוזבזים וחסרי‬ ‫משמעות‪ ,‬נכנס לייאוש ולדיכאון ומתמלא בפחדים מפני המוות‪.‬‬ ‫‪) SEPARATION-INDIVIDUATION PROCESS .4‬תהליך הפרידה‪-‬עצמיות(‪ -‬מרגרט מאהלר‬ ‫מדובר במערכת היחסים בין האם לילד במהלך התקופה בה הילד לומד שהוא אובייקט נפרד מהאם ובעל‬ ‫זהות עצמית הייחודית לו‪ .‬בפסיכיאטריה מייחסים חשיבות רבה לתיאוריה התפתחותית זו‪ .‬תאורטיקנים‬ ‫דינמיים רבים מייחסים התפתחותן של פסיכופתולוגיות שונות לכישלון בתהליך ה‪Separation-‬‬ ‫‪.Individuation-‬‬

‫לפי מאהלר‪ ,‬עד גיל ‪ 5‬חודשים הילד ואימו מצויים בסימביוזה מוחלטת‪.‬‬ ‫תהליך ה‪ Separation-Individuation-‬מתחיל בגיל ‪ 5‬חודשים‪ ,‬מסתיים בגיל ‪ 3‬ומתחלק ל‪ 4-‬שלבים‪(1 :‬‬ ‫שלב הדיפרנציאציה‪) :‬גיל ‪ 6-9‬חודשים( התינוק מתחיל להינתק מהאם ע"י שמתבונן ומשווה אלו הם‬ ‫הדברים שקשורים באימו ואלו לא‪ .‬ת"ל של סקרנות זו היא חרדת הזרים המתפתחת בד"כ סביב גיל ‪8‬‬ ‫חודשים‪.‬‬ ‫‪ (2‬שלב התרגול )‪) :(practicing‬גיל ‪ 10-16‬חודשים( ‪ -‬בגיל זה התינוק מתחיל ללכת ומפתח יכולת לבצע‬ ‫פעולות שונות אותן הוא מיישם ללא כל זהירות‪ .‬היכולות החדשות שהוא מפתח גורמות לו להרגיש‬ ‫ביטחון עצמי רב ואושר‪ .‬בשלב זה התינוק מתרחק מהאם בדרך של גיחות שביניהן הוא חוזר בכל פעם‬ ‫לאם על מנת לשאוב ביטחון‪ .‬פעמים רבות קשה לאם לקבל את העצמאות החדשה של התינוק וזה עלול‬ ‫לגרום לתינוק לפתח חרדת פרידה )‪.(separation anxiety‬‬ ‫‪ (3‬שלב ההתקרבות מחדש )‪) :(rapprochement‬גיל ‪ 16-24‬חודשים(‪ -‬הילד שבשלב הקודם היה מלא‬ ‫באומץ ובביטחון עצמי לומד לראות שיכולתו עדיין מוגבלת ושישנן סכנות בחוץ‪ .‬כתוצאה מכך הוא‬ ‫מתקרב מחדש לאם אם כי באופן אמביוולנטי‪ -‬מצד אחד רוצה להיות עצמאי‪ ,‬מצד שני מרגיש שזקוק‬ ‫עדיין לעזרת האם‪.‬‬

‫‪ (4‬שלב חיזוק הקשר )‪) :(consolidation‬גיל ‪ 24-36‬חודשים(‪ -‬בשלב זה מתפתחת בילד תחושת קביעות‬ ‫האובייקט המאפשרת לו להפנים את דמות האם‪ .‬כמו כן‪ ,‬המיומנויות שלו משתפרות ‪ -‬דבר המאפשר לו‬ ‫יתר עצמאות‪ .‬כתוצאה מהתפתחויות אלו יכול הילד בשלב זה להיפרד לפרקי זמן מהאם‪ ,‬מבלי לחוש‬ ‫בחרדת פרידה‪ ,‬מתוך הרגשת ביטחון שהיא תחזור‪.‬‬

‫‪211‬‬

‫‪ 212‬הפרעות פסיכיאטריות בילדים ובמתבגרים‬

‫הפרעות פסיכיאטריות בילדים ובמתבגרים‬

‫‪) ANACLITIC DEPRESSION‬דיכאון אנקליטי(‬ ‫פרוש המילה אנקליטי הוא להישען על‪ .‬דיכאון אנקליטי הוא מושג שפותח ע"י ספיץ ובולבי ומתאר את‬ ‫תגובת התינוק לפרידה ממושכת מאמו‪.‬‬ ‫שלב ‪ = 1‬שלב המחאה )‪ - (protest‬התינוק בוכה וצורח ומחפש נואשות את אימו‪.‬‬ ‫שלב ‪ = 2‬שלב הייאוש )‪ - (despair‬התינוק מאבד תקווה שאימו תחזור ונהיה שקט ומסוגר‪.‬‬ ‫שלב ‪) 3‬לאחר חזרת האם( = שלב הניתוק )‪ -(detachment‬התינוק לא מגלה כל סימן של שמחה או קשר‬ ‫לאם‪ .‬מבטא את כעס התינוק על האם ומהווה מנגנון הגנה מפני הכאב שלו מנטישת האם‪.‬‬ ‫‪) ELIMINATION DISORDERS‬הפרעות בשליטה על הצרכים(‬ ‫‪) Functional enuresis‬הרטבה פונקציונלית(‬ ‫ילד לומד לשלוט על צרכיו בממוצע בגיל ‪ .3‬אנורזיס פונקציונלית מוגדרת כהפרעה שבה יש אירועים‬ ‫חוזרים של הרטבת המיטה ו‪/‬או הבגדים בילדים מעל גיל ‪ 5‬שנים )כרונולוגית‪/‬התנהגותית( מבלי שיש‬ ‫סיבה רפואית ברקע‪ .‬כמעט תמיד ההפרעה חולפת עד שמגיעים לגיל הבגרות‪.‬‬ ‫ההפרעה שכיחה מאוד‪ ,‬יותר ב‪ ,M-‬ויש לה נטייה תורשתית חזקה ומרכיב פסיכולוגי‪-‬רגרסיבי חזק‪-‬‬ ‫פעמים רבות מופיעה ההפרעה בעקבות הולדת אח‪ ,‬אב שעומד לעזוב את הבית וכו'‪.‬‬ ‫מקובל לחלק את האניורזיס הפונקציונלי לראשוני‪ ,‬כלומר שהילד אף פעם לא הגיע לשליטה )רוב‬ ‫המקרים(‪ ,‬ולשניוני‪ ,‬ילדים שכבר היו "יבשים" כמעט שנה ורק אז החלו להיות אניורטים‪.‬‬ ‫ברוב הילדים עם אניורזיס פונקציונלי ההרטבה היא רק בלילה ורק במיעוטם ההרטבה גם ביום‪.‬‬ ‫קומורבידיות‪ ,ADHD :‬אנקופרזיס‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫לשלול סיבות אורגניות‪.‬‬

‫‪-‬‬

‫‪ %‬גבוה של ריפוי ספונטני על פני זמן ארוך‪.‬‬

‫‪-‬‬

‫שלב ‪ – 1‬לסקור אימון לשימוש בשירותים‪ .‬מתעדים )יכול לשמש כמחזק חיובי‪(Star chart .‬‬ ‫וקובעים ‪.BL‬‬

‫‪-‬‬

‫הגבלת נוזלים לפני השינה‪.‬‬

‫‪-‬‬

‫להאריך האם יכול להיגרם מעצירות – אם כן להוסיף סיבים תזונתיים‪.‬‬

‫‪-‬‬

‫טיפול הבחירה‪ :‬טיפול התנהגותי – שיטות התנייה קלאסית )‪ (bell or pad apparatus‬הן הכי‬ ‫אפקטיביות – ‪ 50%‬הצלחה‪.‬‬

‫‪-‬‬

‫תרופתי‪ :‬נשקל כאשר יש פגיעה חברתית‪/‬משפחתית‪/‬בבי"ס ושאר השיטות הנ"ל לא עבדו‪ .‬אימיפרמין‬ ‫– הצלחה לזמן קצר‪ ,‬לפעמים מתפתחת עמידות תוך ‪ 6‬שבועות‪ .‬ברגע שמופסקת התרופה יש‬ ‫‪ relapse‬של ההרטבה‪ .‬יש ת"ל רציניות כולל קרדיוטוקסיסטי‪ – TCA .‬כרגע לא בשימוש רוטיני‬ ‫עקב מוות פתאומי של ילדים עם ‪ ADHD‬שלקחו ‪.desipramine‬‬

‫‪-‬‬

‫דסמופרסין )‪ – (DDAVP‬הראה הצלחה ראשונית בהפחתה‪ relapse .10-90% .‬לאחר הפסקה‪ .‬ת"ל –‬ ‫כאב ראש‪ ,‬גודש באף‪ ,‬אפיסטקסיס‪ ,‬כאבי בטן‪ .‬הכי חמור– פרכוס היפונתרמי‬

‫הפרעות פסיכיאטריות בילדים ובמתבגרים ‪213‬‬ ‫‪) Functional encopresis‬אנקופרזיס(‬ ‫אירועים חוזרים של פליטת צואה במקומות ומצבים לא תואמים )על הרצפה‪ ,‬במיטה‪ ,‬בבגדים( המופיעה‬ ‫מעל גיל ‪ 4‬שנים מבלי שיש סיבה רפואית ברקע‪.‬‬ ‫הפרעה זו נדירה בהרבה מאנורזיס פונקציונלי‪ .‬בעוד הרטבה קורת לרוב בלילה ושכיחה בכל השכבות‬ ‫הסוציואקונומיות באותה מידה‪ ,‬אנקופרזיס קורת בעיקר ביום ושכיחה יותר בשכבות הסוציואקונומיות‬ ‫הנמוכות‪ .‬אנקופרזיס גם כן שכיחה יותר ב‪.M-‬‬ ‫הסיבה השכיחה ביותר‪ -‬עצירות וכאב ביציאה; באופן קלאסי‪ ,‬יש עצירות כרונית שמובילה לתדירות‬ ‫יציאות נמוכה‪ ,‬עצירת תנועות מעי והמנעות מיציאות‪ .‬הילד נמנע מהכאב שבתנועת המעי ע"י החזקה של‬ ‫תנועת המעי‪ ,‬דבר המוביל ל‪ .overflow impaction-‬דפוס זה קיים ביותר מ‪ 75%-‬מהילדים עם התנהגות‬ ‫אנקורפטית‪.‬‬ ‫טיפול‪ -‬משולב התנהגותי ותרופתי‬ ‫‪-‬‬

‫טיפול הבחירה – טיפול התנהגותי לשיפור תנועות מעי תקינות והורדת חרדה בנוגע לתנועות מעי‪.‬‬ ‫הילד יושב על האסלה בזמנים קבועים ומתוגמל על הצלחה‪.‬‬

‫‪-‬‬

‫אם יש עצירות – הוספת משלשלים )בילדים עם שליטת ספינקטר( או שמן מינרלי ע"ב יומי‬

‫‪-‬‬

‫יש דיווח על הצלחת טיפול הורה‪-‬ילד בילדים מתחת לגיל ‪.9‬‬

‫‪-‬‬

‫טיפול בחרדות המשפחה‪ ,‬מבוכה בבי"ס‪ ,‬תיקון תפיסות מוטעות במשפחה‪.‬‬

‫‪-‬‬

‫התערבות משפחתית יכולה להועיל בילדים שבוחרים להטיל צואה במקומות לא הולמים על אף‬ ‫שליטה בספינקטר‪.‬‬

‫‪-‬‬

‫פסיכותרפיה תמיכתית וטכניקות הרגעה – לחרדות‪ ,‬דימוי עצמי נמוך ובידוד חברתי‪.‬‬

‫‪-‬‬

‫בחלק מהמקרים ביופידבק עזר‪.‬‬

‫‪-‬‬

‫תוצאה טובה כאשר הילד מרגיש שליטה בארועי החיים‪.‬‬

‫‪) SELECTIVE MUTISM‬אילמות מבחירה(‬ ‫הפרעה של גיל הילדות וההתבגרות המאופיינת בשתיקה של הילד בנסיבות חברתיות מסוימות )למשל‬ ‫בבית ספר(‪ .‬כך‪ ,‬הילדים הללו מדברים בחופשיות בסביבה מוכרת ובטוחה כמו הבית אולם בסביבה חדשה‬ ‫ולא מוכרת הם ישתקו‪ .‬בכדי להיחשב להפרעה‪ ,‬האילמות חייבת להמשך מעל חודש ולהפריע מאד לתפקוד‬ ‫של הילד‪.‬‬ ‫‪) (SLEEP TERROR DISORDER) NIGHT TERROR‬ביעותי לילה(‪ -‬הפרעת שינה‬ ‫הפרעה של גיל הילדות המאופיינת באירועים חוזרים בהם הילד מתעורר באופן פתאומי מהשינה בתחושה‬ ‫של בהלה )פעמים רבות הוא יצרח(‪ ,‬חרדה קשה )פאניקה( ובלבול‪ ,‬תנועתיות גוף )הנפת ידיים(‬ ‫והיפראקטיביות אוטונומית )טכיקרדיה‪ ,‬דפיקות לב‪ ,‬טכיפנאה‪ ,‬הזעה(‪.‬‬ ‫הילד לא זוכר תכנים של חלומות ובבוקר הוא לא זוכר את האירוע‪.‬‬ ‫בד"כ סיוטי הלילה מופיעים ב‪ 1/3-‬הראשון של השינה )בשלבים ‪ 4 ,3‬כלומר ב‪.(slow wave sleep-‬‬ ‫שכיח יותר ב‪ ,M-‬יש קשר משפחתי‪.‬‬ ‫משקף נזק נוירולוגי מינורי באונה טמפורלית או מבנים מתחת‪ ,‬שכן כאשר ביעותי לילה מופיעים לראשונה‬ ‫בגיל ההתבגרות ובגרות צעירה‪ ,‬הם הופכים לסימן ה‪ 1-‬לאפילפסיה של אונה טמפורלית‪.‬‬ ‫**אין לבלבל הפרעה זו עם ‪) nightmare disorder‬סיוטי לילה‪ ,‬חלומות מפחידים( שבה גם כן מופיעים‬ ‫אירועים חוזרים של התעוררות מהשינה עם תחושת חרדה‪ ,‬אולם בהפרעה זו הילדים מדווחים‬

‫‪213‬‬

‫‪ 214‬הפרעות פסיכיאטריות בילדים ובמתבגרים‬ ‫בהתעוררותם על חלום מפחיד שחלמו ואין הם מבולבלים‪ .‬החלומות המפחידים קורים בשלב ה‪ REM -‬של‬ ‫השינה‪.‬‬ ‫המשותף ביניהן‪ -‬מתגברים בתקופות של סטרס‪.‬‬ ‫טיפול‪ :‬לרוב לא נחוץ‪ .‬לפעמים טיפול אישי‪/‬משפחתי‪ .‬נדיר – ווליום במינונים נמוכים לפני השינה‪.‬‬ ‫‪) SEPARATION ANXIETY DISORDER‬חרדת פרידה(‬ ‫הפרעה של ילדים )בעיקר( ומתבגרים‪ ,‬ההופעה בד"כ בגן‪ ,‬אך נפוצה בעיקר בגילאי ‪) 7-8‬הפרעת החרדה‬ ‫השכיחה ביותר בגיל בי"ס עד גיל ‪ .M=F ,(4% - 8‬המאופיינת בתגובה חרדתית מוגזמת בתגובה לפרידה‬ ‫מהבית או מדמויות משמעותיות אליהם הילד קשור‪ .‬אבחנה זו ניתנת לילדים מעל גיל ‪ 4‬ומתחת לגיל ‪.18‬‬ ‫הפרעה זו יכולה להתבטא‪ ,‬למשל‪ ,‬בסירוב מוחלט של הילד ללכת לבית‪-‬ספר )‪ (school phobia‬על מנת‬ ‫שיוכל להישאר בבית קרוב לאמו‪ ,‬בפחד בלתי מציאותי שמשהו נורא יקרה להוריו‪ ,‬או בסירוב ללכת לישון‬ ‫מבלי שאימא תישאר לידו‪.‬‬ ‫לעתים קרובות מתלווה להפרעת דיכאון‪ ,‬בייחוד בתקופות של פרידה או פרידה צפויה‪.‬‬ ‫**הפרעות החרדה בילדות‪ -(3%) GAD :‬השכיחה ביותר < פוביה ספציפית )‪ < (2.4%‬פוביה חברתית )‪(1%‬‬

‫הפרעות פסיכיאטריות נוספות במבוגרים ‪215‬‬

‫הפרעות פסיכיאטריות נוספות במבוגרים‬ ‫‪) FACTITIOUS DISORDERS‬הפרעות מזויפות(‪ -‬רווח ראשוני‬ ‫מדובר באנשים אשר באופן מכוון ומודע מזייפים סימפטומים גופניים או נפשיים כשהמוטיבציה לכך‬ ‫היא השתוקקות לקבל יחס של חולים‪ .‬הנאתם מ"תפקיד החולה" )‪ (sick role‬מקורה בכך שהם נהנים‬ ‫מתשומת הלב והאהבה הניתנת להם מהצוות הרפואי המטפל ומקרוביהם‪ .‬כך‪ ,‬תחושת ה"הישג" הגדולה‬ ‫ביותר של חולים אילו היא כשמאשפזים אותם‪ .‬להבדיל מבעלי ‪ malingering‬אין להם רצון להשיג רווח‬ ‫שניוני )תשלומי ביטוח‪ ,‬זכויות יתר בעבודה וכו'( מהזיופים שלהם‪.‬‬ ‫מקובל לחלק את ההפרעות המזויפות ל‪ 2-‬סוגים‪:‬‬ ‫‪) with physical symptoms (Munchausen's syndrome) .1‬תסמונת ע"ש מינכהאוזן(‪:‬‬ ‫חולים המזייפים סימפטומים גופניים שונים‪" -‬יקפיצו" את החום במד‪-‬חום‪ ,‬ישפכו דם לתוך בדיקת‬ ‫השתן שלהם וכו'‪ .‬הם גם יוצרים סימפטומים ממשיים ע"י פעולות שונות‪ ,‬כגון שימוש בתרופות )מזריקים‬ ‫לעצמם אינסולין בכדי להוריד את ערכי הגלוקוז(‪ ,‬הזרקת זיהומים לתוך הוריד ועוד‪ .‬רבים מהם מגיעים‬ ‫עד כדי ניתוחים חוזרים )למשל ניתוחי בטן בשל תלונותיהם על כאבי בטן(‪ .‬כאשר הם נתפסים ברמאותם‬ ‫הם ממהרים לשחרר את עצמם ועוברים לבית חולים אחר‪.‬‬ ‫‪ :with psychological symptoms .2‬חולים המזייפים סימפטומים פסיכיאטרים כגון‪-‬‬ ‫הלוצינציות‪ ,‬דלוזיות‪ ,‬דיכאון וכו' על מנת לזכות בתשומת‪-‬לב‪.‬‬ ‫‪) MALINGERING‬התחזות לחולה(‪ -‬רווח משני‬ ‫אנשים המתחזים לחולים‪ ,‬כלומר ממציאים סימפטומים גופניים על מנת להשיג רווח משני כלשהו‪.‬‬ ‫הרווח המשני יכול להיות פטור משרות צבאי קרבי‪ ,‬השגת תשלומי ביטוח‪ ,‬ניסיון להשתחרר מבית הסוהר‬ ‫וכו'‪.‬‬ ‫‪MENTAL DISORDERS DUE TO A GENERAL MEDICAL CONDITION‬‬ ‫)הפרעות פסיכיאטריות הנגרמות בשל מצבים רפואיים(‬ ‫כל ההפרעות הפסיכיאטריות הנגרמות שניונית למחלות רפואיות כלשהן‪ .‬זאת להבדיל מהפרעות‬ ‫פסיכיאטריות ראשוניות כלומר הפרעות שאינן נגרמות בשל מחלה רפואית‪.‬‬ ‫ההפרעות הפסיכיאטריות הנגרמות בשל מצבים רפואיים נחלקות לפי ה‪ DSM IV-‬ל‪ 2-‬קבוצות‪:‬‬ ‫‪) cognitive disorders .1‬הפרעות קוגניטיביות(‪ :‬בקבוצה זו נכללות ‪ 3‬הפרעות‪-‬‬

‫‪ 1.1‬דליריום‬ ‫‪ 1.2‬דמנציה‬ ‫‪amnestic syndrome 1.3‬‬ ‫‪ :due to a general medical condition .2‬ב‪ DSM IV-‬כל ההפרעות הפסיכיאטריות הנגרמות משנית‬ ‫למחלה רפואית נכללות כמקרה פרטי בתוך הקטגוריה האבחנתית עצמה‪ .‬לדוגמה‪ :‬דיכאון המופיע משנית‬ ‫לסרטן הלבלב נכנס לקבוצת ההפרעות הדיכאוניות ומכונה ‪depression due to pancreatic cancer‬‬ ‫או חרדה הנגרמת משנית להיפרתירודיזם מכונה ‪ anxiety due to hyperthyroidism‬וכו'‪ .‬למעשה כל‬ ‫הפרעה פסיכיאטרית יכולה להיגרם משנית למצב רפואי והכללת ההפרעות המשניות בתוך הקטגוריות‬ ‫האבחנתיות נועדה להדגיש את החובה לשלול קיומה של מחלה רפואית כלשהי כגורמת להפרעה‬ ‫הפסיכיאטרית‪.‬‬

‫‪215‬‬

‫‪ 216‬הפרעות פסיכיאטריות נוספות במבוגרים‬ ‫צורת חלוקה זו שהונהגה ב‪ DSM IV-‬מהווה שינוי מבורך לצורת החלוקה המבלבלת והמבולבלת שהיתה‬ ‫קיימת ב‪ .DSM III-R-‬החלוקה הקודמת כינתה הפרעות פסיכיאטריות הנגרמות בשל מצבים רפואיים‬ ‫בשם ‪) organic mental disorder‬הפרעה נפשית אורגנית( או ‪organic brain syndrome‬‬ ‫)‪) (OBS‬תסמונת מוחית אורגנית(‪ .‬תחת כותרת זו נכללו שתי קבוצות ההפרעות הפסיכיאטריות שצויינו‬ ‫לעיל ובנוסף נכללו בקבוצה זו ההפרעות הפסיכיאטריות שנגרמו תחת השפעת סמים ‪(psycho-active‬‬ ‫)‪ .substance-induced mental disorders‬ב‪ DSM IV-‬ההפרעות הנגרמות תחת השפעת סמים‬ ‫נקראות ‪) substance related disorders‬למשל ‪(substance related personality disorders‬‬ ‫כשגם הן נכללות כעת בתוך הקטגוריות האבחנתיות עצמן‪.‬‬ ‫מחלה אורגנית מוגדרת כמחלה הנגרמת בשל פגם ביוכימי ברור )למשל סוכרת( או שיש בה פתולוגיה‬ ‫ריקמתית מזוהה )למשל שחמת הכבד(‪ .‬כך‪ ,‬באופן מסורתי‪ ,‬ההפרעות המוחיות האורגניות הוגדרו באופן‬ ‫דומה כהפרעות בעלות פתולוגיה מוחית מוגדרת )גידול מוחי‪ ,‬מחלת פרקינסון‪ ,‬הרעלה של תרופה וכו'(‬ ‫וזאת להבדיל מההפרעות הפסיכיאטריות הראשוניות )סכיזופרניה‪ ,‬דיכאון ראשוני וכו'( שהוגדרו‬ ‫כפונקציונליות‪ ,‬כלומר ללא בסיס ביולוגי‪-‬פתולוגי‪ .‬אולם‪ ,‬בשנים האחרונות עם השתכללות כלי המחקר‬ ‫וההתקדמות במחקר הפסיכיאטרי )בתחומים כגון נוירופסיכיאטריה וגנטיקה( מצטברות עדויות מוצקות‬ ‫שלמחלות הפסיכיאטריות יש בסיס ביולוגי מוצק‪ .‬לפיכך השימוש במושג "אורגני" הפך למיושן ומוטעה‪.‬‬ ‫המחלות הרפואיות השכיחות שיכולות לגרום להפרעות פסיכיאטריות‪:‬‬ ‫‪.1‬מחלות דגנרטיביות המערבות את הגרעינים הבזליים‪ :‬פרקינסון‪ ,‬הנטינגטון‪ ,‬וילסון )הזיות(‪.‬‬ ‫‪.2‬אפילפסיה‪ :‬בייחוד ‪ CPS‬שמקורם באונה הטמפורלית של המוח‪ .‬הם יכולים לגרום לשינויים באישיות‬ ‫)תוקפנות‪ ,‬ירידה ביצר המיני ועוד(‪ ,‬הלוצינציות ריח ודלוזיות דתיות‪.‬‬ ‫אאורה ב‪ :CPS-‬סימפטומים אוטונומיים )מלאות בטנית‪ ,‬הסמקה‪ ,‬שינוי נשימה(‪ ,‬קוגניטיביים )‪,deja vu‬‬ ‫‪ ,jamais vu‬חשיבה מאולצת‪ ,‬מצבי חלימה(‪ ,‬אפקטיביים )פחד‪ ,‬פאניקה‪ ,‬דכאון‪ (elation ,‬ואוטומטיזם‬ ‫)תנועות לעיסה‪/‬שפשוף‪/‬כיווץ שפתיים(‪.‬‬ ‫הסימפטום הפסיכיאטרי השכיח ביותר באפילפסיה‪ -‬שינוי אישיות‪ ,‬במיוחד ממקור אונה טמפורלית‪.‬‬ ‫‪) Temporal lobe syndrome‬תסמונת האונה הטמפורלית(‪ -‬מבין כל האונות המוחיות‪ ,‬ובהתאם לכך‬ ‫מבין כל סוגי האפילפסיה‪ ,‬האונה שהפרעה בה הכי נוטה לגרום לסימפטומים פסיכיאטריים היא האונה‬ ‫הטמפורלית‪ .‬הסימפטומים האופייניים‪(1 :‬סימפטומים פסיכוטיים‪ -‬בייחוד הלוצינציות )ובייחוד אופייניות‬ ‫הלוצינציות ריח או טעם וגם הלוצינציות ראיה שכיחות אבל הן כמובן פחות ספציפיות(‪ ,‬דלוזיות‪,‬‬ ‫‪(2‬סימפטומים דיכאוניים או אפקט לא תואם‪(3 ,‬הפרעות דיסוציאטיביות שונות‪.‬‬ ‫‪.3‬גידולים מוחיים ו‪CVA -‬‬ ‫‪.4‬טראומת ראש‬ ‫‪.5‬מחלות דמילינטיביות‪) MS :‬התפקוד הפגוע ביותר‪ -‬זיכרון(‪ALS ,‬‬ ‫‪.6‬מחלות זיהומיות‪ :‬הרפס אנצפליטיס‪ ,‬נוירוסיפליס‪ ,‬מנינגיטיס כרונית‪subacute sclerosing ,‬‬ ‫‪.CJD ,panencephalitis‬‬ ‫‪.7‬הפרעות אנדוקריניות‪ :‬היפותירודיזם )הזיות(‪ ,‬היפרתירודיזם‪ ,‬קושינג‪ ,‬אדיסון‪.‬‬ ‫‪.8‬הפרעות מטבוליות‪, hepatic/uremic encephalopathy :‬היפרקלצמיה‪ ,‬פורפיריה )הופעה אקוטית‬ ‫של חום‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬הזיות ראייה(‪ ,‬חסר ‪) B12‬עייפות‪ ,‬הפרעת קשב‪ ,‬אטקסיה‪ ,‬מצבי רוח‪-‬‬ ‫אפטיה‪/‬דכאון‪/‬אי שקט‪ .‬אנצפלופתיה‪ -‬דליריום‪/‬דלוזיות‪/‬הלוצינציות = פסיכוזה‪/‬דנמציה‪/‬פרנויה =‬ ‫‪ (megaloblastic madness‬חסר ‪ ,(pellagra) B3‬חסר ‪) B1‬מחלת ברי‪-‬ברי(‪.‬‬ ‫‪.9‬הרעלות‪ ,CO :‬כספית‪.‬‬

‫‪) PARAPHILIAS‬הפרעות פאראפיליות( ‪217‬‬ ‫הבעיתיות באבחון מחלות רפואיות הגורמות להפרעות פסיכיאטריות הוא העדר ספציפיות‪ ,‬כלומר‬ ‫ההפרעות הרפואיות יכולות על פי רוב לגרום למגוון גדול של הפרעות פסיכיאטריות וכל הפרעה‬ ‫פסיכיאטרית יכולה להיגרם ע"י מגוון גדול של מחלות רפואיות‪ .‬אחד הדברים שיכול לעזור להבדיל בין‬ ‫פסיכוזה מסיבה רפואית לבין פסיכוזה ראשונית הוא שבפסיכוזה מסיבה רפואית ההתמצאות )בזמן‪,‬‬ ‫במקום ובאנשים( נפגעת ואילו בפסיכוזות ראשוניות ההתמצאות איננה נפגעת‪.‬‬ ‫‪Pseudoseizure‬‬

‫פרכוס אפילפטי‬

‫מאפיין‬

‫לא שכיח‬ ‫אין‬

‫שכיח‬ ‫בד"כ‬

‫פרכוסים ליליים‬ ‫אאורה קלאסית‬

‫אין‬ ‫נדיר‬

‫שכיח‬ ‫שכיח‬

‫כחלון עור בזמן פרכוס‬ ‫פגיעה עצמית‬

‫נדיר‬ ‫אין‬

‫שכיח‬ ‫קיים‬

‫אי שליטה על סוגרים‬ ‫בלבול פוסט איקטלי‬

‫לא סטראוטיפיות ולא מסונכרנות‬ ‫כן‬

‫טוני‪/‬קלוני‪/‬שניהם‬ ‫לא‬

‫תנועות גוף‬ ‫מושפע ע"י סוגסטיה‬

‫קליניקה‬

‫מאפייני ‪EEG‬‬ ‫חסר‬

‫קיים‬

‫זיז וגל‬

‫חסרה‬ ‫משתנה‬

‫קיימת‬ ‫משתנה‬

‫האטה פוסט איקטלית‬ ‫אבנורמליות בין איקטלית‬

‫‪) PARAPHILIAS‬הפרעות פאראפיליות(‬ ‫הפאראפיליות מאופיינות בפנטזיות‪ ,‬דחפים או פעילויות מיניות בעלות תוכן סוטה וביזארי‪.‬‬ ‫לכל פאראפיליה יש את התוכן האופייני לה‪ .‬הפעילות הפאראפילית היא בעלת אופי כפייתי‪.‬‬ ‫האדם מרגיש תסכול ורגשות אשמה מדחפיו והתנהגותו המינית אך אין הוא מצליח להיגמל מהם‪.‬‬ ‫ההפרעה מתחילה לרוב בגיל הבגרות המוקדמת והיא שכיחה יותר ב‪.M-‬‬ ‫גורם לפגיעה משמעותית בתפקוד חברתי‪ ,‬מקצועי או אחר‪.‬‬

‫‪217‬‬

‫‪) PARAPHILIAS 218‬הפרעות פאראפיליות(‬ ‫סוגי הפאראפיליות השכיחות‪:‬‬ ‫‪) exhibitionism .1‬דחף לחשיפה עצמית(‪ :‬דחף לחשוף את אברי המין בפני זרים‪ .‬מקור ההנאה‬ ‫העיקרי‪ -‬הפתעת והפחדת הקורבן )לאקסהיביציוניזם יש קונוטציה נוספת ‪ -‬התנהגות מוחצנת שבה האדם‬ ‫מנסה להבליט את כישוריו ויכולתו בכדי למשוך תשומת לב(‪.‬‬ ‫‪) fetishism .2‬פטישיזם(‪ :‬התעוררות מינית המושגת בעזרת חפצים דוממים )נעל של אישה וכו'(‬ ‫המשולבים במגע המיני‪.‬‬ ‫‪ :frotteurism .3‬גברים המחככים את איבר מינם בגוף אישה זרה לבושה )בד"כ נעשה במקומות‬ ‫ציבוריים צפופים‪ -‬כמו תור לאוטובוס וכו'‪(.‬‬ ‫‪) pedophilia .4‬פדופיליה(‪ :‬דחף מיני כלפי ילדים קטנים‪.‬‬ ‫‪) sexual masochism .5‬מזוכיזם מיני(‪ :‬תענוג מיני המושג באמצעות השפלה וסבל גופני עצמי )ע"י‬ ‫קשירה‪ ,‬הכאה ועוד(‪ .‬אירועים חוזרים ואינטנסיביים‪ ,‬נמשכים לפחות ‪ 6‬חודשים‪.‬‬ ‫‪) sexual sadism .6‬סדיזם מיני(‪ :‬התעוררות מינית המושגת באמצעות גרימת סבל גופני או פסיכולוגי‬ ‫לאדם אחר בזמן המגע המיני‪.‬‬ ‫‪) transvestism .7‬טרנסווסטיזם(‪ :‬התעוררות מינית המושגת ע"י לבישת בגדי אישה‪.‬‬ ‫]אין לבלבל הפרעה זו עם ‪) Transsexualism‬טרנססקסואליזם(‪gender identity disorder/‬‬ ‫שהיא הפרעה נפשית הקיימת אצל ‪ M‬ו‪ F-‬המרגישים הזדהות עזה עם המין הנגדי למינם הביולוגי‪.‬‬ ‫הטרנססקסואל דורש להתקבל לחברה כבן המין השני‪ ,‬לא כבן מינו הביולוגי‪ .‬הוא נוקט בכל הדרכים‬ ‫למימוש עמדה זו‪ ,‬כולל ניתוחים פלסטיים שמטרתם להביא להופעה המצופה ולקשר מיני בהתאם‪.‬‬ ‫התופעה שכיחה יותר ב‪.[M-‬‬ ‫‪) voyeurism .8‬מציצנות(‪ :‬התעוררות מינית המושגת מתוך התבוננות )מציצנות( בזוגות אחרים‬ ‫שמקיימים יחסי מין‪.‬‬ ‫‪) zoophilia .9‬זואופיליה(‪ :‬תענוג מיני המושג ממגע מיני עם חיות‪.‬‬ ‫‪ :Sexual disorder NOS‬הפרעות מיניות שלא מתאימות להפרעות ספציפיות ‪ /‬בעיה בתפקוד מיני ‪/‬‬ ‫פאראפיליה‪ .‬למשל ‪ -‬תחושת אי נאותות שמתייחסת לביצועים המיניים או לתכונות אחרות שקשורות‬ ‫לסטנדרטים עצמיים של נשיות וגבריות; מצוקה בנוגע לתבנית של יחסים מיניים שמערבים רצף של‬ ‫מאהבים שנחווים ע"י האדם רק כדברים שיש להשתמש בהם; מצוקה מתמשכת בנוגע לנטייה המינית‪.‬‬

‫‪) SUICIDE‬התאבדות(‬ ‫פעולת הריגה עצמית הנעשת מרצון ומתוך כוונה‪.‬‬ ‫גורמי סיכון להתאבדות‪:‬‬ ‫‪ .1‬הפרעות פסיכיאטריות ברקע‪ :‬ל‪ 95%-‬מכלל המתאבדים יש הפרעה פסיכיאטרית כלשהי ברקע‬ ‫ומתוכם כ‪ 80%-‬סובלים מדיכאון‪ .‬הפרעות פסיכיאטריות נוספות שמהוות סיכון מיוחד‪ :‬סכיזופרניה‪,‬‬ ‫שימוש באלכוהול וסמים‪ ,‬דמנציה והפרעת אישיות אנטי‪-‬סוציאלית‪.‬‬ ‫‪ .2‬מחלות גופניות‪ :‬סרטן‪ ,‬מחלות הקשורות ל‪) CNS-‬איידס‪ ,MS ,‬ועוד(‪ ,‬מחלות אנדוקריניות ועוד‪.‬‬ ‫‪ .3‬מין‪ M :‬מתאבדים פי ‪ 3‬מ‪ F-‬אם כי ‪ F‬מנסות להתאבד פי ‪ 4‬מ‪ .M-‬הדבר מתבטא גם בכך ש‪M-‬‬ ‫משתמשים באמצעים יותר אלימים )ירי‪ ,‬תליה‪ ,‬וכו'( בניסיונות ההתאבדות שלהם‪.‬‬ ‫‪ .4‬גיל‪ :‬הארעות ההתאבדות הולכת ועולה ככל שעולים בגיל‪.‬‬

‫‪) PARAPHILIAS‬הפרעות פאראפיליות( ‪219‬‬ ‫** קשישים הם ‪ 10%‬מהאוכלוסייה‪ ,‬ואחראים ל‪ 25%-‬ממקרי האובדנות‪ .‬הם מתאבדים באמצעים מאוד‬ ‫אלימים )אמצעים לטליים‪ :‬ירי‪ ,‬תליה‪ ,‬קפיצה מגובה(‪ .‬משתמשים בהרבה אלכוהול ‪ -‬לבד בבית )לא‬ ‫שתייה סוציאלית(‪.‬‬ ‫‪ .5‬מצב משפחתי‪ :‬גרושים < אלמנים < רווקים < נשואים‬ ‫‪ .6‬פקטורים גנטיים‪ :‬מחקרים שונים הראו שקיימת נטייה גנטית ברורה להתאבדות אולם לא ברור אם‬ ‫היא מעבר לתורשתיות של דיכאון הקיים ברקע אצל רוב המתאבדים‪.‬‬ ‫‪ .7‬מקצוע‪ :‬ההתאבדות שכיחה יותר בקרב המעמדות הסוציואקונומים הגבוהים ובעיקר בקרב "היאפים"‬ ‫)עורכי דין‪ ,‬רופאים וכו'(‪ .‬מעניין שבקרב הרופאים שיעור ההתאבדויות הגבוה ביותר הוא בקרב רופאי‬ ‫שיניים‪ ,‬פסיכיאטרים‪ ,‬רופאים מרדימים ורופאי עיניים‪.‬‬ ‫‪ .8‬ארצות וגזעים‪ :‬שעור ההתאבדות גבוה יותר בלבנים מבשחורים ובארצות מערביות לעומת ארצות‬ ‫מתפתחות )בישראל שעור ההתאבדות יחסית נמוך‪ ,‬ודומה למשל לזה של מצרים(‪.‬‬ ‫ממצא ביוכימי חשוב ומעניין שנתגלה הוא הקשר בין התאבדות וסרוטונין‪ :‬נמצא שלחולים דיכאוניים‬ ‫שמבצעים ניסיונות אובדניים יש רמות נמוכות של המטבוליט של סרוטונין ‪ .5-HIAA‬כמו כן נמצאו‬ ‫רמות נמוכות של מטבוליט זה בבעלי התנהגות אימפולסיבית‪ .‬לכן‪ ,‬הדעה הרווחת כיום היא שרמות‬ ‫נמוכות של הנוירוטרנסמיטור האינהיביטורי סרוטונין קשורות להתאבדויות אימפולסיביות‪.‬‬

‫‪219‬‬

‫‪ 220‬מושגים פסיכואנליטים בסיסיים‬

‫מושגים פסיכואנליטים בסיסיים‬ ‫פסיכואנליזה הנה זרם בפסיכיאטריה )ולמעשה זרם המשפיע על כל ענפי התרבות( בעל תיאוריה רחבה על‬ ‫התפתחות האדם‪ ,‬מרכיבי הנפש ועל הפסיכופתולוגיות‪ .‬כמו כן הפסיכואנליזה היא שיטת טיפול ייחודית‪.‬‬ ‫ע"פ פרויד‪ ,‬אגו נורמלי הוא כמו נורמאליות – אוטופיה‪.‬‬ ‫** ההגדרה הבסיסית לנורמאליות של ה‪ WHO-‬מדברת על מצב של ‪ well being‬נפשי‪ ,‬גופני וחברתי‪,‬‬ ‫כאשר מצב של ‪ well being‬מנטלי נקבע לפי זה שאין אבחנה של הפרעה מה‪ .DSM-‬מעבר לזה יש עיסוק‬ ‫במושגים שונים של נורמליות כבריאות‪ ,‬אוטופיה‪ ,‬ממוצע ותהליך‪.‬‬ ‫פרויד‪ ,‬מייסד הפסיכואנליזה‪ ,‬גרס שהנפש מתחלקת מבחינה טופוגרפית ל‪ 2-‬חלקים עיקריים‪:‬‬ ‫‪) conscious .1‬מודע(‪ -‬כל התכנים והתפקודים הנפשיים שהאדם מודע להם‪.‬‬ ‫‪) unconscious .2‬לא מודע(‪ -‬התכנים והתפקודים הנפשיים שהאדם אינו מודע להם‪ .‬הלא‪-‬מודע‬ ‫מאופיין בדפוסים של חשיבה ראשונית והמוטיבציה של הכוחות הפועלים בו מכוונת להשגת עונג באמצעות‬ ‫פורקן של הדחפים‪.‬‬ ‫במקביל פיתח פרויד את המודל הסטרוקטורלי של הנפש המורכב מ‪ 3-‬חלקים‪:‬‬ ‫‪) id .1‬איד(‪ -‬מורכב מהדחפים של האדם‪ .‬לפי פרויד לאדם יש ‪ 2‬דחפים עיקריים‪ :‬היצר המיני )ליבידו(‬ ‫)ארוס( ויצר התוקפנות )טנטוס(‪ .‬הדחפים של האדם נמצאים בלא מודע‪.‬‬ ‫‪) superego .2‬אני עליון(‪ -‬כולל את הערכים המוסריים של האדם והאידיאלים שלו‪ .‬האני העליון נוצר‬ ‫כתוצאה מהפנמת הילד את הערכים של הוריו )בעיקר ההורה בן מינו( ושל התרבות בה הוא חי‪ .‬האני‬ ‫העליון מבקר את התנהגות האדם‪ ,‬מחשבותיו ורגשותיו‪ ,‬ובולם את האיד‪.‬‬ ‫החלק בתוך האני העליון שכולל את המטרות ואת המודל האידיאלי שעל פיו האדם מכוון את שאיפותיו‬ ‫נקרא ‪) ego ideal‬אני אידיאלי(‪.‬‬ ‫‪) ego .3‬אגו( )אני(‪ -‬בעל חלק מודע הכולל את התפקודים הקוגניטיביים של האדם )תפיסה‪ ,‬זיכרון‪,‬‬ ‫חשיבה וכו'( וחלק לא מודע האחראי לתווך בין הקונפליקטים הנוצרים בין הדחפים של האיד המבקשים‬

‫פורקן מיידי לבין העולם החיצון והאני העליון‪ .‬האגו עושה פעולת תיווך זו בעיקר בעזרת מנגנוני ההגנה‬ ‫שפועלים בשרותו‪ .‬האגו‪ ,‬לפיכך‪ ,‬הוא ה"מבנה הנפשי" המווסת‪ ,‬המפקח והמוציא לפועל של האדם‪.‬‬ ‫למושג אגו יש גם שימוש נפוץ נוסף שכוונתו אהבה עצמית ואנוכיות‪.‬‬ ‫הפסיכואנליזה כשיטת טיפול מאופיינת בטיפולים ארוכים )מספר שנים( ומאוד אינטנסיביים )‪4-5‬‬ ‫פגישות שבועיות(‪ .‬טכניקת האנליזה מתבססת על אסוציאציות חופשיות ועיבוד מחדש של טראומות‬ ‫ילדות וקונפליקטים נפשיים‪ .‬מקובל לחשוב שפסיכואנליזה היא שיטת טיפול שיכולה לעזור במחלות‬ ‫נוירוטיות שונות‪ ,‬כגון‪ -‬פוביות‪ ,‬דיסתימיה‪ ,‬הפרעות סומטופורמיות ועוד‪ ,‬אולם היא איננה מתאימה כלל‬ ‫להפרעות הפסיכוטיות למיניהן‪.‬‬ ‫‪) (Psychodynamic psychiatry) Dynamics‬פסיכיאטריה פסיכודינמית(‪ -‬זהו חלק של‬ ‫הפסיכיאטריה שנשען על התיאוריה הפסיכואנליטית ומתמקד בחלקים הפסיכולוגים כגורמים להפרעה של‬ ‫החולה‪ .‬הנושאים ה"דינמיים" שעליהם שמים דגש בהערכה ובטיפול‪ :‬השפעת אירועי החיים‪ ,‬היחסים‬ ‫המשפחתיים והרקע התרבותי על התפתחות ההפרעה הנפשית של החולה‪ .‬הערכת כוחות האגו וחולשותיו‬ ‫ואבחון הקונפליקטים הנפשיים המרכזיים ומנגנוני ההגנה שהמטופל מפעיל בכדי להתמודד איתם‪ .‬שימוש‬ ‫ב‪.interpetation-‬‬

‫מושגים פסיכואנליטים בסיסיים ‪221‬‬ ‫‪) DEFENSE MECHANISMS‬מנגנוני הגנה(‬ ‫המושג של מנגנוני הגנה הוא אחת התרומות החשובות ביותר של הפסיכואנליזה לחקר האישיות‪ .‬מנגנוני‬ ‫ההגנה הם דפוסים לא מודעים של רגשות‪ ,‬מחשבות והתנהגויות‪ .‬אם נפשט מושג זה ניתן לומר שמגוון‬ ‫מנגנוני ההגנה בהם האדם משתמש מהווים את אישיותו‪ .‬מנגנוני ההגנה מתעוררים לפעולה כאשר האדם‬ ‫חש במצוקה‪ .‬המצוקה נגרמת‪ ,‬לפי התיאוריה הפסיכואנליטית‪ ,‬בשל קונפליקט בין הדחפים )היצרים( לבין‬ ‫המגבלות המוסריות של האדם )האני העליון( ומגבלות העולם החיצון‪ .‬הקונפליקט מעורר חרדה‪ ,‬אשר‬ ‫מפעילה את מנגנוני ההגנה‪ ,‬שמביאים להקלת החרדה‪.‬‬ ‫מנגנוני ההגנה נוצרים ומתפתחים בד בבד עם התפתחותו של הילד‪ .‬בכל שלב של ההתפתחות‬ ‫הפסיכוסקסואלית מתפתחים מנגנוני הגנה מסוימים‪ .‬למנגנוני ההגנה נטייה לגרום לפתולוגיה נפשית‬ ‫במידה והם באים לשימוש בגיל צעיר מדי‪ ,‬או יותר מכך‪ ,‬במידה ונשארים עד לגיל מבוגר מדי‪ .‬נהוג לייחס‬ ‫לבעלי הפרעות פסיכיאטריות שונות מנגנוני הגנה מאפיינים‪.‬‬ ‫מנגנוני ההגנה המרכזיים‪:‬‬ ‫‪) repression‬הדחקה(‪ -‬סילוק רגשות‪ ,‬יצרים‪ ,‬מחשבות או זיכרונות מן המודע אל הלא‪-‬מודע‪ .‬זהו מנגנון‬ ‫כללי מאוד ונפוץ מאוד‪ .‬כמעט בכל מנגנון הגנה שנתאר יש מידה זו או אחרת של הדחקה‪ .‬דוגמאות‬ ‫אופייניות להדחקה‪ :‬חוסר יכולת לזכור חלומות או אירועי ילדות‪.‬‬ ‫‪ -suppresion‬דחיית תשומת לב באופן מודע‪/‬חצי מודע לדחף‪/‬קונפליקט מודע‪ .‬הפסקת דיון באופן מכוון‬ ‫על הנושא‪ ,‬אך הוא לא נמנע‪ .‬אי נוחות מוכרת אך מצומצמת‪.‬‬ ‫‪) denial‬הכחשה(‪ -‬אדם נמנע מלהכיר מחשבות‪ ,‬רגשות או אירועים חיצוניים מכאיבים או מאיימים‪.‬‬ ‫דוגמאות‪ :‬אם שכולה המסרבת להכיר בכך שבנה נפטר וממשיכה לסדר את חדרו כאילו היה בחיים‪ .‬אדם‬ ‫שרואה רק את הצד החיובי של הדברים ומתקשה להכיר בתכונות שליליות אצלו‪ /‬אצל אחרים‪.‬‬ ‫‪) projection‬השלכה(‪ -‬הנטייה לייחס לזולת רגשות שלא נוח לנו לחשוב שהן קיימות בנו‪.‬‬ ‫דוגמאות‪ :‬טיפוס תחרותי המרבה להתלונן שעמיתיו למקצוע תחרותיים מדי‪ .‬ילד בעל קשיים בשליטה על‬ ‫דחפים תוקפניים חושב שילדים אחרים רוצים להזיק לו‪ .‬שימוש מוגבר בהשלכה הוא דפוס בסיסי של‬ ‫פרנואידים‪ .‬כלומר תחושת הרדיפה נתפסת מבחינה דינמית כהשלכה של דחפים תוקפניים‪.‬‬ ‫‪) reaction formation‬היפוך תגובה(‪ -‬כשדחפים עוברים טרנספורמציה לא מודעת‪ ,‬כך שהם מתבטאים‬ ‫בצורה ההפוכה מהתוכן המקורי שלהם‪.‬‬ ‫דוגמאות‪ :‬אדם בעל נטיות קרימינליות הבוחר לכן להיות שוטר; אדם המקפיד באופן מוגזם על ניקיון‬ ‫משום שהוא חש "מלוכלך"‪.‬‬ ‫‪) displacement‬התקה(‪ -‬מותק )מוסט( דחף או רגש מאובייקט אסור או מאיים לאובייקט דומה אך‬ ‫מותר ולא מאיים‪.‬‬ ‫דוגמאות‪ :‬ילד שאגר כעס רב כלפי הוריו מבטא אותו בתוקפנות רבה כלפי חבריו )ולא כלפי הוריו מהם הוא‬ ‫מפחד(‪ .‬מקרה קלאסי של התקה תואר ע"י פרויד במקרה של "הנס הקטן" שסבל מפחד )פוביה( מפני‬ ‫סוסים‪ .‬בניתוח המקרה מתאר פרויד כיצד פחד מפני סוסים ביטא התקה של הפחד של הנס מפני אביו‪.‬‬ ‫‪) rationalization‬רציונליזציה(‪ -‬הנטייה לתת הסברים ונימוקים רציונלים לרצונות ולמעשים כאשר‬ ‫הסיבה האמיתית להם היא יצרים ורגשות שלאדם קשה לקבלם‪.‬‬ ‫דוגמאות‪ :‬בחורה האומרת לבחור "עברתי בסביבה ולכן נכנסתי אליך" במקום להודות בפני עצמה ובפניו‬ ‫שהיא רצתה לבוא אליו‪ .‬בחור הנוהג לגנוב מחברו ומתרץ זאת בכך שלחבר הורים עשירים‪.‬‬ ‫‪) sublimation‬עידון(‪-‬דחפים בלתי נוחים )מיניים‪/‬תוקפניים( מנותבים לאפיקים חברתיים ויצירתיים‪.‬‬ ‫דוגמאות‪ :‬עיסוק באמנות היא הדוגמה הקלאסית לעידון; ילד בעל דחפים תוקפניים הלומד קרטה )ספורט‬ ‫הנו צורה מובהקת נוספת לעידון(‪.‬‬

‫‪221‬‬

‫‪ 222‬מושגים פסיכואנליטים בסיסיים‬ ‫‪) compensation‬פיצוי(‪ -‬הניסיון לפצות על תחושת נחיתות כלשהי ע"י מאמץ רב המושקע בהישגיות‬ ‫יתר בתחום זה או בתחומים אחרים‪.‬‬ ‫דוגמאות‪ :‬נער המרגיש חלש מבחינה גופנית המרים מדי יום משקולות; בחור המרגיש דוחה מבחינה‬ ‫גופנית ולכן מתאמץ להתפתח בכיוון האינטלקטואלי בכדי לפצות על כך‪.‬‬ ‫‪) undoing‬ביטול‪-‬מעשה(‪ -‬פעולה קומפולסיבית אי‪-‬רציונלית שמבוצעת במטרה למנוע או לבטל תוצאות‬ ‫של מחשבה או דחף אובססיביים מפחידים‪.‬‬ ‫לדוגמה‪ :‬ילד הסובל ממחשבה אובססיבית שהוריו ימותו מוודה ללא הרף ששלומם בסדר‪.‬‬ ‫‪) regression‬נסיגה(‪ -‬חזרה לשלב התפתחותי מוקדם‪ .‬בפועל נאמר על מישהו שהוא מרבה להשתמש‬ ‫במנגנון זה )"רגרסיבי"( כשהוא מתנהג באופן ילדותי‪.‬‬ ‫דוגמאות‪ :‬נער מתבגר המוצץ אצבע‪ ,‬אישה מבוגרת המדברת בסגנון תינוקי‪.‬‬ ‫בפסיכואנליזה לביטוי נסיגה חשיבות רבה מבחינה פסיכופתולוגית‪ .‬לפי הפסיכואנליזה‪ ,‬פתולוגיות נפשיות‬

‫מתבטאות בנסיגה של האישיות לשלבים התפתחותיים מוקדמים‪ ,‬לדוגמה‪ :‬סכיזופרניה‪ -‬נסיגה לשלב‬ ‫האורלי‪.‬‬ ‫‪) isolation‬בידוד(‪ -‬הרגש )האפקט( מנותק )מבודד( מתוכן המחשבה ע"י הדחקת האפקט‪ .‬כך המחשבה‬ ‫ה"קשה" נותרת במודע‪ ,‬ללא האפקט מעורר החרדה שהיא מעוררת‪.‬‬ ‫דוגמאות‪ :‬מטופל המתאר אירועים טראומטיים שקרו לו מבלי להביע כל אפקט של חרדה או כאב‪.‬‬ ‫‪) splitting‬פיצול(‪ -‬אנשים נוטים לתפוס את עצמם ואת הסובבים אותם באופן קוטבי כ"טובים" או‬ ‫כ"רעים"‪ .‬למשתמשים ביתר במנגנון זה אין יכולת לתפוס שבאדם אחד קיימות מעלות ומגרעות והם נוטים‬ ‫לעשות אידיאליזציה לחלק מהאנשים )"הטובים"( מצד אחד‪ ,‬ולהפחית בערך )‪ (devaluation‬של אנשים‬ ‫אחרים )"הרעים"( מצד שני‪.‬‬ ‫‪) intellectualization‬אינטלקטואליזציה(‪ -‬שימוש מוגבר בפעילות אינטלקטואלית ובמחשבה מופשטת‬ ‫בכדי להימנע מלהתמודד עם קונפליקטים רגשיים‪.‬‬ ‫דוגמאות‪ :‬אדם שקל לו יותר לדבר על מחשבות מאשר על רגשות; אדם המאמין שחבל להתרגז מפני שכל‬ ‫דבר ניתן ללבן ע"י מחשבה‪.‬‬ ‫‪) Acting out‬אקטינג‪-‬אאוט(‪ -‬פעולה של המטופל הקורת במהלך הטיפול‪ ,‬בעלת אופי אלים בד"כ‪,‬‬ ‫אימפולסיבי ולא מודע שהמטופל מבצע כדי להשתחרר מהחרדה שגורמים לו הקונפליקטים הנפשיים‬ ‫המועלים בזמן הטיפול‪.‬‬ ‫‪) Comedy‬הומור(‪ -‬שימוש בהומור לביטוי רגשות ומחשבות ללא אי נוחות אישית או אימוביליזציה וללא‬ ‫יצירת אפקט לא נוח על אחרים‪ .‬זה מאפשר לאדם לסבול אך להתמקד במה שקשה לנשוא‪ .‬זאת בניגוד ל‪-‬‬ ‫‪) wit‬שנינות(‪ -‬סוג של התקה שמערבת הסחה מהנושא האפקטיבי‪.‬‬ ‫כל אחד מאתנו משתמש ברוב מנגנוני ההגנה שתוארו במידה זו או אחרת בהתאם לאישיותו‪ .‬כך‪ ,‬מנגנוני‬

‫ההגנה הם מרכיב מהותי בפעילות הנפשית‪ .‬חלק ממנגנוני ההגנה נמצאו כבלתי‪ -‬אדפטיביים )"בלתי‪-‬‬ ‫בשלים"( כגון השלכה )נרקיסיסטי(‪ ,‬פיצול‪ ,‬רגרסיה‪ ,‬היפוך‪-‬תגובה‪ .acting out ,‬לעומת זאת‪ ,‬מנגנוני הגנה‬ ‫אחרים כגון עידון‪ ,‬פיצוי‪ ,‬אלטרואיזם‪ ,‬הומור ‪ -‬הם בעלי אדפטיביות גבוהה )בשלים(‪** .‬הדחקה‪,‬‬ ‫אינטלקטואליזציה‪ ,‬רציונליזציה‪ -‬מנגוני הגנה נוירוטיים‪.‬‬ ‫בספרות הפסיכואנליטית הקלאסית מייחסים מנגנוני הגנה אופייניים למספר הפרעות‪:‬‬

‫‪ -OCD .1‬פרויד תאר שימוש יתר ב‪ 3-‬מנגנוני הגנה‪) isolation :‬בידוד(‪) undoing ,‬ביטול‪-‬מעשה(‪,‬‬ ‫ו‪) reaction-formation-‬היפוך תגובה(‪.‬‬

‫מושגים פסיכואנליטים בסיסיים ‪223‬‬ ‫‪ .2‬פרנויה‪ -‬פרויד‪ ,‬בתיאור המקרה הקלאסי של שרבר‪ ,‬טען לקשר בין הומוסקסואליות לפרנויה‪ :‬הרגש‬ ‫ההומוסקסואלי "אני אוהב אותו" מוכחש והופך ע"י היפוך‪-‬תגובה ל"אני שונא אותו" אשר ע"י השלכה‬ ‫הופך לעמדה הפרנואידית‪" -‬הוא שונא אותי"‪.‬‬ ‫‪ .3‬הפרעת אישיות גבולית‪ -‬קרנברג‪ ,‬שהעמיק בחקר הפרעת אישיות זו‪ ,‬ראה ששימוש מוגבר במנגנון ההגנה‬ ‫פיצול )‪ (splitting‬מאפיין את בעלי הפרעה זו‪.‬‬ ‫**מנגנון ההגנה הבוגר ביותר – ‪ :asceticism‬אורח חיים המאופיין בהמנעות מתענוגות החיים‪ ,‬לרוב‬ ‫מתוך חיפוש מטרות דתיות ורוחניות‪.‬‬ ‫‪) NARCISSISM‬נרקסיזם(‬ ‫מקור המונח במיתולוגיה היוונית‪ .‬נרקיס‪ ,‬לפי המתולוגיה‪ ,‬היה בחור צעיר שהתאהב בבבואה של עצמו כפי‬ ‫שנשתקפה בבריכה‪ .‬הוא טבע במי הבריכה כשניסה לקפוץ במטרה לחבק את דמותו שנשתקפה במים‪.‬‬ ‫לאחר מותו גופתו הפכה לצמח הנרקיס‪.‬‬ ‫הביטוי נרקסיזם‪ ,‬בגלגולו הפסיכולוגי‪-‬המודרני‪ ,‬הוא ביטוי פסיכואנליטי מורכב ורב משמעויות כשאת‬ ‫עיקר התוכן יצק לתוכו פרויד‪ .‬בתמצית ניתן לומר שנרקסיזם משמעותו אהבה עצמית‪ ,‬אך למונח יש מספר‬ ‫משמעויות‪:‬‬ ‫‪ (1‬שלב התפתחותי נורמלי‪ :‬בחצי שנה הראשונה לחיים התינוק מרוכז בצרכיו הפיזיולוגיים )רעב‪ ,‬שינה‬ ‫וכו'( ‪ -‬שלב התפתחותי זה מכונה השלב האוטו‪-‬ארוטי )‪ .(auto-erotism‬בגיל ‪ 6-18‬חודשים בד בבד עם‬ ‫תהליך התהוות האני והפרדתו מהאיד‪ ,‬מופיע הנרקסיזם הראשוני שמשמעו שהתינוק משקיע את האנרגיה‬ ‫המינית )הליבידו( שלו בעצמו )באני שלו(‪ .‬שלב הנרקסיזם מסתיים בכך שהפרט מתיק את ההשקעה‬ ‫הליבידיונלית שלו מעצמו אל אובייקטים חיצוניים )הורים‪ ,‬אחים וכו'(‪.‬‬ ‫‪ (2‬משמעות פסיכופתולוגית‪ :‬לפי התיאוריה הפסיכואנליטית‪ ,‬כשאדם חווה טראומה נפשית כלשהי‬ ‫הליבידו שלו נוטה להינתק מהאובייקטים בעולם החיצוני ובמקומם הוא נאחז שוב באני‪ .‬תהליך זה‬ ‫הנקרא נרקסיזם שניוני הנו תהליך מרכזי בתיאוריות של פרויד לגבי התפתחות ‪ ,SZP‬דיכאון‪,‬‬ ‫והומוסקסואליות‪.‬‬ ‫‪ (3‬ביטוי נרדף להערכה עצמית‪.‬‬ ‫מאז ימי פרויד הרבה לעסוק הפסיכואנליטיקאי קוהוט בהתפתחות הנרקסיזם‪.‬‬ ‫‪) NEUROSIS‬נוירוזה(‬ ‫הפרעות פסיכיאטריות שאינן פסיכוטיות ומאופיינות בחרדה גבוהה וסימפטומים הגורמים סבל רב‬ ‫לחולה המוצא אותם בלתי רצויים לו )אגו דיסטוניים(‪.‬‬ ‫המחלות שנחשבות כנוירוטיות‪ :‬הפרעות חרדה‪ ,‬דיסתימיה‪ ,‬הפרעות סומטופורמיות‪ ,‬הפרעות‬ ‫דיסוציאטיביות‪ ,‬והפרעות בתפקוד המיני‪.‬‬ ‫מושג הנוירוזה הוא מושג פסיכואנליטי קלאסי ‪ -‬תהליך נוירוטי )‪ (neurotic process‬נוצר כתוצאה‬ ‫מקונפליקט בין הדחפים לבין האני העליון והעולם החיצון‪ .‬קונפליקט זה מעורר חרדה שמפעילה מנגנוני‬ ‫הגנה אשר גורמים לסימפטום הנוירוטי‪.‬‬ ‫קונדנסציה‪ :‬מספר רצונות‪ ,‬דחפים או התנהגויות משולבים בדמות אחת בתוכן חלום‪.‬‬

‫‪223‬‬

‫‪ 224‬טיפולים התנהגותיים )‪(BEHAVIORAL THERAPIES‬‬

‫טיפולים התנהגותיים )‪(BEHAVIORAL THERAPIES‬‬ ‫הטיפולים ההתנהגותיים מתבססים על התיאוריה ההתנהגותית המתמקדת בחקר ההתנהגויות הגלויות‪,‬‬ ‫תוך התעלמות מכוונת מהחוויות הנפשיות ומה"עולם הפנימי" של הפרט‪ .‬ההתייחסות לעולם הפנימי היא‬ ‫כאל "קופסה שחורה"‪ .‬לפי התיאוריה ההתנהגותית כל ההתנהגויות האנושיות נלמדות בדרך של התניות‪.‬‬ ‫לאור זאת‪ ,‬ההפרעות הנפשיות נתפסות כהתנהגויות בלתי‪-‬אדפטיביות שנלמדו בהתניות קלאסיות‬ ‫ואופרנטיות‪ .‬לפיכך‪ ,‬העיקרון המנחה בטיפולים ההתנהגותיים הוא ביטול‬

‫‪(unlearning‬‬

‫)‪ /unconditioning‬ההתנהגויות הבלתי‪-‬אדפטיביות שנלמדו‪.‬‬ ‫יתרונות הטפולים ההתנהגותיים נעוצים בכך שהם קצרים‪ ,‬זולים וקלים יחסית לביצוע‪.‬‬ ‫הם יעילים כטיפול בסימפטומים המוגדרים היטב )כגון פוביה מסוימת‪ ,‬בעיות בתפקוד המיני‪ ,‬בעיות‬ ‫אכילה( ואינם יעילים כטיפול בבעיות אישיותיות מקיפות )כגון הפרעות אישיות(‪.‬‬ ‫הטכניקות העיקריות של טיפולים התנהגותיים‪:‬‬ ‫‪) Systemic desensitization .1‬דסנסיטיזציה שיטתית(‪ :‬מתבססת על העיקרון ההתנהגותי של‬ ‫ביטול למידה‪ .‬השימוש הרחב ביותר שלה הוא לטיפול בפוביות‪ .‬הטיפול מתבסס על ‪ 3‬שלבים‪:‬‬ ‫‪ 1.1‬מאמנים את המטופל בעזרת טכניקות שונות להגיע להרפיה‪.‬‬ ‫‪ 1.2‬המטופל מכין רשימה היררכית של מצבים הקשורים בדבר המעורר חרדה )מן המצב המעורר פחד‬ ‫מזערי ועד למצב המעורר פחד מרבי(‪ .‬לדוגמה‪ :‬אם מדובר בטיפול בפוביה מפני כלבים‪ ,‬הרשימה תתחיל‬ ‫בהתבוננות בתמונה של כלב ותתקדם לליטוף כלב כשהוא קשור ולבסוף תתקדם לצפייה בקרב בין כלבים‪.‬‬ ‫‪ 1.3‬תוך כדי שהמטופל נמצא ברגיעה‪ ,‬הוא מתבקש לדמיין את האירועים מעוררי החרדה שציין ברשימה‪,‬‬ ‫כשמתקדמים מהקל אל הכבד‪ .‬העיקרון הוא שהמטופל לומד לבטל את ההתניה הפתולוגית שקישרה‬ ‫למשל בין כלבים לחרדה ע"י כך שיוצר התניה חדשה המקשרת בין הכלבים למצב ההרפיה‪ .‬לתהליך זה‬ ‫קוראים ‪.reciprocal inhibition‬‬ ‫מלבד מטיפול בפוביות‪ ,‬משתמשים בדסנסטיזציה שיטתית לפתולוגיות אחרות הקשורות בחרדה‪-‬‬ ‫אובססיות‪ ,‬קומפולסיות וחרדות הקשורות בתפקוד המיני‪.‬‬ ‫‪) Flooding .2‬הצפה(‪ :‬בטכניקה התנהגותית זו מעודדים את המטופל לעמוד מול הגורם מעורר החרדה‬ ‫במלוא החריפות והעוצמה )ומכאן השם הצפה( ולמשך זמן ממושך וזאת מבלי שמאמנים אותו קודם לכן‬ ‫להגיע להרפיה‪ .‬ההנחה היא שההימנעות מחזקת את החרדה‪ .‬למשל למטופל עם פחד ממים ממליצים‬ ‫לצאת להפלגה ממושכת‪ .‬ההנחה היא שהמטופל יחווה בתחילה פחד שילך וידעך במהלך החשיפה עד‬ ‫שלבסוף הוא יחוש שליטה ורגיעה‪ .‬משמשת בעיקר לטיפול בפוביות‪.‬‬ ‫‪) Aversive therapy .3‬טיפול אברסיבי(‪ :‬מתבסס על התניה קלאסית ומשמש לצורך גמילה מסמים‬ ‫ואלכוהול )או התמכרויות אחרות כגון עישון( או כטיפול בהפרעות שליטה על דחפים‪.‬‬ ‫בטיפול קושרים בין ההרגל שרוצים להיפטר ממנו לבין חוויה בלתי נעימה כגון בחילה או שוק חשמלי וכו'‪.‬‬ ‫לדוגמה השפעה על נטיות מיניות הומוסקסואליות‪ ,‬נותנים למטופל זרמי חשמל תוך כדי צפייה בסרטי מין‬ ‫הומוסקסואליים ומשמיעים לו מוסיקה ערבה לאוזן בזמן צפייה בסרט המתאר יחסים הטרוסקסואליים‪.‬‬ ‫שיטה זו מוצגת בצורה גרוטסקית בסרט "התפוז המכני"‪.‬‬ ‫‪) Positive reinforcement .4‬חיזוק חיובי( ‪) Token economy‬כלכלת האסימונים(‪ :‬מתבסס על‬ ‫התניה אופרנטית‪ .‬מכוונים את המטופל להתנהגויות הרצויות ע"י מתן חיזוקים חיוביים )פרסים שונים‬ ‫כמו מזון‪ ,‬מתנות וכו'( בתמורה לביצוע ההתנהגות הרצויה‪ .‬השיטה מיושמת במחלקות פסיכיאטריות רבות‬ ‫כמדיניות טיפול כללית‪ .‬נמצאה יעילה במיוחד בחולים סכיזופרנים ובילדים‪.‬‬

‫טיפולים התנהגותיים )‪225 (BEHAVIORAL THERAPIES‬‬ ‫‪) Biofeedback .5‬ביופידבק(‪ :‬משתמשים במכשירים המודדים פרמטרים פיזיולוגיים שונים‪ ,‬בעיקר‬ ‫פרמטרים הקשורים למערכת העצבים האוטונומית )ל"ד‪ ,‬דופק‪ ,‬מוליכות העור ועוד(‪ .‬המדידות מוצגות‬ ‫באופן רציף בפני המטופל ותוך כדי תרגול הוא לומד לשלוט ולהשפיע על הערכים הנמדדים‪ .‬השיטה‬ ‫משמשת לטיפול בהפרעות חרדה ומסייעת במחלות רפואיות רבות‪ -‬יל"ד‪ ,‬אסטמה‪ ,‬מיגרנות ועוד‪ .‬לדוגמה‪-‬‬ ‫כטיפול באריתמיות מוצגים בפני החולה רישומי האק"ג שלו ותוך כדי תרגול הוא לומד להוריד את‬ ‫שכיחותן‪ .‬מבוססת על התניה אופרנטית‪.‬‬ ‫‪) Response prevention .6‬מניעת תגובה(‪ :‬מונעים מהפציינט לבצע את הפעולות הכפייתיות‪.‬‬ ‫לדוגמה‪ -‬חולה כפייתי שנוטה לדלג על סף הדלת‪ ,‬מונעים ממנו מלבצע ובכך משרישים את ההרגל‪.‬‬ ‫‪) Modeling .7‬עיצוב(‪ :‬המטפל מדגים התמודדויות תקינות עם מצבים שמעוררים במטופל המנעות‪.‬‬

‫‪225‬‬

‫‪ 226‬נספח מושגים כלליים‬

‫פרק מספר ‪11‬‬ ‫נספח מושגים כלליים‬

‫‪) Abreaction‬אבראקציה(‪ -‬שחרור רגשי המושג בעקבות היזכרות בדבר מה שהיה מודחק בעבר וכעת‬ ‫נהיה מודע‪ .‬ההיזכרות קשורה בד"כ בקונפליקט כלשהו או באירוע מכאיב מהעבר‪ .‬כתוצאה מההיזכרות‬ ‫האדם משתחרר מהרגש המעיק שנגרם על ידי התוכן המודחק‪.‬‬ ‫‪) Automatism‬אוטומטיזם(‪ -‬כשאדם מבצע פעולות שונות או מתנהג באופן אוטומטי כלומר ללא‬ ‫מודעות ולעתים גם ללא מטרה‪ .‬מופיע במצבים דיסוציאטיבים שונים‪.‬‬ ‫‪) Biological psychiatry‬פסיכיאטריה ביולוגית(‪ -‬אסכולה בפסיכיאטריה אשר שמה דגש על‬ ‫אספקטים ביוכימיים‪ ,‬נוירולוגיים‪ ,‬גנטיים ופרמקולוגיים ורואה בהם גורם מרכזי בפתוגנזה ובטיפול של‬ ‫ההפרעות הפסיכיאטריות‪.‬‬ ‫‪) Counterphobia‬היפוך פוביה(‪ -‬כשאדם חושף את עצמו בכוונה תחילה לדבר מה שהוא מפחד ממנו‪,‬‬ ‫במודע או שלא במודע‪ .‬דוגמה‪ :‬אדם שבאופן לא מודע מפחד מגבהים מפתח כתחביב טיפוס הרים‪.‬‬ ‫‪) Ego-dystonic/Ego-syntonic‬אגו‪-‬דיסטוני‪ ,‬אגו‪-‬סינטוני(‪ -‬ביטויים אלו מתארים את יחסו של‬ ‫האדם כלפי התנהגותו או סימפטומיו‪ .‬נאמר שאדם תופס סימפטומים מסוימים שלו כאגו‪-‬דיסטונים‬ ‫כאשר הוא חש שהם מטרידים‪ ,‬בלתי מקובלים ואינם מתאימים לאישיותו‪ .‬לדוגמה‪ :‬חולה נוירוטי תופס‬ ‫את סימפטומיו כאגו‪-‬דיסטונים‪ ,‬או רבים מבעלי הפרעה כפייתית חווים את האובססיות והקומפולסיות‬ ‫שלהם כאגו‪-‬דיסטוניות‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬נאמר שאדם תופס סימפטומים מסוימים שלו כאגו‪-‬סינטונים כאשר‬ ‫הם אינם מפריעים לו ומהווים חלק אינטגרלי תואם של אישיותו‪ .‬לדוגמה‪ :‬חולה סכיזופרן מתייחס‬ ‫לדלוזיות שלו כאגו‪-‬סינטוניות‪ ,‬או בעל הפרעת אישיות מתייחס לתכונות האופי הפתולוגיות שלו כאגו‪-‬‬ ‫סינטוניות‪.‬‬ ‫‪) Empathy‬אמפתיה(‪ -‬היכולת "להיכנס לנעליו של מישהו אחר"‪ ,‬כלומר היכולת להבין באופן רגשי‬ ‫ואינטלקטואלי את הרגשות‪ ,‬מניעים והתנהגות של אדם אחר‪.‬‬ ‫‪) Existential psychiatry‬פסיכיאטריה אקזיסטנציאליסטית(‪ -‬אסכולה טיפולית בפסיכיאטריה‬ ‫)נקראת גם האסכולה הפנומנולוגית( המתבססת על הפילוסופיה האקזיסטנציליסטית ושמה דגש‬ ‫בטיפול על המשמעות החוויתית האישית של הסימפטומים והמחלה‪.‬‬ ‫‪) Neurobiology‬נוירוביולוגיה(‪ -‬ענף המאחד נוירולוגיה עם פסיכיאטריה ומדגיש את החלקים‬ ‫הנוירולוגים עליהם מבוססות מחלות פסיכיאטריות‪ ,‬רגשות וכו' ובמקביל את הסימפטומים‬ ‫הפסיכיאטריים המופיעים במחלות נוירולוגיות‪.‬‬ ‫‪) Nosology‬נוזולוגיה(‪ -‬מדע או מחקר העוסק בקלסיפיקציה של מחלות והפרעות‪ .‬בפסיכיאטריה‬ ‫הנוזולוגיה משתנה ומשתכללת בקצב מהיר‪ .‬שינויים אלו מתבטאים במהדורות ה‪ DSM-‬שיוצאות מדי‬ ‫מספר שנים‪ ,‬בהן משנים את הקריטריונים להפרעות שונות‪ ,‬משנים את השמות של הפרעות קיימות‪,‬‬ ‫ומגדירים הפרעות חדשות‪.‬‬ ‫‪) Psychopathology‬פסיכופתולוגיה(‪ -‬למושג נפוץ זה יש ‪ 3‬משמעויות‪:‬‬ ‫‪ .1‬ביטוי נרדף להפרעה נפשית‪.‬‬

‫הפרעות שינה ‪227‬‬ ‫‪ .2‬הביטויים הקליניים של ההפרעות הנפשיות‪ .‬לדוגמה‪ :‬הפסיכופתולוגיה בסכיזופרניה מתבטאת בין‬ ‫היתר בדלוזיות והלוצינציות‪.‬‬ ‫‪ .2‬המחקר העוסק בהבנת הסיבות והתהליכים שמביאים להתפתחות ההפרעות הנפשיות השונות‪.‬‬ ‫)מקביל ברעיון למחקר הפתופיזיולוגיה במחלות הרפואיות(‪.‬‬ ‫‪) Psychosurgery‬ניתוחים פסיכיאטריים(‪ -‬ניתוחי מוח הנעשים מתוך מטרה להקל מעוצמת‬ ‫הסימפטומים של חולים פסיכיאטרים שלא הגיבו לכל טיפול אחר‪.‬‬ ‫ניתוחי המוח הראשונים היו ניתוחי ‪) lobotomy‬לובוטומיה(‪ .‬ניתוחים אלו היו מאוד נפוצים ברחבי‬ ‫העולם משנות ה‪ 30-‬ועד לשנות ה‪ .50-‬בניתוחים אלו היו מנתקים את האזורים הפרפרונטלים של המוח‪.‬‬ ‫הניתוחים שימשו לטיפול בחולים פסיכוטיים ואומנם הם הצליחו בדיכוי הפסיכוזה אולם במחיר של‬ ‫שינויים אישיותיים קשים שעוררו בעיות אתיות קשות וביקורת ציבורית נוקבת ולכן הופסקו בתקופה בה‬ ‫התחילו להשתמש בתרופות האנטי‪-‬פסיכוטיות‪.‬‬ ‫בשנים האחרונות‪ ,‬חלה התקדמות בהבנת הנוירואנטומיה של המחלות הפסיכיאטריות השונות‪ ,‬עם‬ ‫פיתוחם של אמצעי הדמיה מתוחכמים )‪ (PET,SPECT‬המאפשרים לנוירוכירורג למקם במדויק אזורים‬ ‫בעלי פעילות ביוכימית אבנורמלית‪ .‬כך‪ ,‬מתחילים להשתמש היום בניתוחים נוירופסיכיאטריים לחולים‬ ‫בהפרעה כפייתית ולחולים דיכאוניים אשר סובלים מסימפטומים קשים וששום טיפול פחות רדיקלי לא‬ ‫עזר להם )כולל נזעי חשמל(‪ .‬לדוגמה‪ -‬חולים כפייתיים עוברים ניתוחי ‪ .cingulotomy‬הטיפולים‬ ‫הנוירופסיכיאטרים בגלגולם החדש עדיין בשלביהם הראשונים והשימוש בהם עדיין מאד מצומצם‬ ‫ומחקרי‪.‬‬ ‫‪) Symbiosis‬סימביוזה(‪ -‬כשלב התפתחותי המושג סימביוזה מתאר מצב בו התינוק תופס את עצמו‬ ‫כבלתי נפרד מאמו‪ .‬המושג סימביוזה מתאר גם קשר בין ‪ 2‬אנשים התלויים זה בזה ומחזקים זה את זה‪.‬‬

‫הפרעות שינה‬ ‫‪-Primary insomnia‬‬ ‫מצב של שינה לא מרעננת או קושי בהתחלת‪/‬שימור שינה הנמשך לפחות חודש‪.‬‬ ‫יש חשש מוגבר מחוסר היכולת להירדם ותחושות התסכול והמצוקה מכך מפריעות עוד יותר להירדמות‪.‬‬ ‫אחת הבעיות הקשות ביותר לטיפול‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫טיפול התנהגותי – ‪) deconditioning‬כאשר המרכיב המותנה הוא דומיננטי‪ .‬שימוש במיטה רק‬ ‫לשינה‪ ,‬אם לא נרדמים תוך ‪ 5‬דקות‪ -‬לקום ולעשות משהו אחר‪ ,‬לעיתים שינוי מיטה‪/‬חדר מועיל(‪.‬‬ ‫קלטות רגיעה‪/‬מדיטציה‪/‬ביופידבק )כאשר יש מתח סומטי או שרירי(‪.‬‬

‫‪-‬‬

‫שיפור היגיינת שינה‪ -‬לקום כל בוקר בשעה קבועה‪ ,‬לא לראות טלוויזיה לפני השינה‪ ,‬לא לאכול‬ ‫בשעה מאוחרת‪ ,‬פעילות גופנית במשך היום‪ ,‬להימנע משנת צהריים )מלבד כאשר הטבלה מראה שזה‬ ‫מפיק שנת לילה טובה יותר(‪.‬‬

‫‪-‬‬

‫סקס מרדים ‪ -‬יותר ב‪.M-‬‬

‫‪-‬‬

‫תרפיית אור‪.‬‬

‫‪-‬‬

‫הרגעת מטופלים בקשר לבריאותם‪.‬‬

‫‪-‬‬

‫פסיכותרפיה אינה יעילה‪.‬‬

‫‪-‬‬

‫תרופות‪ :‬נקשרות לאתר ה‪ BZDs -‬ברצפטור ‪.BZDs, Zolpidem, Zaleplon - GABA-A‬‬ ‫קצרות טווח להרדמות‪ ,‬ארוכות טווח להתעוררות באמצע הלילה‪ .‬אין לרשום ליותר משבועיים‪.‬‬

‫‪227‬‬

‫ הפרעות שינה‬228

–Primary hypersomnia ‫בזמן היום‬/‫ישנויות יתר לפחות במשך חודש )או פחות אם חוזר( שמתבטא באפיזודות שינה ארוכות‬ .‫שקורות כמעט כל יום‬ .‫ מקצועי או אחר‬,‫מצוקה בתפקוד החברתי‬/‫גורמת לחוסר תפקוד‬ ‫ לפחות‬,‫ מספר פעמים בשנה‬,‫ ימים‬3 ‫ תקופות של ישנוניות יתר שנמשכות לפחות‬-recurrent :‫יש לציין‬ .‫שנתיים‬ .‫ בבוקר או בערב‬- (‫ בעיקר סטימולנטים כמו אמפתמינים )ריטלין‬:‫טיפול‬ .‫( מועילות בחלק מהמקרים‬SSRI ‫תרופות נוגדות דכאון לא סדטיביות )כגון‬

-

.‫ החולה ישן למשך זמן רב ומדי פעם מתעורר‬,‫ סוג של היפרסומניה‬:Kleine-Levin syndrome .‫נחמד‬/‫כשהוא ער הוא לא ממש מתמצא‬ -Psycophysiological/Conditioned insomnia Typically presents as a primary complaint of difficulty in going to sleep. A patient may describe this as having gone on for years and usually denies that it is associated with stressful periods in his or her life. Objects associated with sleep (the bed, the bedroom) likewise become conditioned stimuli that evoke insomnia. Often occurs in combination with other causes of insomnia: episodes of stress and anxiety disorders, delayed sleep phase syndrome, hypnotic drug use and withdrawal. In contrast to the insomnia in patients with psychiatric disorders, daytime adaptation is generally good. Work and relationships are satisfying; however, extreme tiredness can exist. Other features include: (1) excessive worry about not being able to sleep; (2) trying too hard to sleep; (3) rumination, inability to clear one's mind while trying to sleep; (4) increased muscle tension when attempting to sleep; (5) other somatic manifestations of anxiety; (6) being able to sleep better away from one's own bedroom; (7) being able to fall asleep when not trying. The sleep complaint becomes fixed over time. Interestingly, many patients with psychophysiological insomnia sleep well in the laboratory.

.‫קשה לטיפול‬ ‫גלולות שינה במינון הנמוך ביותר ובאופן לא תדיר )ישנוניות בזמן גמילה מהן לאחר שימוש ארוך‬ .(‫יכולה להחריף את הבעיה‬

-

‫ לשבור את ההתנייה ושיפור האסוציאציה בין הליכה למיטה‬Stimulus control therapy

-

.‫ושינה‬ .‫שיפור היגיינת שינה לא בריאה – בעיקר אם יש רומינציות או מתח שרירים‬

-

.‫תרפיית רלקסציה – טיפול עזר טוב‬

-

229 ‫הפרעות שינה‬

-Sleep state misperception/ subjective insomia A dissociation between the patient's experience of sleeping and the objective polygraphic measures of sleep. The ultimate cause of this dissociation is not yet understood, although it appears to be a specific case of a general phenomenon seen in many areas of medicine. Sleep state misperception is diagnosed when a patient complains of difficulty initiating or maintaining sleep and no objective evidence of sleep disruption is found. Sleep state misperception can occur in individuals who are apparently free from psychopathology or it can represent a somatic delusion or hypochondriasis. Some patients have obsessional features concerning somatic functions. Short-term sleep state misperception can occur during periods of stress, and some clinicians believe it can result from latent or ineffectively treated anxiety or depressive disorders.

.‫ביחד יעיל‬/‫ פיזור הדאגה לגבי הבעייה – לחוד‬,Cognitive relabeling

-

.‫נוגדי חרדה – מורידים את התפיסה של חוסר שינה מבלי לשנות את דפוסי השינה‬

-

-‫אינסומיה אידיופאטית‬ Typically starts early in life, sometimes at birth, and continues throughout life. its cause is unknown; suspected causes include neurochemical imbalance in brainstem RF, impaired regulation of brainstem sleep generators (raphe nuclei, locus ceruleus), basal forebrain dysfunction.

.‫ שימוש מושכל בתרופות היפנוטיות‬,‫ תרפיית הרגעה‬,‫ שיפור היגיינת שינה‬- ‫קשה לטיפול‬ -‫נרקולפסיה‬ .‫ חודשים‬3 ‫ לפחות במשך‬,‫ התקפים בלתי נמנעים של שינה מרעננת שקורים כל יום‬.A :‫ קיים לפחות אחד מהבאים‬.B ‫ חולשת‬,‫ראש‬/‫ אפיזודות קצרות של אובדן טונוס שרירים דו"צ )צניחת לסת‬-‫ קטפלקסיה‬.1 ‫ לרוב באסוציאציה לרגש חזק‬,‫ שיתוק כל הגוף( והתמוטטות‬,‫ברכיים‬ ‫ שמתבטא כהלוצינציות‬,‫ למעבר בין שינה וערות‬REM ‫ חדירה חוזרת של מרכיבי‬.2 ‫ שיתוק שינה בתחילת או סוף אפיזודות שינה‬/ ‫היפנופומפיות או היפנוגוגיות‬ GMC/‫ ההפרעה לא נובעת מהשפעה של חומרים‬.C :(‫ אך ניתן לשלוט בסימפטומים‬,‫טיפול בחירה – תרופתי )אין מרפא‬ ‫ פחות‬,FDA-‫ אגוניסט )מאושר ע"י ה‬β – Modafinil (provigil) .‫ סטימולנטים‬-‫הכי בשימוש‬

-

.‫ עוזר לקטפלקסיה‬,‫ שיפור פסיכומוטורי‬,‫ הורדת מספר התקפים‬.(‫ת"ל מסטימולנטים אחרים‬

229

.‫ – לפעמים מוסיפים לקטפלקסיה‬SSRI ,TCA

-

.‫משטר נמנומים במהלך היום – יכולים לפעמים לפתור את הבעיה לבד‬

-

.‫ מעקב בריאות ומצב לבבי‬,‫ חופשה מתרופות‬,‫ ייעוץ פסיכולוגי‬,‫התאמת חיים‬

-

‫ הפרעות שינה‬230

-Circadian rhythm sleep disorder – delayed sleep type (1 The circadian system is operating in a delayed, but stable, relationship to the day-night cues of the external world. It is marked by sleep and wake times that are intractably later than desired, actual sleep times at virtually the same daily clock hour, no reported difficulty in maintaining sleep once begun, and an inability to advance the sleep phase by enforcing conventional sleep and wake times. The patients' major complaint is often the difficulty of falling asleep at a desired conventional time, and their disorder may appear to be similar to sleep onset insomnia. Daytime sleepiness often occurs secondary to sleep loss.

-‫ אלטרנטיבה‬.‫ כרונותרפיה – הסתה פרוגרסיבית של שעת השינה עד הגעה לשעה הרצויה‬:‫טיפול הבחירה‬ .‫חשיפה לאור בהיר מלאכותי מוקדם בבוקר‬ - jet lag (2 Depending on the length of the east-to-west trip and individual sensitivity, jet lag sleep disorder usually disappears spontaneously in 2-7 days.

.‫ התאמת ארוחות ושינה מראש לזמן החדש‬:‫ מניעה‬.‫אין צורך בטיפול‬ .‫ עוזר לבצע מקס' חשיפה יומית לאור ומינ' חשיפה לילית לאור במקום החדש‬- ‫מלטונין‬ ,‫ בחילות‬,‫ דכאון‬,‫ החמרה באינסומניה‬,‫ סחרחורת‬,‫ עייפות‬,‫ ישנוניות‬,‫ כאבי ראש‬:‫ת"ל של מלטונין‬ ‫ ירידה בחשק‬,‫וסת‬-‫ אל‬,‫ גלקטוריאה‬- F-‫ העלאת פרולקטין )ב‬,‫ הורדת קורטיזול וטסטוסטרון‬,‫שלשולים‬ .(‫ בעיות פריון‬,‫המיני‬ COPD ,severe sleep apnea ,‫ תפקוד לא תקין של הכבד‬:C\I shift work (3 Shift work can induce sleep disturbances, as well as other difficulties, including accidents because of sleepiness during nighttime working hours and, in more extreme cases, a shiftwork syndrome – GI and CV disorders. A common experience among night shift workers is to come home in the early morning, to go to bed feeling exhausted, to sleep only 2 to 3 hours, and to awaken feeling unrefreshed but unable to continue sleeping.

.‫בשעות העבודה יכול לעזור‬/‫ נמנום לפני‬.‫טיפול מורכב ומשתנה לפי לו"ז עבודה‬ ‫אור בהיר בלילה והימנעות מאור ביום )למשל כשחוזרים בבוקר לשים משקפי שמש כדי להימנע מחשיפה‬ ‫ פחות‬- ‫ מלטונין‬.‫ שימוש בעקרונות צירקדיאנים מונע העדרות ובעיות רפואיות‬.(‫גדולה לאור לפני השינה‬ .‫אפקטיבי מחשיפה מתוזמנת לאור‬ -Central alveolar hypoventilation Several conditions marked by impaired ventilation in which the respiratory abnormality appears or greatly worsens only during sleep and in which no significant apneic episodes are present. The ventilatory dysfunction is characterized by inadequate tidal volume or respiratory rate during sleep. Death may occur during sleep (Ondine's curse).

(‫הנשמה מכאנית )למשל נזאלית‬

231 ‫הפרעות שינה‬

-(somnambulism) Sleepwalking A. The predominant symptom is repeated (two or more) episodes of rising from bed, usually during the first third of nocturnal sleep, and walking about for between several minutes and half an hour. B. During an episode, the individual has a blank, staring face, is relatively unresponsive to the efforts of others to influence the event or to communicate with him or her, and can be awakened only with considerable difficulty. C. Upon awakening (either from an episode or the next morning), the individual has amnesia for the episode. D. Within several minutes of awakening from the episode, there is no impairment of mental activity or behavior, although there may initially be a short period of some confusion and disorientation. E. There is no evidence of an organic mental disorder, such as dementia, or a physical disorder, such as epilepsy.

.BZD-‫ יש שמשתמשים ב‬.‫ טיפול תרופתי לרוב לא נחוץ‬.‫בעיקר חינוך והרגעת החולה‬ -(somniloquy) sleeptalking ‫ הדיבור לרוב כולל מעט מילים שקשה להבדיל‬.‫ מתרחש בכל שלבי השינה‬.‫נפוץ בילדים ובמבוגרים‬ ‫ אך הם לא מספרים את‬,‫ אפיזודות ממושכות של דיבור עוסקות בחייו ודאגותיו של האדם‬.‫ביניהן‬ .‫החלומות שלהם או מגלים סודות כמוסים‬ .‫אפיזודות של דיבור משינה לעיתים מלוות ביעותי לילה והליכה משינה‬ .‫ אין צורך בטיפול‬-‫ כהפרעה מבודדת‬:‫טיפול‬

231

‫‪ 232‬הפרעות שינה‬ ‫)‪–Sleep-Related Head Banging (Jactatio Capitis Nocturna‬‬ ‫התנהגות מתוך שינה הכוללת בעיקר נענוע ראש קדימה ואחורה )פחוץ נפוץ‪ -‬נענוע כל הגוף( שקורית ממש‬ ‫לפני‪/‬בזמן שינה )בד"כ נצפת ב‪ immediate presleep period-‬וממשיכה לתוך השינה הקלה(‪.‬‬ ‫באופן לא שכיח ממשיכה‪/‬קורית בשינה עמוקה ‪.NREM‬‬

‫טיפול‪ :‬אמצעים למניעת פציעה‪.‬‬

‫‪-Nightmare disorder‬‬ ‫סיוטי לילה‪ -‬חלומות מוחשיים שבאופן פרוגרסיבי מפיקים יותר חרדה‪ ,‬שמביא בסוף להתעוררות‪ .‬כמו‬ ‫בחלומות אחרים‪ ,‬סיוטי לילה קורים כמעט תמיד בזמן ‪ ,REM‬בד"כ לאחר תקופת ‪ REM‬ממושכת‬ ‫מאוחר בלילה‪ .‬לחלק מהאנשים יש סיוטי לילה תדידים כחלק ממצב כרוני‪ ,‬אחרים חווים אותם בעיקר‬ ‫במצבי סטרס‪/‬מחלה‪ 50% .‬מהבוגרים מדווחת על סיוטי לילה מדי פעם‪.‬‬ ‫טיפול‪ :‬לרוב לא דרוש טיפול ספציפי‪ .‬תרופות שמדכאות שנת ‪) REM‬למשל ‪ (TCA‬יכולות להוריד‬ ‫תדירות‪ .‬אפשר גם ‪ .BZD‬בניגוד לאמונה הרווחת‪ ,‬אין שום מניעה רפואית להעיר אדם בזמן סיוט‪.‬‬

‫)‪Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSA‬‬ ‫אפיזודות של חסימה פונקציונאלית של ‪ URT‬בזמן שינה‪ ,‬שמביאה לירידת סטורציה והתעוררות חולפת‪ ,‬שלאחריה‬ ‫הנשימה חוזרת לתקינה )לפחות לזמן קצר(‪.‬‬ ‫נוטה לקרות בחולים שנוחרים‪ ,‬למרות שלרוב הנוחרים אין ‪ ,OSA‬וגורמת לתחושה של שינה לא מרעננת‪ .‬רבים‪ ,‬אך‬ ‫בהחלט לא כולם‪ ,‬הם בעלי עודף משקל ויש שכיחות יתר בחולים עם לסת קטה‪/‬מיקרוגנטיה אמיתית‪ ,‬אקרומגליה‬ ‫והיפותירואידיזם‪ .‬לחולים אלו יש דרכי אוויר קטנות יותר‪ ,‬אך יש חפיפה גדולה‪.‬‬ ‫השלכות רפואיות‪ :‬אריתמיות‪ ,‬יל"ד סיסטמי וריאתי‪ ,‬ירידה בחשק‪/‬תפקוד מיני‪.‬‬ ‫הקשר בין השמנה‪ OSA ,‬ויל"ד עדיין נבדק‪ .‬חלק טוענים שיל"ד נגרם מ‪ ,OSA-‬אחרים מאמינים ש‪ OSA-‬ויל"ד הם‬ ‫קשיים שעולים מאתיולוגיה משותפת‪ ,‬כולל השמנה‪.‬‬ ‫בד"כ מחלה של גיל הביניים‪ ,‬בעיקר ב‪ ,M-‬אך יכול לקרות בכל גיל‪ ,‬כולל בילדים‪.‬‬ ‫פוליסומנוגרפיה במבוגר‪ :‬תקופות מרובות של לפחות ‪ 10‬שניות בהן זרימת אוויר דרך האף‪/‬פה מפסיקה באופן מלא‬ ‫)אפנאה( ‪/‬חלקי )היפופנאה(‪ ,‬עם מאמצים ממושכים של הסרעפת ושרירי עזר להעביר אוויר דרך החסימה‪ .‬סטורצית‬ ‫החמצן העורקי צונחת‪ ,‬לעיתים קרובות רואים ברדיקרדיה שיכולה להיות מלווה באריתמיות נוספות‪ ,‬כמו ‪.PVC‬‬ ‫לבסוף‪ ,‬יש רלפקס התעוררות שנראה כסימן התעוררות ויתכן כארטיפקט מוטורי ב‪ .EEG-‬ברגע זה )שנקרא לעיתים‬ ‫‪ -(the breakthrough‬החולה יכול לעשות תנועות חסרות מנוחה קצרות במיטה‪ .‬אז החולה חוזר לישון עם נשימה‬ ‫תקינה‪ .‬אירועים אלו יכולים לקרות בשנת ‪) NREM‬השכיח יותר( או ‪) REM‬החמור יותר(‪.‬‬ ‫)‪:Central sleep apnea (CSA‬‬ ‫בד"כ בקשישים‪ ,‬נובעת מכשל פריודי של מנגנון גירוי הנשימה של ה‪.CNS-‬‬ ‫בעבר טענו ש‪ OSA-‬גורמת לישנוניות יתר‪ ,‬בעוד ש‪ CSA-‬גורמת לאינסומניה‪ ,‬אך היום ידוע שכל אחד מהסימפטומים‬ ‫יכול להופיע בכל מחלה‪.‬‬ ‫פוליסומנוגרפיה‪ :‬דומה ל‪ ,OSA-‬מלבד שבזמן תקופות האפניאה יש הפסקה של המאמץ הנשימתי שנראה בלידים‬ ‫הבטניים והחזיים‪.‬‬ ‫השלכות פסיכיאטריות של ‪ OSA‬ו‪ :CSA-‬קושי בריכוז‪ ,‬ירידה בליבידו‪ ,‬תלונות על הזיכרון‪ ,‬חסרים במבחנים נוירו‪-‬‬ ‫פסיכולוגיים )רובם יכולים להשתפר תחת טיפול(‪.‬‬

‫הפרעות שינה ‪233‬‬ ‫לרוב החולים יש מאפיינים דיסטימיים‪ ,‬ועל אף שחולים רבים מציגים ‪ OSA‬ודכאון‪ ,‬לא בטוח כי הם קורים באופן‬ ‫שכיח יותר מאשר במקרה‪ .‬מחקר הדגים שבחולי ‪ OSA‬עם היסטוריה של מחלה אפקטיבית יש ירידה גדולה יותר ב‪-‬‬ ‫‪.ventilatory measurements‬‬ ‫למרות שאין מספיק מידע‪ ,‬קלינאים מאמינים ש‪ OSA-‬נמצאת ומטופלת במקרים דיכאון רפרקטורי‪ ,‬אך התסמינים‬ ‫הדיכאוניים יכולים להשתפר‪.‬‬ ‫חולים לעיתים מתעוררים מהאפנאה עם תחושת מחנק‪.‬‬ ‫‪:D.D‬‬ ‫‪-‬‬

‫התקפי פאניקה ליליים‪ -‬כ‪ 1/3-‬מהחולים עם התקפי פאניקה יומיים חווים התקפים גם בשינה‪ ,‬אך נדיר לחוות‬ ‫התקף פאניקה בלילות בלבד‪ .‬מתעוררים עם תחושת מחנק‪.‬‬ ‫‪ - paradoxical vocal cord movement‬התעוררות בלילה‪ ,‬בד"כ יש היסטוריה של טראומה‪/‬ניתוח‬

‫‪-‬‬

‫בצוואר‪.‬‬ ‫‪ -nocturnal laryngospasm‬חוסר יכולת לדבר‪/‬רק ללחוש למס' דקות לאחר התעוררות‪.‬‬

‫‬‫טיפול‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪ – nCPAP‬טיפול הבחירה ל‪.OSA-‬‬

‫‪-‬‬

‫ירידה במשקל‪ ,‬ניתוח אף‪ ,‬טרכאוסטומיה‪uvulopalatoplasty ,‬‬

‫‪-‬‬

‫תרופות לנרמול השינה‪ SSRI :‬וא"ד הטרוציקליים – מקצרים ‪) REM‬שלב השינה השכיח להתרחשות‬ ‫האפנאה(‪ .‬תאופילין‪ -‬הפתחתת מס' אפיזודות האפנאה‪ .‬אולם הוא עשוי לפגוע באיכות השינה‪ ,‬דבר המגביל‬ ‫את השימוש בו‪.‬‬

‫‪-‬‬

‫כאשר יש חשד‪/‬ביסוס אבחנה של ‪ ,sleep apnea‬יש להימנע משימוש בתרופות סדטיביות )כולל אלכוהול(‬ ‫שיכולות להחמיר משמעותית את ההפרעה‪ ,‬שיכולה אז להפוך למסכנת חיים‪.‬‬

‫**עם הגיל‪ ,‬יש ירידה בסך שנת ה‪ REM-‬וה‪.slow wave sleep-‬‬

‫הגישה לחולה הסובל מהפרעת שינה‬ ‫•‬

‫שכיחות גדולה של הפרעת שינה‪ ,‬בעיקר בגיל המבוגר‪.‬‬

‫•‬

‫לפני שימוש בתרופות‪ ,‬יש לברר האם קיימים גורמים אחרים ברי‪-‬טיפול להפרעת השינה‪ ,‬לדג' שינה‬ ‫מרובה במהלך היום‪ ,‬שימוש בחומרים מעוררים לפני השינה‪ ,‬הפרעות גופניות כגון ‪.sleep apnea‬‬

‫•‬

‫ניתן להשתמש בתרופות מסוג ‪ BZD‬או ב‪ .zolpidem (stilnox) / zolpiclon (nocturno) -‬מקובל‬ ‫כי לסטילנוקס ולנוקטורנו פחות השפעה התמכרותית לעומת שאר ה‪.BZD -‬‬

‫•‬

‫נסיון להמנע מטיפול ממושך‪.‬‬

‫•‬

‫לשים לב לתופעות הבוקר שלמחרת‪.‬‬

‫‪233‬‬

‫ הפרעות תקשורת‬234

‫הפרעות תקשורת‬ -‫הפרעת שפה אקספרסיבית‬ Expressive language disorder is diagnosed when a child demonstrates a selective deficit in expressive language development relative to receptive language skills and nonverbal intelligence. Thus, a child with expressive language disorder may be identified using the Wechsler Intelligence Scale for Children III (WISC-III) in that verbal intellectual level may appear to be depressed compared with the child's overall intelligence quotient (IQ). A child is likely to function below the expected levels of acquired vocabulary, correct tense usage, complex sentence constructions, and word recall. Children often present verbally as younger than their age. Expressive language disturbance often appears in the absence of comprehension difficulties, whereas receptive dysfunction generally diminishes proficiency in the expression of language. Prevalence – 15% under age 3, 6% in ages 5-11, 3-5% above 11. M:F=2-3:1 Most prevalent among children whose relatives have a family history of phonological disorder or other communication disorders. Children with expressive language disorders may be ostracized by peers because of their poor ability to explain what they are talking about. They may appear vague when telling a story and use many filler words (stuff, things) instead of naming specific objects. The essential feature is marked impairment in the development of age-appropriate expressive language, which results in the use of verbal or sign language markedly below the expected level in view of a child's nonverbal intellectual capacity. Language understanding (decoding) skills remain relatively intact. When severe, the disorder becomes recognizable by about the age of 18 months, when a child fails to utter spontaneously or even echo single words or sounds. Even simple words, such as Mama and Dada are absent from the child's active vocabulary, and the child points or uses gestures to indicate desires. The child seems to want to communicate, maintains eye contact, relates well to the mother, and enjoys games such as pat-a-cake and peek-a-boo. The child's vocabulary is severely limited. At 18 months, the child may be limited to pointing to common objects when they are named. When the child begins to speak, the language impairment gradually becomes apparent. Articulation is often immature; numerous articulation errors occur but are inconsistent, particularly with such sounds as th, r, s, z, y, and l, which are either omitted or are substituted for other sounds. By age 4, most children with expressive language disorder can speak in short phrases, but may have difficulty retaining new words. After beginning to speak, they acquire language more slowly than do most children. Their use of various grammatical structures is also markedly below the age-expected level, and their developmental milestones may be slightly delayed. Emotional problems involving poor self-image, frustration, and depression may develop in school-age children.

‫ שיפור אסטרטגיות תקשורת‬.‫דיבור‬-‫ התערבות ישירה – עבודה עם פתולוג שפה‬:‫טיפול הבחירה‬ .‫ואיטראקציות חברתיות‬

‫הפרעות תקשורת ‪235‬‬ ‫התערבות מתווכת ‪ -‬לימוד הורים‪/‬מורים איך לשפר את הנ"ל‪.‬‬ ‫פסיכותרפיה – כאשר יש פגיעה בדימוי עצמי‪.‬‬ ‫ייעוץ להורים – הורדת מתחים בבית‪ ,‬שיפור מודעות והבנה של ההורים‪.‬‬ ‫הפרעת שפה אקספרסיבית‪-‬רצפטיבית מעורבת‪-‬‬ ‫טרם טיפול ‪ -‬הערכת שפה‪-‬דיבור מקיפה‪.‬‬ ‫‪ – preschool‬התערבות שמקדמת תקשורת חברתית‪ ,‬השכלה ושפה אוראלית‪.‬‬ ‫‪ – Kindergarten‬לימוד ישיר של כישורים קודמי קריאה וחברתיים‪.‬‬ ‫מטרה מוקדמת חשובה היא השגה של כישורי קריאה בסיסיים שמגנים מפני ההשלכות האקדמיות‬ ‫ופסיכולגיות של השארות מוקדמת מאחורה בנוגע לקריאה‪.‬‬ ‫יש מטפלים המעדיפים מסגרת בגירוי נמוך שבו הילדים מקבלים הוראת שפה אישית‪ .‬אחרים מעדיפים‬ ‫הוראת שפה ודיבור שמשולבת במסגרת עם מספר ילדים הלומדים מספר תבניות שפה בו זמנית‪ .‬הרבה‬ ‫פעמים הילדים ירוויחו ממסגרת מיוחדת‪ ,‬קטנה‪ ,‬שמאפשרת יותר לימוד אישי‪.‬‬ ‫פסיכותרפיה – לילדים עם בעיות רגשיות והתנהגותיות נלוות‪ .‬יש לשים דגש מיוחד להערכת הדימוי‬ ‫העצמי והכישורים החברתיים של הילד‪.‬‬ ‫טיפול משפחתי – בו ההורים והילד יכולים לפתח תקשורת יותר אפקטיבית ופחות מתסכלת‬ ‫הפרעה פונולוגית‪-‬‬ ‫התערבות מוקדמת מומלצת ‪ -‬בעבור ילדים רבים עם בעיות הגייה קלות‪ ,‬טיפול של מספר חודשים יכול‬ ‫לעזור בבי"ס יסודי‪.‬‬ ‫הגישה הפונולוגית – מתאים לאלו עם דפוסים נרחבים של טעויות דיבור‪ .‬מיקוד על אימון קולות‬ ‫ספציפים בשלב ראשון ואח"כ שילובם במילים‪/‬משפטים‪.‬‬ ‫הגישה המסורתית – מתאים לאלו שמייצרים החלפה‪/‬עיוות במספר קולות בלבד‪ .‬אימון על אמירת‬ ‫הקולות הבעייתים תו"כ שהקלינאי מספק ביופידבק לגבי מיקום נכון של לשון ופה‪.‬‬ ‫תיקון דפוס בליעה כשזה מעורב בפתולוגיה‪.‬‬ ‫לימוד ההורים טכניקות של תרפיית דיבור‪.‬‬ ‫בעיות עם חברים יכולות להוביל לבידוד חברתי וירידה במורל‪ .‬חשוב לתמוך בהם באופן כללי ולתמוך בכך‬ ‫שישתתפו בפעילויות חברתיות ואינטראקציות עם חברים‪ .‬ייעוץ להורים וניטור יחסים עם חברים‬ ‫והתנהגות בבי"ס יכולים לצמצם למינ' את הפגיעה החברתית‪.‬‬ ‫הפרעת גמגום‪-‬‬ ‫טרם הטיפול‪ -‬הערכת צוות לגבי הילד ומשפחתו‪ 2 .‬גישות‪:‬‬ ‫‪ .1‬תרפיית דיבור ישירה – אימון הדרגתי ליצירת דיבור שוטף מכנית‪.‬‬ ‫‪ .2‬הורדת לחץ וחרדה – תרגילי נשימה ורלקסציה להורדת קצב הדיבור ושליטה בנפחו‪ .‬הסחה – דיבור‬ ‫תו"כ תנועות ריתמיות ביד‪ .‬המלצה לדיבור איטי ומונוטוני‪ .‬אפשר גם שיטות סוגסטיה )היפנוזה( ‪ -‬לרוב‬ ‫עוזרות רק באופן זמני‪.‬‬ ‫טיפול הבחירה – הסחה התנהגותית ‪ +‬רלקסציה ‪ +‬מודיפיקציית דיבור ישירה‪.‬‬ ‫טיפול בקומורבידיות – חרדה‪ ,‬דכאון‪ ,‬דימוי עצמי נמוך‪.‬‬ ‫טיפול אישי משפחתי – יכול לעזור‪.‬‬ ‫במבוגרים יש קושי לתקן שטף דיבור לאורך זמן‪.‬‬

‫‪235‬‬

‫‪ 236‬שונות‬

‫שונות‬ ‫אפילפסיה‪-‬‬ ‫קו ‪ '1‬בפרכוס כללי – דפלפט ופניטואין‪.‬‬ ‫קו ‪ '1‬בפרכוס חלקי – טרגרטול‪ ,‬אוקסקרבזפין‪ ,‬ופניטואין‪.‬‬ ‫קו ‪ '1‬לאבסנס – דפלפט ואתוסוקסמיד‬ ‫הורדת אגרסיות ורוגזנות – טגרטול‪ ,‬דפלפט‪ ,‬א"פ טיפיות‪.‬‬ ‫אונס‪ -‬גישה תמיכתית‪ ,‬החזרת תחושת מתאימות‪ ,‬שליטה‪ .‬שחרור רגשות חוסר אונים ותלות ואובססיות‬ ‫לגבי האקט‪ :‬תמיכה מיידית ו'אוורור' פחד וזעם‪ ,‬קבוצה תמיכתית בקבוצה הומוגנית‪.‬‬ ‫‪-Chronic fatigue syndrome‬‬ ‫‪-‬‬

‫יש להתייחס לתלונות ברצינות ולא לשחררן כדמיוניות‪ .‬יש לבצע הערכה גופנית ופסיכיאטרית מלאה‬ ‫ע"מ לשלול גורמים אחרים‪.‬‬

‫‪-‬‬

‫אין טיפול רפואי אפקטיבי ידוע למחלה עצמה‪ ,‬למרות שמספר חולים הראו ירידה בעייפות עם‬ ‫אמנטידין )אנטיויראלי(‪.‬‬

‫‪-‬‬

‫טיפול בעיקר תמיכתי וסימפטומטי – למשל נוגדי כאב לכאבי פרקים וכאבי שרירים )‪ NSAIDS‬לא‬ ‫עובדים(‪ .‬יש לעודד מטופלים להמשך בפעילות רגילה ולהתנגד לעייפות במידת האפשר‪ .‬מספר‬ ‫מחקרים הראו אפקט חיובי של )‪.graded exercise therapy (GET‬‬

‫‪-‬‬

‫טיפול פסיכיאטרי – מומלץ‪ ,‬במיוחד אם יש דיכאון‪ .‬פסיכותרפיה‪ CBT -‬יעיל במיוחד‪.‬‬

‫‪-‬‬

‫תרופות פסיכאטריות – א"ד ללא אפקט סדטיבי‪Nefazodone .bupropion (Wellbutrin), .‬‬ ‫)‪ – (Serzone‬דווח כמוריד כאב‪ ,‬משפר שינה וזיכרון‪.‬‬

‫‪-‬‬

‫סטימולנטים – עוזרים להוריד עייפות‪.‬‬

‫התעללות בילדים‪-‬‬ ‫התעללות פיסית‪/‬מינית בילדים קורת בבנים ובנות בכל הגילאים‪ ,‬בכל הקבוצות האתניות ובכל השכבות‬ ‫הסוציואקונומיות‪.‬‬ ‫גורמי סיכון‪ :‬פגות‪ ,‬ילדים עם נכות פיסית‪ ,‬הורים יחידים‪ ,‬מצב סוציואקונומי נמוך )מצב מגורים סטסוגני‪-‬‬ ‫צפיפות יתר‪ ,‬עוני(‪.‬‬ ‫סוגי התעללות‪ :‬הזנחה )‪ ,(62%‬פיסית )‪ ,(18%‬מינית )‪ ,(10%‬נפשית )‪(7%‬‬ ‫התעללות מינית בין אב לבתו‪:‬‬ ‫ ההתנהגות המחפירה מתחילה בד"כ כשהבת בגיל ‪10‬‬‫ ‪ 1/3‬מהנפגעות עברו את ההתעללות המינית לפי גיל ‪9‬‬‫ האב‪ ,‬שמפחד מחשיפת הקשר עם בתו ולרוב רכושני באופן קנאי עליה‪ ,‬מפריע לה בהתפתחות‬‫קשרים חבריים נורמאליים‪.‬‬ ‫ ‪ 2-8%‬מההאשמות של התעללות מינית הן שקריות‬‫טיפול מומלץ בקורבנות אונס‪ :‬תמיכה מיידית וונטילציה‪ ,‬גישה תמיכתית )החזרת תחושת ‪adequacy‬‬ ‫ושליטה על החיים‪ ,‬הקלת רגשות חוסר אונים‪ ,‬תלות ואובססיות לגבי התקיפה(‪ ,‬טיפול קבוצתי תמיכתי‬ ‫הומוגני‪ -‬יעיל במיוחד‪.‬‬

237 ‫שונות‬ -‫ בילדים‬Neglect A maltreated child often shows no obvious signs of being battered, but has multiple minor physical evidences of emotional and, at times, nutritional deprivation, neglect, and abuse. A maltreated child, often brought to a hospital or to a private physician, has a history of FTT, malnutrition, poor skin hygiene, irritability, withdrawal, and other signs of psychological and physical neglect. Children with this disorder exhibit bizarre eating behaviors and disturbed social relationships. Binge eating, ingestion of garbage or inedible substances, drinking of toilet water, and induced vomiting have been reported.

:‫שואה‬ , ‫סומטיות )כאבי ראש‬-‫ הפרעות פסיכו‬,‫ אישיות קשה ונוקשה וקשרי משפחה בעיתיים‬:‫קומורבידיות‬ ‫שיכולות לעורר חשד‬, ‫לפעמים יש הפרעות בריכוז ובזיכרון‬. ‫הפרעות בדרכי העיכול‬, ‫עייפות וחולשה‬ ‫ השינויים הללו באישיות יכולים‬- ‫ במקרים קשים‬.‫ הפרעות חרדה‬,delayed PTSD ,(‫להפרעה אורגנית‬ .(‫להתפתח למצבים פסיכוטיים סכיזופרנים או אפקטיביים )נדיר‬ -Motor skills disorder Motor skills disorder (motor coordination disorder, Developmental coordination disorder) is a human developmental disorder that impairs motor coordination in daily activities. It is neurological in origin. Many children with autismor Asperger syndrome experience deficits in motor skills development, which often manifests as abnormal clumsiness, but is not major enough to be considered a disorder in and of itself. The disorder has its basis in the brain, a network of neural connections that allow humans to process the information received. Developmental coordination disorder is a result of weak or disorganised connections in the brain, which then translates to trouble with motor coordination. Movements are performed because the brain sends messages to the area requiring action. The Developmental coordination disorder is a result of weak or poorly structured neural pathways to the moving parts of the body.

‫ הפרעות בקשרים‬,ADHD ,‫כתיבה‬/‫מתמטיקה‬/‫ הפרעות קריאה‬,‫ הפרעות דיבור ושפה‬:‫קומורבידיות‬ .(‫ הערכה עצמית נמוכה והישגים לימודיים נמוכים )במתבגרים‬,(‫חברתיים )בילדים‬ -‫חסך חושי‬ ‫ אילוזיות‬,‫ סוגסטביליות מוגברת‬,‫ קשיי ריכוז וארגון מחשבות‬,‫ מתח‬,‫ חרדה‬:‫סימפטומים אופייניים‬ .vivid sensory imagery ,‫ מצוקה רגשית סובייקטיבית חזקה‬,‫ תלונות סומטיות‬,‫גופניות‬ Reactive Attachment Disorder (RAD) normal ‫ המשקפת סביבה של טיפול לקוי המפריעה להתפתחות של‬,‫התנהגות חברתית לא תקינה בילד צעיר‬ .5 ‫ הופעה לפני גיל‬. .attachment behavior .‫האבחנה מבוססת על ההנחה שהאטיולוגיה קשורה ישירות לחסך סביבתי‬

237

‫‪ 238‬שונות‬ ‫דפוס הטיפול בילד – חוסר התחשבות מתמשך בצרכים הרגשיים והגופניים של הילד‪/‬שינוי מטפלים תכופים )משפחות‬ ‫אומנה(‪ .‬דפוס פתולוגי זה גורם להפרעה ב‪.social relatedness-‬‬ ‫תת סוגים‪ - inhibited type (1 :‬כשלון קבוע להתחיל ולהגיב לאינטאקציות חברתיות בצורה התפתחותית תקינה‪.‬‬ ‫‪ social relatedness - disinhibited type (2‬לא סלקטיבית‪.‬‬ ‫ההנחה היא שההתנהגויות הללו שאינן תואמות התפתחותית נגרמות בעיקר בשל ‪ ,pathogenic caregiving‬אך‬ ‫הפרעות הורות חמורות פחות גם עשויות להביא להפרעה‪.‬‬ ‫יכול לתת תמונת ‪) FTT‬סימנים גופניים ל‪ ,malnutrition-‬עיכוב באבני דרך התפתחותיות מוטוריות וורבליות(‪.‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪ 1%> :‬באוכלוסיה‪.‬‬ ‫גורמי סיכון‪ :‬פסיכוסוציאליים‪ -‬עוני‪ ,‬משפחות הרוסות‪ ,‬הפרעה פסיכיאטרית במטפל‪.‬‬ ‫לעיתים מטפל יכול להיות מספק מלא עבור ילד אחד‪ ,‬בעוד ילד אחר מטופל באופן לקוי ומפתח ‪.RAD‬‬ ‫אטיולוגיה‪ :‬מהות ‪ – RAD‬מלפורמציה של ‪ .normal attachment behaviors‬אי יכולת ילדים צעירים לפתח‬ ‫אינטראקציות חברתיות תקינות שמגיע לשיא בהתנהגות התקשרות לא תקינה ב‪.RAD-‬‬ ‫‪ RAD‬מקושר לטיפול לקוי‪ ,‬כולל הזנה נפשית‪ ,‬התעללות גופנית או שניהם‪.‬‬ ‫גורמי סיכון להזנחת ילד‪ :‬הורה עם ‪ ,MR‬חסר מיומנויות הוריות של הורי המטפל‪ ,‬בידוד חברתי‪ ,‬חסר הזמנויות‬ ‫ללמוד על הורות‪ ,‬הורות מוקדמת )גיל ההתבגרות(‪ ,‬ילד נכה‪ ,‬שימוש בסמים‪.‬‬ ‫גורמי סיכון נוספים ל‪ attachment-‬לא תקין‪ :‬שינוי מטפלים תכוף‪ ,‬אשפוזים ארוכים‪ ,‬משפחות אומנה מרובות‪.‬‬ ‫אבחנה‪ :‬הוכחה מתועדת של הפרעת התקשרות המובילה להתנהגויות חברתיות לא תקינות לפני גיל ‪.5‬‬ ‫קליניקה‪ :‬זיהוי ראשוני ע"י מורה בגן או רופא ילדים ע"פ תגובות חברתיות לא תקינות של הילד‪.‬‬ ‫התמונה הקלינית וריאבילית‪ ,‬כתלות בגיל הכרונולוגי והמנטלי של הילד‪ ,‬אך אינטראקציות חברתיות וחיוניות של‬ ‫הילד אינם נוכחים‪ .‬לעיתים קרובות‪ ,‬יש עיכוב באבני דרך התפתחותיות או ‪ malnurtrition‬בולט‪.‬‬ ‫המאפיין הקליני השכיח ביותר – ‪ FTT‬לא אורגני‪.‬‬ ‫ילדים אלו מתאפיינים בהיפוקינזיס‪ ,‬קהות‪ ,‬חוסר הקשבה ואפטיה בתגובה לפעילות ספונטאנית‪.‬‬ ‫הם נראים עצובים‪ ,‬חסרי הנאה ואומללים‪ .‬חלקים נראים מפוחדים ודרוכים‪ ,‬עם מבט דמוי רדאר‪.‬‬ ‫יחד עם זאת‪ ,‬הם עשויים להראות תגובה מאוחרת לגירוי שאמור להפיק פחד או רתיעה בילד נורמאלי‪.‬‬ ‫ילדים עם ‪ FTT‬ו‪ RAD-‬נראים ‪ malnurished‬באופן בולט‪ ,‬עם בטן תפוחה‪ .‬לעיתים מדווחים על צואה מסריחה‬ ‫דמוית צליאק‪ .‬במקרים חמורים ביותר‪ -‬תמונה קלינית של ‪.marasmus‬‬ ‫משקל הילד > ‪ %3‬והמשקל הצפוי לגובה‪ HC .‬בד"כ תקין לגיל הילד‪ .‬טונוס שרירים נמוך‪ .‬עור קר וחיוור בטקסטורת‬ ‫"שיש"‪.‬‬ ‫מעבדה‪ :‬לרוב תקינה‪ ,‬מלבד ממצאים הקשורים לתזונה לקויה‪ ,‬התייבשות או מחלה נלווית‪.‬‬ ‫פיגור בגיל העצמות‪ .‬רמת ‪ GH‬תקינה‪/‬גבוהה )מצביע על הפרעה בגדילה משנית לחסך קלורי ותזונה לקויה(‪.‬‬ ‫לאחר אשפוז‪ ,‬ילדים אלו משתפרים פיזית ועולים במשקל באופן מהיר‪.‬‬

‫‪:ZAR‬‬ ‫מושג בשימוש באתיופיה‪ ,‬סומליה‪ ,‬מצריים‪ ,‬סודן‪ ,‬איראן וחברות צפון אפריקאיות ומזרח תיכון אחרות‪,‬‬ ‫המבטא רוחות האוחזות באדם‪ .‬האדם שאחוז ברוח עשוי לחוות אפיזודות דיסוציאטיביות שכוללות‬ ‫צעקות‪ ,‬צחוק‪ ,‬חבטת ראש בקיר‪ ,‬שירה או בכי‪ .‬הוא עשוי להיות אפאטי עם התרחקות‪ ,‬סירוב לאכול או‬ ‫ביצוע מטלות יומיות‪ ,‬או עשוי לפתח מערכת יחסית ארוכה עם הרוח‪.‬‬ ‫התנהגות זו לא נחשבת פתולוגית באופן מקומי‪.‬‬ ‫טיפול‪ :‬טקס גירוש הזאר‪ -‬הטיפול האתני המקובל‪.‬‬ ‫‪:Sibling rivalry disorder‬‬ ‫‪ .A‬רגשות שליליים חזקים נגד אח צעיר המיידי‬

‫שונות ‪239‬‬ ‫‪ .B‬הפרעות רגשיות‪ -‬לפחות ‪ :2‬רגרסיה‪ ,‬התקפי זעם‪ ,‬דיספוריה‪ ,‬קשיי שינה‪ ,‬התנהגות‬ ‫אופוזיציונלית או התנהגות מחפשת תשומת לב‬ ‫‪ .C‬הופעה תוך ‪ 6‬חודשים מלידת האח הצעיר‬ ‫‪ .D‬משך ההפרעה לפחות ‪ 4‬שבועות‬

‫‪239‬‬