HEROLD Innere Medizin 2008

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- Inhaltsverzeichnis - Stichwortverzeichnis - Index-Suche = Herold Website = = Arzt-ART (ÄrzteKunst) =

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Inhaltsverzeichnis eBook Navigation - die Symbole

Vorwort Danksagung Verzeichnis häufig gebrauchter Abkürzungen Stichwortverzeichnis EVIDENZBASIERTE MEDIZIN (EBM) HÄMATOLOGIE KARDIOLOGIE PNEUMOLOGIE GASTROENTEROLOGIE WASSER- UND ELEKTROLYTHAUSHALT NEPHROLOGIE RHEUMATOLOGIE STOFFWECHSELKRANKHEITEN ENDOKRINOLOGIE ANGIOLOGIE INFEKTIONSKRANKHEITEN ANHANG zum Kapitel Infektionskrankheiten SOMATOFORME STÖRUNGEN MOBBING AM ARBEITSPLATZ UND KRANKHEIT ALKOHOLKRANKHEIT ARMUT UND KRANKHEIT GUTACHTENWESEN BERUFSKRANKHEITEN KLINISCH-CHEMISCHE UND HÄMATOLOGISCHE LABORPARAMETER Stichwortverzeichnis

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HÄMATOLOGIE Zytokine Erkrankungen der roten Blutzellen Anämien Eisenstoffwechsel Eisenmangelanämie Megaloblastäre Anämien durch Vitamin B12- und Folsäuremangel Hämolytische Anämien Korpuskuläre hämolytische Anämien Sphärozytose Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel Pyruvatkinasemangel Hämoglobinopathien, Sichelzellkrankheit Thalassämie Erworbene Membrandefekte Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie Extrakorpuskuläre hämolytische Anämien Antikörperbedingte hämolytische Anämien Hämolytische Transfusionsreaktionen M. haemolyticus neonatorum Autoimmunhämolytische Anämien Renale Anämie Aplastische Anämie Erkrankungen der weißen Blutzellen und der blutbildenden Organe Komplementsystem und RHS Granulopoese Syndrom der extramedullären Myelopoese Reaktive Veränderungen, Granulozytose Granulozytopenie Agranulozytose Granulozytenfunktionsstörungen Lymphozyten, Immundefekte Lymphozytose und Lymphozytopenie Maligne Lymphome Morbus Hodgkin Non-Hodgkin-Lymphome NHL der B-Zell-Reihe Multiples Myelom Immunozytom (M. Waldenström) Haarzellleukämie Chronische lymphatische Leukämie NHL der T-Zell-Reihe, Kutane T-Zell-Lymphome Primär extranodale Lymphome des Gastrointestinaltraktes Leukämien Akute Leukämie Chronische myeloproliferative Erkrankungen (cMPE) Polycythaemia vera Essentielle Thrombozythämie Osteomyelosklerose Chronische myeloische Leukämie (CML) Myelodysplastisches Syndrom Internistische Tumortherapie Palliativmedizin und Schmerztherapie / Kopfschmerzen Amyloidosen Lysosomale Speicherkrankheiten Milz Hyperspleniesyndrom und Asplenie Milzruptur Hämorrhagische Diathesen, Einführung Koagulopathien Hämophilien Von Willebrand-Jürgens-Syndrom DIC und Verbrauchskoagulopathie Thrombozytopenien Idiopathische thrombozytopenische Purpura Funktionsstörungen der Thrombozyten Vaskuläre hämorrhagische Diathesen

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KARDIOLOGIE Erkrankungen des Endokards Infektiöse Endokarditis Rheumatische Endokarditis / Akutes rheumatisches Fieber Erworbene Herzklappenfehler (Erworbene Vitien) Der klappenoperierte Patient Mitralklappenstenose Mitralklappeninsuffizienz Mitralklappenprolaps Aortenstenose Aortenklappeninsuffizienz Erwachsene Patienten mit angeborenen Herzfehlern Pulmonalstenose Aortenisthmusstenose Vorhofseptumdefekt Ventrikelseptumdefekt Der Atrioventrikuläre Septumdefekt (AVSD) im Erwachsenenalter Vitien mit Rechts-Links-Shunt / DD: Zyanose Fallot’ Tetralogie Komplette Transposition der großen Arterien Der erwachsene Patient mit Eisenmenger-Syndrom Fontan-Operation Marfan-Syndrom Herzinsuffizienz Herztransplantation Kardiomyopathien Myokarditis Chagas-Krankheit Perikarditis und Perimyokarditis Koronare Herzkrankheit Herzinfarkt Primäre Herztumoren Funktionelle Herzbeschwerden Herzrhythmusstörungen Medikamentöse Therapie der Rhyhtmusstörungen Elektrotherapie der Rhyhtmusstörungen Einteilung der Herzrhythmusstörungen Reizbildungsstörungen Extrasystolen Reizleitungsstörungen: SA-/AV-Block, intraventrikuläre Blockierungen Sonderformen Sick sinus-Syndrom Karotis-Sinus-Syndrom Tachykardien AV-Knoten-Reentrytachykardie Atrioventrikuläre Reentrytachykardie (AVRT) Fokale atriale Tachykardie (FAT) Junktionale ektope Tachykardie (JET) Vorhofflattern Atriale Reentry-Tachykardie (ART) Vorhofflimmern (VF) Ventrikuläre Tachykardie (VT) = Kammertachykardie Kammerflattern / Kammerflimmern Herz-Kreislaufstillstand und Kardiopulmonale Reanimation Pararhythmien Arterielle Hypertonie Hypertensive Krise und hypertensiver Notfall Renovaskuläre Hypertonie und ischämische Nephropathie Phäochromozytom Chronische arterielle Hypotonie Synkope Schock

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PNEUMOLOGIE Störungen der Atemfunktion und Lungenfunktionsdiagnostik ARDS Schlafbezogene Atmungsstörungen Hyperventilationssyndrom Lungenblutung Bronchiektasen Atelektasen Akute Bronchitis Chronisch obstruktive Lungenkrankneit (COPD) und chronische Bronchitis Lungenemphysem Asthma bronchiale Pneumonien Pneumokokkenpneumonie Haemophilus influenzae-Infektion Mykoplasmen-Infektion Legionellose Chlamydia pneumoniae-Infektion Ornithose, Q-Fieber Anthrax-Pneumonie, Adenovirus-Infektion SARS Pneumocystis-Pneumonie Aspiration von Magensaft Systemische Pilzinfektionen Interstitielle Lungenerkrankungen und Lungenfibrosen Pulmonale Histiozytose X Pneumokoniosen, Silikose Durch Asbest verursachte pleuropulmonale Erkrankungen Exogen-allergische Alveolitis Bronchialkarzinom Andere Lungentumoren Lungenödem Pulmonale Hypertonie und Cor pulmonale chronicum Tuberkulose Nichttuberkulöse Mykobakteriosen Sarkoidose Pleuraerkrankungen, Pneumothorax Pleuratumoren, Pleuritis und Pleuraerguss

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GASTROENTEROLOGIE Foetor ex ore und Halitosis Ösophaguskrankheiten: Leitsymptome Erbrechen Achalasie der Speiseröhre Gastroösophageale Refluxkrankheit Hiatushernien Divertikel der Speiseröhre Ösophagitis Ösophaguskarzinom Magenkrankheiten: Einführung Gastritis Ménétrier’ Faltenhyperplasie des Magens Gastroduodenale Ulkuskrankheit Magenkarzinom Andere Magentumoren Darmerkrankungen Duodenaldivertikel, Meckel’ Divertikel Gastrointestinale Blutungen Diarrhö Obstipation Gastrointestinale Gasbeschwerden Malassimilationssyndrom Nahrungsmittelallergie Glutensensitive Enteropathie Tropische Sprue, Durchfälle bei AIDS Morbus Whipple Laktoseintoleranz Gallensäureverlustsyndrom Enterales Eiweißverlustsyndrom Dünndarmtumoren Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Morbus Crohn Colitis ulcerosa Reizdarmsyndrom Divertikulose und Divertikulitis des Kolons Polypen des Kolons Kolorektales Karzinom Analkarzinom Pankreaserkrankungen: Einführung Akute Pankreatitis Chronische Pankreatitis Mukoviszidose Pankreaskarzinom Neuroendokrine Tumoren (NET) des gastroentero-pankreatischen Systems (GEP) NET des Magens NET des Duodenums und des proximalen Jejunums NET des Ileums und der Appendix NET des Kolons / Rektums NET des Pankreas Insulinom, Gastrinom Verner-Morrison-Syndrom, Glukagonom Multiple endokrine Neoplasien Lebererkrankungen: Einführung Ikterus Lebererkrankungen in der Schwangerschaft Akute Virushepatitis Chronische Hepatitis Primär biliäre Cholangitis Primär sklerosierende Cholangitis Nichtalkoholische Fettlebererkrankungen (NAFLD) Alkoholische Fettlebererkrankungen (AFLD) Reye-Syndrom; Medikamentöse und toxische Leberschäden Siderosen und Hämochromatose Morbus Wilson Alpha1-Proteinaseninhibitormangel Leberzirrhose Portale Hypertension und Aszites Hepatische Enzephalopathie und Leberausfallkoma Akutes Leberversagen Tumoren der Leber Alveoläre Echinokokkose Zystische Leberveränderungen Gallenblasen- und Gallenwegserkrankungen Angeborene Erkrankungen Gallensteine und Entzündungen der Gallenblase/-wege Postcholecystektomiesyndrom, Hämobilie Tumoren

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WASSER- UND ELEKTROLYTHAUSHALT: Einführung Störungen im Wasser- und Natriumhaushalt, Hypo- und Hypervolämie Dehydratation Hyperhydratation Ödeme, Angioödem Natrium Kalium Magnesium Kalzium Säure-Basen-Haushalt Enterale Ernährung Parenterale Ernährung

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NEPHROLOGIE: Diagnostik Glomerulonephritis IgA-Nephritis Syndrom der dünnen Basalmembran (benigne Hämaturie) Alport-Syndrom (hereditäre Nephritis) Akute postinfektiöse Glomerulonephritis Rapid progressive Glomerulonephritis Nephrotisches Syndrom Chronisch progredientes Glomerulonephritis-Syndrom Harnwegsinfektion und interstitielle Nephritis Urethritis Hantavirus-Infektion Tubulointerstitielle Nierenerkrankungen Analgetikanephropathie, Balkan-Nephritis, Chinese herbs-Nephropathie Schwangerschaftsnephropathie Paraproteinämische Nierenerkrankungen Renale tubuläre Partialfunktionsstörungen Bartter-Syndrome, Pseudo-Bartter-Syndrom Akutes Nierenversagen Chronische Niereninsuffizienz und Urämie Organspende Nierentumoren Nierenzysten und Zystennieren Urolithiasis

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RHEUMATOLOGIE Rheumatoide Arthritis Seronegative Spondylarthritis Ankylosierende Spondylitis Reaktive Arthritis und Reiter-Syndrom Psoriasis-Arthritis, Enteropathische Arthritis Kollagenosen Systemischer Lupus erythematodes Lupusnephritis Polymyositis und Dermatomyositis Progressive systemische Sklerose Sjögren-Syndrom Sharp-Syndrom Vaskulitiden Vaskulitis kleiner Gefäße Wegenersche Granulomatose, Churg-Strauss-Syndrom Mikroskopische Panarteriitis Nicht-ANCA-assoziierte Vaskulitiden Morbus Behçet Vaskulitis mittelgroßer Gefäße Klassische Panarteriitis nodosa Kawasaki-Syndrom Vaskulitis großer Gefäße Riesenzellarteriitis Polymyalgia rheumatica und Arteriitis temporalis Horton Takayasu-Arteriitis Primäres Fibromyalgie-Syndrom Chronisches Müdigkeitssyndrom Degenerative Gelenkerkrankungen (Arthrosen)

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STOFFWECHSELKRANKHEITEN Porphyrien Hyperurikämie und Gicht Lipidstoffwechselstörungen Adipositas Störungen des Eßverhaltens

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ENDOKRINOLOGIE Diabetes mellitus Coma diabeticum Hypoglykämie Schilddrüse: Einführung Euthyreote Strumen Hypothyreose Hyperthyreose Endokrine Orbitopathie Entzündungen der Schilddrüse Schilddrüsenmalignome Nebenschilddrüse: Einführung Hyperparathyreoidismus Hypoparathyreoidismus Osteomalazie, Rachitis Osteoporose Morbus Paget Nebennierenrinde: Einführung Conn-Syndrom = Primärer Hyperaldosteronismus Hypoaldosteronismus Glukokortikosteroide Hyperkortisolismus = Cushing-Syndrom Nebennierenrindenkarzinom Hypokortisolismus = Nebennierenrindeninsuffizienz Polyendokrine Autoimmunsyndrome Andrenogenitales Syndrom Hirsutismus Gynäkomastie Hypophysentumoren Prolaktinom Akromegalie Hypophysenvorderlappeninsuffizienz Diabetes insipidus Schwartz-Bartter-Syndrom

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ANGIOLOGIE Krankheiten der arteriellen Gefäße Periphere arterielle Verschlusskrankheit Thrombangiitis obliterans Arterielle Verschlusskrankheit der Hirnarterien und ischämischer Hirninfarkt Arterielle Verschlusskrankheit viszeraler Gefäße Abdominelles Aortenaneurysma Aneurysma der thorakalen Aorta Aortendissektion Raynaud-Syndrom Erkrankungen der venösen Gefäße Varikose Chronisch-venöse Insuffizienz Thrombophlebitis Tiefe Venenthrombose Paget-von-Schroetter-Syndrom Phlegmasia coerulia dolens Antiphospholipid-Syndrom Thromboembolieprophylaxe Embolien Akuter Arterienverschluss im Extremitätenbereich Lungenembolie, Cholesterinembolie Erkrankungen der Lymphgefäße Lymphangitis, Erysipel Lymphödem, Tumoren der Lymphgefäße

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INFEKTIONSKRANKHEITEN Exanthematische Infektionskrankheiten Scharlach Röteln Parvovirus B 19-Infektion Masern (Morbilli) Herpesviren Varizellen-Zoster-Virus-Infektionen Herpes simplex-Infektionen Epstein-Barr-Virusinfektionen Cytomegalievirus-Infektion Infektiöse Durchfallerkrankungen Salmonellosen, Typhus Salmonellen-Gastroenteris Campylobacter-Enterokolitis Botulismus Shigellose Amöbiasis Cholera Yersiniose Kryptosporidiose Darmparasiten in Miteleuropa Andere Infektionskrankheiten Influenza Coxsackie-Virusinfektionen Parotitis epidemica Diphtherie Leptospirosen Brucellosen Toxoplasmose Listeriose Humane granulozytäre Ehrlichiose, Zecken-Borreliose und FSME Bakterielle Meningitis Sexuell übertragbare Erkrankungen Lues = Syphilis Gonorrhoe HIV-Infektion und AIDS Ausgewählte Tropenkrankheiten Gelbfieber Dengue-Fieber Malaria Bilharziose (Schistosomiasis) Differenzialdiagnose "Fieber" Hereditäre Fiebersyndrome Meldepflichtige Infektionskrankheiten nach §§ 6/7 Infektionsschutzgesetz (IfSG) Chemotherapie bakterieller Infektionskrankheiten Übersicht über Antibiotikagruppen Impftabellen

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Buchanfang Inhaltsverzeichnis Index-Suche (Stichwortverzeichnis) Kapitelanfang Bookmark setzen Bookmarks und Kommentare verwalten Schritt zurück Vorheriger Abschnitt Nächster Abschnitt

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Bei der Index-Suche, die sich komfortabel über ein Pulldown-Menü (rechts) aufrufen läßt, geben Sie einen Suchbegriff ein. Bei der Index-Suche ist ein Suchbegriff direkt mit der entsprechenden Textstelle verlinkt. Technikbedingt kann es erforderlich sein, anschließend eine Zeile zurückzuscrollen, um nach dem Anspringen der Textstelle deren Anfang zu erreichen. Ist ein von Ihnen gesuchter Begriff nicht im Index, nutzen Sie die Volltextsuche (links) als Alternative. (Die Screenshots stammen aus Version 4.9)

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In Dankbarkeit meinen lieben Eltern! Alle medizinischen diagnostischen und therapeutischen Verfahren unterliegen verständlicherweise einem fortwährenden Entwicklungsprozess, so dass alle Angaben immer nur dem Wissensstand zum Zeitpunkt der Fertigstellung des Buches entsprechen können. Hinsichtlich der in diesem Buch angegebenen Dosierung von Medikamenten wurde auf die größtmögliche Sorgfalt geachtet. Alle therapeutischen Angabe in diesem Buch gelten nur für Erwachsene mit normaler Nieren- und Leberfunktion. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann keine Gewähr übernommen werden. Jeder Leser ist aufgefordert, durch sorgfältige Prüfung die Empfehlungen der Hersteller über die verwendeten Präparate zur Kontrolle heranzuziehen, insbesondere auch hinsichtlich Indikationen, Kontraindikationen, Dosierungen, Nebenwirkungen und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten! Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Leitlinien bitte beachten, z.B. www.leitlinien.de Aus der Bezeichnung einer Ware mit dem für sie eingetragenen Warenzeichen kann nicht geschlossen werden, dass diese Bezeichnung ein freier Warenname ist, auch wenn der Vermerk nicht angebracht worden ist. Für Substanzen, die auch unter dem Freinamen als Generika im Handel sind, können Beispiele für Handelspräparate fehlen. Hinweis: Die im Text/Stichwortverzeichnis angegebene ICD 10-Kodierung bezieht sich auf die Version 1.3. Daher kann es bei der in der stationären Versorgung verwendeten Version 2.0 zum Teil zu unterschiedlichen Schlüsselnummern kommen! Alle Rechte, insbesondere das Recht auf Vervielfältigung und Verbreitung sowie der Übersetzung in fremde Sprachen, vorbehalten! Kein Teil des Werkes - auch nicht auszugsweise - darf in irgendeiner Form ohne schriftliche Genehmigung des Herausgebers reproduziert werden (Druck, Fotokopie, Mikrofilm, Einspeicherung, Nutzung und Verwertung in elektronischem Systemen und im Internet). Ó 2008 Gerd Herold, Köln Herausgeber: Dr. med. Gerd Herold Arzt für Innere Medizin/Arbeitsmedizin Bernhard-Falk-Str. 27 50737 Köln Bezugsquelle dieses Buches als e-book: www.herold-innere-medizin.de

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Bezugsquellen für Übersetzungen dieses Buches (E-Mail-Anschrift in Klammern): Albanische Ausgabe: Dr. Leke Abdyli, Rudolf-Schelchgasse 11, A-8530 Deutschlandsberg ([email protected]) Bulgarische Ausgabe: Kyrill Scharow, ul. Budapesta 72, 1202 Sofia/Bulgarien ([email protected]) Chinesische Ausgabe: Ho-Chi Book Publ. CO, 322-2 Ankang Road, Nei Hu Dist., Taipei 114, Taiwan R.O.C. ([email protected]) Estnische Ausgabe: Karl Väärt, Luha 16-3, 10129 Tallinn/Estland ([email protected]) Französische Ausgabe: Groupe De Boeck, Fond Jean-Paques 4, B-1348 Louvain-la-Neuve/Belgien ([email protected]) Georgische Ausgabe: Nika Kuridze, Kipshidze Str. 14/16, 0162-Tbilissi, Georgien ([email protected]) Griechische Ausgabe: Parissianou S.A., 47-49 Char. Trikoupi St., GR-10681-Athens ([email protected]) Italienische Ausgabe: Sbm, Via Meucci 17, 43015 Noceto (Parma)/Italien ([email protected]) Litauische und Russische Ausgabe: S. Smerauskas, L. Asanavicitutes 4-213, 2050 Vilnius/Litauen ([email protected]) Polnische Ausgabe: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Sp.Zo.o., ul. Miodowa 10, 00-251 Warszawa/Polen (www.pzwl.pl) Rumänische Ausgabe: Dr. M. Nicolae, Heckenweg 12, 71287 Weissach ([email protected]) Schwedische Ausgabe: Philipp Kubens, Birkwäldele 9, 79299 Wittnau ([email protected]) Serbokroatische Ausgabe: Dr. Darko Markota, Markovac bb, 88260-Titluk, Bosnien und Herzegowina ([email protected]) Slowenische Ausgabe: Dr. Miroslav Petrovec, MD, PhD, Zaloska 4, 1000 Ljubljana, Slovenia ([email protected]) Spanische Ausgabe: Dr. A. Graf von Perponcher, Schwaighofstr. 31, 83684 Tegernsee ([email protected]) Tschechische Ausgabe: Dr. Petr Dlouhy, Milady Horákové 30, 17000 Praha 7/Tschechien ([email protected]) Türkische Ausgabe: Dr. R. G. Turan, Kronstädter Str. 139, 50858 Köln ([email protected]) Ungarische Ausgabe: B + V medical, Szervita tér 5, 1052 Budapest/Ungarn ([email protected])

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D A N K S A G U N G ------------------------------------Folgenden Professoren danke ich sehr für Ihre Unterstützung: Prof. Dr. med. E. Erdmann (Köln) Prof. Dr. med. R. Gross (Köln) Prof. Dr. med. W. Krone (Köln) Prof. Dr. med. H. Schicha (Köln) Folgenden Kollegen danke ich für Ihre Mitarbeit an einzelnen Kapiteln: Dr. med. Christopher AMBERGER Arzt für Innere Medizin/Rheumatologie, Grafschaft (Mitarbeit am Kapitel Rheumatologie) Dr. med. Schahin ALIANI Arzt für Kinderheilkunde, Saarlouis (Kapitel Immundefekte) Dr. med. Heinz Beckers Arbeitsmedizinisches Zentrum DEUTZ® AG, Köln (Mitarbeit an verschiedenen Kapiteln, insbes. Infektionskrankheiten) Dr. med. Dennis BÖSCH Arzt für Innere Medizin, Bremen (Mitarbeit am Kap. COPD) Prof. Dr. med. Ralph BRAUN Universitätsklinik Genf, Dermatologie (Mitarbeit an verschiedenen Kapiteln, dermatologische Aspekte) Dr. med. Dipl. oec. med. Jürgen BRUNNER Universitätsklinik Innsbruck, Kinder- und Jugendheilkunde (Mitarbeit an den Kapiteln Rheumatologie; hereditäre Fiebersyndrome) Dr. med. Georg BÜHLER Universitätsklinik Ulm (Kap. Psychosomatische Störungen und Essstörungen) Dr. med. Dipl.-Psych. Winfried CARLS Klinik Berus, Überherrn-Berus (Kapitel: Mobbing) Dr. med. Ulrich DeUSS Arzt für Innere Medizin / Endokrinologie, Köln (Mitarbeit am Kapitel Endokrinologie) Prof. Dr. med. Manfred O. DOSS Konsultation Porphyrie, Marburg an der Lahn (Aktualisierung des Prophyrie-Kapitels) Prof. Dr. med. Hans DREXLER Arbeitsmedizinisches Institut der Universität Erlangen (Kapitel Berufskrankheiten) PD Dr. med. Lothar FABER Herz- und Diabeteszentrum NRW, Bad Oeynhausen (Mitarbeiter am Kapitel Kardiomyopathien) Prof. Dr. med. Meinrad GAWAZ Universitätsklinikum Tübingen) (Mitarbeit am Kapitel Endokarditis)

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PD Dr. med. Ulrich GERMING Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf (Mitarbeit am Kapitel Hämatologie) Prof. Dr. med. Hartmut GÖBEL Schmerzklinik Kiel (Kapitel Schmerztherapie) Dr. med. Hanna HAGENSTRÖM Ärztin für Transfusionsmedizin, Lübeck (Mitarbeit am Kapitel Hämatologie) Dr. med. Pontus HARTEN Arzt für Innere Medizin; Strande (Antiphospholipid-Syndrom und Rheumatologie) Dr. Barbara HAUER, MPH Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose (DZK), Berlin (Mitarbeit an den Kapiteln Tuberkulose und nichttuberkulöse Mykobakteriosen) Dr. med. Joachim HEBE Klinikum Links der Weser / Elektrophysiologie und Kardiologie (Überarbeitung des Kapitels Herzrhythmusstörungen) PD Dr. med. Tobias HEINTGES Medizinische Klinik II, Städt. Kliniken Neuß Lukaskrankenhaus (Mitarbeit am Kapitel Gastroenterologie) Dr. med. Björn HOFFMANN Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf (Kapitel Lysosomale Speicherkrankheiten) Dr. med. Alfred JANSSEN Arzt für Innere Medizin / Angiologie / Phlebologie, Köln (Mitarbeit am Kapitel Angiologie) Prof. Dr. Dr. med. Harald KAEMMERER Deutsches Herzzentrum München (Angeborene und erworbene Herzfehler im Erwachsenenalter und Marfan-Syndrom) Prof. Dr. med. Joachim KINDLER Medizinische Klinik I des Medizinischen Zentrums Kreis Aachen, Würselen (Mitarbeit am Kapitel Hypertonie und Nephrologie) Dr. med. Stefan KINTRUP Arzt für Innere Medizin, Nephrologie, Dülmen (Kapitel Organtransplantation) Dr. med. Gert KLUG Universitätsklinik Würzburg (Apical Bollooning) Dr. med. Peter KREBS Arzt für Innere Medizin, Köln (Kapitel Essstörungen und Gutachterwesen) Dr. med. Klaus MAGDORF Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose (DZK), Berlin (Mitarbeit an den Kapiteln Tuberkulose und nichttuberkulöse Mykobakteriosen) Dr. med. Achim MELLINGHOFF Arzt für Innere Medizin, Lindau-Bodensee (Mitarbeit an verschiedenen Kapiteln) Dr. med. Klaus-Peter MELLWIG Herz- und Diabeteszentrum NRW, Bad Oeynhausen (Mitarbeit am Kapitel KHK / Herzinfarkt) Dr. med. Guido MICHELS Pennsylvania University, Philadelphia, USA (Mitarbeit an verschiedenen Kapiteln) Prof. Dr. med. Gynter Mödder Arzt für Radiologie und Nuklearmedizin, Köln (Mitarbeit am Kapitel Schilddrüse) Dr. med. Stephan MOLL Arzt für Innere Medizin, Chapel Hill, North Carolina, USA (Mitarbeit am Kapitel Hämorrhagische Diathesen und Angiologie) Prof. Dr. med. Kurt OETTE Köln (Kapitel Lipidstoffwechselstörungen und klinische Chemie / Laborwerte) Dr. med. Mark OETTE Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf (Mitarbeit am Kapitel HIV/AIDS) Prof. Dr. med. Hans-Georg PREDEL Deutsche Sporthochschule Köln (Kapitel Körperliche Aktivität und Gesundheit) Prof. Dr. med. Winfried RANDERATH Krankenhaus Bethanien, Solingen (Mitarbeit am Kapitel Pneumologie) Dr. med. Alexander RÖTH Universitätsklinik Essen (Mitarbeit am Kapitel Hämatologie) Dr. med. Wolfgang SAUER Arzt für Innere Medizin, Gastroenterologie, Angiologie, Bonn (Mitarbeit am Kapitel Angiologie) Dr. med. Henning Karl SCHMIDT Herz- und Diabeteszentrum NRW, Bad Oeynhausen (Mitarbeit am Kapitel KHK / Herzinfarkt) Dipl.-Psych. Josef SCHWICKERATH Klinik Berus, Überherrn-Berus (Kapitel: Mobbing) PD Dr. med. Heinz ZOLLER Universitätsklinik Innsbruck (Kapitel Siderosen / Hämochromatose) Folgenden Kolleginnen und Kollegen verdanke ich wertvolle ergänzende Hinweise:

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Viktor Bäuerle (Augsburg) Dr. med. J. Bargfrede (Köln) Dr. med. D. Bastian (Ingolstadt) Prof. Dr. med. K. Bauch (Chemnitz) Dr. med. J. Beier (Köln) Dr. med. J. Beller (Stuttgart) Felix Bermpohl (Berlin) Dr. med. R. Bergert (Berlin) Gudrun Binder (München) Dr. med. S. Binder (Bergisch-Gladbach) Dr. med. H. Binsfeld (Drensteinfurt) Prof. Dr. med. M. Blüher (Köln) Dr. med. U. Böck (Dülmen) Dr. med. B. Böll (Köln) Prof. Dr. med. E. Borsch-Galetke (Düsseldorf) Dr. med. R. P. Braun (Genève) Prof. Dr. Hans-Peter Brezinschek (Graz) Patrick Brunner (Wien) Angelika Bublak (Berlin) Jan Bucerius (Köln) Dr. med. Th. Butz (Bad Oeynhausen) Prof. Dr. med. Ch. Chaussy (München) Dr. med. P. Dahl (Kassel) Dr. med. A. Derstroff (Wiesbaden) Prof. Dr. med. H.J. Deutsch (Frechen) Dr. med. M. Diekmann (Köln) Dr. med. C. Dworeck (Berlin) Knut Ehlen (Düsseldorf) Michael Ehren (Aachen) Manfred Eidt (Karlsruhe) Oliver Eisen (Köln) Dr. med. Th. Eisenbach (Leverkusen) Knut Ehlen (Düsseldorf) PD Dr. med. S. Fetscher (Lübeck) Dr. med. F. Fortenbacher (Jettingen) Dr. med. M. Friebe (Mönchengladbach) Dr. med. J. Fuchs (Köln) Patrick Gerner (Mainz) Dr. med. T. Giesler (Erlangen) Dr. med. B. Göhlen (Köln) Dr. med. E.M. Göllmann (Dülmen) Michael Göner (Münster) Dr. med. K. Götz (Freiburg) Dr. med. S. Götze (Berlin) Dr. med. I. von Graefe (Hamburg) Dr. med. S. Gromer (Bad Schönborn) Dr. med. F. Gundling (München) Dr. med. S. Haack (Frankfurt a.M.) Peter Häussermann (Bochum) PD Dr. Dr. T. Haferlach (München) Anton Hahnefeld (München) Andreas Hammer (Rauenberg) Fabian Hammer, MD (Birmingham, UK) Dr. med. G. Hansmann (Freiburg) Dr. med. J. Heidemann (Münster) Carmen Heilmann (Jena) Ursula Hein (Hannover) Dr. med. W. Hein (Kassel) Dr. med. U. Heinrich (Adendorf) PD Dr. med. H. Herfarth (Regensburg) Dr. med. B Heßlinger (Freiburg) Drs. med. D. und M. Hestermann (Bonn) Ulrike Höcherl (Fürstenfeldbruck) Arnd Hönig (Vellmar) Dr. med. W. Hönig (Düsseldorf) Dr. med. J. Hohlfeld (Hannover) Dr. med. H. Hohn (Koblenz) Dr. med. G. Hollstein (Kronshagen) Dr. med. D. Holtermann (Moers) Dr. med. Th. Holtmeier (Neustadt a.d.Waldnaab) Dr. med. G. Hübner (Otterberg) Alexander von Hugo (Hamburg) Jan Humrich (Würzburg) Ralf Husain (Berlin) Dr. med. S. Jäckle (Villingen) Dr. med. Ph. Jansen (Frankfurt a.M.) Dr. med. M. Jost (Hamburg) Dr. med. J. Jordan (Berlin) Dr. med. C. Jürgensen (Heide) PD Dr. med. W. Jung (Bonn) Bernhard Kaess (München) Dr. med. P. Kalin (Kiel) Dr. med. I. Kaya (Düsseldorf) Dr. med. K. Kenn (Schönau/Königsee) Akhtar Khawari (Leipzig) Dr. med. P. Kirchhof (Münster) G. Klausrick (Greifswald) Dr. med. T. Klever (Bremen) Dr. med. J. Klünemann (Regensburg) Dr. med. G. Klug (Würzburg) Dr. med. S. Klumpe (Münster) Dr. med. M. Knechtelsdorfer (Wien) Dr. med. T. Koch (Kassel) Dr. med.M. Köhler (VS-Villingen) Dr. med. M. Körner (Bad Oeynhausen) Gabriele Komesker (Köln)

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Prof. Dr. med. T. Kraus (Aachen) Clemens Krauss (Graz) Patrick Kreisberger (München) Dr. med. H. Kriatselis (Nürnberg) Andreas Krier (Mannheim) Florian Krötz (München) Dr. med. C. Krüger (Schriesheim) Dr. med. D. Kügler (Halle/Saale) Dr. med. M. Kunze (Villingen-Schwenningen) Helga Kunz-Thal (Karlsruhe) Dr. med. M. Kupfer (Freising) Dr. med. O. Laakmann (Mainz) Dr. med. A.C. Lambrecht (Coesfeld) Dr. med. J. Leidel (Köln) Dr. med. A. Lechleuthner (Köln) Dr. med. G. Lennartz (Recklinghausen) Dr. med. J. Letzel (Niesky) Jin Li (Heidelberg) Drs. med. HJ. + T. Lindner (Euskirchen) Prof. Dr. med. R. Loddenkemper (Berlin) Dr. med. D. Löhr (Heidelberg) Dr. med. M. Ludwig (Bonn) Jan Dirks Lünemann (Berlin) Dr. med. Th. Lüthy (Berlin) PD Dr. med. L.S. Maier (Göttingen) Dr. med. J. Maiß (Erlangen) Nadja Makansi (Berlin) Gerrit Matthes (Bochum) Jan Matthes (Köln) Dr. med. M.E. Meis (Vietnam) Dr. med. D. Menche (Bremen) Dr. med. U.J. Mey (Bonn) Dr. med. F. Michold (Erlangen) Dr. med. W. Mönch (Recklinghausen) Jens Mommsen (Bonn) Dr. med. H. Montag (Wittlich) Dr. med. F. Moosig (Kiel) Prof. Dr. V. Mühlberger (Innsbruck) Dr. med. F. Müller (Stralsund) L. Müller-Lobeck (Niedernhausen) Dr. med. B. Mues (Köln) Dr. med. A. Nacke (Wolfenbüttel) Dr. med. Ch. Ndawula (Köln) Dr. med. M. Neugebauer (Krefeld) Dr. med. J. Neuss (Basel) Dr. med. M. Neusser (Vaterstetten) Christian Nickel (Freiburg) Thorsten Nickel (Kiel) Dr. med. M. Opel (USA) Dr. med. V. Pabst (Aachen) Dr. med. M. Parpart (Nigeria) Dr. med. Graf A. von Perponcher (Tegernsee) Thiemo Pfab (Berlin) Dr. med. E. Pöhler (Köln) Dr. med. Th. Poehlke (Münster) Dr. med. J. Rachl (Graz) Till Reckert (Tübingen) Prof. Dr. med M. Reincke (München) Dr. med. S. Reiter (Bonn) Ltd. RMD Dr. med. H.-D. Reitz (Köln) Andreas Reuland (Dossenheim) Dr. med. S. Reuter (Ulm) Dr. med. A. Ricke (Köln) Dr. med. F. Rieder (Regensburg) Dr. med. E. Ritter (Nürnberg) Prof. Dr. med. I. Rockstroh (Bonn) Lars Rommel (Eschweg) Prof. Dr. med. P. Sawicki (Köln) Dr. med. M. Schiffer (Hannover) Dr. med. R. Schimpf (Mannheim) Caroline Schirpenbach (Freiburg) Dr. med. A. Schlesinger (München) Dr. med. C. Schlüter (Nürnberg) PD Dr.med.A.Schmidt-Matthiesen (Frankfurt a.M.) Dr. med. M. Schneider (Offenbach) Dr. med. N. Schönfeld (Berlin) Dr. med. M. Schopen (Köln) Dr. med. R. Schorn (Zug / Schweiz) Martin Schünemann (Nörten-Hardenberg) Dr. med. E. Schumacher (Köln) Dr. med. J. M. Schwab (Tübingen) Dr. med. S. Schwartz (Berlin) Dr. med. W. Sicken (Mülheim a.d. Ruhr) Christiane Siefker (Würzburg) Dr. med. B. Siegmund (München) Dr. med. A. Skarlos (Mannheim) Dr. med. B. M. Stadler (Stuttgart) Daniela Stennke (Berlin) Dr. med. C. Sticherling (Berlin) Dr. med. B. Stoschus (Bonn) Dr. med. D. Tamm (Koblenz) Andreas Theilig (Aachen) Thore Thiesler (Gießen) Prof. Dr. med. G. Trabert (Nürnberg) Dr. med. F. Treusch (Villingen) PD Dr. med. J. Truckenbrodt (Zeitz) Gert Tuinmann (Göttingen) Roland Ullrich (Köln)

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Christian Vatter (Essen) Prof. Dr. med. F. Vogel (Hofheim) Dr. med. M. Vogel (Bonn) PD Dr. med. A. Vogt (Köln) Annett Wagner (Oerlinghausen) PD Dr. med. A. A. Weber (Düsseldorf) Dr. med. C. Weber (Berlin) Hermann Weber (Fürstenfeldbruck) Dr. med. Maria Weber (Bad Soden) Dr. med. M. Weidenhiller (Erlangen) Andreas Weimann (Erftstadt) Gerrit Weimann (Linden) Dr. med. D. Werner (Erlangen) Dr. med. D. Werner-Füchtenbusch (Regensburg) Dr. med. E. Wessinghage (Fulda) Dr. med. T. Wetzel (Witten) Prof. Dr. med. U. J. Winter (Essen) Dr. med. A. Wolff (Nürnberg) Dr. med. T. Wollersheim (Köln) Dr. med. S. Wüsten (Düsseldorf) Özgür Yaldizli (Düsseldorf) Dr. med. G. Zachow (Berlin) PD Dr. med. R. Zankovich (Köln) Dr. med. L. Zell (Homburg/Saar) Dr. med. D. Zielske (Kiel) Dr. med. M. Zimmermann (Philippsburg)

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Herrn Prof. Dr. H.-P. Brezinschek (Medizinische Universitätsklinik Graz) danke ich für die Mitgestaltung des Kapitels Arthrose. Herrn Björn Gemein, Siegen, verdanke ich die gute Gestaltung meiner Homepage und Herrn Dr. med. Robert Zell (München) danke ich für das „Mini-Kompendium“ auf der Homepage. Herrn Dr. med. Oliver Adolph, Ulm, danke ich besonders für die Überarbeitung/Neugestaltung aller Grafiken und das Coverdesign. Frau Dr. med. Angelika Demel (Günzburg) danke ich für verschiedene Verbesserungsvorschläge sowie für Lyrik und Bilder auf meiner Homepage. Frau Angelika Karger, Köln, danke ich für die Mithilfe bei den Schreibarbeiten. Schließlich möchte ich Herrn Dr. med. Heinz Beckers ganz herzlich danken für seine treue redaktionelle Begleitung dieses Buches und den Einsatz der EDV-Programme. Eventuelle Korrekturhinweise oder Verbesserungsvorschläge sind stets willkommen (am besten „druckreife Formulierungen“), ebenso Vorschläge für Übersetzungen in weitere Fremdsprachen! Gerd Herold

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Verzeichnis häufig gebrauchter Abkürzungen (Weitere Abkürzungen: Siehe Stichwortverzeichnis)

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a A. Aa. Ät. Ag Ak An. Anm. a.p. ASL ASR Anw. Ausk. BAL BB Be. bes. BSG BWK BWS chron. CT d DD Def. d.F. Di. Dos. E EBT Echo EKG ELISA Ep. ERCP Err. ES ev. EZR F. FEV FKDS GE gel. ggf. GK h Häu. Hi. Hkt HMV HRCT HWS HWZ HZV i.a. ICR i.d.R. IE IFAT Ig i.Gs. IHA i.m. Imm. Ind. Inf. Inj. Ink. Insp. i.R. i.S. IU i.U. i.v. IZR J. Kap. KBR kg KG KH KI KL. Ko. KO Kpl. l Lab. LCR

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= annum (Jahr(e) = Arteria = Arteriae = Ätiologie = Antigen(e) = Antikörper = Anamnese = Anmerkung(en) = anterio-posterior = Antistreptolysin O = Achillessehnenreflex = Anwendung = Auskultation = bronchoalveoläre Lavage = Blutbild = Beschwerde(n) = besonders = Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit = Brustwirbelkörper = Brustwirbelsäule = chronisch = Computertomografie = die(s) (Tag(e) = Differenzialdiagnose(n) = Definition = der Fälle = Diagnose/Diagnostik = Dosis/Dosierung(en) = Einheit(en) = Elektronenstrahltomografie = Echokardiografie = Elektrokardiogramm = enzyme-linked immunosorbent assay = Epidemiologie = endoskopische retrograde Cholangio-Pankreatikografie = Erreger = Extrasystole(n) = eventuell = extrazellulärer Raum = Faktor(en) = forciertes exspiratorisches Volumen = Farbkodierte Duplexsonografie = Gesamteiweiß = gelegentlich = gegebenenfalls = Gegenstandskatalog = hora(e) (Stunde(n) = Häufigkeit = Histologie = Hämatokrit = Herzminutenvolumen = High Resolution-CT = Halswirbelsäule = Halbwertzeit = Herzzeitvolumen = intraarteriell = Interkostalraum = in der Regel = internationale Einheit(en) = Indirekter ImmunfluoreszenzAntigen-Test = Immunglobulin(e) = im Gegensatz = Indirekter Hämagglutinationstest = intramuskulär = Immunologie = Indikation(en) = Infektion = Injektion(en) = Inkubationszeit = Inspiration = im Rahmen = im Serum = international unit(s) = im Urin = intravenös = Intrazellularraum = Jahr(e) = Kapitel = Komplementbindungsreaktion = Kilogramm = Körpergewicht = Kohlehydrate = Kontraindikation(en) = Klinik = Komplikation(en) = Körperoberfläche = Komplikation(en) = Liter = Labor = Ligase Chain Reaction

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li. = links Ln/Lnn = lympho nodulus/noduli (Lymphknoten) Lok. = Lokalisation Lufu = Lungenfunktion LV = linker Ventrikel LWK = Lendenwirbelkörper LWS = Lendenwirbelsäule m = männlich M. = Morbus MAS = Malassimilationssyndrom max. = Maximum mcg = Mikrogramm = µg MCL = Medioklavikularlinie mcl = Mikroliter mcm = Mikrometer = µm MDP = Magendarmpassage mg = Milligramm MG = Molekulargewicht ml = Milliliter min = Minute(n) MÖT = Mitralöffnungston MRCP = Gallen- und Pankreasgangdarstellung mittels MRT n = normal MRT/ = Magnetische ResonanztomoNMR grafie = Kernspintomografie NNM = Nebennierenmark NNR = Nebennierenrinde NW = Nebenwirkung(en) n.W. = nach Westergren OGTT = oraler Glukosetoleranztest Pat. = Pathologie p.a. = posterior-anterior PCR = Polymerase Chain Reaction PE = Probeexzision(en) Perk. = Perkussion PET = Positronenemissionstomografie Pg. = Pathogenese Ph. = Physiologie PPh. = Pathophysiologie p.m. = punctum maximum ppm = parts per million Prg. = Prognose Pro. = Prophylaxe prim. = primär PTC = perkutane transhepatische Cholangiografie re. = rechts RES = Retikuloendotheliales System RF = Rheumafaktor RG = Rasselgeräusch(e) RHS = Retikulohistiozytäres System RIA = Radioimmunoassay RLS = Reizleitungsstörung(en) Rö. = Röntgen RS = Rhythmusstörung(en) RV = rechter Ventrikel s = Sekunde(n) s. = siehe s.c. = subkutan sek. = Sekunde(n) SM = Schrittmacher s.o. = siehe oben sog. = sogenannt Son. = Sonografie SPECT = Single-Photonen-Emissions-CT St. = Stadium s.u. = siehe unten Sy. = Symptom(e)/Symptomatik T1/2 oder T50 = Halbwertzeit TEE = Transösophageale Echokardiografie Th. = Therapie(n) U = unit(s) u.a. = unter anderem u./o. = und/oder Urs. = Ursache(n) V. = Vena VC = Vitalkapazität VES = ventrikuläre Extraystole(n) Vo. = Vorkommen Vv. = Venae w = weiblich WHO = World Health Organization Wi. = Wirkung(en) WW = Wechselwirkung(en) ZNS = Zentralnervensystem Z.n. = Zustand nach ZVD = zentraler Venendruck Sonderzeichen: a = alpha b = beta ® = daraus folgt d = delta D = Differenz Æ = Durchmesser Ò = eingetragenes Warenzeichen e = epsilon = erhöht

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‾ = erniedrigt g = gamma … = gestorben/Tod °C = Grad Celsius > = größer … = Hemmung k = kappa < = kleiner l = lambda m = mü Ý = stark erhöht ß = stark erniedrigt » = ungefähr/zirka ¬ = wirkt auf/bewirkt Weitere Abkürzungen: Siehe Internet-Info: www.medizinische-abkuerzungen.de

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EVIDENZBASIERTE MEDIZIN (evidence based medicine) = EBM Die Wirksamkeit eines Arzneimittels bzw. einer therapeutischen Maßnahme kann nur dann als nachgewiesen gelten, wenn hierzu Belege, d.h. eine ausreichende »Evidenz«, aus validen klinischen Prüfungen vorliegen. In der Wertigkeit haben Nachweise zum Erreichen bedeutender therapeutischer Ziele (klinischer Endpunkte) wie Reduktion von Morbidität und Mortalität Vorrang vor Nachweisen der Beeinflussung von Surrogatparametern, wie z.B. Senkung des Blutdrucks oder Normalisierung eines Laborwertes. Die Praxis der evidenzbasierten Medizin bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen externen Evidenz aus systematischer Forschung. Es existieren verschiedene Graduierungsschemata zur Beurteilung der Evidenz, von denen im folgenden eine vereinfachte und eine detaillierte genannt werden: Vereinfachte Kategorien zur Evidenz (Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft): Positive Aussage gut belegt : Aussage (z.B. zur Wirksamkeit) wird gestützt durch mehrere, adäquate, valide klinische Studien (z.B. randomisierte kontrollierte klinische Studie) bzw. durch eine oder mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews randomisierter kontrollierter klinischer Studien. Positive Aussage belegt

: Aussage (z.B. zur Wirksamkeit) wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide klinische Studie (z.B. randomisierte kontrollierte klinische Studie).

Negative Aussage gut belegt : Negative Aussage (z.B. zu Wirksamkeit oder Risiko) wird gestützt durch eine oder mehrere adäquate, valide klinische Studien (z.B. randomisierte kontrollierte klinische Studie), durch eine oder mehrere Metaanalysen oder systematische Reviews randomisierter kontrollierter klinischer Studien. Es liegen keine sicheren Studienergebnisse vor, die eine günstige oder schädigende Wirkung belegen. Dies kann begründet sein durch das Fehlen adäquater Studien aber auch durch das Vorliegen mehrerer, aber widersprüchlicher Studienergebnisse. Graduierung von Therapieempfehlungen: I II III Graduierung von Auf der Basis von Nach Therapieempfehlungen Auf der Basis mindestens einer randomisierten Studie mit klinischen Endpunkten SurrogatmarkerExpertenmeinung Studien Eindeutige Empfehlung

AI

A II

A III

Im allgemeinen B ratsam

BI

B II

B III

C Vertretbar

CI

C II

C III

DI

D II

D III

E II

E III

A

D

Im allgemeinen abzulehnen

Eindeutige EI Ablehnung Internet-Infos: Evidenzbasierte Medizin (EBM): www.ebm-netzwerk.de; www.evidence.de Evidenzbasierte Leitlinien: www.leitlinien.de; www.g-i-n.net; www.awmf-online.de Kompetenznetzwerke: www.kompetenznetze-medizin.de Arzneimittel-Infos: Rote Liste: www.rote-liste.de Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: www.akdae.de Der Arzneimittelbrief: www.der-arzneimittelbrief.de arznei-telegramm: www.arznei-telegramm.de Arzneimittelinteraktionen (WW): www.drug-interactions.com WHO: www.who.int E

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I. H Ä M A T O L O G I E Internet-Infos: www.dgho.de - Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie Einleitung: Das Blut ist eine Bilanzgröße, die von Bildung und Abbau bestimmt wird. Das normale Blutvolumen beträgt ca. 70 ml/kg (oder ca. 1/14 des Körpergewichts).

Eine Verminderung von Zellelementen des Blutes kann bedingt sein durch a) verminderte Produktion b) erhöhten Abbau/Verlust c) Kombination von a und b Der Hämatokrit ist der prozentuale Volumenanteil der Erythrozyten im Blut. Da die Erythrozyten beim Gesunden 96 % des zellulären Volumenanteils ausmachen, erlaubt der Hämatokrit einen Rückschluss auf den Erythrozytenanteil im Blut. Pool-Theorie: Es gibt bestimmte Räume, auf die sich die Zellelemente des Blutes verteilen: 1. Stammzellenpool: Kleine Reserve undifferenzierter Knochenmarkstammzellen 1. Ordnung, aus denen sich die Stammzellen der Myelo-, Erythro- und Thrombopoese ableiten (Stammzellen 2. Ordnung). Diese bilden die Mutterzellen des 2. Proliferations- und Reifungspool: Dieser wird immer dann aktiviert, wenn ein vermehrter Bedarf in der Peripherie signalisiert wird. 3. Reservepool: Zellmenge 20fach größer als Funktionspool 4. Funktionspool: Unter normalen Bedingungen werden erst die ausgereiften Zellen aus dem Knochenmark an das zirkulierende Blut abgegeben, z.B. die fertigen Erythrozyten. Einteilung der Blutbildung:

ZYTOKINE Zytokine sind Glykoproteine mit regulierender Wirkung für die Kontrolle des Wachstums und der Differenzierung von Zellen, insbes. des hämatopoetischen Systems (Blutbildung, Abwehrfunktion u.a.) 1. Interferone (IFN): IFN-: Von Monozyten gebildet; therapeutisch verwendet wird meist Interferon a-2b und das noch stärker wirksame Consensus-Interferon (CIFN). Pegylierte Interferone (PEG-IFNa-2a und PEG-IFN a-2b) brauchen aufgrund der langen Halbwertzeit nur 1 x/Woche gegeben werden. IFN-: Fibroblasten-Interferon (von Fibroblasten gebildet) IFN-: Von T-Lymphozyten gebildet Wirkungen: Immunmodulatorische Aktivität durch Aktivierung natürlicher Killerzellen: Aktivierung von Makrophagen, natürlichen Killer-(NK-) Zellen, zytotoxischen T-Zellen u.a. Antivirale Aktivität durch Hemmung des Virusreplikaktionszyklus: Therapie der akuten und chronischen Virushepatitis C sowie der chronischen Virushepatitis B Antitumorale Aktivität (antiproliferative, zytotoxische und differenzierungsinduzierende Wirkung): z.B. bei der Behandlung von Haarzellen-Leukämie, kutanen T-Zell-Lymphomen, myeloproliferativen Erkrankungen, Kaposi-Sarkom u.a. NW einer Interferontherapie: z.B. - Lokalreaktionen an der Injektionsstelle - Grippeähnliche Symptome (z.B. Fieber, Myalgien und Cephalgien) treten dosisabhängig bei allen Patienten auf ((d.f.) ev. Gabe von Paracetamol) - Gastrointestinale Nebenwirkungen (15 %) - Thrombo- und Leukozytopenie - Neurotoxische NW: Störungen der Konzentrations- und Merkfähigkeit (40 %), Depressionen (20 %), Geschmacksstörungen, Verwirrtheit, Schwindel, periphere Polyneuropathie, Retinopathie - Exazerbation einer Autoimmunerkrankung und Induktion von Autoantikörpern (> 20 %) - Schilddrüsenfunktionsstörungen - Hepatotoxische Reaktion mit Erhöhung der g-GT und des Bilirubins KI einer IFN-Therapie: - Autoimmune Hepatitis und Autoimmunkrankheiten - Dekompensierte Leberzirrhose (Child C) - Nach Organtransplantation und unter Immunsuppression - Psychose, behandlungspflichtige Depression, zerebrales Krampfleiden - Schwangerschaft - Thrombozytopenie (< 50.000/µl) - Leukozytopenie (< 2.000/µl) - Unbehandelte oder erfolglos behandelte Suchterkrankung (Alkohol, Drogen) - Fehlende Compliance 2. Interleukine (IL): Sammelbezeichnung für verschiedene Regulatorproteine (IL 1 - 18), die der Kommunikation zwischen verschiedenen Lymphozyten, Granulozyten und Makrophagen dienen (Aktivierung, Proliferation, Differenzierung von Lymphozyten, Aktivierung von Granulozyten und Makrophagen u.a.). Da die Zahl von Synonymen zu umfangreich ist, wird hier darauf verzichtet. IL-2 bewirkt die Differenzierung von Lymphozyten des peripheren Blutes zu sog. lymphokinaktivierten Killerzellen (LAK-Zellen), die Tumorgewebe lysieren, ohne gesundes Gewebe zu zerstören. Die IL-2-LAK-Zelltherapie ist sehr toxisch. Bei der Behandlung mit "tumorinfiltrierenden Lymphozyten (TIL)" werden aus Tumormaterial von Patienten T-Lymphozyten isoliert, durch IL-2 aktiviert und danach reinfundiert. NW einer IL-2-Therapie: Ähnlich wie bei Interferontherapie (s.o.), zusätzlich: „capillary leak“-Syndrom (mit Ödemen, Aszites, Kreislaufschock (d.f.)Th.: C1-Inhibitor) IL-11 = Megakaryozyten-koloniestimulierender Faktor 3. Wachstumsfaktoren der Myelopoese = Coloniestimulierende Faktoren (CSF): ® ® ® G-CSF (Granulozyten-CSF): Lenograstim (Granocyte ), Filgrastim (Neupogen ), Pegfilgrastim (Neulasta ) Wi.: Expansion der myeloischen Vorläuferzellen + Verkürzung der postmitotischen Reifung von 5 Tage auf 1 Tag (d.f.) Verkürzung der Neutropeniedauer nach intensiver Chemotherapie um 30 %, dadurch ev. Verminderung der Infektionen bei Neutropenie NW: Knochen- und Muskelschmerzen (20 %), Kopfschmerzen, Müdigkeit, passagere Erhöhung von Harnsäure, LDH, AP i.S., Juckreiz u.a. Ind: Primäre prophylaktische Gabe nach Chemo- und/oder Strahlentherapie bei Infektionswahrscheinlichkeit > 40 % (USA: > 20 %) Sekundäre prophylaktische Gabe nach infektiöser Komplikation trotz kurzer Neutropeniephase Kongenitale oder zyklische Neutropenie Mobilisierung hämatopoetischer Vorläuferzellen: - nach Chemotherapie - zur allogenen Stammzelltransplantation oder Herstellung von Leukozytenkonzentraten EPO (Erythropoetin): Epoetin alfa (Erypo®, Eprex®), Epoetin beta (Neo Recormon®) Darbepoetin alfa (Aranesp®) besitzt durch molekulare Veränderung von EPO eine verlängerte Serum-Halbwertszeit, wodurch das Applikationsintervall auf 1 x/Woche verlängert werden kann. NW: Bei zu starkem Hkt-Anstieg Gefahr von Hypertonie, thromboembolischen Komplikationen, selten Bildung neutralisierender AK mit aplastischer Anämie Ind: Renale Anämie (siehe dort) Vor Eigenblutspende Patienten mit malignen Lymphomen, Plasmozytom oder soliden Tumoren, die eine Anämie mit einem Hb ≤ 10 - 11 g/dl haben. Voraussetzung: Ausschluss anderer Ursachen für die Anämie (Blutungen, Mangel an Eisen, Vitamin B12 oder Folsäure). Ziel-Hb: 10,5 - 11,5 g/dl (bei höheren Hb-Werten steigt die Letalität an). 4. Tumornekrosefaktoren (TNF): - TNF-alpha wird von Makrophagen/Monozyten gebildet - TNF-beta wird von Lymphozyten gebildet TNF können zu einer hämorrhagischen Tumornekrose führen, ohne gesundes Gewebe zu zerstören.

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TNF-Inhibitoren: ® - Etanercept (Enbrel ): Fusionsmolekül aus TNF-Rezeptor und humanem IgG1 - Monoklonale TNF-alpha-AK: Infliximab (Remicade®), Adalimumab (Humira®) Ind: Autoimmunerkrankungen, z.B. rheumatoide Arthritis (NW siehe dort) 5. Chemokine sind chemotaktische Proteine (über 40 bekannt), die während einer akuten Infektionsantwort von Leukozyten, Endothelzellen und Keratinozyten gebildet werden und nach Bindung an Rezeptoren ihre intrazelluläre Wirkung entfalten. Sie dienen nicht nur der Leukozyten-Migration, sondern spielen auch eine Rolle in der Hämatopoese, der T-Zell-Aktivierung und Degranulation von Leukozyten. Es sind zwei Haupt- (CXC, CC) und eine Nebengruppe (C, Lymphotactin) der Chemokine bekannt. Die alpha- oder CXC-Chemokine wirken primär auf Neutrophile, während die beta- oder CC-Chemokine generell auf Monozyten, Lymphozyten, Basophile und Eosinophile wirken. An Rezeptoren sind für die alpha-Chemokine bisher CXCR1-4 bekannt. Für die beta-Chemokine wurden bisher die Rezeptoren CCR1-5 identifiziert. CXCR4, CCR5, CCR3 sind Corezeptoren für HIV-1. Chemokine sind stark exprimiert bei Autoimmunkrankheiten, Tumoren, Atherosklerose und chronischen Entzündungsprozessen. Es gibt (noch) keine therapeutische Verwendung für Chemokine. ERKRANKUNGEN DER ROTEN BLUTZELLEN ERYTHROZYTOPOESE Erythrozytopoese im Knochenmark und zirkulierende Erythrozyten bilden eine funktionelle Einheit, das Erythron. Nach der Kerngröße werden die roten Blutzellen im Knochenmark eingeteilt: - Proerythroblast (E1) - Basophiler Makroblast (E2) - Polychromatischer Makroblast (E3) - Polychromatischer Normoblast (E4) - Oxyphiler Normoblast (E5) - E5 stößt den Kern aus und wird dadurch zum Retikulozyten (Proerythrozyt). Normales Verhältnis der Erythrozytopoese zur Granulozytopoese = 1 : 3. Aus 1 Proerythroblasten (E1) entstehen 16 Erythrozyten. Normale Entwicklungsdauer E1 bis Retikulozyt: 5 Tage; durch Stimulation mit Erythropoetin kann eine Verkürzung auf 2 Tage erfolgen. Lebensdauer des Erythrozyten: 120 Tage. Ein kleiner Teil der Erythrozyten geht auch normalerweise bereits im Knochenmark zugrunde (= ineffektive Erythropoese). Bei megaloblastischen Anämien durch Mangel an Vitamin B12 oder Folsäure ist die ineffektive Erythropoese pathologisch gesteigert. Erythrozytenabbau (im RHS): Der Abbau der Erythrozyten erfolgt überwiegend im Monozyten-Makrophagen-System der Milz. Bei Splenomegalie werden vermehrt Zellen in der Milz gespeichert und abgebaut.

Notwendige Bausteine für die Erythropoese: Unter allen benötigten Stoffen sind zwei besonders wichtig, so dass sie gewissermaßen Engpässe der Erythropoese darstellen und ihr Mangel sehr bald zu Störungen führt: 1) Eisen (80 % aller Anämien !) 2) Vitamin B12 und Folsäure (megaloblastäre Anämien) Die Erythropoese unterliegt einer rückgekoppelten O2-abhängigen Regulation durch den hämatopoetischen Wachstumsfaktor Erythropoetin, welcher postnatal hauptsächlich (zu 90 %) in den Nieren gebildet wird (während der Fetalzeit ist die Leber der wichtigste Produktionsort). Der physiologische Reiz für die Erythropoetinbildung in den peritubulären Fibroblasten ist ein O2-Mangel. Die Bindung von EPO an Oberflächenrezeptoren der erythropoetischen Zellen ermöglicht die Differenzierung der Stammzellen I. Ordnung zu Erythroblasten sowie die weitere Differenzierung zu Retikulozyten und Erythrozyten. Dabei wird eine vorzeitige Apoptose verhindert. Normale Plasmakonzentration von Erythropoetin: 10 - 25 U/l. Erhöhte Erythropoetinspiegel finden sich bei: - Systemischem O2-Mangel (Anämien, kardiale/pulmonale Insuffizienz) - Lokalem O2-Mangel (Nierenzysten, Hydronephrose) - Hypernephrom (paraneoplastische Erythropoetinbildung) Erniedrigte Erythropoetinspiegel finden sich bei: - Polycythaemia vera (neoplastische Proliferation der Erythropoese) - Bei Niereninsuffizienz (renaler Anämie) fehlt der für Anämien typische Anstieg des Erythropoetins. Die jüngsten Erythrozyten enthalten noch Reste von Ribonukleinsäuren in Form einer netz- oder fadenförmigen Substanz (Supravitalfärbung). Diese sog. Retikulozyten sind maximal 2 Tage alt; ihr Anteil im peripheren Blut beträgt normalerweise 0,5 - 2,5 % der Erythrozyten (bzw. 50.000 - 100.000/µl). Beim Vorliegen einer Anämie kann man aus der Zahl der Retikulozyten im Blut, dem Retikulozytenproduktionsindex (RPI)* und der Zahl der Erythroblasten im Knochenmark die Knochenmarkleistung der Erythropoese beurteilen: a) Hyperregeneratorische Anämie: Retikulozyten und Erythroblasten erhöht; RPI > 3 b) Hypo- oder aregeneratorische Anämie: Retikulozyten und Erythroblasten erniedrigt; RPI < 2 Im Falle a) liegt eine Anämie vor, bei der der Verbrauch der zirkulierenden Zellen abnorm verstärkt ist, während gleichzeitig das Knochenmark vermehrt nachbildet, die Bilanz aber negativ bleibt. Im Falle b) handelt es sich um eine Anämie, bei der der Nachschub aus dem Knochenmark vermindert ist. Der Retikulozytenproduktionsindex (RPI) berücksichtigt außer dem Retikulozytenwert zwei weitere Aspekte: 1. Bei hoher Retikulozytenzahl oder niedriger Erythrozytenzahl ist eine Korrektur des Prozentanteils der Retikulozyten auf einen normalen Hämatokrit (45 %) erforderlich. 2. Die Reifungszeit der Retikulozyten im Knochenmark ist abhängig vom Abfall des Hämatokrits im peripheren Blut, d.h. bei starkem Hämatokrit-Abfall erfolgt ein früher Übertritt der Retikulozyten in das periphere Blut (shift) mit längerer Persistenz. Die Reifungszeit der Retikulozyten beträgt abhängig vom Shift (Tage): - 1 Tag bei Hkt 45 % - 1,5 Tage bei Hkt 35 % - 2 Tage bei Hkt 25 % Für die Berechnung des RPI ergibt sich folgende Formel: RPI = Retikulozyten (%)/Shift (Tage) x Hkt (%)/45 Nomenklatur der Erythrozytenmorphologie: - Akanthozyten = Stechapfelförmige geschrumpfte Erys, z.B. bei Pyruvatkinasemangel (DD: Echinozyt = in-vitro-Artefakt: Stechapfelform der Erys durch Austrocknung im Ausstrich) - Anisozytose = Ungleiche Größe der Erythrozyten ohne Formveränderung (jede Anämie) - Anulozyten = Ringform der Erythrozyten mit erniedrigtem MCH (bei hochgradig hypochromen Erythrozyten) - Basophile Tüpfelung (Punktierung) der Erythrozyten = Vorkommen bei gesteigerter und gestörter Erythropoese (z.B. Bleiintoxikation, Thalassämie u.a.) - Dakryozyten = Tränentropfenformen der Erythrozyten ("teardrop"-Poikilozytose), z.B. bei Osteomyelofibrose - Elliptozyten = Ovale Erythrozyten (klinisch unbedeutsam bei der hereditären Elliptozytose; Urs: verschiedene Mutationen im Spektrin-Gen oder Protein 4.1-Gen) - Fragmentozyten (= Schistozyten) = Fragmentierte Erythrozyten (z.B. bei hämolytisch-urämischem Syndrom (HUS), thrombotisch-thrombozytopenischer Purpura (TTP), künstlichen Herzklappen) - Heinz-Innenkörperchen = Denaturiertes, präzipitiertes Hämoglobin (z.B. bei G-6-PD-Mangel oder Methämoglobinämie) - Howell-Jolly-Körperchen = Kernreste in Erythrozyten (bei fehlender Milz) - Makrozyten = Erythrozyten von normaler Form, aber mit erhöhtem Durchmesser (> 8,5 µm) und erhöhtem mittleren Erythrozyteneinzelvolumen (MCV), oft hyperchrom (z.B. bei Alkoholismus, Folsäuremangel, Vitamin B12-Mangel) - Megalozyten

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= Vergrößerte, leicht ovale hyperchrome Erythrozyten (Mangel an Vitamin B12 oder Folsäure) - Mikrozyten = Erythrozyten von normaler Form, aber mit vermindertem Durchmesser (< 6,8 µm), oft hypochrom (z.B. Eisenmangelanämie) - Normozyten = 6,8 - 7,3 µm große normale Erythrozyten mit zentraler Aufhellung - Poikilozytose = Ausgeprägte Formveränderungen der Erythrozyten (jede schwere Anämie) - Schistozyten = Fragmentozyten = zerrissene Erythrozyten (z.B. nach Herzklappenersatz) - Sichelzellen = Durch abnormes Hämoglobin (HbS) nehmen die Erythrozyten unter Luftabschluss Sichelform an (Sichelzellanämie) - Sphärozyten = Kleine dichte Scheiben ohne zentrale Aufhellung (Sphärozytose) - Targetzellen = Schießscheibenzellen = hypochrome Erythrozyten mit zentraler Verdichtung (Thalassämie) A N Ä M I E [D64.9] Def: Verminderung der Hämoglobinkonzentration, des Hämatokrits oder der Erythrozytenzahl unter die Norm: Hämoglobin (Hb): < 13,5 g/dl (< 8,3 mmol/l) [m] < 12,0 g/dl (< 7,4 mmol/l) [w] Hämatokrit (Hkt): < 40 % [m] < 37 % [w] Erläuterung: Hb-Wert und Hkt korrelieren miteinander und sind die entscheidenden Parameter für die Diagnose einer Anämie. Die Ery-Zahl korreliert nicht immer mit dem Hb und ist daher kein empfindlicher Parameter für die Erfassung einer Anämie (z.B. Eisenmangelanämie mit erniedrigtem Hb, aber ev. noch normaler Ery-Zahl). Einteilung der Anämien: Prinzip Ätiologie Anämieform I. Anämien durch Bildungsstörung

II. Anämien durch gesteigerten Erythrozytenabbau

1. Störung der erythropoetischen Stammzelle

Aplastische Anämie Myelodysplastisches Syndrom

2. DNS-Bildungsstörung

Megaloblastische Anämien durch Mangel an Vitamin B12 oder Folsäure

3. Hb-Bildungsstörung

Eisenmangelanämie

4. Erythropoetinmangel

Renale Anämie, Tumoranämie

1. Defekt der Erythrozyten

Korpuskuläre hämolytische Anämien: - Membrandefekte - Enzymdefekte - Hämoglobindefekte

Extrakorpuskuläre hämolytische Anämien durch: - Iso-/Autoantikörper - Arzneimittel 2. Extraerythrozytäre Faktoren - Infektionskrankheiten - Physikalische/chemische Schäden - Stoffwechselstörungen - Seltene Ursachen

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Prinzip

Ätiologie

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Anämieform

III. Anämien durch Blutungen Erythrozytenverlust

Blutungsanämie

IV. Anämien durch "Pooling" der Blutzellen in einer vergrößerten Milz Hyperspleniesyndrom Verteilungsstörung Einteilung der Anämien nach dem MCV (= mittleres korpuskuläres Volumen) und dem MCH (= mittlerer korpuskulärer Hb-Gehalt), die beide miteinander korrelieren: Hypochrome mikrozytäre Normochrome normoHyperchrome makrozytäre Anämie zytäre Anämie Anämie (MCH + MCV erniedrigt)

(MCH + MCV normal)

Eisen erhöht:

Retikulozyten erhöht:

(MCH + MCV erhöht) Retikulozyten normal:

Thalassämie

Hämolytische Anämie

Megaloblastische Anämie

Blutungsanämie

(Vitamin B12- oder

Folsäuremangel) Eisen und Ferritin erniedrigt :

Retikulozyten erniedrigt:

Eisenmangelanämie

Aplastische Anämie Renale Anämie

Retikulozyten erniedrigt: MDS*)

Eisen erniedrigt, Ferritin erhöht : Entzündungs-, Infekt-, Tumoranämie *) Die Anämie bei myelodysplastischen Syndromen (MDS) ist meist hyperchrom/makrozytär, gel. normochrom, selten hypochrom. EISENSTOFFWECHSEL Täglicher Eisenverlust: Männer: 1 mg - menstruierende Frauen: 2 mg - Schwangere: 3 mg. Ein 70 kg schwerer Mann hat etwa 3,5 g (50 mg/kg Körpergewicht) Eisen. Eine 60 kg schwere Frau besitzt etwa 2,1 g (35 mg/kg Körpergewicht) Eisen. Der Eisenbestand des Organismus gliedert sich in - Hämeisen (70 %) - Depoteisen (18 %): Intrazelluläre Speicherung in Form von Ferritin und Hämosiderin - Funktionseisen (12 %): Myoglobin und eisenhaltige Enzyme - Transporteisen (0,1 %): An Transferrin gebundenes Eisen Eisenverteilung im Körper:

Hämoglobin: Der größte Teil des Eisens ist im Hämoglobin gebunden. 1 g Hämoglobin (Hb) enthält 3,4 mg Eisen (d.f.) ein 70 kg schwerer Mann mit 15 g Hb/100 ml und einem Blutvolumen von 5000 ml hat: 3,4 mg/1 g Hb x 15 g Hb/100 ml x 5000 ml = 2,55 g Hb-Eisen 1 ml Blut enthält 0,5 mg Eisen. Die Homöostase des Körpereisens wird durch zwei Mechanismen gewährleistet: - Rückgewinnung des freigesetzten Hämeisens und Funktionseisens durch die Makrophagen des retikulohistiozytären Systems (RHS). Hier kann es entweder direkt in Form von Ferritin oder Hämosiderin gespeichert werden oder es kann unmittelbar an das Transferrin des Blutes abgegeben werden. - Intestinale Resorption: Das Aufnahmesystem in die Epithelzelle besteht aus dem divalenten Metalltransporter 1 (DMT1), der Fe2+ in (duodenale) Enterozyten aufnimmt, nachdem es durch das Bürstensaumenzym duodenales Cytochrom b (DCytb = membranständige Ferrireduktase) reduziert wurde. Transfer von Eisen aus den Enterozyten in den Körper durch Ferroportin 1 und das membrangebundene Coeruloplasminhomolog Hephaestin. Die Eisenaufnahme wird durch das Hormon Hepcidin reguliert, welches in der Leber gebildet wird und die Eisenresorption im Dünndarm hemmt. Bei Hämochromatose bildet die Leber zu wenig Hepcidin. Gestörte Regulation der Eisenaufnahme bei Hämochromatose erhöht, Anämien erhöht, chronischen Nierenerkrankungen erniedrigt, Lebererkrankungen erniedrigt. Eine Regulation der Körperbestände an Eisen ist in engen Grenzen durch die Resorptionsquote des Eisens im oberen Dünndarm möglich, wobei hauptsächlich Fe(II) resorbiert wird. Die Bioverfügbarkeit des Nahrungseisens beträgt < 10 % bei ausgeglichener Eisenbilanz und kann bei Eisenmangel auf maximal 25 % ansteigen. Am Transfersystem der Mukosazelle sind zwei zytoplasmatische Proteine beteiligt: - Mukosales Transferrin: Dient dem rasch austauschbaren Eisenpool (Transportpool) - Mukosales Ferritin: Dient dem langsam austauschbaren Eisenpool (Speicherpool) Eisentransport im Blut: Im Blut ist Eisen an das Transportprotein Transferrin gebunden, das für den Eisenaustausch zwischen den Enterozyten im Darm, den Speicherkompartimenten und den Erythroblasten sorgt. Normalerweise sind 15 - 45 % des Serumtransferrins mit Eisen gesättigt. Eine Transferrinsättigung < 15 % weist auf eine mangelnde Eisenversorgung der Erythropoese hin, sofern keine Akutphasereaktion vorliegt (die die Transferrinsynthese supprimiert). Das Transferrin-gebundene Eisen des Plasmas wird in die Erythroblasten des Knochenmarks und die Retikulozyten durch Transferrinrezeptoren der Zellmembran aufgenommen und in die Zellen gebracht. Bei jedem funktionellen Eisenmangel, das heißt ungenügender Verfügbarkeit von Eisen für die Erythropoese, wird die Zahl der Rezeptoren auf der Membran hochreguliert. Da die Transferrinrezeptoren als lösliche Transferrinrezeptoren (sTfR = soluble transferrin receptors) im Serum messbar sind, ist die Konzentration der sTfR im Serum ein Indikator der Eisenversorgung der Erythropoese. Die Serumkonzentration des sTfR wird nicht wie die von Ferritin oder Transferrin durch Entzündungszustände beeinflusst. Erhöhte Konzentrationen des sTfR werden außer beim Eisenmangel auch bei jeder Expansion der Erythropoese, z.B. hämolytischen Anämien, Thalassämien und Polyzythämien gemessen. Vermindert ist die sTfR-Konzentration bei aplastischer Anämie und anderen Zuständen mit hypoproliferativer Erythropoese wie der renalen Anämie. Als Ferritinindex bezeichnet man den Quotient aus sTfR und dem Logarithmus des Ferritinwertes. Er ist bei Eisenmangel erhöht. Speichereisen: Ferritin und Hämosiderin befinden sich intrazellulär (RHS + Parenchym) in Leber (1/3), Knochenmark (1/3) und der Rest in Milz und anderen Geweben, z.B. Muskulatur. a) Ferritin (H2O-löslich) ist ein Akutphaseprotein und besteht aus einer Proteinschale (Apoferritin) und einem Kern aus Ferrihydroxyd-Phosphat-Micellen. Ferritin speichert Eisen in biologischer Form und schützt die Zellen vor der toxischen Wirkung ionisierten Eisens. Nachweis von Ferritin: - Radioimmunologisch im Serum - Färberisch, z.B. im Knochenmarkpunktat (Berliner-Blau-Reaktion) - Elektronenmikroskopisch (6 - 7 nm große Partikel) Im Serum zirkulierendes Ferritin korreliert gut mit den Körper-Eisenvorräten. Bei Eisenmangel Serumferritin erniedrigt, bei Tumor-, Entzündungs- und Infektanämie Ferritin erhöht (umgekehrtes Verhalten des Transferrinspiegels). Pathologisch verminderte Ferritinwerte beweisen einen Eisenmangel. Merke: Beginnender (prälatenter) Eisenmangel ist bereits lange vor einer Erschöpfung der Eisenspeicher (also bei noch normaler Eisen- und Transferrinkonzentration i.S.) erkennbar durch eine verminderte Ferritinkonzentration und ein Anstieg des sTfR! Während einer Akute-Phase-Reaktion (Entzündungen, Traumata, Tumoren !) kommt es zu einer Umverteilung des Eisens in die Makrophagen, ohne dass ein Eisendefizit vorliegt. In diesem Fall ist Ferritin erhöht, während Transferrin erniedrigt ist, sTfR wird aber durch Akute-Phase-Reaktionen nicht beeinflusst. b) (Hämo-)Siderin (nicht H2O-löslich): Erkennt man lichtmikroskopisch in Form gelbbrauner Granula (die nach Berliner-Blau-Reaktion blau erscheinen). Elektronenmikroskopisch handelt es sich um Siderosomen (Lysosomen), die durch zelluläre Autophagie denaturierter Ferritinpartikel entstehen. Bei Eisenüberangebot treten Sideringranula verstärkt in

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Makrophagen und Parenchymzellen (z.B. Leber) auf. EISENMANGEL UND EISENMANGELANÄMIE [D50.9] Vo.: In Europa ca. 10 % , in den Entwicklungsländern > 50 % der Frauen im gebärfähigen Alter. Weltweit leiden ca. 25 % der Menschen an Eisenmangel! Häufigste Anämie: 80 % aller Anämien! 80 % d.F. sind Frauen (Mehrbedarf durch Menstruation, Gravidität und Laktation). Ät.: 1. Mangelhafte Eisenzufuhr (Säuglinge, Kinder, Vegetarier) Empfohlene tägliche Eisenzufuhr mit der Nahrung: Männer 12 mg, menstruierende Frauen 15 mg, Schwangere 30 mg 2. Mangelhafte Eisenresorption: Zustand nach Magenresektion, Malassimilationssyndrom, CED, Zöliakie/Sprue u.a. 3. Gesteigerter Bedarf (Wachstum, Gravidität, Stillperiode, Sportler) - auch unter der Behandlung einer Vitamin B12-Mangelanämie mit Vitamin B12! 4. Eisenverluste (80 % d.F. !) - Genitale Blutungen bei der Frau: Menorrhagie (häufigste Ursache) - Blutungen aus dem Verdauungstrakt: Ulzera, erosive Gastritis, Ösophagusvarizenblutungen, Karzinome, Kolondivertikulose, Hämorrhoiden, Hakenwurminfektion u.a. (siehe Kap. Gastrointestinale Blutungen) - Andere Blutverluste (Urogenitaltrakt, Oropharynx, Zahnfleisch, Nase, Lunge) - Operativ oder traumatisch bedingte Blutverluste - Blutverluste bei Hämodialyse (ca. 2,5 l/Jahr) und durch häufige Blutabnahmen, Blutspenden - Blutverluste im Rahmen einer hämorrhagischen Diathese (auch durch ASS, Antikoagulanzien) - Blutspender, die über Jahre kein Eisen substituieren. - Selten durch den Patienten absichtlich induzierte Blutungen (DD: Münchhausen-Syndrom [F68.1]: Borderline-Persönlichkeitsstörung, bei der die Patienten Befunde/Erkrankungen selbst verursachen oder vortäuschen.) Anm.: Eine HP-Gastritis kann gel. Ursache eines unklaren Eisenmangels sein. KL.: Treten Symptome eines Eisenmangels noch vor Auftreten einer Anämie auf, spricht man von Sideropenie [E61.1] oder latentem Eisenmangel. 1. Haut- und Schleimhautsymptome: - Rillenbildung der Nägel, Hohlnägel (Koilonychie), Brüchigkeit der Nägel, diffuser Haarausfall, chronisch-rezidivierende Aphthen der Mundschleimhaut, trockene Haut, Pruritus - Plummer-Vinson-Syndrom [D50.1]: Sideropenische Schleimhautatrophie von Zunge, Oropharynx, Ösophagus mit Zungenbrennen und schmerzhafter Dysphagie - Mundwinkelrhagaden [K13.0] DD Mundwinkelrhagaden (Syn.: Perlèche, Cheilitis angularis, Faulecken): Bei Kindern: Streptokokkeninfektion oder atopisches Ekzem, vermehrter Speichelfluss Bei älteren Menschen: Oft Candidainfektion bei Altersfalten u.a. prädisponierenden Faktoren 2. Ev. unspezifische psychische oder neurologische Störungen: Kopfschmerzen, Konzentrationsmangel, leichte Erregbarkeit, ev. „restless legs“, Pica (= Pikazismus [F50.8]) = abnorme Essgelüste, z.B. auf Kalk oder Erde (DD: Schwangerschaft) 3. Allgemeine Anämiesymptome - Blässe der Haut (unsicher) und Schleimhäute (sicherer) Beachte: Man kann sich täuschen, nur aufgrund einer Blässe der Haut die Diagnose Anämie zu stellen! Es gibt Menschen mit konstitutionell blasser Haut durch tiefliegende Hautgefäße oder Vasokonstriktion. - Schwäche, ev. Belastungsdyspnoe (verminderte Zahl von O2-Trägern) Fehldiagnose: Herzinsuffizienz ! - Ev. systolisches Geräusch über dem Herzen (nicht organisch, sondern durch Strömungsturbulenzen bei verminderter Viskosität). DD: Endokarditis lenta mit Vitium und infektiös-toxischer Anämie! - Konzentrationsschwäche, Kopfschmerzen Lab: Stadien des Eisenmangels: Prälatenter Eisenmangel (Speichereisenmangel): - Serum-Ferritin und Eisengehalt im Knochenmark erniedrigt (keine Anämie, MCV und MCH normal) - löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) erhöht Funktioneller Eisenmangel (IDE = iron deficient erythopoiesis = eisendefizitäre Erythropoese) - Zusätzlich Transferrinsättigung < 20 %, Transferrin erhöht Prozentsatz hypochromer Erythrozyten > 10 % (s.u.) - Sideroblasten im Knochenmark erniedrigt - Serumeisen erniedrigt (Anm.: Die alleinige Bestimmung des Serumeisens in der Anämiediagnostik ist unzureichend.) - Retikulozytenhämoglobin < 28 pg Manifester Eisenmangel = Eisenmangelanämie: - Zusätzlich Hämoglobin, Erythrozyten, Hämatokrit erniedrigt Anm.: Eisenmangelanämien führen primär zu einer Verminderung der Hämoglobinproduktion, weniger auch der Erythrozytenproduktion! Bei vermindertem Hb kann daher anfangs die Erythrozytenzahl noch im unteren Normbereich liegen. - Morphologie: Poikilozytose: Unregelmäßig geformte Erythrozyten Anisozytose: Erythrozyten verschiedener Größe Mikrozytäre Erythrozyten: MCV = mittleres korpuskuläres Volumen < 85 fl Hypochrome blasse Erythrozyten: MCH (HbE) = mittlerer korpuskulärer Hämoglobingehalt < 28 pg MCH = Hb in g/dl x 10/Erys in Mill./ml [pg] MCV = Hkt (%) x 10/Erys in Mill./µl [fl] - Prozentsatz hypochromer Erythrozyten = %HYPO (Durchflusszytometrie) > 10 % als Ausdruck einer eisendefizitären Erythropoese Mentzer-Index (MI) = MCV (fl)/ Eryzahl (106/µl) MI bei Thalassämie: < 13 MI bei Eisenmangel, Entzündungs-, Infekt-/Tumoranämien: > 13 - Gel. findet sich bei Eisenmangelanämie eine Thrombozytose. DD: 1. Hypochrome Anämie

Anm.: Entzündungs-, Infekt- Tumoranämien sind in 75 % d.F. normochrom, in 25 % d.F. leicht hypochrom. Die Anämie bei myelodysplastischen Syndromen ist meist hyperchrom/makrozytär, gel. normochrom, selten hypochrom. Sehr seltene Ursachen einer hypochromen Anämie: Bleiintoxikation, Vitamin B6-Mangel, Kupfermangel (d.f.)Di.: Bestimmung von Vit. B6 bzw. Kupfer im Serum, Blei im Vollblut 2. Schwangerschaftshydrämie: Verdünnungsanämie durch Wasserretention während der Schwangerschaft (d.f.) Hb-Abfall bis 10 g/dl möglich. 3. Runner’s Anemia: Verdünnungsanämie durch Zunahme des Plasmavolumens + mechanische Hämolyse bei intensivem Laufen, Joggen etc. Di.: 1. der Eisenmangelanämie: Anamnese / Klinik Labor (Hb, Erys, Eisen, Ferritin erniedrigt, Transferrin oder sTfR erhöht) 2. Klärung der Ursache: Mit der Diagnose Eisenmangel(anämie) stellt sich immer die Frage nach der Ursache: Am häufigsten Blutungen! Daher Blutungsquelle ausschließen: Suche nach einer Blutungsquelle im Magen-Darm-Trakt: Stuhl auf Blut untersuchen, (z.B. Hämoccult-Test®), Magen-Darm-Diagnostik. Ausschluss einer Blutung im Bereich der Urogenitalorgane (urologische, gynäkologische Untersuchung (d.f.) Menorrhagie ?) An andere Blutungsursachen denken, z.B. Zahnfleisch-/Nasenbluten, große Hämatome u.a. Ev. Ausschluss einer Eisenresorptionsstörung durch den Eisenresorptionstest: Messung des Serumeisens vor und 2 h nach Einnahme von 100 mg Eisen(II): Normal ist ein Anstieg des Serumeisens auf das Doppelte des Ausgangswertes. Zöliakie/Sprue?

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Th.: A) Kausal B) Symptomatisch: Eisensubstitution Ind: Echter exogener Eisenmangel. Grundsätzlich wird II-wertiges Eisen per os gegeben. Eine parenterale Eisentherapie ist nur ausnahmsweise indiziert: - Bei entzündlichen Magen-/Darmerkrankungen - Malabsorptionssyndrom - Schweren Nebenwirkungen der oralen Therapie (z.B. Ulkusbildung) - Bei renaler Anämie unter Therapie mit rhEPO KI: Entzündungs-, Infekt-, Tumoranämie und andere Anämien mit normalen Ferritinwerten; Hämosiderose und Hämochromatose mit pathologisch erhöhten Ferritinwerten. NW: 1. Orale Eisentherapie: Schwarzfärbung des Stuhls (Fehldiagnose: Teerstuhl), gastrointestinale Beschwerden (d.f.) bei magenempfindlichen Patienten Eisen während oder nach der Mahlzeit einnehmen (auch wenn dadurch das Eisen schlechter resorbiert wird, als wenn es nüchtern eingenommen wird). Überdosierungsgefahr besteht insbesondere bei Kindern und Jugendlichen sowie bei akzidenteller oder suizidaler Einnahme von massiven Dosen. Bei chronischer Einnahme von Eisen in therapeutischen Dosen besteht bei chronischen Lebererkrankungen, Alkoholikern und Patienten mit Hämochromatose ein erhöhtes Risiko einer Eisenüberladung. 2. Bei parenteraler Eisentherapie: - Ionisiertes Eisen in der Blutbahn wird schlecht vertragen: Kopfschmerzen - Hitzegefühl - Übelkeit - Erbrechen - Metallgeschmack - Herzschmerzen - ev. Kollaps - anaphylaktischer Schock (bes. bei Eisendextranen). Keine parenterale Eisensubstitution bei Patienten mit allergischer Reaktionslage! - Thrombophlebitisgefahr! - Gefahr der Überdosierung (exakte Dosis beachten !) WW: Eisen nicht gleichzeitig einnehmen mit Tetrazyklinen, Antazida, Colestyramin (wechselseitige Resorptionsstörungen). Dos: 1. Bei oraler Eisentherapie: (z.B. Eisen-Dragees) 100 - 200 mg Fe(II)/d, verteilt auf 2 Tagesdosen Merke: Nur Fe(II) wird ausreichend (ca. 20 %) aus dem Darm resorbiert und daher zur oralen Substitution verwendet. Dauer der oralen Eisensubstitution 3 – 6 Monate zur Auffüllung der Eisenspeicher ! Nach 1 Woche müssen bei erfolgreicher Eisentherapie Retikulozyten und Hb ansteigen. Ursachen eines ausbleibenden Anstieges: Ineffektive Therapie (z.B. unregelmäßige oder fehlende Einnahme des Eisenpräparates), Resorptionsstörung, falsche Diagnose (Anämie anderer Genese !) oder fortbestehende (unerkannte) Blutung. Hämoglobin + Serumferritin müssen sich normalisieren. Eisentabletten können im Magen-Darm-Trakt im Röntgenbild schattengebend sein (Fehldiagnose: Gallen- oder Nierenstein), den Stuhl schwarz färben (Fehldiagnose: Teerstuhl) und zu Verdauungsstörungen führen! Bei Auflösen der Kapseln im Mund kommt es zur Schwarzfärbung der Zunge. Bei Kindern kann das zufällige Verschlucken von Eisentabletten zu lebensbedrohlichen Intoxikationen führen (letale Dosis ca. 3 g Eisen-II-Sulfat)! Daher Eisenpräparate (u.a. Medikamente) sicher vor Kindern aufbewahren! Antidot: Deferoxamin, zusätzliche Gabe von Na2CO3 (bildet schwer lösliches FeCO3). 2. Parenterale Eisentherapie: - Parenteral stets nur dreiwertiges Eisen. - Keine Mischspritzen, besonders nicht gleichzeitig reduzierende Verbindungen injizieren, wie etwa Vitamin C! Dos: z.B. Eisen-(III)Gluconat (Ferrlecit®): Maximale Einzeldosis 62,5 mg oder Eisensaccharat (Venofer®): Einzeldosis 100 - 200 mg Initial empfiehlt sich eine kleine Testdosis auf Verträglichkeit. I.v.-Injektion sehr langsam durchführen (20 Minuten), am besten als Kurzinfusion in 100 - 250 ml NaCl 0,9%. Maximaler Gesamtbedarf an Eisen in mg = Hb-Defizit in g/dl x KG (kg) x 3. Sicherster Indikator für eine ausreichende Eisensubstitution ist eine Normalisierung von Hämoglobin und Serumferritin ! Pro: Prophylaktische Eisengabe in der Schwangerschaft, bei Frühgeborenen sowie Neugeborenen mit Geburtsgewicht < 2.500 g. MEGALOBLASTÄRE ANÄMIEN [D53.1] Def: Mangel an Vitamin B12(= Cobalamin) u./o. Folsäure mit DNS-Synthesestörung und Kernreifungsstörung der Myelopoese und Auftreten von Megaloblasten. Leitsymptom: Megaloblastäre Anämie; bei Vitamin B12-Mangel zusätzlich neurologische + gastrointestinale Symptome. Ep.: Am häufigsten sind megaloblastische Anämien durch Mangel an Vitamin B12. Inzidenz: 9 Fälle/100.000 Einwohner/Jahr. Zunahme im höheren Lebensalter PPh: Folsäure und Vitamin B12 spielen bei der Bildung von Vorstufen zur DNS-Biosynthese eine wichtige Rolle. Cobalamin katalysiert 3 Reaktionstypen: 1. Intramolekulare Rearrangements, 2. Methylierungen, 3. Reduktion von Ribonukleotiden zu Deoxyribonukleotiden. Folsäure wird zu Tetra- bzw. Dihydrofolat reduziert und fungiert in dieser Form als Coenzym beim Transfer der C1-Einheit.

Vitamin B12, eine kobalthaltige, porphyrinähnliche Ringverbindung, ist essenzielles Coenzym für die DNS-Synthese. Das im menschlichen Kolon von Mikroorganismen synthetisierte Vitamin B12 kann nicht resorbiert werden. Daher ist der Mensch von der Zufuhr aus tierischer Nahrung (Leber, Fleisch, Milch, Eier) abhängig. Vitamin B12 kommt im Körper in zwei aktiven Formen vor: 5-Desoxyadenosylcobalamin ist erforderlich bei der Umlagerung von Methylmalonyl-CoA zu Succinyl-CoA. Fehlt Adenosylcobalamin, kommt es zu einem Anstau der Precursoren und zur Bildung unphysiologischer Fettsäuren (deren Einlagerung in die neuronalen Lipide Ursache der ZNS-Störungen sein soll). Methylcobalamin ist erforderlich bei der Umwandlung von Homocystein zu Methionin. Fehlt Methylcobalamin, kommt es zu einer Störung des Folsäurestoffwechsels (mit Störung der DNS-Synthese und Auswirkung auf die Hämatopoese).

Cobalamin-abhängige Enzymreaktionen Vitamin B12-Stoffwechsel: Vitamin B12 wird im Magen aus Nahrungsprotein durch die Wirkung von Magensäure freigesetzt und hauptsächlich an Haptocorrin gebunden. Im oberen Dünndarmabschnitt wird durch die Wirkung von Pankreasenzymen und einen alkalischen pH-Wert der Haptocorrin-B12-Komplex (Holohaptocorrin) abgebaut und Vitamin B12 an den Intrinsic factor (IF) gebunden. IF wird von den Beleg- oder Parietalzellen der Magenschleimhaut gebildet. Im unteren Ileumabschnitt wird der IF-B12-Komplex über einen Rezeptor auf der Membranoberfläche der Enterozyten zellulär aufgenommen. In den Enterozyten wird der IF-B12-Komplex abgebaut und Vitamin B12 auf ein drittes Protein, auf Transcobalamin (TC) übertragen. Der Transcobalamin-B12-Komplex wird als Holotranscobalamin (HoloTC) bezeichnet (biologische Halbwertzeit 1,5 h). Dieser Komplex gelangt über die Pfortader in die Blutbahn und kann über den auf allen Zellen vorhandenen TC-Rezeptor zellulär internalisiert werden. In der Zelle wird HoloTC Iysosomal hydrolysiert und Vitamin B12 freigesetzt, das in Form von Methyl-B12 oder Adenosyl-B12 die entsprechenden Enzyme katalytisch aktiviert. Im Blut zirkuliert Vitamin B12 zu ca. 20 % gebunden an TC (HoloTC, die metabolisch aktive Form) und zu ca. 80 % gebunden an Haptocorrin (= Holohaptocorrin). Normalerweise werden ca. 2 mg Vitamin B12 in der Leber gespeichert, weitere 2 mg sind außerhalb der Leber gespeichert. Dieser Vitaminvorrat würde bei unterbrochener Zufuhr für 3 Jahre ausreichen, da die biologische Halbwertzeit des Vitamins B12 bis zu 2 Jahren beträgt. - Tagesbedarf ca. 5 mg. Normaler Vitamin B12-Spiegel im Serum: 210 - 910 pg/ml Folsäure-Stoffwechsel:

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Folsäure ist in der Nahrung (Gemüse, Leber) als Polyglutamat enthalten, wird im Dünndarm in die Monoglutamatform dekonjugiert. Die Dekonjugation kann gestört werden durch orale Kontrazeptiva und manche Medikamente (z.B. Diphenylhydantoin). Dies kann eine Ursache des Folsäuremangels sein. Resorption von Folsäure vorwiegend im Jejunum. Die in der Leber gespeicherte Folsäure (ca. 5 mg) reicht bei fehlender Zufuhr für ca. 3 Monate. Empfohlene tägliche Zufuhr: 400 µg Folat Normaler Folsäurespiegel im Serum: 3 - 15 ng/ml Einteilung der megaloblastären Anämien: 1. Vitamin B12-Mangel: a) Mangelhafte Zufuhr bei streng vegetarischer Kost b) Mangel an intrinsic factor - Zustand nach Magenresektion - "Perniziöse Anämie" (M. Biermer) [D51.0]: Ursache ist eine Auto-Ak-Bildung gegen Parietalzellen und intrinsic factor mit atrophischer Autoimmungastritis vom Typ A und Achlorhydrie (Anazidität). Vo.: Überwiegend ältere Patienten; w > m c) Intestinale Erkrankungen mit Malabsorptionssyndrom (siehe dort) d) Vermehrter Verbrauch durch den Fischbandwurm (Diphyllobothrium latum) [B70.0] e) Bakterielle Überwucherung (z.B. beim "blind loop syndrome") 2. Folsäuremangel: a) Mangelernährung (Alkoholiker !, alte Leute bei einseitiger Kost) b) Erhöhter Bedarf (Hämolyse, Schwangerschaft) DD: Ursachen von Anämien in der Schwangerschaft: - Normale Schwangerschaftshydrämie (= Verdünnungsanämie durch Wasserretention !) - Eisenmangel - Folsäuremangel c) Internistische Erkrankungen mit Malabsorptionssyndrom d) Störung der Dekonjugation durch bestimmte Medikamente (Diphenylhydantoin = Phenytoin) e) Behandlung mit Folsäureantagonisten (Methotrexat, Pyrimethamin, Trimethoprim) und Triamteren KL.: Bei voll ausgeprägtem Vitamin B12-Mangel: Trias: Hämatologische + neurologische + gastrointestinale Störungen. 1. Hämatologisches Syndrom: Allgemeine Anämiesymptome: Müdigkeit, verminderte Leistungsfähigkeit, Blässe. Im ausgeprägten Fall ist die Hautfarbe strohgelb (café au lait-Farbe), bedingt durch Blässe und diskreten Ikterus (Urs: Ineffektive Erythropoese mit intramedullärer Hämolyse erythropoetischer Zellen) (d.f.) Fehldiagnose: Lebererkrankung 2. Gastrointestinales Syndrom: Atrophische Autoimmungastritis vom Typ A mit Achlorhydrie bei perniziöser Anämie Trophische Schleimhautveränderungen, atrophische Glossitis (Hunter) mit glatter roter Zunge und Zungenbrennen. 3. Neurologisches Syndrom: Funikuläre Spinalerkrankung [E53.8]: Mit Markscheidenschwund der: - Hinterstränge: Gangunsicherheit (spinale Ataxie) - Pyramidenbahn: Paresen, Pyramidenbahnzeichen Zeichen einer Polyneuropathie mit schmerzhaften Parästhesien an Händen und Füßen (Kribbeln, filziges Gefühl beim Gehen). Ev. Areflexie der unteren Extremitäten, gel. auch psychotische Symptome. Das empfindlichste Frühsymptom ist eine Störung der Tiefensensibilität bzw. des Vibrationsempfindens (Stimmgabelversuch). Merke: Wie es eine Sideropenie mit Haut- und Schleimhautsymptomen ohne Anämie gibt, so gibt es auch einen Vitamin B12-Mangel mit neurologischen Störungen ohne gleichzeitige Anämie: Daher bei unklaren neurologischen Störungen immer auch an die Möglichkeit eines Vitamin B12-Mangels denken! Klinik bei Folsäuremangel: Auftreten einer megaloblastischen Anämie (aber keine funikuläre Myelose) Folsäuremangel erhöht bei schwangeren Frauen das Risiko für embryonale Neuralrohrdefekte! (Vo.: 1 : 1.000) Konsequenz: Folsäuresupplementierung bei allen Frauen mit Kinderwunsch (d.f.) Senkung des Risikos eines Neuralrohrdefektes um 70 %! 4 Stadien des Vitamin B12-Mangels : I. Frühe Normal negative II. Entleerung der Vitamin B12-Speicher III. B12-Mangel der Erythropoese IV. B12-Mangel-Anämie B12-Balance HoloTC (pg/ml)

> 50

< 40

< 40

< 40

< 40

HoloHC (pg/ml)

> 180

> 180

< 150

< 100

< 100

Homocystein *)

normal

normal

normal

erhöht

erhöht

MMA

normal

normal

normal

erhöht

erhöht

Hypersegmentation nein Erythrozyten

normal

nein

nein

ja

ja

normal

normal

normal

Megalozyten

MCV

normal

normal

normal

normal

erhöht

Hämoglobin

normal

normal

normal

normal

erniedrigt

Myelinschädigung nein nein nein (ja) ja HoloHC = Holohaptocorrin, HoloTC = Holotranscobalamin, MMA = Methylmalonsäure *) Anm: Homocystein ist auch bei Folat- oder Vitamin B6-Mangel erhöht. Lab: Peripherer Blutausstrich: Megalozytäre Anämie: Die Megalozyten haben ein erhöhtes Erythrozytenvolumen (MCV > 98 fl) und sind hyperchrom (MCH > 34 pg). Die Hämoglobinkonzentration ist jedoch absolut nicht erhöht (normales MCHC); häufig Leukopenie und Thrombopenie (Panzytopenie), übersegmentierte Granulozyten. Retikulozyten vor Vit. B12-Therapie normal/erniedrigt, nach Vit. B12-Gabe erhöht Knochenmark: Gestörte Reifung und Ausschwemmung innerhalb der 3 Blutzellreihen: "Ineffektive" Erythro-, Granulo- und Thrombopoese (die Stammzellen sind dagegen intakt). Erythropoetische Hyperplasie: Während im normalen Knochenmark das Verhältnis der granulopoetischen zu erythropoetischen Zellen bei etwa 3 : 1 liegt, verschiebt sich dieser G/E-Index zu Gunsten der Erythropoese (z.B. auf Werte um 1 : 1). Anstelle von Normoblasten werden Megaloblasten gebildet, d.h. Zellen mit breitem Zytoplasma, großen Kernen mit lockerer Chromatinstruktur und oft Kernabsprengungen als Ausdruck der Kernreifungsstörung. Störung der Granulopoese mit typischen Riesenstäben und Riesenjugendlichen (Riesen-Metamyelozyten). Zeichen der ineffektiven Erythropoese mit Hämolyse: - Eisenspiegel erhöht (fällt nach B12-Behandlung, dann ev. Eisenmangel !) - LDH erhöht - Indirektes Bilirubin erhöht Nachweis eines Vitamin B12- (bzw. Folsäure-) Mangels durch Konzentrationsbestimmung im Plasma Nachweis einer evtl. Resorptionsstörung für Vitamin B12: Schilling-Test = Vitamin B12-Resorptionstest - 2 Methoden: mit 1 oder 2 radioaktiv markierten Testsubstanzen (*). Nach oraler Gabe der Testsubstanzen wird deren Aktivität im Urin bestimmt. *

Co-B12 ohne IF *Co-B12 mit IF

Normalbefund Resorptionsstörung im Ileum

normal

normal

erniedrigt

erniedrigt

Chronisch-atrophische Typ A-Gastritis mit IF-Mangel erniedrigt normal DD: Megaloblastoide Veränderungen bei Myelodysplasie-Syndrom Di.: Anamnese / Klinik Labor: Komplettes Blutbild Bestimmung von Vitamin B12 und Folsäure (Vorher keine blinde Anbehandlung mit Vitamin B12 oder Folsäure !) Knochenmarkuntersuchung Diagnose einer perniziösen Anämie: • Pathologischer Schilling-Test: Vitamin B12-Resorption ohne IF vermindert, mit IF normal • Nachweis von Autoantikörpern: > 90 % haben Antikörper gegen Parietalzellen (zuweilen auch bei Gesunden)

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ca. 70 % haben Antikörper gegen intrinsic factor ca. 40 % haben Antikörper gegen Schilddrüse (ev. mit Hypothyreose) • Magendiagnostik: Magensaftanalyse (pentagastrinrefraktäre Anazidität) + Gastroskopie / Biopsie (chronisch-atrophische Typ A-Gastritis) Nachweis eines Folsäuremangels: 1. Folsäurespiegel im Blut erniedrigt 2. Normaler Schilling-Test 3. Figlu-Test: Bei Folsäuremangel kommt es nach oraler Gabe von Histidin zu einer erhöhten Urinausscheidung von Formiminoglutamat, weil durch den Folsäuremangel ein Stoffwechselschritt blockiert ist. Th.: A) Vitamin B12-Mangel: 1. Kausale Behandlung: z.B. bei blind loop-Syndrom intermittierende Doxycyclintherapie, ev. operative Umwandlung von Billroth II in Billroth I; Behandlung einer Fischbandwurmerkrankung etc. 2. Vitamin B12-Substitution Hydroxocobalamin wird dem Cyanocobalamin vorgezogen, weil es langsamer ausgeschieden wird (stärkere Eiweißbindung im Serum). Parenterale Applikation, da oral nur 1 % resorbiert wird. Dos: z.B. initial 1.000 µg/Woche für 3 Wochen, danach lebenslange Erhaltungsdosis von 1.000 µg/alle 3 Monate i.m. Schon am 2. Tag zeigt sich die Wirkung von Vitamin B12, indem die Megaloblasten im Knochenmark verschwinden und eine große Population von Normoblasten auftritt. Am 4. - 5. Tag kommt es zu einem krisenartigen Anstieg der Retikulozyten im Blut mit einem Maximum nach 10 - 12 Tagen. Danach steigen die Erythrozytenzahlen an. Beachte: In dieser Phase Kalium und Eisen substitutieren (vermehrter Bedarf durch gesteigerte Erythropoese). Passager kann es zu Thrombozytose mit erhöhtem Thromboembolierisiko kommen. Bei funikulärer Spinalerkrankung gibt man höhere Dosen Vitamin B12. Eine Behandlung der Vitamin B12-Mangelanämie mit Folsäure ist kontraindiziert, weil sich zwar die Anämie bessert, die funikuläre Myelose aber unbeeinflusst bleibt oder sich verschlimmert! Anm.: Hydroxocobalamin in hohen Dosen wirkt auch als Antidot bei Cyanidintoxikation (Bildung des untoxischen Cyanocobalamins). 3. Bei chronisch-atrophischer Typ A-Gastritis: Kontrollgastroskopien (erhöhtes Risiko für Magen-Ca). B) Folsäuremangel: 1. Kausale Therapie (z.B. Alkoholabstinenz, Beseitigung einer Fehlernährung) 2. Folsäuresubstitution (5 mg/d oral) Anm.: Sehr selten sind Vitamin B6-(Pyridoxin-)Mangelanämien [D64.3], die hypochrom sind. Nachweis im Tryptophanbelastungstest (Tryptophanabbau gestört: Vermehrte Ausscheidung von Xanthurensäure im Urin). HÄMOLYTISCHE ANÄMIEN [D58.9] Def: Hämolyse: Verkürzung der Erythrozytenüberlebenszeit (normal 120 Tage) auf wenige Wochen oder Tage. (Der nuklearmedizinische Nachweis mit 59Cr- oder 111In-markierten Erythrozyten ist keine Routinediagnostik). Man unterscheidet eine intravaskuläre und extravaskuläre Hämolyse. Bleibt durch gesteigerte Erythropoese der Hb-Gehalt des Blutes normal, spricht man von kompensierter Hämolyse, ansonsten von hämolytischer Anämie. Ät.: Einteilung der hämolytischen Anämien: I. Korpuskuläre hämolytische Anämien 1. Angeborene Membrandefekte der Erythrozyten: z.B. Sphärozytose und Elliptozytose 2. Angeborene Enzymdefekte der Erythrozyten: (Enzymopenische hämolytische Anämien) - Defekte im Hexosemonophosphatzyklus: z.B. Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel - Glykolysedefekte: z.B. Pyruvatkinasemangel 3. Angeborene Störungen der Hämoglobinsynthese (Hämoglobinopathien): - Anomale Hämoglobine (Varianten mit anomaler Hb-Struktur) - Thalassämien (Varianten, bei denen eine oder mehrere normale Hb-Polypeptidketten vermindert gebildet werden) 4. Erworbene Membrandefekte: Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie II. Extrakorpuskuläre hämolytische Anämien 1. Isoimmunhämolytische Anämien durch Isoantikörper (= Alloantikörper) - Rh-Inkompatibilität des Neugeborenen - Transfusionszwischenfälle 2. Autoimmunhämolytische Anämien (AIHA) - Wärmeantikörper-AIHA - Kälteantikörper-AIHA - Paroxysmale Kältehämoglobinurie 3. Medikamentös induzierte Immunhämolysen (d.f.) 3 pathophysiologische Typen: - Phenacetin-Typ (Medikament wirkt als Hapten) - Penicillin-Typ (Medikament bindet sich an die Erythrozytenmembran) - a-Methyldopa-Typ (Induktion von Auto-Ak durch das Medikament) 4. Hämolyse bei Infektionskrankheiten (z.B. Malaria) 5. Hämolytische Anämien durch physikalische und chemische Schäden - Mechanisch bedingte hämolytische Anämien mit Fragmentozyten (Herzklappenersatz, Runner’s Anemia) - Thermische Erythrozytenschädigung (Verbrennung) - Chemische Noxen (z.B. Schlangengifte) 6. Hämolytische Anämie bei Stoffwechselstörungen: Zieve-Syndrom (alkoholtoxischer Leberschaden, hämolytische Anämie, Hyperlipidämie) 7. Mikroangiopathische hämolytische Anämien (MHA): - Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) = Gasser-Syndrom - Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) = Moschcowitz-Syndrom - Medikamenteninduzierte MHA (z.B. durch Mitomycin C) - MHA bei metastasierenden Karzinomen PPh: Anämien mit intravasalem Erythrozyten-Abbau:Erythrozytenfragmentations-Syndrome (z.B. bei künstlichen Herzklappen, HUS und TTP, PNH u.a.) Anämien mit extravasalem Erythrozytenabbau: Autoimmunhämolytische Anämien u.a. Alternde Erythrozyten werden nach einer Lebensdauer von 120 Tagen aus dem Blut eliminiert. 85 % dieser physiologischen Hämolyse erfolgt extravaskulär im RHS. Dabei ist die Milz der Hauptabbauort. Mit zunehmendem Ausmaß einer pathologischen Hämolyse werden Erythrozyten auch in Leber und Knochenmark abgebaut. Bei Erschöpfung der Abbaukapazität des RHS und/oder rascher Hämolyse resultiert eine intravaskuläre Hämolyse. Dabei wird Hämoglobin an Haptoglobin gebunden. Wenn bei stärkerer intravaskulärer Hämolyse die Haptoglobinbindungskapazität erschöpft ist, tritt freies Hämoglobin im Plasma auf, das zu Hämatinderivaten umgewandelt wird; diese werden durch Hämopexin zum RHS transportiert. Haptoglobin und Hämopexin funktionieren gestaffelt! Empfindlichster Parameter bei intravaskulärer Hämolyse ist eine Verminderung des Haptoglobins. Haptoglobin ist ein Akut-Phase-Protein und kann daher bei Infektionen, chronischen Entzündungen und Tumorleiden erhöht sein. Selten ist ein angeborener Mangel (Fehlen) von Haptoglobin (1 ‰ der mitteleuropäischen Bevölkerung). Durch die zusätzliche Bestimmung von Hämopexin kann man das Ausmaß einer intravaskulären Hämolyse abschätzen: Erst wenn bei stärkerer Hämolyse die Haptoglobinkonzentration auf nicht messbare Werte abgefallen ist, registriert man erniedrigte Hämopexinwerte. Merke: Haptoglobin ist erniedrigt bei intravaskulärer Hämolyse. Extravaskuläre Hämolysen zeigen nur dann eine Verminderung des Haptoglobins, wenn im Rahmen einer hämolytischen Krise die Abbaukapazität des RHS erschöpft ist und freies Hämoglobin intravaskulär auftritt. Ab einem freien Hämoglobingehalt des Serums von 500 mg/l ist das Serum gelbrötlich gefärbt. Hämoglobinurie [D82.3] tritt dann auf, wenn bei massiver Hämolyse die tubuläre Reabsorptionskapazität erschöpft ist. Jede chronische Hämolyse führt zu einer Stimulation der Erythropoese (O2-Mangel (d.f.) Erythropoetin). Kennzeichen: a) Im Knochenmark: Vermehrung normal ausreifender Erythroblasten. Das Verhältnis rote/weiße Vorstufen verschiebt sich zu Gunsten der roten. b) Im Blut: Retikulozytose (solange das Knochenmark intakt ist)

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Schema der intravaskulären Hämolyse Zeichenerklärung: * = Albumingebundenes Bilirubin (unkonjugiertes oder nach der van den Bergh-Diazo-Farbreaktion indirekt reagierendes Bilirubin, welches nicht harngängig ist). Ist der Anfall von freiem unkonjugierten Bilirubin auf das dreifache der Norm gesteigert (Hämolyse), so ist die Grenze der Leberleistung bei der Bilirubinausscheidung (-glukuronidierung) überschritten und es kommt zu einer Hyperbilirubinämie. Unter normalen Umständen stammen 85 % des Bilirubins aus dem Hämoglobinabbau überalterter Erythrozyten. Die restlichen 15 % stammen aus dem Abbau hämhaltiger Proteine (Myoglobin, Cytochrome, Katalasen) und aus reifenden erythropoetischen Zellen des Knochenmarkes (physiologische ineffektive Erythropoese). ** = Bilirubinglukuronid (nach der van den Bergh-Diazo-Farbreaktion direkt reagierend; harngängig). *** = Urobilinogen: Die Urobilinogen-Resorption ist bei normalem Bilirubinanfall im Darm so klein, dass Urobilinogen im Harn nicht nachgewiesen wird. Erst bei hämolytischer Anämie fällt so viel Urobilinogen an, dass der Nachweis im Harn positiv wird. Lab: Intravasale Hämolyse Extravasale Hämolyse - Freies Hb i.S.

erhöht rötliches Serum } normal Ausnahme:

- Haptoglobin

erniedrigt

Hämolytische

- Hämoglobinurie + bräunlicher Urin

-

Krisen (s.u.)

- Hämosiderinurie + Eine Verminderung des Hämopexins tritt erst dann auf, wenn bei stärkerer intravaskulärer Hämolyse das Haptoglobin auf nicht mehr messbare Werte abgefallen ist. Anm.: Bei Hämolyse der Blutprobe infolge falscher Abnahmetechnik ist der Haptoglobinspiegel normal. Gemeinsame Hämolysezeichen: - LDH und HBDH (= LDH-Isoenzym 1), Serumeisen erhöht - Indirektes Bilirubin erhöht und Urobilinogenurie - Retikulozyten erhöht - Erythrozytenüberlebenszeit erniedrigt - Hb, Erys und Hkt erniedrigt bei hämolytischer Anämie Erythrozyten-Morphologie bei hämolytischen Anämien: Sphärozyten: Kugelige Erythrozyten (normal: bikonkav) infolge Membrandefekt mit verminderter osmotischer Resistenz. Mikroskopie: Kleine dichte Scheiben ohne zentrale Aufhellung. Vo.: z.B. Hereditäre Sphärozytose Schießscheibenzellen (Targetzellen): Hypochrome Erythrozyten mit zentraler Verdichtung Vo.: z.B. Thalassämie Sichelzellen: Durch abnormes Hämoglobin (HbS) nehmen die Erythrozyten unter Luftabschluss Sichelform an (Sichelzellkrankheit). Fragmentozyten (= Schistozyten): Vo.: Mikroangiopathische hämolytische Anämien, mechanisch bedingte Erythrozytenschädigung (künstliche Herzklappen). Agglutination der Erythrozyten: z.B. autoimmunhämolytische Anämie. Heinz-Innenkörperchen: Hämoglobin-Präzipitate in den Erys, z.B. bei Glukose-6-P-Dehydrogenase-Mangel oder Hb-Anomalien, Met-Hb Intraerythrozytäre Parasiten: Malaria Verlauf: 1. Chronische Hämolyse: - Kompensierte Hämolyse: Eine verkürzte Erythrozytenlebensdauer wird voll kompensiert durch Steigerung der Erythropoese (bis zum 10fachen der Norm) (d.f.) Hämolysezeichen ohne Anämie. - Hämolytische Anämie: Hämolyse ist größer als die Kompensationsfähigkeit des Knochenmarkes: Hämolysezeichen mit Anämie. - Parvovirus-B19-Infektionen können bei hämolytischen Anämien zu passageren aplastischen Krisen führen. Symptome der chronischen Hämolyse: Allgemeine Anämiesymptome (Müdigkeit, verminderte Leistungsfähigkeit, Belastungsdyspnoe, Schwindel u.a.), ev. Ikterus, Splenomegalie, gehäuft Pigment-Gallensteine. 2. Akute hämolytische Krise: - Spontan: z.B. Transfusionszwischenfall - Exazerbation einer chronischen Hämolyse Symptome der akuten hämolytischen Krise: - Fieber, Schüttelfrost, ev. Kollaps - Ikterus, Hyperbilirubinämie (Fieber + Ikterus (d.f.) Fehldiagnose: Gallenwegserkrankung) - Kopf-, Abdominal- und Rückenschmerzen - Hämoglobinurie mit bierbraunem Urin (Ko.: Akutes Nierenversagen) DD: Anämie mit erhöhtem Serumeisen: Hämolytische Anämien, einschl. Thalassämie Megaloblastäre Anämien Myelodysplastisches Syndrom Aplastische Anämien Quotient LDH/GOT (AST): > 12: Hämolyse < 12: Leber-/Gallenwegserkrankung LDH-Erhöhungen finden sich auch bei ineffektiver Erythrozytopoese (z.B. bei megaloblastären Anämien) DD: Ikterus Hämolyse Verschlussikterus Parenchymikterus Serum: Indirektes Bilirubin ++

(+)

+

Direktes Bilirubin -

++

+

++

+

Urin: Bilirubin

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-

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Urobilinogen

++

-

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+

Stuhlfarbe dunkel ev. entfärbt hell Bei reiner Hämolyse beträgt das Gesamtbilirubin nicht mehr als das 5fache der oberen Normgrenze (Ausnahme: Neugeborene). KORPUSKULÄRE HÄMOLYTISCHE ANÄMIEN [D58.9] 1. Angeborene Membrandefekte der Erythrozyten Sphärozytose (Kugelzellenanämie) [D58.0] Vo.: Häufigste angeborene hämolytische Anämie in Nordeuropa, Prävalenz 1 : 5.000 Ät.: - a-/b-Spektrin-Defekt (SPTA1, SPTB): autosomal-rezessive Vererbung - Ankyrin-Defekt (Ankyrin-Im, ANK-I): autosomal-dominante Vererbung - Anionenaustauscher 1 (SLC4A1, Band 3 Protein) - Protein 4.2 (EPB42) Pg.: Membrandefekt der Erys (d.f.) Störung der Ionenpermeabilität mit Natrium- und Wassereinstrom in die Erythrozyten (d.f.) Kugelform der Erythrozyten (d.f.) Phagozytose der Sphärozyten in der Milz mit verkürzter Erythrozytenlebenszeit. KL.: Anämie und/oder Ikterus im Kindesalter In 95 % d.F. positive Familienanamnese (in 5 % d.F. Neumutation) Ev. hämolytische Krisen mit Ikterus, Fieber, Oberbauchschmerzen Splenomegalie; Bilirubin-Gallensteine Ko.: - Ev. lebensbedrohliche aplastische Krisen (z.B. ausgelöst durch Parvovirus-B 19-Infektion/Ringelröteln) - Gehäuft Bilirubingallensteine Lab: Normochrome Anämie + Hämolysezeichen: Retikulozytose, indirektes Bilirubin erhöht, LDH erhöht, Haptoglobin erniedrigt Kugelzellen mit kleinem Durchmesser (ohne zentrale Aufhellung) und verminderter osmotischer Resistenz Anm.: Der Hämolysebeginn bei normalen Erythrozyten liegt bei einer Verdünnung der NaCl-Lösung < 0,46 %. Tritt Hämolyse bereits vorher auf (NaCl-Lösung > 0,46 %), so ist die osmotische Resistenz vermindert. Th.: Ev. Splenektomie Ind: Rezidivierende hämolytische Krisen Durch Splenektomie wird der Filter entfernt, welcher die deformierten Sphärozyten vorzeitig aus dem Blut entfernt. Nach Entfernung der Milz normalisiert sich die verkürzte Erythrozytenlebenszeit, obgleich Membrandefekt und Kugelform der Erythrozyten weiterbestehen. Splenektomie möglichst nicht bei Kindern < 5 J. durchführen, da sonst erhöhte Sepsisgefahr (Pneumokokken, Haemophilus). Schwerste Form: OPSI-Syndrom (overwhelming postsplenectomy infection). Vor Splenektomie Milzszintigrafie, um ev. Nebenmilzen zu erfassen. Bei übersehenen Nebenmilzen kann die hämolytische Anämie weiterbestehen, außerdem fehlen dann die typischen Jolly-Körperchen (= Chromatinreste), die nach Splenektomie in den Erythrozyten lebenslang zu finden sind (sofern keine Nebenmilzen vorhanden sind). Vor Splenektomie Impfung gegen Pneumokokken und Haemophilus influenzae! Postoperativ Thromboseprophylaxe wegen passagerer Thrombozytose. Durch die gesteigerte Erythropoese besteht ein erhöhter Folsäurebedarf (d.f.) Substitution (1 mg/d)! 2. Angeborene Enzymdefekte der Erythrozyten Kennzeichen enzymopenischer hämolytischer Anämien: [D55.9] - Angeborene Hämolyse - Ev. positive Familienanamnese - (weit gehend) normale Erythrozytenmorphologie - Negativer Coombs-Test - Normale osmotische Resistenz - Normales Hämoglobin - Bei schubweisem Verlauf an G-6-PD-Mangel denken Glukose-6-Phosphatdehydrogenase- (G-6-PD-) Mangel [D55.0] Syn.: Favismus Vo.: Nach dem Diabetes mellitus häufigste Erbkrankheit. Häufigstes Vorkommen unter Afrikanern, Asiaten und Bewohnern der Mittelmeerländer (Israel bis 60 %). • Defektvariante A (Westafrika, Farbige in USA): Restaktivität der G-6-PD 5 - 15 % der Norm. • Mediterrane Defektvariante mit stärker reduzierter Restaktivität auf < 1 % der Norm (bei Hemi- und Homozygoten) Vererbung: X-Chromosomal-rezessiv (wie bei Hämophilie): Männer und homozygot betroffene Frauen erkranken immer. Heterozygot betroffene Frauen haben 2 Populationen von Erythrozyten (eine ohne und eine mit G-6-PD-Mangel) und können gesund oder krank sein. Anm.: Die heterozygoten Anlageträger sind gegenüber Malariaplasmodien resistenter als die übrige Bevölkerung (wie bei Sichelzellanämie). PPh: G-6-PD-Mangel führt zu verminderter Bildung von reduziertem Glutathion, welches die Erythrozyten vor Oxidationsschäden schützt. KL.: Auslösung hämolytischer Krisen durch oxidativen Stress: Infektionen, Genuss von Saubohnen (Favabohnen) und bestimmte Arzneimittel (Chinin, Primaquin, Chloroquin; Sulfonamide, Azetylsalizylsäure u.a.). Durch die genannten Auslöser entstehen Peroxide, die bei G-6-PD-Mangel nicht entgiftet werden können und dadurch die Erythrozyten schädigen. Typisch ist die Bildung von Heinz' Innenkörperchen (= Denaturierungsprodukte des Hämoglobins): Im hämolysefreien Intervall finden sich in den Erythrozyten keine Heinz' Innenkörperchen. DD: - Sphärozytose (osmotische Resistenz erniedrigt) - Hb-Anomalien (Hb-Elektrophorese) - Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (Säureresistenztest) - Autoimmunhämolytische Anämie (positiver Coombs-Test) Di.: - Anamnese/Klinik (hämolytische Krisen nach Medikamenteneinnahme) - Nachweis einer verminderten G-6-PD-Aktivität der Erythrozyten Th.: Keine spezifische Behandlung möglich. Pro: Meidung auslösender Noxen (d.f.)Patientenausweis und -aufklärung ! Pyruvatkinase- (PK-)Mangel [D55.2] Vo.: Häufigster hereditärer Glykolysedefekt Vererbung: Autosomal rezessiv + + Pg.: Der reife Erythrozyt hat keine Mitochondrien; Energiequelle daher Glykolyse. Mittels ATP wird der Na /K -Gradient an der Membran aufrechterhalten. Erbliche Enzymdefekte, die die Glykolyse betreffen, können zu hämolytischen Anämien führen. KL.: Hämolytische Anämie nur bei Homozygoten, oft Splenomegalie, im Blutausstrich Akanthozyten (geschrumpfte Erythrozyten mit Spiculae: „Stechapfelform“ der Erys) DD: Andere Ursachen einer hämolytischen Anämie (s.o.) Di.: Anamnese/Klinik Nachweis einer verminderten Aktivität der PK der Erythrozyten Th.: Bei vorwiegend lienaler Hämolyse ((d.f.) Szintigrafie) ev. Splenektomie 3. Hämoglobinopathien: [D58.2] Internet-Infos: www.haemoglobin-uni-bonn.de Anomale Hämoglobine Die Mehrzahl der ca. 300 bekannten anomalen Hämoglobine unterscheidet sich vom normalen Hb durch den Austausch einer einzelnen Aminosäure. Die Bezeichnung erfolgte anfangs mit großen Buchstaben, später nach dem Entdeckungsort oder dem Geburtsort des ersten Patienten. Die anomalen Hämoglobine S, C, D und E sind bei einigen Völkern Afrikas und Asiens häufig, die anderen Varianten sind Raritäten. In Europa sind anomale Hämoglobine bei den Mittelmeervölkern am häufigsten. Die HbC- und HbS-Patienten bekommen selten eine Malaria (relativer Schutz). Sichelzellkrankheit (Sichelzellanämie)[D 57.1] Internet-Infos: www.haemoglobin.uni-bonn.de Vo.: Häufigste Hämoglobinopathie: 20 - 40 % der Bevölkerung im tropischen Afrika und 5 - 10 % der schwarzen Bevölkerung Amerikas sind heterozygote Anlagenträger. Ät.: Autosomal kodominante Erbkrankheit mit qualitativer Hämoglobinveränderung. Sichelzellpatienten aus dem Mittelmeerraum sind meist homozygot für den Haplotyp Benin, Patienten aus Zentralafrika haben meist den Haplotyp Bantu. Eine Punktmutation im b-Globinlokus auf Chromosom 11 führt zur Produktion eines abnormen Hämoglobins, genannt HbS. Beim HbS ist in Position 6 der b-Kette Glutaminsäure durch Valin ersetzt. Pg.: Das Hb bei homozygoten HbS-Trägern besteht zu 80 % aus HbS und zu 20 % aus HbF. Im deoxygenierten Zustand präzipitiert HbS. Die Erythrozyten nehmen Sichelform an, verlieren ihre normale Verformbarkeit und verstopfen die Mikrozirkulation, wodurch es zu Organinfarkten kommt. KL.: Heterozygote Anlagenträger sind meist asymptomatisch. Bei Homozygoten kommt es schon im Säuglingsalter zu Krankheitsbeschwerden: Hämolytische Anämie und schmerzhafte vasookklusive Krisen mit Organinfarkten (z.B. Milz, Nieren, Gehirn, Lunge, Knochen, z.B. Mittelhand-/Mittelfußknochen (d.f.) schmerzhafte Hand-/Fußschwellung); Hepatosplenomegalie. Beachte: Abdominelle Schmerzen können bei Sichelzellanämie ein akutes Abdomen vortäuschen! Ko.: Gesteigerte Neigung zu bakteriellen Infekten (Folge einer Atrophie der Milz durch rezidivierende Milzinfarkte): z.B. pulmonale Infektionen mit Pneumokokken und Haemophilus

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influenzae, Salmonelleninfektionen, Osteomyelitis, Sepsis; Komplikationen durch Organinfarkte; aplastische Krisen durch Infektion mit Parvovirus B19 (Ringelröteln); Skelettstörungen (aseptische Knochennekrosen, Osteoporose, Wachstumsstörung) Di.: - Mikroskopisch: Sichelzelltest: 1 Tropfen EDTA-Blut auf Objektträger mit Deckglas luftdicht verschließen (d.f.) nach 24 h typische Sichelform der Erythrozyten. - Hb-Elektrophorese Th.: 1. Kausal: Allogene Knochenmark-/Stammzelltransplantation bei homozygoten Patienten 2. Symptomatisch: Meidung von O2-Mangelzuständen (auch Höhen ab 2.000 m und Flüge) sowie Exsikkose, Schutz vor Infekten (Penicillinprophylaxe ab 3. Lebensmonat bis mindestens 5. Lebensjahr). Schmerzhafte vasookklusive Krisen werden behandelt mit Hydrierung (Infusionen), Analgetika, O2-Gabe. Bluttransfusionen nur nach strenger Indikation (z.B. aplastische Krise), Austausch-Transfusion bei Organversagen. Bei häufigen schweren Schmerzkrisen kann eine Hydroxyharnstoff-Therapie das Mortalitätsrisiko um 40 % senken. Aktive Immunisierung gegen Pneumokokkeninfektionen und Haemophilus influenzae. Folsäurespiegel kontrollieren und ev. substituieren. Prg: Heterozygote Fälle sind meist beschwerdefrei. Bei Homozygoten ist der Verlauf unterschiedlich schwer, ein Teil der Patienten stirbt früh, andere erreichen das Erwachsenenalter. Frühkindliche Prädiktoren eines schweren/ungünstigen Verlaufes sind: 1. Anfälle von Dactylitis (Schmerzen und Schwäche in Händen und Füßen) 2. Hb-Spiegel < 7 g/dl 3. Leukozytosen ohne Infekt Anm.: Heterozygote HbS-Anlagenträger sind gegenüber Malariaplasmodien resistenter als die übrige Bevölkerung (wie bei G-6-PD-Mangel). Thalassämie [D56.9] Quantitative - nicht qualitative - Störung der Hb-Synthese: Genetisch fixierte Fehlregulation der Synthese der Globinketten. Bei der b-Thalassämie ist die Synthese der b-Ketten vermindert, bei der seltenen a-Thalassämie ist die Synthese der a-Ketten reduziert. „Thalassämie“ kommt von griechisch „thalassa“: das Meer, wegen der Verbreitung im Mittelmeerraum. Thalassämien bieten (wie HbS und G-6-PD-Mangel) eine partielle Resistenz gegen Malaria und deswegen einen Selektionsvorteil in Endemiegebieten. Hämoglobinkonstellation der normalen Erythrozyten: Neugeborene: HbA(aa/bb): ca. 20 % HbA2 (aa/dd): ca. 0,25 % HbF (aa/gg): ca. 80 % Erwachsene: HbA(aa/bb): 97 % HbA 2 (aa/dd): 2,5 % HbF (aa/gg): Spur (< 0,5 %)

Hämoglobinelektrophorese a-Thalassämie [D56.0] Vo.: Südostasien, Südchina, Mittlerer Osten, Mittelmeerraum, durch Einwanderung zunehmend auch Nordamerika (in Kalifornien wurde ein Neugeborenenscreening eingerichtet). Pg.: Verminderte a-Kettenproduktion durch Zerstörung von a-Globin-Genen. a-Globine werden von 2 Genloci kodiert, es liegen daher insgesamt 4 Genkopien vor. Kl.: ↔ 3 Kopien intakt (a-Thalassaemia minima): Klinisch und hämatologisch unauffällig ↔ 2 Kopien intakt (a-Thalassaemia minor): Klinisch unauffällig, evtl. leichte Anämie und Mikrozytose ↔ 1 Kopie intakt (HbH-Krankheit): Bildung v.a. von Hämoglobin H (bb/bb); variabel ausgeprägte hämolytische Anämie mit Splenomegalie, HbH-Zellen bei Supravitalfärbung ↔ Alle Kopien defekt: Fetus bildet Hb Barts ((¡¡/¡¡); nicht lebensfähig; Hydrops fetalis Di.: Hb-Elektrophorese Minima- und oft auch Minorform nur durch genetischen Nachweis. Th.: Abhängig von der klinischen Ausprägung (siee b-Thalassämie) b-Thalassämie [D56.1] Vo.: Häufigste Thalassämie. Bei Menschen, die aus dem Mittelmeerraum stammen, sind Thalassämie und Eisenmangel die häufigste Ursache hypochromer Anämien. Pg.: Mutation des b-Globingens (d.f.) verminderte Produktion von b-Ketten (d.f.) kompensatorisch g- oder d-Ketten vermehrt. Ineffektive Erythropoese mit intra- und extramedullärer Hämolyse. KL.: Bei Heterozygotie: Minorform mit leichten Symptomen: Ev. leichte Milzvergrößerung + Anamnese des Geburtslandes (Mittelmeerländer). Hypochrome, mikrozytäre Anämie, normales oder erhöhtes Serumeisen (Unterschied zur Eisenmangelanämie!), Targetzellen, basophile Tüpfelung der Erythrozyten, Hämolysezeichen. - Verstärkte osmotische Resistenz (bei der Sphärozytose vermindert) - HbF: In 50 % der Fälle leicht erhöht - HbA 2: Immer erhöht Bei Homozygotie: Majorform (Cooley-Anämie): • Hepatosplenomegalie bereits im 3. Lebensmonat • Schwere hämolytische Anämie (hypochrom, mikrozytär; Aniso-/Poikilozytose) • Wachstumsstörungen, Skelettveränderungen durch Knochenmarkhyperplasie (z.B. Bürstenschädel im Röntgenbild), Organschäden durch Hämosiderose (siehe dort) • HbF: Immer stark erhöht • HbA 2: Unterschiedliche Befunde Thalassaemia intermedia = mittelschwere Form der Thalassämie, die genetisch heterozygot oder homozygot sein kann. Di.: Anamnese des Geburtslandes, Klinik, Mentzer-Index (MCV : Eryzahl) < 13; Hb-Elektrophorese Th.: Thalassaemia minor: Keine Therapie Thalassaemia major: Kausal: Kurative Therapie durch allogene Knochenmarktransplantation bzw. Stammzelltransplantation bei Vorhandensein eines HLA-identischen Geschwisterspenders (Gentherapie in Erprobung) Symptomatisch: Regelmäßige Gabe von Erythrozytenkonzentraten alle 3 Wochen (Hb > 10 g/dl halten), Eiseneliminationstherapie ab dem 3. Lebensjahr mit Eisenchelatoren: Deferoxamin (Desferal ®: Nächtliche subkutane Infusionen), Deferasirox (Exjade ®: Oralpräparat). Bei Unverträglichkeit beider Präparate Einsatz von Deferipron (Ferriprox®) oral. Prg: Minorform: Günstig Majorform: Mit Knochenmarktransplantation Heilung (> 90 %); bei optimaler symptomatischer Therapie Lebenserwartung > 40 J. Ohne adäquate Therapie früher Tod an Komplikationen (Kardiomyopathie durch Eisenüberladung, Kachexie, Infekte). 4. ERWORBENE MEMBRANDEFEKTE: Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH, Marchiafav a-Anämie) [D59.5] Internet-Infos: www.pnh-info.de; www.pnhsource.com Def: Erworbene klonale Erkrankung der pluripotenten hämatopoetischen Stammzelle (alle drei Zellreihen betroffen) mit Störung des „Phosphatidyl-Inositol-Glykan-Ankers“ (PIG-Anker) = Glykosylphosphatidylinositol (GPI)-Anker. Einzige erworbene korpuskuläre hämolytische Anämie. Ep.: Inzidenz < 1 : 100.000/Jahr; Erkrankungsgipfel: 25. bis 45. Lj., m : w = 1 : 1; keine familiäre Häufung Ät.: Erworbene Mutation des PIG-A-Gens auf dem X-Chromosom der hämatopoetischen Stammzelle, das die Biosynthese des PIG-Ankerproteins steuert. Pg.: Betroffen sind Erythro-, Granulo-, Megakaryo- und Lymphopoese. Die Hämolyse wird durch den Abfall des Blut-pH-Wertes in der Nacht begünstigt (Namensgebung). Ursache der Hämolyse ist eine defekte Bindung komplementregulierender Membranfaktoren (DAF = decay accelerating factor [CD55], MIRL = membrane inhibitor of reactive hemolysis [CD59] u.a.). Die Fixierung dieser Proteine in der Zellmembran erfolgt durch PIG-Anker, deren Synthese in den PNH-Zellen im Knochenmark vermindert ist bzw. ganz fehlt. Dadurch kommt es zu verstärkter komplementvermittelter Hämolyse und Aktivierung von Thrombozyten und Thromboseneigung. Es besteht eine enge Verwandtschaft zur aplastischen Anämie. KL.: - Klassische klinische Trias aus Hämolyse, Zytopenie und Thrombosen bei insgesamt variablem Erscheinungsbild - Schubweiser Verlauf (nach Infekten, Stress, Medikamenteneinnahme u.a.) mit vor allem nächtlicher Hämolyse und (selten) colafarbenem Morgenurin - Kopfschmerzen, Dysphagie, abdominale Schmerzen, Rückenschmerzen, erektile Dysfunktion - Neutropenie und/oder Thrombozytopenie - z.T. chronische hämolytische Anämie - Eisenmangelanämie durch ständigen Eisenverlust bei Hämolyse - Hepatosplenomegalie Lab: Hämolysezeichen, Hämoglobinurie, Hämosiderinurie, ev. Panzytopenie Knochenmarkbefund: Unspezifisch, in der Regel Hyperplasie der Erythropoese Ko.: - Pfortaderthrombosen, Lebervenenthrombosen (Budd-Chiari-Syndrom), thromboembolische Ereignisse zerebraler Gefäße, Milzvenenthrombose, Hautnekrosen - Erhöhtes Risiko für Übergang in MDS oder AML Di.: - Anamnese, Klinik - Anämie, ev. Panzytopenie - Hämolyse (LDH und indirektes Bilirubin erhöht, Haptoglobin erniedrigt, Hämoglobinurie) - Durchflusszytometrische Untersuchung (Goldstandard) zum Nachweis der fehlenden (sog. Typ-III-Zellen) oder verminderten Expression (Typ-II-Zellen) von GPI-verankerten Membranantigenen (z.B. CD16, 55, 58, 59) oder direkt des GPI-Ankers (FLAER = fluorescent aerolysin) auf Granulozyten, Monozyten, Retikulozyten, Erythrozyten oder PIG-defizienten Leukozyten (normale Expression = Typ-I-Zellen) - Zuckerwasser-Test und Säurehämolysetest (Ham-Test): Auslösen einer komplementvermittelten Hämolyse nach Zugabe von Zuckerwasser oder nach Ansäuerung einer Blutprobe - Molekulargenetischer Nachweis der Mutation des PIG-A-Gens - Knochenmarkpunktion mit Zytologie, Chromosomenanalyse und Histologie DD: - Andere hämolytische Anämien - Aplastische Anämie Th.: ● Transfusion von Leukozyten-depletierten Erythrozytenkonzentraten (die „buffy-coat“-frei sind mit nur minimalen Restgehalt an Plasma) ● Substitution von Folsäure, Substitution von Eisen nach Ferritinwert ● Frühzeitige antibiotische Therapie von Infektionen zur Vermeidung hämolytischer Krisen ● Prophylaktische Antikoagulation mit Cumarinen empfohlen für Patienten nach TVT oder mit einem Anteil von > 50 % GPI-defizienter Granulozyten. Auch Heparine können eingesetzt werden. ● Bei hämolytischer Krise: Versuch mit niedrig dosierten Kortikoiden (z.B. Prednison bis zu 20 mg/d jeden 2. Tag), ev. auch Androgene möglich ● Hämatopoetische Wachstumsfaktoren (ev. EPO, G-CSF) ● Bei schwerem aplastischen Verlauf, schweren hämolytischen Krisen oder ausgeprägter Thromboseneigung: Kurative allogene Stammzell- oder Knochenmarktransplantation ● Blockierung der terminalen Komplementstrecke durch Antikörper gegen C5 (Anti-C5 mAb, Eculizumab [Soliris®]): Reduktion von Transfusionsbedarf und Thromboserisiko Anm.: Immunsuppressive Therapie zur alleinigen Einschränkung der Hämolyseaktivität nicht empfohlen Pro: Sehr variabler Verlauf. Mittlere Überlebenszeit: 10 - 15 Jahre. Häufigste Todesursache sind Thrombosen. Einige Patienten entwickeln eine aplastische Anämie, ein MDS oder eine AML. Langzeitverläufe über Jahrzehnte mit normaler Lebenserwartung möglich (ca. 15 % spontane Remissionen). EXTRAKORPUSKULÄRE HÄMOLYTISCHE ANÄMIEN Antikörperbedingte hämolytische Anämien [D55.9] Zur Definition von Immunreaktionen: 1. Zwischen verschiedenen Spezies (z.B. Mensch - Schwein) = Xenogenes System mit Heteroantigenen und Bildung von Heteroantikörpern 2. Innerhalb einer Spezies, aber genetisch verschieden (z.B. zwischen verschiedenen Menschen) = Allogenes System mit Allo- oder Isoantigenen und Bildung von Allo- oder Isoantikörpern 3. Innerhalb einer Spezies und genetisch gleich (eineiige Zwillinge) = Isogenes (oder syngenes) System 4. Am gleichen Individuum = Autologes System mit Autoantigenen und ev. Bildung von Autoantikörpern Antigene müssen nicht nur hochmolekulare Proteine oder Polysaccharide sein; auch niedermolekulare Substanzen können durch Bindung an ein körpereigenes Protein zum Vollantigen werden. Solche Stoffe nennt man Haptene (Hapten + körpereigenes Protein = Vollantigen). Eine Reaktion zwischen Ak und Hapten kann hingegen auch ohne die Anwesenheit des körpereigenen Proteins erfolgen. Nach der Art der Ag-Ak-Reaktion unterscheidet man in der Blutgruppenserologie zwei Hauptarten von Antikörpern: 1. Hämolysine (Zellauflösung) 2. Agglutinine (Zellverklumpung) Geschädigte Erythrozyten werden in Milz + Leber phagozytiert. Erythrozyten-Antikörper: 1. IgM-Ak (hohes MG von ca. 900.000) können aufgrund ihres größeren Moleküldurchmessers den Abstand von 2 Erythrozyten überbrücken (d.f.) daher der Ausdruck "komplette" Ak; sie reagieren in der Kälte. Vo.: a) ABO-Isoagglutinine - b) Kälte-Agglutinine 2. IgG-Ak (MG ca. 150.000) können den Abstand von 2 Erythrozyten nicht überbrücken = inkomplette Ak Vo.: a) Rhesus-Isoagglutinine - b) Wärme-Auto-Ak Nachweis von inkompletten (IgG) Antikörpern gegen Erythrozyten im Antiglobulintest = Coombs-Test mittels Serum von Kaninchen, die mit Humanglobulinen sensibilisiert worden sind (= Coombs-Serum).

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A) Direkter Coombs-Test: Nachweis von IgG-Ak, die an Erythrozyten haften. B) Indirekter Coombs-Test: Nachweis von IgG-Ak gegen Erythrozyten, die noch frei im zu untersuchenden Serum vorhanden sind (z.B. wichtig zum Nachweis von inkompletten IgG-Ak im Serum der Mutter bei Rh-Inkompatibilität). ANTIGLOBULINTEST (COOMBS-TEST) Direkter Coombs-Test

Indirekter Coombs-Test

HÄMOLYSEN DURCH ALLO-AK (= ISO-AK) HÄMOLYTISCHE TRANSFUSIONSREAKTIONEN (TR) [T80.3] Ep.: Frequenz hämolytischer TR bezogen auf transfundierte Konserven 0,1 % Ät.: 1) Hämolytische Sofortreaktionen sind meist die Folge von Fehltransfusionen im ABO-System durch Verwechslung von Blutkonserve und Empfänger. Ursache sind präformierte erythrozytäre AK, die zum Zeitpunkt der Transfusion im Antikörpersuchtest (indirekter Coombs-Test) nachweisbar sind. Daher ist ein Antikörpersuchtest im Rahmen einer Blutgruppenbestimmung vorgeschrieben und muss bei Transfusionsbedarf in regelmäßigen Abständen wiederholt werden. Bei Sofortreaktionen spielen häufig AK gegen AB0-Blutgruppenantigene (Isoagglutinine) eine Rolle, meistens aufgrund von Verwechslungen, aber auch irreguläre AK gegen weitere Blutgruppensysteme (z.B. Kidd, Duffy, Kell, Rhesus). Eine Sofortreaktion tritt während oder kurz nach der Transfusion auf. 2) Verzögerte hämolytische TR: Die AK sind zum Zeitpunkt der Transfusion nicht im Antikörpersuchtest nachweisbar, meist weil die Immunisierung länger zurück liegt und der Antikörpertiter unter die Nachweisgrenze gefallen ist. Das Spektrum der auslösenden AK ist groß, prinzipiell kann jeder AK eine verzögerte hämolytische TR verursachen. Besonders häufig findet man AK gegen Kidd-, Kell- und Duffy-Antigene. Eine verzögerte hämolytische TR tritt eine bis mehrere Wochen nach einer Transfusion auf. KL.: 1. Hämolytische Sofortreaktionen: Schwerste akute Verläufe sind möglich. Über 90 % aller Todesfälle bei hämolytischen TR sind Folgen von Sofortreaktionen, hierbei liegen in 70 % d.F. AB0-Inkompatibilitäten vor. Die Wahrscheinlichkeit schwerer hämolytischer Reaktionen ist besonders hoch, wenn mehr als 200 ml inkompatibles Blut transfundiert wird, Reaktionen können jedoch schon nach Transfusion von 5 ml auftreten. Schweißausbruch, Fieber, Schüttelfrost Dyspnoe, Tachypnoe, Blutdruckabfall Pruritus, Urtikaria, Flush Kopf- und Rückenschmerzen Übelkeit, Erbrechen Hämoglobinurie mit rötlich-braunem Urin Ikterus Ko.: Schock, akutes Nierenversagen, DIC 2. Verzögerte hämolytische TR: Fieber Hb-Abfall Leichter Ikterus Lab: Freies Hämoglobin im Urin und Plasma (Rotfärbung!) Haptoglobin erniedrigt, ev. Hämopexin erniedrigt (erst wenn Haptoglobin nicht mehr messbar), LDH und indirektes Bilirubin erhöht Hb, Erys, Hkt: Ungenügender Anstieg oder sogar Abfall nach Transfusion DD: Nichthämolytische Transfusionsreaktionen: Allergische Reaktionen durch Antikörper gegen HLA-Antigene der Leukozyten oder Plasmabestandteile Septische Reaktionen durch Kontamination der Blutkonserve mit Bakterien Fieberhafte Reaktion durch Pyrogene in der Blutkonserve Di.: Anamnese + Klinik + serologische Diagnostik Th.: Transfusion sofort stoppen, venösen Zugang belassen. Konserve steril abklemmen und zusammen mit Blutproben des Patienten (EDTA- und Nativblut) zur serologischen Diagnostik geben (mit Protokoll der Transfusionsreaktion). Erfassung + Behandlung von Komplikationen (Volumensubstitution und Infusion von Natriumbikarbonatlösung zur Prophylaxe eines akuten Nierenversagens, antiallergische Therapie, Dialyse bei akutem Nierenversagen u.a.) Hämolytische und nichthämolytische TR laufen in Narkose in abgeschwächter Form oder asymptomatisch ab, deshalb die Narkose fortsetzen, bis die Situation beherrscht wird. Pro: Korrekte Blutgruppenbestimmung (ABO, Rhesusantigene, Kell-Antigene) + Antikörpersuchteste durchführen (bei positivem Antikörpersuchtest Antikörperdifferenzierung). Freigabe einer Blutkonserve zur Transfusion nur bei negativem Ergebnis der Kreuzprobe = Verträglichkeitsprobe: Der Majortest (Verträglichkeitsprobe zwischen Empfängerserum und Spendererythrozyten) ist obligat ! Der Minortest (Verträglichkeitsprobe zwischen Spenderserum und Empfängererythrozyten) ist fakultativ. Zeitlich begrenzte Gültigkeit der Kreuzprobe beachten (Deutschland: 3 Tage). Sind alle Formulare vor einer Transfusion vorhanden? Kreuzprobenschein am Patienten auf Übereinstimmung der Daten von Empfänger und Konserve kontrollieren (auch bei Transfusion von Eigenblut)! Auf Verfalldatum und Unversehrtheit der Blutpräparate achten! Unmittelbar vor der Transfusion von Blutkomponenten ist vom transfundierenden Arzt oder unter seiner Aufsicht ein ABO-Identitätstest (Bedside-Test) durchzuführen! Dabei wird die ABO-Blutgruppe des Empfängers mittels anti A- und anti B-Ak bestimmt. Bei Eigenbluttransfusionen ist ein Bedside-Test mit Empfängerblut und mit Konservenblut vorgeschrieben. Keine Injektionen/Infusionen zusammen mit der Transfusion (außer isotone Salzlösung). Sachgemäßes Transfusionssystem und sachgerechte Lagerung der Konserven bis zur Transfusion sicherstellen. Transfusionsprotokoll erstellen. Minimierung von Fremdbluttransfusionen durch: - Eigenblutspenden und -transfusionen bei planbaren Eingriffen - Maschinelle Autotransfusion ("recycling" von Wundblut bei Operationen) Die Prävention einer verzögerten hämolytischen TR ist schwierig. Wichtig ist die Dokumentation aller AK (Notfallausweis !) und konsequente Beachtung aller anamnestischen Befunde. MORBUS HAEMOLYTICUS NEONATORUM 1. Rh-Erythroblastose [P55.0] Konstellation: rh-negative Frau, Rh-positiver Fet (10 % aller Schwangerschaften): Durch fetomaternale Erythrozytentransfusion im Rahmen früherer Schwangerschaften, Aborte oder pränataler Eingriffe erfolgt eine Sensibilisierung der Mutter mit Bildung (in der Mehrzahl der Fälle) von anti-D-IgG-Ak, die die Plazenta passieren können. Ohne vorausgegangene Sensibilisierung der Mutter bleibt das 1. Kind gesund. Wird diese Frau (von einem Rh-positiven Mann) schwanger und ist der Fetus Rh-positiv, so führt der erneute Antigenkontakt via "booster"-Effekt zu einer hämolytischen Anämie des Feten, in schweren Fällen mit Kernikterus (Hydrops congenitus universalis) und Tod des Feten. In selteneren Fällen sind irreguläre erythrozytäre Ak gegen andere Rhesus-Antigene (c, C, e, E) oder gegen das Kell-Antigen Ursache eines M. haemolyticus neonatorum. Di.: - Fetus: Retikulozyten, Erythroblasten, unkonjugiertes Bilirubin erhöht positiver direkter Coombs-Test, Anämie - Mutter: Positiver indirekter Coombs-Test Th.: - Austauschtransfusion beim Kind (bei gefährdeten Feten bereits intrauterine Transfusion) (d.f.) Entfernung der zirkulierenden Antikörper, der geschädigten Erythrozyten und des Bilirubins - Vorzeitige Entbindung hydropsgefährdeter Kinder nach der 33. Schwangerschaftswoche Pro: einer Sensibilisierung der Mutter durch Gabe von anti-D-Immunglobulin unmittelbar nach der Geburt eines Rh-positiven Kindes (auch nach Aborten und Amniozentesen). Durch die anti-D-Prophylaxe ist die Häufigkeit der Rh-Erythroblastose von 0,6 % auf 0,07 % aller Geburten gesunken. 2. ABO-Erythroblastose [P55.1] Bei der Blutgruppenkonstellation Kind A oder B und Mutter 0 kann die Mutter außer den nicht plazentagängigen Alloantikörpern vom Typ IgM auch plazentagängige IgG-Antikörper bilden, die eine leichte Hämolyse ohne intrauterine Schäden des Kindes verursachen. Th.: Therapiebedürftige ABO-Erythroblastosen sind sehr selten. Durch postnatale Fototherapie lässt sich eine Austauschtransfusion meist vermeiden. Blaues Licht wandelt unkonjugiertes Bilirubin in der Haut zu untoxischen Substanzen um, die über Galle und Urin ausgeschieden werden. AUTOIMMUNHÄMOLYTISCHE ANÄMIEN (AIHA) [D59.1] 1. AIHA durch inkomplette Wärmeautoantikörper v om Typ IgG[D59.1] Häu: 70 % aller Patienten mit AIHA haben Wärmeautoantikörper. Ät.: a) Idiopathisch (45 %) b) Sekundär (55 %) Non-Hodgkin-Lymphome (einschl. chronischer lymphatischer Leukämie = CLL), M. Hodgkin Systemischer Lupus erythematodes (SLE) und Kollagenosen Medikamentös induzierte AIHA: - a-Methyldopa-Typ (Auto-Ak gegen Rh-Antigene) - Penicillin-Typ (stabiles Hapten) - Chinidin-Typ (instabiles Hapten) Virusinfekte Pg.: Wärmeautoantikörper vom Typ IgG binden sich bei Körpertemperatur an die Erythrozyten, ohne eine Hämolyse auszulösen. Die Ak-beladenen Erythrozyten werden durch Phagozytose in Milz und Leber zerstört. In schweren Fällen ist die Erythrozytenlebenszeit bis auf wenige Tage verkürzt. Eine Anämie wird bei chronischem Verlauf dann manifest, wenn die Erythropoese, die bis zum 10fachen der Norm gesteigert sein kann, den Erythrozytenverlust nicht mehr kompensieren kann. KL.: Hämolytische Anämie Ev. hämolytische Krisen Indirekte Hinweise: Stark beschleunigte BSG verbunden mit einem schlechten Absetzen der Erythrozyten im Senkungsröhrchen, Schwierigkeiten bei der Blutgruppenbestimmung und beim Ablesen der Kreuzprobe. Di.: 1. Dran denken bei unerklärlichem Hämoglobinabfall und indirekten Hinweisen auf ev. Wärmeautoantikörper (s.o.) 2. Zeichen einer hämolytischen Anämie (siehe oben) 3. Direkter Coombs-Test positiv. Bei hohen Ak-Titern - wenn alle Erythrozyten mit Auto-Ak beladen sind - auch indirekter Coombs-Test positiv. 4. Ausschluss einer sekundären AIHA: - Medikamentenanamnese, Abklingen der Hämolyse nach Absetzen des verdächtigen Medikamentes - Diagnostik auf SLE und Non-Hodgkin-Lymphome Beachte: Eine sekundäre AIHA kann der Grundkrankheit längere Zeit vorausgehen, daher sollte die Diagnose idiopathische AIHA von Zeit zu Zeit überprüft werden! 2. AIHA durch Kälteagglutinine v om Typ IgM[D59.1] Ep.: 15 % aller Patienten mit AIHA haben Kälteagglutinine PPh: Kälteagglutinine sind komplementaktivierende, bei 0 – 5 °C stark agglutinierende Auto-Ak. Niedrigtitrige Kälteagglutinine sind ein Normalbefund, die klinische Relevanz der AK ist nicht primär vom Titer abhängig, sondern von der Avidität (Bindungsfähigkeit) der AK bei ca. 30 °C (Temperatur der Akren bei normalen Außentemperaturen) und der Stärke der ausgelösten Komplementaktivierung. Pseudoagglutinationen bei Blutgruppenbestimmungen (nach Lagerung der Blutprobe bei 4 °C) verschwinden nach Erwärmen und lassen sich durch die Verwendung von EDTA-Blut vermeiden. Ät.: Akutes Kälteagglutinin-Syndrom: Verl.: - Passager, meist 2 – 3 Wochen nach einem Infekt (Mykoplasmen, gel. EBV, Röteln) - Heilt meist spontan innerhalb 3 – 4 Wochen - Anämie, intravasale Hämolyse, bei Abkühlung Akrozyanose möglich - Meist polyklonale IgM-Vermehrung - Direkter Coombs-Test zeigt Komplementbeladung - DD: AIHA vom Wärmetyp, Donath-Landsteiner-AK, medikamentös induzierte AIHA, HUS Chronisches Kälteagglutinin-Syndrom: 1. Idiopathisch: Alter > 50 J. (sehr selten)

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2. Sekundär: Meist bei B-Zell-Lymphomen - Leitsymptom: Akrozyanose bei Kälteexposition – reversibel nach Erwärmung (DD: Bei Raynaud-Syndrom (Trikolore-Phänomen - siehe dort) - Anämie, nach Kälteexposition schubweise akute Hämolysen - Intravasale Hämolyse mit Hämoglobinurie - Blutbild: Polychromasie, Sphärozyten - Autoagglutination des Blutes bei Raumtemperatur - Meist hochtitrige monoklonale IgM-Antikörper - Direkter Coombs-Test zeigt starke Komplementbeladung Di.: Indirekte Hinweise: Schwierigkeiten bei der Blutabnahme (Agglutination der Erythrozyten in der Punktionskanüle), Schwierigkeiten bei der Erythrozytenzählung, beim Anfertigen eines glatten Blutausstriches, bei der Kreuzprobe. BSG bei Raumtemperatur stark beschleunigt, bei 37 °C (Inkubator) normale BSG! Bestimmung des Kälteagglutinin-Titers: Wichtig für das Labor: Blut entweder sofort warm abseren (danach darf das Serum abkühlen) oder warm ins Labor schicken. Kälteagglutinine vom Typ anti-I finden sich bei Mycoplasmen-Infektion und benigner monoklonaler Gammopathie. Kälteagglutinin vom Typ anti-i finden sich bei Mononukleose und malignen Lymphomen. Anm.: Vor operativen Eingriffen in Hypothermie Kälteagglutinine bestimmen. 3. AIHA durch bithermische Hämolysine v om Typ IgG [D59.6] Meist akut nach Virusinfekt im Kindesalter (häufigste AIHA im Kindesalter) Rasch entwickelnde intravasale Hämolyse, Hb oft < 5 g/dl Passager, Spontanremission i.d.R. nach Abklingen des Infektes ohne Komplikationen Chronische Form bei Lues, heute praktisch nicht mehr vorkommend Direkter Coombs-Test immer positiv mit Anti-C3d Meist polyklonale IgG-Antikörper Di.: Donath-Landsteiner-Test: Bithermische Hämolysine binden sich bei kalten Temperaturen (Kühlschrank) mit Komplement an Erythrozyten und führen bei Erwärmung (37 °C) zu Hämolyse. Nachweis von Donath-Landsteiner-Ak. Therapie der AIHA: A) Kausal: z.B. - Absetzen auslösender Medikamente! - Behandlung ursächlicher Erkrankungen B) Symptomatisch „ AIHA durch Wärmeautoantikörper 1. Kortikosteroide führen bei 50 % der sekundären Formen und 75 % der idiopathischen Formen zu einer temporären Remission für die Dauer der Medikation. Die Wirkung tritt erst ab dem 3. Tag ein. 2. Bei hämolytischer Krise kann die hochdosierte intravenöse Gabe von Immunglobulinen wirksam sein. 51

3. Splenektomie bei vorwiegend lienaler Hämolyse und chronischem Verlauf (Untersuchung mit Cr-markierten Erythrozyten). Erfolgsrate: 50 - 75 %. 4. Immunsuppressiva als ultima ratio (Azathioprin oder Cyclophosphamid) „ AIHA durch Kälteagglutinine 1. Schutz vor Kälte ist hier das Wichtigste und bei leichten Fällen ausreichend. 2. Immunsuppressiva bei ausgeprägter hämolytischer Anämie: Chlorambucil oder Cyclophosphamid Anm.: Kortikosteroide sind unwirksam. 3. Ev. Plasmapherese bei schweren Verläufen (zur Entfernung der Auto-Ak) in Kombination mit Immunsuppressiva „ Paroxysmale Kältehämoglobinurie (PCH) - Bei Syphilis: Antibiotische Therapie (siehe dort) - Bei idiopathischer PCH: Prednisolon oder Immunsuppressiva „ Bluttransfusionen sind nach Möglichkeit zu vermeiden (frühestens bei Hb-Werten < 7 g/dl). Verwendung von „buffy-coat“-freien EK (Erythrozytenkonzentraten), die Rhesus-identisch sind. „ Wenn hochtitrige Wärmeautoantikörper auch im Serum des Patienten vorkommen, hat man grundsätzlich das Problem, dass ein eventuell gleichzeitig vorhandener Alloantikörper maskiert sein könnte. (Solch ein Alloantikörper kann sich auch gegen Antigene auf Erythrozyten der Blutgruppe 0 Rhesus negativ richten.) In einem Teil dieser Fälle kann man durch spezielle immunhämatologische Untersuchungen einen Alloantikörper ausschließen. Häufig wird ein sicherer Ausschluss eines Alloantikörpers nicht gelingen. Trotzdem muss der Patient bei entsprechender Indikation transfundiert werden, obwohl das Transfusionsrisiko leicht erhöht ist. Der Patient sollte während der Transfusion engmaschig überwacht werden. Bei Kälteagglutininen EK auf Körpertemperatur erwärmen. „ Bei ausgeprägter akuter Hämolyse Thromboembolieprophylaxe (low-dose Heparin) Indikationen für gew aschene Erythrozytenkonzentrate (EK): • Unverträglichkeitserscheinungen trotz Gabe von leukozytendepletierter EK in additiver Lösung • Klinisch relevante Antikörper gegen IgA oder andere Plasmaproteine nachgewiesen Renale Anämie [N18.9+D63.8*] Def: Normochrome, normozytäre hyporegeneratorische Anämie, die sich im Verlauf einer chronischen Niereninsuffizienz entwickelt (oberhalb eines Serumkreatinins von 3,5 mg/dl bzw. einer Kreatininclearance < 30 ml/min). Ät.: - Hauptursache: Erythropoetinmangel infolge Niereninsuffizienz - Ev. Begleitfaktoren: Verkürzte Erythrozytenlebenszeit, Eisenmangel, inadäquate Dialyse, Aluminiumüberladung, Knochenmarkfibrose durch Hyperparathyreoidismus u.a. KL.: Aspekt: Café au lait-Farbe der Haut (anämische Blässe + Ablagerung von Urochromen) Allgemeine Anämiesymptome; Klinik der chronischen Niereninsuffizienz Lab: Meist normochrome Erythrozyten (MCH normal), Retikulozyten vermindert Messungen des EPO-Spiegels (die nicht erforderlich sind) können noch Werte im Referenzbereich zeigen, es fehlt aber der für Anämien typische Anstieg der EPO-Produktion. DD: - Eisenmangelanämie: Gehäuftes Vorkommen bei Niereninsuffizienz durch Blutverluste (Blutentnahmen, Hämodialyse, ev. gastrointestinale Blutungen) Di.: Eisen + Ferritin erniedrigt - Folsäuremangel Di.: Megaloblastäre Anämie, Folsäurespiegel erniedrigt Di.: Anamnese (Niereninsuffizienz) + Klinik (normochrome Anämie, Retikulozyten erniedrigt) Th.: „ Zuerst Eisenmangel ausschließen und bei Bedarf therapieren. Serum-Ferritin auf > 200 µg/l und Transferrinsättigung auf 30 - 40 % anheben. Anm.: Dialysepatienten haben ein Blutverlust von ca. 2,5 l/Jahr (das entspricht etwa 1.000 mg Eisen bei einem angenommenen Hb von 12 g/dl); ev. zusätzliche Blutverluste durch urämische Blutungsneigung. „ Gabe von rekombinantem humanen Erythropoetin (r-huEPO): Epoetin alfa (z.B. NeoRecormon ®) Epoetin beta (z.B. Erypo®, Eprex®) Darbepoetin alfa (z.B. Aranesp ®) Ind: Dialyse- und Prädialysepatienten mit symptomatischer renaler Anämie NW: Selten grippale Beschwerden, Hautausschlag, passagere Thrombozytose (Thrombosegefahr !), Hypertonieentwicklung (30 %) oder Verschlechterung einer präexistenten Hypertonie, insbesondere bei zu hoher Dosierung neutralisierender Anti-EPO-Ak kann sich eine aplastische Anämie ausbilden.

(d.f.)

Blutdruck vor Therapiebeginn gut einstellen und kontrollieren! Bei Entwicklung

Dos.: z.B. Epoetin alfa (NeoRecormon ®) initial ca. 75 U/kg KG 3 x/Woche s.c. oder Darbepoetin alfa (Aranesp ®) 1 - 2 Dosen/Woche s.c. Nicht dialysepflichtige Patienten benötigen nur ca. die halbe Dosis wie Dialysepatienten. Ziel-Hb: 10,5 - 11,5 g/dl (bei höheren Werten steigt die Letalität an). Danach verminderte Erhaltungsdosis. Durch die Therapie der renalen Anämie mit EPO verbessern sich Lebensqualität und Immunstatus der Patienten. „ Nierentransplantation (neue Erythropoetinproduktionsstätten) „ Frühzeitig Hepatitis B-Impfung

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APLASTISCHE ANÄMIE (AA)[D61.9] Internet-Infos: www.dag-kbt.de; www.ebmt.org; www.asbmt.org Def: Knochenmarksversagen mit Aplasie/Hypoplasie des Knochenmarkes und Panzytopenie (Stammzellerkrankung) 2 von 3 Kriterien der Tabelle müssen erfüllt sein:

3 Schweregrade

Granulozyten Thrombozyten Retikulozyten

Nichtschwere AA (nSAA)

< 1.500/ml

< 50.000/ml

Schwere AA (SAA)

< 500/ml

< 20.000/ml

< 20.000/ml

Sehr (very) schwere AA (vSAA) < 200/ml

< 20.000/ml

< 20.000/ml

< 60.000/ml

Ep.: Seltene Krankheit; Inzidenz in Europa ca. 0,2 Fälle/100.000 Einwohner/Jahr (in China 2 Fälle/100.000 Einw./Jahr); gehäuftes Auftreten in Zeiten hormoneller Umstellungen (Adoleszenz, Beginn des Seniums, Schwangerschaft); ein Teil der Patienten zeigt vermehrte Assoziation mit bestimmten HLA-Antigenen (DR2, DPw3). Ät.: A. Angeborene aplastische Anämien: selten, z.B. Fanconi-Anämie [D61.0] B. Erworbene aplastische Anämien: die meisten Fälle 1. Idiopathische aplastische Anämie (> 70 %), Ursache unbekannt 2. Sekundäre aplastische Anämien durch: ž Medikamente (ca. 10 %): Chloramphenicol, Phenylbutazon u.a. nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), Goldpräparate, Colchicin, Penicillamin, Allopurinol, Phenytoin, Sulfonamide, Thyreostatika u.a. Anm.: Chloramphenicol kann dosisabhängig zu reversibler Knochenmarkschädigung führen. In seltenen, genetisch disponierten Fällen (1 : 60.000) kommt es durch eine dosisunabhängige "idiosynkratische" Reaktion zu schwerer aplastischer Anämie! ž Toxische Stoffe: Benzol: Mindestens 10 % aller aplastischen Anämien sind durch berufliche Benzolexposition verursacht (BK-Nr. 1303). Bei einer beruflichen Exposition von 50 ppm-Jahren (Dauer x Höhe der Exposition) beträgt das Erkrankungsrisiko 5 %, bei 100 ppm-Jahre 10 % (WHO-Kalkulation). ž Ionisierende Strahlen ž Virusinfekte (ca. 5 % d.F.): z.B. Hepatitisviren (meist non-A, non-B, non-C), Epstein-Barr-Virus, Parvovirus B 19 u.a. Pg.: Eine exogene Noxe (z.B. Virusinfekt oder Medikament) führt bei besonderer genetischer Disposition zu einer Autoimmunreaktion gegen hämatopoetisches Gewebe. Bei einem Teil der Patienten finden sich autoaggressive T-Lymphozyten, die sich gegen hämatopoetische Stammzellen richten. KL.: Die Klinik wird durch den Mangel der einzelnen Blutelemente geprägt. Eine Panzytopenie stellt den schwersten Grad einer Knochenmarkschädigung dar; in manchen Fällen geht der Panzytopenie eine Mono- oder Bizytopenie voraus (15 %).

Anämie Blässe, Dyspnoe, Müdigkeit, - Fehldiagnose: Herzinsuffizienz

Thrombozytopenie Granulozytopenie Petechien Infekte, Fieber Zahnfleisch-/ Nekrosen, Nasenbluten Mykosen (Haut- Schleimhautübergänge !) u.a. Blutungen

Die BSG ist bereits aufgrund der Anämie erhöht. DD: 1. Panzytopenie bei normo- oder hyperzellulärem Knochenmark ž Myelodysplastisches Syndrom ž Hypersplenismus (Pooling der Blutzellen in einer großen Milz) ž Vitamin B12- oder Folsäuremangel (megaloblastäre Anämie mit typischem Knochenmarkbefund, Vitamin B12- bzw. Folsäurespiegel erniedrigt) 2. Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (Hämosiderinurie) 3. Systemischer Lupus erythematodes (antinukleäre Antikörper) 4. Knochenmarkinfiltration durch Leukämien, maligne Lymphome, Karzinome 5. Osteomyelosklerose (Knochenmarkbiopsie) 6. Aplasie nach intensiver Chemotherapie, insbes. in myeloablativer Dosis Di.: Blutbild + Knochenmarkzytologie /-histologie: Panzytopenie + aplastisches Knochenmark mit Ersatz durch Fettgewebe und lymphoplasmozytoider Hyperplasie (Fehldiagnose: "zellarmes Plasmozytom") Untersuchungen zum Ausschluss anderer DD (s.o.) Th.: Verlegung des Patienten in ein hämatologisches Zentrum! A. Supportive Therapie - Substitution von Erythrozyten, Thrombozyten Familienmitglieder sind als Blutspender verboten, solange Knochenmarktransplantation in Betracht kommt. Zur Vermeidung einer HLA-Immunisierung werden nur leukozytendepletierte Präparate transfundiert. Solange eine Immunisierung nicht eingetreten ist, ist ein angemessener Transfusionserfolg nach Gabe randomisiert ausgewählter Thrombozyten zu erwarten. Erst bei nachweisbarer Sensibilisierung gegen HLA-Klasse I-Merkmale müssen HLA-kompatible Thrombozyten verwendet werden. - Infektionsprophylaxe/-therapie: Keimarme Räume, Mundpflege, Antibiotika, Antimykotika u.a. B. Kausale Behandlung bei schwerer aplastischer Anämie: 1. Transplantation von allogenen hämatopoetischen Stammzellen (periphere Blutstammzellen = PBSCT, Knochenmark (KMT), seltener Stammzellen aus Nabelschnurblut) von einem histokompatiblen Familienspender (Verwandter 1. Grades). Der Familienspender muss HLA-identisch sein und in der gemischten Lymphozytenkultur dürfen sich die Lymphozyten von Spender + Empfänger nicht stimulieren (MLC-Negativität). Die Übertragung der Stammzellen erfolgt wie eine gewöhnliche Bluttransfusion im Anschluss an eine intensive Zytostatikatherapie (= Konditionierung zur Immunsuppression des Empfängers). Ind: SAA und vSAA bei Patienten < 50 Jahren Ko.: 1. Toxische NW der Konditionierungstherapie (Einzelheiten siehe Kap. Akute Leukämie) 2. Infektionen (Einzelheiten siehe Kap. Akute Leukämie) 3. Graft versus host disease = GvHD (akut - chronisch) (Einzelheiten siehe Kap. Akute Leukämie) 4. Transplantatabstoßung (graft rejection) (d.f.) Ursachen: Sensibilisierung des Empfängers durch Bluttransfusionen vor der KMT (d.f.) Konsequenz: KMT frühzeitig planen, Transfusionen restriktiv einsetzen unter Verwendung von Leukozytenfiltern; Familienmitglieder sind vor KMT als Blutspender verboten. Unzureichende Immunsuppression (Konditionierung) Unzureichende Zahl von Stammzellen im Transplantat 2. Immunsuppressive Therapie: Ind: 1. nSAA 2. Fehlen eines histokompatiblen Familienspenders bei SAA und vSAA 3. Ev. auch SAA bei Patienten > 25 Jahren (falls Gründe gegen eine KMT/SZT sprechen) Verwendet werden Antilymphozyten-/Antithymozytenglobulin (ALG/ATG), Prednisolon und Methotrexat oder Ciclosporin A. Auch Cyclophosphamid wird erfolgreich eingesetzt. Häufigste Frühkomplikation: Sepsis. Das Risiko für ein Rezidiv der AA liegt bei ca. 35 %. Spätkomplikationen: Vermehrtes Auftreten klonaler Knochenmarkerkrankungen (bis zu 20 % innerhalb von 10 Jahren): paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie, myelodysplastisches Syndrom und akute Leukämie. 3. Andere Therapiemaßnahmen: - Bei Virusgenese der aplastischen Anämie (z.B. Parvovirus B 19): Therapieversuch mit 7S-Immunglobulinen - Zytokine (GM-CSF, G-CSF, MGDF, Thrombopoetin): In klinischer Erprobung Prg: Letalität bei Erwachsenen unbehandelt 70 %. Wichtigster prognostischer Einzelparameter ist die Granulozytenzahl bei Diagnosestellung. Nach allogener KMT/SZT von verwandten Spendern sind bis 80 % der Patienten nach 10 J. gesund. Da die Ergebnisse nach KMT/SZT von nichtverwandten Fremdspendern ungünstiger sind, wird diese Therapievariante nicht als primäre Therapieoption angesehen. Nach immunsuppressiver Therapie leben nach 10 J. ca. 50 %, zeigen jedoch nur eine hämatologische Teilremission und Spätkomplikationen in Form eines MDS (ca. 1 % pro Jahr). Anm.: Eine Panzytopenie stellt den schwersten Grad einer Knochenmarkschädigung dar. Es kann aber auch isoliert nur eine Blutzellreihe geschädigt werden: „ Isolierte Aplasie der Granulozyten ("pure white cell aplasia [D70]") „ Isolierte Aplasie der Thrombozytopoese (amegakaryozytäre Thrombozytopenie) „ Isolierte Aplasie der Erythropoese: "pure red cell aplasia" = PRCA [D60.9](selten): a) Angeboren (Diamond-Blackfan-Syndrom [D61.0]) b) Erworben Ät.: 1. Genetische Faktoren (idiopathisch) 2. Assoziation mit Thymom (ev. Heilung nach Thymektomie) 3. Parvovirus-B19-Infektion (Di.: Virusnachweis (PCR), Riesenerythroblasten im Knochenmark) 4. Andere Ursachen: Neoplasien, Medikamente, postpartal u.a. Verlauf: a) akut (reversibel innerhalb 1 Monats; oft bei Kindern) b) chronisch (oft bei Erwachsenen) Th.: 1. Kausal 2. symptomatisch: Supportive Therapie, Immunsuppressiva Anhang: HLA-Antigene Vergleichbar den ABO-Blutgruppenantigenen sind die HLA-Antigene ("human leucocyte antigens") genetisch festgelegte Merkmale, die sich z. T. an der Oberfläche kernhaltiger Zellen des Menschen befinden und die für die Unterscheidung von körperfremd und körpereigen wichtig sind. Antikörper gegen HLA-Antigene können sich bilden nach Bluttransfusionen, während der Schwangerschaft (im Körper der Mutter gegen ev. anders geartete HLA-Antigene des Vaters) und bei Transplantatempfängern. Die genetische Information für die Bildung der HLA-Antigene befindet sich auf dem Chromosom Nr. 6, im Bereich des sog. MHC (major histocompatibility complex). Drei Genklassen mit verschiedenen Loci und einer Vielzahl von Allelen kodieren die Bildung der HLA-Antigene:

HLA-Antigene der Klasse I kommen auf allen kernhaltigen Zellen vor, HLA-Antigene der Klasse II kommen vorwiegend auf B-Lymphozyten und Makrophagen vor. Die Gene der Klasse III kodieren die Bildung der Komplementfaktoren C2, C4 und des C3-Proaktivators (Bf). Bei der Suche nach Knochenmarkspendern unterscheidet man 3 Gruppen: - Spendersuche unter Geschwistern = Core Family Donor Search (CFDS): Sucherfolg bei einem Geschwistermitglied 25 % - Spendersuche unter weiteren Familienangehörigen (außer Geschwistern) = Extended Family Donor Search (EFDS): Sucherfolg ca. 5 % - Spendersuche unter (nichtverwandten) Fremdspendern = Unrelated Marrow Donor Search (UMDS): Da weltweit > 7 Mio. Spender registriert sind, liegt der Sucherfolg bei ca. 80 %. Knochenmarktransplantationen mit einem HLA-kompatiblen verwandten Spender haben deutlich höhere Erfolgsraten als mit einem nichtverwandten Spender. Transplantationsrelevant sind 4 HLA-Merkmale: A-B-DR-DQ. Da jeder Mensch von Vater und Mutter je 1 Merkmal erbt, sind insgesamt 8 HLA-Merkmale bei der Spenderauswahl zu berücksichtigen. Zum Nachweis der einzelnen Merkmale dienen serologische Testungen (mit spezifischen Antiseren) und molekulargenetische Testungen (z. B. PCR). In der gemischten Lymphozytenkultur (mixed lymphocyte culture) = MLC-Test können Differenzen zwischen Spender und Empfänger für HLA-Klasse II-Gene erkannt werden, da sie zu einer T-Zellproliferation führen. ERKRANKUNGEN DER WEISSEN BLUTZELLEN UND DER BLUTBILDENDEN ORGANE Gliederung des Immunsystems

KOMPLEMENTSYSTEM Das Komplementsystem ist Bestandteil des humoralen Abwehrsystems und besteht aus mehreren Faktoren (C1 - 9), die auf zwei verschiedenen Wegen aktiviert werden können: 1. Klassischer Reaktionsweg: Aktivierung durch Immunkomplexe: Ein IgM- oder 2 IgG-Moleküle können nach Antigenkontakt über das Fc-Fragment C1 fixieren. Dies löst eine kaskadenartige Aktivierung der übrigen Komplementfaktoren aus (Reihenfolge: C1 (d.f.) 4 (d.f.) 2 (d.f.) 3 (d.f.) 5 bis 9). 2. Alternativer Reaktionsweg: Unabhängig von einer Antigen-Antikörper-Reaktion können z.B. bakterielle Antigene direkt C3 aktivieren, gefolgt von der kaskadenförmigen Aktivierung von C5-9. 3. Lektin-Reaktionsweg: Antikörper-unabhängige Reaktion. Die Bindung bakterielle Kohlenhydrate durch Mannose-bindende Lektine (MBL), CRP und Serumamyloid A kann auch das Komplementsystem aktivieren. Inhibitoren verhindern eine spontane bzw. überschießende Aktivierung des Komplementsystems. (Beim hereditären angioneurotischen Ödem fehlt z.B. der C1-Inhibitor). Bedeutung des Komplementsystems: • Abwehr von Mikroorganismen: - Förderung der Phagozytose durch C3b (= Opsonine) - Zytolyse von Ak-beladenen Zielzellen durch das Endprodukt der Komplementaktivierungskette (MAC = membrane attacking complex = C5b-C9-Komplex) Patienten mit Störungen im Komplementsystem haben eine verminderte Abwehrfunktion gegen bakterielle Infekte. Mitwirkung bei der Manifestation akuter Entzündungsreaktionen: • Im Verlauf der Komplementaktivierungskaskade entstehen Spaltprodukte, die als Entzündungsmediatoren wirken: z.B. C3a bewirkt eine Freisetzung von Histamin aus Mastzellen und lockt Granulozyten an (Chemotaxis). • Ursachen eines erworbenen Komplementmangels: 1. Verminderte Synthese (Leberzirrhose, Malnutrition) 2. Erhöhter Verbrauch bei Autoimmunerkrankungen mit zirkulierenden Immunkomplexen 3. Manche Infektionen RE S / RHS / M P S / M M S Funktionell zusammengehörendes Zellsystem verschiedener mononukleärer Makrophagen, die der Abwehrfunktion dienen. Aschoff und Landau nannten das System retikuloendothelial (RES). Später erhielt es die Bezeichnung retikulohistiozytär (RHS) und heute heißt es Monozyten-Phagozyten-System (MPS) oder Monozyten-Makrophagen-System (MMS). Die mononukleären Phagozyten (Makrophagen) sind im Blut die Monozyten und im Bindegewebe die Histiozyten. In Milz, Lymphknoten und Knochenmark kommen sie vor als phagozytierende Retikulumzellen und sie kleiden auch die dortigen Sinusoide aus. GRANULOPOESE

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Neutrophile Granulozyten und Vorstufen: Verteilung auf Blut und Knochenmark

Granulozyten vermitteln unspezifische zelluläre Abwehrreaktionen insbesondere gegen Bakterien und Pilze (Chemotaxis, Phagozytose, Keimabtötung). Normalerweise befinden sich 90 % der Granulozyten im Knochenmark, nur 2 - 3 % im zirkulierenden Blut und der Rest im Gewebe. Humorale Signale (z.B. Interleukin 1, Komplementfaktor C3) bewirken eine Freisetzung von Granulozyten aus dem Knochenmark ins Blut. Im Blut verteilen sich die Granulozyten je zur Hälfte auf einen marginalen Pool an den Gefäßwänden und auf einen mit dem Blut zirkulierenden Pool. Die Aufenthaltsdauer der Granulozyten im peripheren Blut ist nur kurz (T50 ca. 7 h). Aufgrund ihrer amöboiden Beweglichkeit können die Granulozyten die Kapillaren verlassen und in Gewebe einwandern oder Schleimhäute durchwandern. Ihr Abbau erfolgt im RHS. Die teilungsfähigen Zellelemente der Granulopoese sind der Myeloblast, Promyelozyt und Myelozyt (proliferierender Teil), ab Metamyelozyt findet keine Zellteilung mehr statt. Die Ausreifungszeit vom Myeloblast bis zum reifen segmentkernigen Granulozyten dauert ca. 10 Tage, die Lebenszeit der reifen Granulozyten beträgt 4 - 5 Tage. Die Knochenmarkreserve an granulopoetischen Zellen reicht im Falle eines plötzlichen Proliferationsstops für 7 - 10 Tage (entsprechend der Reifungszeit der Granulozyten), d.h. eine ernste Granulozytopenie tritt erst nach ca. 1 Woche ein (z.B. nach Zytostatikagabe). Bei vorgeschädigtem Mark mit verminderter Reserve setzt die Granulozytopenie allerdings früher ein (z.B. nach Zytostatikatherapie eines leukämisch infiltrierten Markes). Der Verteilungsschwerpunkt im Knochenmark liegt beim halbreifen Myelozyt, im peripheren Blut beim Segmentkernigen. Von dieser Verteilung gibt es 2 Abweichungen: 1. Knochenmarkreizung (z. B. bei Entzündungen): Die mengenmäßige Verteilung der Granulozyten zeigt im Blut eine Linksverschiebung zu den jüngeren Elementen hin (erhöhter Verbrauch ausgereifter Zellen), im Knochenmark nach rechts zu den reiferen Elementen (Proliferationsreiz und schnellere Ausreifung). Im Blut treten aber nie Myeloblasten auf. 2. Knochenmarkhemmung (z. B. durch Zytostatika): Durch mangelnde Ausreifung kommt es im Knochenmark zu einem relativen Überwiegen der jüngsten Vorstufen (Linksverschiebung); im Blut kommt es durch mangelhaften Nachschub zu einem relativen Überwiegen überalterter Zellen (keine Retikulozyten, Vermehrung der hypersegmentierten Neutrophilen) = Rechtsverschiebung im Blut. SYNDROM DER EXTRAMEDULLÄREN MYELOPOESE Normalerweise beginnt die Ausschwemmfähigkeit des Knochenmarks für Blutzellelemente erst ab einer bestimmten Reifungsstufe: - Granulopoese: Ab jugendlichem Granulozyt (= Metamyelozyt) - Erythropoese: Ab Retikulozyt Diese Ausschwemmsperre stellt einen Schutz dar, damit keine unausgereiften, funktionsuntüchtigen Zellelemente in die Peripherie ausgeschwemmt werden. Dieser Schutz ist nur gegeben im Knochenmark, nicht jedoch in den anderen blutbildenden Organen. Beim Syndrom der extramedullären Myelopoese werden aus den Blutbildungsherden Milz und Leber auch unreife Vorstufen der Granulozyt- und Erythropoese ins Blut ausgeschwemmt = leuko-/erythroblastisches Blutbild. Vo.: 1. Myeloproliferative Erkrankungen (insbes. Osteomyelosklerose) 2. Knochenmarkinfiltrierende Malignome (Leukämien, maligne Lymphome, Karzinome) 3. Marmorknochenkrankheit (Osteopetrose Albers-Schönberg) REAKTIVE VERÄNDERUNGEN Akute bakterielle Infekte führen zu typischen Veränderungen der weißen Blutzellen sowie der Serumeiweiße. Nach Schilling kann man drei Phasen unterscheiden: 1. Neutrophile Kampfphase: • Granulozytose mit a2-Globulinvermehrung • Linksverschiebung im Blut (maximal bis Promyelozyt) • Toxische Granulation der Neutrophilen (auch bei fehlender Leukozytose!) 2. Monozytäre Überwindungsphase mit a2+ g-Globulinvermehrung 3. Lymphozytär-eosinophile Heilphase mit g-Globulinvermehrung (Neutrophilie DD: Granulozytose) [D72.8] = Vermehrung der neutrophilen Granulozyten > 7.500/µl Nach der Pathogenese: 1. Vermehrte Bildung und Ausschwemmung (Knochenmark (d.f.) Blut); Vo.: Infektionen, Polyzythämie, Tumoren, Kortikosteroidtherapie, Stress (Adrenalinwirkung) 2. Quantitative Verschiebung vom Randpool zum zirkulierenden Pool bei: Infektionen, Intoxikationen, Hypoxie, Adrenalin 3. Hemmung der Auswanderung aus dem zirkulierenden in den marginalen Pool bei Langzeitwirkung von Steroiden Nach der Ätiologie: - Physiologisch: Neugeborene, Stress, körperliche Belastung, Schwangerschaft - Infektionen, insbesondere bakterielle: Ausnahmen mit normaler oder verminderter Granulozytenzahl: Typhus, Brucellose - Entzündungen: Rheumatisches Fieber, Kollagenosen, Pankreatitis, Abszesse - Neoplasien, myeloproliferative Erkrankungen - Gewebsnekrosen: Herzinfarkt, Lungeninfarkt, Verbrennungen u.a. - Metabolische Störungen: Gichtanfall, thyreotoxische Krise, diabetisches und urämisches Koma - Medikamente: z.B. Kortikosteroide, Adrenalin, Lithium - Verschiedenes: Postsplenektomie, nach Koliken, akute Blutungen, akute Hämolyse, Traumen, Schock, Rauchen (Raucherleukozytose) DD: Eosinophilie [D72.1] = Vermehrung der eosinophilen Granulozyten > 450/µl 1. Lymphozytär-eosinophile Heilphase nach bakteriellen Infektionen 2. Allergische Erkrankungen, Arzneimittelfieber, DRESS-Syndrom (drug rash with eosinophilia and systemic symptoms) 3. Parasitäre Erkrankungen gehen einher mit ausgeprägter Eosinophilie: z.B. Wurmkrankheiten einschl. eosinophiles Lungeninfiltrat (während der Lungenpassage von Askaridenlarven), Trichinose u.a. 4. Chronische Hautkrankheiten 5. Neoplasien: z.B. M. Hodgkin, myeloproliferative Erkrankungen, generalisierte Karzinome 6. Andere Ursachen, Eosinophile Pneumonie, Churg-Strauss-Syndrom und Hypersensitivitätsvaskulitis, eosinophile Fasziitis, Löffler' Endokarditis, Löffler’ flüchtiges eosinophiles Lungeninfiltrat (meist bei Ascarideninfektion), M. Addison. Hypereosinophiles Syndrom = HES (> 6 Monate andauernde Hypereosinophilie mit Organbeteiligung, z.B.Myokarditis; 2 Varianten: Lymphozytische und myeloproliferative Form mit Übergang zur chronischen Eosinophilenleukämie) GRANULOZYTOPENIE [D70] Syn: Neutropenie Def: Verminderung der neutrophilen Granulozyten < 1.830/µl (abhängig vom Referenzbereich) Ät.: I. Granulozytopenien durch Bildungsstörungen im Knochenmark A) Verminderte Granulozytopoese (aplastische Störung): 1. Knochenmarkschädigung: - Chemikalien (z.B. Benzol) - Medikamente: a) Dosisabhängig, toxisch (z.B. Zytostatika, Immunsuppressiva, AZT, Chloramphenicol) b) Dosisunabhängig durch pharmakogenetische Reaktionen (z.B. Phenylbutazon, Goldverbindungen, in selten Fällen auch Chloramphenicol) - Strahlen - Autoantikörper gegen Stammzellen (bei manchen Fällen von Immunneutropenie) 2. Knochenmarkinfiltration: Leukämien, Karzinome, maligne Lymphome 3. Osteomyelosklerose B) Reifungsstörung der Granulozytopoese - Seltene kongenitale Reifungsstörungen der Myelopoese: × Kostmann-Syndrom: Elastase 2-Defekt; schwere angeborene Neutropenie × Zyklische Neutropenie:Elastase 2-Defekt; zyklische Schwankungen der Granulozyten Beide Erkrankungen können erfolgreich mit G-CSF behandelt werden. - Myelodysplasie-Syndrom - Vitamin B12- oder Folsäuremangel mit ineffektiver Granulo-, Erythro- und Thrombopoese II. Granulozytopenien durch gesteigerten Zellumsatz A) Immunneutropenien (rel. selten) 1. Durch Autoantikörper (rel. selten) a) Idiopathisch (z.B. Autoimmunneutropenie bei Kleinkindern) b) Sekundäre Autoimmunneutropenien bei bekannten Grundkrankheiten: - Akut nach Infektionen (z.B. Mononukleose) - Chronisch bei HIV-Infektion - Maligne Lymphome - Systemischer Lupus erythematodes (SLE), Felty-Syndrom, Sjögren-Syndrom c) Medikamentös induzierte Immungranulozytopenie (siehe Agranulozytose) 2. Durch Iso(= Allo)-Antikörper gegen Granulozyten: Isoimmunneutropenie des Neugeborenen durch IgG-Antikörperbildung der Mutter gegen Granulozyten des Kindes B) Nichtimmunologisch bedingte Granulozytopenien: - Verbrauch: Bakterielle Infektionen - Verteilungsstörung: Hypersplenismus (Pooling der Granulozyten in einer vergrößerten Milz) - Virusinfekte III. Kombinierte Bildungs- und Umsatzstörungen KL.: Neutropenien > 1.000/µl sind meist asymptomatisch, zwischen 1.000 und 500/µl nimmt das Infektionsrisiko stetig zu. Bei Werten < 500/µl kommt es regelmäßig zu Infektionen, insbesondere bakterieller Art bis zur Sepsis. Entzündungszeichen sind dabei abgeschwächt! Di.: • (Medikamenten-) Anamnese / Klinik • Granulozytenzählung (absolute Werte) • Knochenmarkzytologie/-histologie • Ev. Spezialuntersuchungen (z.B. auf Autoantikörper gegen Granulozyten) Th.: 1. Kausal: Absetzen verdächtiger Medikamente, Behandlung einer ev. Grundkrankheit 2. Symptomatisch: - Infektionsschutz, bei hochgradiger Granulozytopenie (< 500/µl) Behandlung in keimarmen Räumen, ev. bakterielle Dekontamination; bei Fieber oder Infektionen Gabe von Breitbandantibiotika nach Abnahme von Blutkulturen/Abstrichmaterial (siehe Kap. Fieber) - Bei Bildungsstörung Gabe von Wachstumsfaktoren der Granulozytopoese (G-CSF und GM-CSF) - Bei Autoimmunneutropenie bestehen folgende abgestufte Therapiemöglichkeiten: § Kortikosteroide § Hochdosierte intravenöse Immunglobulintherapie (Blockade des RHS) § Immunsuppressiva AGRANULOZYTOSE [D70] Def: Medikamentös induzierte Immungranulozytopenie mit plötzlicher Zerstörung aller Granulozyten und z.T. auch granulopoetischer Vorstufen. Granulozytenzahl < 500/ml Ät.: Auslösende Medikamente sind zahlreich; die wichtigsten sind: - Das Analgetikum Metamizol (Agranulozytoserisiko 1 : 1.700) - Nichtsteroidale Antiphlogistika und der Thrombozytenaggregationshemmer Ticlopidin - Thyreostatika Carbimazol, Thiamazol - Sulfonamide, Sulfalazin, Cotrimoxazol - Das Neuroleptikum Clozapin; das Antidepressivum Clomipramin Pg.: Medikamente (Hapten) + Plasmaprotein verbinden sich zum Vollantigen und lösen bei wiederholter Zufuhr eine Antikörperbildung aus. Komplexe aus Vollantigen und Antikörper lagern sich an die Granulozytenoberfläche an und führen unter Beteiligung von Komplement zu einer Leukozytolyse. KL.: Akutes Auftreten mit der Trias: Fieber (Schüttelfrost), Angina tonsillaris (ev. ulzerierend), Stoma-Ko.: titis aphthosa, ev. Sepsis. Die Granulozytenzahl kann im Blut bis auf Null absinken und sich nach Absetzen des auslösenden Medikamentes innerhalb 1 Woche erholen. Knochenmark: Reifungshemmung der Granulozyten mit Vorherrschen der Promyelozyten (Promyelozytenmark) bei normaler Erythro- und Thrombopoese.

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Th.: Absetzen aller vorher eingenommenen Medikamente, keimarme Räume, bei Fieber Gabe von Breitbandantibiotika (siehe Kap. Fieber); Gabe von G-CSF (granulocyte colony stimulating factor) und GM-CSF (granulocyte macrophage colony stimulating factor). GRANULOZYTENFUNKTIONSSTÖRUNG [D71] Vo.: Selten; meist angeborene Erkrankungen mit erhöhter Anfälligkeit für bakterielle Infekte. Leukozytenadhäsionsdefekt (LAD):

LAD-Typ

Genetischer Anmerkungen Defekt

LAD 1 (Häufigste Form)

CD18

LAD 2 oder CDG-IIc

GDP-Fucose- Defekt des Leukozyten-rollings, betrifft Selektine und erythrozytäre Glykoproteine: Mutation des UDP-Fukosetransporters im Golgi-Apparat mit Transporter I gestörter Bildung fukosylierter Selektinliganden

LAD 3

Rap1

Defekt der Leukozytenadhäsion, betrifft nur Selektine; hier wird die b2-Untereinheit (CD18) der leukozytären Integrine nicht exprimiert.

Störung der Aktivierung von Integrinen und Störung der Plättchenaggregation, daher erhöhte Infektionsrate sowie erhöhte Blutungsneigung

Autosomal-rezessiv vererbter Mangel der 3 Adhäsionsmoleküle (Integrine). Molekulare Basis sind Mutationen in der b-Kette der Adhäsionsmoleküle. Folge ist eine gestörte Chemotaxis, Adhärenz und Phagozytosefunktion der Granulozyten. Typisch sind verzögerter Nabelschnurabfall, Persistenz der physiologischen Granulozytose des Neugeborenen + Infektanfälligkeit. Korrigierbar durch Knochenmark- oder Stammzelltransplantation. Hyper-IgE-Syndrom (Syn. Hiob-Syndrom): CD11/CD18-Defekt Exzessive IgE-Erhöhung; Ausschluss anderer Ursachen einer IgE-Erhöhung. Typisch sind Staphylokokkeninfekte der Haut ("kalte" Abszesse ohne Entzündungszeichen) und der Lunge (Pneumonien). Chediak-Steinbrinck-Higashi-Syndrom: Lysosomenkrankheit, Mutation des LYST-Gens Autosomal-rezessiv vererbte Störung der Granulozyten mit Riesengranula, Infektanfälligkeit + partiellem Albinismus. Progressiv-septische Granulomatose = chronische Granulomatose (CGD): 2 genetische Defektvarianten: 1. gp91 phox(X-chromosomal vererbt) 2. p22, p47 oder p67 phox (autosomal rezessiv vererbt) Verminderung der NADPH-Oxidaseaktivität der Granulozyten, wodurch Bakterien nach normaler Phagozytose intrazellulär nicht abgetötet werden können. Kl.: Lymphadenitis, Abszesse, Pneumonie, Crohn-ähnliche Colitis, Osteomyelitis Th.: Allogene Stammzelltransplantation oder Gentherapie Lazy leukocyte syndrome: Verminderte Beweglichkeit der Granulozyten Myelo-Peroxidase-Mangel der Granulozyten mit Neigung zu Pilzinfektionen LYMPHOZYTEN

T-Zellen spielen eine wichtige Rolle: 1. In der Abwehr von Infektionen, bes. durch Pilze, Viren, Mykobakterien 2. Tumorabwehr 3. Allergie vom verzögerten Typ 4. Transplantationsimmunität Phänotypisierung der Lymphozyten und Monozyten aufgrund der zugehörigen CD-Oberflächenantigene:

Zellpopulation

Oberflächenantigene

Thymozyten

CD 1

Alle T-Lymphozyten CD 3 T-Helferzellen

CD 4

T-Suppressor-Zellen CD 8 Monozyten

CD 14

B-Zellen

CD 19+79

Referenzwerte (Zellzahl /µl) Monozyten B-Zellen T-Zellen gesamt

170 - 350 70 - 210 750 - 1.350

T-Helferzellen

500 - 900

T-Suppressorzellen

220 - 580

T-Helfer-/T-Suppressor-Quotient (T4/T8)

>1

Unter funktionellen Aspekten werden T-Helferzellen differenziert: TH1-Zellen produzieren in erster Linie die Zytokine Interleukin-2 und Interferon-g und stimulieren vorzugsweise die zellvermittelte Immunabwehr. TH2-Zellen produzieren hauptsächlich Interleukin 4 und 5 und regulieren vorzugsweise die humorale (Ak-vermittelte) Immunabwehr. B-Zellen produzieren Immunglobuline, die als Ak in Aktion treten: (IgD ist in der Tabelle nicht aufgeführt)

IgG-Subklassen

IgA

IgM

IgE

MG: 150 kD Hauptanteil der Ak i.S. neutralisiert Bakterientoxine und Viren, aktiviert Komplement, plazentagängig ! Im Komplex mit Bakterien erfolgt Adhärenz an Phagozyten, Spätreaktion der Immunantwort 4 IgG-Subklassen, ferner Allotypen

MG: 160 kD In allen Körpersekreten; Schutz der Schleimhäute, nicht plazentagängig

MG: 970 kD Fixiert Komplement, vermag zu agglutinieren, Abwehr der ersten Linie (Frühreaktion der Immunanwort), nicht plazentagängig

MG: 190 kD Als sessile Ak an Mastzellen und basophile Granulozyten gebunden; bei Kontakt mit Antigen kommt es zur Degranulation der Mastzellen und Freisetzung biogener Amine (z.B. Histamin), Typ I-allergische Reaktion

Vo.: ABO-Isoagglutinine, Vo.: Urtikaria, Quincke-Ödem, Anaphylaxie, atopische Erkrankungen, Kälteagglutinine, Rheumafaktor, M. Waldenström, Nachweis frischer allergische Gastroenteritis; parasitäre Infektionen Virusinfekte

Vo.: Rhesus-Isoagglutinine, Wärmeautoantikörper Norm: 7 - 16 g/l HWZ: ca. 3 Wochen

Norm: 0,7 - 4,0 g/l HWZ: 6 Tage

Norm: 0,4 - 2,3 g/l HWZ: 5 Tage

Norm: 12 - 240 mg/l HWZ: 2 Tage

Schema eines IgG:

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Immundefekte Internetinfos: www.immundefekt.de – www.esid.org Syn: Immundefizienz; engl.: immunodeficiency Def: Störung des Immunsystems, die zu einer inadäquaten Antwort des Organismus bei Einwirkung immunogener Reize führt. Ät.: I. Primäre angeborene Immundefekte: A) B-Zelldefekte mit Antikörpermangel: Agammaglobulinämie: [D80.0] - Bruton’ Agammaglobulinämie: (engl.: XLA: X-linked Agammaglobulinemia). X-chromosomaler Erbgang mit Mutation im Btk-Gen (Bruton tyrosine kinase) auf Xq 21.3-22, häufigste Form (90 % d.F. - 1 : 200.000). Mangel aller Immunglobulinklassen durch Reifungsstopp von prä-B-Zellen zu reifen CD19+ B-Zellen (< 2 %). Keine Lymphknoten tastbar, keine Tonsillen! Echoviren-Encephalitis. Häufig Arthritiden. - Agammaglobulinämie mit autosomal-rezessivem Erbgang: z.B. Mutation im m-Ketten-Gen oder Leichtketten-Gen, auch Mädchen erkranken! Transiente Hypogammaglobulinämie des Säuglings: [D80.7] Verzögerte Immunglobulinsynthese bis zum Ende des 2. Lebensjahres. IgG erniedrigt IgM-Mangel: [D80.4] IgM-Mangel bei sonst normalen Immunglobulinen. Vorkommen bei Gesunden und bei Patienten mit rezidivierenden Infektionen, Neurodermitis, SLE und AIHA Selektiver IgA-Mangel = IgA-Defizienz: [D80.2] Häufigster primärer Immundefekt (1 : 400). IgA erniedrigt, in 50 % IgE erniedrigt 1. Patienten ohne IgA: Hohes Risiko für Anti-IgA-Ak: Cave bei Gabe von Blutprodukten (Anaphylaxie) 2. Patienten mit niedrigem IgA: Häufig asymptomatischer Zufallsbefund. Besonderheit: Sprueähnliche Enteropathie, Allergien, Autoimmunerkrankungen (SLE, RA, perniziöse Anämie) Common variable immunodeficiency (CVID): [83.0] Syn.: late onset hypogammaglobulinemia 1 : 10.000 - 1 : 100.000; 2 Altersgipfel: 1 - 5 und 16 - 20 Jahre. Heterogene Gruppe von Hypogammaglobulinämien mit/ohne T-Zelldefekt. IgG obligat erniedrigt, IgA und IgM fakultativ erniedrigt , fehlende Isohämagglutinine, meist normale B-Zellzahl. Autoimmunerkrankungen: ITP, AIHA, SLE, RA, PBC, Sarkoidose u.a.; 50fach erhöhtes Risiko für Malignome. ICOS-Mangel, CD 19-Defizienz, TACI-Defizienz, BAFF-Rezeptormangel: Autosomal-rezessive Erbgänge in den beteiligten Genen, welche allesamt einen IgG- und IgM-Mangel verursachen Hyper-IgM-Syndrom : [D80.5] Grundsätzlich kombinierte Immundefekte, die aber ihre typische Laborkonstellation im Bereich der Immunglobuline aufweisen; 6 verschiedene Subtypen. - X-chromosomaler Erbgang (HIGM 1): Mutation des CD40L-Gens der T-Zellen (70 %). IgG- und IgA-Mangel bei normalem oder erhöhtem IgM. Kein Isotypen-Switch von IgM zu IgG möglich. Besonderheit: Rezidivierende Neutropenien, Autoimmunerkrankungen (PSC, Parvovirus B19-assoziierte aplastische Anämie). Infektionen mit intrazellulären/opportunistischen Erregern: z.B. Pneumocystis jiroveci (früher: P. carinii), Histoplasma, T. gondii, Cryptosporidien. - Autosomal rezessiver Erbgang (30 %) IgG-Subklassenmangel: [D80.3] IgG1- und IgG2-Subklassenmangel (isoliert oder mit IgA-Mangel, mit IgG4-Mangel, mit IgA- und IgG4-Mangel): Rezidivierende sinobronchiale Infekte mit bekapselten Bakterien. IgG3-Subklassenmangel: Rezidivierende virale sinobronchiale Infektionen. Spezifischer Antikörpermangel bei normalen Immunglobulinen: [D80.6] Vermutlich sehr häufig, hohe Dunkelziffer. Defekte AK-Antwort auf Polysaccharid-Ag bei normalen Immunglobulinwerten. Di.: Pneumokokkenantikörper vor und nach Pneumokokken-Impfung. B) Selektive T-Zelldefekte: Di George-Syndrom (DGS): [82.1] 75 % Neumutationen mit Mikrodeletion 22q11.2 (DGS I-Locus). Sehr selten Deletion 10p (DGS II-Locus), 1 : 8000 Lebendgeburten. Das DGS gehört zu den Erkrankungen der CATCH 22-Gruppe (cardiac defect, abnormal face, thymic hypoplasia, cleft palate, hypocalcemia, 22q11 deletion). Entwicklungsdefekt der 3. und 4. Schlundtasche: Herzfehler, Aplasie der Gl. Parathyroidea (d.f.) neonatale Hypokalzämie (d.f.) neonatale Tetanie, Dysmorphie, Thymushypoplasie (d.f.) T-Zellmangel (d.f.) rezidivierende virale Infekte. Die kardiale Beteiligung ist meist der lebenslimitierende Faktor. Der Immundefekt „heilt“ häufig bis zum Ende des 2. Lebensjahr aus! Th.: Bei totaler Thymusaplasie: ev. KMT, Thymustransplantation; symptomatisch C) Kombinierte T- und B-Zelldefekte: Schwere kombinierte Immundefekte (engl.: severe combined immunodeficiency, SCID): Klassifikation nach Fehlen (—) und Präsenz (+) von T-/B- und NK-Zellen T-B-NK- SCID: - Adenosin-Deaminase (= ADA)-Mangel: [D81.3]: 15 % aller SCID, autosomal rezessiver Erbgang mit Mutation im Gen für das ubiquitäre Enzym Adenosin-Deaminase (d.f.) toxische Stoffwechselprodukte. 3 Formen: Early onset = klassischer ADA-Mangel: 80 % d.F., Manifestation in den ersten 3 Lebensmonaten, ADA-Aktivität < 0,01 %, in 50 % Skelettfehlbildungen, Hepatitis, renale, neurologische Beteiligung, fortschreitende Schwerhörigkeit. Delayed onset: 15 % d.F., 1. - 2. Lebensjahr, 0,1 - 2 % ADA- Aktivität. Late onset: 5 % d.F., 3. – 15. Lebensjahr (selten später), 2 - 5 % ADA-Aktivität. Persistierende HSV-Infektion, rezidivierende sinobronchiale Infektionen, v.a. mit Pneumokokken. Autoimmunerkrankungen (Anämie, Thrombozytopenie). Th.: KMT, Enzymsubstitution (PEG-ADA), Gentherapie. - Retikuläre Dysgenesie: [D81.0]: Autosomal rezessiver Erbgang. Leukopenie mit Agranulozytose, Monozytopenie, Lymphopenie. Tod in den ersten Lebenswochen. T-B-NK+ SCID: [D81.1] - RAG 1-/RAG 2-Mangel: 3 % aller SCID. Mutationen im Gen der Rekombinasen RAG 1 und RAG 2 (d.f.) Fehlende V(D)J Rekombination des T- und B-Zellrezeptors. - Artemis-Defekt: Defektes DNA-Reparaturprotein (Artemis) 1. Apachen/Navaja-SCID (SCIDA): 1 : 2.000 Lebendgeburten der Athabasan- und Navajo-Indianer Nordamerikas. Autosomal rezessiver Erbgang. Besonderheit: Nichtherpetische genitoorale Ulzera (DD. M. Behcet). 2. RS-SCID: Radiosensitiver SCID T-B+NK+ SCID: [D81.2] - IL 7Ra-Mangel: Defekte Expression der a-Kette des IL 7-Rezeptors - CD 3g-Mangel: Fehlerhafte T-Zellrezeptorexpression durch Mangel der CD 3g-Kette T+B+ SCID : - ZAP 70-Mangel: [D81.8]: Autosomal rezessiver Erbgang mit Mutation im Gen für die Tyrosinkinase ZAP 70. Lymphozytose! CD8+ erniedrigt - Bare lymphocyte syndrome Type 2: [D81.7]: Autosomal rezessiver Erbgang, Nordafrikanische Bevölkerung. MHC II-Expression erniedrigt, normale Lymphozytenzahl, aber CD4+ erniedrigt. - IL 2-Mangel: [D81.8]: Normale T- und B-Zellzahl, aber Hypogammaglobulinämie. Th.: IL 2-Substitution. T-B+NK- SCID : - X-linked SCID: [D81.2](1 - 2 : 100.000): Bis 40 % aller SCID. X-chromosomaler Erbgang mit Mutation im Gen für die gemeinsame g-Kette des IL 2-Rezeptors. Diese Kette ist integraler Bestandteil mehrerer Interleukinrezeptoren (IL2, IL4, IL7, IL9, IL15, IL21) und dient der Signaltransduktion. - JAK 3-Mangel: [D81.2]: Bis 20 % aller SCID. Mutation in beiden Allelen für die zytoplasmatische Tyrosinkinase JAK 3, die gemeinsam mit der g-Kette der Signaltransduktion dient. - PNP-Mangel: [D81.5]: Autosomal rezessiver Erbgang. Mangel an ubiquitärer Purinnukleosidphosphorylase (d.f.) toxische Stoffwechselprodukte. SCID mit neurologischer Symptomatik. Harnsäure < 1 mg/dl. Kombinierte Immundefekte (CID): Omenn’ Syndrom: Stark erhöhtes IgE, eosinophile Lymphadenopathie, Erythrodermie, generalisierte Ödeme. Für das gleiche Krankheitsbild werden 3 genetische Ursachen angegeben: RAG1-/RAG2-Mangel, Artemis-Defekt und IL7Ra-Mangel Bare lymphocyte syndrome Type 1: [D81.6] sehr selten Verschiedene Mutationen, u.a. im Gen für TAP 1, TAP 2 (TAP-Defizienz) (d.f.) intrazelluläre Degradierung von MHC I-Molekülen. Normale Lymphoyztenzahl, aber MHC I-Expression erniedrigt. ANCA-negativer M. Wegener KL.: Rezidivierende bakterielle Atemwegsinfekte, granulomatöse Hautläsionen CD3γ-Mangel: Fehlerhafte T-Zellrezeptorexpression durch Mangel der CD 3γ-Kette Ataxia teleangiectasia: [G.11.3] Syn.: Louis Bar-Syndrom (3 : 1 Mio Lebendgeburten). Autosomal rezessiver Erbgang mit Mutationen im ATM-Gen (d.f.) Chromosomeninstabilität. Progressive zerebelläre Ataxie, okulokutane Teleangiektasie zwischen dem 4. und 8. Lebensjahr, rezidivierende sinobronchiale Infektionen, Malignome, Radiosensitivität. AFP erhöht, CEA erhöht. Variante: Nijmwegen breakage syndrome: Ähnliche Klinik, aber keine Teleangiektasie. Bloom-Syndrom: Ebenfalls ein Chromosomeninstabilitätssyndrom: Vogelgesicht, Kleinwuchs, starke Sonnenempfindlichkeit, progressives Knochenmarksversagen, Malignomneigung Wiskott Aldrich-Syndrom: [D82.0] X-chromosomal rezessiver Erbgang (1 - 2 : 1 Mio). Ekzem in 80 % vor dem 6. Lebensmonat, kongenitale Thrombozytopenie, rezidivierende Infektionen, Malignomrisiko erhöht. Strenge Genotyp-Phänotypkorrelation: Je schwerwiegender die Mutation, desto ausgeprägter die Klinik. Minimalform: X-gebundene Thrombozytopenie (XLT). Di.: Kleine Thrombozytengröße (i.Gs. zur ITP). Th.: KMT Immunoossäre Dysplasien: Cartilage-hair hypoplasia (syndromaler Kleinwuchs, metaphysäre Dysostose, feines Haar, Anämie, Neutropenie, Malignomneigung, Infektanfälligkeit unterschiedlicher Ausprägung) und Schimke-Syndrom (syndromaler Kleinwuchs, spondyloepiphyseale Dysostose, Nephropathie, Infektanfälligkeit unterschiedlicher Ausprägung) Hyper-IgE-Syndrom Hermansky-Pudlak-Syndrom Chronisch mukokutane Candidiasis: [B37.2] Heterogene Gruppe von Erkrankungen, die durch eine persistierende Infektion der Haut, der Schleimhäute und der Nägel charakterisiert wird. In 50 % d. F. assoziiert mit einer Polyendokrinopathie. D) Immundefekte mit Immundysregulation X-linked lymphoproliferative disease (XLP): Syn.: Purtilo-Syndrom, Duncan’s disease 1 - 3 : 1 Mio Knaben. X-chromosomaler Erbgang. Mutation im XLP Gen (d.f.) fehlende Inhibierung einer EBV-induzierten B-Zellstimulation: Fulminante Mononukleose mit massiver Lymphoproliferation innerhalb von 8 Wochen nach einer EBV-Infektion mit fast 100 % Letalität. Fieber, extreme Hepatosplenomegalie (Milzruptur!), Hämophagozytose, periphere (Pan-)Zytopenie, extrem hohe Ferritinwerte, Hyperneopterinämie, Hypertriglyzeridämie. Autoimmunlymphoproliferatives Syndrom (ALPS): Syn.: Canale-Smith-Syndrom 4 verschiedene Mutationen im Fas, Fas--Ligand, Caspase 6 und Caspase 10 pathway der Apoptose führen zu verlängerter Lymphozytenüberlebenszeit. Bis zum 5. Lebensjahr einsetzende massive Lymphoproliferation mit Lymphadenopathie, Hepatomegalie, in 1/3 d.F. isolierte Splenomegalie, Autoimmunphänomene, v.a. Zytopenien, Malignome. Keine B-Symptomatik. Lymphopenie oder Lymphozytose mit Exzess an CD4/CD8 doppelt negativen T-Zellen, Eosinophilie, IgG, IgA und IgE erhöht, (IgM variabel), Vit. B12 erhöht. Th.: Symptomatisch; bei Zytopenien: Kortikoide, Immunsuppressiva, Splenektomie, sehr selten Knochenmarktransplantation (KMT). Immundysregulation-Polyendokrinopathie-Enteropathie-X-chromosoamles Syndrom (IPEX-Syndrom): Namengebende Symptome, intermittierende Eosinophilie, IgE erhöht Autoimmun Polyendokrinopathie-Candidiasis-Ektodermale Dystrophie (= APECED-Syndrom) [E31.0] Syn.: Autoimmun polyglanduläres Syndrom Typ I, Blizzard-Syndrom Chediak-Higashi-Syndrome Familiäre hämophagozytische Lymphohistiozytose (M. Farguhar): 3 verschiedene Gendefekte, die im frühen Säuglingsalter zu einem schweren SIRS mit Fieber, Hepatomegalie, Lymphadenopathie und Exanthem führen. Blutbild: Zytopenie mit mindestens 2 Zellreihen durch Hämophagozytose aller Blutzellen durch aktivierte Makrophagen. Labor: Hypertriglyzeridämie, Hypofibrinogenämie, erhöhte Transaminasen, Hyperferritinämie (sehr hoch !!), Hyponatriämie, Hyperneopterinämie. Th.: Sofortige Polychemotherapie und KMT, hohe Letalität E) Phagozyten-Defekte Zytokin-Rezeptordefekte (verschiedene Defekte des IFN g-Rezeptor 1 und 2 und des IL 12-Rezeptors) (d.f.) Abwehrschwäche gegen intrazelluläre Erreger v.a. Mykobakterien, Listerien, Salmonellen und Viren (d.f.) defekte, fehlende Granulombildung mit disseminierter Infektion, z.B. multifokale mykobakterielle Osteomyelitis. Viele weitere seltene Defekt, von denen die septische Granulomatose noch die häufigste ist (siehe dort). Kl.: Schwere Neutropenien und/oder ulzerierende Wunden F) W eitere Immundefekte Komplementdefekte, Komplementrezeptordefekte und autoinflamamtorische Syndrome, wie z.B. die periodischen Fiebersyndrome gehören ebenso zu den primären Immundefekten II. Sekundäre Immundefekte: Iatrogen: Zytostatika, Immunsupressiva, Radiotherapie, Glukokortikoide, Antikonvulsiva u.a. Malignome: Lymphome, Leukämien, Plasmozytom u.a. Infektionen: HIV, EBV, CMV, Masern, Mykobakterien, Cryptococcus u.a. Systemisch entzündliche Erkrankungen: SLE, rheumatoide Arthritis, Sarkoidose u.a. Proteinverlust: Enteral: Eiweißverlust-Enteropathie, intestinale Lymphagiektasie; renal: Glomerulo- und Tubulopathien, Urämie; kutan: Verbrennungen Andere: Malnutrition (häufigste Ursache, weltweit vor HIV Infektion), Asplenie, Sichelzellanämie, Down-Syndrom, Alkoholembryopathie, Diabetes mellitus, Lebererkrankungen Kl.: B-Zelldefekt mit Antikörpermangel: Manifestationsalter im 5. - 7. Lebensmonat nach dem Abbau mütterlicher Antikörper (Ausnahme CVID). Rezidivierende purulente sinopulmonale (= sinobronchiale) Infektionen mit/ohne Komplikationen (Mastoiditis, chronische Otorrhoe, Hirnabszess). Chronische gastrointestinale Infektionen. Erreger: vorwiegend Bakterien (v.a. bekapselte Bakterien wie Streptokokken, Pneumokokken, Haemophilus Influenza, Staphylokokken, Meningokokken, Campylobacter, Pseudomonaden). Autoimmunerkrankungen (Dermatomyositis, rheumatische Erkrankungen, Thrombozytopenie). Vermehrtes Auftreten lymphatischer Malignome). Rezidivierende Harnwegsinfektionen sind nicht typisch für Antikörpermangelsyndrome! Selektive T-Zelldefekte und kombinierte T-B-Zelldefekte: Manifestationsalter in den ersten 6 Lebensmonaten. Morbilliformes Exanthem (GvHD) durch mütterliche T-Zellen oder Blutprodukte. Chronische therapieresistente Diarrhö. Thymus- und Lymphknoten-Hypoplasie. Hepatosplenomegalie. Lymphopenie, Hypogammaglobulinämie. Infektionen v.a. mit intrazellulären Erregern wie Mykobakterien, Viren (EBV, CMV, VZV, Enteroviren), Candida, Aspergillus und P. jiroveci (früher: P. carinii). Cave: Kaum radiologische Zeichen trotz Dyspnoe (keine Leukozyten !). Immer Erregernachweis/Ag-Nachweis, da keine Ak-Bildung. Th.: KMT oder PSCT Di.: Anamnese, Klinik, Bildgebung und Labor: Differenzialblutbild, Blutausstrich, Virusserologie, Auto-AK-Suche Immunologisches Screening: B-Zellsystem: Alle Immunglobuline und IgG-Subklassen, Impfantikörper: Diphtherie, Tetanus, Masern, Polio, Pneumokokken, Hämophilus. CD 19 T-Zellsystem: CD 4, CD 8, aktivierte T-Zellen, doppelt negative T- und NK-Zellen. Mitogenstimulation. Phagozyten: O2-Radikalbildung Komplement: C3, CH50, AP 50 Th.: I. Kausal: SCID und CID: Knochenmark- (BMT) oder Stammzelltransplantation (PSCT), teilweise Gentherapie. ADA-Mangel: BMT, Gentherapie, Enzymsubstitution. Beseitigung der Ursachen sekundärer Immundefekte. II. Symptomatisch: Infektionsprophylaxe: Hygienemaßnahmen, Pneumocystis-Pneumonieprophylaxe (P. jiroveci, früher: P. carinii) mit Cotrimoxazol u.a. Bei Infektion frühzeitige und intensive antimikrobielle Therapie Bei symptomatischem Antikörpermangel: i.v.-Immunglobuline (IVIG): 300 - 400 mg/kg KG und höher Bei Transfusionsbedarf nur leukozytendepletierte und bestrahlte Erythrozytenkonzentrate verwenden. Impfung nur mit Totimpfstoffen! LYMPHOZYTOSE Absolute Lymphozytose (> 4.000/µl): a) Reaktiv: - Virusinfekte (z.B. Mononucleosis infectiosa, Röteln u.a.) - "Lymphozytäre Heilphase" bakterieller Infekte - Tuberkulose, Lues, Keuchhusten, M. Bang - Methadon-Substitution Kinder reagieren häufig bei verschiedensten Infekten mit einer reaktiven Lymphozytose. b) Neoplastisch: Chronische lymphatische Leukämie (CLL) DD: Relative Lymphozytose infolge Granulozytopenie oder Agranulozytose LYMPHOZYTOPENIE [D72.8] Lymphozytopenie (< 1.500/µl): - Cushing-Syndrom, Kortikosteroidtherapie, Stress-Situationen - Therapie mit Zytostatika bzw. Immunsuppressiva - M. Hodgkin, Miliartuberkulose, AIDS u.a. MALIGNE LYMPHOME Internet-Infos: www.lymphome.de Def: Neoplasien des lymphatischen Systems, die in 2 Gruppen unterteilt werden: 1. Hodgkin-Lymphom (M. Hodgkin) 2. Non-Hodgkin-Lymphome (NHL) Sonderformen: 1. Plasmozytom: Zur Gruppe der NHL gehörende Erkrankung, die in der Regel primär als diffuse Plasmazellvermehrung im Knochenmark beginnt und bei der ein Befall von Lymphknoten ohne Bedeutung ist. 2. Chronische lymphatische Leukämie (CLL): Leukämisch verlaufendes NHL von niedrigem Malignitätsgrad HODGKIN-LYMPHOME [C81.9] Syn: M. Hodgkin, Lymphogranulomatose Def: Monoklonales B-Zell-Lymphom. Die Hodgkin-Reed-Sternberg-(HRS-)Zellen sind monoklonale B-Lymphozyten aus den Keimzentren der Lymphknoten: Mehrkernige Sternberg-Riesenzellen und einkernige Hodgkinzellen. Im Frühstadium handelt es sich um eine lokalisierte Lymphknotenerkrankung. Im fortgeschrittenen Stadium ist es eine Systemerkrankung, die sich auch an extralymphatischen Organen manifestiert (Knochenmark, Leber). Ep.: Inzidenz: 3/100.000 Personen jährlich; m : w = 3 : 2 2 Häufigkeitsgipfel: In Europa und USA (nicht aber in anderen Regionen der Welt): Um das 30. und 60. Lebensjahr. Ät.: Unbekannt; HIV- und EBV-Infektionen können Kofaktoren sein (3-fach erhöhtes Risiko bei Mononukleose in der Anamnese), ebenso längere immunsuppressive Therapie, auch Holzschutzmittel und Haarfärbemittel stehen im Verdacht. Pat: Im Hodgkin-Lymphom machen die monoklonalen (CD-30-positiven) HRS-Zellen 0,1 - 1,0 % aus. Den Rest bilden reaktive CD-4-positive Lymphozyten, Monozyten, Eosinophile, Fibroblasten („bunte“ Zytologie durch die reaktiven „Bystander-Zellen“). Histologische Klassifikation (W HO): I. Klassisches Hodgkin-Lymphom (ca. 95 %), davon: 1. Noduläre Sklerose (63 %) 2. Gemischtzelliger Typ (27 %) 3. Lymphozytenreicher klassischer Typ (4 %) 4. Lymphozytenarmer Typ (< 1 %) II. Noduläres lymphozytenprädominantes Hodgkin-Lymphom (5 %) Anm.: Unter der Behandlung wandelt sich die Morphologie, es kommt besonders zu Zellverarmung und -vernarbung. Daher ist eine histologische Klassifizierung vor Therapiebeginn am klarsten. Das Hodgkin-Lymphom beginnt in der Regel lokalisiert in einer Lymphknotengruppe, in 60 % d.F. im Kopf-Hals-Gebiet. Die Ausbreitung erfolgt anfangs lymphogen oder per continuitatem, später aber auch hämatogen. Immunologische Funktionsstörung: Abgeschwächte zelluläre Immunität mit Funktionsstörung der T-Zellen: Erhöhte Anfälligkeit gegen Tbc, Pilz- und Virusinfektionen (z.B. Zoster), negative Tuberkulinreaktionen u.a. Stadieneinteilung (Staging): Ann-Arbor-Klassifikation - Nur klinische Stadien (CS) - Pathologische Stadien nach invasiver Diagnostik (PS) Merke: Von entscheidender prognostischer Bedeutung ist das Ausbreitungsstadium!

I.

Befall einer Lymphknotenregion (I/N) oder Vorliegen eines extranodalen Herdes (I/E)

II.

Befall von 2 oder mehr Lymphknotenregionen auf einer Seite des Zwerchfells (II/N) oder Vorliegen lokalisierter extranodaler Herde (E) mit Befall einer oder mehrerer Lymphknotenregionen auf einer Seite des Zwerchfells (II/E)

III. Befall von 2 oder mehr Lymphknotenregionen beiderseits des Zwerchfells (III/N) oder Befall lokalisierter extranodaler Herde und Lymphknoten beiderseits des Zwerchfells (III/E)

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12.11.2010 21:58

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Die subphrenische Lokalisation wird in 2 Gruppen unterteilt: III1: Befall von Milz(hilus), zöliakalen und portalen Lymphknoten (Befall oberhalb des Truncus coeliacus) III2: Befall von paraaortalen, iliakalen, mesenterialen und/oder inguinalen Lymphknoten (Befall unterhalb des Truncus coeliacus) Disseminierter Befall eines oder mehrerer extralymphatischer Organe mit oder ohne Lymphknotenbefall: IV. Organsymbole: D = Haut, E = extranodal, H = Leber, L = Lunge, M = Knochenmark, N = Lymphknoten, O = Knochen, P = Pleura, S = Milz Zusatz: A: Ohne Allgemeinerscheinungen: B: Mit Fieber (> 38 °C) u./o. Nachtschweiß u./o. Gewichtsverlust (> 10 % in den letzten 6 Monaten) ohne sonstige Erklärung Während und nach Abschluss der Therapie werden die Untersuchungsbefunde kontrolliert (Restaging). Risikofaktoren = RF (Deutsche Hodgkin-Lymphom-Studien-Gruppe - DHSG): - Großer Mediastinaltumor (größer als 1/3 des Thoraxquerdurchmessers) - Extranodaler Befall (E-Stadium) - Befall von ≥ 3 Lymphknotenarealen - Hohe BSG (bei A-Stadium ≥ 50 mm/1 h; bei B-Stadium ≥ 30 mm/1 h) KL.: 1. Allgemeinerscheinungen: Sog. B-Symptome: - Fieber (> 38 °C); typisch, aber nicht häufig, ist ein wellenförmiger Fieberverlauf (Pel-Ebstein-Fieber); bei abdomineller Manifestation ist Fieber häufig! - Nachtschweiß - Gewichtsverlust von > 10 % des KG/6 Monaten Andere Symptome: - Leistungsminderung, ev. Juckreiz - Lymphknotenschmerzen nach Alkoholgenuss (selten) 2. Lymphknotenschwellungen (zum Zeitpunkt der Diagnose in 80 - 90 %): Periphere, meist stammnahe Lymphknoten (70 %): Meist zervikale Lymphknoten, seltener axilläre oder inguinale Lymphknoten: Schmerzlose, zu Paketen verbackene Lymphknoten ("Kartoffelsack"): „Bulky-disease“ = Lymphknoten > 10 cm (D) DD: Lymphknotenschwellungen anderer Genese: - Non Hodgkin-Lymphome, Metastasen regionaler Tumoren - Lokalinfektionen - Infektionskrankheiten (Mononukleose, Toxoplasmose, Röteln, HIV-Infektion u.a.) Mediastinale Lymphknoten (30 %) mit ev. Reizhusten: DD: - Hilus-Tbc - M. Boeck - Non Hodgkin-Lymphome - Bronchialkarzinom u.a. Abdominale Lymphknoten (isoliert in 5 %): Häufig kombiniert mit Fieber! DD: Magen-Darm-Tumoren 3. Ev. Hepato-, Splenomegalie (ca. 20 %) 4. Es kann zu neurologischen Bildern, zu endokrinen Störungen, zu Skelett- und Lungenmanifestationen, zum Befall des Urogenitaltraktes kommen. 5. Labor: Oft BSG-Erhöhung, ev. LDH-Erhöhung, ev. Anämie: Typisch ist eine absolute Lymphozytopenie (< 1.000/µl bei 25 % im Beginn, bei 60 % im weiteren Krankheitsverlauf), ev. Eosinophilie (ca. 1/3 d.F.). Di.: 1) Histologische Sicherung durch ev. wiederholte Biopsie vergrößerter oder verdächtiger Lymphknoten (wobei die Biopsie inguinaler Lnn. wegen unspezifischer Veränderungen am unergiebigsten ist)! Merke: Aus prognostischen und therapeutischen Gründen ist eine histologische Sicherung der Diagnose unerlässlich! 2) Erfassung aller Manifestationen (Clinical Staging = CS): - Anamnese (B-Symptome ?) - Physikalische Untersuchung mit Lymphknotenstatus - Labor - Röntgen Thorax in 2 Ebenen und CT - Sonografie und CT des Abdomens - Knochenmarkbiopsie mit Histologie + Zytologie - Ev. Knochenmarkszintigrafie bei Verdacht auf Befall des Knochenmarks. Eine unauffällige Knochenmarkszintigrafie schließt eine wesentliche Knochenmarkinfiltration aus. Verdächtige Szintigrafieherde können durch gezielte MRT-Bilder als infiltrative Herde wahrscheinlich gemacht werden und durch gezielte Knochenmarkbiopsie mit Histologie bestätigt werden. - Ev. Leberbiopsie (bei infradiaphragmalem Befall) 3. Toxizitätsuntersuchungen zur Therapieüberwachung: Ekg, Echokardiografie, Lungenfunktion 4. Bei Kinderwunsch ev. Spermakonservierung Th.: Therapie in Zentren nach Therapieprotokollen z.B. der DHSG (Deutsche Hodgkin-Lymphom-Studiengruppe) (Einzelheiten siehe Internet-Infos) Kuratives Therapieziel: Komplette Remission = Verschwinden aller Krankheitsmanifestationen Behandlung bei Erwachsenen entsprechend 3 Prognosegruppen:

Gruppe

Stadium

1) Lokalisiert

I + II ohne RF 2 x ABVD + 30 Gy IF-RT

HD 13

2) Intermediär

I + II mit RF

4 x ABVD + 30 Gy IF-RT

HD 14

IIB mit RF III + IV

HD 15 BACOPP21 8 x BEACOPP (eskaliert) + RT von initialem Bulktumor oder Restlymphomen PVAG (www.lymphome.de)

3) Fortgeschritten

Standardtherapie

DHSG-Studienprotokoll

RF = Risikofaktoren; IF = involved field; RT = Radiotherapie

ABVD-Schema: Adriamycin Bleomycin Vinblastin Dacarbazin Wiederholung Tag 29

BEACOPP-Schema (eskaliert mit G-CSF ab Tag 8): Bleomycin Etoposid Adriamycin Cyclophosphamid Oncovin = Vincristin Procarbazin Prednison Wiederholung Tag 22

Nebenwirkungen der Bestrahlung [T66]: Akute Bestrahlungsreaktion: Übelkeit, Erbrechen, Schwächegefühl, Dermatitis, Mukositis; bei Bestrahlung des Abdomens ev. Diarrhoe, bei großvolumiger Bestrahlung Knochenmarkdepression mit Leuko-/Thrombozytopenie Posttherapeutische Strahlenfolge: Bei Mantelfeldtechnik: - Pneumonitis (20 % d.F.) mit Dyspnoe und Reizhusten, ev. leichte radiogene Lungenfibrose; Th.: Kortikosteroide inhalativ oder bei schweren Fällen systemisch. - Perikarditis, ev. mit Perikarderguss und Herzvergrößerung (3 - 10 % d.F.) - Neurologische Komplikationen: Lhermitte-Syndrom mit Parästhesien der oberen Extremitäten (15 % d.F.), A. spinalis-anterior-Syndrom (durch radiogene Endangiitis obliterans der A. spinalis anterior), ev. mit Lähmungen und radikulären Beschwerden - Bestrahlung der Schilddrüse: Ev. Hypothyreose - Bestrahlung der Ovarien: Radiokastration Bestrahlung der Hoden: Passagere Azoospermie Es gibt keine Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für Missbildungen/Schädigung bei Kindern erfolgreich chemo- oder radiotherapierter Eltern. - Auftreten von Zweitneoplasien: Siehe unten NW der Chemotherapie: Siehe Kap. Internistische Tumortherapie Rezidivtherapie: Patienten mit Rezidiv nach Chemotherapie: 3 Gruppen 1. Spätrezidiv (15 % aller Fälle): Dauer der kompletten Remission ≥ 12 Monate: Erneute Chemotherapie mit guter Chance für Langzeitremissionen 2. Frührezidive (15 % aller Fälle): Dauer der kompletten Remission < 12 Monate 3. Primäre Therapieversager = primär progrediente Hodgkin-Lymphome (10 % aller Patienten): Fehlen einer kompletten Remission Die Prognose für Patienten der 2. und 3. Gruppe ist ungünstig und erfordert intensivierte Therapiestrategien (Rezidivprotokolle: Siehe www.lymphome.de): "Salvage"-Chemotherapie: Erneute dosisintensivierte Chemotherapieregime mit Einsatz von Wachstumsfaktoren der Hämatopoese und kurativer Zielsetzung. HDR2-Studienprotokoll: Sequentielle Hochdosischemotherapie mit autologer Blutstammzelltransplantation Immuntoxine (IT) und Radioimmunkonjugate gegen das CD25- und CD30-Antigen von Hodgkin- und Sternberg-Reed-Zellen: anti-CD25-IT und anti-CD30-IT (in klinischer Erprobung) Ergebnisse: Heilungschance bei Spätrezidiv ca. 50 %, bei Frührezidiv ca. 30 %. Nachsorge: Da 2/3 aller Rezidive in den ersten zwei Jahren und > 90 % innerhalb der ersten fünf Jahre nach Abschluss der Primärtherapie entstehen, sind in den ersten Jahren regelmäßige Verlaufskontrollen notwendig. Mittels PCR können kleinste Zahlen residualer Tumorzellen nachgewiesen werden. Untersuchungsumfang: - Zwischenanamnese (B-Symptome ?) + klinische Untersuchung + Laborscreening - Röntgen Thorax, Sonografie des Abdomens - Skelettszintigrafie bei ursprünglichem Knochenbefall - Histologische Untersuchung verdächtiger Lymphknotenschwellungen - Ev. Knochenmarkuntersuchung bei unklaren Blutbildveränderungen Prg: Abhängig von: Staging (am wichtigsten) B-Symptomen und Risikofaktoren (siehe unter Staging). Heilungsquoten: - Limitierte Stadien: ca. 90 % - Intermediäre Stadien: ca. 70 % - Fortgeschrittene Stadien: ca. 50 % Die insgesamt günstige Prognose wird getrübt durch die Langzeittoxizität der Radio- und Chemotherapie: - Erhöhtes Risiko für Zweitneoplasien (als Folge der Radio-/Chemotherapie – ca. 15 %/20 J.) = wichtigste Spätkomplikation: Solide Tumoren, insbes. Mammakarzinom und Schilddrüsenkarzinom, akute myeloische Leukämie (ca. 1 % pro Jahr innerhalb der ersten 10 Jahre nach Therapiebeginn), Non-Hodgkin-Lymphome - Kardiotoxizität durch Anthrazykline und mediastinale Bestrahlung - Pulmonale Toxizität durch Bestrahlung und Bleomycin - Gonadentoxizität mit Infertilität und Amenorrhoe - Schilddrüsenfunktionsstörungen Um die therapiebedingten Früh- und Spät-NW zu vermindern, müssen Low-Risk-Patienten frühzeitig identifiziert werden und mit weniger toxischen Regimen behandelt werden. Häufigste Todesursache bei M. Hodgkin: 1. Nicht kontrollierte Erkrankung (therapierefraktäres Rezidiv): 50 % 2. Sekundärneoplasien (30 %) 3. Infektionen (10 %) 4. Kardiopulmonale Spätschäden, z.B. nach Bestrahlung NON-HODGKIN-LYMPHOME (NHL) [C85.9] Internet-Infos: www.lymphome.de Def: Maligne klonale Neoplasien, die von den B- oder T-Lymphozyten des lymphatischen Gewebes ihren Ausgang nehmen (Sonderformen: 1. Plasmozytom mit primärer Manifestation im Knochenmark; 2. chronische lymphatische Leukämie = leukämisches B-Zelllymphom). 30 % der NHL manifestieren sich auch leukämisch. Ep.: Ca. 10/100.000 Einwohner jährlich; zunehmende Häufigkeit; m : w = 1,5 : 1 Häufigkeitsgipfel im höheren Lebensalter (das lymphoblastische NHL hat einen 2. Gipfel in den ersten beiden Lebensjahrzehnten). AIDS-Patienten haben eine bis zu 1.000fach erhöhte Inzidenz von NHL. Klassifikation der NHL nach klinischen, morphologischen, immunphänotypischen und molekulargenetischen Kriterien: „ Klinische Gruppierung der NHL: 1. Indolente (niedrig maligne) NHL (z.B. follikuläre Lymphome): Diese werden i.d.R. erst bei raschem Fortschreiten oder ausgeprägten klinischen Symptomen therapiert. Durch Chemotherapie ist keine Heilung möglich. 2. Aggressive (hoch maligne) NHL: Diese enden ohne Therapie rasch tödlich, können jedoch durch Chemotherapie teilweise geheilt werden. „ WHO-Klassifikation (2001): Unterscheidet zwischen Lymphomen der B- und T-Zellreihe und Lymphomen der frühen und späteren Vorläuferzellen der Lymphopoese. Auf den zytologischen Malignitätsgrad als übergreifendes Einteilungsprinzip wird verzichtet.

NHL der B-Zell-Reihe

NHL der T-Zell-Reihe

Vorläuferzell-Lymphome Vorläuferzell-B-lymphoblastische Leukämie/Lymphome Periphere Lymphome B-CLL, kleinzelliges lymphozytisches Lymphom B-Zell-prolymphozytische Leukämie B-CLL-Variante: Mit monoklonaler Gammopathie/plasmozytoider Differenzierung Lymphoplasmozytisches Lymphom Mantelzell-Lymphom Variante: Blastisches Mantelzell-Lymphom Follikuläres Lymphom Varianten: Grad1, 2 und 3 Kutanes follikuläres Keimzentrumslymphom Marginalzonen-B-Zell-Lymphom vom MALT-Typ

Vorläuferzell-Lymphome Vorläuferzell-T-Zell-lymphoblastische Leukämie/Lymphom Periphere Lymphome T-Zell-CLL, prolymphozytische Leukämie T-Zell-großzelliges granuliertes lymphozytisches Lymphom Aggressive NK-Zell-Leukämie Mycosis fungoides/Sézary-Syndrom Peripheres T-Zell-Lymphom, nicht spezifiziert Subkutanes Pannikulitis-ähnliches T-Zell-Lymphom Hepatosplenisches gamma-delta T-Zell-Lymphom Angioimmunoplastisches T-Zell-Lymphom Extranodales NK/T-Zell-Lymphom, nasal und nasaler Typ

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Nodales Marginalzonen-B-Zell-Lymphom Marginalzonen-B-Zell-Lymphom der Milz Haarzell-Leukämie Plasmazellmyelom/Plasmozytom Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom Varianten: Zentroblastisch, immunoblastisch, T-Zell- oder histiozytenreich, anaplastisch großzelliges Mediastinales (thymisches) großzelliges B-Zell-Lymphom Intravaskuläres großzelliges B-Zell-Lymphom Primäres Ergusslymphom Burkitt-Lymphom Atypisches (pleomorphes) Burkitt-Lymphom

Enteropathie-typisches T-Zell-Lymphom Adulte T-Zell-Leukämie/Lymphom (HTLV1+) Anaplastisches großzelliges Lymphom, primär systemisch Primäre kutane CD30-positive T-Zell-proliferative Erkrankung

Ät.: 1. Immundefekte: - Angeboren, z.B. Wiskott-Aldrich-Syndrom - Erworben: Spätkomplikation einer Therapie mit Immunsuppressiva, Zytostatika; HIV-Infektion, Autoimmunerkrankungen (z.B. Sjögren-Syndrom) 2. Spätkomplikation nach Bestrahlung, Exposition gegenüber radioaktiven Stoffen 3. Infektionen: „ Viren: - HTLV 1 (oder 2)-Viren werden bei T-Zell-Lymphomen in Südjapan gefunden. - Epstein-Barr-Virus (EBV): EBV findet sich regelmäßig bei 2 Typen des Burkitt-Lymphoms, dem endemischen Typ in Afrika und dem HIV-assoziierten Typ mit Expression des viralen Membranantigens LMP- 1. Beim sporadischen Typ des Burkitt-Lymphoms findet sich das EBV jedoch nur in 15 % d.F. - SV 40-Virus? „ Helicobacter: Eine langjährige Infektion der Magenschleimhaut mit Helicobacter pylori (oder Helicobacter heilmannii) kann die Entstehung niedrig maligner MALT-Lymphome des Magens verursachen. Eine HP-Eradikationstherapie kann im frühen Stadium IE zur Ausheilung führen! 4. Unbekannte Ursachen Pg.: Durch Translokation entstandene Hybrid-Gene spielen eine Rolle in der Pathogenese der Lymphomentstehung.

Lymphomentität

Translokation

CharakteriNormale Funktion siertes Gen

Follikuläres Lymphom

t(14 ;18)

bcl-2

Mantelzell-Lymphom

t(11 ;14)(q13 ;q32) cyclin d1

Apoptoseinhibitor Zellzyklusregulator

Anaplastisch-großzelliges Lymphom t(2 ;5)

npm-alk

Tyrosinkinase

Extranodales Marginalzonenlymphom t(11;18)

mlt-1

Apoptoseinhibitor

Burkitt-Lymphom

c-myc

Transkriptionsfaktor

t(8 ;14)

Stadien (Staging): Die 4-Stadieneinteilung der NHL erfolgt ähnlich wie bei M. Hodgkin nach der Ann-Arbor-Klassifikation, wobei unterschieden wird zwischen einem primär nodalen Befall und einem primär extranodalen Befall. Die selteneren extranodalen NHL manifestieren sich überwiegend im Gastrointestinaltrakt (meist B-Zell-Lymphome vom MALT-Typ) sowie an der Haut (kutane T-Zell-Lymphome); aber auch andere Organe können betroffen sein (z.B. ZNS).

Stad. Primär nodale Manifestation (70 %) I

Primär extranodale Manifestation (30 %)

Befall einer Lymphknotenregion

Befall eines extralymphatischen Organs oder Gewebes (IE)

Befall von benachbarten Lymphknotenregionen über- oder unterhalb des Zwerchfells (II1) Befall eines extralymphatischen Organs einschl. der regionalen Lymphknoten (II1) II1 oder einer Lymphknotenregion mit lokalisiertem Übergang auf ein benachbartes Organ oder eines weiteren benachbarten extralymphatischen Organs (II1E) ober- oder oder Gewebe (II1E) unterhalb des Zwerchfells Befall von zwei nicht benachbarten oder mehr als zwei benachbarten II2 Lymphknotenregionen ober- oder unterhalb des Zwerchfells (II2) einschl. eines lokalisierten Befalls eines extralymphatischen Organs oder Gewebes (II2E)

Befall eines extralymphatischen Organs und Lymphknotenbefall, der über die regionalen Lymphknoten hinausgeht und auch einen weiteren lokalisierten Organbefall einschließen kann (II2E) Befall eines extralymphatischen Organs und Lymphknotenbefall ober- und unterhalb des Zwerchfells einschl. eines weiteren lokalisierten extralymphatischen Organes oder Gewebes (IIIE) oder der Milz (IIIS) oder beide (IIISE)

III

Befall von Lymphknotenregionen ober- und unterhalb des Zwerchfells (III) einschl. eines lokalisierten Befalls eines extralymphatischen Organs oder Gewebes (IIIE) oder der Milz (IIIS) oder beides (IIISE)

IV

Lymphknotenbefall mit diffusem oder disseminiertem Befall extralymphatischer Organe und Diffuser oder disseminierter Organbefall mit oder ohne Lymphknotenbefall Gewebe

Zusatz: A: Ohne Allgemeinerscheinungen B: Mit Fieber u./o. Nachtschweiß u./o. Gewichtsverlust (> 10 % in den letzten 6 Monaten) Anm.: Für die CLL und das Plasmozytom gelten andere Stadien (siehe dort). Das lymphatische Gewebe umfaßt: Lymphknoten, Milz, Thymus, Waldeyer'scher Rachenring, Appendix und Peyer'sche Plaques. KL.: - Persistierende und/oder progrediente, meist schmerzlose Lymphknotenvergrößerungen - Splenomegalie, seltener Hepatomegalie - Extralymphatische Raumforderungen (z.B. HNO-Bereich, Gastrointestinaltrakt, Haut, ZNS) - Allgemeinsymptome (Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiß = sog. „B-Symptome“) - Beeinträchtigung der Hämatopoese: Anämie - Abgeschlagenheit und Müdigkeit; Thrombozytopenie - vermehrte Blutungsneigung, Petechien, Granulozytopenie, Hypogammaglobulinämie - Infektneidung Klinische Risikofaktoren bei aggressiven NHL nach dem Internationalen Prognostic Index (IPI): Alter > 60 J., Stadium III oder IV, > 1 Extranodalbefall, LDH erhöht, schlechter AZ DD: - Unspezifische, reaktive Lymphadenitis - Metastasen solider Tumoren - Kollagenosen; Sarkoidose - Tuberkulose, Toxoplasmose, HIV-, EBV-Infektion Di.: - Anamnese, B-Symptome - Körperliche Untersuchung, Labor - Großes Blutbild mit Thrombozyten und Retikulozyten, Urinstatus - GOT, GPT, AP, g-GT, Bilirubin, Kreatinin, Harnsäure, Blutzucker - LDH, b2-Mikroglobulin - BSG, CRP, Elektrophorese, Gesamteiweiß - Immunglobuline quantitativ, Immunfixation - Blutgerinnungswerte - Hämolyseparameter (LDH, Haptoglobin, Bilirubin), Coombs-Test - Molekulare Diagnostik: Durch Genexpressionsanalysen können Subgruppen der NHL mit unterschiedlicher Prognose identifiziert werden, z.B.:

Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom (D L B C L)

GCB-DLBCL (Germinal Center B-Cell-like DLBCL)

ABC-DLBCL (Activated B-Cell-like DLBCL)

t(14;18)(q32;21) Zugewinn / Amplifikation Aktivierung des NFkB-Signalweges Genetische Alterationen von 2p Zugewinn / Amplifikation von 3q Zugewinn / Amplifikation Zugewinn / Amplifikation von 18q von 12q Prognose 5-Jahresüberlebensrate

60 %

35 %

- Lymphknotenbiopsie mit Histologie/Immunhistologie: Aus diagnostischen, therapeutischen und prognostischen Gründen unerlässlich! - Bildgebende Diagnostik: Ÿ Röntgen-Thorax, ggf. CT des Thorax Ÿ Sonografie, ggf. CT des Abdomens - Ergänzende Diagnostik: Ÿ Knochenmarkzytologie/-histologie Ÿ In Abhängigkeit von der klinischen Symptomatik: HNO-ärztliche Untersuchung, Gastroskopie, Koloskopie; Röntgenuntersuchung und/oder Szintigrafie des Skeletts Ÿ PET nur bei fraglichen Befunden in der bildgebenden Diagnostik und klinischen Konsequenzen! Th.: Therapie in Zentren nach Therapieprotokollen (siehe www.lymphome.de) So heterogen wie die einzelnen Untergruppen der NHL, so verschieden sind die entsprechenden Therapieprotokolle. Im folgenden sind die wichtigsten Entitäten kurz beschrieben. Kriterien einer kompletten Remission: Komplette Rückbildung aller objektiven Krankheitsbefunde mit völliger Rückbildung vorbestehender Lymphknotenschwellungen sowie einer vorbestehenden Hepatomegalie und Splenomegalie. Ausschluss einer weiter bestehenden Lymphominfiltration des Knochenmarks durch Knochenbiopsie, Normalisierung des Blutbildes mit Granulozyten > 1.500/µl, Hb > 12 g/dl und Thrombozyten > 100.000/µl. Auch wenn nach diesen Kriterien eine komplette Remission vorliegt, lassen sich mittels PCR bei einem Teil der Patienten noch residuale Lymphomzellen nachweisen: „Minimal residual disease“ (MRD). NHL DER B-Zell-Reihe Marginalzonenlymphome (MZL) Def: Die MZL umfassen 3 Entitäten: - Extranodales MZL (Mucosa-/MALT, Bronchus-/BALT, Haut-(skin) assoziierter Typ/SALT) - Nodales MZL - Splenisches MZL mit villösen Lymphozyten Das MZL entsteht aus transformierten Zellen der Marginalzone des Lymphknotens und ist durch seine Proliferationsfähigkeit in nichtlymphatischen Geweben gekennzeichnet. Die Zellen exprimieren zytoplasmatisch oder membranständig Immunglobuline und B-Zellmarker, aber nicht den T-Zellmarker CD5 oder den B-Zellvorläufermarker CD10. Häufig sind sie mit Autoimmunerkrankungen assoziiert (Sjögren-Syndrom, HashimotoThyreoiditis). Eine besondere Form sind MALT-Lymphome des Magens, die durch eine chronische Infektion mit Helicobacter pylori verursacht werden. Th.: Die Mehrzahl der MZL tritt in den lokalisierten Stadien I und II auf. In diesen Fällen ist eine involved field-Bestrahlung indiziert. Die Behandlung der generalisierten Stadien III und IV ist wie bei follikulären Lymphomen (siehe dort) Bei niedrigmalignen MALT-Lymphome des Magens kann eine Eradikationsbehandlung von Helicobacter pylori zu einer Rückbildung des Lymphoms führen. Follikuläre Lymphome (FL) Def: Zytogenetisches Merkmal ist die chromosomale Translokation t(14;18)(q32;q21), die durch Kopplung an den Immunglobulin-Promotor zu einer Überexpression des anti-apoptotischen bcl-2 Onkogens führt. FL verlaufen meist indolent über mehrere Jahre. Ep.: 25 % aller NHL sind FL (zweithäufigstes NHL). Die Inzidenz beträgt 5 - 7/100.000/Jahr, das mediane Erkrankungsalter liegt bei 55 - 60 Jahren. m : w = 1 : 1. Th.: 1. Lokalisierte Stadien (I, II): bis 15 % aller Patienten Eine „extended field“ Bestrahlung mit einer Gesamtdosis von mindestens 30 Gy ist in der Lage, lang anhaltende Krankheitsfreiheit und potentielle Heilungen zu erzielen (bis 50 % der Patienten). 2. Generalisierte Stadien (III, IV): bis 85 % aller Patienten Die Behandlung im fortgeschrittenem Stadium ist palliativ und wird beim Auftreten krankheitsassoziierter Symptome (B-Symptome, hämatopoetische Insuffizienz, Einschränkung der Lebensqualität durch Lymphomprogression) eingeleitet. A) Patienten < 65 Jahre: Polychemotherapie + Rituximab, z.B. R-CHOP (Rituximab + Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin, Prednisolon). Insgesamt 6 - 8 Kurse bis zum Erreichen einer Remission. Anschließend entweder Erhaltungstherapie mit Rituximab oder Hochdosistherapie mit anschließender autologer Stammzell-Transplantation plus nachfolgende Rituximab-Erhaltung. B) Patienten > 65 Jahre: R-CHOP + anschließende Erhaltungstherapie mit Rituximab Alternativen zu R-CHOP: R-FCM (Rituximab + Fludarabin, Cyclophosphamid, Mitoxantron) R-MCP (Rituximab + Mitoxantron, Chlorambucil, Prednisolon) Der Stellenwert anderer Therapie-Verfahren (allogene Blutstammzelltransplantation mit dosisreduzierter Konditionierung) wird in klinischen Studien überprüft. Dazu zählt auch die Radioimmuntherapie bei fortgeschrittenem follikulären NHL, die CD20-positiv sind. Zum Einsatz kommen 2 Radioimmunkonjugate: Ibritumomab-Tiuxetan (Zevalin®) und Tositumomab (Bexxar ®). Mantelzell-Lymphom (MCL) Def: Das Mantelzell-Lymphom ist gekennzeichnet durch variable Morphologie und typische Translokation t(11;14)(q13;q32). Die Tumorzellen zeigen eine Koexpression von B-Zellmarkern und CD5, im Gegensatz zur CLL aber kein CD23. In nahezu allen Fällen ist eine Cyclin D1-Überexpression nachweisbar. Mantelzell-Lymphome haben einen rasch progredienten Verlauf mit einer medianen Überlebenszeit von weniger als 3 Jahren. Das klinische Bild wird durch Lymphknotenvergrößerungen und oft eine Splenomegalie bestimmt. Extranodale Manifestationen sind häufiger als bei den follikulären Lymphomen. In ca. 60 % liegt eine Knochenmarkinfiltration vor, in 20 - 30 % der Fälle werden Lymphomzellen im Blut nachgewiesen. Ep.: 5 % aller NHL. Die Inzidenz beträgt 2/100.00/Jahr, der Altersmedian liegt bei 65 J.; m : w = 3 : 1. Th.: Ähnlich wie bei follikulären Lymphomen: R-CHOP, Rituximab-Erhaltungstherapie u.a. (siehe Kapitel Follikuläre Lymphome) Prg: MCL haben die ungünstigste Langzeitprognose. Diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom (DLBCL) Def: DLBCL zählen zu den aggressiven (hochmalignen) NHL. Das follikuläre Lymphom Grad 3b, das blastische Mantelzelllymphom und das mediastinale großzellige B-Zell-Lymphom werden wie das diffuse großzellige B-Zell-Lymphom behandelt. Folgende Parameter sind mit einer ungünstigen Prognose assoziiert: Alter > 60 Jahre, Stadium III und IV, > 1 extranodaler Befall, schlechter Allgemeinzustand, LDH-Erhöhung. (Siehe Internet: IPI: Internationaler prognostischer Index) Ep.: 30 % aller NHL, damit häufigstes NHL Th.: Der primäre Therapieansatz ist kurativ: bis zu 40 % Heilungen Aufgrund der IPI-Analyse unterscheidet man drei Therapiegruppen: 1. Ältere Patienten (> 60 Jahre) 2. Jüngere Niedrig-Risikopatienten 3. Jüngere Hoch-Risikopatienten. Die Kombination von Polychemotherapie (CHOP) + Rituximab (R-CHOP) ist die Standardtherapie für jüngere Niedrig-Risikopatienten und ältere Patienten. Für jüngere Hochrisikopatienten gibt es keine Standardtherapie. Diese Patienten sollten in klinischen Studien mit neuen Therapieansätzen behandelt werden. Dazu gehört auch die myeloablative Chemotherapie mit nachfolgender autologer Stammzelltransplantation. Mediastinales großzelliges B-Zell-Lymphom Def: Primär mediastinale großzellige B-Zell-Lymphome sind lokal invasive Tumoren des vorderen Mediastinums, die durch zentroblastenähnliche Zellen und durch eine Sklerosierungstendenz gekennzeichnet sind. Das mediane Alter bei Diagnosestellung liegt in der dritten Dekade; w > m. Im Vordergrund stehen Symptome, die auf den Mediastinaltumor zurückzuführen sind (Atemnot und/oder obere Einflussstauung). DD.: Andere Mediastinaltumoren, Thymome, Bronchial-Ca u.a. Th.: Behandlung wie bei diffusen großzelligen B-Zell-Lymphomen. In den lokalisierten Fällen wird im Anschluss daran eine konsolidierende Strahlentherapie des Mediastinums durchgeführt. Burkitt-Lymphom und Präkursor B-lymphoblastisches Lymphom Def: Burkitt-Lymphome zeigen Blasten mit sehr hoher Proliferationsrate. Das endemische afrikanische Burkitt-Lymphom ist zu 95 %, das sporadische Burkitt-Lymphom nur zu 20 % mit EBV assoziiert. In 80 % Translokation t(8;14), in 15 % t(8;22) und in 5 % t(2;8). Am häufigsten sind Kinder und Jugendliche betroffen. Bei Erwachsenen ist das Burkitt-Lymphom häufig mit einer erworbenen Immundefizienz (HIV-Infektion) assoziiert. Das B-lymphoblastische Lymphom ist in der Mehrzahl der Fälle leukämisch. Diese wird ebenso wie die nicht-leukämischen Formen mit > 30 % Lymphomzellen im Knochenmarkaspirat als akute lymphatische Leukämie (B-ALL, FAB L3) bezeichnet. Th.: Wegen der hohen Proliferationsrate werden Patienten mit diesen Erkrankungen wie akute lymphatische Leukämien vom B-ALL-Typ behandelt. Wegen des hohen Risikos eines ZNS-Befalls ist eine Meningeosisprophylaxe notwendig. In der Regel wird eine prophylaktische Schädelbestrahlung durchgeführt.

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HEROLD Innere Medizin 2008 by Herold, Gerd - read the free ebook ...

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MULTIPLES MYELOM (MM) [C90.0] Syn: Plasmozytom, M. Kahler Def: Aggressives B-Zell-NHL mit diffuser oder multilokulärer Infiltration des Knochenmarks. Ausgangspunkt ist ein Klon maligne transformierter Plasmazellen (B-Zellen), die den Knochen zerstören und die normale Blutbildung verdrängen. Plasmozytomzellen bilden Immunglobuline eines einzigen Idiotypen = monoklonale Immunglobuline (IgG, IgA, IgD) oder nur Leichtketten (kappa oder lambda). Plasmozytomzellen haben keine eigene osteolytische Aktivität, sie verursachen aber osteolytische Herde, indem sie die Osteoklasten stimulieren und die Osteoblastenfunktion hemmen. Myelompatienten mit Osteolysen zeigen eine Überexpression des RANKL-Gens und des DKK1-Gens. Seltener ist ein solitärer Tumor aus Plasmazellen (= Plasmozytom). Dieser kann ossär oder extraossär lokalisiert sein und hat eine günstigere Prognose als das MM. Vo.: Inzidenz: 4/100.000 jährlich; Auftreten nach dem 40. Lebensjahr; Häufigkeitsgipfel zwischen dem 60. – 70. Lebensjahr. Häufigster Tumor von Knochenmark und Knochen. Ät.: Unbekannt; in einigen Fällen spielen ionisierende Strahlen eine Rolle, möglicherweise auch Pestizide. MM-Typen: • Typ IgG (54 %) • Typ IgA (25 %) • Typ IgD (1 %) • Leichtketten (= Bence-Jones) -Myelom (20 %) KL.: 3 Kardinalsymptome, von denen 2 gegeben sein müssen (Ossermann-Kriterien): 1. Auftreten monoklonaler Immunglobuline im Plasma u./o. Urin 2. Plasmazellnester im Knochenmark u./o. Plasmazellanteil im Knochenmark > 15 % 3. Osteolytische Herde im Knochen oder Osteoporose bei gleichzeitiger Vermehrung der Plasmazellen im Knochenmark Hauptlokalisationen: - Schädel ("Lochschädel" oder „Schrotschussschädel“)) - Rippen, Wirbel - Becken, Femur, Humerus Merke: Skelett röntgen (Schädel, WS, Rippen, Becken, Femur, Humerus); die Skelettszintigrafie versagt, da Myelomherde häufig nicht speichern. CT und MRT sind sensitive Verfahren. Allgemeinerscheinungen: Müdigkeit, Gewichtsverlust, subfebrile Temperaturen, Nachtschweiß Evtl. Knochenschmerzen durch pathologische Frakturen (= Frakturen ohne adäquates Trauma) Lab: EXTREM BESCHLEUNIGTE BSG ! (1-h-Wert: > 100 mm n.W.) Aber: Eine nur leicht beschleunigte Senkung schließt ein MM nicht aus: Beim Bence-Jones-Myelom sind BSG und Serumelektrophorese kaum verändert! Proteinurie mit L-Ketten-Ausscheidung = "Bence-Jones-Proteine": Nachweis mittels Immunfixation; Kappa- und Lambda-Bestimmung durch Immunnephelometrie. Bence-Jones-Proteine finden sich bei 60 % aller MM vom Typ IgG- bzw. IgA-und immer beim L-Ketten-Myelom = Bence-Jones-Myelom. Bence-Jones-Proteine fallen beim Erhitzen auf 50 °C aus und gehen bei höherer Temperatur wieder in Lösung. Leichtketten-Proteine können auch im Serum nachgewiesen werden. Beachte: Urinstreifenteste sind nicht geeignet zum Nachweis von Bence-Jones-Proteinen (L-Ketten)! Serumeiweißveränderungen: Gesamteiweiß vermehrt Elektrophorese und Immunelektrophorese: Schmalbasige Vermehrung (M-Gradient steht für Myelom oder monoklonal) meist im g-Bereich, verursacht durch das Auftreten monoklonaler Immunglobuline („Paraproteine“). Ein M-Gradient fehlt beim Bence-Jones-Myelom und beim seltenen asekretorischen Myelom. Quantifizierung der Immunglobuline (IgG, IgA, IgG) mittels Immunnephelometrie. Immunfixation zum Nachweis der Monoklonalität. Die Myelomzellen führen zur exzessiven Bildung monoklonaler Immunglobuline. Diese sind in sich von absolut einheitlicher chemischer Struktur, da die sie bildenden Tumorzellen alle von einer Mutterzelle abstammen. Sie haben aber keine Abwehrfunktion: Daher Ak-Mangel-Syndrom.

Monoklonale Gammopathie Hyperkalzämie (30 %) Anämie (oft makrozytär), seltener Thrombozytopenie Beta2-Mikroglobulinvermehrung, Thymidinkinase und Menge der monoklonalen Immunglobuline korrelieren mit der Myelomzellmasse und haben damit prognostische Bedeutung. Auch CRP und LDH gelten als Prognoseparameter. Ko.: - Verdrängung des blutbildenden Knochenmarkes mit Bi- oder Panzytopenie - Spontanfrakturen (bei Wirbelsäulenfrakturen, Abnahme der Größe, ev. Gibbusbildung, Gefahr der Querschnittslähmung (d.f.) DD. Knochenmetastasen) - Myelomniere (30 %): Toxischer Effekt der Leichtketten auf die Nierentubuli. Beim l-Leichtketten-Myelom zusätzlich Ablagerung von Leichtketten in Form von AL-Amyloid in den Nieren (siehe auch Kap. Paraproteinämische Nierenerkrankungen). KL.: Nephrotisches Syndrom – 50 % entwickeln eine Niereninsuffizienz, 10 % dialysepflichtig. (d.f.) Regelmäßige Kontrolle der Nierenfunktion! Beachte: Die Durchführung einer Urografie ist relativ kontraindiziert, da es bei ungenügend hydrierten Patienten nach Gabe von Röntgenkontrastmitteln zu Nierenversagen kommen kann (dies gilt auch für die Makroglobulinämie = M. Waldenström). - Ev. Nephrokalzinose infolge Hyperkalzämie. - Hyperkalzämische Krisen - Antikörpermangelsyndrom mit Infektanfälligkeit (90 %) - Hyperviskositätssyndrom: Erhöhung der Blutviskosität mit ev. zerebralen Durchblutungsstörungen infolge Polymerenbildung bes. von IgA. Erfolgt die Polymerenbildung bei niedriger Temperatur, spricht man von Kryoglobulinen, die zu Raynaud-artigen akralen Durchblutungsstörungen führen können. - In manchen Fällen binden die monoklonalen Immunglobuline Gerinnungsfaktoren, so dass es (bes. bei zusätzlicher Thrombozytopenie) zu Blutungsneigung kommen kann. - AL-Amyloidose bis 10 % d.F. - Selten Plasmazellenleukämie (> 2.000 Myelomzellen/µl Blut) mit ungünstiger Prognose - Erhöhtes Risiko für Zweittumoren (20 % nach 4 Jahren) und akute myeloische Leukämie (AML) - Polyneuropathien (durch die Paraproteinämie) - Selten POEMS-Syndrom (Polyneuropathie, Organomegalie, Endokrinopathie, monoklonale Gammopathie mit M-Bande, Haut (= skin) -Veränderungen; VEGF (vascular endothelial growth factor) -vermittelt? Stadieneinteilung (nach Durie und Salmon) - mit Angabe der Tumorzellmasse: 12 2 Zellen x 10 /m Körperoberfläche:

Erfüllung aller 4 Kriterien: 1. Hb-Wert > 10 g/dl 2. Serum-Ca-Wert normal Stadium I: 3. Röntgenologisch normales Skelett oder nur eine solitäre Osteolyse (niedrige Tumorzellmasse: 4. Geringe Konzentrationen monoklonaler Immunglobuline: < 0,6) a) IgG < 5 g/dl b) IgA < 3 g/dl c) Leichte Ketten im Urin: < 4 g/24 h Stadium II:

Weder zu Stadium I noch zu Stadium III passend

Stadium III: (hohe Tumorzellmasse: > 1,2)

Eines oder mehrere der folgenden Zeichen: 1. Hb-Wert < 8,5 g/dl 2. Serum-Ca-Wert erhöht 3. Fortgeschrittene osteolytische Knochenveränderungen 4. Hohe Konzentrationen monoklonaler Immunglobuline: a) IgG > 7 g/dl b) IgA > 5 g/dl c) Leichte Ketten im Urin: > 12 g/24 h

Nach der Nierenfunktion werden die Stadien zusätzlich unterteilt in: A) Serum-Kreatinin < 2 mg/dl - B) Serum-Kreatinin > 2 mg/dl Verlauf: a) Progredientes multiples Myelom (Mehrzahl der Fälle) b) Smoldering Myelom(10 %) mit langsamem Verlauf, fehlendem Anstieg der monoklonalen Immunglobuline und ohne Myelomkomplikationen DD: 1. Sekundäre monoklonale Gammopathie bei anderen malignen Erkrankungen des hämatopoetischen Systems (z.B. bei CLL), Autoimmunerkrankungen u.a. 2. Monoklonale Gammopathie unbestimmter Signifikanz (MGUS) [D47.2] Vo.: Altersabhängig: Ca. 3 % bei älteren Personen (> 70 J.) 0,1 - 0,3 % bei jüngeren Personen Diagnosekriterien (Verlaufsbeobachtung entscheidend): - Konstant niedrige Konzentration des monoklonalen Immunglobulins (IgG < 3,5 g/dl, IgM < 3,0 g/dl, IgA < 2,0 g/dl) - Keine Verminderung der polyklonalen physiologischen Immunglobuline - Keine wesentliche Bence-Jones-Proteinurie (< 0,5 g/24 h) - Hb, Kalzium und Kreatinin i.S. normal (sofern keine anderen Erkrankungen vorliegen) - Nur geringe Infiltration des Knochenmarks mit Plasmazellen (< 10 %) - Fehlen von solitären extramedullären Herden - Fehlen typischer Knochenveränderungen (Osteolysen) - Ausschluss einer malignen Erkrankung des hämatopoetischen Systems Entscheidend für die Diagnose sind regelmäßige Verlaufsbeobachtungen. Prg: Risiko für die Entwicklung eines MM: Ca. 1 %/Jahr Risiko für die Entwicklung einer AL-Amyloidose: ca. 2 %/10 Jahren Häufige Fehldiagnosen beim MM: - Rheumatismus - Gewöhnliche Kopfschmerzen - Nierenleiden - Traumatische Fraktur - Altersosteoporose Di.: I. Histologie: a) Plasmazellinfiltration des Knochenmarks (über 15 %) b) MM medullär oder extramedullär histologisch gesichert II. Bildgebende (Röntgen, MRT, CT) und laborchemische Befunde: a) Monoklonale Immunglobuline (M-Komponente) i.S. u./o. Bence-Jones-Protein i.U. b) Osteolytische Herde im Knochen, generalisierte Osteoporose Die Diagnose ergibt sich aus folgenden Punkten: Beide Kriterien von I oder 1 Kriterium I + 1 Kriterium II Th.: Patienten ab St. II Patienten mit Leichtketten-Myelom werden wegen der Gefahr der Nierenschädigung auch schon früher therapiert. Konventionelle Chemotherapie Ind: Ältere Patienten > 60 J. und Patienten, die nicht für eine Hochdosis-Chemotherapie geeignet sind. Bewährt hat sich die Kombination der alkylierenden Substanz Melphalan (Alkeran®) mit Prednison nach dem Alexanian-Schema. Erfolgskriterien für eine Remission: 50 %iger Rückgang der Konzentration des monoklonalen Immunglobulins und der Bence-Jones-Proteine i.U., Verringerung des Plasmazellanteils im Knochenmark um 50 %, Normalisierung von Serumeiweiß, BSG, Blutbild, Serumkalzium; Verschwinden von Knochenschmerzen. „Tandem“-Hochdosistherapie mit Melphalan und 2 x autologer Stammzelltransplantation Ind: Patienten bis ca. 60 Jahre 5-Jahresüberlebensraten wesentlich besser als unter konventioneller Chemotherapie! Therapiebedingte Letalität < 5 %. Jüngere Patienten, bei denen eine autologe Stammzelltransplantation erwogen wird, sollten keine stammzelltoxischen Substanzen vorher bekommen (z.B. Melphalan), da sonst das Sammeln von Stammzellen ev. nicht mehr möglich ist. Allogene Stammzelltransplantation nach nicht-myeloablativer (dosisreduzierter) Konditionierungstherapie: Ind: Patienten bis ca. 60 Jahre. Langzeitremissionen > 50 %; therapiebedingte Letalität < 10 % Thalidomid oder Lenalidomid: Ca. 30 % der Patienten profitieren davon (Abnahme des monoklojnalen Immunglobulins um ≥ 50 %). Kombination mit Dexamethason erhöht die Ansprechrate auf ca. 50 %. Deshalb wird Thalidomid in den USA auch zur Primärtherapie empfohlen. Lenalidomid hat den Vorteil, dass es keine Neuropathie und Müdigkeit macht wie Thalidomid. Beachtung von NW (z.B. teratogene NW, Thromboserisiko (d.f.) prophylaktische Antikoagulanzientherapie) und KI (Frauen im gebärfähigen Alter u.a.). Bortezomib (Velcade®) ein Proteasom-Inhibitor Bei vortherapierten Patienten im Rezidiv kann das Mortalitätsrisiko nach 1 Jahr um ca. 40 % gesenkt werden. Ansprechraten: Ca. 35 %. Kombination mit Dexamethason erhöht die Wirksamkeit. Pegyliertes Interferon: Wird auf seine Wirkung bei der Erhaltungstherapie in klinischen Studien geprüft. Ergänzende Therapiemaßnahmen: - Alle Myelompatienten profitieren von einer frühzeitigen Gabe von Bisphosphonaten, die die Osteoklastenfunktion hemmen, z.B. Pamidronat (Aredia®) oder Zoledronat (Zometa®): Eine Rekalzifizierung erfolgt jedoch nicht, da die Osteoblasten durch die Myelomzellen unverändert gehemmt werden. Dos: 1 Infusion/Monat - Bei Knochenherden Prophylaxe einer Spontanfraktur durch lokale Bestrahlung (10 - 20 Gy in 1 - 2 Wochen) - Schmerzbehandlung - Operative Fixation frakturgefährdeter Skelettanteile - Intravenöse Substitution von IgG bei Antikörpermangelsyndrom und Infekten - Impfungen gegen Pneumokokken, Haemophilus, Influenza - Behandlung einer Hyperkalzämie, Hyperurikämie, Niereninsuffizienz, Infektion - Gabe von Erythropoetin bei Anämie - Gabe von G-CSF (z.B. Filgrastim) bei Granulozytopenie - Plasmaseparation bei Hyperviskositätssyndrom Nachsorge: Regelmäßige Überwachung von Immunglobulinkonzentration (monoklonal/polyklonal), Blutbild, Serumkalzium, Nierenfunktion, Knochenmark- und Skelettbefund. Prg: Abhängig von: - Tumorstadium (= Tumorzellmasse): Mittlere Überlebenszeiten: St. I: 64 Monate - St. II: 32 Monate - St. III: bis 12 Monate - Tumorzellkinetik und Krankheitsverlauf: Das Smoldering Myelom hat eine niedrige Tumorzellkinetik ( 3H-Thymidin-Einbaurate = Plasmazell-Labeling-Index < 1 %) und verharrt längere Zeit in einem Zustand geringer Proliferationstendenz. Eine Chemotherapie ist in diesem Falle erst dann indiziert, wenn die Konzentration des monoklonalen Immunglobulins > 5 g/dl ansteigt oder progressive Knochenläsionen erkennbar werden. - Histologisches Tumorzellgrading und Antigenmuster der Myelomzellen: Schlecht differenzierte Myelome und solche mit Nachweis bestimmter Antigene haben eine schlechtere Prognose. - Komplikationen: Niereninsuffizienz, Hyperkalzämie, periphere Zytopenie, Infekte - Chromosomenanalyse: Als prognostisch ungünstig gelten die Translokation t(4;14)(p16;q32), Deletion der Chromosomenregion 17p13 und Deletion der Chromosomenregion 13q14. Als prognostisch günstig gilt der Nachweis einer Translokation t(11;14)(q13;q32). - b2-Mikroglobulin i.S. - Werte ≥ 5,5 mg/l sind prognostisch ungünstig. Immunozytom (M. W ALDENSTRÖM) [C88.0] Syn: Makroglobulinämie Def: B-Zell-Immunozytom (lymphoplasmozytoides Lymphom) mit Bildung monoklonaler IgM-Globuline. Vo.: 4 x seltener als Plasmozytom, höheres Lebensalter KL.: Osteolysen und Hyperkalzämie werden nicht beobachtet, sondern nur eine Osteoporose. Auch die Nieren werden sekundär bedeutend weniger geschädigt. Allerdings beeinträchtigen die Makroglobuline die Aggregation der Thrombozyten und binden auch Gerinnungsfaktoren, wodurch es nicht selten zu hämorrhagischer Diathese kommt. Durch Kälteagglutinine vom Typ IgM kann es zu Coombs-positiver autoimmunhämolytischer Anämie kommen. Die monoklonalen IgM-Globuline können zum Hyperviskositätssyndrom mit Raynaud-artigen akralen Durchblutungsstörungen an den Händen und Sehstörungen führen. Bei Gabe jodhaltiger Kontrastmittel kann es zum akuten Nierenversagen kommen (KI !). Fakultativ sind Lymphknotenschwellung und Hepatosplenomegalie. Die BSG ist sehr hoch. DD: Monoklonale Gammopathie unbestimmter Signifikanz (MGUS (d.f.) siehe Kap. MM); CLL, Multiples Myelom u.a. Di.: Nachweis monoklonaler IgM-Globuline (Immunfixation) + lymphozytoider Zellinfiltration des Knochenmarks. Untersuchung auf ev. Kryoglobuline. Th.: Die Therapie ist palliativ in Abhängigkeit vom Beschwerdebild, z.B: Prednison + alkylierende Substanz. Im Rezidiv Purinanaloga (Fludarabin oder Cladribin), Rituximab Bei Hyperviskositäts-Syndrom: Plasmapherese (= Aderlässe mit Entfernung des Plasmas und Retransfusion der Erythrozyten). Prg: Mittlere Lebenserwartung mit oder ohne Therapie 5 - 10 Jahre HAARZELLLEUKÄMIE [C91.4] Def: Niedrigmalignes lymphozytisches NHL vom B-Zell-Typ (Transformation früher Stammzellen der B-Zellreihe); Kennzeichen: Haarzellen (hairy cells) mit fransenartigen Zytoplasmaausläufern, zytochemischem Nachweis der tartratresistenten sauren Phosphatasereaktion und Expression von B-Zellmarkern (CD11c und CD103 positiv), Vermehrung retikulärer Fasern im Knochenmark. Sehr selten Haarzellleukämie-Variante mit Leukozytose. Vo.: Selten, vorzugsweise ältere Männer (80 %) KL.: Leichte Panzytopenie durch diffuse Markinfiltration und Markfibrose (Punctio sicca !) sowie erhöhte Zellsequestration in der Milz bei Splenomegalie (Hyperspleniesyndrom), erhöhte Infektneigung u.a. DD: Panzytopenien anderer Genese; Osteomyelosklerose, myelodysplastisches Syndrom, aplastische Anämie Di.: Klinik - Blutbild/Knochenmarkbefund mit Zytochemie/Immuntypisierung Th.: Palliative Chemotherapie ist erst bei Auftreten von Symptomen indiziert: 1. Therapie der Wahl: Purinanaloga: Cladribin i.v. oder s.c. Nach 1-2 Kursen Dauerremissionen in ca. 85 % (8-Jahres-Überlebensrate ca. 70 %). Cave: Langandauernde Suppression des T-Zell-Kompartiments, daher Antibiotikaprophylaxe. 2. Interferon-a: ca. 70 % gutes Ansprechen, aber Dauertherapie nötig, sehr selten komplette Remissionen, erhebliche Nebenwirkungen. 3. CD20 Antikörper Rituximab wirksam. 4. Splenektomie ist nur selten erforderlich bei sehr großer Milz oder Versagen der übrigen Therapie. Symptomatische Behandlung von Infektionen u.a. Komplikationen. Prg: Oft langsamer Verlauf, häufigste Todesursache: Infekte CHRONISCHE LYMPHATISCHE LEUKÄMIE (CLL) [C91.1] Internet-Infos: www.dcllsg.de; www.cll.de

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HEROLD Innere Medizin 2008 by Herold, Gerd - read the free ebook ...

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Syn: Chronische Lymphadenose Def: Meist leukämisch verlaufendes B-Zell-Lymphom von niedrigem Malignitätsgrad. Klonale Proliferation und Akkumulation immuninkompetenter B-Lymphozyten im peripheren Blut, in Lymphknoten, Milz und Knochenmark. Die neoplastischen B-Lymphozyten haben eine verlängerte Überlebenszeit. Ep.: Häufigste Leukämieform; durchschnittliche Inzidenz 3/100.000/Jahr; zunehmende Inzidenz im höheren Lebensalter: Im 5. Lebensjahrzehnt ca. 5/100.000 pro Jahr, im 8. Lebensjahrzehnt ca. 30/100.000 pro Jahr; m : w = 2 : 1, in Japan sehr selten. Ät.: Unbekannt; genetische Faktoren (3fach erhöhtes Erkrankungsrisiko bei Kindern von CLL-Patienten) KL.: Erkrankung zum Zeitpunkt der Diagnose in ca. 50 % d.F. symptomloser Zufallsbefund aufgrund erhöhter Lymphozytenzahlen, gel. Leistungsminderung, Nachtschweiß. Lymphknotenschwellungen (derb, indolent): initial 50 %, später alle Patienten - Mediastinale Lymphknotenschwellungen (Rö. Thorax, CT): ca. 25 % - Abdominale Lymphknotenschwellungen (Sonografie, CT) : ca. 10 % Merke: Lymphknotenvergrößerungen sind im Verlauf einer CLL immer vorhanden (bei CML selten, bei akuter Leukämie in 30 % vorhanden). Ev. Splenomegalie, geringe Lebervergrößerung Anm.: Leberhistologie: Periportale Lymphozyteninfiltration - i.Gs. zur chronischen myeloischen Leukämie: Diffuse Infiltration. Hauterscheinungen: Pruritus, chronische Urtikaria, mukokutane Purpura, Herpes zoster (generalisatus), Herpes simplex (exulcerans et persistens), Mykosen, Erythrodermien, knotige Hautinfiltrate Merke: Bei den genannten Hautaffektionen im höheren Alter auch an CLL denken! Ev. Parotisschwellung und Tränendrüsenbefall (Mikulicz-Syndrom [K11.8]) Ko.: 1. Infekte infolge Antikörpermangelsyndrom, Granulozytopenie und Chemotherapie (häufigste Komplikation und häufigste Todesursache) 2. Coombs-positive autoimmunhämolytische Anämie (AIHA) durch Wärmeautoantikörper vom Typ IgG in 10 % d.F. und ev. Autoimmunthrombozytopenie Evans-Syndrom = AIHA + Autoimmunthrombozytopenie [D69.3] 3. Hypersplenismus 4. Selten zelluläres Hyperviskositätssyndrom (Leukostase-Syndrom) bei Lymphozytose > 500.000/ml ( (d.f.) neurologische Störungen) 5. Richter-Syndrom (5 %): Transformation in sekundär höher malignes NHL mit ungünstiger Prognose 6. Die CLL kann im weiteren Verlauf jedes Organ infiltrieren. 7. Auftreten von Zweitmalignomen (9 %/15 Jahren) Lab: Hämatologie: ž Peripheres Blut: Permanente Leukozytose mit einem hohen Lymphozytenanteil (meist 70 - 95 %). Permanente Erhöhung der absoluten Lymphozytenzahl > 10.000/µl. Typisch, aber nicht obligat sind Gumprecht' Kernschatten (gequetschte Kerne von Lymphozyten). ž Knochenmarkzytologie/-histologie: Anteil reifer Lymphozyten ≥ 30 % aller kernhaltigen Zellen bei normalem oder erhöhtem Zellgehalt. Noduläre Ausbreitung der CLL im Knochenmark ist prognostisch günstiger als diffuse Knochenmarkinfiltration. Merke: Der Knochenmarkbefund hat eine hohe diagnostische Aussagekraft bei: - CLL (Lymphozyteninfiltration) - Plasmozytom (Plasmazellnester) - Akuter Leukämie (Infiltration mit leukämischen Blasten) - Megaloblastärer Anämie (typische Megaloblasten, Riesenformen von Stabkernigen u.a.) Durchflusszytometrische Immunphänotypisierung der Lymphozyten: - Nachweis des B-CLL-Immunphänotyps (CD5, CD19, CD23) - Nachweis einer Leichtkettenrestriktion (Kappa oder Lambda) Serumeiweißveränderungen (sehr häufig) - Antikörper-Mangelsyndrom (B-Zelldefekt!) in 50 % d.F. - Auftreten monoklonaler Immunglobuline (oft IgM) - Auftreten inkompletter Wärme-Auto-Antikörper (s.o.) Die Höhe des Serumspiegels der b2-Mikroglobuline, der Thymidinkinase und des löslichen CD23 korrelieren bei normaler Nierenfunktion mit der Gesamttumormasse und ungünstiger Prognose; auch LDH-Erhöhung und ZAP70-Expression gelten als ungünstige Prognosefaktoren. Zytogenetik: > 80 % haben chromosomale Veränderungen: Günstige Prognose: Deletion 13q14 (relative Häufigkeit 55 %) Intermediäre Prognose: Trisomie 12q (15 %) Ungünstige Prognose: Deletion 17p13 (5 %), Deletion 11q22-23 (20 %) Stadieneinteilung der CLL nach Binet (1981): (am gebräuchlichsten)

Stadium Merkmale

Überlebenszeit (Jahre)

A < 3 vergrößerte Lymphknotenregionen *

> 10

B ≥ 3 vergrößerte Lymphknotenregionen *

5-7

C Hb < 10,0 g/dl und/oder Thrombozytopenie < 100.000/µl Lymphknotenstatus irrelevant

10,0 g/dl und Thrombozyten > 100.000/ml Durch zusätzliche Parameter kann das Binet-Stadium A unterteilt werden: Binet A / smoldering CLL: Lebenserwartung annähernd normal - Noduläres Knochenmarkinfiltrationsmuster - Verdopplungszeit der Blutlymphozyten (LVZ) > 12 Monate - Hb normal, absolute Lymphozytenzahl < 30.000/µl Binet A / active CLL: Prognose ähnlich wie bei Binet B Vorangegangene Kriterien nicht erfüllt. Die RAI-Klassifikation unterscheidet die Stadien 0 bis IV: St. 0: Nur Lymphozytose St. I: Zusätzlich Lymphknotenvergrößerung St. II: Zusätzlich Hepato- u./o. Splenomegalie St. III: Zusätzlich Anämie mit Hb < 11 g/dl St. IV: Zusätzlich Thrombozytopenie < 100.000/µl DD: Reaktive Lymphozytosen (Klinik, meist polyklonale T-Zellmarker) Lymphknotenschwellungen anderer Genese (Lymphknotenhistologie) Leukämisch verlaufende Lymphome (z.B. Mantelzell-Lymphom) Chronische myeloische Leukämie (typisches Blutbild, Philadelphia-Chromosom) DD eines Pruritus ohne initial sichtbare Hautveränderungen: ž Allergien ž Darmparasiten ž CLL und andere maligne Lymphome ž Polycythaemia vera ž Eisenmangel ž Diabetes mellitus ž Niereninsuffizienz ž Seniler Pruritus, psychogener Pruritus ž Cholestase, primär biliäre Zirrhose ž Primär sklerosierende Cholangitis Di.: Klinik - Blutbild (anhaltende Lymphozytose) Durchflusszytometrischer Nachweis des B-CLL-Immunphänotyps Knochenmarkbefund Th.: Patienten mit smoldering CLL werden nicht therapiert (normale Lebenserwartung). Grundsätzlich gilt die Regel, dass die Lymphozytenzahl allein kein Therapieindikator ist ! Die Deutsche CLL-Studiengruppe (DCLLSG) hat alters- und risikoadaptierte Therapieprotokolle vorgeschlagen (siehe dcllsg.web.med.uni-muenchen.de). „ Konventionelle Chemotherapie: Ind: Symptomatische Patienten im St. B (AIHA, symptomatische Lymphome oder Splenomegalie), alle Patienten im St. C (nach Binet) Chlorambucil (Leukeran®) :Standardtherapie bei Patienten > 65 Jahren. Dieses Mittel hat eine starke Wirkung auf das lymphatische System, es führt aber kaum zu einer Depression der Granulozyten und Thrombozyten. Beendigung der Chemotherapie bei Leukozytenzahlen < 20.000/µl. Purinanaloga sind indiziert bei Patienten < 65 Jahren oder bei Versagen der Chlorambucil-Therapie: z.B. Fludarabin (Fludara®). Bei jüngeren Patienten werden zur „first-line“-Therapie Fludarabin-Kombinationen eingesetzt, z.B. die FCR-Kombination = Fludarabin + Cyclophosphamid + Rituximab. Remissionsraten bis 80 %. NW: Persistierende Suppression der T-Helferlymphozyten mit dem Risiko opportunistischer Infektionen. „ Optionen zur Rezidivtherapie: ® - Anti-CD52-AK: Alemtuzumab (MabCampath ) (d.f.) NW: Mit stärkerer Immunsuppression und opportunistischen Infektionen muss gerechnet werden u.a. NW - Kombination von Fludarabin + Alemtuzumab - Allogene Stammzelltransplantation (allo-SCT) nach myeloablativer Konditionierung bietet zwar Heilungschancen, ist aber mit zu hoher therapiebedingter Mortalität belastet. - Allogene Stammzelltransplantation nach dosisreduzierter Konditionierung Therapieprinzip: Graft-versus-Leukämie-Effekt Durch Halbierung der therapieassoziierten Mortalität im Vergleich zur myoablativen Konditionierung ist die dosisreduzierte allo-SCT auch noch bei Patienten bis ca. 65 J. durchführbar. Progressionsfreies Überleben 50 %/4 Jahren. Indikation bei Hochrisikopatienten. „ Ergänzende Therapiemaßnahmen: Strahlentherapie: Ind.: Lokale niedrig dosierte Bestrahlung großer Lymphome oder einer großen Milz Bei AIHA oder Autoimmunthrombozytopenie Glukokortikosteroide, ev. Splenektomie. Bei kritischen Thrombozytopenien vor Operationen Thrombozytensubstitution und hoch dosiert Immunglobuline i.v. Bei Infekten durch Ak-Mangelsyndrom Substitution von Immunglobulinen + gezielte Antibiotikatherapie. Prg: Mit Abstand die gutartigste Erkrankung unter allen Leukosen. Überlebenszeiten extrem variabel und abhängig von Stadium, Zytogenetik und Laborparametern (s.o.). Eine somatische Hypermutation des Immunglobulinschwerketten-Gens korreliert mit günstiger Prognose. Die Hälfte der Patienten stirbt an Infekten. Unter der klassischen Chemotherapie mit Chlorambucil gibt es keine Heilungen. Ob Purinanaloga und allogene Stammzelltransplantation nach reduzierender Konditionierungstherapie die Prognose entscheidend verändern, bleibt abzuwarten. NHL DER T-Zell-Reihe Wegen ihrer Seltenheit in Mittel- und Westeuropa (ca. 10 - 15 % aller NHL) werden nur die wichtigsten Krankheitsbilder aufgeführt. Kutane T-Zell-Lymphome Ep.: Inzidenz: 0,1 - 1/100.000 jährlich 2/3 der Hautlymphome sind kutane T-Zell-Lymphome (CTCL) und davon > 90 % T-Helferzell-Lymphome (positiver CD 4-Marker). Mycosis fungoides (kutane Form) und Sézary-Syndrom (generalisierte Form) sind kutane T-Helferzell-Lymphome mit gleicher Histologie, die vorzugsweise im höheren Lebensalter vorkommen. Sie machen knapp 50 % der kutanen NHL aus. Klassifikation der kutanen T-Zell-Lymphome 1. Vorläufer-T-Zell-Neoplasie T-lymphoblastisches Lymphom/Leukämie 2. Periphere T-Zell-Lymphome T-CLL Mycosis fungoides Sézary-Syndrom Pagetoide Retikulose Pleomorphes klein-, mittel- und großzelliges Lymphom (HTLV-1) T-immunoblastisch 3. Andere Formen kutaner lymphoproliferativer Erkrankungen Histologie: - Sog. Lutzner-Zellen (Sézary-Zellen): Atypische T-Lymphozyten mit zerebriformen Einschnürungen der Zellkerne - Pautrier’ Mikroabszesse = intraepidermale Anhäufung von Lymphozyten - Mycosiszellen = große basophile Zellen mit großen Nukleolen Mycosis fungoides (MF) [C84.0] Def: Chronisch verlaufendes, niedrig malignes peripheres T-Zell-Lymphom mit primär kutaner Manifestation, das in fortgeschrittenen Stadien Lymphknoten und innere Organe befällt und schließlich letal endet. 5 % der MF-Fälle verlaufen als Sézary-Syndrom. Stad: 1. Prämykosides Stadium: Scharf begrenzte, infiltrierte Erytheme mit feiner Schuppung, dazwischen Inseln nicht-befallener Haut, ausgepägter Juckreiz, oft persistierend über Jahrzehnte 2. Infiltratives Stadium: Infiltration der Herde mit Verdickung der Haut, größere Plaques, Befall des gesamten Integuments, oft starker Juckreiz 3. Mykosides Tumorstadium: Bildung von halbkugeligen Tumoren innerhalb der Infiltrate mit Neigung zu Erosionen und Ulzerationen Systemische Ausbreitung: Meist im fortgeschrittenen Tumorstadium, Befall von Milz/Lymphknoten, Leber, Lunge, Gastrointestinaltrakt, ZNS, Nachweis von polymorphen lymphoiden Zellen (Mycosis-fungoides-Zellen) im Blut. 5 % treten als Sézary-Syndrom auf (s.u.) TNM-Stadien - siehe: www.derma.de/85.0.html Di.: Klinik + Histologie + Immunhistochemie + Molekularbiologie Th.: Stadium 1 und 2: • PUVA-Therapie: Psoralengabe + UVA Bestrahlung der Haut (d.f.) 25 % Langzeitremissionen, ev. Kombination mit Retinoiden • Fotopherese: Psoralengabe + extrakorporale UVA Bestrahlung von Leukozyten • Interferon a • Ganzkörper-Elektronenbestrahlung in speziellen Zentren (gute Resultate) Stadium 3 - 4: Palliative Chemotherapie Bei Übergang in höhermalignes Lymphom, ev. Fludarabin Prg: Die Mycosis fungoides im Stadium 1 zeigt einen langsamen Verlauf (unbehandelt bis zu 20 Jahre); im Tumorstadium rasche Progredienz und schlechte Prognose.

Sézary-Syndrom [C84.1]

Def: Kutanes T-Zell-Lymphom von niedrigem Malignitätsgrad, gekennzeichnet durch eine diffuse Erythrodermie mit Ausschwemmung von Sezary-Zellen ins periphere Blut. KL.: Trias: 1. Generalisierter Hautbefall: Starker Juckreiz, Erythrodermie, palmoplantare Hyperkeratosen, zusätzlich Alopecie und Onychodystrophie 2. Lymphknotenschwellungen 3. Leukämisches Blutbild mit Sézary-Zellen (s.o.) Di.: Klinik + Histologie + Immunhistochemie + Molekularbiologie + Labor Th.: Wie Mycosis fungoides PUVA Therapie, Fotopherese Chemotherapie, z.B. nach dem Winkelmann-Schema: Chlorambucil + Prednisolon in niedriger Dosierung Prg: Relativ günstiger Verlauf über mehrere Jahre, dann häufig rasche Dekompensierung mit Tumorbildung an der Haut und letalem Ausgang. Periphere T-Zell-Lymphome (nicht anderweitig spezifiziert) Th.: Mit anthracyclinhaltigen Polychemotherapieschemata (z.B. CHOP), in ca. 60 % komplette Remissionen, ca. 50 % dieser Patienten rezidivieren in den ersten 2 Jahren. Periphere T-Zell-Lymphome verlaufen schlechter als aggressive B-Zell-Lymphome. Die mediane progressionsfreie Überlebenszeit beträgt 14 Monate, die mediane Überlebenszeit 3 Jahre. In klinischen Studien werden neue Therapieprotokolle erprobt. Angioimmunoblastisches Lymphom Syn: „Angioimmunoblastische Lymphadenopathie“ (AILD) oder „Lymphogranulomatosis X“ Def: Altersgipfel bei 60 Jahren. Die meisten Patienten befinden sich bei Diagnosestellung in einem fortgeschrittenen Stadium. Als biologische Besonderheit finden sich häufig multiple nichtverwandte Klone in einem befallenen Lymphknoten bzw. Knochenmark, was auf einen oligoklonalen Ursprung hindeutet. 90 % der Patienten leiden an massiver B-Symptomatik. Rasch sich verändernde „pseudoentzündliche“ Lymphknotenschwellungen, ausgeprägte Entzündungszeichen (Sturzsenkung, sehr hohes CRP), bereits früh ausgeprägte Anämie, Hypergammaglobulinämie, Hautexanthem und Autoimmunphänomene sind häufiger als bei anderen Lymphomen. Th.: Eine einheitliche Therapie für das sehr unterschiedlich verlaufende angioimmunoblastische Lymphom gibt es nicht. Empfohlen wird eine Therapie mit dem CHOP-Schema, durch das in ca. 50 % der Fälle eine komplette Remission erreicht wird, die jedoch häufig nur wenige Monate andauert. In klinischen Studien werden neue Therapieprotokolle erprobt einschließlich monoklonalen AK. Extranodales NK/T Zell Lymphom vom nasalen Typ Für Patienten in den lokalisierten Stadien wird eine Strahlentherapie empfohlen (komplette Remissionsrate ca. 65 %, von denen die Hälfte andauert). Wegen der hohen Rate systemischer Rezidive wird eine zusätzliche Chemotherapie mit anthracyclinhaltigen Polychemotherapieschemata (CHOP) empfohlen. Großzellig-anaplastisches Lymphom (T- und Null-Zell-Typ) Eine klinisch und histologisch heterogene Gruppe, deren Tumorzellen das CD30-Antigen exprimieren. In einem Teil der Fälle findet sich eine Translokation t(2;5), histologisch korrespondierend mit einer Positivität für den ALK-Antikörper p80. Diagnose und Therapie der nodalen Form entsprechen denen der aggressiven B-Zell-Lymphome. ALK+ -Fälle mit der Translokation t(2;5) haben eine bessere Prognose als ALK- -Fälle. Vorläufer-T-lymphoblastisches Lymphom Altersgipfel im Adoleszentenalter mit Bevorzugung des männlichen Geschlechts. Patienten ohne Risikofaktor (Stadium I/II, normale LDH) haben ein krankheitsfreies Überleben nach CHOP-Chemotherapie von ca. 95 % nach 5 Jahren. Bis zu drei Viertel aller Fälle zeigen primär einen Knochenmarkbefall und werden bei einer Infiltration > 30 % als akute lymphatische T-Zell-Leukämie bezeichnet. Therapie + Prognose entsprechen der T-ALL der entsprechenden Altersstufe.

Pr im är extr anodale Lym phom e des Gastr ointestinaltr aktes

Syn: Primäre gastrointestinale Lymphome Def: Unter den primär extranodalen Lymphomen stellen die des Gastrointestinaltraktes mit etwa 35 % aller Fälle die häufigste Form dar. Sie haben ihren Ursprung im schleimhautassoziiertem Lymphgewebe (mucosa associated lymphatic tissue, MALT-Lymphome = Maltome). Die bei MALT-Lymphomen zu beobachtende Translokation t(11;18)(q21;q21) bewirkt eine Fusion des Apoptoseinhibitors API2 und des 18q-Gens MLT. Diese API2-MLT-Fusion findet sich bei 50 % der MALT-Lymphome. In 10 % findet sich die Translokation t(1;14)(p22;q32). Ep.: Inzidenz: 0,7/100.000/Jahr 2 % aller Malignome des Gastrointestinaltraktes sind maligne Lymphome. 40 % sind niedrigmaligne, 60 % sind hochmaligne. Der in Europa und Nordamerika beobachtete „western type“ betrifft meist ältere Menschen. (6. - 7. Lebensjahrzehnt), der „mediterrane Typ“, der überwiegend im Dünndarm lokalisiert ist, betrifft vorzugsweise jüngere Patienten (2. - 3. Lebensjahrzehnt). Ät.: 90 % der niedrigmalignen MALT-Lymphome des Magens sind Folge einer chronischen Infektion mit Helicobacter pylori; gel. Ursache ist eine Infektion mit Helicobacter heilmannii. Auch beim IPSID (s.u.) wurde vereinzelt eine HP-Infektion beobachtet und erfolgreich behandelt. Das Enteropathie-assoziierte T-Zell-Lymphom beobachtet man als Komplikation einer glutensensitiven Enteropathie (Zöliakie des Kindes, Sprue des Erwachsenen). Lok: - Magen (ca. 70 %, meist MALT-Lymphome) - Dünndarm mit Ileozökalregion (ca. 20 %) - Selten Dickdarm Histologische Klassifikation primär gastrointestinaler Lymphome (nach Isaacson 1994) Primäre B-Zell-Lymphome des Gastrointestinaltraktes } MALT-Typ Niedrigmaligne MALT-Lymphome Hochmaligne MALT-Lymphome mit oder ohne niedrigmalignen Anteilen } Immunoproliferatives Syndrom des Dünndarms (Syn.: Mediterranes Lymphom; immunoproliferative small intestinal disease = IPSID) Niedrigmaligne Lymphome Hochmaligne Lymphome mit oder ohne niedrigmalignen Anteilen Das mediterrane Lymphom sezerniert ein atypisches IgA mit defekter schwerer Kette: a-Ketten-Erkrankung } Mantelzell-Lymphom (Synonym: Lymphomatöse Polypose des Jejunums) } Burkitt- oder Burkitt-ähnliche Lymphome } Andere Formen Primäre T-Zell-Lymphome des Gastrointestinaltraktes } Enteropathie-assoziierte T-Zell-Lymphome (EATL) } Nicht-Enteropathie-assoziierte T-Zell-Lymphome } Andere Formen Stadieneinteilung primärer gastrointestinaler Lymphome: Ähnlich der Ann-Arbor-Klassifikation KL.: Im Frühstadium oft symptomlos, später ev. Schmerzen, Inappetenz, ev. B-Symptome (Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiß) Ko.: Blutung, Ileus, Perforation, Malabsorptionssyndrom, enterales Eiweißverlust-Syndrom Di.: - Endoskopie mit Biopsien + Histologie - Röntgendiagnostik des Dünndarms (Enteroklysma), Sono, CT, MRT - Ev. explorative Laparotomie - Knochenmarkbiopsie und -zytologie Lab: Bei IPSID ev. Nachweis von monoklonalem IgA ohne Leichtketten (Serum, Urin) Th.: Stadiengerechter Einsatz von Antibiotika, Chirurgie, Chemotherapie und Bestrahlung im Rahmen kontrollierter Studien. HP-Eradikation führt bei niedrigmalignen MALT-Lymphomen des Magens im St. IE in 80 % zur Heilung. t(11;18)(q21;21)-positive MALT-Lymphome sprechen nicht auf HP-Eradikation an. Auch Frühstadien des IPSID können in einigen Fällen erfolgreich mit Breitbandantibiotika behandelt werden.

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L E U K Ä M I E N [C95.9] Internet-Infos: www.kompetenznetz-leukaemie.de Historie: Leukämie bedeutet "weißes Blut" und bezieht sich auf die verbreiterte Leukozytenmanschette (buffy coat) auf der Erythrozytensäule nach Zentrifugieren des Blutes) bei Leukämiepatienten mit sehr hohen Leukozytenzahlen. Virchow prägte den Begriff bei einer chronischen myeloischen Leukämie. Def: Systematisierte diffuse autonome Proliferation einer Leukozytenrasse. Die Expansion eines malignen Zellklons führt zur generalisierten Ausbreitung im blutbildenden Knochenmark, ev. Infiltration extramedullärer Organe und Ausschwemmung leukämischer Zellen ins Blut. 3 Krankheitsgruppen: 1. Akute Leukämie (AL)[C95.0]: Akute lymphatische (ALL)[C91.0] und akute myeloische Leukämie (AML)[C92.0] 2. Chronische myeloische Leukämie (CML)[C92.1] 3. Chronische lymphatische Leukämie (CLL)[C91.1]

Ep.: ALL: 1,5 / 100.000 Einwohner/Jahr AML: 2,5 / 100.000 Einwohner/Jahr CLL: 3 / 100.000 Einwohner/Jahr CML: 1 / 100.000 Einwohner/Jahr Beachte: Häufigkeit der akuten Leukämie zweigipflig: Im Kindesalter überwiegend ALL, im höheren Alter überwiegend AML. Taxonomische Zusammenhänge zwischen Leukämien, malignen Lymphomen und myeloproliferativem Syndrom:

Folgen einer Leukämie: 1. Verdrängung der normalen Hämatopoese mit Anämie, Granulozytopenie, Thrombozytopenie (d.f.) Folgen: Schwäche, bakterielle Infekte, Blutungsneigung 2. Schädigung des B- und T-Zellsystems der Lymphozytopoese mit Infektanfälligkeit 3. Ev. Infiltration von Organen und dadurch bedingte Beschwerden AKUTE LEUKÄMIE [C95.0] Internet-Infos: www.kompetenznetz-leukaemie.de; www.uni-duesseldorf.de/AWMF/II/025-014.htm Def: Maligne klonale Neoplasie der hämatopoetischen Zellen: Systematisierte diffuse autonome Proliferation einer Leukozytenrasse mit Ausschwemmung unreifzelliger Blasten ins Blut. "Unreifzellig" ist ein zytologischer Begriff und bezieht sich auf die Morphologie der leukämischen Zellen. "Akut" ist ein klinischer Begriff und bezieht sich auf den Verlauf. In den meisten Fällen treffen beide Ausdrücke den Sachverhalt, d. h. unreifzellige Leukosen verlaufen fast stets akut. Bei den Leukosen, die mit einem myelodysplastischen Vorstadium beginnen, kann es jedoch Monate bis Jahre dauern, bis sich die akute Leukämie manifestiert (andererseits verläuft der Blastenschub bei chronischer Myelose wie eine akute Leukämie). Ep.: Inzidenz für ALL: 1,5/100.000/Jahr; für AML: 2,5/100.000/Jahr 80 % der akuten Leukämien im Kindesalter sind ALL (häufigste maligne Erkrankung im Kindesalter). 80 % der akuten Leukämien im Erwachsenenalter sind AML. Ät.: 1. Viren: HTLV 1 (oder 2)-Viren verursachen die T-ALL [C91.5], die in Südjapan und der Karibik endemisch auftritt. 2. Knochenmarkschädigung durch: - Benzol (BK-Nr. 1303), Lost, Zytostatika (20 %): Alkylanzien, Topoisomerase II-Inhibitoren, vermutlich auch Pestizide 32 - Ionisierende Strahlen (z.B. Hiroshima, P-Therapie der Polycythaemia vera): Verdopplung des Leukämierisikos (akute Leukämie und chronische Myelose) bei einer Ganzkörperdosis von 1 Gy bei Erwachsenen (und 30 mGy bei Feten) 3. Genetische Faktoren: Erhöhtes Vorkommen der akuten myeloischen Leukämie bei Trisomie 21 = Down-Syndrom, Klinefelter-Syndrom (XXY u.a. Varianten) u.a. 4. Entwicklung einer AML aus bestimmten Erkrankungen der Hämatopoese: Aus einem MDS, einer aplastischen Anämie, einer myeloproliferativen Erkrankung (Osteomyelofibrose, Polycythaemia vera) oder aus einer PNH. Pg.: Kausale Noxe (d.f.) genetische Schäden (Bildung von Hybrid-Genen durch Translokation) (d.f.) neoplastische Transformation der hämatopoetischen Stammzellen und Expansion des malignen Zellklons auf Kosten der normalen Hämatopoese. Die klinische Symptomatik resultiert aus einer progredienten Knochenmarkinsuffizienz. Pat: Im Blut und Knochenmark finden sich wenig differenzierte oder undifferenzierte Blasten mit großen atypischen Nukleolen, schmalem, basophilen Zytoplasmasaum. Bei der Myeloblasten-Leukämie finden sich in bis zu 25 % d.F. Auerstäbchen im Zytoplasma. Bei der AML-M3 (Promyelozytenleukämie) können die Auerstäbchen in Bündeln (= faggots) auftreten (Faggot’ Zellen). Abhängig davon, ob die leukämischen Zellen ihr Muttergewebe noch erkennen lassen, belegt man die akuten Leukämien mit dem Attribut myeloisch (AML), lymphatisch (ALL), selten undifferenziert (AUL), selten biphänotypisch oder bilineär. Hingegen sind im einzelnen Fall die leukämischen Zellen in sich uniform. Ein Fehlen der mittleren Entwicklungsstufen innerhalb der Granulopoese ist typisch (Hiatus leucaemicus). Organmanifestationen: Knochenmark, Milz, Leber, Lymphknoten, in fortgeschrittenen Fällen finden sich leukämische Infiltrate in zahlreichen Organen, z. B. Nieren, Lunge, Gehirn: Meningiosis leucaemica - vorzugsweise bei ALL = Komplikations- und Rezidivquelle. FAB-Klassifikation der AML (French-American-British-Group) nach morphologischen Kriterien:

AML-Subtypen

% von AML

Z y to c he mi e positiv für

M0 Mimimal differenzierte AML

5

¾

M1 AML ohne Ausreifung

15

POX

M2 AML mit Ausreifung

25

POX

M3 Akute Promyelozyten-L. (APL)

10

POX

25

POX + Esterase

M5 Akute monozytäre Leukämie a) undifferenziert b) differenziert

10

Esterase

M6 Akute Erythroleukämie

5

¾

M7 Akute megakaryozytäre L

5

¾

M3V Variante mikrogranuläre APL M4 Akute myelomonozytäre L. M4Eo mit Eosinophilie

POX = Myeloperoxidasereaktion; Esterase = a-Naphthylacetatesterasereaktion [a-NE) Der M0-Subtyp ist nur immunzytologisch der myeloischen Reihe zuzuordnen. WHO-Klassifikation der AML von 2001 (verkürzt): I. AML mit definierten Chromosomenbefunden: Siehe unten II. AML mit multilinearer Dysplasie (2 oder 3 Zelllinien) mit oder ohne vorbestehendem MDS III. AML und MDS (siehe dort), therapiebedingt (z.B. durch Alkylantien) IV. Andere Formen der AML (FAB-Subtypen u.a. seltenere Formen)

ALL-Subtypen

Morphologie

L1 = Kindlicher Typ Vorwiegend kleine Blasten L2 = Erwachsenen-Typ Heterogene Zellpopulation L3 = Burkitt-Typ Vorwiegend Blasten Zytochemie der ALL: PAS +; Peroxidase und Esterase —. Immuntypisierung und Zyto-/Molekulargenetik der ALL

Subtyp Marker

Erwachsenen-

inzidenz

Typische Abberationen

Zytogenetik: z.B.

Molekulargenetik

72 %, davon:

B-Vorläufer-ALL - Pro-B-ALL

CD10-

11 %

t(4;11)

ALL1-AF4

- Common ALL

CD10+

49 %

t(9;22)

BCR-ABL

- Prä-B-ALL

cy-IgM+

12 %

t(9;22), t (1;19)

BCR-ABL, E2A-PBX1

Reife B-ALL

s-IgM+

4%

t(8;14

24 %, davon t(10;14)

T-Linien-ALL - Frühe pro- und prä-T-ALL CD2-,CD3-

6%

- Intermediäre T-ALL

CD2+,CD1a+

12 %

- Reife T-ALL

CD2+,CD1a-

6%

MYC-IgH LMO-TCR; TAL1-TCR

t(1;14)

Zytogenetik: u 2 Hauptgruppen der AML: 1. AML ohne chromosomale Aberrationen (48 %): Heilungsraten bis 30 % 2. AML mit chromosomalen Aberrationen (52 %) (d.f.) 2 Untergruppen: 2.1 AML mit balancierten Chromosomenveränderungen (ohne DNA-Verlust), meiste Translokationen: Langzeit-Heilungsraten > 60 % 2.2 AML mit unbalancierten Chromosomenveränderungen in Form von Verlust oder Zugewinn von Chromosomenmaterial: Heilungsraten < 15 % Typisch für AML FAB M3 (APL) ist das PML-RARa-Hybrid-Gen, das durch die Translokation t(15;17) entsteht. Hierbei interferiert das neu entstehende Fusionsprotein mit der Funktion des normalen RARa-Proteins, das die Interaktion mit Retioninsäure-Derivaten vermittelt. Diese Interferenz kann durch Behandlung mit Transretioninsäure erfolgreich genutzt werden. APLs mit der seltenen Translokation t(11;17) sprechen auf eine Therapie mit Transretioninsäure nicht oder nur sehr schlecht an. Eine typische Translokation der AML FAB M2 ist die t(8;21). Dabei wird das AML1-Gen auf Chromosom 21 mit dem ETO-Gen auf Chromosom 8 fusioniert. Der Nachweis der t(8;21)-Translokation ist ein prognostisch günstiger Faktor. Ein prognostisch günstiger Marker bei AML FAB 4 mit Eosinophilie ist inv(16). u ALL: Bei den ALL des Erwachsenenalters haben folgende Translokationen eine ungünstige Prognose: t(8;14), t(2;8) und t(8;22). Bei der Ph-positiven ALL mit der Translokation t(9;22)(q34;q11) kodiert das BCR-ABL-Gen ein Fusionsprotein von 190 kD mit erhöhter Tyrosinkinaseaktivität. Bei der kindlichen ALL ist die häufigste zytogenetische Veränderung das TEL-AML1-Fusionsgen als Folge der Translokation t(12;21)(p13;q22) (30 % aller Fälle), verbunden mit günstiger Prognose. Die Translokation t(1;19) findet sich bei 30 % der kindlichen prä-B-ALL und weist auf schlechtes Ansprechen auf konventionelle Chemotherapien hin. Das Fusionsgen MLL-AF4 der Translokation t(4;11)(q21;q23) ist typisch für die kindliche ALL. Risikogruppen: Ungünstige Prognosefaktoren bei ALL: Leukozyten > 30.000/ml Alter > 50 Jahre Zytogenetik: t(9;22), t(4;11) Subtyp: pro-B-ALL Zeit bis zur Remission > 4 Wo. Ungünstige Prognosefaktoren bei AML: Leukozyten > 100.000/ml Alter > 60 Jahre Therapiekurse bis Remission > 1 Zytogenetik: abn(3q), 5/5q, 7/7q, abn(12p), abn(17p), komplex veränderte Karyotypen KL.: 1. Allgemeinsymptome mit kurzer Anamnese: Abgeschlagenheit, Fieber, Nachtschweiß 2. Symptome infolge Verdrängung der normalen Hämatopoese: Anfälligkeit für bakterielle Infekte infolge Granulozytopenie, Entzündungen an den Haut-Schleimhautübergängen, Pilzinfektionen (Soor durch Candida albicans) Beschwerden als Folge einer Anämie (Blässe, Dyspnoe, Müdigkeit) Blutungen infolge Thrombozytopenie u./o. Verbrauchskoagulopathie (bes. bei Promyelozytenleukämie) 3. Weitere Symptome: Ev. Lymphknotenschwellungen (30 %), Splenomegalie, seltener Lebervergrößerung finden sich häufiger bei Kindern als bei Erwachsenen. Hypertrophische Gingivitis bei myelomonozytärer (M4) und monozytärer (M5) Leukämie Meningeosis leucaemica, bes. bei ALL mit leukämischen Infiltraten am Augenhintergrund und neurologischen Symptomen. Leukämische Haut- und Organinfiltrationen, ev. Knochenschmerzen bei kindlicher ALL Blutungen infolge disseminierter intravasaler Gerinnung (DIC) und sekundärer Hyperfibrinolyse bei Promyelozytenleukämie (M3) Lab: Blutbild, Knochenmarkzytologie und -histologie: - Mit der Leukozytenzahl kann man im Hinblick auf die Diagnose nichts anfangen. Die Leukozyten können normal, erhöht oder erniedrigt sein (40 % aller Fälle verlaufen subleukämisch = normale oder erniedrigte Leukozytenzahl). - Allein die unreifzelligen Elemente im Blut und Knochenmark sichern die Diagnose (wenn in seltenen Fällen die leukämischen Blasten nur im Knochenmark zu finden sind, spricht man von aleukämischem Verlauf). Definitionsgemäß muss der Anteil der Blasten im KM an den kernhaltigen Zellen zur Diagnose der ALL > 25 % und der AML > 20 % sein. - Oft Anämie, Thrombozytopenie und Granulozytopenie Merke: Wenn Leukozyten, Erythrozyten und Thrombozyten zahlenmäßig normal sind, so schließt dies eine Leukämie mit 95 %iger Sicherheit aus. BSG erhöht, ev. Harnsäure erhöht und LDH erhöht (vermehrter Zellumsatz) Liquorzytologie bei ALL und M5-AML (KI bei thrombopenischer Blutungsneigung) DD: 1. Bei Lymphknotenschwellungen mit atypischen Lymphozyten im Blutbild: Mononukleose. (Bei Mononukleose: Buntes Blutbild mit Reizformen der Lymphozyten; Thrombozyten und Erythrozyten meist normal, positiver Paul Bunnell-Test bzw. Ak-Titer gegen EBV) 2. Bei Panzytopenie: Aplastisches Syndrom und Myelodysplasiesyndrom Di.: Klinik - Blutbild und Knochenmarkbefund mit Zytochemie, Zytogenetik, Immuntypisierung Th.: Risikoadaptierte Therapie in Zentren nach Therapieprotokollen innerhalb von Studiengruppen A) Symptomatisch: Unterstützende Behandlung (supportive care): Sorgfältige Hygiene, keimarme Räume, Infektprophylaxe durch selektive Dekontamination von Oropharynx und Gastrointestinaltrakt mit lokal wirksamen Antimykotika und Antibiotika. Substitution von Erythrozyten und Thrombozyten nach Bedarf. Bei Fieber unter Granulozytopenie: Gabe von Breitbandantibiotika (siehe Kap. Fieber). Prophylaxe einer Uratnephropathie unter zytostatischer Therapie: Reichliche Flüssigkeitszufuhr und Gabe von Allopurinol. B) Chemotherapie:

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HEROLD Innere Medizin 2008 by Herold, Gerd - read the free ebook ...

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Ziel: Erreichen einer kompletten Remission (CR) = Normalisierung von Blutbild + Knochenmark (im Knochenmark weniger als 5 % blastäre Zellen) und Verschwinden ev. extramedullärer Manifestationen. Hierzu muss durch eine Remissionsinduktionstherapie die Zahl maligner Zellen um mindestens drei Zehnerpotenzen vermindert werden. Durch anschließende ‚ Konsolidierungstherapie und ƒ Reinduktionstherapie sollen weitere Leukämiezellen vernichtet werden. Danach folgt eine „ remissionserhaltende Chemotherapie. Molekulargenetisch können eventuell residuale Leukämiezellen erfasst werden („minimal residual disease = MRD). 1. ALL im Kindesalter: In Abhängigkeit davon, ob eine B-ALL oder Non-B-ALL vorliegt oder ob es sich um high-risk-Patienten handelt, z.B. mit t(9;22), variieren die Therapieschemata. Bei hohen Leukämiezellzahlen (> 25.000/µl) wird in einer Vorphasetherapie mit Prednison + Vincristin die Zellzahl langsam vermindert, um ein akutes Nierenversagen durch Tumorlyse-Hyperurikämie zu verhindern. Prophylaxe: Viel trinken, Harnalkalysierung, Allopurinol, ev. Rasburicase. Remissionsinduktionstherapie mit Prednison, Vincristin, Daunorubicin, L-Asparaginase führt in ca. 95 % d.F. zur Vollremission. Dies wird durch eine zytostatikainduzierte Knochenmarkaplasie erreicht. Je nach Protokoll kommen weitere Zytostatika zum Einsatz. Zur Prophylaxe einer ZNS-Beteiligung intrathekale und systemische Therapie mit Methotrexat. Zusätzlich wird bei Risikopatienten sowie bei manifestem ZNS-Befall eine Schädelbestrahlung durchgeführt (nicht jedoch im 1. Lebensjahr). Weitere Behandlung nach Einsetzen einer Remission: - Konsolidierungstherapie: Wiederholungen der Induktionstherapie und - Erhaltungstherapie über mindestens 24 Monate, z.B. mit Methotrexat, 6-Mercaptopurin Therapieergebnisse: Nach 5 Jahren leben noch ca. 80 % der Kinder, nach 10 Jahren noch bis 50 %. Unter den Langzeitüberlebenden finden sich nur solche Patienten, die bei Diagnosestellung normale bis gering erhöhte Leukozytenzahlen hatten und die nach der ersten Induktionstherapie rezidivfrei blieben. Der immunologische Nachweis einzelner residualer Leukämiezellen nach Therapie („minimal residual disease“ = MRD) hat prognostische Bedeutung: Patienten mit < 1 Tumorzelle pro 10.000 Lymphozyten haben eine günstige Prognose. Patienten mit ≥ 1 Tumorzelle pro 1.000 Lymphozyten haben eine ungünstige Prognose. 2. AML im Erwachsenenalter (80): Risikoadaptierte Therapie nach Protokollen, z.B. nach der Deutschen AML Cooperative Group (AMLCG): Doppelinduktion mit dem TAD-Regime (Thioguanin, ARA-C, Daunorubicin), gefolgt vom HAM-Regime (ARA-C, Mitoxantron). Bei Patienten > 60 J. kann das HAM-Regime entfallen, wenn das Knochenmark blastenfrei geworden ist. Nach Eintritt einer CR erfolgt ein weiterer Zyklus mit TAD und eine 3jährige Erhaltungstherapie oder allogene Knochenmark-/ Stammzelltransplantation. Ergebnisse: Rate kompletter Remissionen 60 - 80 %. Durch intensive Chemotherapie können 99 - 99,9 % der Leukämiezellen zerstört werden; die verbleibenden leukämischen Zellen lassen sich aber bei der Mehrzahl der Patienten trotz intensivster Konsolidierungstherapie nicht vernichten. Die 5-Jahresrezidivfreiheit liegt bei ca. 30 %, abhängig vom Typ der akuten Leukämie, vom Alter, der Zytogenetik, begleitenden Risikofaktoren und vom Therapieschema. Ein frühes Rezidiv ist prognostisch ungünstig. C1) Allogene Transplantation von: Hämatopoetischen Stammzellen (periphere Blutstammzellen = PBSCT Knochenmark = KMT oder BMT Nabelschnurblut Vorteile der PBSCT: - Für den Spender relativ unbelastende Gewinnung von Stammzellen aus dem peripheren Blut durch Leukapherese. - Die Regeneration der Blutbildung erfolgt bei SZT schneller (ca. 10 Tage nach PBSCT versus ca. 20 Tage nach KMT). Ind: AML-Patienten im Alter unter 50 Jahre, die in Remission und infektfrei sind. Voraussetzung: Vorhandensein eines histokompatiblen Spenders: Der Familienspender muss HLA-identisch sein (Chance bei Geschwistern: 25 %) und in der gemischten Lymphozytenkultur dürfen sich die Lymphozyten von Spender und Empfänger nicht stimulieren (MLC-Negativität). Bei Fremdspendern muss auch DR-Kompatibilität bestehen und der Spender sollte nur eine geringe Anzahl zytotoxischer Lymphozyten-Vorläuferzellen aufweisen. Da bei ALL die Prognose nach der 1. Remission rel. günstig ist (s.o.), stellt sich die Indikation zur allogenen Stammzelltransplantation erst in der 2. Remission, außer bei High-risk-Patienten, z.B. bei t(9/22). Prinzip: Zuerst sog. "Konditionierung" = intensive Zytostatikatherapie + anschließende Ganzkörperbestrahlung mit ca. 10 Gy (fraktioniert). Ziel: Auslöschen der Leukämie und Immunsuppression. Danach intravenöse Infusion der Spenderzellen die hämopoetischen Stammzellen siedeln sich in den Knochenmarkräumen des Patienten an. Ergebnisse: Erfolgt die Transplantation bei AML in der 1. Remission, leben nach 10 Jahren ca. 50 %. Bei späterer Transplantation leben nach 10 Jahren weniger als 30 % der Patienten. Bei Transplantation von nichtverwandten Fremdspendern sind die Ergebnisse ungünstiger (höhere Letalitätszahlen). Häufigste Komplikationen nach allogener KMT/SZT: 1. Toxische NW der Konditionierungstherapie: a) Frühtoxizität: Übelkeit/Erbrechen, Haarausfall, Mukositis, Diarrhö, hämorrhagische Zystitis, Kardiomyopathie, hepatische Venenverschlusskrankheit (= Veno-occlusive disease = VOD mit Hepatomegalie, Ikterus, Aszites); selten "capillary leak"-Syndrom (mit generalisierten Ödemen, Aszites, Kreislaufschock). b) Spättoxizität: Gonadeninsuffizienz, Wachstumsstörungen bei Kindern, sekundäre Malignome 2. Infektionen: Septische Infektionen durch Bakterien (und ev. Pilze) vor allem in der ca. 3 Wochen dauernden aplastischen Phase nach KMT Interstitielle Pneumonie (20 %), bes. durch Cytomegalievirus (mit hoher Letalität) und andere opportunistische Infektionen während der längerfristigen immunsuppressiven Phase nach KMT (kritischste Phase die ersten 3 Monate - nach 1 Jahr hat sich das Immunsystem meist wieder stabilisiert). 3. Graft versus host disease (GvHD)[T86.0]: Häufiger bei KMT als bei SZT Akute GvHD (bis 50 %) innerhalb der ersten 3 Monate nach KMT: Alloreaktive T-Lymphozyten des Spenders führen zu einer Schädigung der 3 Organe Haut (makulopapulöses Exanthem, Erythrodermie), Darm (Enteritis), Leber (Hepatitis). Eine GvHD und die benötigten Immunsuppressiva schwächen das Immunsystem! Pro: Ciclosporin A und Methotrexat Th.: Prednisolon, Antilymphozytenserum (bzw. Antithymozytenserum), monoklonale Antikörper gegen T-Lymphozyten u.a. Anm.: Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentrate müssen vor Transfusion bestrahlt werden, um eine GvHD zu verhindern. Chronische GvHD (ca. 25 %): Tritt später als 100 Tage nach KMT auf. Verläuft ähnlich wie eine Kollagenose: Sicca-Syndrom; Hautveränderungen: papulöses Exanthem (Lichen ruber planus-ähnlich), Schleimhaut: ähnlich wie ein erosiver Lichen ruber mucosae, Leber- und Darmbeteiligung u.a. Th.: Prednisolon + Azathioprin u.a. Immunsuppressiva 4. Leukämierezidiv: Ca. 20 % bei KMT in der 1. Remission, höhere Raten bei späterer KMT C2) Allogene PBSCT nach toxizitätsreduzierten Konditionierungsprotokollen: Hierbei verzichtet man auf die hochdosierte Ganzkörperbestrahlung des Knochenmarks und rechnet in Ergänzung zur Chemotherapie mit dem Graft-versus-Leukämie-(GVL-)Effekt der HLA-kompatiblen Stammzellen und Leukozyten des Spenders. Auch bei dieser Variante der allogenen SZT kommt es zu einem vollständigen Ersatz der Empfänger-Hämatopoese durch die Spenderzellen. Rezidive können erfolgreich mit „donor lymphocyte infusion“ (DLI) behandelt werden (= adoptive Immuntherapie). Vorteil: Im Vergleich zur myeloablativen Konditionierung verminderte therapieassoziierte Mortalität (ca. 15 % versus 30 %) (d.f.) daher auch bei älteren Patienten > 55 J. noch möglich. Nachteil: Etwas erhöhtes Risiko für eine Abstoßung des Transplantates (bei myeloablativer Konditionierung wird dies kaum beobachtet). D) Therapie der Promyelozytenleukämie (M3) mit All-trans-Retinsäure (ATRA, Tretinoin) ist bei den Patienten wirksam, bei denen der Nachweis des PML/RAR-Alpha-Gens positiv ist. Retinsäure führt zu einer Differenzierung von Leukämiezellen zu reifen Granulozyten mit Verlust der mitotischen Aktivität. Tretinoin wird in Kombination mit Chemotherapie eingesetzt (Heilungsraten bis 80 %). NW: ATRA-Syndrom durch Verstopfung der Lungenkapillaren mit Granulozyten. Bei Rezidiven unter ATRA/Chemotherapie wird Arsentrioxyd mit Erfolg eingesetzt (hepatotoxisch, kardiotoxisch). E) Therapie einer Ph-positiven ALL und der Eosinophilenleukämie mit dem Tyrosinkinaseinhibitor Imatinib (Glivec®) führt zu hohen Remissionen, die sich durch Kombination mit Chemotherapie noch steigern lassen. F) Therapie mit monoklonalen Antikörpern (klinische Erprobung): Kopplung des anti-CD33-AK mit einem Zytostatikum (Mylotarg) (d.f.) AML-Therapie Anti-CD20-AK (Rituximab) (d.f.) B-ALL-Therapie G) Interleukin II (Proleukin®) zur remissionserhaltenden Therapie der AML (in klinischer Erprobung) CHRONISCHE MYELOPROLIFERATIVE ERKRANKUNGEN (cMPE) Internet-Infos: www.dgho.de Syn: Myeloproliferatives Syndrom (MPS) Def: Monoklonale Erkrankungen der myeloischen Stammzellen mit autonomer Proliferation einer oder mehrerer hämatopoetischer Zellreihen (Leuko-, Erythro-, Thrombozytose). Der Hämatologe Dameshek prägte den Begriff, der 4 Erkrankungen umfaßt (WHO, 1999): Chronische myeloische Leukämie (CML) mit t(9;22) Polycythaemia vera (PV) Essenzielle Thrombozythämie (ET) Osteomyelofibrose (OMF) Heute wird die CML als eigene Entität gesehen und nicht mehr zu den cMPE gezählt. Die folgenden 3 genetischen Merkmale finden sich bei 90 % der Patienten mit PV und bei 50 % der Patienten mit ET oder OMF: 1. Die Mutation V617F der intrazytoplasmatisch lokalisierten rezeptorassoziierten Januskinase 2 (JAK2-Mutation) in den klonalen Zellen der Hämatopoese 2. Die Bildung erythopoetischer Kolonien im Erythropoetin (EPO)-freien Milieu 3. Die Expression des Polycythaemia vera rubra-Gens (PRV1) in reifen Neutrophilen Gemeinsame Kennzeichen: Im Initialstadium können alle 3 Zellreihen vermehrt sein (Leuko-, Erythro-, Thrombozytose). Gemeinsam ist auch eine Vermehrung der basophilen Granulozyten. Durch vermehrten Zellumsatz kommt es zur Hyperurikämie. Eine Splenomegalie ist häufig und typisch. Es besteht eine Tendenz zur Fibrosierung und Sklerosierung des Knochenmarks. Es kann zu extramedullärer Blutbildung kommen (in Leber, Milz, Lymphknoten) - regelmäßig bei der Osteomyelosklerose. Daneben werden folgende Kategorien unter MPS diskutiert: 1. Atypische CML ohne t(9;22) 2. Chronische myelo-monozytäre Leukämie (CMML) 3. Chronische Eosinophilenleukämie (CEL) 4. Nicht klassifizierbare cMPE POLYCYTHAEMIA VERA (PV)[D45] Def: Die PV ist eine Erkrankung der hämatopoetischen Stammzelle, die zu einer von EPO unabhängigen, irreversiblen und progredienten Erhöhung der Erythrozytenproduktion führt. Zusätzlich findet sich, meist bereits im Anfangsstadium und immer im Verlauf, eine gesteigerte Proliferation auch der Granulopoese und Megakaryopoese. Die Proliferation der Erythropoese steht jedoch im Vordergrund. Erhöhte Blutviskosität/Erythrozytenzahl und Thrombozyten können zu thromboembolischen Komplikationen führen (bis zu 40 % im Gesamtverlauf der Erkrankung). 2 Phasen: 1) Hyperproliferative Frühphase – 2) Panzytopenische Spätphase Ep.: 0,7/100.000/Jahr, Häufigkeitsgipfel um das 60. Lebensjahr Ät.: unbekannt; Genetik: V617-F-Mutation im JAK2-Gen (90 %) PPh: Erhöhte Hkt-Werte vergrößern das Risiko für thromboembolische Komplikationen, insbes. bei gleichzeitiger Thrombozytose. Bei einem Hkt > 55 % kommt es zu einem kritischen Anstieg der Blutviskosität mit Absinken der O2-Transportkapazität des Blutes. KL.: Rötung von Gesicht (Plethora) und Extremitäten (blühendes Aussehen), ev. Lippenzyanose, aquagener Pruritus (durch Wasserexposition verstärkt), Erythromelalgie (plötzliche, schmerzhafte Rötung/Überwärmung bes. der Füße) Schwindel, Kopfschmerzen, Ohrensausen, Müdigkeit, Nasenbluten, Sehstörungen, Hypertonie, Fundus polycythaemicus mit gestauten Netzhautvenen Lab: Erythrozyten, Hb und Hkt erhöht (BSG erniedrigt), Leukozyten und Thrombozyten meist erhöht, Harnsäure erhöht Ko.: Vier Haupttodesursachen: Thromboembolische Komplikationen (40 % der Todesfälle) Hämorrhagische Diathese Entwicklung einer Osteomyelofibrose mit Knochenmarkinsuffizienz (20 %) Ca. 10 % der Patienten entwickeln einen Übergang in MDS und akuter Leukämie (unter Aderlass in 2 %, unter myelosuppressiver Therapie in ca. 10 %). Beachte: Bei der PV können sowohl Thrombosen (Urs.: Thrombozytose) als auch Blutungen auftreten (Funktionsstörung der Blutplättchen). DD: I. Sekundäre Erythrozytose (Polyglobulie) mit Anstieg von Erys, Hb, Hkt: 1. Stresserythrozytose (bes. jüngere Männer) durch Verminderung des Plasmavolumens (Pseudopolyglobulie). O2-Sättigung und EPO normal. 2. Hämokonzentration bei Exsikkose 3. Sekundäre Erythrozytosen infolge EPO-Vermehrung: A. Autonome EPO-Vermehrung (arterieller pO2 normal) - Paraneoplastische Syndrome (Hypernephrom, Ovarialkarzinom, Kleinhirntumoren, Hepatome u.a.) - Manche Nierenerkrankungen (z.B. Zystennieren) B. Kompensatorische EPO-Vermehrung: 1. Hypoxie (arterieller PO2 erniedrigt) - Exogen: Aufenthalt in großen Höhen - Endogen: Erkrankungen der Lunge, des Herzens (bes. Vitien mit Rechts (d.f.) Links-Shunt) 2. Hämoglobinstörungen: - Kongenitale Methämoglobinämie - CO-Hb (Raucher-Polyglobulie) C. Exogene EPO-Zufuhr (EPO-Doping) 4. Hormonale Stimulation der Erythropoese: M. Cushing, Therapie mit Kortikosteroiden, Androgenen II. Selten angeborene primäre Erythrozytosen Wenn Zweifel bestehen zwischen PV und sekundärer Erythrozytose, helfen die WHO-Diagnosekriterien weiter. Der Nachweis einer JAK2-Mutation oder einer erhöhten PRV1-Expression schließt eine sekundäre Erythrozytose aus. Di.: 1. Ausschluss einer sekundären Polyglobulie: Herz-/Lungenbefund, Sono des Abdomens, pO2 arteriell und EPO-Spiegel Molekulargenetische Untersuchung (JAK2-Mutation) 2. Modifizierte WHO-Diagnosekriterien der PV: A1 Erythrozytenzahl über 5,5 Mill./µl (5,0 Mill./µl) oder Hb über 18,5 g/dl (16,5 g/dl) oder Hkt über 52 % (49 %) bei Männern (Frauen) A2 Ausschluss einer sekundären Erythrozytose oder kongenitalen primären Erythrozytose A3 JAK2-Mutation in kernhaltigen Blut- oder Knochenmarkzellen, oder PRV1-Expression in reifen Neutrophilen oder klonale zytogenetische Aberration in Knochenmarkzellen außer Ph-Chromosom A4 Bildung erythropoetischer Kolonien im EPO-freien Milieu A5 Splenomegalie B1 Thrombozytenzahl > 450.000/µl B2 Leukozytenzahl > 12.000/µl B3 Vermehrung der myelopoetischen Zellen mit Knochenmark mit Prominenz der Erythroblasten und Megakaryozyten B4 Verminderte oder niedrig-normale EPO-Konzentration im Serum Die Diagnose gilt als gesichert, wenn A1 plus A2 oder A3, und eine der anderen Kategorien von A oder zwei der Kategorien von B vorliegen. 3. Aspirationszytologie + Beckenkammbiopsie: Proliferation aller 3 Blutzellreihen mit Überwiegen der Erythropoese, ausgeprägte Eisenverarmung des Knochenmarks. Zweitbeurteilung in einem Referenzzentrum. Th.: „ Therapie der 1. Wahl: - Regelmäßige Aderlässe (500 ml) oder Erythrozytophoresen mittels Zellseparator. Ziel: Anstreben eines Hkt ≤ 45 %. Vorteil: Seltener Übergang in Leukämie Der induzierte Eisenmangel wird nicht substituiert, weil sonst die Erythropoese stimuliert wird. Nachteil: Ohne Einfluss auf die Thrombozytose (Gefahr der thromboembolischen Komplikationen!) - Alpha-Interferon oder pegyliertes Interferon: Dosierung so anpassen, dass Hkt ≤ 45 % bleibt. - Bei Thrombozytose Gabe von ASS (100 mg/d). ASS vermindert kardiovaskuläre Komplikationen ohne wesentlich erhöhtes Blutungsrisiko. - Reservemittel: Anagrelid (Xagrid®): Eine Substanz, die zu isolierter Thrombozytendepression führt. „ Therapie der 2. Wahl: - Myelosuppressive Behandlung mit Zytostatika: z.B. Hydroxyharnstoff = Hydroxycarbamid = Hydroxyurea (z.B. Litalir®) Ind: - Unkontrollierte Myeloproliferation mit Thrombozyten > 600.000/µl - Abgelaufene thromboembolische Komplikationen - Symptomatische Splenomegalie Nachteil: Erhöhtes Risiko für die Induktion einer späteren akuten Leukämie, daher möglichst nur bei Patienten > 60 J. anwenden. Zielwerte für Thrombozyten < 400.000/µl, für Leukozyten > 3.000/µl Bei Thrombosegefährdung kann ASS 100 mg/d hinzugefügt werden. - Imatinib (Tyrosinkinaseinhibitor) kann die gesteigerte Myeloproliferation bremsen; Therapie i.R. von Studien (Einzelheiten siehe CML). „ Symptomatische Maßnahmen: z.B. - Bei Hyperurikämie: Gabe von Allopurinol - Bei Juckreiz: Therapieversuch mit Antihistaminika, UV-Licht Prg: Mittlere Überlebenszeit: Unter Behandlung 10 - 15 Jahre (ohne Behandlung 2 Jahre); bis zu 10 % d.F. entwickeln im späteren Verlauf eine akute Leukämie. ESSENTIELLE THROMBOZYTHÄMIE (ET) [D47.3] Def: Monoklonale autonome Proliferation der Thrombozytopoese mit progredientem langsamen Anstieg der Thrombozytenzahl bis > 1.000.000/µl; gehört zur Gruppe der myeloproliferativen Erkrankungen. Ep.: Inzidenz 0,9/100.00/j.; medianes Alter bei Diagnose 60 Jahre, Frauen gel. jünger KL.: Thromboembolische Komplikationen (häufigste Todesursache) Hämorrhagische Diathese (funktionsgestörte Thrombozyten) Splenomegalie im späteren Verlauf der Erkrankung (anfangs ev. normale Milzgröße) Weitere Befunde: - Hyperurikämie und LDH-Erhöhung (erhöhter Zellumsatz) - Infolge Freisetzung von Kalium und saurer Phosphatase aus den Thrombozyten bei der Gerinnung sind diese beiden Parameter nur im Serum erhöht, nicht jedoch im Plasma! - Ev. neutrophile Leukozytose - JAK2-Mutation sichert die Diagnose, findet sich aber nur in 50 % d.F. - Knochenmarkzytologie und -histologie DD: 1. Reaktive Thrombozytosen mit Werten meist < 1.000.000/µl nach Traumen, Operationen, Splenektomie, Blutverlust; bei chronischen Entzündungen, Malignomen, Eisenmangel u.a. 2. Andere myeloproliferative Erkrankungen (siehe dort) Di.: Modifizierte WHO-Diagnosekriterien der ET: Positive Kriterien: A1 Plättchenzahl anhaltend > 600.000/µl A2 ET-typische Knochenmarkhistologie mit vergrößerten, reifen Megakaryozyten A3 Nachweis der JAK2-Mutation oder der Überexpression von PRV1 und Ausschlusskriterien: B1 Ausschluss einer PV, CML, OMF, MDS, reaktiven Thrombozytose Die Knochenmarkdiagnostik (Zytologie und Histologie) spielt eine zentrale Rolle (Kriterium A2). Sie erlaubt die Abgrenzung einer präfibrotischen OMF gegenüber einer klassischen ET. Die Diagnose ET ist gesichert, wenn A1 plus A2 und B1 oder A2 plus A3 und B1 erfüllt sind. Allerdings gibt es Übergangsfälle zwischen ET und PV, welche sich erst im späteren Verlauf zu einer der beiden Entitäten eindeutig zuordnen lassen. Th.: Um für den individuellen Patienten eine optimale Behandlungsstrategie zu finden, wird eine Risikostratifikation vorgenommen: u Hoch-Risiko-Patienten: Alter > 60 J. oder thromboembolische bzw. schwere Blutungskomplikationen im Zusammenhang mit der ET oder Plättchenzahl > 1,5 Mill./µl - Hydroxyurea (HU) + ASS (100 mg/d); KI + NW beachten ASS darf bei Thrombozyten > 1 Mill./µl nicht gegeben werden, da es zu Blutungen kommen kann infolge eines erworbenen von Willebrand-Syndroms - Anagrelid (Xagrid®): Wi.: Hemmung der Megakaryozyten + Thrombozytenaggregationshemmung NW: Palpitationen, Diarrhö, abdominelle Schmerzen, Kopfschmerzen, nicht-kardial bedingte Ödeme u.a. Ind: Reservemittel bei Unverträglichkeit / KI der Therapie mit Hydroxyurea + ASS - Alpha-Interferon oder pegyliertes IFN: Kann bei der Mehrzahl der Patienten die Thrombozytenzahl normalisieren. NW + KI sind zu beachten. u Intermediär-Risiko-Patienten: Keine Hochrisikokriterien erfüllt und Thrombophiliemarker oder Vorliegen eines kardiovaskulären Risikofaktors (arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Hypercholesterinämie oder Nikotinabusus) ASS (100 mg/d) u Niedrig-Risiko-Patienten: Nur regelmäßige Kontrollen, um den Übergang in eine höhere Risikogruppe zu erkennen. Prg: Mediane Überlebenszeit 10 - 15 J., Transformation in akute Leukämie in 10 % d.F. OSTEOMYELOFIBROSE (OMF) [D75.8] Syn: Chronische idiopathische Myelofibrose (cIMF), Osteomyelosklerose (OMS) Def: Myeloproliferative Erkrankung unbekannter Ätiologie mit der klinischen Trias: 1. Hochgradige Markfibrose mit Verödung des blutbildenden Knochenmarkes 2. Extramedulläre Blutbildung in Milz und Leber mit Ausschwemmung von Vorstufen der Blutzellen ins Blut. 3. Milzvergrößerung Vo.: Inzidenz: 0,5 Erkrankungen/100.000 jährlich; mittleres Erkrankungsalter: 60 - 65 J. KL.: Schleichender Beginn! Regelmäßig Splenomegalie ((d.f.) ev. Druck im linken Oberbauch), fakultativ leichte Lebervergrößerung Allgemeinsymptome: Gewichtsabnahme, Leistungsminderung, ev. Fieber Blutbild: A. Hyperproliferative Frühphase: Leukozytose, Thrombozytose, Erythrozyten meist normal B. Spätphase mit Osteomyelofibrose: Panzytopenie, leukoerythroblastisches Blutbild = Auftauchen roter + weißer Vorstufen im Blut als Folge einer extramedullären Blutbildung, Poikilozytose mit "Tränentropfenformen" der Erythrozyten. Ko.: In der Frühphase mit Thrombozytose thromboembolische Komplikationen. In der Spätphase thrombozytopenisch bedingte Blutungen, Infektionen bei Granulozytopenie Entwicklung einer akuten Leukämie (bis 10 %) DD: - Sekundäre Myelofibrosen bei anderen myeloproliferativen Erkrankungen (CML, Polyzythämie) - Sekundäre Markfibrose bei Karzinomen mit Knochenmarkmetastasen - Haarzellenleukämie; Myelodysplastisches Syndrom Di.: - Blutbild (s.o.) - Nachweis der JAK2-Mutation - Fehlender Nachweis von Philadelphia-Chromosom und bcr-Rearrangement - Knochenmarkzytologie: "Trockenes Mark" (Punctio sicca) - Beckenkammbiopsie (diagnostisch entscheidend!): Myelofibrose Th.: - Alpha-Interferon kann in der frühen hyperproliferativen Phase zur Senkung der Thrombozyten/Leukozyten versucht werden. - Thalidomid und Lenalidomid (Revlimid®) führen zu Abnahme des Transfusionsbedarfs, ev. in Kombination mit niedrig dosiertem Prednisolon. Symptomatische Therapie: - Bei klinisch relevanter Anämie: Erythrozytensubstitution - Bei Thrombosegefährdung durch Thrombozytose ASS (100 mg/d); Reservemittel: Anagrelid - Da die Milz Ort der Ersatzblutbildung ist, Splenektomie (Letalität bis 30 %) nur bei mechanischen Verdrängungserscheinungen und "Hypersplenismus" (vermehrtes Pooling der Blutzellen in der vergrößerten Milz). Vorher durch Isotopenuntersuchung klären, ob die Milz der Hauptort der Erythrozytensequestration ist. Prg: Besser als bei der chronischen Myelose. Mittlere Überlebenszeit ca. 5 Jahre. Risikofaktoren für ungünstige Prognose: Hb < 10 g/dl, high grade Myelofibrose, Blasten im peripheren Blut Bis 10 % der Patienten entwickeln ein MDS oder eine akute myeloische Leukämie. CHRONISCHE MYELOISCHE LEUKÄMIE (CML)[C92.1] Internet-Infos: www.kompetenznetz-leukaemie.de Syn: Chronische Myelose Def: Der CML liegt eine maligne Entartung der pluripotenten Stammzelle des Knochenmarks zugrunde. Die CML benötigt von der bcr/abl-Translokation über die Entwicklung aus einer monoklonalen Stammzellentartung bis zur Diagnosestellung etwa 6 Jahre. Die exzessiv produzierten Granulozyten der CML sind funktionstüchtig (im Gegensatz zu den unreifzelligen Blasten der akuten Leukämie). Bei der klassischen CML mit Philadelphia-Chromosom (> 90 %) findet sich die Translokation t(9;22) bzw. das bcr-abl-Fusionsgen. Die atypische CML ohne t(9;22) ist seltener (< 10 %). Ep.: 1 Erkrankung/100.000 Einwohner/J.; Altersgipfel: 50. – 60. Lebensjahr Ät.: 1. Ionisierende Strahlen (Hiroshima, Nagasaki), Benzol 2. Unbekannte Faktoren Mehrzahl der Fälle) Pg.: Bei der klassischen CML findet sich die Translokation t(9;22)(q34;q11). Das veränderte Chromosom Nr. 22 = Philadelphia-Chromosom (Ph) zeigt ein bcr-Gen-Rearrangement, verursacht durch Translokation des c-abl-Protoonkogens von Chromosom Nr. 9 zu Chromosom Nr. 22 in die Region des bcr-Gens (breakpoint cluster region). Dort fusioniert es zu einem bcr-abl-Fusionsgen. Das Fusionsgen bcr-abl kodiert die Synthese eines Fusionsproteins mit Tyrosinkinase-Aktivität und proliferationsfördernder Wirkung. Von den 3 Typen des Fusionsproteins (190, 210 und 230 kDa) ist das 210 kDa-Protein am häufigsten. Die Störung im Genom der leukämischen Stammzelle führt nach Jahren schließlich zu einem völligen Überwiegen des Ph-positiven Zellklons mit weit gehender Unterdrückung der Ph-negativen normalen Hämatopoese.

KL.: 3 Krankheitsphasen: 1. Chronische stabile Phase: Schleichender Beginn, oft über Jahre (4 – 6 Jahre) stabil! Leitsymptome: Leukozytose + Splenomegalie Merke: Die CML führt regelmäßig und im fortgeschrittenen Stadium zu sehr ausgeprägter Splenomegalie, ev. mit Druckgefühl im linken Oberbauch. Typisch ist auch ein Klopf- oder Kompressionsschmerz des Sternums. Allgemeinsymptome: Ev. Müdigkeit, Leistungsminderung, Nachtschweiß 2. Akzelerationsphase: Übergangsphase zwischen chronischer Phase und Blastenschub (Dauer: Ca. 1 Jahr) Befunde: 10 - 30 % Blasten im Blut u./o. Knochenmark, Basophilie im Blut ≥ 20 %. Zunehmende Leukozytose, Anämie, Thrombozytopenie, zunehmende Milzvergrößerung, ev. Fieber 3. Blastenkrise: In 2/3 d.F. kommt es zu einer myeloischen Blastenkrise mit Anstieg von Myeloblasten und Promyelozyten auf > 30 % im Blut u./o. Knochenmark. 1/3 d.F. entwickelt eine lymphatische Blastenkrise (bes. Patienten, die mit Interferon vorbehandelt sind). Der Verlauf gleicht einer akuten Leukämie, unbehandelt rasch letal endend. Alle Patienten, die nicht vorher an Komplikationen versterben, erleiden einen terminalen Blastenschub. Ko.: Bei initialer Thrombozytose ev. Thrombosen, bei Thrombozytopenie ev. Blutungen, terminale Myelofibrose Lab: Evtl. Harnsäure und LDH erhöht (vermehrter Zellumsatz) Hämatologische Diagnostik: ž Peripheres Blut: - Leukozytose durch Vermehrung der neutrophilen Granulozyten - Linksverschiebung mit Auftreten von Vorstufen der Granulopoese bis zum Myeloblasten, typisch ist auch eine Basophilie. - Anämie (60 % d.F.) - Anfangs Thrombozytose (50 % d.F.), wobei die Thrombozyten oft eine Funktionsstörung zeigen. - Bei späterer Myelofibrose ev. Auftreten kernhaltiger roter Vorstufen im Blut als Ausdruck extramedullärer Blutbildung. Merke: Die CML macht die höchsten Leukozytenzahlen unter allen Leukämien (bis > 500.000/µl). Daher kommt es gel. zu leukämischen Thromben (Milzinfarkte, Zentralvenenthrombosen der Retina, leukämischer Priapismus u.a.). Die leukämischen Thromben muss man unterscheiden von normalen Plättchenthromben, welche infolge der Thrombozytose auch vermehrt vorkommen. Hohe Leukozytenzahlen sind schon an den Senkungsröhrchen erkennbar (breite Leukozytenmanschette). ž Knochenmark: Hyperplasie der Myelopoese, oft auch der Megakaryopoese. Schon im normalen Knochenmark liegt die Proliferationsreserve bei den mittleren Entwicklungsstufen (Promyelozyten, Myelozyten). Gerade diese Elemente sind aber bei der CML vermehrt, so dass die Diagnose im Knochenmark nur eine quantitative, die diagnostische Leistungsfähigkeit also gering ist! Dagegen finden sich im Blut auch qualitative Veränderungen: Es treten solche Vorstufen auf, die bei leukämoiden Reaktionen nie zu finden sind (Myeloblasten). Der Nachweis von Pseudo-Gaucher-Zellen (sprich: "gosche") im Knochenmark gilt als prognostisch günstiges Zeichen. Zytogenetische Diagnostik (s.u.) DD: 1. Osteomyelosklerose: Zeigt ebenfalls Splenomegalie, Leukozytose mit Linksverschiebung, Thrombozytose 2. Leukämoide Reaktionen: z.B. bei chronischen Eiterungen, Sepsis u.a. Hohe Leukozytenzahlen (aber i.d.R. < 100.000/µl), starke Linksverschiebung im Blut mit toxischer Granulation, keine Basophilie, keine Myeloblasten. Milzvergrößerung (geringen Ausmaßes) kann vorkommen. 3. Chronische myelomonozytäre Leukämie im Rahmen des myelodysplastischen Syndroms Merke: Bei diesen Fällen kein Philadelphia-Chromosom nachweisbar, alkalische Leukozytenphosphatase nicht erniedrigt (bei 1 und 2 erhöht). Bei leukämoider Reaktion finden sich nie Myeloblasten im Blut! Di.: 1. Klinik, Blutbild, Knochenmarkzytologie und -histologie 2. Zytogenetik: Nachweis des Philadelphia-Chromosoms (> 90 % d.F.), des bcr/abl-Fusionsgens, des Fusionsproteins sowie PCR-Nachweis residualer Leukämiezellen (minimal residual disease = MRD) bei Patienten in hämatologischer Remission 3. Zytochemie: Aktivität der alkalischen Leukozytenphosphatase stark vermindert (bei allen übrigen myeloproliferativen Erkrankungen ist die Aktivität erhöht!). Th.: In hämatologischen Zentren unter Teilnahme an kontrollierten klinischen Studien: ® 1. Spezifische Therapie der bcr/abl-positiven CML mit dem Tyrosinkinaseinhibitor Imatinib (Glivec ) Ergebnisse besser als unter IFN-a: Hämatologische Remissionen: Chronische Phase 95 %, akzelerierte Phase 70 %, Blastenkrise 30 % Zytogenetische Remissionen = Ph(+)-Zellen) nicht mehr nachweisbar: Chronische Phase > 70 %, akzelerierte Phase 25 %, Blastenkrise 15 % Molekulare Remission: bcr/abl-Fusionsgens nicht mehr nachweisbar (PCR) NW: Übelkeit, Erbrechen, Flüssigkeitsretention mit Ödemen, Pleura-, Perikarderguss, Transaminasenanstieg, Muskelkrämpfe, Dermatitis, selten Milzruptur u.a. ® Wichtigste Maßnahme zur Verhinderung von Resistenzen ist die Vermeidung einer Unterdosierung! Beim Auftreten von Resistenzen werden neue Tyrosinkinase-Inhibioren eingesetzt: Dasatinib (Sprycel ). 2. Interferon-a (IFN-a): Initial Kombination mit Chemotherapie: Hydroxyurea oder Cytarabin 75 % der Patienten mit unbehandelter CML in chronischer Phase sprechen auf eine Therapie mit IFN-a an. In > 55 % d.F. kommt es zu einer hämatologischen Remission (= qualitative + quantitative Normalisierung des peripheren Blutbildes; Rückbildung von Splenomegalie + klinischen Symptomen). In < 10 % d.F. kommt es zu einer kompletten zytogenetischen Remission (= Verschwinden des Ph-positiven Zellklones); mittels PCR bleibt das bcr-abl-Gen aber meist noch nachweisbar. Da es nach Absetzen der Therapie zu einem Rezidiv kommt, wird IFN-a als Dauertherapie eingesetzt, wobei eine Leukozytenzahl zwischen 2.000 - 3.000/µl angestrebt wird (NW siehe Kap. Zytokine). Solange die Leukozytenzahlen mit IFN-a allein < 4.000/ml gehalten werden können, erfolgt eine Monotherapie; bei ansteigenden Leukozytenzahlen kombiniert man mit Hydroxyurea (oder niedrig dosiertem Cytosinarabinosid).

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3. Chemotherapie: Zytogenetische Remissionen werden unter konventioneller Chemotherapie nicht beobachtet. Nach Ergebnissen der Deutschen CML-Studiengruppe ist Hydroxycarbamid das Mittel der 1. Wahl bei konventioneller Chemotherapie, da im Vergleich zu Busulfan der Leukozytenabfall besser zu steuern ist und die Überlebenszeiten länger sind. ® Hydroxycarbamid = Hydroxyharnstoff = Hydroxyurea (z.B. Litalir ) - NW: Übelkeit, Erbrechen, Schleimhautschäden, Leberenzymerhöhung, Knochenmarkaplasie u.a. Bei der Dauertherapie wird eine Leukozytenzahl zwischen 5.000 - 10.000/µl angestrebt. Bei fast allen Patienten gelingt es, durch Chemotherapie eine Remission zu erreichen. Die Remission ist jedoch nicht das Ergebnis einer Eradikation der leukämischen Population (echte Remission), sondern nur Folge einer Reduktion um mehrere Zehnerpotenzen. Mit zunehmender Krankheitsdauer werden höhere Medikamentendosen notwendig, um die leukämische Zellmasse zu reduzieren. Nach durchschnittlich dreijähriger chronischer Krankheitsphase kommt es zur Akzelerationsphase und schließlich zum akuten Blastenschub, der wie eine akute Leukämie mit Polychemotherapie behandelt wird, wobei die Remissionszeiten nur kurz sind. 4. Allogene Knochenmarktransplantation (KMT) oder periphere Stammzelltransplantation (SZT) nach myeloablativer oder nicht-myeloablativer Konditionierungstherapie: Da dies die einzige Therapieform ist, die die CML zur definitiven Ausheilung bringen kann und eine späte KMT/SZT im Blastenschub mit sehr hoher Letalität verbunden ist, sollte die Indikation frühzeitig geprüft werden (möglichst bereits im 1. Jahr nach Diagnosestellung)! Voraussetzungen: Alter < 55 J. (bei nicht-myeloablativer KT höhere Altersgrenze)und HLA-kompatibler/MLC-negativer Spender (Familien- oder Fremdspender) Frühmortalität bei myeloablativer Konditionierung ca. 30 %, bei nicht-myeloablativer Konditionierung ca. 15 % (KMT von Fremdspendern zeigen erhöhte therapiebedingte Mortalität). Therapie eines Rezidivs nach KMT/SZT: IFN-a, Imatinib, Gabe von Spenderlymphozyten = adoptive Immuntherapie = donor lymphocyte infusion = DLI ((d.f.) Graft versus leukemia-Effekt) und ev. Chemotherapie 5. Supportive Therapie: Prophylaxe einer Hyperurikämie bei Zytoreduktion (Allopurinol, Harnalkalisierung, viel trinken). Substitution von Erythrozyten und Thrombozyten nach Bedarf. Bei Infekten Breitbandantibiotika; Leukozytapherese bei sehr hohen Leukozytenzahlen mit Gefahr leukämischer Thromben. Prg: Hilfreich ist die Anwendung von Prognosescores, z.B. Hasford-Score (Internet-Infos: www.pharmacoepi.de/cmlscore.html). Unter Imatinib-Therapie leben nach 5 J. ca. 90 % der Behandelten (IRIS-Studie). In der low risk-Gruppe nach Hasford leben unter IFN-Therapie nach 10 Jahren ca. 40 %, in der High-risk-Gruppe 20 %. Nach allogener KMT/SZT leben ca. 55 % nach 10 Jahren. Heilungen sind bisher nur durch allogene KMT/SZT möglich. Der Erfolg der Imatinib-Therapie wird die bisherige Therapiestrategie verändern. MYELODYSPLASTISCHE SYNDROME (MDS) [D46.9] Def: Heterogene erworbene klonale Stammzellerkrankungen mit qualitativen und quantitativen Ver-änderungen der Hämatopoese, peripherer Zytopenie, meist zellreichem dysplastischen Knochenmark und oft erhöhtem Blastenanteil. Ep.: Inzidenz 5/100.000/Jahr, bei über 70jährigen 20 - 50/100.000/Jahr; medianes Erkrankungsalter ca. 70 Jahre, Ät.: 1. > 90 % primäre MDS; unklare Ursache (ca. 50 % chromosomale Aberrationen) 2. < 10 % sekundäre MDS (> 90 % chromosomale Aberrationen) induziert durch - Vorangegangene Zytostatikatherapie (Alkylanzien, Topoisomerase II-Inhibitoren, Cisplatin, Fludarabin, Azathioprin) - Radiatio oder kombinierte Radiochemotherapie - Benzol, Pestizide (?), Haarfärbemittel (?), Rauchen (?) FAB-Klassifikation der MDS: (French-American-British Cooperative Group, 1982, ergänzt)

Subtyp

Blastenanteil Weitere Veränderungen Blut/Knochenmark

Refraktäre Anämie (RA)

≤1% 15 % Ringsideroblasten im Knochenmark

Refraktäre Anämie mit Blastenüberschuss (RAEB) < 5 % 5-19 % RAEB in Transformation (RAEB/T)

≥ 5 % 20-29 %

Chronische myelomonozytäre Leukämie (CMML): < 5 % < 20 %

AMLÜbergang

40 (18 - 64)

10 %

37 (21 - 76)

11 %

12 (7 - 21)

22 %

fakultativ Auer-Stäbchen

5 (3 - 12)

35 %

periphere Monozytose (> 103 /µl)

18 (8 - 60)

12 %

Dysplastischer Typ (Leukos 50 % Vollremissionen und ca. 20 % Langzeitremissionen. Wichtigster Prognosefaktor ist die initiale Zytogenetik: Hohe Remissionsrate bei normalem Karyotyp; niedrige Remissionsrate bei komplexem Karyotyp. 6. Bei CMML mit t(5/12) und t(5;10) mit PDGFRb-Aktivierung ist Imatinib (Glivec®) wirksam. 7. Allogene Knochenmark/Stammzelltransplantation nach myeloablativer Konditionierung: Ind: - Bei Vorliegen eines HLA-identischen Familien- oder Fremdspenders einzige kurative Maßnahme - Therapieoption nur für junge Patienten < 55 Jahre mit Langzeitheilungen von ca. 40 % und transplantationsassoziierter Mortalität bis zu 40 % Bei > 10 % Blasten zunächst Reduktion des medullären Blastenanteils durch intensive Chemotherapie 8. Allogene KM-/SZ-Transplantation nach nicht-myeloablativer Konditionierung auch für ältere Patienten in Remission möglich. 9. Immunmodulatorische/angiogeneseinhibitorische Therapie mit Revlimid (Thalidomidanalogon) bei 5q-Anomalie, hiermit in 2/3 der Fälle zytogenetische und hämatologische Remission. Keine Thalidomid-typischen Nebenwirkungen, aber initial Zytopenien 10. Immunsuppressive Therapie mit Antithymozytenglobulin + Ciclosporin A (siehe Aplastisches Syndrom), sinnvoll bei RA/RCMD mit Zytopenien 11. Studien der Deutschen MDS Studiengruppe erforschen den Wert folgender Behandlungen: Decitabine, 5-Azacytidin bei Hochrisikopatienten auch höheren Lebensalters, in ca. 50 % hämatologische Remissionen, selten komplette Remission, wesentliche NW Zytopenien Histodeacetylasinhibitoren: Valproinsäure p.o., auch in Kombination mit 5-Azacytidin Farnesyltransferaseinhibitoren: Tipifarnib, Lonafarnib Nukleosidanaloga: Clofarabine Proteasominhibitoren: Bortezomib Prg: Ungünstige Prognoseparameter sind Blastenanteil > 5 %, komplexe chromosomale Aberrationen, LDH erhöht, Ausmaß der Zytopenie, höheres Alter, Vorerkrankungen und reduzierter Allgemeinzustand. > 50 % der Patienten sterben an krankheitsassoziierten Komplikationen (Infekte, Blutungen, AML). Prognosescores zur Risikoabschätzung: z.B. Internationaler Prognose-Score (IPSS) bei Verfügbarkeit von Zytogenetik

Punktzahl

0

0,5

1

1,5

2,0

0-4

5 - 10

-

11 - 20

21 - 29

Anzahl der peripheren Zytopenien1) 0 - 1

2-3

Medullärer Blastenanteil (%)

-

-

-

hoch

-

-

Zytogenetische Risikogruppe2)

niedrig mittel

Risikogruppe

Score mediane Überlebenszeit (Monate)

Niedriges Risiko

0

68

Intermediäres Risiko I

0,5 - 1

42

Intermediäres Risiko II

1,5 - 2

14

Hohes Risiko

≥ 2,5

5

1)

Thrombozyten < 100.000/µl, Hämoglobin < 10 g/dl, Granulozyten < 1.800/µl Niedriges Risiko = normaler Karyotyp, 5q-, 20q-, -Y Hohes Risiko = komplexe Karyotypveränderungen (≥ 3 Anomalien), Chromosom 7-Defekte Mittleres Risiko = alle anderen Anomalien Internistische Tumortherapie Internet-Infos: Deutsche Krebshilfe: www.krebshilfe.de Krebsinformationsdienst: www.krebsinformation.de Deutsche Krebsgesellschaft: www.krebsgesellschaft.de Deutsches Krebsforschungszentrum: www.dkfz.de Krebswebweiser: www.krebs-webweiser.de European Society for Medical Oncology: www.esmo.org National Cancer Institute, USA: www.nci.nih.gov/index.html American Cancer Society: www.cancer.org Therapie-Kompendium: www.onkologie2002.de Die Kenntnis folgender Fakten ist Voraussetzung für eine onkologische Therapie: 1. Histologisch gesicherte Diagnose (zytologisch lassen sich nur Leukämien sicher diagnostizieren) + Differenzierungsgrad des Tumors (histologic grading): G1 gut differenziert - G2 mäßig differenziert - G3 schlecht differenziert - G4 anaplastisch 2. Stadieneinteilung (Staging) zur Bestimmung der Ausbreitung der Erkrankung im Organismus, z.B. TNM-System: T = Größe des Primärtumors (T1 - T4) N = Lymphknotenbefall: N0 = Kein Lymphknotenbefall N1 = Befall regionärer Lymphknoten N2 = Befall weiterer Lymphknotenstationen M = Metastasenstatus: M0 = Fehlen von Fernmetastasen M1 = Nachweis von Fernmetastasen Onkologische Therapiemodalitäten 1. Operation: Kurative Zielsetzung; Ro-Resektion =komplette Entfernung des Tumors im Gesunden 2. Bestrahlung 3. Hormontherapie 4. Chemotherapie a) systemisch - b) regional 5. Immuntherapie 6. Gentherapie 7. Supportive Therapie Hormontherapie 1. Additive Hormontherapie: Zufuhr von Hormonen (z.B. Östrogengabe beim Prostatakarzinom) 2. Ablative Hormontherapie: Entzug von Hormonen a) Operative Kastration: Entfernung des hormonbildenden Organs - z.B. Ovariektomie bei metastasierendem Mammakarzinom in der Prämenopause - z.B. Orchiektomie bei metastasierendem Prostatakarzinom b) Medikamentöse Kastration: Gabe von LH-RH-Agonisten oder -Analoga (Buserelin, Goserelin, Triptorelin, Leuprorelin) bei metastasierendem Prostatakarzinom 3. Therapie mit Hormonantagonisten: z.B. - Therapie des metastasierenden Mammakarzinoms mit Antiöstrogenen (z.B. Tamoxifen) oder Aromatasehemmern (Anastrozol, Letrozol, Exemestan) oder Östrogenrezeptorantagonisten (Fulvestrant) - Therapie des metastasierenden Prostatakarzinoms mit Antiandrogenen: Nichtsteroidale Antiandrogene ohne zusätzliche endokrine Wirkungen (Flutamid, Nilutamid, Bicalutamid) Steroidale Antiandrogene haben durch zusätzliche gestagene Wirkung auch einen antigonadotropen Effekt mit Senkung des Testosteronspiegels (Cyproteronacetat). Voraussetzung einer rationellen Hormontherapie: Bestimmung der Hormonspiegel im Blut und der Hormonrezeptoren im Tumorgewebe; Einbindung der Hormonbehandlung in ein interdisziplinäres Gesamttherapiekonzept. Nebenwirkungen: 1. Infolge Hormonzufuhr: Bei Östrogen- und Androgentherapie ist besonders auf Hyperkalzämie und Wasserretention zu achten. 2. Infolge Hormonentzug: Endokrine Ausfallerscheinungen, Osteoporose Chemotherapie mit Zytostatika Zielsetzungen der Chemotherapie: 2)

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1. Kurative Therapie: Potentielle Heilungen, z.B. maligne Lymphome und M. Hodgkin, ALL im Kindesalter, Karzinome des Hodens, Chorionkarzinom u.a. 2. Palliative Therapie: Verminderung des Tumorleidens bzw. Verbesserung der Lebensqualität ohne Heilung. 3. Neoadjuvante Therapie: Präoperative Chemotherapie, um die Operabilität zu verbessern, ev. ein Downstaging zu erreichen und damit die Heilungschance zu erhöhen. 4. Adjuvante Therapie: Nach Durchführung einer potenziell kurativen lokalen Tumortherapie (z.B. Resektion) und bei klinischer Tumorfreiheit soll eine adjuvante Chemotherapie Rezidive oder Metastasen verhindern. 5. Salvage-Therapie: Erneute intensive Therapie mit kurativer Zielsetzung bei Patienten mit Tumorrezidiv. I. Zellkinetische Grundlagen: - Zellzyklus: Es werden 4 Zyklusphasen unterschieden: ž 2 "sichtbare": M + S (Mitose/Synthese) ž 2 "unsichtbare": G1 + G2 (Gap = Lücke)

G1 = Präsynthetische Phase; Dauer variabel (h - Tage - Jahre) S = DNS-Synthesephase; Dauer konstant (< 10 h) G2 = Postsynthetische Phase; Dauer Stunden M = Mitosephase; Dauer Minuten G0 = Ruhender Zellpool - Generationszeit: Die Zeit, die die Zelle benötigt, um alle 4 Phasen zu durchlaufen. Sie beträgt bei den meisten menschlichen Zellen 24 - 48 h, bei Tumorzellen oft mehr (48 - 72 h). - Kompartmentmodell des Tumorwachstums: Ein Tumor besteht aus 4 funktionellen Zellkompartimenten: A) Proliferationspool: = Wachstumsfraktion ("growth fraction"): Der Zellanteil, der sich gerade aktiv im Zellzyklus befindet. Da die Wirksamkeit der Zytostatika umgekehrt proportional der Tumormasse ist, müssen große Tumoren durch Stahl oder Strahl beseitigt werden. Bei kleiner Tumorzellzahl ist die "growth fraction" relativ hoch und es besteht dadurch eine gute chemotherapeutische Beeinflussbarkeit: Dies ist das Prinzip der sog. adjuvanten Chemotherapie = prophylaktische Zytostatikatherapie nach Radikaloperation eines malignen Tumors mit dem Ziel, klinisch nicht fassbare Mikrometastasen zu eliminieren. B) Ruhender Zellpool: Zellen, die vorübergehend aus dem Zellzyklus ausgeschieden sind und sich in der G0-Phase befinden. Da die meisten Zytostatika Proliferationsgifte sind und nur ein Teil der Tumorzellen dem Proliferationspool angehören, entgehen die in der G0Phase ruhenden Tumorzellen der Zytostatikabehandlung und können irgendwann wieder in den Proliferationspool eintreten (Recruitment), so dass man immer wieder zytostatisch behandeln muss (Reinduktionsbehandlung). C) Nicht mehr teilungsfähige Zellen D) Tote Zellen Das Tumorwachstum ist nicht exponentiell: Anfangs ist die Wachstumskurve steil (kurze Tumorverdopplungszeit, hohe Wachstumsfraktion). Mit zunehmender Tumorgröße flacht sich die Wachstumskurve ab (abnehmende Wachstumsfraktion). - Zyklusspezifität der Zytostatika: Bestimmte Zytostatika schädigen Zellen nur in bestimmten Zyklusphasen: Antimetabolite wirken auf die S-Phase, Spindelgifte auf die M-Phase, alkylierende Substanzen wirken auf alle 4 Phasen, andere Substanzen sind phasenunspezifisch (z.B. Daunorubicin). - Zelltodhypothese nach Skipper: Zytostatika wirken nach der Kinetik erster Ordnung, d. h. es wird nicht eine absolute Zellzahl getötet, sondern stets ein konstanter Prozentsatz (fraktionierte Zellvernichtung). Beispiel: Werden durch eine Zytostatikadosis 90 % der Tumorzellen eliminiert, so verbleiben von einer Tumorzellmasse von 1012 Zellen noch 1011 Zellen. Um die Tumorzellzahl weiter zu verkleinern, müssen weitere Therapien folgen (siehe Abbildung).

A = Induktionstherapie B = Konsolidierungstherapie C = Erhaltungstherapie a = Therapieresistenz b = Frühes Rezidiv c = Spätes Rezidiv - Polychemotherapie Die Kombination geeigneter Zytostatika ist meist wirksamer als eine Monotherapie und wirkt einer sekundären Resistenzentwicklung entgegen. Forderungen an eine Polychemotherapie: 1. Therapeutische Überlegenheit gegenüber jeder Einzelsubstanz 2. Gleiche oder geringere Toxizität bei überlegener Tumorwirksamkeit Beurteilung des Therapieerfolges: Komplette Remission (CR): Verschwinden aller Tumormanifestationen Partielle Remission (PR): Rückgang der Tumorherde um mindestens 50 % No change (NC): Abnahme der Tumorherde < 50 % Progression = Progressive Disease (PD): Erscheinen neuer oder Zunahme bestehender Tumormanifestationen Rezidiv: Erneute Tumormanifestation nach Erreichen einer CR Resistenz: Es gibt 3 Arten von Resistenz maligner Zellen gegen Zytostatika: 1. Temporäre Resistenz ruhender G0-Zellen ("dormancy"). Treten diese Zellen wieder in den Zellteilungszyklus, so sind sie wieder empfindlich gegen Zytostatika. Mit zunehmender Tumorgröße nimmt der Anteil ruhender G0-Zellen zu. 2. Primäre Resistenz: Vorhandensein primär resistenter Zellklone: 1 Zelle von 105 - 107 Tumorzellen ist primär resistent. 3. Sekundäre Resistenz: Diese tritt erst im Verlaufe einer Zytostatikabehandlung auf; hierbei können verschiedene Faktoren eine Rolle spielen (z.B. Änderungen des Zellstoffwechsels, "repair"-Mechanismen u.a.). In zahlreichen Tumoren wird primär oder sekundär nach Chemotherapie das MDR-1-Gen überexprimiert, das eine „multi-drug-resistance“ verursacht. Varianten des MDR-1-Gens beeinflussen auch über die Produktion von PGP im Darm die Resorption von Arzneimitteln: Bei CC-Variante schlechtere Resorption, bei TT-Variante bessere Resorption. Phasen der Chemotherapie: 1. Induktionstherapie: intensive Zytostatikatherapie bis zum Erreichen einer kompletten Remission (= Verschwinden aller Tumorparameter) 2. Konsolidierungstherapie: Dient der Stabilisierung einer Remission 3. Erhaltungstherapie: Soll die Dauer der Remission verlängern a) In Form einer Dauertherapie b) In Form intermittierender Therapiezyklen (Reinduktion) Regionale Chemotherapie: - Intrathekale, intrapleurale, intraperitoneale Anwendung von Zytostatika - Selektive Perfusion von Organen (z.B. Leber) mittels Therapiekatheter Extrakorporale Perfusionstherapie: Durch temporäre Einrichtung eines extrakorporalen Kreislaufs (z.B. bei Extremitätentumor) können Zytostatika in ultrahohen Dosen an den Tumor gebracht werden ohne systemische Toxizität. II. Einteilung der Zytostatika Die gängigen Einteilungsprinzipien berücksichtigen: - Herkunft der Substanzen (pflanzliche Tumorhemmstoffe, Antibiotika, synthetische Zytostatika) und - Wirkungsweise (Alkylantien, Antimetabolite, Metaphasengifte u.a.) 1. Alkylantien: Sie besitzen die Fähigkeit, Alkylgruppen auf die DNS zu übertragen. Die mit 2 funktionellen Gruppen versehenen Alkylantien können Vernetzungsreaktionen zwischen 2 DNS-Fäden auslösen, die im Vergleich zu monofunktionellen Bindungen stärker zytotoxisch wirken. Beispiele: - Oxazaphosporine: Cyclophosphamid (Endoxan®), Ifosfamid und Trofosfamid können eine hämorrhagische Zystitis verursachen (daher ausreichende Flüssigkeitszufuhr und Zystitisprophylaxe mit Mesna®, NW: immunallergische Reaktionen) - Thiotepa - Melphalan - Chlorambucil - Busulfan: Kann selten eine interstitielle Lungenfibrose verursachen. Da sich die Knochenmarkdepression gel. sehr verzögert zurückbildet, muss das Mittel frühzeitig abgesetzt werden. - Cisplatin, Carboplatin, Oxaliplatin u.a. Platinanaloga führen zu DNS-Doppelstrangvernetzung. Unter den Nebenwirkungen ist u.a. auf Nephrotoxizität, Ototoxizität und Polyneuropathie zu achten. Amifostin soll die Platintoxizität mindern. - Carmustin (BCNU), Lomustin (CCNU), Estramustin 2. Zytostatisch wirkende Antibiotika: - Anthrazykline: Doxorubicin = Adriamycin, Daunorubicin, Epirubicin, Idarubicin, Aclarubicin, Zorubicin, Jododoxorubicin Mitoxantron: Auf kumulative Kardiotoxizität achten! Echokardiografische Kontrollen: Ejektionsfraktion muss normal sein ! Beachte: Anthrazykline schädigen die DNS und wirken kardiotoxisch: Gefahr der Kardiomyopathie mit irreversibler Herzinsuffizienz (d.f.) Gesamtdosis Doxorubicin von 500 mg/m2 KO nicht überschreiten (echokardiografische Kontrolle)! - Bleomycin schädigt die DNS und kann ab einer kumulativen Dosis von 250 - 350 mg zu Lungenfibrose führen. Das Risiko einer Lungenfibrose erhöht sich nach vorangegangener Bestrahlung des Mediastinums! - Actinomycin D (Dactinomycin) - Mitomycin kann bei längerer Anwendung zu mikroangiopathischer hämolytischer Anämie (MAHA) und Niereninsuffizienz führen. 3. Mitosehemmer: - Metaphasengifte aus Vinca rosea (Vincristin = Oncovin, Vinblastin, Vindesin, Vinorelbin, Vintripol, Vinxaltin) führen durch Bindung an die mikrotubulären Proteine zu einem Stillstand der Mitose in der G2- und M-Phase. - Topoisomerase-I-Inhibitoren: Topotecan, Irinotecan u.a. führen zu Einzelstrangbrüchen der DNA. Dosislimitierende NW ist die cholinerg bedingte Diarrhö ((d.f.) ev. Atropingabe). - Topoisomerase-II-Inhibitoren aus Podophyllum peltatum: Etoposid, Topotecan, Teniposid - Taxoide (Taxane): z.B. Paclitaxel und Docetaxel aus Eibe(Taxus-)Arten führen zur Verklumpung der Mikrotubuli und damit Störung der Mitose. Häufig sind allergische Reaktionen, periphere Neuropathien (50 % d.F.) und Sinusbradykardie (20 %). Beachte: Die meisten Mitosehemmer können eine Polyneuropathie verursachen. 4. Antimetabolite: Sie erweisen sich durch geringe Änderung der physiologischen Molekülstruktur als "falsche Bausteine" für den Stoffwechsel und können dadurch z.B. die Nukleinsäuresynthese hemmen. - Methotrexat (MTX) hemmt als Folsäureantagonist die Enzymaktivität von Dihydrofolatreduktase. Durch Gabe von Folinsäure = aktivierte Form der Folsäure (Leucovorin®) kann die MTX-Wirkung aufgehoben werden (Grundlage des sog. "Rescue"-Verfahrens nach hohen Dosen von MTX). Bei MTX-resistenten Tumoren können neuere Antifolate eingesetzt werden (Trimetrexat, Piritrexim, Iometrexol u.a.) Die NW sind dosisabhängig: Knochenmarksuppression, Nephrotoxizität, Hepatotoxizität, Stomatitis, Diarrhö u.a. - 5-Fluorouracil (5-FU): Hemmt durch Einbau in die RNS mehrere Enzyme, u.a. die Thymidilatsynthetase. Parenterale Anwendung. - Capecitabin ist ein 5-FU-Prodrug, das oral angewandt wird. - Cytosinarabinosid (Ara-C): Ähnelt in seiner Struktur dem Cytidin. Ara-C wird im Körper durch Phosphorylierung in die zytozide Form Ara-CTP überführt und hemmt die DNS-Polymerase. - Purinanaloga: ž Tioguanin (= 6-Thioguanin) ž Azathioprin und 6-Mercaptopurin (6-MP): Hemmen als Purinanaloga die Purin-de-novo-Synthese. Im Abbauweg spielt das Enzym Xanthinoxidase eine Rolle. Allopurinol (welches die Xanthinoxidase hemmt) sollte vermieden werden, ansonsten muss die Dosis beider Substanzen auf 25 % reduziert werden. NW: Pankreatitis (3 %), Knochenmarksdepression (2 %), Hepatitis mit oder ohne Cholestase (0,3 %) u.a. ž Fludarabin, Cladribin, (Pentostatin): Sehr wirksame Purinanaloga (= Purin-Antimetabolite) zur Behandlung der chronisch lymphatischen Leukämie (CLL) und der Haarzellenleukämie (Pentostatin). Als NW werden u.a. persistierende Suppressionen der T-Helferlymphozyten beobachtet mit erhöhtem Risiko für opportunistische Infektionen. - Gemcitabin ein Pyrimidinanalogon (= Pyrimidin-Antimetabolit) - Thymidilatsynthasehemmer: Raltitrexed, Tomudex 5. Andere Zytostatika: - Asparaginase Wi.: Hemmung der Proteinsynthese (Spaltung von Asparagin in Aspartat und Ammoniak) - Hydroxycarbamid (Hydroxyharnstoff, Hydroxyurea) Wi.: Hemmung der Ribonukleotidreduktase - Dacarbazin und Procarbazin Wi.: Depolymerisation der DNA III. Nebenwirkungen Alle Zytostatika schädigen neben den Tumorzellen stets auch die normalen Zellen! Im günstigsten Fall handelt es sich um eine relative Spezifität, indem Tumorzellen stärker geschädigt werden als normale Zellen. Nebenwirkungen sind daher obligat. Solche Nebenwirkungen können sich zeitlich unterschiedlich entwickeln: 1. Perakut: Allergische Reaktionen 2. Akut: z.B. Myelosuppression 3. Subchronisch: z.B. Nierenversagen 4. Chronisch: Karzinogene Wirkung: Nach der sog. Verbindungsregel von K.H. Bauer gilt: Zytostatisch = mutagen und karzinogen! (d.f.)Spättoxizität mit Auftreten von sekundären Neoplasien. Als Proliferationsgifte schädigen Zytostatika am stärksten Gewebe mit raschem Zellumsatz. Dazu gehören blutbildendes Knochenmark (insbes. Granulopoese), lymphatisches Gewebe, Darmepithel und Mundschleimhaut sowie Samenepithel des Hodens. Organspezifische Nebenwirkungen: 1. Myelosuppression: Gilt für fast alle Zytostatika, am empfindlichsten reagiert die Granulozytopoese; danach folgen in abgestufter Reihenfolge: Thrombozytopoese, Lymphopoese (immunsuppressive Wirkung der Zytostatika) und Erythrozytopoese. Tiefstwerte der Granulozyten und Thrombozyten treten 1 - 2 Wochen nach Zytostatikagabe in Erscheinung (Zytostatika rechtzeitig in der Dosis reduzieren bzw. absetzen!). Granulozytopenie und Immunsuppression machen die Patienten anfällig für Infektionen und septische Komplikationen, vor denen die Patienten geschützt werden müssen (keimarme Räume, sorgfältige Hygiene). Bei Fieber unverzügliche Diagnostik und Gabe von Breitbandantibiotika, ev. Antimykotika und Immunglobulinen (siehe Kap. Fieber). Die Regeneration des Knochenmarks nach hochdosierter Strahlen- oder Zytostatikatherapie kann therapeutisch beschleunigt werden durch: Gabe von Wachstumsfaktoren der Hämatopoese: GM-CSF, G-CSF, Thrombopoetin, MGDF Gabe von Erythropoetin = Epoetin = EPO bei Tumoranämie ((d.f.) siehe dort). Tumoranämie ist die häufigste Ursache des Cancer fatigue-Syndroms. Autologe Stammzelltransplantation (SZT) (Einzelheiten siehe Kap. Maligne Lymphome und Akute Leukämie) 2. Stomatitis, Enterokolitis: Gilt ebenfalls für etliche Zytostatika, insbesondere Methotrexat. Die mukokutane Toxizität wird durch Bestrahlung wesentlich erhöht! 3. Übelkeit, Erbrechen: Häufige allgemeine Nebenwirkung (d.f.) Prophylaxe durch Antiemetika (siehe supportive Therapie Ursachen für Übelkeit und Erbrechen bei Krebserkrankungen Pharyngeale Ursachen: Mundsoor, Schleimhautulzerationen, zähes Sputum Gastrointestinale Ursachen: Motilitätsstörungen (obstruktiv, paralytisch), Ulzera, Obstipation, Lebermetastasen, Aszites ZNS-Veränderungen: Hirndruck, Meningeosis carcinomatosa Metabolische Störungen: Hyperkalzämie, Urämie, Leberversagen u.a. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen: Opioide, Antibiotika, NSAR u.a. Toxisch: Chemotherapie, Strahlentherapie Psychische Störungen: Angst, Stress, Schmerzen 4. Kardiotoxizität: Anthrazykline, Trastuzumab a) Akute (seltene) Kardiotoxizität, die unvorhersehbar und dosisunabhängig ist. 2 b) Dosisabhängige Anthracyclin-induzierte Kardiomyopathie als chronischer Spätschaden: Die Gesamtdosis von 500 mg/m KO Doxorubicin sollte nicht überschritten werden! Vorbestehende Herzerkrankungen, höheres Alter und Bestrahlung des Mediastinums reduzieren diesen Grenzwert! Langfristige echokardiografische Kontrollen! Antioxidantien (z.B. Vitamin C und E) sollen kardioprotektiv wirken. 5. Pulmonale Toxizität: Bleomycin, Busulfan und Methotrexat können eine Lungenfibrose verursachen. 6. Nephrotoxizität: z.B. Cisplatin kann tubuläre Nierenschäden verursachen. Behandlung mit anderen potenziell nephrotoxischen Substanzen (Aminoglykoside, Cephalosporine) erhöht das Risiko einer Nierenschädigung. ® Cyclophosphamid und Ifosfamid können eine hämorrhagische Zystitis [N30.9] und Wasserretention bewirken: Prophylaxe durch Gabe von Mesna (Uromitexan ). 7. Hepatotoxizität: z.B. bei Therapie mit Antimetaboliten 8. Neurotoxizität: - Zentralnervöse Störungen nach intrathekaler Applikation von Methotrexat oder Cytosinarabinosid - Polyneuropathie und paralytischer Ileus durch Pflanzenalkaloide (bes. Vincristin) - Ototoxische Wirkung von Cisplatin 9. Dermatologische Nebenwirkungen: - Haarausfall nach Gabe verschiedener Zytostatika - Hyperkeratosen an den Druckstellen von Händen und Füßen durch Bleomycin. 10. Reproduktive Toxizität: Azoospermie, Fibrosierung der Ovarien, mutagene und teratogene Wirkung. Andere Nebenwirkungen: z.B. - Tumorlysesyndrom mit gefährlicher Hyperurikämie, Hyperkaliämie und ev. akutem Nierenversagen (d.f.) Prophylaxe durch reichliche Flüssigkeitszufuhr, Gabe von Allopurinol, Harnalkalisierung. Bei bedrohlicher akuter Hyperurikämie ev. Gabe von Rasburicase (rekombinante Uratoxidase, die die Bildung von wasserlöslichem Allantoin aus Harnsäure katalysiert; Problem: Hohe Kosten; AK-Induktion u.a. - Fieber (Bleomycin) - Gewebsnekrosen bei paravenöser Injektion (z.B. Adriamycin, Daunomycin, Vincaalkaloide) - Müdigkeitssyndrom = Cancer fatigue syndrome (meist durch Tumoranämie (d.f.) EPO-Gabe) Klinische Studien: Um den Wert neuer Zytostatika im Vergleich zu bekannten zu evaluieren, müssen kontrollierte klinische Studien in 3 Phasen durchgeführt werden: - Phase I-Studie: Bestimmung der maximal tolerierten Dosis - Phase II-Studie: Bestimmung der Wirksamkeit bei verschiedenen Tumoren - Phase III-Studie: Vergleich der Wirksamkeit mit anderen Zytostatika IMMUNTHERAPIE Voraussetzungen: 6 1. Die Zahl der Tumorzellen muss vorher durch therapeutische Maßnahmen so weit reduziert werden, dass körpereigene Immunmechanismen die restlichen Tumorzellen zerstören können. Als kritische Gesamttumorzellzahl nimmt man 10 Zellen an (entsprechend 1 mg Tumormasse). 2. Es müssen tumorassoziierte Antigene vorhanden sein. 3. Das Immunsystem des Patienten muss funktionsfähig sein. Das bedeutet, dass auf eine gleichzeitige Zytostatikatherapie im Regelfall verzichtet werden sollte. Systemische Immuntherapie Aktive Immuntherapie: z.B. mittels Tumorvakzine aus löslichen Tumorantigenen oder autologen Tumorzellen (die vorher durch Bestrahlung abgetötet und in ihrer Antigenität verändert werden, z.B. virusmodifizierte Tumorvakzine: Tumorzellen mit dem Newcastle Disease Virus infiziert). Passive Immuntherapie: - Monoklonale Ak richten sich gegen Tumorzellantigene. Dabei kann die Wirksamkeit verstärkt werden durch Kopplung der monoklonalen Ak mit Toxinen, Zytostatika oder radioaktiven Stoffen (z.B. Radioimmuntherapie bei follikulären Lymphomen). - Monoklonale Ak gegen das CD20-Antigen, das auf normalen B-Lymphozyten und auf B-Zell-Lymphomen exprimiert wird (z.B. Rituximab). Einsatz monoklonaler AK gegen Her-2 (human epidermal growth factor receptor 2), z.B. Trastuzumab (Herceptin®) bei Tumoren, die Her-2-Rezeptoren überexprimieren (30 % der Mammakarzinome), Kardiotoxizität u.a. NW sind zu beachten! Behandlung mit unspezifischen Immunstimulantien, z.B. mit Bakterienextrakten (z.B. BCG bei oberflächlichen Harnblasenkarzinomen), Levamisol GENTHERAPIE Überwiegend im Stadium klinischer Erforschung, z.B. - Transfer von "Suizid Genen", die in den Tumorzellen ein genetisch fixiertes Zelltodprogramm (= Apoptosis) auslösen. - Transfer von Enzym-Genen, die die Tumorzellen vernichten, z.B. Einbau des Thymidinkinase (TK)-Gens in Glioblastome. Nach Gabe von Ganciclovir katalysiert dieses Enzym die Phosphorylierung von Thymidin zu zelltoxischen Derivaten. - Abschaltung von Drogenresistenzgenen in Tumorzellen (d.f.) Erhöhung der Chemotherapie-Empfindlichkeit des Tumors ANDERE OPTIONEN Hyperthermie (lokal oder systemisch): Erhöht die Wirkung ionisierender Strahlen und einiger Zytostatika Internetinfos: www.hyperthermie.org Angiogenese-Inhibitoren, die das Wachstum neuer Blutgefäße (= Angiogenese) in Tumoren und damit das Tumorwachstum hemmen, z.B. - Inhibitoren für Endothelzellen (z.B. Thalidomid, Lenalidomid) ® - Inhibitoren des epidermal growth response factor (EGRF): Cetuximab (Erbitux ) ® - Ak gegen den vascular endothelial growth factor (VEGF): Bevacizumab (Avastin ) ® ® ® ® Tyrosinkinase-Inhibitoren: Imatinib (Glivec ), Dasatinib (Sprycel ) bei CML, Erlotinib (Tarceva ) bei Bronchial-Ca.; Sunitinib (Sutent ) beim Nierenzellkarzinom u.a. SUPPORTIVE THERAPIE Ausreichende Ernährung: Stufenschema: 1. Ernährung per os 2. Ernährung per Magensonde 3. Parenterale Ernährung (Risiko von Infektionen u.a. Komplikationen) Antiemetische Therapie vor, während und nach Chemotherapie: 1. Bei leichter Übelkeit: Metoclopramid ® ® ® ® ® ® 2. Bei unzureichender Wirkung: Einsatz von 5-HT3-Rezeptorantagonisten = Serotoninrezeptorantagonisten = Setrone: Ondansetron (Zofran ), Dolasetron (Anemet ), Granisetron (Kevatril ), Tropisetron (Navoban ), Palonosetron (Aloxi ); Reservemittel: Neurokinin-1-Rezeptorantagonisten, Aprepitant (Emend ) 3. Bei unzureichender Wirkung: Zusätzlich Dexamethason Schmerztherapie: Siehe Kap. Palliativmedizin und Schmerztherapie Behandlung einer chemotherapieinduzierten Diarrhö (z.B. nach Behandlung mit Fluorouracil + Calciumfolinat oder Irinotecan): Gabe von Loperamid oder Octreotid. Früh einsetzende Diarrhö nach Irinotecan spricht auf Atropin s.c. an. Prophylaxe einer Harnsäurenephropathie: Viel Flüssigkeitszufuhr (mind. 3 l/d), Alkalisierung des Urins + Allopurinol (siehe Kap. Hyperurikämie) Prophylaxe einer hämorrhagischen Zystitis: Nach Gabe von Cyclophosphamid/Ifosfamid kann das Ausscheidungsprodukt Acrolein eine sterile hämorrhagische Zystitis verursachen (Potenzierung dieser Gefahr bei Vorbestrahlung des Beckens); Prophylaxe durch ausreichende Flüssigkeitszufuhr + Gabe von Mesna (Uromitexan®), bindet/inaktiviert Acrolein. Prophylaxe von Nierenschäden durch Cisplatin: Viel Flüssigkeitszufuhr, forcierte Diurese (mit Furosemid). Amifostin (Ethyol®), ein Radikalfänger soll die Nephrotoxizität von Cisplatin vermindern (NW: Übelkeit, Erbrechen, Hypotonie u.a. ž Kombination mit Antiemetika + Blutdrucküberwachung). Anm.: Bei Radiochemotherapie von Tumoren im Kopf-/Halsbereich soll Amifostin das Xerostomierisiko vermindern. Einsatz von Bisphosphonaten zur Behandlung von Tumorhyperkalzämie und Knochenmetastasen (z.B. Pamidronsäure [Aredia®], Zoledronsäure [Zometa®], Ibandronsäure [Bondronat ®]) (d.f.) weniger Knochenschmerzen und Frakturen! Einsatz von G-CSF bei der Behandlung von Infektionen unter Granulozytopenie nach Chemotherapie (d.f.) siehe Zytokine Prophylaxe und Therapie von Infektionen (siehe Kap. Granulozytopenie, Immundefekte, Fieber) Anämie bei Tumorpatienten (Tumoranämie): Ät.: 1.Tumorbedingte Hemmung der Erythropoese, Knochenmarkinfiltration 2. Therapiebedingt (Zytostatika, Bestrahlung); ev. Zusatzfaktoren (z.B. Eisenmangel) Folgen: Verminderte Lebensqualität, verminderte Effizienz der Radio- oder Chemotherapie ® ® ® Th.: Nach Ausschluss eines Mangels an Eisen, Vit. B12, Folsäure: Gabe von Epoetin alfa (Erypo ) oder Epoetin beta (Neo Recormon ) oder Darbepoetin = NESP (Aranesp ) Ind: Hb ≤ 11,0g/dl; Ziel-HB: 12,0 g/dl; Benefit: verbesserte Lebensqualität, keine Verbesserung der Prognose Bei Bedarf Erythrozyten-/Thrombozytensubstitution

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HEROLD Innere Medizin 2008 by Herold, Gerd - read the free ebook ...

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Psychische Begleitung des Kranken und sterbenden Patienten. Nach Elisabeth Kübler-Ross kann man bei der Auseinandersetzung der Patienten mit einer tödlichen Erkrankung verschiedene Phasen beobachten, auf die sich der begleitende Arzt einfühlsam einstellen sollte: 1. Nichtwahrhabenwollen und Isolierung, 2. Zorn, 3. Verhandeln, 4. Depression, 5. Zustimmung. Beurteilung des Allgemeinzustandes von Tumorpatienten mit Hilfe des Karnofsky-Indexes:

Normale Aktivität, keine Beschwerden, kein Hinweis auf Tumorleiden 100 % Geringfügig verminderte Aktivität und Belastbarkeit

90 %

Deutlich verminderte Aktivität und Belastbarkeit

80 %

Unfähig zu normaler Aktivität, Patient versorgt sich selbständig

70 %

Gelegentliche Hilfe erforderlich

60 %

Ständige Pflege und häufige ärztliche Hilfe erforderlich

50 %

Überwiegend bettlägerig, spezielle Hilfe erforderlich

40 %

Dauernd bettlägerig, geschulte Pflegekraft notwendig

30 %

Schwerkrank, Hospitalisierung, aktiv supportive Therapie

20 %

Moribund

10 %

ECOG-Skala: Grad 0: Normal aktiv Grad 1: Mäßig eingeschränkt, eingeschränkt arbeitsfähig Grad 2: Arbeitsunfähig, > 50 % pflegebedürftig Grad 3: > 50 % kontinuierliche Pflege Grad 4: 100 % bettlägerig Palliativmedizin und Schmerztherapie Def: Palliativmedizin beinhaltet für Patienten mit einer nicht heilbaren, progredienten und weit fortgeschrittenen Erkrankung eine 1. Exzellente Schmerz- und Symptomkontrolle 2. Integration der psychischen, sozialen und seelsorgerischen Behandlungsbedürfnisse bei der Krankheit und beim Sterben 3. Akzeptanz des Todes als Teil des Lebens 4. Kompetenz in der Kommunikation und Ethik Gründe unzureichender Schmerztherapie: Betäubungsmittelrezepte sind nicht verfügbar, fehlende Schmerzdiagnose, Unterschätzung der Schmerzen, Morphinmythen wie Toleranz und Abhängigkeit, fehlende Begleitmedikamente, Verordnung nach Bedarf anstatt Schmerzvorbeugung Grundregeln der Schmerztherapie: 1. Orale Gabe anstreben, bei über 90 % effektiv. 2. Regelmäßige Einnahme nach festem Zeitschema 3. Individuelle Dosierung herausfinden: Dosis wird gegen Schmerz titriert, bis ausreichende Schmerzreduktion erreicht ist. 4. Kontrollierte Dosisanpassung 5. Medikation antizipiert Schmerzen, läuft Schmerz nicht hinterher. 6. Prophylaxe von Nebenwirkungen durch Begleitmedikamente Vermeidung von Standardfehlern: 1. Medikation nach Bedarf 2. Standarddosierung 3. Zu schwaches Analgetikum 4. Unterschätzung der Schmerzen 5. Angst vor Sucht und Toleranz 6. Unzureichender Einsatz von Komedikation 7. i.m.-, i.v.- oder transdermale Anwendung, wenn orale Therapie nicht möglich ist. Th.: Stufenschema der Schmerztherapie (WHO): Stufe 1: Non-Opioidanalgetika: z.B. ASS 4 x 1g, Paracetamol 4 x 1g, Metamizol 4 x 1g Stufe 2: Mittelstarke Opioid-Analgetika ± Non-Opioidanalgetika: z.B. Tramadol ret., Tilidin ret., Kodein, Dosierung individuell auftitrieren. Retardtabletten bevorzugen, Zeitintervall von 12 h Stufe 3: Starke Opioid-Analgetika ± Non-Opioidanalgetika: z.B. Morphin ret., Oxycodon. Dosierung individuell auftitrieren. Retardtabletten bevorzugen, Zeitintervall von 12 h Die höhere Stufe wird gewählt, wenn niedrigere Stufe nicht ausreichend ist. Die Basismedikation der Stufe 1 wird meist beibehalten. Jeder Pat. benötigt jedoch individuell angepassten Therapieplan, bei initial starken Schmerzen können auch Stufen übersprungen werden. Beginn der Opioidtherapie: Initial Morphinsulfat retard 10 mg. Dosiswiederholung nach 12 h. Wenn keine ausreichende Besserung Dosis in folgenden Stufen nach je 12 h anpassen: 10 – 20 – 30 – 40 – 60 – 90 – 120 – 160 – 200 etc. bis ausreichende Schmerzreduktion erreicht oder NW Erhöhung nicht zulassen. Es gibt keine allgemeine Dosisobergrenze. Alternativen zur oralen Therapie: Rektale Gabe, transdermales Opioidpflaster. Ind: Schluckstörung, stenosierende Erkrankungen, therapieresistente Nebenwirkungen oraler Opioide. Subkutane Opioidgabe. Applikation über PEG-Sonde: Einschwemmen von Morphinretardgranulat Transdermales Opioidpflaster: Beachte langsame Anflutung (bis 24 h), steady state erst 72 h nach Erstgabe. Langsame Abklingzeit bis 16 h nach Abnahme. Nicht sinnvoll bei hohem Opioidbedarf, instabilem Schmerzsyndrom, schneller Dosissteigerung Schmerznotfall: Morphin i.v. 2 mg-weise im Abstand von 3 Minuten auftitrieren, bis Schmerzlinderung eintritt. Cave: Vigilanz, Atemfrequenz. Dann Umstellung auf orale Gabe. Dosisumrechnung 3 : 1 (oral : i.v.). Bei Angst und Verzweiflung zusätzlich Midazolam 1 - 5 mg i.v. Vorbeugung von Nebenwirkungen der Opioidtherapie: 1. Übelkeit/Erbrechen initial häufig. Vorbeugung während Einstellung mit Metoclopramid 3 x 20mg oder Haloperidol 1 x 2mg. 2. Obstipation: Wichtigste und hartnäckigste NW: Vorbeugung 2 - 3 Liter Trinken, ballaststoffreiche Kost, Macrogol 1 - 3 Btl./die 3. Atemdepression und Sucht in der Schmerztherapie praktisch ohne Bedeutung Koanalgetika in Abhängigkeit vom Schmerztyp: 1. Knochenschmerz: Bisphosphonate, Calcitonin 2. Kolik, inoperabler Ileus: Butylscopolamin, Metamizol, Kortikosteroide 3. Neurogener Schmerz: Amitriptylin, Carbamazepin, Pregabalin, Gabapentin 4. Spastik: Tetrazepam, Baclofen, Botulinum-Toxin Symptomkontrolle bei Sterbenden Häufigste Symptome: Schmerz, Unruhe, Dyspnoe, präfinales Lungenöden („Rasseln“), Übelkeit, Erbrechen Regelmäßige Mundpflege: Befeuchtung von Mund und Rachen. Angehörige einbeziehen. Schmerz: Anpassung der Analgetikadosis Dyspnoe: Anfangsdosis 10 mg Morphin oral alle 4 h geben, alternativ 5 mg s.c. 4stdl oder 2 mg i.v. im Abstand von 5 Minuten bis Erleichterung eintritt. Wenn bereits Morphin verabreicht wurde, Dosis um 50 % erhöhen. Angst, Unruhe Panik: Lorazepam (2 mg bukkal), Midazolam (10 mg i.v.) Präfinales Lungenöden („Todesrasseln“): Patienten können in den letzten Stunden Schleim und Sekret durch Verlust des Hustenreflexes und Schwäche nicht mehr abhusten. Therapie: Butylscopolamin 0,5 mg alle 8 h s.c. Delirante Syndrome, Erbrechen: Haloperidol 4 - 8 mg/die Terminale Agitation: Lorazepam (2 mg bukkal), Wiederholung 6stdl. Begleitung des Sterbenden und der Angehörigen: Offene und wahrhafte Kommunikation, Sinnerschließung des Sterbens. Kein Mensch soll allein sterben müssen. Kopfschmerzen Internet-Infos: www.schmerzklinik.de, www.dmkg.de Def: 3 Hauptgruppen, 251 Einzeldiagnosen (International Headache Society 2004) 1. Primäre Kopfschmerzen (> 92 % aller Kopfschmerzen !): Kopfschmerzen sind eigenständige Erkrankungen, nicht Symptom einer mit klinischen oder apparativen Zusatzuntersuchungen erfassbaren Ursache. Diagnose basiert ausschließlich auf Phänotyp der Kopfschmerzen (Zeitverlauf, Schmerzintensität, -lokalisation, -charakter, -beeinflussbarkeit durch körperliche Aktivität, Begleitsymptome). Für die Diagnose entscheidend ist das vom Patienten erfragte Kopfschmerzbild, Ergebnisse apparativer Untersuchungen (CT, MRT, HWS-Röntgen) und Laboruntersuchungen erlauben nicht die Diagnosestellung. 4 Untergruppen: Migräne, Kopfschmerz vom Spannungstyp, Clusterkopfschmerz, andere primäre Kopfschmerzen. 2. Sekundäre Kopfschmerzen (< 7 % aller Kopfschmerzen): Kopfschmerzen sind Symptom einer mit klinischen oder apparativen Untersuchungen erfassbaren Erkrankung. Primäre und sekundäre Kopfschmerzen können nebeneinander gleichzeitig oder nachfolgend auftreten. 8 Untergruppen: Trauma, Gefäßerkrankung, nichtvaskuläre intrakraniale Störungen, Substanzeinnahme oder –entzug, Infektion, Homöostasestörung, Erkrankung von Gesichts- oder Schädelstrukturen, psychiatrische Störung. 3. Kraniale Neuralgien, zentrale und primäre Gesichtsschmerzen (< 1 % aller Kopfschmerzen): Schmerz unterhalb der Orbitomeatallinie, oberhalb des Halses und vor der Ohrmuschel. In dieser Gruppe sind primäre und sekundäre Gesichtsschmerzen zusammengefasst, z.B. primäre Trigeminusneuralgie, okuläre diabetische Neuropathie, Herpes zoster Migräne [G43] Def/: Migräne ohne Aura: Wiederkehrende Kopfschmerzerkrankung, Attacken von 4 - 72 Stunden KL.: Dauer. Typische Kopfschmerzcharakteristika sind einseitige Lokalisation, pulsierender Charakter, mäßige bis starke Intensität, Verstärkung durch körperliche Routineaktivitäten und das begleitende Auftreten von Übelkeit oder Erbrechen und/oder Licht- und Lärmüberempfindlichkeit. Migräne mit Aura: Bei 10 % der Patienten treten visuelle (Lichtblitze, Zickzack-Sehen, Skotome) und/oder sensible Störungen und/oder Sprachstörungen vor der Schmerzphase auf (Aura). Merkmale sind allmähliche Entwicklung, komplette Reversibilität innerhalb einer Stunde und sequentielles Auftreten der neurologischen Symptome. Selten treten Auren auch ohne anschließende Kopfschmerzen auf. Ep.: Lebenszeitprävalenz Frauen 25 %, Männer 8 %; Einjahresprävalenz Frauen 15 %, Männer 6 %. Immense sozioökonomische und persönliche Auswirkungen. WHO führt Migräne an 19. Stelle unter allen Erkrankungen, die Behinderungen bedingen. Pat: Genetische Prädisposition führt zur übermäßigen Freisetzung der Botenmoleküle Stickoxid (NO) und Calcitonin-Gene-Related Peptide (CGRP) bei plötzlicher oder starker Einwirkung von Triggerfaktoren (Stress, Veränderung des Tagesrhythmus, Auslassen von Mahlzeiten, Blutzuckerschwankungen). Folge ist schmerzhafte aseptische Entzündung duraler und meningealer Gefäße. Ko.: Status migränosus (Attackendauer > 3 Tage), migränöser Infarkt, Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch (Einnahme von Migränemittel > 10 Tage/Monat führt zunächst zu Attackenfrequenzsteigerung, schließlich Dauerkopfschmerz) DD: Kopfschmerzen anderer Genese (z.B. arterielle Hypertonie, HWS-Syndrom, Arteriitis temporalis, Glaukom, Tumoren u.a.) Di.: Typische Anamnese + normaler neurologischer Untersuchungsbefund, ev. MRT Th.: Verhalten: Regulierung des Tagesrhythmus, regelmäßige kohlenhydratreiche Mahlzeiten, regelmäßiger Schlafrhythmus, Stressreduktion, keine plötzlichen Änderungen Attackenmedikation: Leichte Attacken: Antiemetikum (MCP 20 mg, Dimenhydrinat 50 mg) + Analgetikum (ASS 1 g, Paracetamol 1 g, Ibuprofen 800 mg, Phenazon 1 g) Schwere Attacken: Triptane NW: Flush, pektanginöse Beschwerden, Parästhesien der Extremitäten und Kältegefühl; selten vasospastische Komplikationen, Herzinfarkt, Sehstörungen, allergische Reaktionen; Reboundkopfschmerzen KI wegen vasokonstriktiver Wirkung: KHK, TIA, Schlaganfall, PAVK, M. Raynaud, schlecht eingestellter Blutdruck u.a. (Herstellerangaben beachten!) Memo: Innerhalb von 24h nach Triptangabe kommt es in ca. 30 % d.F. zu Wiederkehr-Kopfschmerz (Reboundkopfschmerz). War die erste Triptangabe wirksam, hilft meist eine zweite Gabe. Wegen der Gefahr eines medikamentinduzierten Dauerkopfschmerzes sollte der Patient max. an 10 Tagen/Monat ein Triptan nehmen. Schnelle Wirkung: Sumatriptan = Imigran® 6 mg s.c., Rizatriptan = Maxalt ® 10 mg, Zolmitriptan = AscoTop® 5 mg nasal. Potente Wirkung: Zolmitriptan = AscoTop® 5 mg, Sumatriptan = Imigran 6 mg s.c. Nachhaltige Wirkung: Eleptriptan = Relpax® 40 mg, Naratriptan = Naramig® 2,5 mg, Frovatriptan = Allegro® 2,5 mg, Almotriptan = Almogran® 12,5 mg Triptane wirken am besten, wenn sie frühzeitig mit Beginn des Migränekopfschmerzes eingenommen werden; sie sollten aber nicht während der Aura gegeben werden. Pro: Indikation: Mehr als 7 Migränetage/Monat. Auswahl nach Begleiterkrankung und individueller Patientensituation: Metoprolol, Propranolol (100 - 200 mg/die), Lisinopril (30 mg/die), Amitriptylin 50 mg/die, Valproat (600 mg/die), Topiramat (100 mg/die) u.a. Dauer der Behandlung: 6 - 9 Monate, dann Auslassversuch. AMYLOIDOSEN[E85.9] Internet-Infos: www.amyloidoseinfo.com Def: Den Amyloidosen liegen Störungen der Proteinfaltung zugrunde, die dazu führen, dass sich lösliche Proteine als unlösliche fibrilläre Aggregate ablagern in Organen, Gefäßen und Nerven. Dies kann extra- oder intrazellulär, systemisch oder lokalisiert erfolgen. Bis heute sind mehr als 20 amyloidogene Proteine bekannt. Amyloid ist gekennzeichnet durch: - Blaufärbung nach Kontakt mit Jod und verdünnter Schwefelsäure ("Amyloid") - Eosinophilie in der konventionellen HE-Färbung - Grün-gelbliche bis rote Färbung und Doppelbrechung im polarisierten Licht nach Färbung mit Kongorot; Erhöhung der Empfindlichkeit der Methode durch Kombination mit Immunhistochemie. - Elektronenmikroskopisch durch ein Geflecht unverzweigter Fibrillen einheitlicher Sekundärstruktur und durch eine nichtfibrilläre Komponente (Serum-Amyloid-P-Komponente), die allen Arten von systemischem und lokalisiertem Amyloid gemeinsam ist. - b-Faltblattstruktur, nachweisbar durch Röntgenbeugung - Unterschiedliche Proteintypen (siehe unten) Pat: Betroffene Organe vergrößert und verhärtet, "speckartig" ((d.f.) „Speckleber, Speckmilz"). Je nach Lokalisation der Amyloidablagerung in der Milz spricht man auch von Sagomilz (fokale Amyloidose der Follikel) oder von Schinkenmilz (diffuse Amyloidose der roten Milzpulpa). Nomenklatur der Amyloidosen:

Amyloidose-Typ Vorläufer Protein (Kurzbezeichnung)

Klinische Assoziation / Manifestationen

Erworben: AA

Serumamyloid A

Rheumatoide Arthritis, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Bronchiektasen, Tuberkulose, Lepra, Lues, Mukoviszidose, angeborene periodische Fiebersyndrome

AL oder AH

Immunglobulin: Leichte (L) oder schwere (H) Kette

Monoklonale Gammopathie, multiples Myelom und M. Waldenström

Ab2M

b2-Mikroglobulin

Dialyse

ATTR

Transthyretin

Senile systemische Amyloidose

Erblich: ATTR Transthyretin (Mehrzahl der Fälle)

FAP (familiäre Amyloid-Polyneuropathie): Periphere Polyneuropathie und autonome Neuropathie, Kardio- und Nephropathie, Glaskörpertrübung FAC (familiäre Kardiomyopathie)

Seltene erbliche Formen: AFib

Fibrinogen Aa

Nephropathie, Petechien

Apo A1/2

Apolipoprotein (fragmente)

Nephro-, Polyneuro-, Hepatopathie,

ALys

Lysozym

Nephropathie

AGel

Gelsolin

Hornhauttrübungen, Polyneuropathie

Ab

Amyloid-b-precursor-Protein

Hereditäre zerebrale Hämorrhagie mit Amyloidose, holländischer Typ

ACys

Cystatin C

Hereditäre zerebrale Hämorrhagie mit Amyloidose, isländischer Typ

ABri/ADan

Bri-Gen-Produkt

Hereditäre Demenz vom britischen/dänischen Typ

A) Systemische = generalisierte Amyloidosen Die Einteilung erfolgt auf der Basis der biochemischen Struktur der Amyloidfibrillen. Die Amyloidfibrillen entstehen durch Polymerisation spezifischer Vorläuferproteine. „ Nichterbliche systemische Amyloidosen 1. Amyloidosen vom Typ AA: Fibrillen bestehen aus Amyloid A (AA), das Vorläuferprotein heißt Serum-Amyloid A (AA) und ist ein Akutphase-Protein, das in der Leber synthetisiert wird. Ein N-terminales Fragment wird als AA abgelagert, vorzugsweise in Nieren, Leber, Milz, Nebennieren, Magen-Darm-Trakt. Vo.: - Chronisch-infektiöse Erkrankungen (Osteomyelitis, Tuberkulose, Bronchiektasen, Lepra etc.) - Chronisch-entzündliche Erkrankungen nicht-infektiöser Genese (Rheumatoide Arthritis, M. Bechterew, Kollagenosen, Colitis ulcerosa, M. Crohn, etc.) - Familiäres Mittelmeerfieber (FMF [E85.0]; engl. „periodic fever“); autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung mit rezidivierenden Fieberschüben und großer klinischer Variabilität. Die Schübe sind aber für einen Patienten immer gleich! Am häufigsten bei Mittelmeerbewohnern, sephardischen Juden und Armeniern. - Malignome 2. Immunglobulin-assoziierte Amyloidosen (AL-Amyloidosen): Fibrillen bestehen aus Leichtketten von monoklonalen Immunglobulinen, das Amyloid heißt "AL". Bevorzugt betroffene Organe sind Nieren, Herz, peripheres Nervensystem, Zunge, Magen-Darm-Trakt. Vo.: - Meist monoklonale Gammopathien unbestimmter Signifikanz (MGUS) - Maligne monoklonale Gammopathien (Plasmozytom, M. Waldenström) - Ohne zu Grunde liegende Störung der Immunglobulinproduktion (früher "primäre Amyloidose") KL.: Makroglossie, periorbitale Blutungen, „shoulder pad sign“ (Amyloidablagerung periartikulär wie „Schulterpolster“), nephrotisches Syndrom, restriktive Kardiomyopathie (30 %) u.a. 3. b2-Mikroglobulin-assoziierte Amyloidose: [E85.3] Fibrillen bestehen aus intaktem b2-Mikroglobulin. Vorkommen bei Patienten mit jahrelanger Hämodialyse. Betroffen sind Sehnen (Karpaltunnelsyndrom), Knochen und Gelenkknorpel (Erosionen, Zysten, destruktive Arthropathie, Spondylarthropathie). „ Erbliche systemische Amyloidosen = hereditäre = familiäre Amyloidosen: Heterogene Gruppe autosomal-dominant vererbter systemischer Amyloidosen mit verschiedenen Fibrillenproteinen, die unter "AH" oder "AF" zusammengefasst werden. Meist handelt es sich um eine mutierte Variante eines physiologischen Serumproteins, z.B.: - ATTR-Amyloidose: Am häufigsten! TTR ist ein thyroxinbindendes Präalbumin. Über 80 verschiedene Punktmutationen mit singulären Aminosäuresubstitutionen sind bekannt; die Methionin-30-Variante ist am häufigsten. Mutiertes TTR führt zu Amyloidablagerungen in folgenden Organen: Peripheres somatisches und autonomes Nervensystem (familiäre Amyloid-Polyneuropathie = FAP), Magen-Darm-Trakt, Auge, Herz. Nieren und Leber sind selten und spät betroffen. Vorkommen besonders in Portugal, Japan, Schweden, USA. - Seltenere erbliche Amyloidosen: Siehe Tabelle B) Lokalisierte Amyloidosen: Vo.: - Diabetes mellitus Typ 2: Ablagerung des islet amyloid polypeptide (IAPP) in den b-Zellen der Langerhans-Inseln - Medulläres Schilddrüsenkarzinom: Ablagerung von Bestandteilen von Präcalcitonin als Amyloid in Tumor, Metastasen und Umgebung. - Seniles kardiales Amyloid: Ablagerung von nativem TTR im Myokard bei alten Menschen - M. Alzheimer: Alzheimer Plaques im Gehirn (= aggregiertes Ab-Peptid, ein proteolytisches Spaltprodukt des Amyloid-precursor-Proteins = APP) KL.: 1. Symptome einer ev. Grundkrankheit 2. Symptome als Folge von Amyloidablagerungen in verschiedenen Organen. 3 klinisch wichtige Manifestationen: 1. Nieren, 2. Herz, 3. peripheres Nervensystem. Nieren: Proteinurie, nephrotisches Syndrom, Niereninsuffizienz (besonders bei den AA- und AL-Amyloidosen) Herz: - Bei AL-Amyloidose progrediente Herzinsuffizienz mit ungünstiger Prognose. Calciumantagonisten, Betablocker und Digitalis sind kontraindiziert. Therapie mit Diuretika und ev. ACE-Hemmern. - Bei ATTR-Amyloidose oft kranker Sinusknoten und Überleitungsstörungen bis zum AV-Block ž Bei Bedarf Schrittmacherimplantation Peripheres Nervensystem (ATTR- und AL-Amyloidosen): - Sensomotorische Polyneuropathie, neurogene Muskelatrophie, trophische Störungen (bei der ATTR-Amyloidose Erstmanifestation meist zwischen dem 20. und 40. Lj.) - Autonome Neuropathie: Gastroparese, Durchfälle, Obstipation, Impotenz, neurogene Blasenentleerungsstörung, Inkontinenz, orthostatische Hypotonie Ev. Makroglossie bei 20 % der AL-Amyloidose Ev. Hepatomegalie bei AL- und AA-Amyloidosen, ev. Splenomegalie bei AA-Amyloidose Di.: - Biopsie mit Histologie betroffener Organe, z.B. Rektum, Nieren, Haut, Myokard, N. suralis etc., Biopsie aus dem subkutanen abdominellen Fettgewebe. Amyloidspezifizierung und Genanalyse sind prognostisch und therapeutisch wichtig! - Untersuchung von Serum/Urin auf monoklonale Immunglobuline und Leichtketten (Immunfixation sowie Kappa- und Lambdabestimmung mittels Immunnephelometrie) - Untersuchung des Serums auf mutiertes TTR - Bei ATTR-Amyloidose Familienanamnese; bei AA-Amyloidose Suche nach kausalen Erkrankungen Th.: Kausal: Behandlung einer ev. kausalen Erkrankung Symptomatisch: - Colchicin-Dauertherapie bei FMF - TTR-Amyloidosen: Lebertransplantation - AL-Amyloidose: In Abhängigkeit vom Alter konventionelle oder Hochdosis-Chemotherapie + autologer Stammzelltransplantation. - In Erprobung: Bortezomib oder Lenalidomid - Therapie von Organkomplikationen (Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz u.a.) Prg: Abhängig von der Grunderkrankung und vom Organbefall. Patienten mit AL-Amyloidose haben die schlechteste Prognose (mediane Überlebenszeit 1 - 2 Jahre). Die TTR-Amyloidosen haben eine mittlere Lebenserwartung von 10 - 15 Jahren nach Beginn der Manifestation.

LYSOSOMALE SPEICHERKRANKHEITEN

Lysosomen sind membranumhüllte Bläschenorganellen in nahezu allen eukaryontischen Zellen. Als eine Art „Müllschlucker der Zelle“ enthalten die Lysosomen saure Hydrolasen, die biologische Makromoleküle abbauen, welche im Rahmen des An-, Auf- und Umbaus des Körpers anfallen. Von den ca. 50 verschiedenen lysosomalen Speicherkrankheiten werden im folgenden zwei beschrieben, die heute durch Enzymersatztherapie behandelt werden können. 1. M. Gaucher [E75.2] Def.: Autosomal-rezessiv vererbter Mangel an Glukozerebrosidase Ep.: - Viszerale Form: 1 : 57.000 - Neuronopathische Form: 1 : 100.000

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Vermehrtes Vorkommen in der Ashkenazijüdischen und türkischen Bevölkerung Pg.: Glukozerebrosidase findet sich vor allem in Zellen des Monozyten-Makrophagen-Systems (MMS). Fehlt das Enzym kommt es zur Akkumulation von Glukozerebrosid in den betroffenen Zellen und zum progredienten Funktionsverlust in unterschiedlichen Organen. Kl.: Die Klinik ist durch die Akkumulation in den unterschiedlichen Zellen des MMS zu erklären.

Zellen

Organ

Symptom

Kupffer-Stern-Zellen Leber

Hepatomegalie

Rote Pulpa

Milz

Splenomegalie, Anämie

Osteoklasten

Knochen Krisenartige Knochenschmerzen, Osteolysen, Osteonekrosen, Störungen der Hämatopoese

Alveolarmakrophagen Lunge

Rezidivierende Atemwegsinfekte, Restriktion/ Obstruktion

Gliazellen

Gliose

Gehirn

Formen: 1. Viszerale Form (früher Typ I): Knochenbeschwerden, Hepatosplenomegalie, gestörte Hämatopoese 2. Akut neuronopathische Form (früher Typ II): Frühzeitige neurologische Beteiligung (i.d.R. bis zum 2. Lebensjahr) mit Schluckstörungen und ev. auch Anfallsleiden 3. Chronisch neuronopathische Form (früher Typ III): Spätere neurologische Beteiligung (i.d.R. nach dem 2. Lebensjahr) mit allgemeiner Entwicklungsverzögerung und typischer okulärer Symptomatik Anm: Die neuronopathischen Formen sind initial schwer von einander zu unterscheiden, eine Abgrenzung ist i.d.R. erst im klinischen Verlauf möglich. Di.: - Klinik - Bestimmung von Chitotriosidase im Plasma (wird von Gaucher-Zellen produziert) - Bestimmung der Glukozerebrosidase-Aktivität in Leukozyten - Molekulargenetik: keine sichere Genotyp-Phänotyp-Korrelation Th.: Enyzmersatztherapie (ERT): Rekombinante humane Glukozerebrosidase wird gentechnisch hergestellt und in wöchentlichen Abständen infundiert. - Viszerale Form: 60 U/kg Körpergewicht i.v. - Chronisch neuronopathische Verlaufsform: 120 U/kg i.v.; durch die höhere Dosis soll ein ausreichendes Konzentrationsgefälle über die Blut-Hirn-Schranke entstehen, um die Penetration in das ZNS zu ermöglichen. Als Parameter zur Beurteilung des Verlaufs kann die Chitotriosidase-Konzentration im Plasma herangezogen werden. Prg.: Abhängig von der Verlaufsform - Viszerale Verlaufsform: Bei kontinuierlicher ERT gute Prognose - Akut neuronopathische Verlaufsform: Auch unter ERT schlechte Prognose; meist letal endend in den ersten beiden Lebensjahren - Chronisch neuronopatische Verlaufsform: Seit Einführung der ERT relativ gute Prognose, aber deutliche Verminderung des IQ 2. M. Fabry [E75.2] Syn: M. Anderson-Fabry, Angiokeratoma corporis diffusum Def: X-chromosomal vererbter Mangel an a-Galaktosidase A Ep.: Inzidenz zwischen 1:40 000 und 1:117 000 Merke: Frauen wurden früher lediglich als Überträgerinnen betrachtet. Inzwischen ist jedoch klar, dass sie ebenfalls Patientinnen sind, meist jedoch mit späterer oder milderer Manifestation. Pg.: Enzymmangel führt zur Akkumulation von Globotriaosylceramid (Gb3) im Endothel kleiner Gefäße unterschiedlicher Organe und im Perineurium Kl.: - Akroparästhesien: Beginn im Schulkindalter; krisenartige meist brennende Schmerzen sowie dumpfe Dauerschmerzen in den Händen und Füßen; Schmerzzunahme vor allem bei erhöhter Körper- und Außentemperatur sowie bei körperlicher Aktivität - Angiokeratome: Vorwiegend im Badehosen-Bereich sowie an den Fingerspitzen zu finden; aber auch auf Schleimhäuten (z.B. Mund und Darm) sowie am Genitale - Cornea verticillata: Radspeichenartige Trübung der Hornhaut (nur mit der Spaltlampe zu sehen) - Tortuositas vasorum: Geschlängelte Gefäße am Augenhintergrund - Gastrointestinale Beschwerden: Diarrhoe und Obstipation, Nüchtern-Erbrechen, reduzierter BMI - Kardiomyopathie: Vorwiegend linksventrikulär; verlängerte PQ- und QT-Zeit, Zunahme der QRS-Amplitude; Vergrößerung des Herzens auch im Röntgenbild deutlich zu sehen - Progrediente Nierenbeteiligung: Häufig schon im Kindesalter asymptomatische Mikroproteinurie; häufig zunehmender Funktionsverlust der Nieren bis zum terminalen Nierenversagen **- Tinnitus und Hörverlust - TIA und Apoplex durch gestörten NO-Metabolismus in den Gefäßen des ZNS Anm.: Die durchschnittliche Zeit zwischen Auftreten der ersten Symptome und Diagnose beträgt ca. 13 Jahre! DD: Häufigste Fehl- und Differentialdiagnosen sind: - Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises - Psychosomatische Erkrankungen - M. Wegener, systemischer Lupus erythematodes Di.: - Klinik - Familienanamnese (Stammbaumanalyse!) - Gb3-Ausscheidung im Urin: Auch hilfreich in der Detektion betroffener Frauen - Enzymaktivitätsmessung in Leukozyten ist bei männlichen Patienten angezeigt, bei Frauen aber nicht hilfreich: Nach der Lyon-Hypothese (randomisierte X-Inaktivierung) stellen Frauen ein genetisches Mosaik dar: In einem Teil der Zellen des Körpers ist das funktionstüchtige X-Chromosom „angeschaltet“, in einem Teil der Zellen „abgeschaltet“. - Molekulargenetische Analyse Beachte: Es gibt Polymorphismen, die keinen Krankheitswert haben, sondern asymptomatische Varianten darstellen! Th.: Enzymersatztherapie (ERT); zwei vergleichbar wirksame Präparate sind zugelassen: 1. Agalsidase alfa (Replagal®) - Aus humaner Zelllinie hergestellt - Dosierung: 0,2 mg/kg Körpergewicht - i.v.-Gabe in 14-tägigem Abstand über ca. 40 Minuten 2. Agalsidase beta (Fabrazyme®) - Aus CHO-Zellen rekombinant hergestellt - Dosierung: 1,0 mg/kg Körpergewicht - i.v.-Gabe in 14-tägigem Abstand über ca. 3 Stunden Prg: - Unbehandelt: letaler Verlauf meist durch Apoplex, Nieren- oder Herzversagen - Unter Enzymersatztherapie: Langzeitergebnisse liegen noch nicht vor. Mit einer langfristigen Besserung der Prognose ist aber zu rechnen.

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MILZ Normalgewicht beim Erwachsenen: 100 - 350 g; rel. häufig sind Nebenmilzen (10 %, meist im L. gastrolienale) Normaler Längsdurchmesser: Bis 14 cm, Milzbreite bis 5 cm, Milzdicke bis 8 cm Splenomegalie [R16.1] = vergrößerte Milz (Synonym "Milztumor"), Gewicht > 350 g Nachweis einer vergrößerten Milz: Palpation und Perkussion Sonografie: Gutartige Zufallsbefunde sind Zysten, Milzinfarkte, Hämangiome, Verkalkungen (nach Infektionen, Abszessen, Blutungen). Die häufigsten malignen Veränderungen sind Lymphominfiltrate; Milzmetastasen sieht man fast nie (Rarität). CT, MRT 51 Isotopenmethode (z.B. mit Cr-markierten Erythrozyten)

1) 2) 3) 4) 5)

Milzdämpfung Leberdämpfung Traube' Raum Herzdämpfung Lungenschall (d.f.) Tympanie des Bauchraumes

Rechte Halbseitenlage zur Milzpalpation (bei der Inspiration stößt die Milz gegen die Hand). Um einen großen Milztumor nicht zu übersehen, stets mit der Palpation im Unterbauch beginnen! DD: Tumor im linken Oberbauch: 1) Splenomegalie (Sonografie) 2) Nierenvergrößerung (Sonografie) 3) Kolontumor (Röntgen, Endoskopie) 4) Pankreastumor oder -schwanzzyste (Sonografie, CT, ERCP) 5) Vergrößerter linker Leberlappen (Sonografie) DD: Splenomegalie und/oder Lymphknotenvergrößerung] - Diagnostischer Wegweiser:

HYPERSPLENIESYNDROM[D73.1] Syn: Hypersplenismus Def: Mangel aller Blutzellen (Panzytopenie) oder einzelner Klassen (Granulozytopenie und/oder Thrombozytopenie) + hyperplastisches Knochenmark bei Splenomegalie verschiedener Genese. Ät.: Erkrankungen, die mit Milzvergrößerung einhergehen (s.o.). Pg.: "Pooling" der Blutzellen in einer vergrößerten Milz mit vermehrter Sequestration von Blutzellen Anm.: Während beim Hypersplenismus die Panzytopenie durch verstärkte Sequestration in der Milz bedingt ist, handelt es sich beim "aplastischen Syndrom" um eine Nachschubstörung bei aplastischem Knochenmark. Di.: Trias: 1. Splenomegalie, 2. Zytopenie, 3. Knochenmarkhyperplasie Ausschluss anderer Ursachen einer Zytopenie Isotopenuntersuchung: "Ery-Vita": Bestimmung der Überlebenszeit und Sequestration der Erythrozyten: Nach Gabe von 51Cr-markierten Erythrozyten Aktivitätsmessung über Leber und Milz. Typisch für den Hypersplenismus ist eine erhöhte Clearance der Erythrozyten aus der Blutbahn und eine erhöhte Aufnahmekapazität (= vergrößerter Sequestrationsraum) der Erythrozyten in der Milz. Außerdem lässt sich klären, ob die Erythrozyten vorwiegend in der Milz oder in der Leber abgebaut werden. Th.: 1. des Grundleidens, das zur Milzvergrößerung geführt hat 2. Eine Splenektomie ist nur ausnahmsweise indiziert bei klinisch bedeutsamer Mono-, Bi- oder Panzytopenie, sofern die Milz nach der Isotopenuntersuchung tatsächlich Hauptabbauort der Blutzellen ist und sofern die Milz keine wesentliche Funktion einer ev. extramedullären Blutbildung übernommen hat. ASPLENIE [Q89.0] Def: Funktionelle oder anatomische Asplenie (Fehlen der Milz) Anm.: Die Milz ist das einzige Organ, das partikuläre Bestandteile (alternde Blutzellen, Kapselbakterien, etc.) aus dem Blut eliminieren kann. Ät.: Häufigste Ursache (> 95%) anatomische Asplenie nach Splenektomie. Bei notfallmäßiger Splenektomie Reimplantation von Milzgewebe erwägen, um Aspleniefolgen zu vermeiden! Bei Sichelzellanämie, Autoimmunerkrankungen (SLE) und nach Radiatio der Milz kann funktionelle Asplenie auftreten. Extrem selten kongenitale Asplenie (ev. mit Fehlbildung der großen thorakalen Gefäße) Folgen der Asplenie: 1. Postoperativ passagere Thrombozytose, oft > 1 Mio/ml mit Thrombosegefährdung 2. Postoperative Lymphozytose (B-Lymphozyten) 3. Auftreten von intraerythrozytär gelegenen Howell-Jolly Körperchen. Ihr Fehlen nach Splenektomie spricht für Nebenmilz(en). 4. Verminderte Bildung von IgG und IgM 5. Verminderte Funktion des MPS (Monozyten-Makrophagen-Systems) 6. Fehlende Filterfunktion für Bakterien, insbesondere kapseltragende Bakterien (Pneumokokken, Haemophilus influenzae B) mit lebenslang erhöhter Sepsisgefährdung. Schwerste Form: OPSI (overwhelming postsplenectomy infection): Akute (meist) Pneumokokkensepsis mit DIC und hoher Letalität (> 50%). Infektprophylaxe: 1. Präoperative Impfungen gegen Pneumokokken, Haemophilus influenzae Typ b (Hib) und Meningokokken. Auffrisch-Impfungen nach 5 Jahren 2. Notfallausweis für asplenische Patienten 3. Antibiotikaprophylaxe bei Operationen/Zahnbehandlungen (z.B. Amoxicillin) 4. Frühzeitiger Einsatz von Antibiotika im Fall von Fieber und Schüttelfrost. Patienten Antibiotika verordnen für notfallmäßige Selbstbehandlung, falls kein Arzt erreichbar ist. 5. Vorsicht bei Tierkontakten, Meidung von Zecken- und Malariagebieten MILZRUPTUR [S36.0] Def: Einzeitige Milzruptur: Gleichzeitige Verletzung von Milzkapsel + Milzparenchym mit sofortiger Blutung in die Bauchhöhle. Zweizeitige Milzruptur: Erst Parenchymverletzung, später nach einer Latenz von Stunden bis Wochen Kapselriss mit Blutung in die Bauchhöhle. Ät.: Am häufigsten stumpfes Bauchtrauma. Bei Splenomegalie verschiedener Genese kann auch ein Bagatelltrauma eine Milzruptur verursachen; selten spontane Milzruptur (z.B. bei Mononukleose) Di.: Traumaanamnese und ev. Prellmarken am linken Oberbauch, ev. Rippenfrakturen links (20 %) Entwicklung eines hämorrhagischen (hypovolämischen) Schocks: Puls erhöht / RR erniedrigt / Hb und Hkt erniedrigt (bei zweizeitiger Milzruptur erst nach einer Latenzzeit). Ev. Druckschmerzen linker Oberbauch oder Flankenschmerz links, seltener Schulterschmerz links (Erb’ Zeichen) Sono/CT (Methoden der Wahl) Th.: Volumen-/Blutsubstitution Versuch eines milzerhaltenden Eingriffes (bes. bei Kindern), ansonsten Milzteilresektion oder Splenektomie (Folgen + Empfehlungen: Siehe unter Asplenie). HÄMORRHAGISCHE DIATHESEN [D69.9] Def: Pathologische Blutungsneigungen Die Blutungen sind entweder - zu lang - zu stark - ohne adäquaten Anlass Hämorrhagische Diathesen entstehen durch Störungen der 1. Thrombozytär (ca. 70 %): Thrombozytopenien, Thrombozytopathien 2. Plasmatisch (ca. 20 %): Koagulopathien 3. Vaskulär (ca. 10 %): Vaskuläre hämorrhagische Diathesen Ep.: 90 % aller Patienten mit Blutungsneigung haben eine erworbene Form, am häufigsten medikamenteninduziert. Unter den angeborenen Blutungsneigungen steht an 1. Stelle das von Willebrand-Syndrom. Klinik der hämorrhagischen Diathesen: Bei Patienten mit primärer Hämostasestörung setzt die übermäßige Blutung sofort nach einer Verletzung ein. Patienten mit sekundärer Störung der Hämostase bluten dagegen erst nach einem gewissen Zeitintervall, das bis zu mehreren Stunden betragen kann. Außerdem gibt es Erkrankungen, bei denen beide Bereiche – die sekundäre und primäre Hämostase – gestört sind, z.B. das von Willebrand-Syndrom und die Verbrauchskoagulopathie. Bevorzugte Blutungstypen bei verschiedenen hämorrhagischen Diathesen: Koagulopathie: Hämarthros (Gelenkblutung), Hämatome (lokalisierte Ansammlung von meist geronnenem Blut in einem Gewebe oder Organ), großflächige Blutungen mit scharfen Rändern, Muskelblutungen Thrombozytär oder vaskulär bedingte hämorrhagische Diathesen: Petechien = punktförmige Blutungen (nicht wegdrückbar); Purpura = Exanthem aus Petechien; Ekchymosen = kleinflächige Hautblutungen Kombinierte Hämostasestörungen: z.B. - Verbrauchskoagulopathie (DIC) - von-Willebrand-Jürgens-Syndrom Blutungstyp: petechiale + großflächige Blutungen mit unscharfen Rändern Merke: Bei Blutungsneigung immer ganz genau Blutungstyp und Anamnese beachten! Di.: Anamnese - Klinik (Blutungstyp !) Gerinnungstests: - Thrombozytenzahl ((d.f.) Thrombozytopenie ?) - Blutungszeit ((d.f.) vaskuläre/thrombozytäre Störung: Thrombozytenaggregationshemmer, von Willebrand-Syndrom) - TPZ, aPTT, Fibrinogen (Koagulopathie ?) Eine verlängerte TPZ (= erniedrigter Quick-Wert) findet sich bei Störungen der Faktoren II, V, VII, X (z.B. Vitamin K-Mangel, Cumarin-Therapie, Leberzirrhose u.a.). Verlängerung der aPTT findet sich bei Mangel an Faktoren VIII, IX, XI, XII, jedoch auch bei zu langer Transportzeit zwischen Blutabnahme und Laboranalyse! Blutprobe muss innerhalb von 4 h untersucht werden. Ev. Gerinnungsanalytische Spezialuntersuchungen Th.: Wichtigste Substitutionen bei Hämostasedefekten:

Plättchen

Biologische Halbwertzeit in Tagen ohne ev. Antikörper

Substitution

ca. 4 Tage

Prothrombinkomplex Fibrinogen F. VIII (F. II, VII, IX, X) (F. I) II = 24 – 48 h VII = 5 h IX = 12 – 20 h X = 24 h

PPSB= Plättchen-konzentrat F. II + VII + IX + X

4–5 Tage

Fibrinogen

F. IX

8 – 12 h

12 – 20 h

F. VIII F. IX -Konzentrat Konzentrat

PATHOPHYSIOLOGIE DER BLUTSTILLUNG (HÄMOSTASE) a) Primäre Blutstillung: Vasokonstriktion + Bildung des ("weißen") Abscheidungs- oder Plättchenthrombus: Verletzung der Gefäßwand mit Kollagenfreilegung führt zur Freisetzung von ADP, welches eine Plättchenadhäsion bewirkt; hierbei ist der von-Willebrand-Faktor notwendig. Aus den Phospholipiden der Thrombozytenmembran wird Arachidonsäure abgespalten und über Endoperoxide bilden sich die beiden Gegenspieler: - Thromboxan A2 (aus Thrombozyten): führt zu Thrombozytenaggregation + Vasokonstriktion - Prostazyklin (aus Endothelzellen) führt zu einer Hemmung (überschießender) Plättchenaggregation + Vasodilatation Anm.: Azetylsalizylsäure verhindert die Bildung von Thromboxan A2 (über eine Hemmung der hierbei mitwirkenden Cyclooxygenase). b) Sekundäre Blutstillung: Aktivierung der plasmatischen Gerinnungskaskade: Alternativ zur Aktivierung durch Gewebsthromboplastin (extrinsische Aktivierung) kann die plasmatische Gerinnung durch Kontaktaktivierung von Faktor XII eingeleitet werden (intrinsische Aktivierung). Fixierung des primären Thrombozytenthrombus durch Fibrin (durch Einschluss von Erythrozyten "roter" Thrombus). Durch Einwirken von F. XIII (= fibrinstabilisierender Faktor) resultiert ein irreversibler Thrombus. Die Blutgerinnung läuft in drei Stufen ab:

Auch die Auflösung von Fibrin = Fibrinolyse verläuft in drei Stufen:

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Innerhalb der intakten Gefäßbahn wird ständig Fibrin in kleinsten Mengen gebildet und durch das fibrinolytische System gleichzeitig wieder aufgelöst. Beide Systeme stehen normalerweise im Gleichgewicht. Das Ausmaß der Gerinnung und Fibrinolyse wird seinerseits durch Aktivatoren und Inhibitoren innerhalb beider Systeme bestimmt.

Ein intaktes Hämostasesystem (Blutgefäße, Thrombozyten, Plasmafaktoren) schützt den Organismus vor Blutungen und Thrombosen. AKTIVATOREN DES GERINNUNGSSYSTEMS

Die aktivierten Faktoren werden durch Hinzufügen des Buchstabens a gekennzeichnet. Intrinsic System (endogenes S.): Langsam ablaufende Gerinnungskaskade, die bei Endothelläsion mit der Kontaktaktivierung des Faktors XII beginnt und bei der der Plättchenfaktor 3 (= Phospholipide) beteiligt ist. Am Ende der Gerinnungskaskade steht die Aktivierung von Prothrombin zu Thrombin. Thrombin bewirkt die Umsetzung von Fibrinogen zu Fibrin unter Abspaltung der Fibrinopeptide A und B. Extrinsic System (exogenes S.): Schnell ablaufende Gerinnung, die bei Gewebsverletzungen durch Gewebsthrom (= „tissue factor“ = F. III) aktiviert wird. Die Thromboplastinzeit wird in Quick-Prozent ausgedrückt. Beim mit Cumarin antikoagulierten Patienten ist der Quick-Wert aufgrund fehlender Standardisierung von Labor zu Labor nicht vergleichbar und wird deswegen mit der standardisierten INR (international normalized ratio) ausgedrückt:

ISI = international sensitivity index des verwendeten Thromboplastinreagenz. Die Bestimmung der aPTT ist nicht standardisiert. Daher muss man sich nach dem Referenzbereich des jeweiligen Labors erkundigen. INHIBITOREN DES GERINNUNGSSYSTEMS A. Physiologische Inhibitoren der Gerinnung: „ Antithrombin (Syn.: AT III): AT führt besonders zur Inhibition von Thrombin und F. Xa. AT komplexiert mit mehreren Gerinnungsfaktoren und verhindert durch Bildung eines Thrombin-Antithrombin-Komplexes (TAT) eine überschießende Thrombinaktivierung. Bei Antithrombin-Mangel besteht ein erhöhtes Thromboserisiko (Thrombophilie). Bei Thrombosegefährdung durch AT-Mangel sollte AT substituiert werden. Urs: eines AT-Mangels: 1) Angeboren; 2 Typen: AT-Mangel oder abnormes AT-Molekül; Vo.: 0,5 ‰ der Bevölkerung; autosomal-dominanter Erbgang. 2) Erworben: Verminderte Synthese (Leberzirrhose) Erhöhter Verbrauch (Verbrauchskoagulopathie) Erhöhter Verlust (nephrotisches Syndrom, exsudative Enteropathie) „ Protein C und S sind Vitamin K-abhängige Inhibitoren des Gerinnungssystems. Wi.: Protein C wird durch Thrombin zu aktiviertem Protein C (APC) umgewandelt. APC inaktiviert die Faktoren Va und VIIIa. Außerdem fördert APC die Freisetzung von Gewebe-Plasminogen-Aktivator (t-PA). Die Wirkungen von Protein C werden durch Komplexbildung mit Protein S verstärkt. Ein Mangel an Protein C und/oder Protein S führt zu erhöhtem Thromboserisiko ((d.f.) Thrombophilie). Urs. eines Protein C- oder S-Mangels: 1. Angeboren homozygot 1 : 600.000, heterozygot 1 : 250 2. Erworben: z.B. Therapie mit Vitamin K-Antagonisten (Cumarine); Leberzirrhose, autoimmunologisch (z.B. SLE), bei schweren Infektionen u.a. Anm: Bezüglich weiterer Ursachen einer erhöhten Thromboseneigung: Siehe „Thrombophilie“. „ Tissue factor pathway inhibitor (TFPI) B. Pharmakologische Inhibitoren der Gerinnung „ Heparine (unfraktioniertes Heparin, niedermolekulare Heparine) hemmen Thrombin indirekt durch Aktivierung von physiologischem Antithrombin. Bei Mangelzuständen an Antithrombin ist die Heparinwirkung daher vermindert! Heparin-Antidot: Protamin (1 ml Protamin 1000 Roche® inaktiviert 1.000 IE unfraktioniertes Heparin. - Cave Überdosierung, da Protamin in Überdosierung die Fibrinpolymerisation hemmt!) „ Direkte Thrombininhibitoren Hirudine: Lepirudin (Relfudan®), Desirudin (Revasc®) Bivalirudin (Angiox®) Direkte Thrombininhibitoren sind auch bei Mangel an Antithrombin wirksam. Ind.: Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT), Typ II. - Kein Antidot verfügbar! Bivalirudin = Hirulog (Angiox®) ist nur zur Antikoagulation bei PTCA zugelassen. „ Cumarine sind Vitamin K-Antagonisten. Vitamin K ist Kofaktor bei der g-Karboxylierung der Faktoren des Prothrombinkomplexes (= Faktoren II, VII, IX, X) und der Proteine C und S. Bei Vitamin K-Mangel bildet die Leber funktionsuntüchtige Vorstufen der genannten Gerinnungsfaktoren, bei denen die g-Karboxylierung der Glutamylseitenketten fehlt. Phenprocoumon (z.B. Falithrom®, Marcumar®) Warfarin (Coumadin®) AKTIVATOREN DES FIBRINOLYTISCHEN SYSTEMS (FIBRINOLYTIKA) Streptokinase (SK): Bildet mit Plasminogen einen Aktivatorkomplex, durch den Plasminogen zu Plasmin aktiviert wird. tPA = tissue-type plasminogen activator = Gewebe-Plasminogen-Aktivator = Alteplase: Aktiviert vorwiegend an Fibrin gebundenes Plasminogen und führt daher zu einer vorwiegend lokalen Fibrinolyse. Gentechnologisch veränderte tPA-Präparate mit längerer Halbwertzeit: - rPA = Reteplase - nPA = Lanoteplase - TNK-tPA = Tenekteplase

SK T50 Antigenität

rtPA rPA nPA Tenek-teplase Alteplase Reteplase Lanoteplase

26 min.

6 min.

20 min.

15 min.

25 min.

ja

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Anm.: 2 weitere Fibrinolytika spielen therapeutisch keine bedeutsame Rolle: Urokinase und Eminase (= APSAC = Anisoylderivat des Plasminogen-Streptokinase-Aktivator-Komplexes). INHIBITOREN DES FIBRINOLYTISCHEN SYSTEMS (ANTIFIBRINOLYTIKA) „ Physiologische Substanzen: Alpha2-Antiplasmin und Plasminogen-Aktivator-Inhibitor (PAI) „ Therapeutische Substanzen: Aprotinin, Tranexamsäure (AMCHA), p-Aminomethylbenzoesäure (PAMBA) Ind: Primäre Hyperfibrinolysen, Antidot bei Blutungen unter Therapie mit Fibrinolytika KI: Niereninsuffizienz, Schwangerschaft, Thromboseneigung, disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) EINTEILUNG DER KOAGULOPATHIEN A) Defektkoagulopathien - Angeboren: von-Willebrand-Syndrom (am häufigsten) und Hämophilie (seltener) machen 95 % aller angeborenen Koagulopathien aus. - Erworben: Die Mehrzahl aller Faktoren des Gerinnungs- und Fibrinolysesystems werden in der Leber gebildet, wobei die Synthese folgender Faktoren Vitamin K-abhängig ist: Ÿ Faktor II, VII, IX und X (sog. Prothrombinkomplex) Ÿ Protein C und Protein S Vitamin K ist ein mit der Nahrung zugeführtes (K1) oder von der Darmflora gebildetes (K2) fettlösliches Vitamin. Ursachen für eine Verminderung der Vitamin K-abhängigen Gerinnungsfaktoren: 1. Synthesestörung der Leber: Neugeborene, Leberschaden 2. Vitamin K-Mangel: - Malabsorptionssyndrom - Gestörte Darmflora durch Antibiotika - Verschlussikterus mit gestörter Fettresorption infolge Gallemangel 3. Therapie oder Intoxikation mit Vitamin K-Antagonisten (Cumarine, z.B. Marcumar®) Bei Vitamin K-Mangel bildet die Leber funktionsuntüchtige Vorstufen der Gerinnungsfaktoren, bei denen die g-Karboxylierung der Glutamylseitenketten fehlt: PIVKA = Prothrombin induced in Vitamin K-absence. B) Immunkoagulopathien - Isoantikörperbildung gegen F. VIII oder IX als Folge einer Substitution dieser Faktoren (Hemmkörperhämophilie) - Autoantikörper gegen Gerinnungsfaktoren bei immunologischen Erkrankungen (z.B. SLE) C) Verbrauchskoagulopathien D) Hyperfibrinolyse a) Lokale Hyperfibrinolyse: bei Operationen an aktivatorreichen Organen, wie Uterus, Lunge, Prostata b) Systemische Hyperfibrinolyse: - Durch genetischen a2-Antiplasminmangel - Als Folge einer fibrinolytischen Therapie (Streptokinase, Urokinase) - Reaktive Hyperfibrinolyse bei disseminierter intravasaler Gerinnung (DIC) HÄMOPHILIE (BLUTERKRANKHEIT) Hämophilie A [D66]: 85 % d.F. Hämophilie B [D67]: 15 % d.F. Ep.: Prävalenz der Hämophilie A 1: 10.000 Männer, der Hämophilie B 1 : 30.000 Ät.: „ Hämophilie A (schwerste Form:) Pathophysiologisch können 2 Typen unterschieden werden: 1. Hämophilie A-: Fehlen von F. VIIIC (90 % d.F.) + 2. Hämophilie A : Inaktivität von F. VIIIC (10 % d.F.) „ Hämophilie B: Fehlen oder Inaktivität von F. IX = Christmas-Faktor PPh: F. VIII besteht aus 2 funktionellen Untereinheiten: VIIIC = antihämophiles Globin (wird vom X-Chromosom kodiert) vWF = von-Willebrand-Faktor (wird von einem autosomalen Chromosom kodiert) F. VIIIC: Bildung in Endothelzellen der Leber und Megakaryozyten F. VIIIC ist für die plasmatische Gerinnung notwendig (Aktivierung von F. X). Der vWF schützt den F. VIIIC vor proteolytischem Abbau und dient als Carrier-Protein, außerdem ist vWF an der primären Blutstillung beteiligt (Bindung von Thrombozyten an freiliegendes Kollagen). Genetik: Keine einheitliche Mutationsvariante: > 600 unterschiedliche Mutationen, meist Punktmutationen. Bei Patienten mit schwerer Hämophilie A findet sich in 50 % eine Intron 22-Inversion. 50 % d.F. werden X-chromosomal geschlechtsgebunden-rezessiv vererbt (positive Familienanamnese), 50 % d.F. sind sporadische Erkrankungen infolge Spontanmutationen am X-Chromosom. Da die Bildung des F. VIII von Genen im X-Chromosom gesteuert wird, müsste die Frau theoretisch die doppelte Aktivität an F. VIII haben (XX), man findet aber wie beim gesunden Mann nur ca. 100 %, da ein X-Chromosom (nach der Lyon-Hypothese) während der Embryonalentwicklung inaktiviert wird. Alle Töchter eines Bluters sind Konduktorinnen (denn sie erhalten vom Vater das kranke X-Chromosom). Alle Söhne eines Bluters mit einer genetisch gesunden Frau sind gesund (denn sie erhalten das gesunde X-Chromosom der Mutter). Eine Konduktorin gibt ihr krankes X-Chromosom mit 50 % Wahrscheinlichkeit an die Kinder weiter. Ein männlicher Bluter ist genetisch krank; ein Mann, der kein Bluter ist, ist genetisch gesund. Eine Frau, die keine Bluterin ist, kann genetisch gesund oder krank sein: Heterozygote Konduktorin mit einem kranken X-Chromosom, wobei durchschnittlich 50 % Aktivität an F. VIII gefunden werden (mit starker Streuung nach oben und unten). Konduktorinnen sind meist beschwerdefrei, gel. können sie diskrete Blutungsneigung zeigen (verstärkte Blutungen während der Menstruation, nach Operationen, nach Entbindungen u.a.), wenn die Aktivität an F. VIII gering ist (starke Streuungsbreite bei Konduktorinnen). Anm.: Wenn eine Konduktorin blutet, bestehen folgende sehr seltene Differenzialdiagnosen: 1. Homozygote Anlageträgerin (echte Bluterin): Mädchen aus der Ehe einer Konduktorin mit einem Hämophiliekranken 2. Patientin mit einem chromosomal männlichen Geschlecht und weiblichen Phänotyp 3. Frau mit Hemmkörpern gegen Gerinnungsfaktoren, z.B. nach Schwangerschaft KL.: Nabelschnurblutungen Großflächige Blutungen (keine Petechien) Muskelblutungen Gelenkblutungen mit Arthropathie (besonders der Kniegelenke) Gefährlich sind Blutungen im Mundbodenbereich (Gefahr der Asphyxie). Bei Psoasblutungen wird oft das Bein der betroffenen Seite angezogen (DD Appendizitis !). Bei leichten Hämophilien ev. nur Nachblutungen nach operativen Eingriffen (z.B. Zahnextraktion), Nasenblutungen, uterine Blutungen. Größere Blutungen gehen einher mit Entzündungszeichen (BSG erhöht, Leukozytose, Fieber). Merke: Die primäre Blutstillung (Blutungszeit) ist normal, typisch ist die Nachblutung (verlängerte Gerinnungszeit)! Schweregrade der Hämophilie A:

Bezeichnung Normal

F VIII :C in % Klinik > 75

Subhämophilie

16 - 50

Meist symptomfrei

Leichte Hämophilie

6 - 15

Hämatome nach deutlichem Trauma Nachbluten nach Operationen

Mittelschwere Hämophilie

1-5

Hämatome bereits nach leichtem Trauma

Schwere Hämophilie

50 %. Dos: 1 IE F. VIII-Konzentrat entspricht der Aktivität von 1 ml Normalplasma (mit 100 % Aktivität). Da man pro kg KG mit 40 ml Plasma rechnet, errechnet sich die Dosis wie folgt: Erforderliche Dosis (I.E.) = KG (kg) x 40 x gewünschtem Faktorenanstieg (IE/ml) Beispiel: 60 kg-Patient; gewünschter Faktorenanstieg 50 % (0,5 IE/ml) (d.f.) Dosis = 60 x 40 x 0,5 = 1.200 IE. Da mit Aktivitätsverlust gerechnet werden muss, sollte die Dosis etwas nach oben korrigiert werden. Wiederholung der Substitution entsprechend der Halbwertzeiten der Gerinnungsfaktoren: F. VIII nach 12 h, F. IX nach 24 h bzw. nach Messung der Faktoraktivitäten. Applikation auch als kontinuierliche i.v-Infusion möglich. ® d) Desmopressin = DDAVP (Minirin ): Nur bei leichter Hämophilie A genügt bei erhöhtem Blutungsrisiko oft die Gabe des Vasopressin(ADH-)analogons DDAVP; dies bewirkt die Freisetzung der im Endothel gespeicherten Faktoren VIIIC und vWF, deren Aktivität sich innerhalb von 1 - 2 h auf das 2 - 4fache des Ausgangswertes erhöht. DDAVP kann aber jeweils nur wenige Tage gegeben werden, weil es zur Erschöpfung der gespeicherten Faktoren kommt (Tachyphylaxie-Phänomen). NW: Wasserintoxikation mit ev. Hirnödem und Krämpfen u.a. und KI beachten! Dos: Anwendung parenteral oder als Nasenspray für die Heimbehandlung (Octostim®). Therapieprobleme: Hemmkörperhämophilie Induktion einer Antikörperbildung vom Typ IgG gegen den substitutierten allogenen F. VIII (selten F. IX) Vo.: Bei Hämophilie A bis 15 %, meist bei schwerer Hämophilie. Das Risiko ist beim Mutationstyp mit großen Deletionen mehrerer Domänen am höchsten. Sehr selten (1 : 1 Mio. Personen/J.) ist eine erworbene Hemmkörperhämophilie bei Autoimmunerkrankungen oder nach Schwangerschaft ohne vorbestehende Hämophilie. Dabei kann es zu lebensbedrohlichen Blutungen kommen. Di.: Bestimmung der Antikörpertiter Th.: Nur in Hämophilie-Zentren: In Abhängigkeit vom Antikörpertiter erfolgt ein abgestuftes Therapievorgehen: Therapie der 1. Wahl: Immuntoleranztherapie durch hochdosierte F. VIII-Therapie Ev. ergänzend Plasmapherese und Immunadsorption Therapieoptionen bei akuten Blutungen: - Gabe von aktivierten Prothrombinkomplexkonzentraten = APTC (FEIBA®, Autoplex®)

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- Gabe von Eptacog alfa (NovoSeven ) = rekombinantes aktiviertes F. VII-Präparat - Schweine-AHG (F. VIII:C vom Schwein) Bei sehr schweren Fällen erworbener Hemmkörperhämophilie hat sich das modifizierte Bonn-Malmö-Protokoll bewährt: Immunadsorption + F. VIII-Substitution + Immunglobuline i.v. (beides hochdosiert) + immunsuppressive Therapie Infektionsrisiko: Früher wurden viele Hämophiliepatienten durch F. VIII-Präparate und Bluttransfusionen infiziert mit HBV, HCV und HIV. Das Risiko einer Übertragung pathogener Viren (z.B. HIV, HSV, EBV, CMV, HBV, HCV) soll bei hochgereinigten und virusinaktivierten Faktorenkonzentraten nicht bestehen und ist bei Verwendung rekombinanter Faktorenpräparate ausgeschlossen. Alle Patienten gegen Hepatitis B impfen. Im Versuchsstadium: Heilung der Hämophilie durch somatische Gentherapie (Transfer des F. VIII- bzw. F. IX-Gens) VON-WILLEBRAND-JÜRGENS-SYNDROM (vWS) [D68.0] Ep.: Prävalenz asymptomatischer Fälle 1 %. symptomatischer Fälle 0,1 ‰ und damit häufigste angeborene Gerinnungsstörung. Die Patienten neigen weniger zu spontanen Blutungen als bei Hämophilie. Homozygote Patienten sind selten und zeigen einen schweren Verlauf; gehäufte Assoziation mit Aortenklappenstenose (Heyde-Syndrom). Ät.: 1. Angeboren: vWS Typ 1 (80 %): vWF und F. VIIIC vermindert; Vererbung autosomal dominant vWS Typ 2: - 2A: Große und mittlere Multimere fehlen (10 %) - 2B: Große Multimere fehlen (5 %) - 2N: vWF-Defekt mit verminderter Affinität zum Faktor VIII (1 %) - 2M: Verminderte Interaktion mit Thrombozyten, kein Fehlen der großen Multimere (1 %) Im Gegensatz zum Typ 2A zeigt beim Typ 2B der defekte vWF eine erhöhte Affinität zum Plättchenglykoproteinrezeptor Ib (GPIb), was zur Thrombozytopenie führt. Vererbung autosomal dominant. vWS Typ 3 (3 %): Schweres vWS: vWF fehlt, F. VIIIC ist stark vermindert; Vererbung autosomal rezessiv 2. Erworben: Im Rahmen anderer Grundkrankheiten, z.B. monoklonale Gammopathie, maligne Lymphome, autoimmunologische Erkrankungen, Valproinsäure-Therapie u.a. Pg.: Der vWF spielt bei der Blutstillung eine entscheidende Rolle: An der Stelle der Gefäßverletzung vermittelt er die Thrombozytenadhäsion (d.f.)gestörte Thrombozytenadhäsionsfähigkeit durch Mangel an vWF. Da der vWF gleichzeitig das Trägerprotein für F. VIIIC ist, kommt es auch zu einer verminderten Aktivität von F. VIIIC (d.f.)gestörte plasmatische Gerinnung. KL.: Die Mehrzahl der Patienten hat keine oder nur diskrete Blutungssymptome Kombination von hämophilem und petechialem Blutungstyp; typisch sind Schleimhautblutungen. Di.: Positive Familienanamnese + Klinik Blutungszeit (z.B. gemessen als in-vitro-Blutungszeit: PFA-100) durch Thrombozytenfunktionsstörung verlängert (bei Hämophilie normal !). Von-Willebrand-Diagnostik mit Bestimmung von F. VIII, Ristocetin-Cofaktor, von Willebrand-Antigen, Multimeranalyse zur Subtypisierung des vWS Verminderter oder funktionell defekter vWF Sekundär auch F. VIIIC vermindert (bei Typ 1 und 3 stets, bei Typ 2 fakultativ) Gendiagnostik/Mutationsanalyse (bei phänotypisch unklaren Befunden, zur Identifizierung heterozygoter Träger, Familienberatung) Th.: Sorgfältige lokale Blutstillung; ASS u.a. Thrombozytenaggregationshemmer sind verboten! Bei leichten Blutungen genügt die Gabe von Desmopressin = DDAVP (Dosierung: Siehe Kap. Hämophilie). Desmopressin ist beim Typ 2B kontraindiziert (Verschlechterung durch Thrombozytenaggregation). Bei größeren Blutungen und zur Prophylaxe vor größeren Eingriffen Substitution mit virusinaktiviertem F. VIII/vWF-Konzentrat. Anm.: Östrogenpräparate können bei Frauen mit vWS die Synthese des vWF in den Endothelzellen steigern. DISSEMINIERTE INTRAVASALE GERINNUNG (COAGULATION) = DIC UND VERBRAUCHSKOAGULOPATHIE [D65] Def: Ausgelöst durch verschiedene Grundkrankheiten kann es zu einer intravasalen Aktivierung des Gerinnungssystems kommen mit Bildung disseminierter Mikrothromben in der Endstrombahn (DIC). Durch den hierbei stattfindenden Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten kann es zu einer hämorrhagischen Diathese kommen (Verbrauchskoagulopathie). In der Regel kommt es zu einer sekundären Hyperfibrinolyse (mit zusätzlicher Inaktivierung von Fibrinogen und anderen Gerinnungsfaktoren). PPh:

Ät.: 1. Einschwemmung von Prothrombinaktivatoren in die Blutbahn: - Geburtshilfliche Komplikationen (Fruchtwasserembolie, vorzeitige Plazentalösung, verhaltener Abort, septischer Abort, NaCl-induzierter Abort u.a.) - Operationen an thrombokinasereichen Organen (bes. Lunge, Pankreas, Prostata) Merke: 4-P-Regel der aktivatorreichen Organe: Pulmo, Pankreas, Prostata, Plazenta - Manifeste Hämolysen (Fehltransfusionen, hämolytische Krisen) - Schlangengifte - Zerfallende Tumoren, akute Promyelozytenleukämie 2. Indirekte Aktivierung der Gerinnung über Mediatoren (z.B. Bakterientoxine): Tierexperimentell führt die zweimalige (bei blockiertem RHS oder graviden Tieren auch einmalige) i.v.-Injektion von Endotoxin gramnegativer Bakterien innerhalb 24 h zu einer Verbrauchskoagulopathie (generalisiertes Sanarelli-Shwartzman-Phänomen). Pathogenetisch ähnliche Krankheitsbilder sind: „ Sepsis (bevorzugt durch gramnegative Bakterien); Sonderfall: „ Waterhouse-Friderichsen-Syndrom = fulminante Meningokokkensepsis (Verbrauchskoagulopathie mit Haut-/Schleimhautpurpura und Blutungen, Schock, Nackensteifigkeit, NNR-Blutungen bei Meningokokkensepsis [A39.4] - unbehandelt rasch letal endend! „ Purpura fulminans: Akut nach Infekten auftretende Mikrothrombosierung von Hautgefäßen: Symmetrische großflächige Hautblutungen mit zentraler Nekrose und DIC. 3. Kontaktaktivierung des endogenen Gerinnungssystems: „ Durch körperfremde Oberflächen (extrakorporaler Kreislauf) „ Durch Störung der Mikrozirkulation im Schock (beim Schock kommt noch hinzu, dass die "clearance function" des RES für gerinnungsaktive Substanzen vermindert ist). Beachte: Jeder schwere Schock kann zu einer DIC, jede akute DIC kann zum Schock führen! „ Kasabach-Meritt-Syndrom: Riesenhämangiom, Thrombozytopenie und Blutungen Verlauf der DIC: A) Akute DIC B) Chronische DIC (z.B. bei Malignomen) Anm: Die bei Tumoren zu beobachtende chronische DIC kann sowohl zu Thrombosen (Stadium der Hyperkoagulabilität) wie auch zu Blutungen führen (dekompensierter Faktorenverbrauch). 3 Phasen der akuten DIC: 1. Prä-DIC-Phase: Vorhandensein von Risikoerkrankungen, die zu DIC prädisponieren ohne Laborveränderungen im Sinne einer DIC 2. Manifeste DIC: Typische Laborveränderungen und hämorrhagische Diathese 3. Post-DIC-Phase: Reaktive Übergerinnbarkeit nach Beseitigung einer manifesten DIC. Normalisierung der DIC-Laborparameter, Fibrinmonomere nicht mehr nachweisbar. KL.: 1. Anamnese/Klinik der zur DIC prädisponierenden Erkrankung 2. Hämorrhagische Diathese mit oder ohne Blutungssymptomen Ko.: Schock, akutes Nierenversagen, Schocklunge (ARDS) DD:

DIC Thrombozyten

DIC plus Primäre sek. Fibrinolyse Hyperfibrinolyse erniedrigt

Normal

aPTT-Zeit

erhöht

erhöht

Quick-Wert

erniedrigt

Normal / erniedrigt

AT

erniedrigt

Normal

Fibrinogen

erniedrigt

erniedrigt

Positiv

Negativ

Fibrinmonomere Fibrin(ogen)-Spaltprodukte: D-Dimer Negativ

Positiv

Positiv

Merke: Unter dem Einfluss von Thrombin wird Fibrinogen durch Abspaltung der Fibrinopeptide A (FPA) in Fibrinmonomere überführt. Der Nachweis von Fibrinmonomeren bzw. FPA beweist die intravasale Gerinnung. Der Nachweis von Fibrin-Fibrinogen-Spaltprodukten (D-Dimer) beweist die reaktive Hyperfibrinolyse. Den Schweregrad einer DIC misst man am Ausmaß des Absinkens von Fibrinogen, AT und Thrombozyten ("Verbrauchs"koagulopathie). Anm.: Bei einer primären Hyperfibrinolyse (selten, z.B. bei Prostatakarzinom) sind Thrombozytenzahl und AT-Spiegel normal, Fibrinmonomere sind nicht nachweisbar. Blutgerinnsel lösen sich nach einiger Zeit spontan auf. Di.: 1. Bei entsprechenden Grundkrankheiten, die mit DIC einhergehen können, dran denken und kontrollierende gerinnungsanalytische Untersuchungen durchführen. 2. Lab: bei akuter manifester DIC: Thrombozytopenie (empfindlichster Parameter !) Fibrinogen und AT erniedrigt Beachte: Fibrinogen ist normalerweise in der Schwangerschaft, bei Infektionen und Tumoren erhöht ((d.f.) hohe BSG), so dass bereits Normalwerte pathologisch sein können! Nachweis von Fibrinmonomeren Nachweis von Fibrin-Fibrinogen-Spaltprodukten: D-Dimer, bei sekundärer Hyperfibrinolyse Quick-Wert erniedrigt, aPTT erhöht Th.: A) Kausale Behandlung der auslösenden Grundkrankheit (am wichtigsten !) B) Symptomatische Behandlung: in Abhängigkeit vom Stadium der DIC: 1. Prä-DIC-Phase: Heparin: Prophylaxe einer DIC und thromboembolischer Komplikationen Dos: 500 IE/h i.v.; bei Blutungsneigung nur 200 IE/h i.v. 2. Manifeste DIC: Gefrorenes Frischplasma (GFP) (fresh frozen plasma = FFP) = gerinnungsaktives Frischplasma (GAP): Am wichtigsten Dos: 6 x 250 ml/d. Bei schweren Blutungen nach jeweils 2 Ery-Konzentraten 1 Einheit FFP AT-Konzentrat (Synonym: AT III): Dos: AT-Aktivität auf ≥ 80 % der Norm einstellen. Thrombozytenkonzentrate bei Blutungskomplikationen und bei Absinken der Thrombozyten < 20.000/µl und Blutungen Fibrinogen: Substitution nur bei Fibrinogenwerten < 1 g/l trotz Gabe von GFP und Blutung PPSB ist nur indiziert, wenn die Thromboplastinzeit trotz Gabe von GFP < 20 % bleibt. Vorher muss die AT-Aktivität normalisiert sein. Kein Heparin ! 3. Post-DIC-Phase: Heparin: Zur Unterdrückung der reaktiven Hyperkoagulabilität (Gefahr thromboembolischer Komplikationen) Dos: Unter Beachtung von KI wird eine Vollheparinisierung empfohlen unter Kontrolle der aPTT (die auf das 1,5 - 2fache der Norm eingestellt wird). Beachte: Da die sekundäre Hyperfibrinolyse wichtig ist, um die multiplen Fibrinthromben aufzulösen (drohendes Nierenversagen !), sind Antifibrinolytika i.d.R. kontraindiziert ! ® Ausnahme: Bei Überwiegen der sekundären Hyperfibrinolyse und Blutung ev. Gabe von Aprotinin (Trasylol ), nicht jedoch synthetische Antifibrinolytika. C) Behandlung von Komplikationen: z.B. bei akutem Nierenversagen: Dialyse, Therapie eines ARDS (siehe dort) Prg: Abhängig von 1. auslösender Grundkrankheit 2. Überwinden von Komplikationen (hämorrhagischer Schock, Nierenversagen) Pro: Bei allen Erkrankungen, die das Risiko einer DIC beinhalten (s.o.), sollte eine prophylaktische Heparingabe erfolgen! THROMBOZYTOPENIEN [D69.6] Vo.: Thrombozytopenien sind die häufigste Ursache hämorrhagischer Diathesen. PPh: Normale Lebensdauer der zirkulierenden Thrombozyten: 9 - 10 Tage, biologische Halbwertzeit bei Abwesenheit von Antikörpern: ca. 4 Tage. Die Thrombozytopoese kann bei Gesunden im Bedarfsfall bis zum 5fachen der Norm gesteigert werden. 2/3 der Thrombozyten zirkulieren im Blut, 1/3 wird reversibel in der Milz gespeichert und kann bei Bedarf dem Kreislauf zur Verfügung gestellt werden. Ät.: I. Thrombozytopenien durch Bildungsstörung im Knochenmark: a) Verminderte Thrombozytopoese = Aplastische Störung Knochenmark: Megakaryozytenzahl vermindert Urs: 1. Kongenital: z.B. Fanconi-Anämie 2. Erworben: Knochenmarkschädigung - Medikamente (z.B. Zytostatika und Immunsuppressiva)[D69.5] - Chemikalien (z.B. Benzol) - Strahlen - Infektionen (z.B. HIV-Infektion) - Autoantikörper gegen Megakaryozyten (bei manchen Fällen von Immunthrombozytopenie) Knochenmarkinfiltration: Leukämien, Karzinome, maligne Lymphome Osteomyelosklerose b) Reifungsstörung der Megakaryozyten Knochenmark: Megakaryozyten normal oder erhöht, ineffektive Thrombo-, Erythro- und Granulopoese mit Megaloblasten, Riesenstäben u.a. Urs: Mangel an Vitamin B12 oder Folsäure (Einzelheiten s. Kap. Megaloblastäre Anämien) II. Thrombozytopenien durch gesteigerten peripheren Umsatz: Knochenmark: Megakaryozytenzahl vermehrt Eine Thrombozytopenie wird hierbei manifest, wenn der erhöhte periphere Plättchenverbrauch durch eine gesteigerte Thrombozytenbildung nicht mehr kompensiert werden kann. Die Thrombozytenhalbwertzeit kann dabei auf wenige Stunden vermindert sein und die Plättchenumsatzrate bis zum 5fachen der Norm ansteigen. 1. Thrombozytopenien bei gesteigerter Thrombinaktivität: Durch disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) Durch extrazelluläre Freisetzung von Proteasen aus Leukozyten und Makrophagen a) Bei infektiösen Prozessen b) Bei malignen Erkrankungen 2. Immunthrombozytopenien: [D69.5] a) Durch Autoantikörper gegen Thrombozyten: Akute Immunthrombozytopenien: - Akute postinfektiöse Immunthrombozytopenie Bevorzugt Kinder, w : m = 1 : 1 Meist gehen der Erkrankung respiratorische oder gastrointestinale Virusinfekte voraus; gel. Vorkommen bei EBV-/CMV-/HIV-Infektion Die akute ITP hat einen selbstlimitierenden Krankheitsverlauf und bedarf oft keiner Therapie. Verbot von ASS! Ev. Gabe von 7S-Immunglobulinen. Die Prognose der akuten ITP bei Kindern ist sehr gut: In 90 % tritt nach 2 - 6 Wochen Spontanremission ein. - Medikamentös induzierte Immunthrombozytopenien [D69.5]: z.B. durch Cotrimoxazol, Chinidin, Chinin u.a. Da die meisten Medikamente eine Immunthrombozytopenie induzieren können, sollten bei Verdacht möglichst alle Medikamente abgesetzt werden! - Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT)[D69.5]: Siehe unter Heparin Sekundäre Immunthrombozytopenien bei bekannten Grundkrankheiten, z.B. - Systemischer Lupus erythematodes (SLE), Antiphospholipid-Syndrom - Maligne Lymphome - HIV-Infektion Chronische idiopathische thrombozytopenische Purpura = ITP = M. Werlhof (siehe dort) b) Durch Alloantikörper gegen Thrombozyten: - Posttransfusionsthrombozytopenie [D69.5] = Posttransfusionspurpura (PTP): Vo.: Rel. selten, meist sind Frauen > 50 J. betroffen. In 85 % d.F. Folge einer vorausgegangen Sensibilisierung (Transfusionen, Schwangerschaft) gegen das Plättchen-Antigen 1 = Human Platelet Antigen 1 (HPA 1). In 15 % d.F. sind andere Antigene betroffen wie HPA-1b, -3a und –3b (sie liegen alle auf dem Glykoprotein IIb/IIIa). Das Besondere an der PTP ist, dass auch die eigenen Thrombozyten, die das relevante Antigen nicht tragen, in Mitleidenschaft gezogen werden. Auch transfundierte Fremdthrombozyten werden unabhängig vom HPA-Typ zerstört, es treten häufig febrile nicht-hämolytische Transfusionsreaktionen auf. - Passive Alloimmunthrombozytopenie: Selten nach Transfusion von HPA-Ak-haltigem Plasma. Im Gegensatz zur PTP kommt es unmittelbar nach der Transfusion zur Ausbildung einer Thrombozytopenie, die sich im Laufe einer Woche zurückbildet. Donoren sind i.d.R. Frauen mit Schwangerschaften in der Anamnese. Die AK-Spezifitäten sind identisch mit denen bei NAIT. - Neonatale Alloimmunthrombozytopenie (NAIT): Bei feto-maternaler Inkompatibilität Urs: 0,2 % aller Neugeborenen; feto-maternale Inkompatibilität thrombozytärer Antigene In der kaukasischen Bevölkerung werden ca. 85 % der NAIT-Fälle durch HPA 1a-AK hervorgerufen (die Mutter ist HPA-1b homozygot), an zweiter Stelle folgen AK gegen HPA-5b, die anderen Antigene sind selten betroffen. Intrakranielle Blutungen treten in 20 – 30 % aller Fälle auf, dabei zur Hälfte bereits intrauterin. Di.: Nachweis thrombozytärer IgG-Ak im Serum der Mutter (Einzelheiten siehe Pädiatriebücher) 3. Thrombozytopenien anderer Genese: Hypersplenismus (Pooling der Blutzellen in einer vergrößerten Milz) Künstliche Herzklappen (mechanische Schädigung) Extrakorporale Zirkulation (Oberflächenkontakt) HUS = Hämolytisch-urämisches Syndrom: (Synonym: Gasser-Syndrom) [D 59.3] Def: Durch EHEC-Infektion oder nicht-infektiöse Ursachen ausgelöstes Krankheitsbild: „ Komplettes enteropathisches HUS: Mikroangiopathische hämolytische Anämie (mit Fragmentozyten = Schistozyten) und Thrombopenie und Nierenversagen „ Inkomplettes enteropathisches HUS: Nur zwei der oben genannten Krankheitszeichen „ Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) = Moschcowitz-Syndrom: Komplettes oder inkomplettes HUS und Zerebrale Symptome (z.B. Krampfanfälle) Ät.: 1. HUS bei Infektionen: • Meist enteropathisches HUS, verursacht durch enterohämorrhagische Escherichia coli (EHEC) = Shigatoxin-bildende E. coli, am häufigsten der Serogruppe O 157. Inzidenz 1/100.000/Jahr, bes. Kleinkinder Di.: Klinik (Diarrhö, oft blutig, Bauchkrämpfe) + Infektnachweis (Erregerisolierung aus Stuhl oder AK-Nachweis) Shigatoxin-Nachweis. • Selten nichtenteropathisches HUS, verursacht durch neuraminidasebildende Pneumokokken. 2. TTP: Mangel an von-Willebrand-Faktor spaltender Protease (= ADAMTS-13); angeboren (familiäre TTP) oder erworben durch ADAMTS-13-Antikörper. 3. Nicht-infektiöse Ursachen sind rel. selten, z.B.: Medikamente: z.B. Ticlopidin, Clopidogrel, Chinin, Mitomycin C, Ciclosporin A, Pentostatin u.a. Spätschwangerschaft (HELLP-Syndrom " siehe dort). Familiäres HUS mit Komplementaktivierung (Faktor H-Störung) Th.: Keine Antibiotika, keine Motilitätshemmer bei EHEC-Infektion Symptomatische/supportive Therapie (Flüssigkeits- und Elektrolytbilanzierung/-substituion; ev. Dialyse u.a.; keine Thrombozytengabe) Bei TTP: Plasmapherese III. Kombinierte Bildungs- und Abbaustörungen: z.B. bei alkoholtoxischer Leberzirrhose mit gesteigerter lienaler Plättchensequestration + verminderter Plättchenbildung im Knochenmark KL.: Reine thrombozytopenisch (oder vaskulär) bedingte Hämostasestörungen zeigen einen petechialen Blutungstyp. Lab: Thrombozytenzahl < 140.000/µl. Die Blutungszeit (normal bis 6 Minuten) ist verlängert bei thrombozytär und manchen vaskulär bedingten hämorrhagischen Diathesen. Merke: In der Regel besteht keine Blutungsgefahr, solange die Zahl funktionstüchtiger Thrombozyten > 30.000/µl liegt und die plasmatische Gerinnung und Gefäßfunktion intakt sind. DD: Pseudothrombozytopenien: 1. Aggregat- bzw. Agglutinatbildung a) Bedingt durch die Technik der Blutentnahme b) Durch EDTA-abhängige Agglutinine c) Durch Kälteagglutinine 2. Satelliten- (Rosetten-)Bildung zwischen Leukozyten und Thrombozyten

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3. Vorhandensein von Riesenplättchen a) Auf hereditärer Basis b) Erworben bei Immunthrombozytopenien, Kortisonbehandlung, myeloproliferativen oder myelodysplastischen Syndromen Merke: Sind die Thrombozytenzahlen bei der routinemäßigen Bestimmung in EDTA-Blut extrem niedrig, ohne dass Symptome einer hämorrhagischen Diathese vorliegen, kann eine EDTA-induzierte Pseudothrombozytopenie vorliegen. Diagnose: Normale Thrombozytenzahl im Zitratblut. Im Blutausstrich: Thrombozytenverklumpung. Außerdem normale Blutungszeit. Diagnostisches Vorgehen bei Thrombozytopenien: 1. Anamnese: - Akuter oder chronisch rezidivierender Verlauf? - Familienanamnese - Vorausgegangene Infekte? - Medikamentenanamnese 2. Suche nach kausalen Erkrankungen: Für Bildungsstörungen: Karzinome, Leukämien, Osteomyelosklerose, maligne Lymphome u.a. Für Reifungsstörungen: Vitamin B12- oder Folsäuremangel Für gesteigerten Thrombozytenumsatz, z.B. Verbrauchskoagulopathie (DIC), Medikamentenanamnese, SLE, HIV-Infektion, maligne Lymphome u.a. 3. Suche nach Auto- bzw. Allo-Ak gegen Thrombozyten bei Verdacht auf Immunthrombozytopenie 4. Knochenmarkuntersuchung: Megakaryozytenzahl vermindert: Bildungsstörung Megakaryozytenzahl vermehrt: - Umsatzstörung (vermehrter Abbau) oder - Reifungsstörung (Vitamin B12- oder Folsäuremangel) Th.: a) Kausal: ® ® Weglassen verdächtiger Medikamente bei medikamentös induzierter Thrombozytopenie, z.B. Weglassen aller heparinhaltigen Medikamente bei HIT II und Wechsel auf andere Antithrombotika, z.B. Lepirudin (Refludan ) oder Desirudin (Revasc ); Behandlung einer ursächlichen Erkrankung b) Symptomatisch: Thrombozytensubstitution: 2 Arten von Thrombozytenkonzentraten: Mehrspenderkonzentrat: Gepooltes Thrombozytenkonzentrat: Hergestellt aus frischen Vollblutkonserven mehrerer Spender. Einzelspenderkonzentrat: Hergestellt durch Thrombozytapherese (mittels Zellseparator) von einem Spender. Vorteil: Kleinstes Infektionsrisiko, Beschränkung auf HLA-Antigene nur eines Spenders, Möglichkeit der Auswahl eines HLA-kompatiblen Spenders bei Alloimmunisierung des Empfängers nach mehreren Transfusionen. Ind: - Therapeutische Substitution: Bei thrombozytopenisch bedingten Blutungen. Bei Majorblutungen (= klinisch bedrohliche Blutungen) sowie vor chirurgischen Eingriffen wird eine Thrombozytenzahl > 50.000/µl angestrebt, bei Minorblutungen > 20.000/µl. - Prophylaktische Substitution: Bei intermittierender Bildungsstörung (z.B. durch Zytostatikatherapie). Eine Substitution wird empfohlen bei Absinken der Thrombozyten < 10.000 - 20.000/µl. Bei chronischen Bildungsstörungen (z.B. myelodysplastisches Syndrom) und gesteigertem Umsatz (z.B. M. Werlhof) wird im Regelfall auf prophylaktische Substitution verzichtet. KI: HIT II NW: Infektionsrisiko (Hepatitisviren, HIV, Herpesviren u.a.) Alloimmunisierung durch Kontaminierung mit Leukozyten ((d.f.) Verwendung von Leukozytenfiltern !) Immunisierung gegen Rhesusantigen D ((d.f.) ev. Anti-D-Prophylaxe) Bei Patienten nach allogener Knochenmarktransplantation Risiko der Graft-versus-host-Krankheit durch übertragene Spenderlymphozyten ((d.f.) vorherige Bestrahlung aller Blutprodukte mit 15 - 30 Gy). Allergische Transfusionsreaktionen: Von Urtikaria bis Anaphylaxie Posttransfusionspurpura: Betrifft meist vortransfundierte Patienten und Frauen nach früheren Schwangerschaften. 5 - 10 Tage nach Transfusion Thrombozytenabfall mit ev. Blutungen. Urs: Präformierte Antikörper gegen das thrombozytäre Antigen PlA1. Th.: Hochdosiert Immunglobuline i.v. (Blockierung der Fc-Rezeptoren der Thrombozyten) Ursachen für einen ausbleibenden Thrombozytenanstieg nach Thrombozytensubstitution: a) Klinische Faktoren: Splenomegalie, Fieber, Infektionen, Sepsis, akute Blutungen, Verbrauchskoagulopathie, Knochenmarktransplantation, Amphotericin B-Gabe b) Immunologische Faktoren: Ungefähr ein Drittel aller Patienten ist refraktär aufgrund immunologischer Faktoren: - An erster Stelle sind hier Allo-AK gegen HLA-Merkmale der Klasse I zu nennen, seltener Allo-AK gegen plättchenspezifische Antigene (HPA-Merkmale) - Sehr selten ABO-Inkompatibilität Zur Stimulation der Proliferation und Ausreifung von Megakaryozyten: Thrombopoetin u.a. Thrombopoetin-Rezeptor stimulierende Substanzen (in klinischer Erprobung). CHRONISCHE IDIOPATHISCHE THROMBOZYTOPENISCHE PURPURA (ITP), M. WERLHOF [D69.3] Def: 1. Isolierte Thrombozytopenie ohne erkennbare Ursache (Ausschlussdiagnose) 2. Plättchenüberlebenszeit verkürzt, oft auf Stunden (51Cr- oder 111In-markierte Thrombozyten) 3. Autoimmunpathogenese: Nachweis von freien und plättchenassoziierten IgG-Antikörpern (PA IgG) in über 80 % d.F. Diese Autoantikörper richten sich gegen Adhäsionsmoleküle der Thrombozytenmembran (Gp IIb / IIIa u.a.). 4. Reaktiv gesteigerte Megakaryozytopoese im Knochenmark 5. Die nicht wesentlich vergrößerte Milz ist Hauptbildungsort der Autoantikörper und Hauptabbauort der Thrombozyten (RHS) 6. Erkrankung > 6 Monate; bevorzugt Erwachsene, w : m = 3 : 1 Anm.: Eine Helicobacter pylori-Gastritis scheint bei einem Teil der Patienten pathogenetisch eine Rolle zu spielen. Ep.: Inzidenz: Ca. 2/100.000/J. KL.: Zu Blutungserscheinungen (z.B. Petechien, Epistaxis, Menorrhagien) kommt es bei funktionstüchtigen Thrombozyten meist erst bei Werten < 30.000/µl. Lymphknotenschwellungen oder Splenomegalie gehören nicht zu den Symptomen einer ITP, sondern sprechen gegen diese Diagnose! DD: EDTA-induzierte Pseudothrombozytopenie u.a. Sekundäre Immunthrombozytopenien, z.B. bei SLE, malignen Lymphomen, HIV Infektion Medikamentös induzierte Immunthrombozytopenien (Medikamentenanamnese !) Evans-Syndrom = Autoimmunhämolytische Anämie + Immunthrombozytopenie Di.: 1. Ausschluss einer Thrombozytopenie anderer Ursache (Ausschlussdiagnose !) 2. Plättchenüberlebenszeit stark verkürzt 3. Riesenthrombozyten im Blutausstrich, im Knochenmark gesteigerte Megakaryozytopoese 4. - Nachweis von Thrombozyten-IgG (hochsensitiv, aber unspezifisch). - Nachweis GP-spezifischer AK gegen die einzelnen Glykoproteine (GP), z.B. GP IIb/IIIa = Fibrinogenrezeptor CD41, GP Ib/IX = vWF-Rezeptor CD42b, GP Ia/IIa - GP-spezifische AK sind nicht ITP-spezifisch, sondern kommen auch bei sekundären Autoimmunthrombozytopenien vor (z.B. bei SLE oder malignen Lymphomen). Th.: 1. Bei positivem HP-Befund probatorische HP-Eradikation (siehe Kap. HP-Gastritis); führt bei 1/3 der Patienten zu einem Anstieg der Thrombozyten. 2. Abwarten, solange Thrombozyten > 30.000/µl und keine Blutungen bestehen. 3. Kortikosteroide: Ind.: Chronische ITP mit Thrombozyten < 30.000/µl u./o. Blutungen. Dos.: z.B. Prednison; Initial 2 mg/kg KG (oder Dexamethason 40 mg/d über 4 Tage); nach Eintritt einer Remission ausschleichende Dosierung über 2 - 3 Monate. Bei Erfolglosigkeit ev. hochdosierte i.v.-Stoßtherapie. 4. Eltrombopag: Stimulation der Thrombozytenbildung über Aktivierung des Thrombopoietin-Rezeptors. Erhöht die Thrombozytenzahl bei ca. 80 % der Patienten. 5. Immunglobuline: Mittel der Wahl bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko präoperativ und präpartal Wi.: Vorübergehende RHS-Blockade Dos: 0,8 - 1,0 g/kg KG als Infusion über 6 h an 2 Tagen (d.h. 2 Dosen) 6. Bei schwerer Blutung: Glukokortikosteroide hochdosiert i.v. + 7 S-Immunglobuline + Thrombozytensubstitution 7. Splenektomie: Ind: Chronische ITP, die mindestens 6 Monate unter Behandlung ist; fehlendes Ansprechen auf Kortikosteroide nach 4 - 6 Wochen und Blutungen In 80 % d.F. Besserung des Krankheitsbildes. 51 Vorher durch Cr-markierte Thrombozyten den Ort des Thrombozytenabbaus ermitteln: Bei vorwiegendem Milzabbau der Thrombozyten ist der Erfolg der Splenektomie hoch (90 %). Präoperativ müssen die Thrombozytenzahlen angehoben werden durch Kortikosteroide und intravenöse Hochdosis-Immunglobulingabe. Ko. nach Splenektomie: Siehe Kap. Milz 8. Immunsuppressiva: Reservemittel bei Unwirksamkeit von Kortikosteroiden. CD-20-Antikörper (Rituximab) führt bei einem Teil der Patienten zur Besserung. Symptomatisch: Plättchentransfusionen werden - außer bei schweren Blutungen - meist nicht gegeben aus 2 Gründen: - Die Auto-Ak verkürzen auch die Überlebenszeit übertragener Plättchen. - Wiederholte Transfusionen führen zur Bildung von Iso-Ak gegen Thrombozyten. Prg: Unter optimaler Therapie ist die Prognose der chronischen ITP rel. günstig. Letalität 4 %, häufigste Todesursache: Intrazerebrale Blutungen. Anm.: Neugeborene von Müttern mit chronischer ITP haben kein wesentlich erhöhtes Risiko hinsichtlich Morbidität und Mortalität; es kann jedoch infolge diaplazentarer Übertragung der IgG-Ak zu temporärer Thrombozytopenie kommen. FUNKTIONSSTÖRUNGEN DER THROMBOZYTEN (THROMBOZYTOPATHIEN) [D69.1] A) Angeborene Thrombozytopathien (seltene autosomal vererbbare Erkrankungen)

Diagnose

Beispiele

Plättchendefekt

Aggregationsstörung Thrombasthenie Glanzmann-Naegeli, ADP-Rezeptordefekt

Rezeptordefekt von GP IIb/IIIa (Riesenplättchen) mit fehlender Bindung zu Fibrinogen bzw. Defekt des ADP-Rezeptors

Adhäsionsdefekt

Bernard-Soulier-Syndrom

Rezeptordefekt von GP Ib-IX-V (Riesenplättchen) mit fehlender Adhäsion zum vVWF

Sekretionsdefekt (storage-pool disease)

a-Granula: gray-platelet syndrome; d-Granula: Hermansky-Pudlak-Syndrom mit okulokutanem Albinismus, Wiskott- Mangelnde oder fehlende Freisetzung verschiedener Speichergranula Aldrich-Syndrom, Chediak-Higashi-Syndrom

Störung der Aspirin-like defect, Cyclooxygenasedefekt, Thromboxan-Synthetase-Defekt Freisetzungsreaktion

Defekt des Eicosanoidstoffwechsels Thromboxane, Leukotriene)

(Prostaglandine,

Prostacycline,

May-Hegglin-Syndrom: Unklare Ursache KL.: Thrombozytopenie, Riesenplättchen, Leukozyteneinschlusskörperchen B) Erworbene Thrombozytopathien (WICHTIG !): 1. Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern: Azetylsalizylsäure (ASS), Ticlopidin, Clopidogrel, GP-IIb/IIIa-Antagonisten 2. Durch Überzug der Plättchenoberfläche mit monoklonalem IgA oder IgM (Plasmozytom, M. Waldenström). 3. Dextran (Hemmung der Thrombozytenaggregation und Verminderung der Aktivität von F. VIII) 4. Funktionell gestörte Thrombozyten durch Urämiegifte 5. Funktionell minderwertige Thrombozyten bei essenzieller Thrombozythämie und Polycythaemia vera KL.: Spontanblutungen werden meist nicht beobachtet, Blutstillungsprobleme treten nach Verletzungen oder Operationen auf. Di.: Verlängerte Blutungszeit bei normaler Thrombozytenzahl (bei reiner Thrombozytopathie) Th.: erworbener Thrombozytopathien: a) Kausal: Therapie einer kausalen Erkrankung, Weglassen von Thrombozytenaggregationshemmern! Nach Weglassen von ASS besteht die Blutungsneigung noch 4 - 5 Tage (= T50 der Thrombozyten). In Notsituationen können ASS-bedingte Thrombozytopathien mit Desmopressin (Minirin® parenteral) behandelt werden, wodurch sich die Blutungszeit normalisieren kann. b) Symptomatisch: Sorgfältige Blutstillung VASKULÄRE HÄMORRHAGISCHE DIATHESEN Bei vaskulär bedingten hämorrhagischen Diathesen (die relativ selten zu ernsten Blutungen führen), sind die Thrombozyten und Plasmafaktoren der Gerinnung normal. Die Blutungszeit kann fakultativ verlängert sein und die verminderte Kapillarresistenz zeigt sich im positiven Kapillarresistenztest = Rumpel-Leede-Test: Nach 5 Min. venöser Stauung mit der Blutdruckmanschette (20 mm Hg unter systolischem Blutdruck) treten im positiven Fall punktförmige Blutungen am Unterarm auf. Der Kapillarresistenztest (Rumpel-Leede-Test) fällt pathologisch aus bei Angiopathien, Thrombozytopenien und Thrombozytopathien. Hautblutungen: Typisch sind Petechien und hämorrhagische Maculae an distalen Unterschenkelstreckseiten + Gesäß A) Hereditäre Vaskulopathien: Hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie = HHT (Morbus Rendu-Osler-Weber): [I78.0] Autosomal-dominant erblich, variable Penetranz, Häufigkeit 1 : 2.000 bis 1 : 40.000 Mutationen von Endoglin (HHT1) oder Aktivin-Rezeptor-ähnlicher Kinase = ALK1 (HHT2). Kl.: Punktförmige Teleangiektasien am Übergang der Arteriolen und Venolen, bes. an Lippen, Zunge, Nasenschleimhaut. Rezidivierende Nasen- und Magen-/Darmblutungen, ev. arterio-venöse Malformationen in Lunge (ev. Hämoptoe) und Gehirn; gel. auch Leberhämangiome. Im Gegensatz zu Petechien verschwindet die rote Farbe der Teleangiektasien unter dem Druck eines durchsichtigen Spatels. Ehlers-Danlos-Syndrom [Q79.6]: Autosomal dominant vererbte Kollagenstörung mit übermäßiger Dehnbarkeit der Haut. Purpura simplex hereditaria [D69.2]: Teils erbliche, bevorzugt Frauen betreffende, relativ harmlose Purpura; prämenstruell können schmerzhafte Suffusionen auftreten ("Teufelsflecke") B) Erworbene Vaskulopathien: z.B. Vaskuläre Purpura [D69.0]bei Langzeitbehandlung mit Kortikosteroiden und Cushing-Syndrom Vitamin C-Mangel [E54]: Bei Säuglingen Möller-Barlow-Erkrankung, bei Erwachsenen Skorbut (Vitamin C-Mangel (d.f.) Kollagensynthesestörung (d.f.) erhöhte Kapillarfragilität) Paroxysmales Hand- und Fingerhämatom [I87.8]: Spontan auftretende, schmerzhafte subkutane Fingerhämatome infolge Ruptur kleiner Venen, meist junge Frauen; Ursache unbekannt, Spontanheilung. Purpura senilis [D69.2]: Auf atrophischer Altershaut auftretende kleinflächige Hautblutungen (Ekchymosen) im Gesicht, an Handrücken, Unterarmen und Beinen; als Residuen können braun pigmentierte Hautareale verbleiben. Purpura Schoenlein-Henoch: [D69.0] Siehe Kap. Vaskulitiden

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II. K A R D I O L O G I E Internet-Infos: Deutsche Gesellschaft für Kardiologie: www.dgkardio.de Gang einer kardiologischen Untersuchung I. Anamnese II. Ärztliche Untersuchung 1. Inspektion 2. Palpation der präkordialen Thoraxregion und der Pulse Fünf Pulsqualitäten: - Frequenz: frequens - rarus - Regelmäßigkeit: regularis - irregularis: respiratorische Arrhythmie Extrasystolie absolute Arrhythmie - Härte: durus (hoher systolischer Druck) mollis (niedriger systolischer Druck) - Druckamplitude: magnus (altus) - parvus - Celerität (Geschwindigkeit eines Pulsablaufes): celer - tardus Bei hoher Pulsfrequenz und normalem Blutdruck ist der Puls normalerweise celer + altus, bei Volumenmangel nur celer, aber nicht altus. Bei Aorteninsuffizienz ist der Puls bei normaler Herzfrequenz celer + altus (durch die große Blutdruckamplitude). 3. Herzperkussion: Bestimmung der Lungen-Leber-Grenze; diese kann in etwa auf die linke Seite übertragen werden. A) Bestimmung der relativen Herzdämpfung durch Perkussion von außen nach innen. B) Bestimmung der absoluten Herzdämpfung durch Perkussion von innen (Sternalgebiet) nach außen.

Starke Adipositas und Emphysem können die Perkussion unmöglich werden lassen. Grundsätzlich ist die Herzperkussion ungenau. 4. Herzauskultation mit dem Stethoskop: Hohe Frequenzen werden mit der Membran besser gehört, tiefe Frequenzen mit der Glocke ohne Membran. Nachteil des Ohres gegenüber der Phonokardiografie: • Das Ohr nimmt tiefe Frequenzen schlecht wahr (bes. nachteilig bei den niederfrequenten Mitralisgeräuschen). • Das Ohr ermöglicht keine Zeitbestimmung (z.B. keine sichere Feststellung eines Mitralöffnungstones). Vorteil des Ohres: • Zuwendung auf das Wesentliche ("Fehlermelodie") • Gleichzeitige Registrierung aller Frequenzen Außer bei Pulmonalisfehlern hört man alle Fehler am besten bei maximaler Exspiration des Patienten. Einteilung der Herztöne (HT): A) Klappenschlusstöne: Der 1. Herzton entspricht dem Schluss der Mitral- und Trikuspidalklappe und der Ventrikelanspannung (Anspannungston) und erscheint 0,02 - 0,04 sek nach Beginn des QRS-Komplexes. Der 2. Herzton, der kürzer und heller ist als der 1. HT, entsteht durch den Schluss der Aorten- und Pulmonalklappe (arterielle Klappen). Der 2. HT liegt zeitlich am Ende der T-Welle; man hört ihn am besten im 2. ICR parasternal rechts (Aortenklappe) und links (Pulmonalklappe). Bei Drucksteigerung im Lungenkreislauf ist er über der Pulmonalis lauter, bei Drucksteigerung im großen Kreislauf über der Aorta.

Physiologische Spaltung des 2. HT entsteht durch ungleichzeitigen Schluss von Aorten- und Pulmonalklappe, wobei normalerweise der Aortenton vor dem Pulmonaliston liegt. Bei tiefer Inspiration ist eine Spaltung bis 0,08 sek physiologisch und meist nur dann auch hörbar (durch negativen Druck im Thorax während des Inspiriums vorübergehende stärkere diastolische Füllung des rechten Ventrikels) Verstärkte (pathologische) Spaltung des 2. HT findet sich bei Rechtsschenkelblock. Atemunabhängige (fixierte) Spaltung des 2. HT bei - Vorhofseptumdefekt - Pulmonalstenose Paradoxe (umgekehrte) Spaltung des 2. HT (erst Pulmonal-, dann Aortensegment) bei - Schwerer Aorten- und Aortenisthmusstenose - Linksschenkelblock, Herzschrittmacher mit rechtsventrikulärer Stimulation Di.: Simultane Karotispulskurvenschreibung + Phonokardiogramm: Das Aortensegment des 2. Tones liegt immer 0,04 sek vor der Inzisur der Pulskurve. B) Klappenöffnungstöne: Werden hervorgerufen durch den plötzlichen Stopp der Öffnungsbewegung verklebter AV-Klappen: - Mitralöffnungston bei Mitralstenose (0,04 - 0,12 sek nach Aortenklappenschlusston) - Trikuspidalöffnungston bei der sehr seltenen Trikuspidalstenose - Prothesenöffnungston bei Mitralklappenprothese C) Dehnungstöne ("ejection clicks") entstehen durch plötzlichen Stopp der Öffnungsbewegung verklebter Semilunarklappen. D) Diastolische ventrikuläre Füllungstöne sind bei Kindern und Jugendlichen physiologisch - 3. Herzton = different tieffrequenter leiser Ton über der Mitralisregion ~ 0,15 sek nach dem 2. HT als Ausdruck eines "diastolic overloading" bei Mitralinsuffizienz, Herzinsuffizienz und Hyperthyreose. - 4. Herzton = tieffrequenter leiser Vorhofton vor dem 1. HT, rel. selten bei erhöhtem Ventrikeldruck E) Systolischer Klick: z.B. bei Mitralklappenprolaps Einteilung der Herzgeräusche: Geräusche entstehen durch Wirbelbildung: a) nach vorwärts (Stenose) b) nach rückwärts (Insuffizienz) Charakterisierung: - Lautstärke der Herzgeräusche: 1/6: Nur mit Mühe auskultierbar 2/6: Leise, aber sofort hörbar 3/6: Laut, kein Schwirren 4/6: Geräusch mit Schwirren 5/6: Hörbar, wenn nur der Stethoskoprand die Haut berührt 6/6: Hörbar auf Distanz ohne Stethoskop - Punctum maximum, Fortleitung - Frequenz - Lage zu den Herztönen (Palpation des Karotispulses) - Geräuschart:

A) Systolische Geräusche 1. Insuffizienz der AV-Klappen (decrescendo oder bandförmig, unmittelbar nach dem 1. Ton): a) Meist organisch bedingte Mitralinsuffizienz b) Seltener Trikuspidalinsuffizienz (relative Trikuspidalinsuffizienz durch Überdehnung des Klappenringes bei rechtsventrikulärer Dilatation). 2. Stenose der Semilunarklappen oder der ventrikulären Ausflussbahn: (spindelförmig, vom 1. HT abgesetzt) a) Aortenstenose (mit Fortleitung des Geräusches in die Karotiden) b) Pulmonalstenose c) Hypertrophische obstruktive Cardiomyopathie (HOCM) 3. Aortenisthmusstenose (Auskultation zwischen den Schulterblättern) 4. Septumdefekte (spindel- oder bandförmig) 5. Akzidentelle und funktionelle systolische Herzgeräusche (HG) Def.: Anorganische Geräusche am klinisch gesunden Herzen ohne Krankheitswert • Akzidentelles HG: Ohne strukturelle oder hämodynamische Veränderungen, v.a. bei Kindern und Jugendlichen (Prävalenz > 50 %). • Funktionelles HG: Infolge Hyperzirkulation, erhöhtem Herzzeitvolumen oder veränderter Blutviskosität (z.B. bei hyperkinetischem Herzsyndrom, Hyperthyreose, Fieber, Anämie, Bradykardie, Schwangerschaft). Di.: Niederfrequentes, spindelförmiges Systolikum Merke: Diastolische Geräusche sind immer organisch. - Vorwiegend proto- bis mesosystolisch, enden immer vor dem 2. HT (nie holosystolisch) - Leise: Meistens ≤ 2/6, d.h. kein Schwirren - p.m. meist über Pulmonalis, seltener über dem linksventrikulären Ausflusstrakt oder über dem Apex - Fehlende Fortleitung („sie vergehen, wo sie entstehen“) - Typischerweise Abnahme der Lautstärke im Sitzen/Stehen bzw. bei Inspiration und Zunahme bei Belastung. - Änderung des Geräusches: bei Lagewechsel bei Belastung zu verschiedenen Zeiten der Atemexkursion - Unauffällige Echokardiografie B) Diastolische Geräusche 1. Stenose der AV-Klappen (fast immer Mitralstenose) 2. Funktionelles AV-Klappengeräusch bei erhöhtem Blutfluss (z.B. bei AV-Klappeninsuffizienz) 3. Insuffizienz der Semilunarklappen a) Aortenklappeninsuffizienz (durch organische Klappenfehler) b) Relative Pulmonalisinsuffizienz (durch Überdehnung des Klappenringes bei pulmonaler Hypertonie) C) Kontinuierliche systolisch-diastolische ("Maschinen")Geräusche: bei Shuntverbindung zwischen Hoch- und Niederdrucksystem: - Offener Ductus Botalli - Aortopulmonales Fenster, rupturiertes Sinus-Valsalva-Aneurysma - Arteriovenöse Fisteln (Lungenangiom, posttraumatisch) - Koronarfisteln III. Nichtinvasive apparative Untersuchungen 1. Blutdruckmessung, Langzeitblutdruckmessung 2. Elektrokardiografie a) Ruhe-Ekg b) Belastungs-Ekg (Ergometrie), Hauptindikationen: • Koronare Herzkrankheit (Diagnostik + Bestimmung der Belastungsbreite) • Herzrhythmusstörungen (Verhalten unter Belastung) • Kontrolle des Blutdruckverhaltens • Beurteilung der Leistungsfähigkeit c) Langzeit-Ekg: Kontinuierliche Ekg-Speicherung über mindestens 24 h Hauptindikationen: Erfassung von (intermittierenden) Herzrhythmusstörungen d) Event-Recorder g 2 Aufzeichnungsarten: - Real Time Modus: Der Patient legt beim Auftreten kardialer Symptome das Gerät auf den Thorax und betätigt eine Aufzeichnungstaste; danach beginnt die Ekg-Aufzeichnung. - Loop Modus: Kontinuierliche Ekg-Aufzeichnung mit Zwischenspeicher für eine Zeitspanne. Betätigt der Patient die Aufzeichnungstaste, wird das Ekg vor und nach Betätigen der Taste gespeichert. In Verbindung mit einem Handy ist auch telemedizinische Übertragung von „events“ = Rhythmusstörungen an ein Servicezentrum möglich. Von dort Weiterleitung an Kardiologen. e) Impedanzkardiografie: Nichtinvasive Messung von Schlagvolumen und HMV 3. Bildgebende Diagnostik: - Echokardiografie „ Eindimensionales "time motion"-Verfahren (Anatomie + Funktion des Herzens) „ Zweidimensionale Sektorechokardiografie (Anatomie + Funktion des Herzens) „ Farbkodierte Duplexsonografie: - Morphologische Beurteilung von Herz und Klappen - Abschätzung von Druckgradienten bei Stenosen (CW-Doppler) - Beurteilung von Refluxströmen bei Klappeninsuffizienzen - Beurteilung von Shuntströmen bei Scheidewanddefekten „ Transösophageale Echokardiografie (TEE): Optimale Darstellung des Herzens (z.B. zur Erfassung von Thromben oder zur Beurteilung von Vitien) „ 3-D-Echokardiografie Röntgendiagnostik

„ Herzfernaufnahme (2 m) in 2 Ebenen: Posterior - anterior + linksanliegend seitlich, zur Abgrenzung des Ösopha¬gus vom linken Vorhof Kombination der Seitenaufnahme mit Ösophagus¬breischluck. „ Cardio CT und DSCT (Beurteilung Klappenstenosen und -insuffizienzen Koronargefäßen (CT), Myokardperfusion (MRT)) „ Cardio-MRT (Beurteilung Klappenstenosen und -insuffizienzen Koronargefäßen (CT), Myokardperfusion (MRT)) „ Elektronenstrahltomografie (EBT): Ultraschnelles Tomografieverfahren mit einer Bildfrequenz bis zu 34 Bilder/sec (d.f.) Darstellung von Anatomie + Funktion des Herzens. Größere Koronararterien und Bypässe können dargestellt werden, insbesondere Verkalkungen in den Koronararterien; keine Beurteilung des Stenosegrades und des gesamten Koronarsystems. - Nuklearmedizinische Untersuchungsverfahren: „ Myokardperfusionsszintigrafie mit 201Thallium • Aktivitätsanreicherung in funktionsfähigem Myokard • Reversible Aktivitätsminderung in ischämischen Myokardbezirken (z.B. im Rahmen ergometrischer Belastung) • Irreversibler Aktivitätsverlust in nekrotischen und narbigen Myokardbezirken 99m „ Herzbinnenraumszintigrafie (Radionuklidventrikulografie) mit Technetium-Albumin: Diagnostische Aussage ähnlich der Echokardiografie. „ Positronenemissionstomografie (PET) Beurteilung des Myokardstoffwechsels durch geeignete Tracersubstanzen (d.f.) Differenzierung von normalem, ischämischem und Narbengewebe.

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IV. Invasive Untersuchungsmethoden Das geringe Risiko invasiver Diagnostik sollte stets abgewogen werden gegen den Informationsgewinn und die therapeutischen Konsequenzen. „ Rechtsherzkatheter: Durch die hohe Aussagekraft der Farbduplexsonografie wird der Rechtsherzkatheter nur noch bei speziellen Fragestellungen eingesetzt. Druckmessung im rechten Vorhof/Ventrikel + Lungenkreislauf + indirekte Messung des Drucks im linken Vorhof (pulmonary capillary wedge pressure = PCWP), wobei die Katheterspitze in einen kleinen Ast der A. pulmonalis eingeschwemmt wird und diesen verschließt. Druckwerte: Dabei korreliert der pulmonale Kapillarverschlussdruck (PCP) meist zum linksventrikulären enddiastolischen Druck (LVEDP). 2 Ausnahmen: Mitralstenose (PCP > LVEDP) und akute Aorteninsuffizienz (PCP < LVEDP). Der zentralvenöse Druck (ZVD) korreliert zum rechtsventrikulären enddiastolischen Druck (RVEDP). Normalwerte in Ruhe: LVEDP: 5 - 12 mm Hg - PCWP: < 15 mm Hg RVEDP: 2 - 7 mm Hg - ZVD: 4 - 10 cm H20 (= 3 - 8 mm Hg) 2 Herzminutenvolumen (HMV) - bezogen auf die Körperoberfläche = Herzindex (HI) oder cardiac index (CI) - untere Normgrenze in Ruhe > 2,5 l/min/m „ Linksherzkatheter mit Sondierung des Herzens und herznaher Gefäße, intra- und extrakardialer Druckmessung, Erfassung von Herzzeitvolumen und Ejektionsfraktion, Shuntvolumina, Klappenöffnungsflächen u.a. Parametern, Angiokardio- und Koronarangiografie. Hauptindikation ist die Klärung der Frage, ob invasiv-therapeutische oder operative Eingriffe erforderlich sind (z.B. bei koronarer Herzkrankheit oder Vitien) „ Elektrophysiologische Untersuchungen mit intrakardialem Mapping und programmierter Stimulation bei Herzrhythmusstörungen. „ Myokardbiopsie zur Abklärung von Kardiomyopathien „ Intrakoronare Angioskopie, Doppler- und Ultraschalluntersuchung für spezielle Fragestellungen bei koronarer Herzkrankheit ERKRANKUNGEN DES ENDOKARDS Def: Chronische oder akute Entzündung der Herzinnenhaut (Endokard); meist als Endokarditis (E.) der Herzklappen (E. valvularis), und zwar am Schließungsrand einer Klappe (und häufig als Ursache eines Herzklappenfehlers), aber auch im Bereich der Vorhof- und Kammerwände (E. parietalis), Sehnenfäden und Papillarmuskeln. Ät.: 1. Infektiöse E.: Bakterielle E. und E. mycotica 2. Abakterielle E.: Auf Antigen-Antikörper-Reaktionen und Immunkomplexe zurückzuführende Formen; z.B. E. rheumatica, E. Libman-Sacks bei systemischem Lupus erythematodes, E. parietalis fibroplastica, (Löffler E.); Endokardfibrose des rechten Herzens bei Karzinoid-Syndrom (Hedinger-Syndrom) 3. Mischform (z.B. bakterielle E. auf dem Boden einer abakteriellen E.) 4. Endokard-myokardiale Fibrosen: Selten, in den Tropen vorkommend; führen ähnlich wie die konstriktive Perikarditis zu einer Behinderung der Ventrikelfüllung. Oft AV-Klappen betroffen (Trikuspidal- und Mitralinsuffizienz). INFEKTIÖSE (BAKTERIELLE) ENDOKARDITIS [I33.0] Def: Durch einen infektiösen Streuherd im Bereich des Endokards bzw. der Herzklappen verursachte septische Erkrankung mit den Leitsymptomen: Fieber, Herzgeräusch, Bakteriämie, Splenomegalie, Embolien. Unbehandelt i.d.R. schlechte Prognose. Akute E.: Durch Bakteriämie mit Erregern hoher Virulenz (z.B. β-hämolysierende Streptokokken, Staphylococcus aureus, Pneumokokken, Gonokokken und gramnegative Bakterien), die auch an intakten Herzklappen zu ausgedehnten Zerstörungen (E. ulcerosa) führen können; der Verlauf ist dramatisch, gekennzeichnet durch Fieber, Schüttelfröste, zu Dekompensation führende Herzinsuffizienz, Bewußtseinseintrübung; es besteht erhöhte Emboliegefahr. Subakute E. (E. lenta): Meist an vorgeschädigten Herzklappen (nach E. rheumatica, bei arteriosklerotischen Schäden oder angeborenen Herzfehlern) oder auch an prothetischen Klappen durch Erreger geringer – ev. sich steigernder – Virulenz, z.B. durch Streptococcus viridans (einem Keim der normalen Mundflora), ferner durch Enterokokken, gramnegative Keime der Darmflora, Staphylokokken und Pilze. Anfänglich oft unklare Temperaturen, mit Anämie, zunehmende Herzinsuffizienz und langer, schubweiser Verlauf (mindestens 6 Wochen) Ep.: Inzidenz 2 - 10 Neuerkrankungen/100.000/Jahr in den westlichen Industrieländern Pat: Mit Nekrosen (E. ulcerosa) und thrombotischen Auflagerungen (E. polyposa) einhergehende bakterielle (selten mykotische) Entzündung der Herzklappen. Am häufigsten befallen sind Mitralklappe und/oder Aortenklappe. Bei Einschwemmung sehr virulenter Erreger ins venöse System (venöse Verweilkatheter, "Fixer") kann es auch zum Befall der Klappen des rechten Herzens kommen. Meist kommt es zu Klappeninsuffizienz, so dass später oft ein Klappenersatz notwendig wird. Ät.: 1. Streptokokken: ca. 45 - 65 % 2. Staphylokokken: ca. 30 - 40 % 3. Enterokokken, gramnegative Bakterien: ca. 10 % 4. Seltene Erreger: z.B. Coxiella burneti, Chlamydien, Mykoplasmen, Legionellen und Erreger der HACEK-Gruppe (Hämophilus influenzae, Actinobacillus, Cardiobakterium, Eikenella und Kingella) 5. Pilze: ca: 1% 6. Bei 10 % der Pat. gelingt es nicht, den Erreger zu isolieren (Blutkultur negativ). Während die Häufigkeit der Streptokokkenendokarditis rückläufig ist, nehmen Endokarditiden durch Staphylokokken und seltenere Erreger (einschl. Pilze) zu, insbesondere durch Verwendung prothetischer Materialien in der Medizin (Venenkatheter, Schrittmacher, Herzklappen, Endoprothesen u.a.), ferner durch Ausweitung intensivmedizinischer Maßnahmen. Drogenabhängige (Fixer) sind eine weitere Risikogruppe. Anm.: 60 % aller Patienten mit Streptococcus bovis-Endokarditis haben Kolontumore (Polypen, Karzinome) (d.f.) im freien Intervall koloskopieren! Pg.: Vorschädigung des Herzens (Endothelschaden), Virulenz der Erreger und Abwehrlage bestimmen das Krankheitsbild: Fast immer befällt die infektiöse Endokarditis einen bereits defekten Klappenapparat, sei es auf kongenitaler oder erworbener Basis. Mitralklappenprolaps mit Insuffizienz und arteriosklerotische Veränderungen der Aortenklappe (bei älteren Menschen) spielen eine zunehmende Rolle. Merke: Ein vorbestehender Defekt des Herzens prädisponiert immer zu einer Endokarditis. Wie kommt es zu einer Absiedlung der Bakterien auf die Herzklappen? Transitorische Bakteriämien sind ein häufiges Geschehen (bei Infektionskrankheiten, nach kleinen Eingriffen wie Tonsillektomie, ja sogar während des Zahnreinigens). Die meist nur für Minuten im Blut zirkulierenden Bakterien werden durch die normale Bakterizidie des Serums rasch unschädlich gemacht. Im Bereich von Läsionen des Endokards (Endothelalteration) kommt es zu thrombotischen Auflagerungen (Plättchen-Fibrin-Thromben) (nichtbakterielle thrombotische E.), die einen idealen Absiedelungsort für Erreger darstellen (Übergang in infektiöse E.). Neben allgemeinentzündlichen Symptomen (Zytokine!) wird die klinische Manifestation ausgelöst durch: 1. Lokale Destruktion der Klappen und Myokardschädigung 2. Embolisation von Vegetationen in die Peripherie (Gewebeinfarkt, septische Absiedlungen) 3. Immunkomplexablagerungen und Gewebedestruktion (Glomerulonephritis, Osler’ Knötchen) KL.: 1. Fieber (90 %) und Tachykardie, ev. Schüttelfrost 2. Allgemein-Symptome: Schwäche, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Schweißneigung, Arthralgien 3. Kardiale Symptome: - Herzgeräusche: Meist besteht schon ein rheumatischer Klappenfehler mit entsprechendem Herzgeräusch, welches seinen Charakter ändern kann (täglich auskultieren). - Zunehmende Zeichen einer Herzinsuffizienz - Ev. Klappenperforation oder –abriss (akute Herzinsuffizienz mit Lungenstauung oder -ödem!) - Myokardabszess, Gefahr der Perforation. - Ekg: Unspezifisch, Blockbilder: AV-Block, Linksschenkelblock (bei Myokardabszess), T-Negativierungen (Begleitmyokarditis), Infarkt-Ekg (Koronarembolie, Perimyokarditis) - Echo (transösophageal !): Nachweis von Klappenvegetationen und Klappendefekten, myokardialer Abszess, Perikarderguss 4. Kutane Symptome: - Petechien (30 %), Splinter-Blutungen unter den Nägeln - Osler' Knötchen: Linsengroße schmerzhafte rötliche Knötchen, bes. an Fingern und Zehen (= immunkomplexbedingte Vaskulitis) - Trommelschlegelfinger, Uhrglasnägel (selten und unspezifisch) - Janeway-Läsionen: Hämorrhagische Läsionen im Bereich von Handfläche/Fußsohlen (nicht schmerzhaft) 5. Bakterielle Mikroembolien: Embolische Herdenzephalitis, ev. mit passageren Hemiparesen, ev. Mikroembolien an der Retina 6. Nierenbeteiligung mit Hämaturie, Proteinurie: - Fast regelmäßig glomeruläre Herdnephritis (Löhlein) - Niereninfarkte im Rahmen embolischer Ereignisse - Selten akute diffuse Glomerulonephritis (Immunkomplexablagerungen), Proteinurie 7. Splenomegalie (cave: septische Milzruptur) 8. Augen: Roth’s spots = Roth-Flecke: Retinablutungen Lab: „ Unspezifische Entzündungszeichen: BSG und CRP erhöht (eine normale BSG spricht gegen Endokarditis !) Anämie (80 %), ev. Leukozytose, Thrombozytopenie „ Immunologische Begleitbefunde: Bei subakutem Verlauf finden sich regelmäßig antiendotheliale oder antisarkolemmale Antikörper und andere Immunphänomene. „ Kultureller Erregernachweis im Blut: Für Diagnose und Therapie entscheidender Befund Regeln zur Blutabnahme: - Blutkulturdiagnostik grundsätzlich vor Beginn der antimikrobiellen Therapie - 3 - 5 separat entnommene Blutkulturen; bei akut septischem Verlauf möglichst innerhalb 1 - 2 h; bei antimikrobieller Vorbehandlung ev. auch eine größere Anzahl - Entnahme unabhängig vom Verlauf der Körpertemperatur (kontinuierliche Bakteriämie) - Entnahme durch Kubitalvene, nicht aus Venenverweilkathetern - Adäquate Desinfektion von Haut und Verschlussstopfen des Kulturmediums (alkoholisches Desinfektionsmittel, Einwirkungszeit beachten, keine Nachpalpation) - Abnahme von 5 - 10 ml Blut je aerober und anaerober Blutkulturflasche - Aufbewahrung bei Raumtemperatur oder besser Vorerwärmung der zu beimpfenden Kulturmedien auf Körpertemperatur - Vor Beimpfung des Kulturmediums: Wechsel der Injektionskanüle; keine Belüftung der aeroben Flaschen (Belüftung nur, sofern vom Hersteller vorgeschrieben, unter sterilen Bedingungen im Labor) - Hinweis zur Verdachtsdiagnose „Infektiöse Endokarditis“ an das Untersuchungslabor - Transport der Blutkulturflaschen ins Untersuchungslabor innerhalb von 2 h Verlauf: 1. Akute Sepsis: Große Virulenz des Erregers und geringe Resistenz des Organismus. Erreger meist Staphylokokken, ferner Enterokokken und Pilze. Ohne sofortige Therapie infauste Prognose. Oft ältere Patienten, nach Herzklappenoperationen und bei Fixern. Rasch fortschreitender Verlauf mit Fieber, Schüttelfrost, Tachykardie, Arthralgien, Bewusstseinstrübung, kardialer und renaler Insuffizienz. Multiorganversagen. 2. Subakute Sepsis = Endokarditis lenta: Die Endokarditis lenta hält sich etwa in der Mitte zwischen Virulenz des Mikro- und Resistenz des Makroorganismus. Erreger: Meist Str. viridans - schleichender Krankheitsbeginn! Langsamer, weniger eindrucksvoller Verlauf Leitsymptom: Unklares undulierendes Fieber mit oder ohne Schüttelfrost, später zunehmende Herzinsuffizienz. DD: Oligosymptomatische Fälle können leicht verkannt werden, besonders wenn "Routine-Blutkulturen" negativ ausfallen. Die bakterielle Endokarditis ist eine wichtige Ursache bei der Differenzialdiagnose "unklarer Fieberzustände". Die Kombination Herzgeräusch + Fieber muss stets an die Möglichkeit einer bakteriellen Endokarditis denken lassen! Di.: „ Anamnese (diagnostische oder therapeutische Eingriffe bei Patienten mit Vitien, i.v.-Drogengebrauch u.a.) „ Klinik (Fieber, Herzgeräusch, BSG erhöht, Anämie, transösophageale Echokardiografie (TEE): Klappenvegetationen ab 2 – 3 mm nachweisbar; ev. Klappenschäden) „ Wiederholte Blutkulturen (mindestens 3 Paare aerob + anaerob) vor Therapiebeginn Merke: Da der Erregernachweis oft schwierig ist, ist man auch bei klinischer Verdachtsdiagnose ohne positive Blutkultur zur Therapie verpflichtet, denn davon hängt das Leben des Patienten ab! Duke-Kriterien zur Diagnose der bakteriellen Endokarditis: Eine infektiöse Endokarditis ist wahrscheinlich/sicher bei Vorliegen von 2 Hauptkriterien oder 1 Hauptkriterium und 3 Nebenkriterien oder 5 Nebenkriterien; Hauptkriterien: a) Positive Blutkulturen mit typischen Mikroorganismen für infektiöse Endokarditis aus zwei separaten Blutkulturen b) Nachweis der Endokardbeteiligung: Echokardiogramm positiv für infektiöse Endokarditis (oszillierende intrakardiale Masse, Abszess neue teilweise Dehiszenz einer Klappenprothese oder neue Klappeninsuffizienz) Nebenkriterien: a) Prädisponierende Herzerkrankung oder i.v.-Drogengebrauch b) Fieber >38,0°C c) Vaskuläre Befunde: Arterielle Embolien, septische pulmonale Infarkte, mykotische Aneurysmen, intrakranielle Hämorrhagie, konjunktivale Hämorrhagien, Janeway-Läsionen d) Immunologische Befunde: Glomerulonephritis, Osler Knötchen, Roth’s Spots, Rheumafaktoren e) Echokardiografie auf infektiöse Endokarditis hinweisend, jedoch nicht ein Hauptkriterium treffend (z.B. Perikarderguss) f) Mikrobiologie: Positive Blutkulturen, die nicht die Hauptkriterien treffen, oder serologischer Hinweis auf aktive Infektion mit einem Erreger, der konsistent mit einer infektiösen Endokarditis ist. Th.: Ungezielte Initialtherapie mit Antibiotika nach Abnahme wiederholter Blutproben für aerobe und anaerobe Kultur (in handelsfertigen Kulturmedien). Therapie auch bei rein klinischer Diagnose ohne positives Ergebnis einer Blutkultur! Ev. Therapiekorrektur nach Vorliegen des Antibiogramms.(Internet-Infos: www.p-e-g.de) Kalkulierte Initialtherapie bei unbekanntem Erreger (Paul-Ehrlich-Gesellschaft 2004)

Bedingung

Antibiotikum für Erwachsene / Dosis Therapiedauer

Nativklappen2,3)

Ampicillin 12 - 24 g/Tag i.v. (3 - 6 ED) + Gentamicin4) 3 mg/kg/Tag i.v. (3 ED) (4 - 6 Wochen) + Cefotaxim 6 g/Tag i.v. (3 ED) oder Ceftriaxon 2 g/Tag i.v. (1 ED)

1)

Vancomycin5) 2 g/Tag (2 – 3 ED) Klappenprothese + Gentamicin 3 mg/kg/Tag i.v. (3 ED) + Rifampicin 900 mg/Tag i.v. (3 ED)

≥ 6 Wochen 2 Wochen ≥ 6 Wochen

Grundsätzlich empfiehlt sich die Mitbetreuung durch einen Infektiologen/klinischen Mikrobiologen. Alle Dosen gelten für Erwachsene mit normaler Leber- und Nierenfunktion. ED = Einzeldosis 2) Bei mangelndem Ansprechen der Nativklappen-Endokarditis mit unbekanntem Erreger ist eine Kombinationstherapie unter Einschluss eines Carbapenems bzw. eine Kombinationstherapie aus Vancomycin und Gentamicin zu erwägen. 3) Bei foudroyantem Verlauf und bei i.v. Drogenabhängigen ist statt Ampicillin die Gabe eines Isoxazolylpenicillins zu erwägen. 4) Bei gutem klinischen Ansprechen kann die Behandlungsdauer von Gentamicin auf 2 Wochen limitiert werden. Alternativ zu Vancomycin kann Teicoplanin mit einer Initialdosis von 800 - 1.200 mg über 4 - 5 Tage und einer Erhaltungsdosis von 400 mg/Tag eingesetzt werden. Frühzeitiges Konsil mit Kardiochirurgen, damit ein ev. notwendiger Klappenersatz zur Infektsanierung nicht verzögert wird. Bei Vegetationen > 10 mm steigt das Embolierisiko erheblich (bis 60 %), deshalb schnelle operative Sanierung notwendig. Dringliche Op-Indikationen sind: Persistierende Infektion, AV-Blockierungen, paravalvulärer Abszess, Herzinsuffizienz, hämodynamisch relevantes Klappenvitium, Embolien, Vegetationen > 10 mm Erfolgskontrolle: Klinik, Labor (BSG, CRP u.a.), TEE (Klappenzustand, Vegetationen) Prg: Unbehandelt infaust, unter Antibiotikatherapie hängt die Prognose ab von: - Vorschädigung des Herzens - Abwehrlage, Lebensalter - Virulenz und Empfindlichkeit der Erreger gegen Antibiotika - Zeitpunkt des Behandlungsbeginns Bei optimaler Behandlung überleben über 70 % der Patienten, wobei die Prognose ungünstig ist bei Patienten mit Herzklappenprothesen, Linksherz-Endokarditis, Infektion mit gramnegativen Erregern und Pilzen, zyanotische kongenitale Herzerkrankung, akutem Krankheitsverlauf und zusätzlicher Herzinsuffizienz. Kardiale Dekompensation ist die häufigste Todesursache (infolge Klappendestruktion u./o. Myokardschädigung). Pro: Patienten mit kardiovaskulären Fehlbildungen haben ein erhöhtes Risiko, dass transitorische Bakteriämien bei (zahn)medizinischen Eingriffen zu einer bakteriellen Endokarditis führen. Daher ist in solchen Situationen eine Prophylaxe erforderlich (Endokarditisausweis ausstellen!). Empfehlungen zur Prophylaxe der bakteriellen Endokarditis (Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. (d.f.) Herzpässe) Ind: Patienten mit erhöhtem Endokarditisrisiko: 1. Hochrisikogruppe - Alle Herzklappenprothesen - Frühere bakterielle Endokarditis - Zyanotische Herzfehler, komplexe kongenitale Vitien, Transposition (auch nach Operation) 2. Risikogruppe - Erworbene und angeborene Klappenfehler - Angeborene Herzfehler (außer Vorhofseptumdefekt ASD II) - Hypertrophe Kardiomyopathie - Mitralklappenprolaps mit Insuffizienz - Operierte Herzfehler mit Restbefund Eine Endokarditisprophylaxe ist nicht erforderlich bei Septum-secundum-Defekt, Mitralklappenprolaps ohne Insuffizienz, Zustand nach Operation eines Vorhofseptumdefektes oder Ventrikelseptumdefektes, Z.n. koronarer Bypass-Op, Z.n. SM- oder Defi-Implantation. Situationen zur Endokarditisprophylaxe: 1. Zahnbehandlungen, z.B. - Zahnextraktion - Parodontale Eingriffe - Zahnsteinentfernung - Kürettage, Sondierung usw. - Implantationsverfahren und Replantation von luxierten Zähnen - Prophylaktische Säuberung der Zähne/Implantate, wenn Blutungen nicht ausgeschlossen werden können 2. Eingriffe am Respirationstrakt - Adenotomie, Tonsillektomie - Andere Operationen, welche die Schleimhaut einbeziehen. - Endoskopien mit starrem Bronchoskop 3. Eingriffe am Gastrointestinaltrakt - Verödung von Ösophagusvarizen - Ösophagusdilatationen, ERCP - Andere Operationen, welche die Schleimhaut einbeziehen 4. Eingriffe am Urogenitaltrakt - Operationen an der Prostata - Zystoskopie - Dilatation der Urethra 5. Infizierte Herde der Haut und lang dauernder Herzkatheter (Staphylokokken !) Prophylaxe-Schema bei Erwachsenen mit Endokarditisrisiko (Standardrisiko) Einmalige Antibiotikagabe Oropharynx, Gastrointestinal-, Urogenitaltrakt (Viridansstreptokokken, Enterokokken): Amoxicillin: < 70 kg: 2 g oral bzw. > 70 kg: 3 g oral 1 h vor Eingriff Bei Penicillinunverträglichkeit: - Clindamycin (nur bei Eingriffen im Oropharynx): 600 mg oral, 1 h vor Eingriff oder - Vancomycin: 1 g i.v. als Infusion über mindestens 1 h, spätester Beginn 1 h vor Eingriff oder - Teicoplanin: 800 mg i.v. 1 h vor Eingriff Infizierte Herde der Haut und lang dauernder Herzkatheter (Staphylokokken): - Clindamycin: 600 mg oral, 1 h vor Eingriff oder - Vancomycin: 1 g i.v. als Infusion über mindestens 1 h, spätester Beginn 1 h vor Eingriff oder - Teicoplanin: 800 mg i.v. 1 h vor Eingriff Prophylaxe-Schema bei Erwachsenen mit besonders hohem Endokarditisrisiko Ein- bis zweimalige Antibiotikagabe Oropharynx, Gastrointestinal-, Urogenitaltrakt (Viridansstreptokokken, Enterokokken): Amoxicillin: 3 g oral 1 h vor Eingriff, gefolgt von 1 g oral 6 h nach Eingriff (bei Gewicht < 70 kg Reduktion der Initialdosis auf 2 g Amoxicillin) Bei Penicillinunverträglichkeit: - Clindamycin (nur bei Eingriffen im Oropharynx): 600 mg oral 1 h vor Eingriff, gefolgt von 300 mg 6 h nach Eingriff oder - Vancomycin: 1 g i.v. als Infusion über 1 h, mindestens 1 h vor Eingriff oder - Teicoplanin: 800 mg i.v. 1 h vor Eingriff Infizierte Herde der Haut und lang dauernde Herzkatheter (Staphylokokken): - Clindamycin: 600 mg oral 1 h vor Eingriff, gefolgt von 300 mg 6 h nach Eingriff oder - Vancomycin: 1 g i.v. als Infusion über 1 h, mindestens 1 h vor Eingriff oder - Teicoplanin: 800 mg i.v. 1 h vor Eingriff Hospitalisierte Patienten: Parenterale Gabe von 2 g Ampicillin 1 h vor Eingriff, gefolgt von 1 g Ampicillin nach 6 h jeweils in Kombination mit 1,5 mg/kg Gentamicin i.v. Bei Penicillin-Unverträglichkeit oder vermuteten Staphylokokken sollte Vancomycin 1 g i.v. 1 h vor und 12 h nach Eingriff mit jeweils 1,5 mg/kg Gentamicin i.v. kombiniert werden. Bei Gabe von Teicoplanin (800 mg i.v.) 1 h vor Eingriff erfolgt einmalige Kombination mit 1,5 mg/kg Gentamicin i.v. Anm: Die American Heart Association (AHA) hat 2007 eine neue Leitlinie zur Endokarditisprophylaxe veröffentlicht, bei der z.B. bei zahnärztlichen Eingriffen nicht generell eine Antibiotikaprophylaxe empfohlen wird. Nicht infektiöse (abakterielle) Endokarditis E. rheumatica (verrucosa): Die häufigste Form der E., bei der meist 1–3 Wochen nach einer Infektion mit β-hämolysierenden A Streptokokken warzenähnliche Auflagerungen (Fibrin, Thrombozyten) v.a. an den Schließungsrändern der Mitral- und Aortenklappe auftreten; die E. rheumatica ist Teilerscheinung einer Pankarditis bzw. des rheumatischen Fiebers. E. Libman-Sacks bei systemischem Lupus erythematodes: Abakterielle E. mit größeren Fibrinthromben auf der Mitral-, aber auch an der Aorten- und Pulmonalklappe und mit starker Neigung zu örtlicher entzündlicher Infiltration; häufig begleitet von Perikarditis und Pleuritis. Eine Manifestation des systemischen (= SLE). Löffler-Syndrom (Endomyocarditis eosinophilica): Akute und subakute Verlaufsform. Vorwiegend betroffen ist das Endokard der rechten Herzkammer; es kommt zu Verdickung und zellulärer Infiltration (überwiegend eosinophile Granulozyten) des Wandendokards mit Beteiligung des Myokards. Kommt bei verschiedenen Krankheiten vor, wobei aber eine Vermehrung der eosinophilen Granulozyten gemeinsames Merkmal ist; z.B. als allergisch hyperergische E. (z.B. bei Asthma bronchiale, Periarteriitis nodosa), als paraneoplastische E. (z.B. bei Hodgkin- und Non- Hodgkin-Lymphomen), Bronchialkarzinom; ferner bei eosinophiler Leukämie oder idiopathischer Hypereosinophilie. Th.: Therapie der Grunderkrankung. Glukokortikosteroide bei SLE oder bei Hypereosinophilie. Tyrosinkinasehemmer Imatinib (Glivec®) bei Hypereosinophilie und Myokardbeteiligung. RHEUMATISCHES FIEBER (RF) [I00] Def: Spezifische Entzündungsreaktion auf Toxine von Streptokokken der Gruppe A; Manifestation an Gelenken (Polyarthritis), Herz (Endo-, Myo-, Perikarditis), seltener in (Sub-)Kutis (Erythema marginatum, Rheumaknötchen) und ZNS (Chorea minor). Beginnt ca. 2 Wochen nach einer akuten Tonsillopharyngitis durch b-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (GABS) mit Allgemeinreaktionen und hohem Fieber. Ep.: Erkrankung heute in den Industrieländern selten (durch Penicillintherapie der oropharyngealen Streptokokkeninfektionen), unverändert häufig in den armen Entwicklungsländern. Erkrankungsgipfel: Zwischen 5 - 15 Jahren Ät.: Angina tonsillaris und Pharyngitis durch A-Streptokokken verursachen das RF. Das RF ist nicht direkt infektionsbedingt, sondern Folge einer infektinduzierten Autoimmunreaktion (streptokokkenallergische Zweiterkrankung) Einteilung der Streptokokken: „ Nach dem Hämolyseverhalten auf Blutagar (Schottmüller): a-hämolysierende Streptokokken: Inkomplette Hämolyse mit Vergrünung der Kolonien durch Reduktion von Hämoglobin zu biliverdinähnlichen Verbindungen. b-hämolysierende Streptokokken: Hämolysehof um Kolonien g-hämolysierende Streptokokken: Keine Hämolyse „ Lancefield-Typisierung: In Gruppen A bis V: Nach der Kohlenhydratfraktion C (Gruppe A-Str. = GABS = Str. pyogenes) Und Typen: Nach den Eiweißfraktionen M + T Erkrankungen durch Streptokokken der Gruppe A (Streptococcus pyogenes): Tonsillitis/Pharyngitis (Ko.: Sinusitis, Otitis media, Pneumonie, Peritonsillarabszess) Scharlach Haut- und Weichteilinfektionen: Erysipel, Impetigo contagiosa, nekrotisierende Fasciitis S. pyogenes-Sepsis, toxisches Schock-Syndrom (siehe dort) Streptokokkenallergische Nacherkrankungen: 1. Rheumatisches Fieber (nur nach Streptokokken-Pharyngitis/Tonsillitis) 2. Akute Poststreptokokken-Glomerulonephritis (nach Streptokokkeninfektionen des Pharynx, der Tonsillen und der Haut) Pg.: Streptococcus pyogenes bindet an Typ IV-Kollagen der Basalmembran und kann so eine Autoimmunreaktion induzieren. Das typenspezifische M-Protein der b-hämolysierenden A-Streptokokken zeigt eine Kreuzreaktivität mit den sarkolemmalen Antigenen Tropomyosin und Myosin. Dieses molekulare Mimikry erklärt folgende Befunde bei Patienten mit rheumatischem Fieber: 1. Nachweis kreuzreagierender antisarkolemmaler Antikörper im Serum 2. Nachweis von Antikörpern, die am Myo- und Endokard gebunden sind. 3. Immunkomplexbedingte Kapillarschädigung (Immunkomplexreaktion Typ III) mit Nachweis von Immunkomplexen im Myokard (im Bereich der Aschoff' Knötchen = rheumatische Granulome mit fibrinoiden Nekrosen) und auf den entzündlich veränderten Herzklappen (Endocarditis verrucosa). 4. Bei Patienten mit Chorea minor beobachtet man kreuzreagierende Antikörper gegen Antigene des Nucleus caudatus und subthalamicus. KL.: Nach einem Intervall von 10 - 20 Tagen tritt das RF als Zweiterkrankung auf im Anschluss an eine Infektion des oberen Respirationstraktes (Pharyngitis, Tonsillitis) durch b-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A. Allgemeinerscheinungen: Fieber ("rheumatische" Gelenkbeschwerden ohne gleichzeitiges Fieber sind anamnestisch nicht zu verwerten), Kopfschmerzen, Schwitzen Akute "wandernde" Polyarthritis: Bevorzugt die großen Gelenke und springt von Gelenk zu Gelenk. Die betroffenen Gelenke sind oft überwärmt, geschwollen und stark schmerzhaft. Hauterscheinungen: - Rheumatische subkutane Knötchen (30 %) - Erythema anulare rheumaticum (marginatum): Stammbetone, rosarote, z.T. anuläre polyzyklische Erytheme (10 %) - Erythema nodosum (Einzelheiten: Siehe M. Boeck) Herzbeteiligung: Das rheumatische Fieber befällt das ganze Herz: Endo-, Myo-, Perikarditis, also Pankarditis. Die Prognose wird aber vom Verlauf der rheumatischen Endokarditis [I09.1] bestimmt (Klappenfehler), während die Myokarditis rel. selten Symptome macht. Hi.: Histiozyten mit eulenartigen Nukleoli (Anitschkow-Zellen) + Aschoff' Knötchen (= Ansammlung von Rundzellen + Riesenzellen um fibrinoides Material). Kardiale Symptome können fehlen oder uncharakteristisch in Erscheinung treten: - Leises systolisches und/oder diastolisches Geräusch - Ev. Perikarditis mit Perikardreiben und Präkordialschmerz - Ev. Myokarditis mit Extrasystolen, bei schwerer Myokarditis kardiale Insuffizienzzeichen - Ekg: Ev. Extrasystolen, verlängertes PQ-Intervall, ST-T-Veränderungen (siehe auch Ekg-Zeichen bei Perikarditis) - Echo: Nachweis ev. Klappenveränderungen, eines Perikardergusses, einer myogenen Dilatation des Herzens Selten Pleuritis, ev. mit Winkelergüssen Chorea minor (Sydenham)[I02.9]: Eine rheumatische Spätmanifestation, die gel. nach längerer Latenz (bis Monate !) zum Streptokokkeninfekt auftreten kann und dann stets an die drohende Pankarditis denken lassen muss. Typisch sind unkontrollierte Bewegungen der Hände mit Ungeschicklichkeit der Kinder: Sie verschütten Suppe, zerbrechen Geschirr u.a. Die Erkrankung kann rezidivieren, heilt aber unter Therapie aus. Labor: - Unspezifische Entzündungszeichen: BSG/CRP erhöht, ev. Infektanämie Merke: Eine normale BSG schließt ein rheumatisches Fieber und eine Endokarditis weit gehend aus. - Nachweis eines Streptokokkeninfektes der Gruppe A: 1. Positiver Rachenabstrich (Goldstandard ist die Kultur; der Streptokokken-Antigen-Schnelltest hat eine Spezifität von > 90 % und eine Sensitivität von ca. 85 %) 2. Ak-Nachweis: - Antistreptolysin 0 (ASO oder ASL): Wegen der Durchseuchung der Bevölkerung mit Streptokokken gelten erst Titer über 300 IE und/oder Titerbewegungen als Ausdruck eines akuten Infektes. Im Gegensatz zur unkomplizierten Streptokokkenangina fällt bei rheumatischem Fieber der Titer nach Abklingen der Angina tonsillaris nicht ab. - Anti-Desoxyribonukleotidase B (anti-DNAse B oder ADB) Merke: Der ASL-Titer steigt vorzugsweise an bei oropharyngealen Streptokokkeninfektionen des Respirationstraktes und hat daher für die Diagnose des rheumatischen Fiebers Bedeutung. - Der ADB-Titer steigt vorzugsweise an bei Streptokokkeninfektionen der Haut; da diese eine akute Glomerulonephritis induzieren können, hat hier der ADB-Titer eine besondere Bedeutung. Verlauf des rheumatischen Fiebers: 1)

5)

Klappenbefall: Mitralklappe (80 %) und Aortenklappe (20 %), gel. auch beide Klappen

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DD: Siehe Kapitel "Rheumatoide Arthritis" Di.: Jones Kriterien der American Heart Association (1992):

Hauptkriterien 1. 2. 3. 4. 5.

Nebenkriterien

Karditis 1. Wandernde Polyarthritis 2. Chorea minor 3. Subkutane Knötchen 4. Erythema anulare rheumaticum

Fieber Arthralgie BSG u./o. CRP erhöht Verlängerte PQ- oder PR-Zeit

Die Diagnose rheumatisches Fieber ist wahrscheinlich, wenn folgende Befunde vorhanden sind: 1. Nachweis eines vorangegangenen Streptokokkeninfektes (positive Rachenkultur oder positiver Antigen-Schnelltest und/oder Nachweis von Streptokokken-Ak) 2. Zwei Hauptkriterien oder 1 Haupt- und 2 Nebenkriterien Th.: 1. Therapie des Streptokokkeninfektes: Merke: Bei allen Streptokokkeninfektionen ist Penicillin das Mittel der Wahl, denn alle Streptokokken sind durchweg penicillinempfindlich! - Gegen alle anderen Antibiotika kommen Resistenzen vor. Dos: Penicillin V oder Propicillin: Kinder 100.000 IE/kg KG täglich, Erwachsene 3 – 4 Mio IE täglich; Dauer: 10 Tage NW: Allergische Reaktionen: Eine Sensibilisierung kann durch frühere Penicillintherapie, aber auch durch penicillinhaltige Nahrungsmittel erfolgen, ferner beobachtet man paraallergische Reaktionen bei Dermatomykosen. Bei Penicillinallergie: Wechsel auf Makrolid (oder Clindamycin) 2. Antiinflammatorische Behandlung: - Azetylsalizylsäure: 2 - 3 g/d beim Erwachsenen NW + KI: Siehe Antiphlogistika - Kortikosteroide: Ind: Rheumatische Karditis Dos: Initial 80 mg Prednisolon/d; stufenweise Dosisreduktion NW + KI: Siehe Kortikosteroide Therapiedauer einer antiinflammatorischen Behandlung: Ca. 4 - 6 Wochen 3. Tonsillektomie im freien Intervall unter Penicillinschutz, ev. Sanierung der Zähne ("Fokalsanierung") 4. Rezidivprophylaxe mit Penicillin über mindestens 10 Jahre, maximal bis zum 25. Lebensjahr, danach nur noch gezielte Penicillinprophylaxe bei diagnostischen oder operativen Eingriffen (inklusive Zahnheilkunde). Bei Penicillinallergie Makrolid. Dos. bei Dauerprophylaxe: z.B. Benzyl-Penicillin 1,2 Mio IE i.m. alle 4 Wochen oder Penicillin V oral Prg: Sie wird durch den Verlauf der Endokarditis bestimmt: "Das rheumatische Fieber beleckt die Gelenke und beißt das Herz". Mit jedem Rezidiv wird die Wahrscheinlichkeit eines späteren Klappenfehlers größer. Daher kommt alles auf eine frühzeitig einsetzende Penicillintherapie an, die den Krankheitsprozess noch im Stadium der Exsudation erfassen muss. Narbige Klappenschrumpfungen sind nicht mehr reversibel!

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HEROLD Innere Medizin 2008 by Herold, Gerd - read the free ebook ...

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ERWORBENE HERZKLAPPENFEHLER (ERWORBENE VITIEN) Internet-Infos: www.acc.org/clinical/guidelines/valvular Prinzipiell kann sich eine Herzklappenerkrankung als Stenose und/oder Insuffizienz manifestieren. Findet sich an einer Klappe sowohl eine Stenose, als auch eine Insuffizienz, so handelt es sich um ein kombiniertes Klappenvitium. Es können bei ein und demselben Patienten eine, mehrere oder alle Herzklappen befallen sein. Man spricht in diesem Falle von einem Mehrklappenvitium. Klappenstenose: 2 • Def: Verengung im Klappenbereich, die die normale Schwingungsfähigkeit der Klappe herabsetzt und so eine Behinderung des vorwärtsgerichteten Blutflusses bewirkt. Bei Erwachsenen beträgt die normale Öffnungsfläche von Mitral- und Aortenklappe > 2,5 cm . • Urs: Degenerative Prozesse oder narbige Adhäsionen und Schrumpfungen nach vorausgegangenen Entzündungen, z.B. nach rheumatischem Fieber. • Über die stenosierte Region lässt sich echokardiographisch oder manometrisch ein Gradient bestimmen: Der doppler-echokardiographisch bestimmte maximale Gradient liegt höher als der manometrisch gemessene peak-to-peak Gradient, während die mittleren Gradienten bei beiden Verfahren weitgehend übereinstimmen. • In Abhängigkeit von der Klappenöffnungsfläche und dem Gradienten über die Klappe werden Stenosen als gering-, mittel- oder hochgradig eingestuft. Klappeninsuffizienz: • Def: Schlussunfähigkeit, die sowohl im akuten, als auch im chronischen Verlauf einer Erkrankung entstehen kann. • Urs: Entzündliche oder degenerative Prozesse, im Rahmen einer koronaren Herzerkrankung, einer primären oder sekundären Kardiomyopathie sowie bei angeborenen Anomalien. • Im Farbduplex kann man den Reflux direkt darstellen und quantifizieren. Entsprechend dem Ausmaß des Kontrastmittelrefluxes kann man im Lävokardiogramm 3 Schweregrade unterscheiden. In der Mehrzahl der Fälle sind die Klappen des linken Ventrikels betroffen, bedingt durch stärkere mechanische Beanspruchung der Klappen des linken Herzens (absoluter Druck und Druckgradient links > rechts). Erworbene organische Klappenfehler des rechten Herzens sind relativ selten, z.B. Folge einer bakteriellen Endokarditis bei (i.v.-)Drogenabhängigen. In der Mehrzahl d.F. sind die Klappenfehler des rechten Herzens relative Klappeninsuffizienzen: Relative Pulmonalisinsuffizienz durch Überdehnung des Klappenansatzringes bei schwerer pulmonaler Hypertonie unterschiedlicher Genese; Auskultation: Graham Steell' Geräusch: Hochfrequentes Decrescendogeräusch im Anschluss an das Pulmonalsegment des 2. Herztones, p.m. über der Pulmonalklappe. Relative Trikuspidalinsuffizienz durch Überdehnung des Klappenansatzringes bei rechtsventrikulärer Dilatation (i.R. einer Rechtsherzinsuffizienz unterschiedlicher Genese). Auskultation: "Blasendes" holosystolisches Geräusch, p.m. 4. ICR rechts parasternal. Entscheidend für die Leistungsfähigkeit des Herzens ist die Art der kardialen Belastung, welche aus dem Klappenfehler resultiert: Volumenbelastung bei Klappeninsuffizienz mit Pendelblutvolumen: Günstigere Prognose Druckbelastung bei Klappenstenose: Ungünstigere Prognose Entsprechend dem Ausmaß der subjektiven Beschwerden unterscheidet man 4 Schweregrade der Vitien (New York Heart Association - NYHA): St. I: Keine Beschwerden St. II: Beschwerden bei stärkerer körperlicher Belastung St. III: Beschwerden bereits bei leichten körperlichen Belastungen St. IV: Beschwerden in Ruhe (kardiale Dekompensation und Bettlägerigkeit) Voraussetzung vor Treffen von Therapieentscheidungen ist die Kenntnis folgender Fakten: • Akute oder chronische Entwicklung des Vitiums? • Ätiologie? • Symptomatik des Patienten? • Klinische und technische Untersuchungsbefunde? • Schweregrad der Klappenveränderung? • Schweregrad der Ventrikelfunktionsstörung? • Wie ist der spontane Verlauf der Erkrankung (ohne operative Therapie)? • Dem zu erwartende Nutzen einer Therapie muss einerseits der Spontanverlauf, andererseits das Risiko der jeweiligen Behandlung gegenübergestellt werden. • Möglichst immer der ursächlichen Behandlung den Vorzug vor einer symptomatischen Therapie geben. A) Internistische Therapie: Behandlung einer Herzinsuffizienz (siehe dort) Endokarditisprophylaxe (siehe Kap. "Infektiöse Endokarditis") Thromboembolieprophylaxe mit Antikoagulanzien bei allen mechanischen Klappenprothesen B) Operative Therapie: Siehe Kap. „Der klappenoperierte Patient“ DER KLAPPENOPERIERTE PATIENT Indikation zum Klappenersatz: • Wenn das Beschwerdebild eine konservative Behandlung nicht mehr zulässt oder Gefahr besteht, dass sich durch ein längeres Herausschieben des Operationszeitpunktes irreversible Myokardschäden einstellen. • Primäres Ziel ist eine klappenerhaltende Korrektur. Erst, wenn dies nicht möglich ist (d.f.) prothetischer Klappenersatz. • Bis heute stehen keine Kunstklappen zur Verfügung, die mit den natürlichen Klappen in Haltbarkeit und Funktion vergleichbar sind. Anforderungen an künstliche Herzklappen: Lebenslange Haltbarkeit, optimales Strömungsprofil, gute Gewebeverträglichkeit, keine Hämolyse, keine Thrombogenität, geringer Raumbedarf, einfache Implantationstechnik, keine belästigenden Schallphänomene, günstiger Preis. Prothetischer Klappenersatz: 1. Mechanische Klappenprothesen: • Vorteile: Lange Haltbarkeit. Nachteile: Hohes Thromboembolierisiko (d.f.) Antikoagulation erforderlich; • transvalvulärer Gradient, Hämolyse. • Ind: 1. Längere Lebenserwartung (wenn Reoperation bei jüngeren Patienten wahrscheinlich) 2. Niereninsuffizienz 3. Nach vorausgegangener Fehlfunktion einer Bioprothese 4. Wenn Antikoagulation aus anderen Gründen erforderlich ist. Kugelventile: Die ersten verfügbaren Klappen arbeiteten nach diesem Prinzip (z.B. Starr-Edwards) (d.f.) relativ groß, viel Raum zur Implantation erforderlich. • • Scheibenventile: „Hubscheibenprinzip“ (d.f.) geringerer Raumbedarf, jedoch Behinderung des zentralen Blutstromes. Bessere Hämodynamik bei „Kippscheibenprinzip“ (z.B. Björk-Shiley) Doppelflügelklappen: Derzeit bevorzugt (z.B. St. Jude) (d.f.) bei geringer Größe günstige hämodynamische Eigenschaften und relativ niedrige Thrombogenität. • 2. Biologische Klappenprothesen: Aus tierischem oder menschlichem Gewebe (u.a. menschliche Dura mater oder Fascia lata, Rinder-Perikard oder Herzklappen vom Schwein), das auf ein Metall- oder Plastik-Gerüst aufgezogen wird. Zur Gewebesterilisation und Elimination von Immunreaktionen vorbehandelt. • Vorteile: Niedrige Thrombogenität • Nachteile: Begrenzte Haltbarkeit: Progrediente Verkalkung (d.f.) Einschränkung der Klappenbeweglichkeit und Öffnungsfläche, Einrisse der Klappenstrukturen. Betroffen sind vorzugsweise Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, Kalziumstoffwechselstörungen, Patienten nach Endokarditis, große Prothesen, Prothesen in Mitralposition. Ind: 1. Höheres Lebensalter (> 75 J.), Lebenserwartung < 10 J. • 2. Kontraindikation für Antikoagulanzien 3. Reoperation wegen Thromboembolie-Komplikationen einer mechanischen Klappe 3. Allograft/Homograft-Klappenprothesen: Menschliche Leichenklappen. Verwendet werden frische, antibiotika-behandelte, kryokonservierte oder chemisch konservierte Grafts. Verfügbarkeit eingeschränkt. • Vorteile: Niedrige Thrombogenität • Nachteile: schwierigerer zu implantieren, Degenerationserscheinungen • Ind: z.B. Frauen mit Kinderwunsch, nach abgelaufener Endokarditis, jüngere Patienten 4. Ross-Operation: Ersatz der Aortenklappe durch die eigene Pulmonalklappe, während die Pulmonalklappe durch pulmonalen oder aortalen Allograft ersetzt wird. Komplikationen nach Klappenersatz: (50 % aller Patienten/10 Jahren) • Frühkomplikationen: Blutungen, Infektionen, Prothesenendokarditis, Rhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, perioperatives Nieren-, Lungen-, Leber- oder Multiorganversagen. • Spätkomplikationen: Thromboembolien, Blutungen unter Antikoagulanzien, Prothesenendokarditis Herzinsuffizienz im Spätverlauf (d.f.) 3 Ursachen: - Klappendysfunktion - Begleitende Hypertonie und/oder koronare Herzkrankheit - Präoperative Herzmuskelschädigung infolge zu später Indikation zum Klappenersatz! Merke: Der präoperative Funktionszustand des linken Ventrikels bestimmt wesentlich die Langzeitprognose, insbesondere bei Klappeninsuffizienzen! - Prothesenkomplikationen: Disproportion von Klappe und Gefäßen oder Ventrikel, Einrisse in der Ummantelung von Klappenkäfigen, Embolisation von Prothesenflügeln oder Defekte in alten Kugelprothesen. - Prothesenfehlfunktion: Störungen des Bewegungsablaufes (d.f.) Stenosen oder Insuffizienzen durch Degenerationsprozesse, Materialfehler oder fehlerhafte Implantationstechniken Spezifische Probleme: Klappenthrombosen: • Vo.: Unter Antikoagulation selten, häufiger bei Mitralklappen- als bei Aortenklappenprothesen, am häufigsten bei Trikuspidalklappenprothesen. Inzidenz vom Klappentyp beeinflusst (selten bei St. Jude Medical). • Kl.: Verschlechterung des klinischen Zustandsbildes, akute Herzinsuffizienz, Embolien (Gehirn !) oder Rhythmusstörungen • Th.: Lysebehandlung, ev. Reoperation Thromboembolien: • Vo.: Vorzugsweise bei mechanischen Klappenprothesen, häufiger nach Mitral-, als nach Aortenklappenersatz, selten bei Homograftklappen. Inzidenz ca. 2 - 3 % pro Patientenjahr. • Kl.: Ischämie in Abhängigkeit vom betroffenen Gefäßgebiet (Gehirn-, Extremitäten- und Intestinalgefäße). • Th.: Siehe Kap. Embolien • Pro.: Antikoagulation obligatorisch bei allen mechanischen Klappen. Orale Antikoagulanzien nach Implantation einer Bioprothese in den ersten 3 postoperativen Monaten obligatorisch, Dauerantikoagulation bei chronischem Vorhofflimmern, nach Thromboembolien, bei großem linken Vorhof oder bei deutlich eingeschränktem HZV. Der INR-Wert richtet sich nach Klappentyp und -position (siehe Kapitel Thromboembolieprophylaxe). Prothesenendokarditis: • Vo.: Bei mechanischen und Bioprothesen, weniger bei Homograftklappen. Frühendokarditis: Innerhalb der ersten zwei postoperativen Monate; Erreger meist Staphylokokken und gramnegative Erreger, seltener Pilze. Die Prognose ist sehr ernst. Spätendokarditis: Nach den ersten beiden postoperativen Monaten; Erreger identisch mit denen, die eine Endokarditis bei Nativklappen auslösen (Strept. viridans, Staph. aureus, Staph. epidermidis, Enterokokken u.a.). • Di.: Fieber, neu aufgetretene Klappengeräusche u./o. geänderte Öffnungs-/Schlusstöne, transösophageale Echokardiografie, positive Blutkultur (vor Beginn einer Antibiotikatherapie Blutkulturen sicherstellen!). • Th.: Siehe Kap. „Bakterielle Endokarditis“ • Pro: Lebenslange antibiotische Endokarditisprophylaxe bei allen Patienten (mechanische Klappen + Bioprothesen) vor allen diagnostischen und therapeutischen Eingriffen (siehe Kap. „Bakterielle Endokarditis“). Paravalvuläre Lecks: • Vo.: Besonders an Prothesen, die in stark kalzifizierte Klappenringe eingenäht werden, aber auch durch Endokarditiden hervorgerufen. • Di.: Refluxgeräusche an der betroffenen Klappe, Hämolyse, Echokardiografie Mechanisch bedingte Hämolyse: Vorkommen bes. bei älteren Klappenmodellen. Bei gut funktionierenden intakten Klappenprothesen ist die mechanische Hämolyse unbedeutend und äußert sich nur durch geringe LDH-Erhöhung. Bei Klappenfunktionsstörungen nimmt die Hämolyse zu. Di.: - LDH und HBDH erhöht - Haptoglobin erniedrigt - Ev. Hämopexin erniedrigt (nur bei starker Hämolyse, wenn Haptoglobin nicht mehr messbar) - Retikulozyten erhöht - Indirektes Bilirubin erhöht - Fragmentozytose Hb normal = Kompensierte Hämolyse Hb vermindert = Dekompensierte Hämolyse = Hämolytische Anämie Echokardiografischer Ausschluss einer Prothesenfehlfunktion Behandlung ist abhängig von der zugrundeliegenden Ursache; bei starker Hämolyse ev. operative Revision erforderlich. Regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen: Anamnese: Neues Auftreten von Fieber, Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Leistungsknick, (nächtliche) Dyspnoe, Schwitzen, Stenokardien, Ödeme, Palpitationen, Schwindel, Synkopen? • • Klinische Untersuchung: Achten auf pleuroperikardiales Reiben (frühpostoperativ beim Postperikardiotomiesyndrom), Tachykardien (z.B. bei Fieber, Anämie, Endokarditis, Volumenmangel, Herzinsuffizienz), Vorhofflimmern, Lungenstauung, Halsvenenstauung, Hepatomegalie, Aszites, periphere Ödeme, Pleura- oder Perikardergüsse (frühpostoperativ beim Postperikardiotomiesyndrom; spätpostoperativ bei Herzinsuffizienz). • Auskultation: Bioprothesen und Homografts haben normalerweise keine spezifischen Geräuschphänomene, mechanische Prothesen meist Öffnungs- und Schließungs-Klicks. Prothesenschließungs-Klick lauter als Öffnungs-Klick. Leiserwerden von Prothesentönen kann Hinweis auf Kunstklappenthrombose sein! Neuauftreten systolischer oder diastolischer Geräusche kann auf eine Fehlfunktion hinweisen. • Echokardiografie: Bewegungsmuster der Klappenteile, Flussprofile, Gradienten und Öffnungsflächen, Ventrikelfunktion und -größe, Nachweis valvulärer oder paravalvulärer Lecks; Vegetationen bei bakterieller Endokarditis • Röntgen, CT, MRT: Klappentyp, Insuffizienz- oder Stenosenachweis, Ventrikelfunktion und -morphologie, Lungenperfusion • Ekg: Belastung der Vorhöfe und Ventrikel, Erregungsrückbildungsstörungen sowie Blockbilder oder Rhythmusstörungen. • Labor: Entzündungsparameter (Leukozytenzahl, BSG, CRP), Blutkulturen bei Verdacht auf bakterielle Endokarditis, Nachweis einer Anämie (Blutbild, Eisen, Ferritin), einer Hämolyse (LDH, HBDH, Haptoglobin, Bilirubin, Fragmentozyten); Gerinnungskontrollen bei Antikoagulanzientherapie (INR) „Home Monitoring“ nach alloprothetischem Herzklappenersatz: • - INR-Selbstbestimmung (CoaguCheck) (d.f.) dadurch Senkung der Häufigkeit schwerer Blutungskomplikationen - Selbstkontrolle der Klappenfunktion durch vollautomatische Frequenzanalyse des Klappengeräusches (d.f.) Früherkennung von Klappenfunktionsstörungen MITRALKLAPPENSTENOSE [I35.0] Ät.: Abgesehen von seltenen angeborenen Formen ist eine Mitralklappenstenose (MS) meist Folge eines rheumatischen Fiebers. Dies lässt sich allerdings anamnestisch nicht immer zurückverfolgen. PPh: Stenosierung der Mitralklappe schleichend (Jahre bis Jahrzehnte). Hämodynamik und Klinik sind abhängig von: • Schweregrad der Obstruktion • Transmitralem Blutfluss • Herzrhythmus und -frequenz • Ausmaß der sekundären Lungenstrombahnveränderungen „ Einengung der Mitralklappe (d.f.) Behinderung der diastolischen linksventrikulären Füllung Der Gradient zwischen linkem Vorhof (LA) und enddiastolischem Druck im linken Ventrikel (LV) ist abhängig vom Schweregrad der Stenose sowie vom aktuellen Herzminutenvolumen. Zunächst verhindert eine Vergrößerung des LA eine Erhöhung des Pulmonalisdruckes und der Patient ist weitgehend asymptomatisch. „ Zunehmende Obstruktion des Mitralostiums (d.f.) verminderte Füllung des LV. Durch Anstieg des LA-Druckes wird der LV zunächst noch ausreichend gefüllt und das Herzzeitvolumen aufrechterhalten. Bei Abnahme des Herzzeitvolumens kommt es zu Müdigkeit und Einschränkung der Leistungsbreite. Der erhöhte LA- Druck wird passiv auf die Lungenvenen fortgeleitet (reaktive bzw. passive pulmonalvenöse Hypertonie) (d.f.) pulmonale Umstellungsreaktionen (Steigerung des Lymphflusses, Senkung der Permeabilität der alveolären Kapillarmembranen). Reaktive Konstriktion der pulmonalarteriellen Gefäße (d.f.) verminderter Blutstrom zum Lungenkapillarsystem und Senkung des hydrostatischen Druckes. Durch diese gegenregulatorischen Vorgänge wird ein Lungenödem verhindert. „ Wird die Kapazität der Gegenregulation überschritten entwickeln sich Symptome der Lungenstauung: Dyspnoe, Orthopnoe, (nächtlicher) Husten. Bei einem linksatrialen oder mittleren Pulmonalkapillardruck > 25 - 30 mm Hg in Ruhe besteht das Risiko eines Lungenödems, insbes. bei körperlichen Belastungen, Fieber, Anämie, Tachykardie, Schwangerschaft. „ Über die Phase der passiven pulmonalvenösen Hypertonie entwickelt sich (infolge reaktiver pulmonalarterieller Vasokonstriktion, interstitieller Fibrose sowie Umbau der Lungenarteriolen) sekundär eine aktive pulmonalarterielle Hypertonie. Dabei kann der Pulmonalisdruck auf/über systemische Druckwerte ansteigen. Folgen: Pulmonalarterielle Hypertonie (d.f.) Rechtsherzhypertrophie (d.f.) Dilatation des rechten Ventrikels (d.f.) Rechtsherzinsuffizienz. Schweregrade:

Schweregrad Leicht

Mittlerer Druckgradient MitralöffnungsmPCP (mm Hg) (mm Hg) *) fläche = MÖF(cm 2) unter Belastung **) ≤7

Mittelschwer 8 - 15 Schwer

> 15

> 1,5 - 2,5

≤ 20

1,0 - 1,5

21 - 25

< 1,0

> 25

* ) Bei normaler Herzfrequenz und mittlerem Herzzeitvolumen (HZV) mPCP= mittlerer Pulmonalkapillardruck KL.: Symptomatik abhängig vom Schweregrad der Erkrankung: 1. Folgen der Drucksteigerung im linken Vorhof: Ev. Vorhofflimmern mit absoluter Arrhythmie (Leistungsminderung des Herzens um ca. 20 % ) Thrombenbildung im linken Vorhof (40 % ) mit Gefahr arterieller Embolien (20 % d.F.) in Gehirn, Extremitäten, Nieren u.a. 2. Folgen der Lungenstauung/pulmonalen Hypertonie: (Belastungs-)Dyspnoe Nächtlicher Husten ("Asthma cardiale") Ev. Hämoptoe mit "Herzfehlerzellen" im Sputum (= hämosiderinhaltige Lungenmakrophagen) 3. Folgen bei Rechtsherzinsuffizienz: Erhöhter Venendruck mit sichtbarer Venenstauung am Hals und unter der Zunge Stauungsleber, Stauungsniere (ev. Proteinurie), Ödeme der abhängigen Körperpartien 4. Folgen des verminderten Herzzeitvolumens: Leistungsminderung Periphere Zyanose mit rötlich-zyanotischen Wangen (Facies mitralis) Ko.: - Arterielle Embolien (siehe oben) - Bakterielle Endokarditis - Lungenödem Ausk.: (optimal in Linksseitenlage; p.m. über der Herzspitze) 4 Schallphänomene: - Paukender 1. Herzton - Mitralöffnungston (MÖT) - Diastolisches Decrescendogeräusch (im Anschluss an den MÖT), das übergeht in ein - Präsystolisches Crescendogeräusch

**)

Paukender 1. Herzton und MÖT entstehen durch lautes Umschlagen der Mitralsegel, wenn der Kammerdruck den Druck im linken Vorhof über- bzw. unterschreitet. Bei erstarrten Mitralsegeln können beide Töne verschwinden. Das präsystolisches Crescendo findet sich nur bei Sinusrhythmus! Kombiniertes Mitralvitium: Zusätzlich Geräusch der MI Schwere MS mit pulmonaler Hypertonie: Unmittelbar nach dem verstärkten Pulmonalsegment des 2. HT diastolisches Graham-Steell'-Geräusch einer relativen Pulmonalklappeninsuffizienz. Ekg: - Belastung des linken Vorhofs: P-mitrale (doppelgipfliges P in Abl. II > 0,11 s), ev. Vorhofflimmern mit absoluter Arrhythmie - Bei pulmonaler Hypertonie Zeichen der Rechtshypertrophie; Entwicklung des Lagetyps zum Steil- bis Rechtstyp, Sokolow-Lyon-Index für Rechtsherzhypertrophie: RV1 + SV5 oder 6 ≥ 1,05 mV. Rö.: 1. Vergrößerung des linken Vorhofs: - Im p.a.-Bild ev. Doppelkontur am rechten Herzrand, verstrichene Herztaille durch prominentes linkes Herzohr, Aufspreizung der Trachealbifurkation - Im (links anliegendem) Seitenbild bogenförmige Impression der Speiseröhre (nach Kontrastbreischluck) als Ausdruck einer Einengung des Herzhinterraumes in Vorhofhöhe. 2. Mitralkonfiguration des Herzens ("stehende Eiform") durch: - Vergrößerung des linken Vorhofs (siehe oben) - Erweiterung der A. pulmonalis bei pulmonaler Hypertonie - Rechtsventrikuläre Hypertrophie 3. Ev. Zeichen der Lungenstauung: - Verbreiterte Lungenvenen im Hilusbereich - Bei interstitiellem Lungenödem Kerley B-Linien in den Unterfeldern - Bei alveolärem Lungenödem Milchglaszeichnung u.a. 4. Ev. Zeichen der rechtsventrikulären Hypertrophie mit Einengung des retrosternalen Herzvorderraumes im Seitenbild. Anm.: Bei rechtsventrikulärer Hypertrophie kann der rechte Ventrikel (im p.a.-Bild) den linken Herzrand bilden; daher sollte man bei der Beurteilung eines Thoraxröntgenbildes den linken Herzrand nicht mit der Begrenzung des linken Ventrikels gleichsetzen. 5. Ev. Klappenverkalkung Echo: Transthorakal, optimal transösophageal (TEE): Beurteilung der Klappenanatomie/-pathologie; M-Mode: EF-Slope abgeflacht mit Mehrfachechos bei Klappenkalk; Quantifizierung des Stenosegrades; Messung des vergrößerten linken Vorhofs (> 40 mm); verkleinerter linker Ventrikel; Funktionsbeurteilung beider Ventrikel; Beteiligung anderer Klappen; Abschätzung der Druckverhältnisse im kleinen Kreislauf und im rechten Ventrikel; Nachweis von Vorhofthromben (TEE). Maximaler und mittlerer Gradient über die stenosierte Klappe sowie die Klappenöffnungsfläche können quantifiziert werden. Ev. Refluxnachweis bei gleichzeitiger Klappeninsuffizienz (Farbduplex). MRT: Druckgradient über der Klappenstenose, Planimetrie der MÖF Invasive Diagnostik (Linksher zkatheter ): Ind: Beurteilung der Klappenfunktion, des Stenosegrades und der Ventrikelfunktion. Erfassung der Druckverhältnisse im großen und kleinen Kreislauf. Ausschluss einer therapiebedürftigen Koronarstenose Manometrie: Messung der PC-Druckkurve und des Pulmonalarteriendruckes, des Gradienten über die Klappe und Berechnung der Klappenöffnungsfläche. Bei der MS steigt der Mitteldruck im LA deutlich an (> 20 mm Hg). Es besteht ein Gradient über die Mitralklappe (gemessen zwischen a-Welle in der LA- oder PC-Druckkurve und dem enddiastolischen LV-Druck), der vom HZV mitbestimmt wird. Pulmonale Hypertonie: • Der diastolische PAP liegt über dem mittleren PCP (bei Herzgesunden sind die Werte ungefähr gleich). • Berechnung des Lungenarteriolenwiderstandes (normal 45 - 100 dsc), der bei der MS bis auf > 1500 dsc ansteigen kann. Lävokardiogramm: LV nicht vergrößert und gut kontrahierend, ev. segmentale Störung der LV-Funktion Natür licher Ver lauf: Symptome einer MS treten meist erst 10 - 20 J. nach einem rheumatischen Fieber auf. Spontanverlauf: 10-Jahresüberlebensrate für NYHA-Klassen I und II etwa 85 % , für NYHA- Klasse III ca. 40 % . Für NYHA IV beträgt die 5-Jahresüberlebensrate nur 15 % . Todesursachen: Lungenödem und Rechtsherzinsuffizienz (65 % ), arterielle Embolien (20 % ), Lungenembolien (10 % ), bakterielle Endokarditis Regelm äßige Kontr ollunter suchungen: Klinische Untersuchung, Echokardiografie, Röntgen, Ergometrie. Kontrollintervalle abhängig vom Schweregrad. Th.: A) Konservativ: Die konservativen Therapiemöglichkeiten bei Herzinsuffizienz sind begrenzt auf den Einsatz von Diuretika (Thiazid + Spironolakton). ACE-Hemmer sind kontraindiziert. Digitalis ist nur bei Vorhofflimmern indiziert. Patienten mit hämodynamisch wirksamer MS benötigen für eine ausreichende Ventrikelfüllung eine lange Diastole (d .f.) so lange wie möglich normofrequenten Sinusrhythmus erhalten. Bei Vorhofflimmern Frequenz reduzieren (d .f.) Digitalisglykoside in Kombination mit Verapamil- oder b-Rezeptorenblocker. Thromboembolieprophylaxe mit Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern oder instabilem Sinusrhythmus, ab mittelschwerer MS auch bei Sinusrhythmus Endokarditisprophylaxe (siehe Kap. "Infektiöse Endokarditis") Dauerprophylaxe eines rheumatischen Fiebers: bis etwa 25 Jahre, bei infektgefährdeten Patienten (z.B. Lehrer) länger B) Katheterverfahren: Mitralklappenvalvuloplastie (MVP): = perkutane Mitralklappensprengung mit Hilfe eines Ballonkatheters Die MVP zeigt bei geeigneten Patienten ähnliche Resultate wie die operative Mitralklappenkommissurotomie. Vorteil: Großer operativer Eingriff wird vermieden oder herausgeschoben. Die MÖF wird normalerweise durch den Eingriff verdoppelt und der Gradient etwa halbiert. Entscheidung über MVP nach klinischen Daten und Echo-Score. Beste Resultate bei jungen Patienten mit niedrigen Score-Werten, Sinusrhythmus, minimalen Verkalkungen und ohne begleitende Mitralklappeninsuffizienz. Ko.: Zunahme einer Mitralklappeninsuffizienz, Vorhofseptumdefekt durch transatriale Punktion, Perforationen des Vorhofs oder Ventrikels, Thromboembolien oder AV-Blockierungen. KI: Höhergradige Mitralklappeninsuffizienz, Vorhofthromben, Thromboembolien in der Vorgeschichte, verdicktes Vorhofseptum C) Chirurgische Therapiemöglichkeiten:

A) Indikationen zur Mitralvalvuloplastie bei mindestens mittelschwerer Mitralstenose (Mitralöffnungsfläche < 1,5 cm2) 1. Symptomatischer Patient: Geeignete Klappenmorphologie, keine linksatrialen Thromben, höchstens leichte Mitralinsuffizienz, keine zusätzliche Operationsindikation (weiterer schwerer Klappenfehler, revaskularisierungsbedürftige KHK)

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2. Asymptomatischer Patient: Zu erwägen bei pulmonalem Hypertonus in Ruhe (systolischer Pulmonaldruck > 50 mm Hg) oder unter Belastung (systolischer Pulmonaldruck > 60 mm Hg) oder mittlerem Gradienten in Ruhe > 15 mm Hg, geeigneter Klappenmorphologie, Ausschluss linksatrialer Thromben, höchstens leichter Mitralinsuffizienz und keiner zusätzlichen kardialen Operationsindikation (weiterer schwerer Herzklappenfehler, revaskularisierungsbedürftige KHK) B) Indikationen zur chirurgischen Kommissurotomie oder erforderlichenfalls zum Mitralklappenersatz, wenn eine Mitralvalvuloplastie aus o.g. Gründen nicht in Frage kommt. 1. Erheblich symptomatischer Patient (NYHA III-IV) und Mitralöffnungsfläche < 1,5 cm2 2. Gering oder nicht symptomatischer (NYHA I - II) Patient und Mitralöffnungsfläche < 1 cm2 Anm.: Diese Indikationen haben einen Evidenzgrad B I. MITRALKLAPPENINSUFFIZIENZ (MI) [I34.0] Def: Akut oder chronisch auftretende Schlussunfähigkeit der Mitralklappe zwischen dem linken Vorhof und linken Ventrikel durch Veränderungen im Bereich des Klappenanulus, der beiden Segel, der Chordae tendineae oder der Papillarmuskeln. Ät.: Rheumatische und/oder bakterielle Endokarditis Relative MI: Dilatation des Mitralklappenannulus bei dilatativer Kardiomyopathie sowie Linksherzinsuffizienz unterschiedlicher Genese Mitralklappenringverkalkung bei älteren Patienten Nach Mitralklappensprengung (Valvuloplastie) Im Rahmen degenerativer, myxomatöser Veränderungen der Klappensegel (Mitralklappenprolapssyndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom, Marfan-Syndrom) Elongation oder Ruptur von Chordae tendineae: Bei Mitralklappenprolaps, akutem Myokardinfarkt, nach Thoraxtrauma oder idiopathisch Dysfunktionen eines Papillarmuskels bei Myokardischämie (KHK) Ver laufsfor m en: Akute MI bei bakterieller Endokarditis oder nach akutem Myokardinfarkt Chronische MI PPh: Mitralklappensegel schließen in der frühen Systole, wenn der Druck im linken Ventrikel (LV) den Druck im linken Vorhof (LA) erreicht. Papillarmuskeln und Chordae tendineae bewirken, dass Segel geschlossen und unter Spannung gehalten werden, wenn sich der Ventrikel während der Systole verkleinert. Schlussunfähigkeit der Mitralklappe (d .f.) Entleerung des LV in zwei Richtungen: Ein Teil des HZV in die Systemzirkulation, der andere Teil als Regurgitationsvolumen in den LA. Da Lungenvenen keine Klappen enthalten und weit offen stehen, gelangt das in den LA regurgitierte Blut bis in die Lungengefäße (d .f.) Lungenstauung und reaktive pulmonale Hypertonie (d .f.) Rechtsherzbelastung (d .f.) Rechtsherzinsuffizienz. Um das Herzzeitvolumen aufrechtzuerhalten, muss das Schlagvolumen gesteigert werden. Volumenbelastung (d .f.) Hypertrophie und Dilatation des LV. Klinische Zeichen der MI resultieren aus dem kleinen Minutenvolumen im großen Kreislauf und dem Blutrückstau in die Lungenzirkulation. KL.: Eine chronische MI, die langsam entsteht, kann der Organismus durch Adaptationsmechanismen längere Zeit tolerieren. Infolge der günstigeren Volumenbelastung kann die Lebenserwartung bei leichter Mitralinsuffizienz fast normal sein. Symptome können auch bei erheblicher Mitralinsuffizienz längere Zeit fehlen oder gering sein. Erst bei Versagen des linken Ventrikels entwickeln sich rasch stärkere Beschwerden wie Dyspnoe, Herzklopfen, nächtliche Hustenanfälle u.a. Die Klinik ist dann ähnlich wie bei Mitralstenose (siehe dort). Bei akuter MI (z.B. infolge Papillarmuskelnekrose bei Infarkt) fehlt die Zeit zur kardialen Anpassung (d .f.) rasche linksventrikuläre Dekompensation mit Lungenödem und ev. kardiogenem Schock! Ko.: Kardiale Dekompensation mit Lungenödem; Vorhofflimmern kann Dekompensation auslösen! Thromboembolien bei Vorhofflimmern, bakterielle Endokarditis Inspektion und Palpation: Selten periphere Zyanose. Puls normal oder absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern. Systolischer Venenpuls bei Trikuspidalinsuffizienz. Spitzenstoß bei exzentrischer Linkshypertrophie, verbreitert und nach unten/außen verlagert. Hebende Pulsationen über dem rechten Ventrikel. Auskultation (günstig in Linksseitenlage): Sofort nach dem 1. HT, der leise ist, hochfrequentes, bandförmiges (Holo-) Systolikum, p.m. über der Herzspitze, Fortleitung in die Axilla. Bei höhergradiger MI kurzes Intervall-Diastolikum zur Zeit der raschen Ventrikelfüllung, ev. 3. HT.

Ekg: P-sinistroatriale = P-mitrale (P > 0,11 sec., doppelgipflig, und betonter zweiter Anteil), erst später P-pulmonale (dextroatriale); ev. Vorhofflimmern. Linkstyp, bei pulmonaler Hypertonie Rechtstyp. Bei schwerer Mitralinsuffizienz: Linkshypertrophie (Volumenbelastung), später auch Rechtsherzbelastung (bei pulmonaler Hypertonie). Links-, ev. auch rechtspräkordiale Erregungsrückbildungsstörungen. Echo: Semiquantifizierung des Insuffizienzgrades (Refluxnachweis im Farbduplex), Messung der Vorhofgröße, Größen- und Funktionsbeurteilung beider Ventrikel, Beteiligung anderer Klappen sowie Abschätzung der Druckverhältnisse im kleinen Kreislauf und im rechten Ventrikel. Nachweis von Thromben im linken Vorhof (TEE). Hinweise auf Ursache: Mitralklappenprolaps, Segelabriß, Verkalkungen, Vegetationen bei bakterieller Endokarditis. MRT: Berechnung des Refluxes (Insuffizienzgrad), Anatomie + Funktion des Herzens Rö.: - Vergrößerung des linken Vorhofs und (im Gegensatz zur Mitralstenose) auch des linken Ventrikels. Im p.a.-Bild: Mitralkonfiguriertes vergrößertes Herz mit verstrichener Herztaille. Seitliches Bild: Einengung des Retrokardialraumes in Vorhof- und Ventrikelhöhe (nach Ösophagusbreischluck). - Bei Lungenstauung verbreiterte Lungenvenen im Hilusbereich - Bei interstitiellem Lungenödem Kerley B-Linien in den Unterfeldern - Bei alveolärem Lungenödem Milchglaszeichnung u.a. Invasive Diagnostik (Linksher zkatheter ): Ind: Abschätzung des Insuffizienzgrades, Erfassung der Druckverhältnisse im großen und kleinen Kreislauf, Abschätzung der Ventrikelfunktion und Ausschluss einer therapiebedürftigen KHK. Manometrie: LA und PC-Drücke Lävokardiogramm: Ausmaß des Kontrastmittelrefluxes in den LA sowie Regurgitationsfraktion erlauben eine Graduierung der MI:

Graduierung Kontrastmittelreflux

Regurgitationsfraktion

Grad I

• •

Minimaler Reflux Keine komplette Anfärbung

Grad II

• •

Komplette Anfärbung des LA nach mehreren Schlägen KM-Dichte im LA < LV

20 - 39 %

Grad III

• •

Komplette und dichte Anfärbung des LA KM-Dichte im LA = LV

40 - 60 %

Grad IV

• Sofort (nach 1-2 Schlägen) komplette Anfärbung des LA • KM-Dichte im LA > LV • KM-Reflux in Lungenvenen

< 20 %

> 60 %

Bestim m ung der Regur gitationsfr aktion (RF): Totales Schlagvolumen = Enddiastolisches minus endsystolisches Volumen Effektives Schlagvolumen = HZV / Herzfrequenz Regurgitationsvolumen = Totales Schlagvolumen minus effektives Schlagvolumen Regurgitationsfraktion = Regurgitationsvolumen / totales Schlagvolumen Natür licher Ver lauf: Überlebensrate abhängig von der Ursache der MI. Bei rheumatischer MI 5-Jahresüberlebensrate bei 80 % , 10-Jahresüberlebensrate bei 60 % . Die Ejektionsfraktion bleibt längere Zeit normal. Verminderung der Kontraktilität gilt als Hinweis auf fortgeschrittenes Krankheitsstadium mit der Gefahr, dass auch eine Operation die Ventrikelfunktion nicht mehr normalisieren kann. Ver laufskontr olle: Klinische Untersuchung, Ekg, Echokardiografie, Röntgen-Thorax. Kontrollintervalle richten sich nach dem Schweregrad (z.B. alle 6 - 12 Monate), um die Indikation zur Operation rechtzeitig stellen zu können, bevor eine irreversible Ventrikeldysfunktion eintritt. Th.: A) Konservativ: Behandlung einer Herzinsuffizienz (jedoch keine Betablocker wegen Diastolenverlängerung), körperliche Schonung Thromboembolieprophylaxe mit Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern (siehe dort) Prophylaxe einer bakteriellen Endokarditis (siehe dort) Ev. Prophylaxe einer rheumatischen Endokarditis (Siehe dort) B) Chir ur gische Ther apiem öglichkeiten bei Mitr alklappen-Vitien: (Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie, 2001) Offene Kommissurotomie der Mitralklappe Mitralklappenersatz - mit mechanischer Prothese - mit biologischer Prothese Mitralklappenrekonstruktion mit/ohne Ring oder Teilring (bei MI oft, bei MS seltener möglich) Re-Mitralklappenersatz Klappeneingriff in Kombination mit Korrektur anderer Herzerkrankungen Klappeneingriff als Simultaneingriff in Kombination mit Gefäß- oder Lungenoperationen Verschluss einer paravalvulären Leckage Ind: Operationsindikation bei schwerer chronischer Mitralinsuffizienz; soweit möglich, ist stets der Rekonstruktion der Vorzug vor dem Klappenersatz zu geben.

Symptomatische Patienten

EF Ð30 % EF < 30 %, wenn rekonstruktionsfähig

Asymptomatische Patienten EF < 60 % und/oder endsystolischer linksventrikulärer Durchmesser > 45 mm Paroxysmales oder neu aufgetretenes persistierendes Vorhofflimmern Systolischer pulmonalarterieller Druck in Ruhe > 50 mm Hg EF > 60 % und endsystolischer Durchmesser > 45 mm, aber fehlende kontraktile Reserve unter Belastung KI (relative): z.B. EF < 20 % , Operationsrisiko < als erwarteter Nutzen MITRALKLAPPENPROLAPS (MKP) und MITRALKLAPPENPROLAPSSYNDROM [I34.1] Synonym : Barlow-Syndrom, Klick-Syndrom, klick-murmur-syndrome, floppy-valve-syndrome Def: Mitralklappenprolaps: Mitralklappendysfunktion, bei der sich überdimensionierte Anteile der Mitralklappensegel während der Ventrikelsystole in den linken Vorhof wölben und z.T. zu einer Mitralinsuffizienz führen. Erst beim Auftreten von Symptomen, insbesondere Rhythmusstörungen oder neurozirkulatorischen Störungen, spricht man vom MKP-Syndrom. In ca. 90 % handelt es sich um einen harmlosen Befund, bei einer kleineren Gruppe aber kann es zu schwerwiegenden Komplikationen kommen. Ep.: Häufigste Klappenanomalie in der westlichen Welt. Auftreten bei etwa 3 - 4 % der erwachsenen Bevölkerung (abhängig von Diagnosekriterien); familiäre Häufungen (autosomal dominanter Erbgang mit inkompletter Penetranz wird vermutet). w > m Ät.: Primärer, idiopathischer MKP: Myxomatöse Degeneration im Bereich der Mitralklappe, wobei MK-Anulus und Chordae tendineae mit einbezogen sein können. Chordae oftmals verlängert und dünn, z.T. aber auch deutlich verdickt. Missverhältnis zwischen Größe des Mitralklappenapparates und linkem Ventrikel. Betroffen sind das posteriore, beide oder seltener nur das anteriore Mitralsegel. Sekundärer MKP: Bei Vorhofseptumdefekt, KHK, dilatativer oder hypertropher Kardiomyopathie, nach Myokarditis oder bei Systemerkrankungen (u.a. Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom, Osteogenesis imperfecta) KL.: Ca. 90 % der Patienten mit MKP sind asymptomatisch. Frauen sind 5 x häufiger symptomatisch als Männer. Typische Beschwerden: Rhythmusstörungen (supraventrikuläre und ventrikuläre Extrasystolen und Tachykardien, WPW-Syndrom), Palpitationen, (Prä-)Synkopen, Luftnot, Leistungsminderung, schlechte Belastbarkeit, Müdigkeit, Angstzustände, thorakale Missempfindungen, pektanginöse Beschwerden Ko.: Bei ca. 10 % der Patienten: Progression der Mitralklappeninsuffizienz, Ruptur von Chordae tendineae, Endokarditis, höhergradige Rhythmusstörungen, arterielle Embolien (Emboliequelle: Mitralklappe oder Winkel zwischen posteriorem Mitralsegel und linksatrialer Wand („left atrial angle lesions“) Plötzlicher Herztod: - Inzidenz: Nicht genau bekannt (ca. 1 % ) - Potentielle Risikofaktoren: Höhergradige Mitralinsuffizienz, hochgradig deformierte Klappe, vermehrtes Herzgewicht, ventrikuläre Arrhythmien, schwere autonome Dysfunktionen mit Vagotonie, Bradykardie; QT-Verlängerungen, ev. auch Adipositas und Hypertonie Klinische Unter suchung: Häufig asthenischer Körperbau, z.T. verbunden mit Skelett-Anomalien (z.B. Skoliose, straight-back-syndrome, Trichterbrust). Neigung zu niedrigem Körpergewicht und Hypotonie Ausk: Klicks: Ein oder mehrere hochfrequente systolische Klicks am linken unteren Sternalrand oder über der Herzspitze infolge Anspannen elongierter Sehnenfäden Mitralinsuffizienz-Systolikum Auskultationsbefund abhängig vom Füllungsvolumen des linken Ventrikels und der Körperlage. Lautstärke und Charakteristik können sich beim gleichen Patienten innerhalb kurzer Zeit ändern. In ca. 25 % ist ein MKP bei der Auskultation „stumm“. Dynamische Auskultation (nach Devereux et al., 1989):

Verlagerung von Klick und Geräusch in die frühere Systole Maßnahmen, die das linksventrikuläre Volumen vermindern PathoSenkung der linksventrikulären Nachlast physiologie Verminderung des venösen Blutrückstroms zum Herzen Steigerung der Kontraktilität Manöver

Aufstehen aus liegender Position Gabe von Nitroglycerin Pressphase des Valsalva-Manövers

Verlagerung von Klick und Geräusch in die spätere Systole Maßnahmen, die das linksventrikuläre Volumen vergrößern Steigerung der linksventrikulären Nachlast Erhöhung des venösen Blutrückstroms zum Herzen Senkung der Kontraktilität Autotransfusionen (Anheben der Beine im Liegen) Einnehmen einer Hockstellung Isometrische Übungen (z.B. Händedrücken)

Ekg: Meist unauffällig. Bei 20 % (variable) Abflachung oder Inversion von T (insbes. in II, III, aVF). Bei Patienten mit ST-T-Alterationen gehäuft supraventrikuläre oder ventrikuläre Arrhythmien. Auch Reizleitungsstörungen (AV-Blockierungen jeden Grades, Links- bzw. Rechtsschenkelblockbilder). QT-Dauer kann verlängert sein. Belastungs-Ekg: Nicht selten falsch positive Befunden im Sinne einer KHK (auch Myokardszintigrafie kann falsch positiv ausfallen). Echo: M-mode: Bei senkrechter Anlotung während der mittleren bis späten Systole in der C-D-Strecke abrupte, mindestens 2 mm weite, nach posterior gerichtete Bewegung des posterioren und/oder anterioren Mitralklappensegels („Hängematten-Phänomen“), durch Vorwölben eines oder beider Mitralklappensegel in den linken Vorhof. Diagnose eines MKP allein aus dem M-mode ist nicht möglich, da durch unkorrekte Schallkopfpositionierung falsch positive Diagnose resultieren kann. 2D-Echo: In mindestens 2 Ebenen (parasternaler und apikaler Längsachsenschnitt oder apikaler 4-Kammerblick) bogenförmige Verlagerung von Klappenanteilen über die AV-Klappenebene hinaus in den linken Vorhof (≥ 3 mm Prolaps in den linken Vorhof). Ev. zusätzlich Veränderungen des Mitralklappenannulus, verdickte Mitralklappensegel, Prolabieren von Trikuspidalklappenanteilen. Farbduplex: Nachweis eines Refluxes bei Mitralklappeninsuffizienz MRT: Quantifizierung einer ev. Mitralinsuffizienz, Anatomie + Funktion des Herzens Invasive Diagnostik: Wenn eine koronare Herzerkrankung differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden muss, ev. präoperativ bei höhergradiger Mitralklappeninsuffizienz. Th.: Abhängig von der Risikobeurteilung: Niedriges Risiko: Asymptomatische Patienten ohne höhergradige Arrhythmien und ohne signifikante Mitralinsuffizienz: Patienten über die gute Prognose des Herzbefundes informieren, alle sportlichen Aktivitäten erlaubt. Keine medikamentöse Therapie, keine Endokarditisprophylaxe. Verlaufskontrollen in 5-Jahresintervallen. Mäßiges Risiko bei leichter Mitralinsuffizienz, höheres Risiko bei höhergradiger Mitralinsuffizienz: Gewicht normal halten; Koffein, Nikotin und Alkohol meiden; kein Sport, keine körperlichen Belastungen. Prophylaxe einer bakteriellen Endokarditis (siehe dort). Arterielle Hypertonie behandeln. Kardiologische Kontrollen alle 2 - 3 Jahre, in der Hochrisikogruppe zumindest jährlich. Prophylaxe von Komplikationen: Arterielle Embolien: Bei Thrombusnachweis oder Embolien in der Anamnese: Orale Antikoagulanzien Supraventrikuläre und ventrikuläre Arrhythmien: Bei symptomatischen Pat. Gabe von Betarezeptorenblockern, bei malignen Arrhythmien sowie Patienten, die einen plötzlichen Herzstillstand überlebt haben: Implantation eines automatischer Kardioverters /Defibrillators. Chirurgische Therapie: Bei symptomatischen Patienten mit höhergradiger Mitralklappeninsuffizienz: Klappenrekonstruktion oder Klappenersatz. AORTENSTENOSE (AS)[I35.0] Ep.: Im Alter > 65 J. Prävalenz ca. 3 % , damit häufigstes Vitium dieser Altersgruppe. Ät.: Vor dem 60. Lebensjahr meist angeborene Anomalie in Form einer bikuspiden Aortenklappe, die mit zunehmendem Alter fibrosiert und verkalkt. Rheumatische AS: Dank konsequenter Penicillinbehandlung der zugrundeliegenden A-Streptokokkeninfektion selten geworden. Rheumatisch veränderte Taschenklappen sind verdickt, die Kommissuren verklebt und kalzifiziert. Die zentrale Öffnung ist relativ fixiert und mehr oder weniger insuffizient. In vielen Fällen Mitralklappe mitbetroffen. Im Alter > 65 J. meist senile AS durch atherotische Klappenveränderung mit Lipideinlagerung und Taschenverkalkungen, wobei allerdings die Kommissuren nicht fusionieren. Sonderformen: Selten subvalvuläre sowie supravalvuläre Aortenstenose PPh: Wenn die Öffnungsfläche der Aortenklappe (normal > 2,5 cm2 ) um mehr als 1/3 eingeengt ist, kommt es zu hämodynamischer Beeinträchtigung mit: Druckbelastung des linken Ventrikels (d .f.) konzentrische Hypertrophie (d .f.) hierdurch ist der LV zunächst in der Lage, den Gradienten an der Klappe zu überwinden und das HZV aufrecht zu erhalten. Bei erhaltener systolischer Ventrikelfunktion nimmt die Dehnbarkeit (Compliance) der linken Kammer ab und der Druck in den Lungenvenen steigt (d .f.) zunehmende Leistungsminderung und Luftnot. Linkshypertrophie (d .f.) erhöhter myokardialer Sauerstoffbedarf, Beeinträchtigung von Koronarperfusion und subendokardialem Blutfluss (d .f.)Angina pectoris (auch ohne Koronarstenosen). Synkopen, wenn das HZV soweit sinkt, dass eine cerebrale Minderperfusion resultiert. Plötzlicher Herztod fast nur bei symptomatischen Patienten KL.: Das Spektrum der Klinik bzw. der Verlauf reicht von der häufigen Aortenklappen-Sklerose, einer ausgeprägten Aortenklappen-Verkalkung ohne hämodynamische Einschränkung bis zur hämodynamisch wirksamen Aortenstenose. Symptomatisch werden Patienten häufig erst bei einer AÖF < 1,0 cm2 , einem mittleren systolischen Gradienten > 40 mm Hg oder einem systolischen peak-to-peak Gradienten > 50 mm Hg. Leichte AS: Viele Patienten bleiben über Jahre beschwerdefrei (gel. auch bei mittelgradiger Stenose!). Höhergradige AS: Eingeschränkte Belastbarkeit, rasche Ermüdung, Lungenstauung, Hypotonieneigung, Schwindel Trias: Belastungsdyspnoe, Angina pectoris und Synkopen bei Belastung Inspektion und Palpation: Blasse Haut. Pulsus tardus et parvus. Spitzenstoß bei konzentrischer Linkshypertrophie hebend, verbreitert und nicht verlagert. Schwirren über Aorta und Karotiden. Ausk.: (optimal bei nach vorn gebeugter Sitzposition) „ Leitsymptom: Spindelförmiges raues Systolikum: - Punctum maximum: 2. ICR rechts parasternal - Vom 1. HT abgesetzt - Fortleitung des Geräusches in die Karotiden - Je stärker die Stenose, um so weiter verlagert sich das Geräuschmaximum in die Spätsystole „ Frühsystolischer Ejektion-Klick, der bei unbeweglicher Klappe fehlt. „ Bei hochgradiger Stenose Abschwächung des Aortenanteils des 2. HT „ 2. HT atemvariabel gespalten, bei hochgradiger Stenose ev. paradoxe Spaltung des 2. HT „ Bei begleitender Aorteninsuffizienz: Diastolikum

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Ekg: Veränderungen finden sich bei höhergradiger Stenose: Linkstyp, Linkshypertrophiezeichen (Sokolow-Lyon-Index für Linkshypertrophie: SV1 + RV5 oder 6 > 3,5 mV); als Ausdruck der Druckhypertrophie T-Negativierung linkspräkordial (V4-6). Anm.: Bei T-Negativierung beträgt der transvalvuläre Druckgradient meist > 50 mm Hg. Bei gleichzeitiger Volumenhypertrophie (Insuffizienz + Stenose) sind kleine Q-Zacken typisch. Ev. Rhythmusstörungen. Ko.: 1. Rhythmusstörungen und plötzlicher Herztod (20 % ), Linksherzversagen 2. Mikroembolisation (Gehirn !), ausgehend von verkalkten Aortenklappensegeln Rö.: Im kompensierten Stadium normal großes Herz (erst bei Dekompensation (d .f.) Linksverbreiterung), poststenotische Dilatation der Aorta ascendens bei valvulärer AS, ev. Klappenkalk, Lungenstauung bei Dekompensation Echo (tr ansthor akal / transösophageal): Quantifizierung des Stenose, Messung der Vorhofgröße, Größen- und Funktionsbeurteilung beider Ventrikel, Beteiligung anderer Klappen sowie Abschätzung der Druckverhältnisse im kleinen Kreislauf Nachweis von Verkalkungen oder endokarditischen Vegetationen. Fibrotisch verdickte oder verkalkte Aortenklappentaschen. Nachweis einer Taschenanomalie (uni-, bi-, trikuspide Anlage). Verminderte Klappenseparation mit kuppelförmiger "Domstellung" der Klappen während der Systole Konzentrische linksventrikuläre Hypertrophie Maximaler und mittlerer Gradient über die stenosierte Klappe sowie die Klappenöffnungsfläche können quantifiziert werden (TEE). Nachweis einer gleichzeitiger Aorteninsuffizienz (Reflux im Farbduplex) Ev. poststenotische Dilatation der Aorta ascendens Doppler : Eine signifikante AS liegt im CW-Doppler vor bei einem mittleren Gradienten über 50 mm Hg. Der mittlere Gradient stimmt bei der Katheter-Manometrie und der Dopplertechnik gut überein. MRT: Druckgradient über der Klappenstenose, Klappenöffnungsfläche, Anatomie + Funktion des Herzens Invasive Diagnostik (Linksher zkatheter ): Ind: Symptomatische Patienten sowie vor operativer Behandlung Manometrie: Messung der Pulmonalisdrücke, des systolischen Gradienten über die Klappe (gemessen zwischen LV und Aorta) und Berechnung der Klappenöffnungsfläche Peak-to-peak-Gradient = Druckdifferenz zwischen maximalem systolischen LV-Druck und maximalem systolischen Aortendruck, gemessen in der Rückzugskurve Maximaler instantaner Gradient = momentane maximale Druckdifferenz zwischen systolischem LV-Druck und systolischem Aortendruck, gemessen bei simultaner Registrierung Mittlerer Gradient = Flächenintegral zwischen der LV-Druckkurve und der Aorten-Druckkurve, gemittelt per Hand oder elektronisch bei simultaner Registrierung Gradient abhängig von Stenosegrad, Blutfluss über die Klappe und somit dem HZV (bei eingeschränkter Ventrikelfunktion (d .f.) niedriger Gradient, trotz relevanter Stenose !) Wichtig ist die Aortenklappenöffnungsfläche (AÖF), die mit Hilfe der Gorlin-Formel berechnet werden kann. Klassifikation (Graduierung) des Schweregrades der AS:

KÖF KÖF/BSA Mittlere ∆p Vmax (cm 2) cm 2/m 2) (mm Hg) (m/s) Leichte Aortenstenose

> 1, 5

> 1,0

Mittelgradige Aortenstenose 1,0 - 1,5 0,6 - 1,0 Schwere Aortenstenose

< 1,0

< 0,6

< 25

< 3,0

25 - 50

3,0 - 4,0

> 50

> 4,0

KÖF = Klappenöffnungsfläche; KÖF/BSA = Klappenöffnungsfläche/Körperoberfläche Vmax = maximale transvalvuläre Flussgeschwindigkeit Anm.: Klassifizierung in der Literatur nicht einheitlich. Natür licher Ver lauf: Patienten mit Aortenklappenstenose können trotz höhergradiger Stenose über viele Jahre asymptomatisch bleiben. Mem o: Patienten mit höhergradiger Stenose sind manchmal nur asymptomatisch, weil sie sich körperlich schonen! Asymptomatische Patienten: Tod < 1 % /Jahr Symptomatische Patienten: 2-Jahresüberlebensrate < 50 % In älteren Studien durchschnittliche Lebenserwartung bei Herzinsuffizienz 1 - 2 Jahren, nach Synkopen 2 - 3 Jahren, bei Angina pectoris 4 - 5 Jahren. Kontr ollunter suchungen: Anamnese (Angina pectoris, Schwindel, Synkopen, Zeichen der Herzinsuffizienz?) Echokardiografie Leichte, asymptomatische Stenose: Intervalle von 1 Jahr Höhergradige, asymptomatische Stenosen: 3- bis 6-monatige Intervalle Th.: A) Konservativ: Prophylaxe einer bakteriellen Endokarditis (siehe dort) Asymptomatische Patienten mit leichter AS sollten körperlich aktiv bleiben, Überlastungen und anstrengende sportliche Aktivitäten meiden. Bei symptomatischen Patienten unbedingt körperliche Schonung. Therapie einer manifesten Linksherzinsuffizienz: Dringliche Operationsindikation: Diuretika und Digitalis sind im Wert umstritten. ACE-Hemmer sind kontraindiziert. B) Chirurgische Therapiemöglichkeiten: Methoden: Siehe Kap. Aorteninsuffizienz Operationsindikation bei Aortenstenose

1) Symptomatische Patienten mit schwerer Aortenstenose 2) Asymptomatische Patienten mit schwerer Aortenstenose und - Reduzierte systolische Linksventrikelfunktion (EF < 50 %) - Mittel- bis höhergradig verkalkte Aortenklappe und rasche hämodynamische Progression (Zunahme der AV-Vmax > 0,3 m/s/Jahr) - Pathologischer Belastungstest im Sinne des Auftretens von Symptomen (Angina pectoris, Dyspnoe auf niedriger Belastungsstufe) - Pathologischer Belastungstest ohne Auftreten von Symptomen (abnorme Blutdruckregulation, neue ST/T-Veränderungen, ventrikuläre Rhythmusstörungen) - Nachweis von ventrikulären Salven/Tachykardien Anm.: Diese Indikationen haben einen Evidenzgrad B I. AORTENKLAPPENINSUFFIZIENZ (AI)[I35.1] Def: Akut oder chronisch auftretende Schlussunfähigkeit der Semilunarklappe zwischen Aorta und linkem Ventrikel infolge Deformierung der Semilunarklappe, Dilatation der Aortenwurzel, Prolaps einer Aortenklappentasche oder Zerstörung der Klappe. Ät.: Akute AI: Häufig bei Aortenklappenbefall im Rahmen einer bakteriellen Endokarditis, seltener nach Trauma oder bei Aortendissektion Typ A. Chronische AI: Rheumatisch veränderte Semilunarklappen, kongenital bikuspid angelegter Aortenklappe, Dilatationen der Aortenwurzel und des Klappenringes: Atherosklerotisch bedingte Dilatation (jenseits des 60. Lj.): Marfan-, Ehlers-Danlos-Syndrom, Lues Prolaps einer Aortenklappentasche PPh: AI (d .f.) diastolischer Rückfluss von Blut über die schlussunfähige Aortenklappe in den linken Ventrikel (LV) (d .f.) großes Schlagvolumen, das um das Pendelblutvolumen vermehrt ist (d.f.) Volumenbelastung des LV, der dilatiert ist, Compliance nimmt zu und es entwickelt sich eine exzentrische Linkshypertrophie. Durch erhöhte Dehnbarkeit des Ventrikels steigt der enddiastolische Druck anfangs nur gering. Initial kann das HZV erhalten bleiben (d .f.) Patienten weitgehend asymptomatisch. Eine leicht- mittelgradige chronische AI kann z.T. über Jahrzehnte toleriert werden. Wenn das Herz eine gewisse Größe erreicht hat, kann das Schlagvolumen jedoch nicht mehr aufrechterhalten werden (d .f.) Ventrikelcompliance nimmt ab (d .f.) enddiastolischer Ventrikeldruck sowie endsystolisches Ventrikelvolumen steigen. Besteht eine höhergradige AI längere Zeit drohen irreversible Myokardschäden, die selbst nach erfolgreichem Klappenersatz persistieren und zu progredienter Herzinsuffizienz führen können. KL.: Chronische AI: Die Diagnose einer AI wird klinisch gestellt und die Befunde der körperlichen Untersuchung erlauben eine semiquantitative Schweregradeinschätzung. Anfangs erhaltene Leistungsfähigkeit, jedoch Palpitationen. Im weiteren Verlauf Abnahme der Leistungsbreite und Linksherzinsuffizienz mit (nächtlicher paroxysmaler) Dyspnoe. Synkopen, Rhythmusstörungen, Angina pectoris oder ein plötzlicher Herztod sind im Vergleich zur Aortenstenose seltener. Akute AI: Führt rasch zu Linksherzdekompensation und Lungenödem, weil die Zeit zur kardialen Anpassung fehlt. Inspektion und Palpation: „ Leitsymptom: Große Blutdruckamplitude mit Pulsus celer et altus ("Wasserhammer"-Puls): RR systolisch erhöht (großes Schlagvolumen) RR diastolisch erniedrigt (Windkesseleffekt durch Blutreflux) Die Messung des Blutdrucks mit der aufblasbaren Manschette nach Riva-Rocci kann Werte von 150/0 mm Hg ergeben, wobei der 0-Wert ein Fehler der Messung ist. „ Pulsatorische Phänomene als Folge der großen Blutdruckamplitude, z.B. Pulssynchrones Dröhnen im Kopf Sichtbare Pulsationen der Karotiden (Corrigan) Sichtbarer Kapillarpuls (Quincke) nach leichtem Druck auf einen Fingernagel Pulssynchrones Kopfnicken (de Musset (d.f.) sprich: "müsä") „ Blasse Haut „ Spitzenstoß bei exzentrischer Linkshypertrophie hyperdynam, verbreitert und nach unten und außen verlagert.

„ Auskultation: 1. Diastolisches Decrescendogeräusch un¬mittelbar nach dem 2. Herzton. Das Geräusch ist "hauchend oder gießend" von hoher Frequenz; man hört es am besten über der Aorta oder dem Erb' Punkt (3. ICR links-parasternal) sowie bei vornüber gebeugtem Patienten. 2. Zwei weitere Geräuschphänomene sind funktioneller Art: Regelmäßig hört man ein spindelförmiges Systolikum infolge relativer Aor- tenstenose (Volumengeräusch): Ursache ist ein Missverhältnis zwischen normal großer Klappenöffnung, aber abnorm großem Schlagvolumen. Austin-Flint-Geräusch: Gel. auftretendes rumpelndes spätdiastolisches Geräusch infolge Behinderung des vorderen Mitralsegels durch den diastolischen Blutreflux. „ Über den Femoralarterien: Pistolenschussphänomen, Traube’scher Doppelton, Duroziezsches Doppelgeräusch Ekg: Linkshypertrophiezeichen (Sokolow-Lyon-Index: SV1 + RV5 oder 6 > 3,5 mV). Typisch für Volumenhypertrophie sind betonte Q-Zacken; im Gegensatz zur Aortenstenose (= Druckhypertrophie) kommt es aber erst spät zu T-Negativierungen. Rö.: Aortenkonfiguration: Großer nach links ausladender linker Ventrikel, Dilatation und Elongation der Aorta ascendens, prominenter Aortenknopf (im ausgeprägten Zustand sog. u "Schuhform" des Herzens). Pulsationen der Aorta und des linken Ventrikels (Durchleuchtung).

Herzkonfiguration Echo (tr ansthor akal / transösophageal): „Reversed Doming“ des vorderen Mitralsegels infolge AI-Jet mit vorzeitigem Mitralklappenschluss, vergrößerter linker Ventrikel. Refluxnachweis (Farbduplex), Semiquantifizierung der MI über Vena contracta, Funktionsbeurteilung beider Ventrikel, Beteiligung anderer Klappen sowie Abschätzung der Druckverhältnisse im kleinen Kreislauf. Hinweise auf Ursache der AI: Anomalien, Verkalkung, endokarditische Vegetationen. Beurteilung der Aorta ascendens (Dilatation ?). MRT: Quantifizierung des Refluxes, Anatomie + Funktion des Herzens Invasive Diagnostik (Linksher zkatheter ): Ind: Abschätzung des Insuffizienzgrades, Erfassung der Druckverhältnisse im großen und kleinen Kreislauf, Abschätzung der Ventrikelfunktion, Ausschluss einer therapiebedürftigen KHK und Größenbestimmung der Aorta ascendens. Manometrie: Diastolischer Aortendruck erniedrigt LVEDP: Bei akuter AI diastolischer Aortendruck und LVEDP angeglichen; bei chronischer AI LVEDP anfangs normal, später erhöht bis angeglichen an den diastolischen Aortendruck. PCP: Bei akuter AI: PCP < LVEDP, bei chronischer AI: PCP = LVEDP Lävokar diogr am m und Aor togr am m : Ausmaß des Kontrastmittelrefluxes (KM) in den LV; Bestimmung der Regurgitationsfraktion (RF); Quantifizierung der Ventrikelfunktion: Linker Ventrikel enddiastolisch vergrößert Normales oder gestörtes Kontraktionsverhalten (bei kompensierter AI ist die Ejektionsfraktion (EF) hoch oder normal !) Häufig relative Mitralinsuffizienz Schwer egr adeinteilung:

Graduierung Kontrastmittelreflux

Regurgitationsfraktion

Grad I

•

Geringe KM-Menge erreicht diastolisch den LV-Ausflusstrakt und wird systolisch wieder vollständig ausgeworfen.

Grad II

•

Gesamtes Cavum füllt sich schwach mit KM

20 - 39 %

Grad III

• •

Gesamtes Cavum füllt sich deutlich mit KM KM-Dichte wie in der Aorta ascendens

40 - 60 %

Grad IV

•

Gesamtes Cavum füllt sich schon während des ersten Herzzyklus komplett mit KM.

•

KM-Dichte im LV übersteigt die der Aorta ascendens.

< 20 %

> 60 %

Bestimmung der Regurgitationsfraktion (RF): Siehe Kapitel Mitralinsuffizienz Natür licher Ver lauf: Pat. mit AI können lange Zeit asymptomatisch bleiben. Die 10-Jahresüberlebensrate nach Diagnosestellung einer leicht- bis mittelgradigen AI beträgt 90 % , einer höhergradiger AI 50 % . Symptomatische Patienten haben eine ungünstigere Prognose. Mittlere Überlebensdauer bei Angina pectoris ca. 5 Jahre, bei Herzinsuffizienz ca. 2 Jahre. Ver laufskontr olle (m it Echokar diogr afie und Er gom etr ie): Asymptomatische Patienten mit erhaltener systolischer Ventrikelfunktion und endsystolischem Durchmesser des linken Ventrikels (LVESD) < 50 mm: Intervalle von 12 Monaten Bei höhergradigen Veränderungen: 3- bis 6-monatige Intervalle Innerhalb eines Jahres sollte der LVESD nicht > 7 mm zunehmen. Th.: A) Konservative Behandlung: Asymptomatische Patienten mit hämodynamisch signifikanter AI: Körperlich aktiv bleiben, jedoch größere Anstrengungen oder Wettkampfsport vermeiden.

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Symptomatische Patienten: Operation Therapie einer Linksherzinsuffizienz: ACE-Hemmer, Digitalis, Diuretika (Bradykardie vermeiden) Prophylaxe einer bakteriellen Endokarditis (siehe dort) B) Chir ur gische Ther apiem öglichkeiten der Aor tenklappen-Vitien: (Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie) Aortenklappenrekonstruktion - Sprengung/Kommissurotomie - offene Valvulotomie - Raffung der Aortenklappe Aortenklappenersatz - mit mechanischer Prothese - mit biologischer Prothese - mit Homograft - mit Pulmonalis-Autograft + PK-Homograft (Ross-Operation) Re-Aortenklappenersatz Klappeneingriff in Kombination mit Korrektur anderer Herzerkrankungen Klappeneingriff als Simultaneingriff in Kombination mit Gefäß- oder Lungenoperationen Verschluss einer paravalvulären Leckage Ind:

1. Symptomatische Patienten 2. Asymptomatische EF < 50 % und/oder endsystolischer Durchmesser > 50 mm, Patienten außer bei sehr alten oder sehr schwer komorbiden Patienten 3. Asymptomatische EF 50 - 60 % und endsystolischer Durchmesser 45 - 50 mm, Patienten falls Symptome bei Belastung objektivierbar Anm.: Die Indikationen 1 + 2 haben eine Evidenzgrad IB, die Indikation 3 hat den Evidenzgrad IIC.

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ERWACHSENE PATIENTEN MIT ANGEBORENEN HERZFEHLERN Internet-Infos: www.acc.org/clinical/statements.htm www.escardio.org/scinfo/Tforceguidelines.htm?1306GL_GUCHD#Congenital Ep.: Ca. 1 % der Lebendgeborenen leiden an einer Fehlbildung des Herzens oder der großen Gefäße. Unbehandelt sterben bis zu 25 % im Säuglingsalter und weitere 55 % innerhalb der ersten beiden Lebensjahre. Maximal 15 % gelangen unbehandelt ins Erwachsenenalter. Die primär hohe Letalität angeborener Herzfehler ließ sich in den letzten Jahrzehnten aufgrund medizinischer Fortschritte auf < 15 % senken. In Deutschland erreichen ca. 85 % der Kinder mit angeborenem Herzfehler dank operativer Therapie das Erwachsenenalter. Ät.: Die kritische Periode der Herz- und Gefäßentwicklung liegt bes. zwischen dem 14. und 60. Tag der Schwangerschaft. Während dieser Periode wirksam werdende Einflüsse (äußere und genetische Faktoren) können zum Auftreten einer Herz- und Gefäßanomalie führen: 1. Teratogene Schäden, z.B. Alkoholabusus (d .f.) Alkohol-Embryofetopathie mit geistiger Behinderung, Dysmorphien, häufig Septumdefekte (VSD, ASD), PDA Infektionen, z.B. Röteln (PDA, p e ri p h e re Pu l m o na l s te n o s e n , VSD, ASD, CoA u .a .) M e d i k a m e n te : Es we rd en n u r e i n z e l n e Be i s p i e l e a u fg e fü h rt. Be i M e d i k a me n te n g a b e i n d e r Sc h wan g e rs c h a ft s te ts d a s p o te n z i e l l e Ri s i k o e rwä g e n ; He rs te l l e ri n fo rm a ti o n e n b e a c h te n ; g g f. v o r Ve ro rdn u n g e n ts p re c h e n d e n Ra t e i n h o l e n ! - An ti e p i l e p ti k a :

Hydantoin, Barbiturate, Valproinsäure (PS, AS, CoA, PDA)

- Retinoide (VSD, ASD, PDA) - Lithium (überproportional häufig: Ebstein’ Anomalie, ASD) Krankheiten der Mutter, z.B. - Diabetes mellitus, insbes. bei schlechter Stoffwechseleinstellung (VSD u.a.) - Phenylketonurie (Fallot’ Tetralogie, VSD, ASD u.a.) 2. Chromosomenaberrationen, Mutationen der Gene aus der Hey-Gruppe

Syndrom (Beispiele)

Chromosomenaberration

Herzfehler

Down-Syndrom

Trisomie 21

AVSD, VSD, ASD

Ullrich-Turner-Syndrom

Karyotyp 45, XO

bic. Aortenklappe, CoA

Williams-Beuren-Syndrom Submikroskopische Deletion Chromosom 7q11.23 in der Region des Elastin-Gens Supravalvuläre AS Einleitung: Fast alle Patienten mit angeborenen Herzfehlern bedürfen während ihres gesamten Lebens wegen anatomischer oder elektrophysiologischer Residualbefunde (Rest- und Folgezustände) spezieller kardiologischer Betreuung. Restzustand: Postoperativ bestehende anatomische oder hämodynamische Normabweichungen, die als Teil der angeborenen Fehlbildung vorbestand oder die sich als Folge des Herzfehlers entwickelt. Folgezustand: Anatomische oder hämodynamische Nachwirkung der Operation, die zum Zeitpunkt des Eingriffes nicht vermeidbar war. Nachsorgeprobleme bei angeborenen Herzfehlern entstehen, wenn Patienten aus Altersgründen nicht mehr durch Kinderkardiologen betreut werden, da im Bereich der Erwachsenenkardiologie nur an wenigen Orten spezielle Erfahrungen bestehen. In der Chirurgie angeborener Vitien unterscheidet man zwischen palliativen und korrigierenden Eingriffen. "Korrektur": der Begriff beinhaltet, dass durch die Operation eine normale Funktion hergestellt und aufrechterhalten wird, dass sich die Lebenserwartung normalisiert und, dass zu einem späteren Zeitpunkt keine weiteren medizinischen oder chirurgischen Maßnahmen erforderlich werden. "Fragliche Korrektur": Hierbei besteht das Risiko, dass früher oder später Komplikationen auftreten, die weitere medizinische oder chirurgische Maßnahmen erfordern (z.B. Aortenisthmusstenose, Transposition der großen Gefäße, Fallot´sche Tetralogie u.a.). Palliativoperation: Anlage aortopulmonaler Shunts, Vorhofumkehroperation (nach Mustard oder Senning), Implantation von Conduits, Eingriffe bei Pulmonalatresie mit Ventrikelseptumdefekt und aortopulmonalen Kollateralen, aber auch die Herz-, Herz-Lungen- oder Lungentransplantation. Einteilung der angeborenen Her zfehler Die 8 häufigsten Vitien machen ca. 85 % aller angeboren Herzfehler aus:

AZYANOTISCHE VITIEN Obstruktion an Klappen/ Gefäßen • • •

ZYANOTISCHE VITIEN

Primärer Links-Rechts-Shunt

• Ventrikelseptumdefekt (isoliert ca. 20 %) Pulmonalstenose (13 %) • Vorhofseptumdefekt Aortenisthmusstenose (7 %) (10 %) Aortenstenose (6 %) • Persistierender Ductus Arteriosus Botalli (10 %)

Rechts-Links-Shunt

• •

Fallotsche Tetralogie (14 %) Komplette Transposition (5 %)

DIE PULMONALSTENOSE (PS) IM ERWACHSENENALTER - OBSTRUKTIONEN DES RECHTSVENTRIKULÄREN AUSFLUSSTRAKTES [I37.0] Def: Formen: Subvalvulär, valvulär, supravalvulär, peripher • Valvuläre Stenose: Die Klappe selbst ist betroffen. Sie ist akommissural, unikommissural, bikuspid, trikuspid oder dysplastisch. • Subvalvuläre Stenose: Lokalisation im Bereich des Infundibulums oder subinfundibulär • Supravalvuläre Stenosen: Fibröse Membran oder Leiste oberhalb der Sinus Valsalvae • Periphere Stenosen: Einzelne oder multiple Stenosen, auch uni- oder bilateral, in den peripheren Lungenarterien Ep.: Valvulär: Ca. 10 % aller angeborenen Herzfehler Subvalvulär/supravalvulär: Ca. 3 % aller angeborenen Herzfehler Geschlechtsverhältnis: m : w = 1 : 1 Assoziierte Anomalien: z.B. Fallot’ Tetralogie Isoliert oder als Komponente komplexer Herzfehler PPh: Stenose des rechtsventrikulären Ausflusstraktes (d .f.) prästenotisch (im rechten Ventrikel) Druckanstieg; poststenotisch (A. pulmonalis) Druckabfall. Druckbelastung des rechten Ventrikels (d .f.) konzentrische Hypertrophie (d .f.) Rechtherzdekompensation (im Langzeitverlauf). Turbulenter Blutfluss hinter der Stenose (d .f.) Erweiterung der A. pulmonalis (poststenotische Dilatation). Schwer egr adeinteilung (entsprechend dem dopplerechokardiographisch oder manometrisch bestimmtem Druckgradienten zwischen rechtem Ventrikel und Pulmonalarterie):

Definition

Gradient

Minimal, trivial Diff. p < 25 mm Hg Leichtgradig

Diff. p 25 - 49 mm Hg

Mittelgradig

Diff. p 50 - 79 mm Hg

Hochgradig

Diff. p ≥ 80 mm Hg

Natür licher Ver lauf (Spontanverlauf ohne operative Therapie): • Fast alle erreichen das Erwachsenenalter (Ausnahme: Kinder mit kritischer valvulärer PS). • Mittleres Todesalter: 26 Jahren (in älteren Studien) • Spontanverläufe bis in die 8. Lebensdekade • Spontanverlauf abhängig von - Schweregrad der Stenose initial - Progress im weiteren Verlauf - Fähigkeit des rechten Ventrikels, die Zusatzbelastung zu kompensieren • Mit zunehmendem Alter Progress des Schweregrades einer zuvor höhergradigen valvulären Stenose durch Fibrosierungsvorgänge • Ab 4. Lebensdekade Klappenkalzifizierungen • Mit Gradientenanstieg Zunahme der rechtsventrikulären Hypertrophie und Entwicklung einer infundibulären Stenose möglich. • Bei schweren Stenosen Dilatation des rechten Herzens mit konsekutiver Rechtsinsuffizienz • Todesursachen im Spontanverlauf: Rechtsherzinsuffizienz, belastungsinduzierter plötzlicher Herztod • Rechts-Links-Shunt, wenn ein persistierendes Foramen ovale bei volumenüberlastetem rechtem Vorhof gedehnt wird. • Infektiöse Endokarditis eher selten KL.: Leitsymptome: • Bild des fixierten kleinen Herzminutenvolumens; • Direkte Beziehung zwischen Beschwerden und Schweregrad der Stenose Beschwerden: Körperliche Ermüdbarkeit, (Belastungs-)Dyspnoe, Herzinsuffizienz, Stenokardien, Synkopen. Inspektion/Palpation: • Primär azyanotischer Patient • Periphere Zyanose bei niedrigem Minutenvolumen • Zentrale Zyanose bei Rechts-Links-Shunt auf Vorhofebene • Hebende Pulsationen über dem linken unteren Sternalrand • Systolisches Schwirren links parasternal • Ev. Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz Auskultation:

Stenose

Valvulär

Frühsystolischer pulmonaler Ejektion-Click

Bei leichter bis mittelgradiger valvulärer Stenose Nicht bei dysplastischer Klappe

2. Herzton

Weit gespalten mit leisem Pulmonalklappenanteil

Geräusch

Systolisches Austreibungs-geräusch Punctum maximum: Im 2./3. ICR links parasternal mit Fortleitung zum Rücken

Subvalvulär

Supravalvulär

Peripher

Fehlt

Fehlt

Fehlt

Systolisches Austreibungs- Systolisches Austreibungs- Systolisches Gefäßgeräusche in der geräusch geräusch Lungenperipherie Punctum maximum: Tiefer Punctum maximum: Höher z.T. kontinuierliches Geräusch

Ekg: Bei leichter Stenose kann das Ekg normal sein; bei höhergradiger Stenose: P-dextroatriale und/oder rechtsventrikuläre Hypertrophiezeichen (Rechtstyp, Sokolow-Lyon-Index) (In-)Kompletter Rechtsschenkelblock Rö: Herz-Transversaldurchmesser nicht vergrößert, solange der rechte Ventrikel kompensiert ist. Herzspitze angehoben bei Rechtshypertrophie Einengung des Retrosternalraumes Poststenotisch erweitertes Pulmonalsegment (kein Zusammenhang mit dem Schweregrad der Stenose !) Linke Pulmonalarterie z.T. überproportional vergrößert. Periphere Lungengefäßzeichnung spärlich. Verkalkungen der Pulmonalklappe Echo: 2-D-Echo: Beurteilung von Pulmonalklappenanatomie und -funktion, Weite des Pulmonalklappenringes und der A. pulmonalis, Größe und Funktion des rechten Herzens. Doppler: Gradientenquantifizierung; Abschätzung des rechtsventrikulären und pulmonalarteriellen Druckes; Graduierung einer begleitenden Pulmonalklappeninsuffizienz MRT: Druckgradient, Planimetrie der Pulmonalklappen Her zkatheter (d.f.)Indikationen: Bei schlechter Schallgängigkeit Wenn gleichzeitig Katheterintervention vorgesehen Bei assoziierten Anomalien Bei begleitender koronarer Herzerkrankung Th: Behandlungsindikationen: Symptomatische und asymptomatische Patienten mit maximalem Gradienten über 50 mm Hg Mehr als halbsystemischer Druck im rechten Ventrikel (Cave: Niedriger RV-Druck bei Herzinsuffizienz !) Ev. auch bei Wunsch Leistungssport zu betreiben oder vor geplanter Schwangerschaft 1. Ballonvalvuloplastie: Inzwischen Therapieverfahren der Wahl Langzeitergebnisse hervorragend Restenoserate < 5 % Weniger gute Erfolge bei dysplastischen oder verkalkten Klappen Bei zentralen oder peripheren Pulmonalarterienstenosen Kombination mit Stentimplantation möglich 2. Operation: Valvuläre Stenose: Valvulotomie Dysplastische Klappen: Meist Klappenersatz erforderlich Infundibuläre/subvalvuläre Stenose: Resektion, ev. mit Erweiterung des Ausflusstraktes Supravalvuläre Stenose: Resektion und Patch-Erweiterung Rest- und Folgezustände: Bei frühzeitiger Dilatation- oder Operation meist sehr gute funktionelle Ergebnisse Postoperative Lebenserwartung nahezu normal Allmähliche Rückbildung der Rechtshypertrophie Rest-Stenose (3 - 5 % , sowohl nach Dilatation als auch nach Operation) Pulmonalklappeninsuffizienz, besonders nach rechtsventrikulärer Ausflussbahnerweiterung Endokarditisrisiko insgesamt gering, persistiert jedoch auch postoperativ Re-Operationen: Ca. 3 % nach 20 - 30 Jahren DIE AORTENISTHMUSSTENOSE (COARCTATIO AORTAE) IM ADOLESZENTEN- UND ERWACHSENENALTER [Q25.1] Syn: CoA Def: Aortenisthmus: Physiologische Enge zwischen Abgang der A. subclavia sinistra und der aortalen Mündung des Ductus Botalli. Aortenisthmusstenose = Coarctatio aortae (CoA): Organische Stenose dieser Region Pathogenetisch liegt der CoA Ductusgewebe zu Grunde, das die Aortenwand zangenartig umgibt und durch Schrumpfung postnatal eine Stenose verursacht. Im Erwachsenenalter findet sich am häufigsten die „postduktale“ Aortenisthmusstenose. Sie liegt distal des Abganges der A. subclavia sinistra und gegenüber der Einmündungsstelle des Ductus Botalli in die Aorta. Von dieser „adulten“ Isthmusstenose unterscheidet sich die „präduktale“ oberhalb der Einmündung des Ductus Botalli gelegene CoA. Infolge einer grundsätzlich anderen Hämodynamik und häufiger Begleitanomalien verursacht diese „infantile“ Isthmusstenose in aller Regel viel früher gravierende Symptome als die Erwachsenenform. Unbehandelt versterben bei dieser Form etwa 90 % innerhalb des ersten (!) Lebensjahres. Im folgenden wird nur die postduktale (adulte) CoA beschrieben. Anm.: Der seltene unterbrochene Aortenbogen (IAA = interrupted aortic arch) entspricht weit-gehend der kritischen CoA mit VSD und PDA. Ep.: Ca. 7 % aller angeborenen Herzerkrankungen Geschlechtsverhältnis: m : w ~ 2 : 1 Assoziierte Anomalien: Bikuspide Aortenklappe (bis zu 85 % ), Ventrikelseptumdefekt, Mitralklappenanomalie Intrakranielle Aneurysmata im Bereich des Circulus Willisii Turner-Syndrom PPh: Perfusion der unteren Körperhälfte über Kollateralgefäße, deren Ausprägung vom Stenosegrad abhängt. Kollateralen: Gefäßäste aus A. subclavia, A. thoracica interna, Truncus thyreocervicalis, A. subscapularis oder A. spinalis anterior (d .f.) Blut zu den Aa. intercostales (d .f.) unterhalb der Isthmusstenose in die Aorta (d.f.) Blutversorgung der unterhalb der Stenose gelegenen Körperteile Stenose (d .f.) brachiocephale Hypertonie und abdomino-femorale Hypotonie Spontanver lauf: Von den Patienten, die die ersten 2 Jahre überleben, sterben 25 % bis zum 20. Lebensjahr, 50 % bis zum 32. Lebensjahr, 75 % bis zum 46. Lebensjahr. Patienten, die unbehandelt das Erwachsenenalter erreichen, haben meist eine milde, postduktale Aortenisthmusstenose und können beschwerdefrei sei. Probleme im Spontanverlauf: Linksherzversagen, intrakranielle Blutungen nach Gefäßruptur präformierter zerebraler Aneurysmen, bakterielle Endokarditiden, Aortenrupturen, frühzeitig auftretende koronare Herzerkrankung, Probleme durch assoziierten Fehlbildungen des Herzens. KL.: 3 klinische Leitsymptome: Hoher Blutdruck an der oberen Körperhälfte mit großer Blutdruckamplitude, warme Hände Symptome des Hypertonus: Kopfschmerzen, Nasenbluten, Schwindel, Tinnitus Niedriger Blutdruck an der unteren Körperhälfte (kalte Füße, Gradient zwischen oberer und unterer Extremität > 20 mm Hg) Femoralarterien- und Fußpulse abgeschwächt; ev. Claudicatio intermittens Ev. tastbarer Kollateralkreislauf: Interkostal, am Rücken oder an der seitlichen Thoraxwand Azyanotischer Patient, Belastungsinsuffizienz Herzspitzenstoß: Hebend und verbreitert, aber nicht verlagert (konzentrische Linkshypertrophie) Ausk: Zweiter Herzton regelrecht gespalten, mit lautem A2 Aortaler Auswurfton (Klick) bei bikuspider Aortenklappe oder Hypertonie Gefäßgeräusch im Rücken, interskapulär Intervallsystolisches Spindelgeräusch im Aortenareal (bei bikuspider Aortenklappe oder infolge der Hypertonie) Diastolisches Decrescendogeräusch im Anschluss an den Aortenklappenschluss (bei Aorteninsuffizienz infolge bikuspider Aortenklappe) Kontinuierliche Geräusche im Bereich der Kollateralgefäße Ekg: Linksatriale und linksventrikuläre Belastung (Sokolow-Lyon-Index) Rö.: Normale Herzgröße Erweiterungen der Aorta ascendens Knickbildungen oder Doppelkonturen im Bereich der Aorta descendens (3er-Zeichen, Epsilonzeichen beim Bariumbreischluck) Verbreiterung der Arteria subclavia sinistra Rippenusuren am Unterrand der 3. - 4. (- 8.) Rippe (meist erst nach dem 5. Lebensjahr) Echo: Die Aortenisthmusregion ist bei Kindern relativ gut, bei Erwachsenen nur bedingt durch suprasternale Anlotung zu erkennen. Morphe, Ausmaß und Lokalisation der Stenose Linksventrikuläre Diameter (Hypertrophie), Ventrikelfunktion Assoziierte kardiale Anomalien (bikuspidale Aortenklappe !) Doppleruntersuchung: Turbulentes Flussmuster peripher von der Stenose mit erhöhter Flussgeschwindigkeit (Gradientenschätzung über die erweiterte Bernoulli-Gleichung, d.h. die Flussgeschwindigkeit vor und in der Stenose muss Berücksichtigung finden); bei höhergradiger Stenose Fluss auch in der Diastole! MRT: Darstellung der Aorta, Fluss- und Gradientenbestimmung Her zkatheter : Darstellung der Anatomie im Bereich der Aorta und der supraaortalen Gefäße Bestimmung des Druckgradienten über der Isthmusregion Nachweis assoziierter kardialer Anomalien Beurteilung der linksventrikulären Funktion Beurteilung des Koronarstatus (gehäuft KHK !) Gleichzeitige Durchführung einer Ballonangioplastie DD: Arterielle Hypertonie anderer Genese Mer ke: Eine juvenile Hypertonie ist bis zum Beweis des Gegenteils keine "essentielle" Hypertonie! (Alle sekundären Hypertonieformen müssen ausgeschlossen werden!) Th.: Behandlungsindikationen: Bei asymptomatischen Patienten Druckgradienten > 20 - 30 mm Hg zwischen oberen und unteren Extremitäten und / oder - einer arteriellen Hypertonie der oberen Extremität - einer Gradientenzunahme unter Belastung - einem pathologischen Blutdruckanstieg unter Ergometrie - einer Stenose von mindestens 50 % des Aortendurchmessers in Höhe des Zwerchfells (gemessen im MR, CT oder in der Angiografie) • Alle symptomatischen Patienten mit Gradienten über 20 - 30 mm Hg Operation bei Erwachsenen: Möglichst früh nach Diagnosestellung Bei Eingriffen nach dem 30. oder 40. Lebensjahr steigt die Operationsletalität wegen degenerativer Aortenwandveränderungen wieder. In dieser Altersgruppe sind koexistente bikuspide Aortenklappen, Mitralklappenanomalien, eine koronare Herzerkrankung sowie Organschäden durch die arterielle Hypertonie zu beachten. Oper ationsver fahr en: • Resektion und End-zu-End-Anastomose • Resektion und Überbrückung durch Protheseninterposition • Direkte Isthmusplastik nach Vossschulte • Indirekte Isthmusplastik nach Vossschulte (Patchplastik) • Anlage eines Prothesenbypasses • Subklaviaplastik nach Waldhausen. Ballondilatation, ev. in Kombination mit Stentimplantation: • Bei nativer Aortenisthmusstenose wird derzeit keine generelle Indikation zur Dilatation gesehen. Sie bleibt eher Fällen vorbehalten, in denen eine Operation mit einem hohen Risiko behaftet oder aus anderen Gründen kontraindiziert ist. • Re- oder Reststenosen nach vorausgegangener Operation werden derzeit als Hauptindikation für die Dilatation gesehen. Rest- und Folgezustände nach Operation einer CoA: • Langzeitverlauf: Letalität infolge Hypertonie und kardiovaskulärer Komplikationen höher als in der Normalbevölkerung • Langzeitüberlebensraten nach operativer Korrektur: Ca. 90 % nach 10 Jahren, ca. 85 % nach 20 Jahren und ca. 70 % nach 30 Jahren. Das mittlere Todesalter von Spättodesfällen liegt bei 38 Jahren. • Persistierender oder erneut auftretender arterieller Hypertonus in Ruhe und/oder unter Belastung (!). • Aneurysmen der Aorta ascendens und/oder descendens (bis 30 % nach Implantation eines Kunststoffpatches) • Re-/Reststenosen im Isthmusbereich • Koronare Herzerkrankung • Aortensklerose und -stenose / Aorteninsuffizienz (bei bikuspider Aortenklappe) • Mitralklappenfehlfunktion (Mitralprolaps) • Infektiöse Endokarditis • Ruptur von Aorten- oder zerebralen Aneurysmen ANGEBORENE HERZFEHLER MIT LINKS- (d.f.) RECHTS-SHUNT DER VORHOFSEPTUMDEFEKT (ASD) IM ERWACHSENENALTER [A21.1] Def.: Abnorme Verbindung zwischen den Herzvorhöfen. Hauptfor m en und Lokalisation: Ostium-secundum-Defekt (ASD II): Im Bereich der Fossa ovalis Ostium-primum-Defekt (ASD I): Unmittelbar kranial der Atrioventrikularebene. Atrioventrikuläre Septumanteile fehlen und es besteht eine abnorme AV-Klappen-Anatomie. Seltene Defekte: Atrium commune, Sinus coronarius-Defekt Sinus-venosus-Defekt: Außerhalb der Fossa ovalis, jeweils an der Einmündung der oberen oder unteren Hohlvene in den Vorhof (beim superioren Typ kranial, beim inferioren Typ kaudal). Ep.: Ca. 10 % aller angeborenen Herzfehler; bei Erwachsenen etwa 1/3 der angeborenen Vitien. ASD II ca. 75 % , ASD I ca. 20 % ; Rest seltene Defekte Offenes Foramen ovale (persistierendes Foramen ovale = PFO) bei ca. 5 % aller Erwachsenen Geschlechtsverhältnis: m : w ~ 1 : 2 Assoziierte Anomalien: Nahezu alle angeborenen Herzfehler möglich (häufig: Partielle Lungenvenenfehlmündungen, Pulmonalstenosen, Ventrikelseptumdefekt, offener Ductus Botalli, Fallot´sche Tetralogie, Mitralklappenprolaps). Gehäuftes ASD-Vorkommen: z.B. bei Marfan-, Turner- und Down-Syndrom PPh: Lungen- und Systemkreislauf stehen über eine interatriale Öffnung miteinander in Verbindung. Beim unkomplizierten ASD ist die Dehnbarkeit des rechten größer als die des linken Ventrikels ž vorzugsweise Links-Rechts-Shunt mit konsekutiver Überdurchblutung des Lungenkreislaufes. Die Shuntmenge ist abhängig von Defektgröße, Compliance beider Ventrikel und den Widerstandsverhältnissen beider Kreisläufe. Konsequenz: Großes Minutenvolumen im kleinen Kreislauf, kleines Minutenvolumen im großen Kreislauf ! Blutfluss: Oxigeniertes Lungenvenenblut (d .f.) linker Vorhof (d .f.) rechter Vorhof (d .f.) Trikuspidalklappe (d .f.) rechter Ventrikel (d .f.) Pulmonalklappe (d .f.) Lungenkreislauf. Belastung: Volumenbelastung von rechtem Vorhof, Trikuspidalklappe, rechtem Ventrikel, Pulmonalklappe und Lungenkreislauf. Durch das erhöhte rechtsseitige Flussvolumen relative Stenose der Trikuspidal- und Pulmonalklappe. Eine mäßige Erhöhung des Lungendurchflusses führt nicht zwingend zu einer wesentlichen Erhöhung des Pulmonalarteriendruckes. Sekundäre Widerstandserhöhungen im Lungenkreislauf meist erst im späten Spontanverlauf (d .f.) Druckbelastung des rechten Herzens mit Abnahme des Links-Rechts-Shunt und Auftreten eines Rechts-Links-Shunts (Shuntumkehr) = Eisenmenger-Syndrom (siehe Sonderkapitel). Spontanver lauf: Spontanverschluss: Beim kleinen ASD möglich. Spontane Lebenserwartung: Bei isoliertem Ostium-secundum-Defekt oft > 55 Jahre. Vorhofarrhythmien, bes. Vorhofflattern und -flimmern Erhöhter Lungenarteriolenwiderstand: Selten bei isoliertem Vorhofseptumdefekt, dann vorzugsweise erst im höheren Lebensalter. Todesursachen: Hirnembolien bei Vorhofflimmern oder Thrombenpassage durch den ASD = paradoxe Embolie, Lungenembolien; Rechtsherzversagen im Spätverlauf; Hirnabszesse und Endokarditiden (bei assoziiertem Mitralklappenprolaps). Endokarditisgefahr: Bei isoliertem ASD gering. KL.: Bei kleinem Links-Rechts-Shunt können Patienten mehr als 5 Jahrzehnte asymptomatisch bleiben. Symptome vielfach erst nach dem 40. Lebensjahr. Im 6. Lebensjahrzehnt sind nahezu alle Patienten symptomatisch Beschwerden und Symptome: Leistungseinschränkung, rasche Ermüdbarkeit, Belastungsdyspnoe, Palpitationen, rezidivierende pulmonale Infekte, Brustschmerzen, zerebrale Insulte; Rechtsherzinsuffizienz Befunde variabel und vom Schweregrad des Vitiums abhängig. Inspektion/Palpation: Graziler Körperbau, blasse Hautfarbe Niedriger Blutdruck mit kleiner Amplitude Hebende Pulsationen im 3. Interkostalraum links (rechtsventrikulärer Ausflusstrakt) Auskultation: Fixierte (= atemunabhängige) Spaltung des 2. HT im 2. ICR links (verspäteter Schluss der Pulmonalklappe durch erhöhtes rechtsventrikuläres Schlagvolumen sowie durch Rechtsschenkelblock). Systolisches Intervallgeräusch im 2. ICR links (relative Pulmonalklappenstenose durch vermehrten Blutdurchfluss) Frühdiastolisches Intervallgeräusch im 4. ICR links (relative Trikuspidalklappenstenose) Bei pulmonaler Hypertonie: Im 2. ICR. links frühsystolischer pulmonaler Ejection-Klick, systolisches Intervallgeräusch, paukender 2. Herzton, frühdiastolisches Decrescendo-Geräusch (relative Pulmonalklappeninsuffizienz = Graham-Steell-Geräusch) Ekg: Rechtslagetyp, Steiltyp, selten (überdrehter) Linkstyp (z.B. bei assoziiertem Mitralklappenprolaps; typischerweise beim ASD I) AV-Block 1º; p-dextro-atriale; inkompletter oder kompletter Rechtsschenkelblock; Rechtshypertrophie (Sokolow-Lyon-Index) Ektoper Vorhofrhythmus, Vorhofarrhythmien Rö.: Vergrößerter rechter Vorhof und rechter Ventrikel Prominenter Truncus pulmonalis Vermehrte zentrale und periphere Lungengefäßzeichnung Schmale Aorta Mer ke: Typisches Röntgenzeichen aller angeborenen Herzfehler mit Links (d .f.) Rechts-Shunt ist eine verstärkte Lungenperfusion mit prominentem Pulmonalisbogen und verstärkter Lungengefäßzeichnung. Echo: Konturdefekt im Vorhofseptum (besonders gute Defektdarstellung mittels transösophagealem Echo !) Erweiterung des rechten Vorhofs, des rechten Ventrikels und des Truncus pulmonalis Paradoxe interventrikuläre Septumbewegung (Volumenbelastung des RV) Erfassung der Shuntrichtung sowie Schätzung des rechtsventrikulären und pulmonalarteriellen Druckes mit Doppler-Verfahren Ggf. Kontrastmittelübertritt in Abhängigkeit von der Shuntrichtung MRT: ASD und Shunt quantifizierbar Her zkatheter (d.f.) Indikationen: Wenn nicht invasive Verfahren unzureichend sind sowie bei Verdacht auf pulmonale Hypertonie, assoziierte Anomalien oder koronare Herzerkrankung Defektnachweis durch direkte Sondierung; Bestimmung der Defektgröße (balloon-sizing); Berechnung von Shuntgröße und Lungengefäßwiderstand Th.: Ind: - Alle symptomatischen Kinder und jungen Erwachsenen - Zeichen der Rechtsherzvergrößerung im Echokardiogramm - Lungenzeitvolumen/Körperzeitvolumen (QP/QS) ≥ 1,5 - 2,0 : 1 - Prophylaxe eines zerebralen Insultes (paradoxe Embolie) - Frauen vor Schwangerschaft Ziel: Prophylaxe irreversibler kardialer Schäden einer chronischen Volumenbelastung KI: Pulmonale Hypertonie mit einem Lungenarteriolenwiderstand (RP) >10 WE x m2 bzw. RP > 7 WE x m2 nach Gabe eines Vasodilatators 1. Inter ventioneller Katheter ver schluss: Seit einigen Jahren sind Verschlusssysteme für einen Interventioneller ASD-Verschluss verfügbar (u.a. Amplatzer-Septal-Occluder®; Cardio-seal®). Bei entsprechender Indikationsstellung hohe primäre Verschlussrate und wenig schwerwiegende Komplikationen. Langzeitergebnisse liegen noch nicht vor ! 2. Chir ur gische Ther apie (falls interventionelle Therapie nicht möglich ist): Zeitpunkt: - Beim unkomplizierten ASD II im 3. - 5. Lebensjahr, vor der Einschulung - Bei älteren Patienten elektiv nach Diagnosestellung Technik: Direktnaht oder Patchverschluss Bei Eisenmenger-Syndrom: Lungentransplantation + operativer ASD-Verschluss oder Herz-Lungentransplantation Operationsletalität: Beim unkomplizierten ASD II in den ersten beiden Dekaden < 1 % Rest- und Folgezustände nach oper ativem ASD-Ver schluss: • Postperikardiotomie-Syndrom • Die Dilatation des rechten Herzens und ein abnormales Bewegungsmuster des Kammerseptums persistieren bei vielen, die erst im Erwachsenenalter operiert werden. • Gestörte Compliance und verminderte Pumpfunktion der rechten Kammer • Störungen der linksventrikulären Funktion • Rhythmusstörungen (bes. Vorhofflimmern oder -flattern, supraventrikuläre Tachykardien) • Hirnembolien • Erhöhung des Pulmonalarteriendruckes kann bestehen bleiben, fortschreiten oder neu auftreten • Re-/Rest-Shunt auf Vorhofebene • Obstruktion der oberen Hohlvene nach Verschluss eines Sinus venosus-Defektes DER VENTRIKELSEPTUMDEFEKT (VSD) IM ERWACHSENENALTER [Q21.0] Def: Eine oder mehrere, unterschiedlich große Verbindungen innerhalb des Ventrikelseptums. Anatom ie des Ventr ikelseptum s:

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1. Einlass-Septum (inlet-Septum), das die beiden AV-Klappen voneinander trennt. 2. Trabekel-Septum, von Insertion der Chordae bis zum Apex und nach kranial bis zur Crista supraventricularis 3. Auslass-Septum (outlet-Septum), von der Crista supraventricularis bis zur Pulmonalklappe 4. Membranöses Septum VSD-Klassifizier ungsmöglichkeiten: (Hiervon existieren diverse, die leider das Verständnis erschweren !) 1. Gemäß Defektlokalisation: - (Peri-)Membranöser VSD (infrakristal), mit Ausdehnung in die übrigen Septumanteile - Inlet-VSD (AVSD-Typ) - Muskulärer VSD - Outlet-VSD (infundibulär, suprakristal) 2. Gemäß hämodynamischer Wirkung - Restriktiver VSD: RV-Druck liegt unterhalb des LV-Druckes - Nicht-restriktiver VSD: Druckangleich auf Ventrikelebene. Ep.: Bis 20 % aller angeborenen Herzfehler als isolierte Fehlbildung Geschlechtsverhältnis: m : w = 1 : 1 Assoziierte Anomalien: Offener Ductus Botalli, ASD II, Aortenisthmusstenose Bestandteil komplexer Fehlbildungen (z.B. Transposition der großen Arterien, Fallot´sche Tetralogie u.a.) Chromosomenanomalien (z.B. Trisomie 13, 18 und 21) PPh: Die Shuntmenge hängt von der Defektgröße und den Widerstandsverhältnissen der beiden Kreisläufe ab. Kleine bis mittelgroße VSD wirken drucktrennend, während es bei großen Defekten zum Druckangleich kommt. In diesen Fällen ist für den Shuntfluss das Verhältnis von Lungen- zu Systemwiderstand ausschlaggebend. Durch den VSD sind Lungengefäße, linker Vorhof und linker Ventrikel volumenbelastet. Der rechte Ventrikel ist bei kleinen oder mittelgroßen VSD primär weder volumenbelastet noch vergrößert. QP/QS = Lungenzeitvolumen/Körperzeitvolumen: Kleiner VSD = M. Roger (sprich: roscheh) (Qp/Qs < 1,5 : 1): - Keine wesentlichen Vergrößerung der Herzhöhlen - Zunächst normaler Druck in rechtem Ventrikel und Pulmonalarterie (PAP). Anstieg bis auf 1/4 - 1/3 des Systemdrucks (SP) möglich. - Links-Rechts-Shunt während des gesamten Herzzyklus Mittelgroßer VSD (Qp/Qs = 1,5 - 2 : 1): Deutlichere Lungenüberperfusion - Linker Vorhof und linker Ventrikel deutlich vergrößert, während der rechte Ventrikel seine Größe annähernd beibehält. - Der Druck im rechten Ventrikel steigt auf 1/3 - 1/2 des Systemdrucks (PAP/SP ≤ 0,5). Großer VSD (Qp/Qs = > 2 : 1): Der Defekt wirkt nicht mehr restriktiv und Shuntblut wird mit Systemdruck in den rechten Ventrikel und in die Pulmonalarterie geleitet (PAP/SP > 0,5) (d .f.) Vergrößerung und Hypertrophie des rechten Ventrikels. Bei größerem VSD im Laufe von Jahren ž obstruktive Lungengefäßerkrankung (Eisenmenger-Syndrom) mit irreversiblem Umbau der Lungenarteriolen. und Anstieg des Lungengefäßwiderstandes auf Niveau des Systemwiderstandes und Shuntumkehr (Rechts-Links-Shunt) ž sekundäre Zyanose (siehe Sonderkapitel „Eisenmenger-Syndrom“). Spontanver lauf: Spontanverschlussrate: Bei muskulärem VSD bis etwa zum 7. Lebensjahr hoch Spontane Lebenserwartung: Bei großem VSD ca. 40 Jahre. Todesursachen: Herzinsuffizienz, obstruktive Lungengefäßerkrankung = Eisenmenger-Syndrom, Endokarditis, ev. Aortenklappeninsuffizienz bei Infundibuläre VSD KL.: Klinische Befunde von Defektgröße, Defektlokalisation, Shuntvolumen und den pulmonalen Widerstandsverhältnissen abhängig. Kleiner VSD: Kinder und Jugendliche häufig asymptomatisch Mittelgroßer / großer VSD: Wachstums- und Entwicklungsverzögerung, eingeschränkte Belastbarkeit, Belastungsdyspnoe, rezidivierende bronchopulmonale Infekte, Palpitationen (supraventrikuläre oder ventrikuläre Arrhythmien), Herzinsuffizienz Eisenmenger-VSD: Zyanose, Leistungseinschränkung, Belastungs- bis Ruhedyspnoe, Hämoptoe, Rechtsherzinsuffizienz, Rhythmusstörungen, Synkopen, Hirnabszesse Inspektion: Azyanotischer Patient, normaler Jugularvenenpuls; Herzbuckel Eisenmenger-VSD: Zyanose mit Uhrglasnägel/Trommelschlegeln Palpation: Niedriger Blutdruck mit kleiner Amplitude; systolisches Schwirren am linken unteren Sternumrand; hyperaktiver, verbreiterter, nach unten und außen verlagerter Herzspitzenstoß (exzentrische Linkshypertrophie) Eisenmenger-VSD: Fehlender oder abgeschwächter linksventrikulärer Impuls; tastbarer Pulmonalklappenschluss, hebende Pulsationen über rechten Ventrikel und dessen Ausflusstrakt Auskultation: Kleiner VSD: Regelrecht gespaltener 2. HT im 2. Interkostalraum links; hochfrequentes, frühsystolisches Pressstrahlgeräusch im 3./4. ICR links parasternal Mittelgroßer / großer VSD: 2. HT häufig vom Geräusch überdeckt. Regelrechte, atemvariable Spaltung. Lauter Pulmonalklappenanteil bei pulmonaler Hypertonie. 3. HT. Systolisches Strömungsgeräusch im 3./4. ICR links parasternal (Lautstärkegrad: Ohne Korrelation zur Defektgröße). Frühdiastolikum über der Herzspitze (relative Mitralstenose). Eisenmenger-VSD: Singulärer paukender 2. Herzton im 2. ICR links. Pulmonaler Auswurfton. Rechtsatrialer 4. Herzton. Kein typisches VSD-Geräusch mehr. Kurzes mesosystolisches Intervallgeräusch im 2./3. ICR links parasternal. Frühdiastolisches Decrescendo-Geräusch (Pulmonalklappeninsuffizienz = Graham-Steell-Geräusch). Ekg: Kleiner VSD: Normal Mittelgroßer - großer VSD: Steil- bis Linkstyp, p-sinistroatriale, Linkshypertrophie oder biventrikuläre Hypertrophie Eisenmenger-VSD: Steil- bis Rechtstyp, Rechtshypertrophie Rö: Kleiner VSD: Normalbefund Mittelgroßer - großer VSD: Vergrößerter Transversaldurchmesser. Erweiterung des linken Vorhofs und Ventrikels. Prominenter Truncus pulmonalis. Vermehrte zentrale und periphere Lungengefäßzeichnung. Schmale Aorta. Eisenmenger-VSD: Herzgröße meist normal. Betonter rechter Ventrikel. Weiter Pulmonalisstamm und weite zentrale Lungengefäße. Periphere Lungengefäßzeichnung vermindert (Kalibersprung zur Peripherie). Echo: Nachweis von Lokalisation, Größe und Anzahl der VSD´s Erweiterung des linken Vorhofs, des linken Ventrikels und des Truncus pulmonalis Dopplerverfahren: Schätzung des rechtsventrikulären und pulmonalarteriellen Druckes, des interventrikulären Druckgradienten, der Shuntrichtung. Schätzung von QP/QS (Lungenzeitvolumen/ Körperzeitvolumen). MRT: VSD und Shunt quantifizierbar Her zkatheter : Bestimmung der intraventrikulären Druckverhältnisse, der Shuntgröße, des Lungengefäßwiderstandes; der Lungengefäßmorphologie; Nachweis assoziierter kardialer Anomalien; Beurteilung des Koronarstatus Th.: 1. Endokarditisprophylaxe 2. Chirurgische Therapie - Indikationen zur Operation: Jeder symptomatische VSD Jeder hämodynamisch relevante VSD, d.h.: - Qp/Qs > 2:1 - Systolischer Pulmonalarteriendruck > 50 mm Hg - Verschlechterung der Ventrikelfunktion - Herz-Thorax-Quotient > 50 % KI für VSD-Verschluss: Absolut: RP/RS > 1 / 1 Relativ: RP/RS > 0,75 / 1 Technik: Verschluss transtrikuspidal vom rechten Vorhof aus zur Vermeidung einer Ventrikulotomie; seltener (je nach Defektlokalisation) vom rechten oder linken Ventrikel oder durch die Pulmonalarterie durch Direktnaht oder Patchverschluss Eisenmenger-Syndrom: Herz-Lungentransplantation oder Lungentransplantation mit gleichzeitigem Verschluss des VSD Letalitätsrate: Abhängig von Lebensalter, Pulmonalarteriendruck, Lungengefäßwiderstand, Anzahl der Defekte, assoziierten Anomalien. Beim unkomplizierten VSD < 2 % , bei Re-Operationen ca. 6 % . Residualbefunde nach oper ativem VSD-Ver schluss: Rhythmusstörungen (Rechtsschenkelblock, bifaszikulärer Block vom anterioren Typ, progrediente Überleitungsstörungen bis zum totalen AV-Block, ventrikuläre Arrhythmien) Plötzlicher Herztod Fortschreitende obstruktive Lungengefäßerkrankung Störungen der rechts- und linksventrikulären Funktion Re-/Rest-Shunts Persistierendes Endokarditisrisiko DER ATRIOVENTRIKULÄRE SEPTUMDEFEKT (AVSD) IM ERWACHSENENALTER Syn: AV-Kanal, Endokardkissendefekt [Q21.2] Def. Partieller (inkompletter) AVSD: Tiefsitzender Vorhofseptumdefekt vom Primumtyp (ASD I) sowie Spaltbildung in der Mitralklappe. Beide AV-Klappen sind voneinander getrennt. Ein gemeinsames anteriores sowie ein posteriores Segel (bridging leaflet) der beiden AV-Klappen sind bindegewebig miteinander verbunden. AVSD vom Intermediärtyp: ASD I sowie ein Inlet-Ventrikelseptumdefekt. Für beide AV-Klappen separate Klappenringe. Kompletter atrioventrikulärer AVSD: Tiefsitzender ASD I, Inlet-Ventrikelseptumdefekt sowie Spaltbildung im anterioren Mitral- und septalen Trikuspidalklappensegel. Alle vier Herzhöhlen stehen miteinander in Verbindung. Mitral- und Trikuspidalklappe liegen auf gleicher Höhe und bilden aus vier bis sieben Segeln eine gemeinsame AV-Klappenöffnung. Die anatomische Einteilung des kompletten AVSD erfolgt nach Rastelli (siehe Spezialliteratur). Unbalacierter AVSD: „Links- oder Rechts-Dominanz“, wenn die gemeinsame Klappe überwiegend einem Ventrikel zugeordnet ist, ansonsten ausgewogener (balancierter) Typ. „Gänsehals-Deformität“ (goose neck deformity) des verschmälerten und verlängerten linksventrikulären Ausflusstraktes. PPh: Partieller (inkompletter) AVSD: Links-Rechts-Shunt (d.f.) Volumenbelastung des rechten Vorhofes, des rechten Ventrikels und der Lungengefäße. Spalt im Mitralklappensegel (d.f.) Mitralklappeninsuffizienz (hämodynamisch meist nur geringgradig) Kompletter AVSD: Durch ASD + VSD Volumenbelastung des rechten Herzens und des Lungenkreislaufes. Volumenbelastung des linken Herzens infolge VSD und Mitralklappeninsuffizienz. Shuntgröße abhängig von Defektgröße und Widerstandsverhältnissen der beiden Kreisläufe. Ep. Ca. 2 % aller angeborenen Herzfehler; 30 % der Patienten haben eine Trisomie 21. Spontanver lauf: Unbehandelt sterben die meisten Patienten bis zum 3. Lebensjahr KL.: Rezidivierende bronchopulmonale Infekte; Herzinsuffizienz; Wachstums- und Entwicklungsverzögerung; eingeschränkte Belastbarkeit Inspektion: • Primär azyanotischer Patient; mit zunehmendem Lungengefäßwiderstand (d.f.) Zyanose • Voussure (Herzbuckel) • Eisenmenger-AVSD: Zyanose mit Trommelschlegelfingern und -zehen, Uhrglasnägel Palpation: Niedriger Blutdruck, kleine Blutdruckamplitude; systolisches Schwirren am linken unteren Sternumrand; hebende Pulsationen über rechtem Ventrikel und rechtsventrikulärem Ausflusstrakt; tastbarer Pulmonalklappenschluss; Herzspitzenstoß: hyperaktiv, verbreitert, nach unten und außen verlagert. Auskultation: Herztöne: Fixiert gespaltener 2. Herzton mit betontem Pulmonalklappenanteil bei pulmonaler Hypertonie Herzgeräusche: - Systolisches Austreibungsgeräusch im 2./3. Interkostalraum links parasternal (ASD mit relativer Pulmonalstenose) - Systolisches Geräusch im 4./5. Interkostalraum links parasternal (VSD oder Trikuspidalklappeninsuffizienz) - Systolisches Sofortgeräusch über der Herzspitze (Mitralklappeninsuffizienz) - Kurzes, frühdiastolisches Geräusch am linken unteren Sternumrand oder über der Herzspitze (Mitral- oder Trikuspidalklappenströmungsgeräusch) Ekg: Überdrehter Linkstyp, AV-Block 1° , Rechtsschenkelblock, Rechts-, Links- oder biventrikuläre (Volumen-)Hypertrophie Rö.: Vergrößerter Transversaldurchmesser. Erweiterung aller vier Herzhöhlen. Prominenter Truncus pulmonalis. Vermehrte zentrale und periphere Lungengefäßzeichnung. Echo: Lokalisation und Größe des ASD und VSD AV-Klappen-Anatomie und -funktion: Mitralklappeninsuffizienz Nachweis der goose-neck-Deformität Größe der Vorhöfe, der Ventrikel, des Truncus pulmonalis und der Aorta. Funktion der Ventrikel Dopplerverfahren: Shuntrichtung, Schätzung des rechtsventrikulären und pulmonalarteriellen Druckes sowie des interventrikulären Druckgradienten. Volumen-Fluss-Analysen zur Abschätzung von Qp/Qs (Lungenzeitvolumen/Körperzeitvolumen). MRT: Shunt-Quantifizierung, Anatomie + Funktion des Herzens Her zkatheter diagnostik und Angiokar diogr afie: Bestimmung der intraventrikulären Druckverhältnisse, der Shuntgröße, des Lungengefäßwiderstandes, der Lungengefäßmorphologie; Nachweis assoziierter kardialer Anomalien Oper ationsindikationen: Bei Kindern z.T. schon in den ersten sechs Lebensmonaten als Elektiveingriff , um einer irreversiblen pulmonalen Hypertonie vorzubeugen. 2

Bei Erwachsenen lässt ein Lungenarteriolenwiderstand unter 6 U x m meist eine Korrektur zu. Lungenarteriolenwiderstand zwischen 6 und 12 U x m2 , der sich durch Gabe eines Vasodilatators noch senken lässt. Th.: Endokarditisprophylaxe Palliativoperation: Pulmonalarterienbanding (wenn Begleitanomalien eine primäre Korrekturoperation nicht zulassen) Korrektur beim balancierten AVSD: z.B. Korrektur mit single-patch-Technik oder double-patch-Technik: Erst Patchverschluss des VSD, dann Rekonstruktion der AV-Klappe (ev. auch Klappenersatz), dann Patchverschluss des ASD (Perikard) Korrektur beim unbalancierten AVSD: Ev. modifizierte Fontan-Operation Bei Eisenmenger-Reaktion: Herz-Lungentransplantation Operationsletalität: Frühpostoperative Letalität heute in erfahrenen Zentren bei Primärkorrektur < 5 % . Überlebensrate: 20 Jahre postoperativ > 80% Residualbefund nach oper ativem VSD-Ver schluss: • Schlussunfähigkeit der rekonstruierten Mitralklappe, seltener der Trikuspidalklappe • Mitralklappenstenose • Fortschreiten der obstruktiven Lungengefäßerkrankung (Eisenmenger-Reaktion) • Kompletter AV-Block (bes. nach Mitralklappenersatz) • Supraventrikuläre Arrhythmien (z. B. AV- Dissoziationen, Vorhofflattern, AV-Knotentachykardien) • Restdefekte auf Vorhof- oder Kammerebene • Zweiteingriffe mit höherer Letalität behaftet • Persistierendes Endokarditisrisiko • Entwicklung einer Subaortenstenose • Kinder von Müttern mit AVSD haben häufig angeborene Herzfehler. DER PERSISTIERENDE DUCTUS ARTERIOSUS (BOTALLI) (PDA) IM ERWACHSENENALTER [Q25.0] Def: Ductus arteriosus Botalli (PDA): Gefäßverbindung zwischen Aorta und Pulmonalarterien-Konfluens oder linker Pulmonalarterie. Persistierender Ductus Botalli, wenn nach der Geburt die Verbindung zwischen Pulmonalarterie und Aorta länger als 3 Monate unverschlossen bleibt. Ep.: Bis zu 10 % aller angeborenen Herzfehler Ca. 2 % aller angeborenen Herzfehler im Erwachsenenalter Geschlechtsverhältnis: m : w ~ 1 : 2 bis 1 : 3 Assoziierte Anomalien: Septumdefekte, Fallot´sche Tetralogie, periphere Pulmonalstenosen Kompensatorischer Bestandteil komplexer Fehlbildungen (wie: Pulmonalatresie, Trikuspidalatresie) PPh: Der Ductus arteriosus Botalli ist eine fetale Kurzschlussverbindung zwischen A. pulmonalis und Anfangsteil der Aorta descendens zur Umgehung des Lungenkreislaufes. Nach der Geburt kommt es innerhalb von Stunden bis 3 Tagen durch einen pO2-Anstieg im Blut zu einem kontraktionsbedingten funktionellen Verschluss des Ductus, der im Laufe der folgenden Wochen obliteriert. Bei Frühgeburten und Rötelnembryopathie kann der Duktusverschluss verzögert einsetzen oder ausbleiben. Shuntmenge bei kleinem PDA abhängig von Duktusdurchmesser, -länge und -verlauf, bei großem PDA von Widerstandsverhältnissen der beiden Kreisläufe. Links-Rechts-Shunt auf Duktusebene ž Volumenbelastung der Lungengefäße, des linken Vorhofs, des linken Ventrikels sowie des Anfangsteils der Aorta (bis in Duktushöhe). Kleiner PDA (Lungenzeitvolumen/Körperzeitvolumen = QP/QS < 1,5 : 1): Keine wesentliche Vergrößerung des linken Herzen. Das Verhältnis von Pulmonalarteriendruck zu Systemdruck (PAP/SP) normal. Links-Rechts-Shunt während des gesamten Herzzyklus. Mittelgroßer PDA (QP/QS = 1,5 - 2 : 1): Volumenbelastung von linkem Vorhof, linkem Ventrikel und Pulmonalgefäßen. Drucktrennung zwischen den beiden Kreisläufen (PAP/SP ≤ 0,5); Lungengefäßwiderstand ist nicht wesentlich erhöht. Großer PDA: Nahezu keine Drucktrennung mehr (d .f.)obstruktive Lungengefäßerkrankung (= Eisenmenger-Syndrom) (d.f.) irreversibler Umbau der Lungenarteriolen, Anstieg des Lungengefäßwiderstandes auf Systemwiderstand und Shuntumkehr (Rechts (d .f.) Links). Der rechte Ventrikel wird zunehmend druckbelastet (siehe Sonderkapitel „Eisenmenger-Syndrom“). Spontanver lauf: Spontanverschlüsse möglich Besonders bei kleinem PDA besteht die Gefahr einer Endarteriitis (Duktitis, Aortitis) mit ev. septischen Embolien und Lungenabszess. Das Risiko steigt mit zunehmendem Alter. Bei mittelgroßem PDA Beschwerden meist erst ab der 3. Dekade Herzinsuffizienz bei sehr großem PDA schon im Säuglingsalter. In vielen Fällen kann der linke Ventrikel die Volumenbelastung aber über Jahrzehnte kompensieren Eisenmenger-Syndrom bei großem PDA meist nach dem 3. Lebensjahr, bei mittelgroßem Shunt z.T. erst im zweiten bis vierten Lebensjahrzehnt. Komplikationen: Bes. bei älteren Patienten: Duktusverkalkungen und Aneurysmata Todesursachen bei nicht behandeltem PDA: Komplikationen der Endarteriitis, Herzinsuffizienz, obstruktive Lungengefäßerkrankung (= Eisenmenger-Syndrom), Todesfälle oft erst im dritten bis vierten Lebensjahrzehnt. KL.: Beschwerden: Abhängig von Shuntgröße und pulmonalen Widerstandsverhältnissen Kleiner PDA: Häufig asymptomatisch Mittelgroßer und großer PDA: Häufig erst ab 3. Dekade (d .f.) Belastungsdyspnoe, Palpitationen, bronchopulmonale Infekte, Linksherzinsuffizienz Eisenmenger-PDA: Zyanose (ev. nur an der unteren Extremität), ansonsten ähnlich wie bei VSD, z.T. aber geringerer Ausprägungsgrad Inspektion/Palpation: Mittelgroßer bis großer PDA: - Azyanotischer Patient - Herzbuckel - Große Blutdruckamplitude, Pulsus celer et altus und pulsatorische Phänomene wie bei Aorteninsuffizienz (siehe dort) - Herzspitzenstoß: Hyperaktiv, verbreitert, nach unten und außen verlagert (exzentrische Linkshypertrophie), tastbare frühdiastolische Ventrikelfüllung - Hebende Pulsationen über der A. pulmonalis - Systolisch-diastolisches Schwirren am linken oberen Sternumrand Eisenmenger-PDA: Fehlender oder abgeschwächter linksventrikulärer Impuls; tastbarer Pulmonalklappenschluss, hebende Pulsationen über dem rechten Ventrikel und dem rechtsventrikulären Ausflusstrakt. Normale Finger und Fingernägel; Trommelschlegelzehen und Uhrglasnägel an den Zehen. (Ausnahme: Bei Abgang der A. subclavia sinistra distal der Einmündungsstelle des Ductus Botalli bestehen Trommelschlegelfinger und Uhrglasnägel auch am linken Arm). Auskultation: Kleiner PDA: Regelrecht gespaltener 2. Ton im 2. ICR links; „silent duct“ auskultatorisch „stumm“ Mittelgroßer bis großer PDA: Paradox gespaltener 2. Ton im 2. ICR links; lauter Pulmonalklappenanteil bei pulmonaler Hypertonie. 2. Ton häufig vom Geräusch überdeckt. Kontinuierliches systolisch-diastolisches Maschinengeräusch im 2. ICR links infraklavikulär. Zusätzlich kurzes, frühdiastolisches Mitralklappenströmungsgeräusch über der Herzspitze. Eisenmenger-PDA: Auskultationsbefunde ähnlich wie bei Eisenmenger-VSD Ekg: Kleiner PDA: Normales Ekg Mittelgroßer/großer PDA: Links- oder biventrikuläre (Volumen)Hypertrophie Eisenmenger-PDA: Rechtshypertrophie Rö.: Kleiner PDA: Normalbefund Mittelgroßer bis großer PDA: Vergrößerter Transversaldurchmesser. Erweiterung des linken Herzens und der Aorta ascendens (selten erkennbar); prominenter Truncus pulmonalis; vermehrte Zeichnung der zentralen und peripheren Lungenarterien und -venen. Eisenmenger-PDA: Herzgröße normal. Betonung des rechten Ventrikels. Weiter Pulmonalisstamm, weite zentrale Lungengefäße, verminderte periphere Lungengefäßzeichnung Echo: Echo-Projektionen: Suprasternal oder parasternale kurze Achse Direkt: Lokalisation und Größe des PDA (häufig Flussphänomene besser darstellbar als die anatomische Struktur). Doppler: Retrograder diastolischer Fluss von der Bifurkation in den Pulmonalarterienstamm. Retrograder Fluss in der Aorta descendens während der Diastole. Schätzung des rechtsventrikulären und pulmonalarteriellen Druckes sowie des Druckgradienten. Abschätzung von QP/QS. Indirekt: Erweiterung des linken Herzens und des Truncus pulmonalis MRT: Shuntquantifizierung, Anatomie + Funktion des Herzens Her zkatheter : Im Erwachsenenalter meist nur, wenn gleichzeitig Katheterintervention vorgesehen. Bei assoziierten Anomalien Bei begleitender koronarer Herzerkrankung DD: Andere Erkrankungen mit systolisch-diastolischem "Maschinengeräusch": Aortopulmonales Fenster Sinus Valsalvae-Aneurysma mit Perforation in den rechten Ventrikel oder Vorhof Koronarfistel Arterio-venöse Fistel (traumatisch oder bei Lungenangiom) Aortenstenose mit Aorteninsuffizienz Th.: Inter ventioneller Katheter ver schluss Verfahren der Wahl: z.B. mittels diverser Occluder-Systeme (z.B. Amplatzer) oder Coils Ind: - Auch ein kleiner PDA wird verschlossen wegen des Endarteriitisrisikos und da in höherem Alter nahezu alle PDA-Patienten symptomatisch werden ((d .f.) Prävention oder Therapie einer Herzinsuffizienz und Vermeidung irreversibler Lungenschäden ) - Zeitpunkt: Bei älteren Patienten elektiv nach Diagnosestellung KI für einen Duktusverschluss: Eisenmenger-PDA Erfolgsquote nach 1 Jahr bei 85 % , am günstigsten ist die Erfolgsquote bei kleinem Ductus Ko.: Embolie bei der Insertion, inkompletter Verschluss, Infektion u.a. Chir ur gische Ther apie: Ind: PDA, die wegen ihrer Größe oder aus technischen Gründen nicht interventionell zu verschließen sind. Operationsletalität beim unkomplizierten PDA älterer Patienten < 0,5 % Technik: Ligatur, Ligatur und Durchtrennung oder Übernähung und Durchtrennung (clamp and divide). In Entwicklung sind thorakoskopische Verfahren zum Duktusverschluss Lungentransplantation bei Eisenmenger-Syndrom Rest- und Folgezustände nach PDA-Ver schluss: Persistierendes Endarteriitisrisiko bei Rest-Shunt; Rekanalisierung des Ductus; persistierende oder progrediente obstruktive Lungengefäßerkrankung (= Eisenmenger-Syndrom); Bildung falscher Aneurysmata (nach Ligatur, nach Infektionen). ANGEBORENE HERZFEHLER MIT RECHTS- (d.f.) LINKS-SHUNT KL.: Leitsymptom: Zentrale Zyanose Klinische Folgen der Hypoxämie: Polyglobulie Leistungsverminderung, Entwicklungsverzögerung Synkopen Trommelschlegelfinger und -zehen, Uhrglasnägel DD: Zyanose [R23.0] Def: Bläuliche Verfärbung von Haut oder Schleimhäuten I. Echte Zyanose A) Hämoglobinzyanose Eine Hämoglobinzyanose tritt auf, wenn die Konzentration an deoxygeniertem Hb in den Hautkapillaren > 5 g/dl beträgt. Bei Polyglobulie tritt eine Zyanose früher in Erscheinung als bei Anämie; bei schwerer Anämie mit Hb-Werten um 5 g/dl kann eine Zyanose nicht mehr in Erscheinung treten. Chronische Hypoxie führt zu Polyglobulie und ev. hypertropher Osteoarthropathie (Pierre-Marie-Bamberger-Syndrom) mit Trommelschlegelfinger und -zehen sowie Uhrglasnägel. (Anm.: Selten kann das Marie-Bamberger-Syndrom auch paraneoplastisch bei Tumoren auftreten.) Mer ke: Das Vorhandensein oder Fehlen einer Zyanose erlaubt keinen zuverlässigen Rückschluss auf die O2-Versorgung der Gewebe: Bei CO-Vergiftung mit Bildung von funktionslosem HbCO ist die Haut rosig gefärbt (normale O2-Sättigung in der Pulsoxymetrie) und die Patienten sterben an O2-Mangel. Auch bei ausgeprägter Anämie fehlt eine Zyanose trotz O2-Mangel der Gewebe. Umgekehrt kann bei ausgeprägter Polyglobulie eine Zyanose auftreten bei noch ausreichendem pO2arteriell. 1. Zentrale Zyanose: Verminderte O2-Sättigung des arteriellen Blutes (Pulsoxymetrie) Kennzeichen: Haut + Zunge/Mundschleimhaut zyanotisch (bei peripherer Zyanose sind Zunge/Mundschleimhaut nicht zyanotisch) Lewis-Test: Nach Massage des Ohrläppchens (bis zum Auftreten des Kapillarpulses) bleibt das Ohrläppchen bei zentraler Zyanose zyanotisch gefärbt (bei peripherer Zyanose verschwindet die Blaufärbung). Pulmonale Zyanose: Ungenügende Oxygenierung des Blutes in der Lunge bei Lungenerkrankungen. Kennzeichen: Nach Einatmung von reinem O2 über einige Minuten vermindert sich eine pulmonale Zyanose (nicht dagegen eine kardiale Zyanose bei Rechts-Links-Shunt). Kardiale Zyanose: Beimischung von venösem zum arterialisierten Blut bei Rechts-Links-Shunt-Vitien. 2. Periphere Zyanose: Ursache ist eine vermehrte O2-Ausschöpfung des Blutes in der Kapillarperipherie durch verminderten Blutfluss und Vasokonstriktion (Schock, Herzinsuffizienz, Kälteexposition, lokale Zyanose bei venöser oder arterieller Durchblutungsstörung) Kennzeichen: Zyanose der Akren (nicht von Zunge/Mundschleimhaut) 3. Kombination von zentraler und peripherer Zyanose z.B. bei chronischen Lungenerkrankungen + dekompensiertem Cor pulmonale B) Hämiglobinzyanose (= Methämoglobinzyanose) [D74.9] mit schiefergrauer Hautfarbe Das Met-Hb enthält Eisen in III-wertiger Form (Hämiglobin) und kann daher O2 nicht übertragen. Der physiologische Met-Hb-Gehalt des Blutes liegt < 1,5 % des Gesamthämoglobins. Eine Hämiglobinzyanose wird klinisch sichtbar bei einer Methämoglobinämie > 10 % des Gesamt-Hb. Klinische Symptome treten meist erst bei Met-Hb-Werten > 35 % des Gesamt-Hb auf. Urs: Selten angeboren: Hb-M; Mangel an Met-Hb-Reduktase; Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel. Neugeborene sind infolge verminderter Aktivität der Met-Hb-Reduktase kaum in der Lage, entstehendes Methämoglobin zu normalem Hämoglobin zu reduzieren. Trinkwasser mit erhöhtem Nitratgehalt kann bei Säuglingen bereits eine Met-Hb-Vergiftung verursachen. Meist erworben: - Medikamente, z.B. Intoxikation mit Sulfonamiden, Phenacetin - Gewerbliche Gifte (Nitro- und Aminoverbindungen, Nitrosegase) Di.: Medikamentenanamnese (dran denken !) Dunkelbraune Blutfarbe, die durch Luftbeimischung (Schütteln) nicht verschwindet. (Schnelltest: 1 Tropfen Blut auf einen Tupfer geben und Farbe mit einem anderen Tropfen Blut (das Met-Hb-frei ist) nach 1 Minute vergleichen: Braunfärbung bei Met-Hb-Gehalt > 20 % .) Heinz-Innenkörper in den Erythrozyten Spektroskopische Met-Hb-Bestimmung Antidot: Methylenblau und Askorbinsäure C) Sulfhämoglobinämie Sehr selten; irreversible Oxidation des Hb durch Intoxikation mit Sulfonamiden oder Phenacetin; das Blut ist grünlich gefärbt; Nachweis spektroskopisch. II. Pseudozyanose Durch Pigmentanomalien oder Ablagerung körperfremder Stoffe, z.B. Silber (Argyrose). DIE FALLOTSCHE TETRALOGIE IM ERWACHSENENALTER [Q21.3] Syn: TOF Def: Die Fallot´sche Tetralogie ist durch eine Verlagerung des Infundibulumseptums nach rechts, antero-cephal gekennzeichnet. Hieraus resultieren: Obstruktion des rechtsventrikulären Ausflusstraktes (RVOTO) Großer, sog. malalignment Ventrikelseptumdefekt (VSD) Über dem VSD reitende Aorta (Konsekutive) Rechtshypertrophie Ep.: Häufigster zyanotischer angeborener Herzfehler: 14 % aller angeborenen Herzfehler; 65 % aller angeborenen zyanotischen Herzfehler Geschlechtsverhältnis: m : w = 1,4 : 1 Assoziierte Anomalien: z.B. rechter Aortenbogen, Koronaranomalien (bes. häufig: der RIVA aus der RCA) Down-Syndrom PPh: Im Vordergrund steht der große Ventrikelseptumdefekt (VSD) in Verbindung mit einer Stenose des rechtsventrikulären Ausflusstraktes (RVOTO). VSD: Perimembranöser malalignment-VSD mit Ausdehnung in den rechtsventrikulären Ausflusstrakt. Größe so, dass Druckausgleich zwischen rechtem Ventrikel, linkem Ventrikel und Aorta entsteht. RVOTO: Im Infundibulum (50 % ), auf Klappenebene (10 % ), an beiden Orten (30 % ). Pulmonalklappe und Pulmonalarterienstamm meist hypoplastisch; häufiger periphere Pulmonalarterienstenosen. Bei 10 % komplette Pulmonalatresie. Wegen der RVOTO fließt das venöse Blut nicht durch die Lunge, sondern gelangt über den großen VSD direkt in den Systemkreislauf (d .f.) zentrale Zyanose. Schwere des Krankheitsbildes abhängig vom Grad der RVOTO: - Leichtgradige RVOTO: Azyanotische Form (pink Fallot) - Hochgradige RVOTO: Zyanotische Form Rechtshypertrophie: Folge der Rechtsherzbelastung. Spontanver lauf: Prognose abhängig vom Ausmaß der Lungendurchblutung Kinder mit azyanotischer Form infolge geringer RVOTO: Bei großem Links-Rechts-Shunts Herzinsuffizienz möglich. Zyanose häufig erst im 2. Lebensjahr. Kinder mit zyanotischer Form: Werden die ersten Jahre spontan überlebt (d .f.) zunehmende Zyanose und Belastungsdyspnoe Mittlere Lebenserwartung 12 Jahre; die meisten Patienten sterben vor dem 20. Lebensjahr. KL.: Atemnot, schon im 1. Lebensjahr, bes. bei Belastung. Hockstellung: Häufig bei Kindern (d .f.) Anstieg des Systemwiderstandes (d .f.) Erhöhung der Lungenperfusion und Anstieg der Sauerstoffsättigung Hypoxische Anfälle: Engstellung des hypertrophierten Infundibulums (d.f.) Blockade des Blutflusses zum Lungenkreislauf. Vorkommen bei Säuglingen und Kleinkindern, nicht bei Erwachsenen. Leistungseinschränkung Entwicklungsverzögerung meist nur gering Meist keine Herzinsuffizienz. Rechtsherzinsuffizienz eher im Spontanverlauf älterer Patienten. Inspektion / Palpation: Zentrale Zyanose mit Trommelschlegelfingern/-zehen und Uhrglasnägeln (selten vor dem 2. Lebensjahr) Spitzenstoß oft nicht tastbar Hebende Pulsationen über dem rechten Ventrikel Keine Pulsationen über dem Pulmonalareal Systolisches Schwirren über dem RVOT Auskultation: Singulärer lauter 2. Herzton durch Aortenklappenschluss; Pulmonalklappenschluss leise Aortaler Ejection-Klick (bes. nach dem 20. Lj.) Systolisches Austreibungsgeräusch über dem RVOT (Lautstärke und Dauer des Geräusches vom Lungendurchfluss abhängig: Je stärker die RVOT-Obstruktion, desto leiser das Geräusch ! Diastolisches Refluxgeräusch über der Herzbasis bei Erwachsenen meist infolge Aortenklappeninsuffizienz, seltener bei verkalkter Pulmonalklappe Ekg: Rechtslagetyp; rechtsatriale und -ventrikuläre Hypertrophie Rö.: Herzgröße meist normal Herzspitze bei hypertrophiertem RV angehoben („Holzschuhherz“) Herztaille infolge Hypoplasie der A. pulmonalis eingezogen. Minderperfusion der Lunge Weite Aorta ascendens Rechter Aortenbogen (25 % ) Echo: VSD: Groß, perimembranös, malalignment-Typ (parasternale lange Achse) RVOT: Infundibuläre und/oder valvuläre Pulmonalstenose, Pulmonalklappenhypoplasie, Pulmonalisstamm und -aufzweigung schmal (parasternale kurze Achse) Große, überreitende Aorta (parasternale lange Achse) Rechtsherzhypertrophie Nachweis assoziierter Anomalien Doppler: Bestimmung des RVOT-Gradienten und der Shuntrichtung MRT: Druckgradient, Shuntgröße, Anatomie + Funktion des Herzens Her zkatheter : Darstellung der Anatomie des Herzens und der Pulmonalarterien Quantifizierung der Druck- und Flussverhältnisse, insbes. des intrakardialen Shuntes und der RVOTO Bei älteren Erwachsenen oder entsprechender Risikokonstellation Beurteilung des Koronarstatus Nachweis assoziierter Anomalien Th.: Operative Behandlung: In den meisten Fällen ist bei erwachsenen Patienten schon eine Korrekturoperation vorausgegangenen, um die Zyanose zu verringern und die Belastbarkeit des Patienten zu verbessern. Die Zahl der Erwachsenen, bei denen lediglich eine Palliativ-Operation durchgeführt wurde, ist heute gering. 1. Palliativ-Operationen: Ziel: Verbesserung der Lungenperfusion, falls eine primäre Korrektur nicht möglich ist (z.B. bei hypoplastischen Pulmonalarterien, hypoplastischem Klappenring, Koronaranomalien, multiplen VSDs). Original Blalock-Taussig-Shunt: End-zu-Seit-Anastomose zwischen A. subclavia und Pulmonalarterie. Modifizierter Blalock-Taussig-Shunt: Seit-zu-Seit-Interponat eines wenige Millimeter dicken Schlauches aus PTFE (Polytetrafluorethylen = Teflon®) zwischen A. subclavia und der Pulmonalarterie Zentraler-aorto-pulmonaler Shunt: Seit-zu-Seit-Interponat eines PTFE Schlauches zwischen Aorta ascendens und Pulmonalarterienstamm Waterston-Cooley-Shunt: Direktanastomose zwischen Aorta ascendens und rechter Pulmonalarterie Pott-Shunt: Direktanastomose zwischen Aorta descendens und linker Pulmonalarterie 2. Korrektur-Operation: Beseitigung der rechtsventrikulären Ausflusstraktobstruktion: Pulmonalklappenvalvulotomie; Resektion infundibulärer Muskulatur; häufig Patch-Erweiterung durch Perikard- oder PTFE-Streifen Transatrialer oder transventrikulärer Patchverschluss des VSD Operationsletalität: < 3 % ; im Erwachsenenalter bis 9 % Langzeitprognose: Überlebensrate nach 30 Jahren ca. 90 % , nach 40 Jahren ca. 75 % Rest- und Folgezustände nach oper ativer Kor rektur : 1. Nach Palliativ-Operation: Probleme nach Blalock-Taussig-Shunt: "Herauswachsen" aus dem Shunt Shuntverschluss Stenosen/Obstruktion der ipsilateralen Pulmonalarterie Subclavian steal (Original-BT-Shunt) Serombildung (modifizierter BT-Shunt) Endokarditisrisiko Herzinsuffizienz selten Residuen nach Waterston-Cooley- oder Pott-Shunt: Großes Shuntvolumen (d .f.) Herzinsuffizienz oder obstruktive Lungengefäßerkrankung Aneurysma der rechten Pulmonalarterie (Waterston-Cooley-Shunt) Kinking oder Stenosierung der rechten (Waterston-Cooley-Shunt) bzw. linken Pulmonalarterie (Pott-Shunt) Schwierige Rückführung der Shunts zum Zeitpunkt der Korrektur-Operation Endokarditisrisiko 2. Nach Korrektur-Operation: Ventrikuläre Arrhythmien (50 % ) mit Gefahr des plötzlichen Herztodes (bis 9 % ) - Problem: Identifizierung von Risikopatienten - Potentielle Marker: QRS-Dauer > 180 msec; inhomogene De- und Repolarisation Th.: Ev. Radiofrequenz-Ablation, bei erhöhtem Risiko für plötzlichen Herztod AICD Supraventrikuläre Arrhythmien (atriale Arrhythmien, Sinusknotendysfunktion; Vorhofflimmern / -flattern) Früh-postoperativer AV-Block III° (passager) Pulmonalklappeninsuffizienz: - Bei fast allen postoperativen Fallot-Patienten, bes. nach transanulärem Patch (d .f.) Folge: • Enddiastolische Vergrößerung des rechten Ventrikels • Verminderte Belastbarkeit • Rhythmusstörungen - Th.: Bei symptomatischen Patienten und vergrößertem rechten Ventrikel ev. Klappenersatz Obstruktionen des rechtsventrikulären Ausflusstraktes (RVOTO): An allen Orten zwischen rechtem Ventrikel und peripheren Pulmonalarterien möglich. Th.: Bei hohen Druckwerten im rechten Ventrikel ev. Re-Op. Aneurysmata im RVOT: - Bedeutung: Ev. Substrat für ventrikuläre Arrhythmie - Ruptur sehr selten. - Th.: Verlaufskontrolle. Bei Größenzunahme ev. Op. Re-/Rest-Ventrikelseptumdefekt: - Bedeutung: Volumenbelastung des linken Ventrikels. - Th.: Ev. Re-Op. Aortenklappeninsuffizienzen: Bedeutung: Volumenbelastung des linken Ventrikels. DIE KOMPLETTE TRANSPOSITION DER GROSSEN ARTERIEN (TGA) IM ERWACHSENENALTER [Q20.3] - Th.: Nur selten OP erforderlich. Endokarditis-Risiko: Prophylaxe bei allen Patienten nach Fallot-Korrektur ! Schwangerschaft: - Wenn keine wesentlichen Residualbefunde vorliegen, wird eine Schwangerschaft meist gut toleriert. - Wiederholungsrisiko für angeborenen Herzfehler: Ca. 3 % Def: Bei der Transposition der großen Arterien (TGA) entspringt die Aorta aus dem morphologisch rechten Ventrikel, die Pulmonalarterie aus dem morphologisch linken Ventrikel (ventrikulo-arterielle Diskordanz). Die Aorta aszendiert ventral und/oder rechts neben der A. pulmonalis. Beide großen Gefäße verlaufen parallel, ohne sich zu überkreuzen ("D-TGA"). Ep.: Ca. 5 % aller angeborenen Herzfehler Geschlechtsverhältnis m : w ~ 3 : 1 PPh: Lungen- und Systemkreislauf nicht nacheinander, sondern parallel geschaltet. Untersättigtes Blut aus dem Systemkreislauf (d.f.) rechter Vorhof (d .f.) rechter Ventrikel (d .f.) Aorta (sauerstoffarmes Blut) Sauerstoffreiches Blut aus der Lunge linker Vorhof (d .f.) morphologisch linker Ventrikel (d .f.) Pulmonalarterie (d .f.) Lunge Überleben nur möglich bei Durchmischung beider Kreisläufe über eine Kurzschlussverbindung auf Vorhof-, Kammer- oder Gefäßebene. Am häufigsten besteht ein kleiner Defekt auf Vorhofebene. Assoziierte Anomalien: Häufig Vorhofseptumdefekt (ASD), Ventrikelseptumdefekt (VSD), linksventrikuläre Ausflusstraktobstruktionen (LVOTO). Großer ASD: Gute Durchmischung beider Kreisläufe und relativ hohe arterielle Sauerstoffsättigung Großer VSD: Gute Oxygenierung, so dass eine Zyanose fehlen kann. Bei überhöhter Lungendurchblutung Gefahr einer Herzinsuffizienz. Bei nicht-restriktivem VSD hoher Druck im Lungenkreislauf (d .f.) frühzeitige obstruktive Lungengefäßerkrankung (Eisenmenger-Syndrom) VSD plus linksventrikuläre Ausflussbahnobstruktion (LVOTO) (d .f.) zunächst Durchmischung beider Kreisläufe auf Kammerebene. Da die Menge des vollständig gesättigten Blutes, das aus der Lungenstrombahn rezirkuliert, bei relevanter LVOTO inadäquat ist, steigt die systemarterielle Sauerstoffsättigung nicht wesentlich. LVOTO wirkt jedoch als Schutzfaktor gegen eine pulmonale Hypertonie. Spontanver lauf bei TGA: Abhängig von Art und Schweregrad der begleitenden Herzfehlbildungen. Fasst man alle Formen der kompletten TGA zusammen, liegt die Gesamtletalität im Spontanverlauf bei 95 % innerhalb der ersten 2 Jahre. 3 Gruppen von Patienten mit TGA erreichen das Erwachsenenalter: A) Echter Spontanverlauf, ohne spezielle Behandlung Meist Patienten mit großem VSD und mäßiger Subpulmonalstenose oder ein mäßig überhöhter Lungengefäßwiderstand. Sie erreichen in seltenen Fällen sogar das 5. Lebensjahrzehnt. B) Z.n. Palliativmaßnahmen wie Atrioseptostomie, Pulmonalisbändelung, Shuntanlage oder anderen palliativchirurgischen Eingriffen. C) Z.n. operativ-korrigierender Therapie wie Vorhofumkehroperationen, arterieller Switch-Operation oder Rastelli-Operation. Die meisten Langzeitergebnisse liegen bislang für die Vorhofumkehroperationen vor. - Gesamtüberlebensrate nach 25 Jahren: Alle Formen der TGA 65 % , simple-TGA 80 % , komplexe TGA nur 45 % - Haupttodesursachen: • TGA / intaktes Ventrikelseptum: Hypoxie, Azidose, pulmonale Infekte, cerebrale Insulte oder Abszesse • TGA / VSD: Herzinsuffizienz oder pulmonale Infekte • TGA / VSD und LVOTO: Hypoxie KL.: Alle Befunde sind variabel und werden vom Schweregrad des Vitiums bestimmt. Leitbefunde: Zyanose, Dyspnoe, Herzinsuffizienz Inspektion/Palpation: Zyanotischer Patient Herzspitzenstoß: Meist nicht tastbar Bei Herzinsuffizienz: Dyspnoe, Tachypnoe, Halsvenenstauung, Hepatomegalie, ev. Ödeme Auskultation: Singulärer lauter 2. Herzton im 2. ICR links (bei anterior liegender Aortenklappe) TGA ohne VSD: Kein Geräusch TGA mit VSD: Systolisches Geräusch im 3./4. ICR links parasternal. Ev. frühdiastolisches Mitralklappenströmungsgeräusch. TGA mit VSD und LVOTO: Mesosystolisches Intervallgeräusch im 2./3. ICR links parasternal

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HEROLD Innere Medizin 2008 by Herold, Gerd - read the free ebook ...

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Ekg: Rechtstyp, p-dextroatriale, Rechtshypertrophie, oft (in)kompletter Rechtsschenkelblock; selten zusätzliche Linkshypertrophie (bei VSD, PDA, obstruktiver Lungengefäßerkrankung) Rö.: Herzgröße und Lungengefäßfüllung abhängig von Art/Schweregrad begleitender Herzfehler! Beidseitige Herzververbreiterung (liegende Ei-Form) Vermehrte Lungengefäßfüllung (nicht bei LVOTO) PA-Projektion: Schmales Gefäßband im Mediastinum (Aorta vor der Pulmonalis); seitlich: Breites Gefäßband im Mediastinum (Aorta vor der Pulmonalis) Echo: Aorta (verzweigt sich nicht) aus dem ventral gelegenen rechten Ventrikel; Pulmonalarterie (verzweigt sich) aus dem dorsal gelegenen linken Ventrikel Die großen Gefäße verlaufen parallel und überkreuzen sich nicht Nachweis assoziierter Anomalien MRT: Shuntgröße, Anatomie von Herz + Gefäßen, Herzfunktion Her zkatheter : • Darstellung der anatomischen Veränderungen und Nachweis assoziierter Anomalien • Bei ASD, VSD, PDA: Berechnung der Shuntgröße, Kalkulation des Lungengefäßwiderstandes, Beurteilung der Lungengefäßmorphologie • Bei PS: Bestimmung des trans-/subvalvulären Gradienten • Beurteilung des Koronarstatus (in Hinblick auf eine arterielle Switch-Operation) • Durchführung der Atrioseptostomie beim jungen Säugling (Palliativmaßnahme) Th.: Atrioseptostomie nach Rashkind und Miller: Ballonkatheter durch Vorhofseptumdefekt in den linken Vorhof (d .f.) Inflation (d .f.) Ballon ruckartig in den rechten Vorhof zurückgezogen (d .f.) Lücke mit Durchmesser von 1,0 bis 1,5 cm (d .f.) oxygeniertes Blut wird dem Systemkreislauf zugeführt. Durchführung innerhalb der ersten Lebenswoche Vorhofumkehroperation nach Mustard: Technik: Eröffnung des rechten Vorhofes (d .f.) Exzision des Vorhofseptums bis auf eine schmale Leiste (d .f.) Fixierung eines Umkehrflickens (Baffle) aus Perikard, Dacron oder Gore-Tex. Zusätzlich häufig Patch-Erweiterung des Lungenvenenvorhofes. Ergebnis: Systemvenöses Blut (d .f.) neu geschaffener systemvenöser Vorhof (d .f.) Mitralklappe (d .f.) morphologisch linker Ventrikel (d .f.) Pulmonalarterie. Pulmonalvenöses Blut dorsal und lateral des systemvenösen Tunnels (d .f.) Trikuspidalklappe (d .f.) morphologisch rechter Ventrikel (d .f.) Aorta. Bei begleitendem VSD: Defektverschluss. Bei LVOTO: Bei valvulärer Stenose (d .f.) Kommissurotomie; bei subvalvulärer fibromuskulärer Stenose (d .f.) Resektion oder Implantation eines extrakardialen klappentragenden Konduits zwischen linkem Ventrikel und Pulmonalarterie Arterial Switch-Operation: Dieser Eingriff ist nur innerhalb der ersten 3 Lebenswochen möglich, da der linke Ventrikel nach erfolgtem Switch in der Lage sein muss, den Druck im Körperkreislauf aufrecht zu erhalten. Die Langzeitergebnisse sind gut. Technik: Die ventral liegende Aorta wird peripher der Koronararterienostien und die dorsal liegende Pulmonalarterie auf gleicher Höhe durchtrennt. Implantation der Koronararterien mit einem kleinen Stück umgebenden Aortengewebes in den Stumpf der durchtrennten Pulmonalarterie. Anschließend Verlagerung der aszendierenden Aorta hinter die Pulmonalarterie und Verbindung mit dem Stumpf der koronarostientragenden Pulmonalarterie. Rekonstruktion des ehemaligen Aortenstumpfes und Verbindung mit der Pulmonalarterie ventral der „Neoaorta“. Rastelli-Operation: Pulmonalarterie vom linken Ventrikel abgetrennt. VSD-Patchverschluss, derart, dass ein intraventrikulärer Tunnel entsteht, der den linken Ventrikel mit der Aorta verbindet. Der rechte Ventrikel wird über Homograft oder klappentragenden Conduit mit der Pulmonalarterie verbunden. Postoper ative Rest- und Folgezustände: Vorhofumkehr-Operation: - Dysfunktion der als Systemventrikel arbeitenden rechten Herzkammer - Trikuspidalklappeninsuffizienzen - Systemvenöse Obstruktionen der Vena cava superior oder inferior - Pulmonalvenöse Obstruktionen - Baffle-Lecks - Subpulmonalstenosen; - Herzrhythmusstörungen - Plötzlicher Herztod Arterial Switch-Operation: - Supravalvuläre Pulmonalarterienstenosen - Supravalvuläre Aortenstenosen - Pulmonalklappeninsuffizienz; Aortenklappeninsuffizienz - Koronararterienstenosen (Ischämie, Infarkte) - Herzrhythmusstörungen Rastelli-Operation: - Conduit-Degeneration - Subaortenstenose; Aorteninsuffizienz - Ventrikelfunktion - AV-Klappenfunktion - Re-/Rest-VSD - Herzrhythmusstörungen: Insbes. ventrikuläre Tachyarrhythmien - Plötzlicher Herztod Der er wachsene Patient m it Eisenm enger -Syndr om [Q21.0] Def: "Pulmonary hypertension at the systemic level due to a high pulmonary vascular resistance, with reversed or bidirectional shunting through a large ventricular septal defect.“ (Paul Wood) Jeder große Defekt, bei dem eine freie Verbindung zwischen dem System- und dem Lungen-Kreislauf besteht, kann zu einer fixierten Erhöhung des Lungengefäßwiderstandes führen und dann aus einem primären Links-Rechts-Shunt über das Stadium des balancierten Shunts zu einem vorherrschenden Rechts-Links-Shunt führen. Ep.: Prävalenz: 8 % aller unbehandelten kongenitalen Herzfehler bzw. 11 % aller unbehandelten Vitien mit Links-Rechts-Shunt. Ät.: Kardiale Defekte, die ein Eisenmenger-Syndrom verursachen können: Ventrikelseptumdefekt, atrioventrikulärer Septumdefekt, Vorhofseptumdefekt, Ductus arteriosus persistens, komplexe Form der kompletten Transposition der großen Gefäße, Truncus arteriosus, chirurgisch angelegte aorto-pulmonale Shunts Je nach Lokalisation des Shunts kann unterschieden werden in prä-trikuspidal, d.h. proximal der Trikuspidalklappe gelegene Shunts (z.B.: ASD, common atrium) und post-trikuspidal, d.h. distal der Trikuspidalklappe (z.B.: VSD, singulärer Ventrikel, aorto-pulmonale Kommunikationen, große, chirurgisch angelegte Shunts). Pat: Lungenbiopsie mit Histologie: Klassifizierung nach morphologischen Veränderungen (n. Heath und Edwards): Grad 1: Media-Hypertrophie - Grad 2: Zusätzlich Intima-Proliferation - Grad 3: Zusätzlich erste Gefäßverschlüsse - Grad 4: Zusätzlich angiomatöse Veränderungen und Dilatationen - Grad 5: Gefäßwandatrophie - Grad 6: Zusätzlich nekrotisierende Arteriitis Folgen der Lungengefäßobstruktion: Pulmonalarterien-Dilatation, konzentrische rechtsventrikuläre Hypertrophie, Dilatation des Pulmonal-/Trikuspidalklappenringes, Fibrose der rechtsseitigen Klappen, Kalzifizierung der Pulmonalarterien KL.: Zyanose und Polyglobulie; Belastungsdyspnoe, Müdigkeit, Synkopen (infolge niedrigem HZV); Herzinsuffizienz; Arrhythmien; Hämoptyse (infolge Lungeninfarkte, Ruptur von Lungengefäßen); Kopfschmerz, Schwindel, Sehstörungen; zerebrovaskuläre Ereignisse (Hyperviskosität, Hirnabszess, paradoxe Embolien). Th.: A) Konser vativ: Allgemeine Empfehlungen: Symptomlimitierte leichte Belastung (Leistungsbeschränkung). Vermeiden von Discobesuchen, Alkohol, heißen Bädern, Sauna! Vorsicht bei: Dehydratation, Fieber, Blutverlusten, Vasodilatation! Medikamentöse Behandlung: - Vermeidung von Medikamenten, die zur Senkung des Widerstands im großen Kreislauf (Rs) führen (ACE-Hemmer, Calcium-Antagonisten), die das Blutungsrisiko erhöhen (Aggregationshemmer, Antikoagulanzien) oder zu Thromboembolien führen können (Östrogene). - Ev. Sauerstoffgabe bei Erwachsenen (Datenlage unzureichend) - Prostanoide: Therapie mit Bosentan oder Prostanoiden (Prostacyclin) kann ev. Überlebensrate, Lebensqualität und Leistungsbreite auch bei PHT infolge angeborener Vitien erhöhen. - Sildenafil: Zur Therapie der pulmonalen Hypertonie - Aderlasstherapie: Max. 500 ml + isovolämische Volumensubstitution - möglichst nicht > 4 x pro Jahr - Gefahren: Schock bei zu starkem und/oder zu schnellem Volumenentzug. Häufiger Aderlass (d .f.) Eisenmangel (d .f.) Eisensubstitution (d .f.) rascher Anstieg von Hkt und Hyperviskosität Ind: Symptomatische Hyperviskosität (Kopfschmerz, Müdigkeit, Schwindel, Sehstörungen, Eintrübung) Keine Ind.: Asymptomatische Pat. mit erhöhtem Hkt; hoher, aber stabiler Hkt, der nicht progredient ist. B) Oper ativ: Transplantation: Optionen: Einzel-Lungen-TX oder bilaterale Lungen-TX plus intrakardiale Korrektur; kombinierte Herz-Lungen-TX Ind: Beim Vorliegen ungünstiger prognostischer Faktoren (rezidivierende Synkopen, refraktäre Rechtsherzinsuffizienz, schlechte Belastungstoleranz, hochgradige Hypoxämie Überlebensraten: Lungen-TX/Herz-Lungen TX: 1 Jahr ca. 75 % , 5 Jahre 50 % C) Spezielle Pr oblem e: - Hämostatische Probleme: Funktionsgestörte Thrombozyten, Mangel an Prothrombin, Faktor V, VII, IX, verlängerte Prothrombinzeit (PTT), abnorme Fibrinolyse, erworbene Thrombozytopenie, Störung des von-Willebrand-Faktors. Blutungen meist mild und selbstlimitierend; symptomatische Behandlung oft ausreichend; Substitution von Blut, Gerinnungsfaktoren; Thrombozyten nur selten erforderlich; ev. auch Desmopressin günstig. Thrombozytenaggregationshemmer und Antikoagulanzien möglichst vermeiden! - Zerebrovaskuläre Ereignisse: Erhöhte Blutviskosität mit Gefahr zerebrovaskulärer Thrombosen mit ischämischem Insult. Begleitende Risikofaktoren: Hypertonus, Vorhofflimmern, Phlebotomie Bei symptomatischer Hyperviskosität (d .f.) Phlebotomie Bei paradoxer Embolie: Antikoagulanzien - Arthralgien (5 % ): Urs: 1. Hyperurikämie 2. Hypertrophische Osteoarthropathie Pierre-Marie-Bamberger (im Rahmen der Hypoxämie) Th.: Bei Gicht siehe dort (Cave NSAR !) - Schwangerschaft: 1. Risiko für das Kind: Indikation zum SS-Abbruch (d .f.) Begründung: Spontane Aborte bei ca. 30 % ; Frühgeburten bei 50 % ; perinatale Mortalität bis > 20 % ; intrauterine Wachstumsretardierung bei 30 % . 2. Mütterliche Letalität bis > 20 % . Todesfälle treten auf während der Entbindung sowie in den ersten Wochen post partum (Thromboembolien, Hypovolämie, Präeklampsie). Pr g: Überlebensraten nach Diagnosestellung: 10 Jahre 80 % ; 25 Jahre 40 % Ungünstige Prognosefaktoren: Fortgeschrittene Lungengefäßerkrankung, hochgradig eingeschränkte rechtsventrikuläre Funktion, niedriges Herz-Zeit-Volumen, rezidivierende Synkopen, hochgradige Hypoxämie (SaO2 < 85 % ). Todesursachen: Ventrikuläre Arrhythmien; Herzversagen, Thromboembolien , Hämoptysen bzw. intrapulmonale Blutungen, Hirnabszess, Schwangerschaft, nichtkardiale chirurgische Eingriffe. Kontr ollen: Verlaufskontrollen nur in Kooperation mit Ärzten, die über Erfahrung auf diesem Gebiet verfügen. Bei Komplikationen Vorstellung in spezialisiertem Zentrum. Fontan-Oper ation Def: Die Fontan-Operation ist ein Meilenstein in der chirurgischen Behandlung von Patienten mit univentrikulärem Herzen (1968 erste “Fontan-Operation“). Hierbei wird das zentralvenöse Blut direkt, d.h. ohne Zwischenschaltung eines Pumpventrikels, in den Lungenkreislauf geleitet Grundkonzept: Ein erhöhter Venendruck reicht als treibende Kraft aus, um eine ausreichende Lungenperfusion und Füllung des Systemventrikels zu erzielen. Ein rechter Ventrikel ist als „Pumpe“ nicht zwingend erforderlich. Eine einzelne Kammer arbeitet als Druck-Saug-Pumpe für den Systemkreislauf. Benefit: Abnahme oder Fehlen einer Zyanose, Volumenentlastung des Systemventrikels. Mittlerweile wird die Fontan-Operation in modifizierter Form bei einer Vielzahl von Herzfehlern angewendet, bei denen eine Kreislauftrennung (biventricular repair) nicht möglich ist. Operationsrisiko und Morbidität sind gesunken, während Überlebensraten und Lebensqualität der operierten Patienten gestiegen ist. Dennoch handelt es sich immer noch um eine Palliativ-Operation. Modifikationen: • Original Fontan-Operation: End-zu-End-Anastomose der durchtrennten distalen rechten Pulmonalarterie (PA) mit der V. cava superior. End-zu-End-Anastomose des rechten Vorhofohres mit dem durchtrennten proximalen Ende der rechten PA über einen klappentragenden aortalen Homograft. ASD-Verschluss. Zweite Homograftklappe in die Vena cava inferior. Ligatur des PA-Stammes. • Fontan-Björk-Operation: Direktanastomose des rechten Vorhofohres mit dem RV-Ausflusstrakt mittels Flicken. • Fontan-Kreutzer-Operation / atrio-pulmonary connection: Die intakte native Pulmonalklappe wird an den RA anastomosiert bzw. eine direkte atrio-pulmonale Verbindung zwischen dem system-venösen Vorhof und dem PA-Stamm angelegt. • Laterale Tunneltechnik und totale cavo-pulmonale Anastomose: Beide Anteile der durchtrennten V. cava superior werden End-zu-Seit an die rechte PA anastomosiert. Mittels Patch wird innerhalb des RA ein lateraler Tunnel gebildet, der das Blut der unteren Hohlvene direkt zur RPA leitet. Dieses Verfahren hat inzwischen weiteste Verbreitung gefunden. • Extrakardiales Conduit: Extrakardiale Conduitverbindung zwischen Vena cava inferior und rechter PA zusammen mit einer bidirektionalen Glenn-Operation. OP-Er gebnisse: Die Überlebensraten liegen unter idealen Umständen nach 15 Jahren bei ca. 70 % . Häufige Todesursachen sind chronische Herzinsuffizienz und plötzliche Todesfälle. Belastbarkeit nach Fontan-Operation: Ca. 80 % der Operierten sind postoperativ in ihrer Leistungsfähigkeit verbessert und fühlen sich unter Alltagsbedingungen wohl. Rest- und Folgezustände nach Fontan-Oper ation: Herzinsuffizienz (Therapie siehe dort) Rhythmusstörungen: Supraventrikuläre Arrhythmien - insbes. Vorhofflattern, AV-Reentry-Tachykardien und ektope atriale Tachykardien - werden hämodynamisch schlecht toleriert! Der Erhalt eines Sinusrhythmus hat große Bedeutung für die Hämodynamik. Bei neu auftretenden Arrhythmien immer nach Störungen der Hämodynamik fahnden! Th.: In Kooperation mit erfahrenen Zentren. Hohe Rezidivquote. Optionen sind z. B. Amiodaron, overdrive pacing, Katheterablation, Mazeoperation, Umwandlungsoperationen. Thromboembolien Vo.: > 20 % im Langzeitverlauf! Lungenembolien, paradoxe arterielle Embolien (zerebral, koronar, peripher) bei persistieriendem Rechts-Links-Shunt. Diagnostik: 1 x/Jahr transösophageales Echo Th.: Antikoagulanzien. Bei kritischen Situationen: Thrombolyse oder operative Thrombektomie erwägen. Zyanose nach Fontan-Operation: Urs: Pulmonalarterienstenosen, erhöhter Lungengefäßwiderstand bei ventrikulärer Dysfunktion oder AV-Klappeninsuffizienz, Thrombose der V. cava superior oder pulmonale AV-Fisteln (bes. im rechten Unterlappen). Th.: In Abhängigkeit von der Ursache (z.B. interventioneller Verschluss von AV-Fisteln) Enterales Eiweißverlustsyndrom (PLE = protein losing enteropathy): PLE ist eine lebensbedrohliche Komplikation im postoperativen Verlauf, gekennzeichnet durch Pleuraergüsse, Aszites, generalisierte Ödeme und niedriges Serum-Eiweiß. Urs: Erhöhter ZVD und unbekannte Faktoren Vo.: Etwa 10 % aller Pat. nach Fontan-Operation, beginnend im Mittel 4 Jahre postoperativ. Th.: A) Konservativ (siehe Kapitel PLE) B) Operativ: Anlage einer interatrialen Verbindung (baffle-Fensterung), Konversion der Fontan-Operation zu einem lateralen Tunnel oder Herztransplantation Prg: Ungünstige Langzeitprognose; unabhängig von der gewählten Therapie: 5-Jahresüberlebensrate nach Diagnosestellung ca. 45 % Schwangerschaft nach Fontan-Operation: Risikoreich, daher rel. KI Mar fan-Syndr om [Q87.4] Internet-Infos: www.marfan.de Def: Marfan-Syndrom (MS) ist eine der häufigsten Bindegewebserkrankungen. Die klinische Variabilität der Erkrankung ist sehr groß. Kardiovaskuläre Probleme bestimmen Krankheitsverlauf, Prognose und Lebenserwartung. Das klassische MFS wird durch eine Mutationen im Fibrillin-Gen (FBN1) auf Chromosome 15, locus 15q21 hervorgerufen. Das MS wird autosomal dominant vererbt. Etwa 25% der Patienten haben jedoch eine Neumutation bei unauffälliger Familienanamnese. Vo.: Prävalenz: Ca. 1 : 10.000. Eine Geschlechtsdominanz besteht nicht. KL.: Die klinische Symptomatik ist variabel. Viele Symptome sind im Kindesalter noch nicht vorhanden und entwickeln sich zum Teil erst im Verlauf des Lebens. • Überlange Gliedmaßen und große Körperlänge • Kurzsichtigkeit • Netzhautablösung • Aortenaneurysmen (Herz-, Gefäßveränderungen) • Unerklärliche Müdigkeit • Überdehnbare Gelenke, Arachnodaktylie • Schmaler Kiefer mit schief stehenden Zähnen • Trichter- oder Kielbrust • Veränderungen an der Wirbelsäule (z.B. Skoliose) Ausgewählte kardiovaskuläre Aspekte: • Das kardiovaskuläre System ist bei 90 % der Patienten mit MS beteiligt: Ektasie der Aortenwurzel, Aortendissektion oder Ruptur, Ektasie der Pulmonalarterie, Aorten- und AV-Klappen-Regurgitation. • Prinzipiell kann die gesamte Aorta betroffen sein. Besonders in der aszendierenden Aorta entwickelt sich häufig eine progrediente Mediadegeneration mit dem konsekutiven Risiko eines Aortenaneurysmas und einer Aortendissektion oder -ruptur (Prävalenz ca. 75 % ). • Das Risiko einer Aortendissektion steigt mit zunehmender Lumenweite, kann aber auch bei normal weiter Aorta auftreten. • Mit zunehmendem Alter entwickelt sich eine Aortenklappeninsuffizienz bei zu 40 % der Patienten. • Mitral- und Trikuspidalklappe sind oft „floppy“ und zeigen in > 50 % einen Prolaps mit Regurgitation. Di.: Entsprechend den Marfan-Diagnosekriterien (siehe Internet-Infos) Th.: Aufklärung des Patienten über seine Erkrankung und Beratung hinsichtlich der körperlichen Belastung. Lebenslange Kontrollen. Betablocker: Wahrscheinlich ist es möglich, durch Betablocker das Auftreten oder die Progression einer Aortenektasie zu vermindern, das Ruptur- oder Dissektionsrisiko zu senken und die Überlebensrate zu steigern. Alle (!) Patienten mit MS sollten eine Endokarditisprophylaxe bei gegebener Indikation erhalten. Kardiovaskuläre Chirurgie: - Die Indikation der Aortenchirurgie orientiert sich u.a. am Aortendiameter, der Wachstumstendenz der Aorta und einer Familienanamnese mit Aortendissektion. Ein prophylaktischer Ersatz der Aorta ascendens wird bei einem Diameter von etwa 45 mm empfohlen. - Ein Ersatz der Aorta descendens wird bei einem Diameter > 55 bis 60 mm durchgeführt oder - falls Beschwerden, Schmerzen oder Ischämiezeichen auftreten -, der Aortendiameter um mehr als 0,5 - 1,0 pro Jahr zunimmt oder wenn der Aortendiameter mehr als doppelt so weit wie die normale Aorta wird. Marfan-Patienten gehören nicht nur in kardiologische, sondern auch regelmäßige ophthalmologische, orthopädische und organspezifische Nachsorge. Eine Schwangerschaft stellt, besonders bei weiter Aortenwurzel, ein erhöhtes Risiko dar und bedarf einer speziellen präkonzeptionellen genetischen Beratung. Angehörige (1. Grades) sollten auf das Vorliegen einer MS geprüft werden. Pr g: Aortenektasie, Aortendissektion und chronische Aortenklappeninsuffizienz sind hauptverantwortlich für die Mortalität und Morbidität bei Erwachsenen. Rechtzeitig durchgeführte chirurgische Eingriffe an Aortenwurzel, Aorten- und Mitralklappe, der prophylaktische Einsatz von Betablockern sowie sorgfältige Patientennachsorge haben die Lebenserwartung auf > 70 Jahre ansteigen lassen.

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HEROLD Innere Medizin 2008 by Herold, Gerd - read the free ebook ...

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HERZINSUFFIZIENZ (HI) [I50.9] Def: Unfähigkeit des Herzens, das vom Organismus benötigte Herzzeitvolumen bei normalem enddiastolischen Ventrikeldruck zu fördern. - WHO: Verminderte körperliche Belastbarkeit aufgrund einer ventrikulären Funktionsstörung. Herzinsuffizienz ist ein klinisches Syndrom unterschiedlicher Ätiologie. Unter scheide: 1. Low-output-failure: Vorwärtsversagen mit Verminderung des Herzzeitvolumens 2. High-output-failure: Mangelhafte Blut-(O2-)Versorgung der Peripherie bei erhöhtem Herzzeitvolumen: z.B. bei Anämie, Hyperthyreose, AV-Fistel. Die arteriovenöse O2-Differenz (normal 3,5 - 5,0 ml/dl) ist bei low-output vergrößert und bei high-output failure normal oder vermindert. Nach der bevorzugt betroffenen Kammer unterscheidet man 1. Links-, 2. Rechts- und 3. Globalherzinsuffizienz Nach dem zeitlichen Verlauf bei der Entwicklung einer Herzinsuffizienz unterscheidet man: 1. Akute Herzinsuffizienz: Entwickelt sich im Verlauf von Stunden/Tagen. a) Myokardiales Pumpversagen: z.B. akutes Koronarsyndrom durch kritische Hauptstammstenose, Herzinfarkt, hypertone Krise, Myokarditis b) Akut auftretende Insuffizienz- oder Shuntvitien: z.B. Ventrikelseptumdefekt bei Infarkt, Papillarmuskelabriß mit Mitralinsuffizienz bei Infarkt; akute Klappenzerstörung bei bakterieller Endokarditis (Aorten- oder Mitralinsuffizienz) c) Mechanische Behinderung der Ventrikelfüllung: z.B. Perikardtamponade d) Tachykarde oder bradykarde Herzrhythmusstörungen 2. Chronische Herzinsuffizienz: Entwickelt sich im Verlauf von Monaten/Jahren. a) kompensiert - b) dekompensiert Ep.: Prävalenz altersabhängig: 5. Dekade 1 % , 6. Dekade 3 % , 8. Dekade 10 % (m : w = 1,5 : 1) In 50 % d.F. ist die primäre Ursache eine Hypertonie (Framingham-Offspring-Studie). Dabei besteht oft die pathogenetische Sequenz: Hypertonie (d .f.) koronare Herzkrankheit (d .f.) Herzinfarkt (d .f.) Herzinsuffizienz! Hypertonie und KHK sind damit die häufigsten Ursachen ! Ät.: Ursachen der Herzinsuffizienz (bei low output failure): Pg.: Systolische Ventrikelfunktionsstörungen sind die Folge einer Kontraktionsstörung des Myokards Diastolische Ventrikelfunktionsstörungen sind die Folge einer verminderten diastolischen Dehnbarkeit (Compliance) und Relaxation des linken Ventrikels bei erhaltener systolischer Pumpfunktion 4 Stadien der diastolischen Dysfunktion: 1. Abnormale Relaxation 2. Pseudonormalisation 3. Reversible Restriktion 4. Irreversible Restriktion Kombinierte systolische und diastolische Ventrikelfunktionsstörungen

Pathophysiologie

Ätiologie

I. SYSTOLISCHE VENTRIKELFUNKTIONSSTÖRUNG 1. Durch Kontraktionsschwäche

Koronare Herzkrankheit (ca. 70 %) Kardiomyopathien (15 %) Myokarditis

2. Durch erhöhte Ventrikelwandspannung:

Vitien

a) Bei Volumenbelastung =

Arterielle Hypertonie

Erhöhung des Preloads

Pulmonale Hypertonie

b) Bei Druckbelastung = Erhöhung des Afterloads II. DIASTOLISCHE VENTRIKELFUNKTIONSSTÖRUNG Arterielle Hypertonie 1. durch Herzhypertrophie 2. durch Behinderung der Ventrikelfüllung

Konstriktive Perikarditis Restriktive Kardiomyopathie Herzbeuteltamponade

III. HERZRHYTHMUSSTÖRUNGEN

Bradykardien/Tachykardien unterschiedlicher Ätiologie

PPh: Parameter der kardialen Pumpleistung: 1. Kontraktilität (Inotropie): Kraft und Geschwindigkeit der Muskelfaserverkürzung, messbar als maximale Druckanstiegsgeschwindigkeit (dp/dt) in der isovolumetrischen Anspannungsphase. Am gesunden Herzen kann die Kontraktionskraft durch 3 Mechanismen gesteigert werden: Sympatho-adrenerge Aktivierung: Noradrenalin bewirkt durch Stimulation des Betarezeptoren-Adenylatcyclase-Systems eine Kontraktionszunahme. - Bei Herzinsuffizienz lässt dieser Effekt aber nach infolge Down-Regulation (= Abnahme der Dichte) der Betarezeptoren.

2. Vorlast (preload): Frank-Starling-Mechanismus (Kraft-Spannungs-Beziehung): Mit zunehmender Vorlast (preload) = enddiastolisches Ventrikelvolumen (messbar am enddiastolischen Ventrikeldruck) erhöhen sich Ventrikelspannung und diastolische Vordehnung des Herzmuskels, wodurch das Schlagvolumen zunimmt (innerhalb physiologischer Grenzen). Ursache des Frank-Starling-Mechanismus ist eine Empfindlichkeitserhöhung der kontraktilen Proteine für Kalzium. Mit zunehmender Herzinsuffizienz lässt die Wirksamkeit des Frank-Starling-Mechanismus nach! 3. Nachlast (afterload): Maximale endsystolische Wandspannung des Ventrikels, abhängig vom Auswurfwiderstand, gegen den der Ventrikel arbeitet. Die Nachlast des linken Ventrikels repräsentiert im wesentlichen der systolische Blutdruck, der u.a. vom peripheren Widerstand abhängt. Erhöhung der Nachlast führt zu einem Absinken des Schlagvolumens. 4. Herzfrequenz: Bowditch-Effekt (Kraft-Frequenz-Beziehung) Am gesunden Herzen kommt es mit zunehmender Herzfrequenz auch zu einem Anstieg der Kontraktionskraft. - Am insuffizienten Herzen ist dieser Effekt aber nicht wirksam; bei hoher Herzfrequenz beobachtet man sogar eine Kontraktionsabnahme des insuffizienten Herzens.

Durch positiv inotrope Substanzen (z.B. Herzglykoside) und Nachlastsenker (z.B. ACE-Hemmer) wird das Arbeitsdiagramm des insuffizienten Herzens angehoben, so dass das gleiche Schlagvolumen wieder bei erniedrigtem enddiastolischen Druck (B) gefördert werden kann. Preloadsenker (z.B. Diuretika) senken zwar den enddiastolischen Druck (C), verändern aber nicht das Arbeitsdiagramm. Bei Herzinsuffizienz flacht sich das Arbeitsdiagramm (Frank-Starling-Kurve) des Herzens ab, das bedeutet: 1. Das maximal erreichbare Herzzeitvolumen sinkt ab, anfangs nur unter Belastung (Belastungsinsuffizienz), später auch schon in Ruhe (Ruheinsuffizienz). 2 Herzminutenvolumen (HMV) - bezogen auf die Körperoberfläche = Herzindex (HI) oder cardiac index (CI)- untere Normgrenze in Ruhe > 2,5 l/min/m 2. Im Vergleich zum Gesunden kann der insuffiziente Herzmuskel ein bestimmtes Schlagvolumen nur noch bei erhöhtem linksventrikulären enddiastolischen Druck = LVEDP fördern (siehe A in der Abbildung) (normaler LVEDP in Ruhe: 5 - 12 mm Hg). 3. Bei systolischer Ventrikelfunktionsstörung ist die linksventrikuläre Auswurffraktion (Ejektionsfraktion) vermindert, während das enddiastolische Volumen erhöht ist. Bei diastolischer Ventrikelfunktionsstörung durch Behinderung der Ventrikelfüllung ist die Auswurffraktion nicht vermindert, wohl aber das Schlag- und Herzzeitvolumen. Auswurffraktion (% ) = Ejektionsfraktion (EF) = Schlagvolumen (SV)/enddiastolisches Ventrikelvolumen (EDV) x 100 Referenzbereich: Angiografisch bestimmt > 60 %; echokardiografisch bestimmt: > 50 % Verminderung der angiografischen EF bei systolischer Funktionseinschränkung: Leichtgradig: 40 - 60 % - mittelgradig: 30 - 39 % - schwer: < 30 % Die Diagnose einer diastolischen Herzinsuffizienz kann gestellt werden, wenn klinische Zeichen der HI vorliegen bei normaler Ejektionsfraktion, aber abnormaler linksventrikulärer Relaxation, Füllung u./o. Dehnbarkeit (Echo, Herzkatheter). Die Pumpbelastung erfolgt dabei auf zu hohem Druckniveau. Folgen der Pumpschwäche des insuffizienten Herzens sind: a) Vorwärtsversagen (forward failure) = Verminderung des Herzzeitvolumens mit inadäquatem Blutdruck und peripherer Minderperfusion: Muskelschwäche, gesteigerte Ermüdbarkeit b) Rückwärtsversagen (backward failure) = Stauung des venösen Blutes: - Vor dem linken Herzen: Lungenstauung bis Lungenödem - Vor dem rechten Herzen: Ödeme, vergrößerte Stauungsleber, ev. kleiner Aszites (Sono) Pg.: der kardialen Ödeme

Kom pensationsm echanism en bei Her zinsuffizienz: 1. Neuroendokrine Aktivierung: 1.1. Sympathikusaktivierung + Katecholaminausschüttung führen anfangs zu Steigerung der Herzfrequenz und Kontraktionskraft. Mit zunehmender Herzinsuffizienz steigt der Plasma-Noradrenalinspiegel und korreliert mit einer Prognoseverschlechterung. Gleichzeitig vermindert sich die Zahl der kardialen Betarezeptoren (Downregulation). Die Katecholamine wirken dadurch am Herzen immer weniger inotrop, erhöhen aber über eine Steigerung des Arteriolentonus den peripheren Widerstand und damit das Afterload! Durch Steigerung des Venentonus mit vermehrtem Blutangebot an das Herz erhöhen sich Preload und Kontraktionskraft. Die Wirksamkeit dieses Frank-Starling-Mechanismus vermindert sich mit zunehmender Herzinsuffizienz 1.2. Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS): Angiotensin II (d .f.) Vasokonstriktion (d .f.) Nachlast erhöht +

Aldosteron (d .f.) Na und Wasserretention (d .f.) Vorlast erhöht 1.3. Vasopressin (ADH)-Aktivierung (d .f.) Wasserretention (d.f.) Vorlast erhöht Mer ke: Die anfangs hilfreichen neuroendokrinen Kompensationsmechanismen verschlechtern im weiteren Verlauf der Herzinsuffizienz die hämodynamische Situation und führen so zu einem Circulus vitiosus, der therapeutisch unterbrochen werden muss!

1.4. Freisetzung der natriuretischen Peptide: Typ A = ANP (= atrial natriuretic peptide), Typ B = BNP (brain natriuretic peptide) und Typ C = CNP. Auslösender Reiz ist eine Dehnung der Vorhöfe (ANP) oder Kammern (BNP). BNP und das N-terminale pro brain natriuretic peptide (NT-pro BNP) sind gute Parameter zur Diagnosesicherung einer Herzinsuffizienz und zur Prognoseabschätzung. BNP wirkt vasodilatatorisch und natriuretisch-diuretisch (durch hemmende Wirkung auf das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System). Mit zunehmender Herzinsuffizienz steigt der BNP-Spiegel: Da der BNP-Spiegel mit dem Alter auch leicht steigt und von verschiedenen Faktoren beeinflusst wird (z.B. Adipositas mit BMI > 30 kg/m2 : BNP erniedrigt; Niereninsuffizienz: BNP erhöht), sollten BNP-Werte nur im Zusammenhang mit Anamnese, Klinik + Echobefund interpretiert werden. Gesunde Personen haben BNP-Werte < 50 pg/ml. Liegt der BNP-Spiegel < 100 pg/ml, ist eine HI (Herzinsuffizienz) sehr unwahrscheinlich; negativer prädiktiver Wert: 90 % . Liegt der BNP-Spiegel > 500 pg/ml, ist eine HI sehr wahrscheinlich; positiver prädiktiver Wert: 90 % . Liegt der BNP-Spiegel im Bereich von 100 – 500 pg/ml ist eine Herzinsuffizienz auch wahrscheinlich, sofern Klinik und Echobefund für Herzinsuffizienz sprechen. Bei akuter Linksherzinsuffizienz kann der BNP-Spiegel anfangs noch im Normalbereich liegen, um später anzusteigen. Bei Herzinsuffizienz mit ansteigenden BNP-Werten ist die Mortalitätsrate erhöht (prognostische Bedeutung von BNP). 2. Remodeling, d.h. molekulare, proteinbiochemische und zelluläre Veränderungen, welche sich auf die Struktur und die Funktion des Herzens nach einer Schädigung manifestieren. 3. Herzhypertrophie: Die akute Herzinsuffizienz führt zu einer Dilatation des Herzens. Bei chronischer Herzinsuffizienz spielt die Art der Belastung eine Rolle: - Volumenbelastung (z.B. Klappeninsuffizienz) führt zu exzentrischer Hypertrophie (= Hypertrophie mit Dilatation) - Druckbelastung (z.B. Klappenstenosen, Hypertonie) führt zu konzentrischer Hypertrophie (= Hypertrophie ohne Dilatation) Mer ke: Überschreitet die kompensatorische Myokardhypertrophie eine kritische Grenze, so kommt es zu einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz. Jenseits des kritischen Herzgewichtes von ca. 500 g entwickelt sich eine relative Koronarinsuffizienz mit Abnahme der Leistungsfähigkeit des Herzens und es kommt zur Gefügedilatation des Herzens. Die ventrikuläre Dilatation führt über einen dehnungsinduzierten programmierten Zelltod (Apoptose) zur weiteren Dilatation. Versagen die physiologischen/therapeutischen Kompensationsmöglichkeiten zur Aufrechterhaltung einer ausreichenden Pumpleistung des Herzens, spricht man von dekompensierter Herzinsuffizienz. Beachte: Eine kompensierte Herzinsuffizienz kann auch dekompensieren, wenn extrakardiale Erkrankungen auftreten, die sich ungünstig auf die Herzfunktion auswirken, z.B. Pneumonie, Anämie, Polyglobulie, Überwässerung bei Niereninsuffizienz u.a. KL.: A) Linksherzinsuffizienz [I50.1] 1. Mit Rückwärtsversagen und Lungenstauung: - Dyspnoe (anfangs Belastungs-, später Ruhedyspnoe), Tachypnoe - Orthopnoe (Einsatz der Atemhilfsmuskulatur durch Aufsitzen hilft dem Patienten) - Asthma cardiale: Nächtlicher Husten + anfallsweise Orthopnoe ("Herzfehlerzellen" im Sputum = hämosiderinhaltige Alveolarmakrophagen). Ausk.: Basale RGs; Pulsoxymetrie: O2-Sättigung erniedrigt - Lungenödem mit Orthopnoe, Rasseln über der Brust, schaumigem Auswurf - Zyanose (pulmonale Funktionsstörung + vermehrte O2-Ausschöpfung in der Peripherie) 2. Mit Vorwärtsversagen (low output): - Leistungsminderung, Schwächegefühl - Zerebrale Funktionsstörungen, bes. bei älteren Patienten B) Rechtsherzinsuffizienz [I50.0] mit Rückstauung in den großen Kreislauf: - Sichtbare Venenstauung (Halsvenen, Venen am Zungengrund) - Gewichtszunahme und Ödeme der abhängigen Körperpartien: Fußrücken, prätibial - bei liegenden Patienten präsakral; anfangs nur abends, später permanent; in schweren Fällen Anasarka = Ödeme auch des Körperstammes. - Stauungsleber: Vergrößerte, ev. schmerzhafte Leber (bes. bei akuter kardialer Dekompensation), ev. Ikterus, Bilirubin- und Transaminasenerhöhung. V. cava und Lebervenen sonografisch erweitert. Bei chronischer Rechtsherzinsuffizienz ev. Entwicklung einer kardialen "Zirrhose" (= indurierte, atrophische Stauungsleber), Aszites (Stauungstranssudat) - Stauungsgastritis: Appetitlosigkeit, Meteorismus, selten Malabsorption und kardiale Kachexie - Stauungsnieren mit Proteinurie C) Gemeinsame Symptome bei Links- und Rechtsherzinsuffizienz: - Nykturie (durch nächtliche Rückresorption von Ödemen) - Sympathikotone Überaktivität: Tachykardie, ev. Rhythmusstörungen, feucht-kalte Haut - Ev. 3. Herzton (Galopprhythmus), ev. Pulsus alternans (durch unterschiedlich große Herzschlagvolumina) - Herzvergrößerung, ev. mit relativer AV-Klappeninsuffizienz - Pleuraergüsse (Stauungstranssudate) sind häufiger rechts als links, weil der negative intrapleurale Druck rechts größer ist. Ko.: - Rhythmusstörungen: Rhythmusstörungen können Ursache, aber auch Komplikation einer Herzinsuffizienz sein. Das Risiko eines plötzlichen Herztodes korreliert eng mit dem Schweregrad der Herzinsuffizienz: Patienten mit Herzinsuffizienz im NYHA-Stadium III-IV versterben zu 80 % an tachykarden Rhythmusstörungen! - Lungenödem (Rückwärtsversagen) - Kardiogener Schock (Vorwärtsversagen) - Venöse Thrombosen (Strömungsverlangsamung, Immobilisation) mit der Gefahr von Lungenembolien; kardiale Thrombenbildung mit der Gefahr von arteriellen Embolien (insbes. Hirnembolien) Stadieneinteilung der Her zinsuffizienz (HI) nach subjektiven Beschwer den (NYHA-Stadien der New York Heart Association):

NYHA-Stadium

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Subjektive Beschwerden bei HI

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HEROLD Innere Medizin 2008 by Herold, Gerd - read the free ebook ...

I

Beschwerdefreiheit, normale körperliche Belastbarkeit

II

Beschwerden bei stärkerer körperlicher Belastung

III

Beschwerden schon bei leichter körperlicher Belastung

IV

Beschwerden in Ruhe

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ABCD-Stadien der Herzinsuffizienz der American Heart Association (AHA), 2001: Gruppe A: Patienten ohne Symptome einer Herzinsuffizienz, aber mit Risikofaktoren für eine Herzinsuffizienz: Hypertonie, KHK, Einnahme potenziell kardiotoxischer Medikamente, Alkoholabusus, rheumatisches Fieber in der Eigenanamnese, Kardiomyopathie in der Familienanamnese u.a. Gruppe B: Keine Symptome der Herzinsuffizienz, aber Zeichen einer strukturellen Herzschädigung: Linksventrikuläre Hypertrophie u./o. Dilatation, Hypokontraktilität, Infarktnarben u.a. Gruppe C: Strukturelle Herzschäden in Verbindung mit Symptomen einer Herzinsuffizienz Gruppe D: Terminale Herzinsuffizienz Anm.: ABCD- und NYHA-Stadien ergänzen sich. Patienten der Gruppen A und B gehören in die NYHA-Klasse I und erlauben eine bessere Differenzierung. NYHA II- und III-Patienten gehören zur Gruppe C. NYHA IV und Gruppe D sind identisch. NYHA-Stadieneinteilung der Her zinsuffizienz in Kor r elation m it objektiven Kr iter ien:

NYHABelastbarkeit Stadium

Herzminutenvolumen

Spiroergometrie: Max. O2-Aufnahme (max. O2 in ml/kg/min)

I

bis 150 W und mehr (> 1,5 - 2 W/kg)

HMV in Ruhe und unter Belastung normal

II

bis 100 W (> 1 - 1,5 W/kg)

HMV in Ruhe und unter Belastung adäquat

15 - 25

III

bis 50 W (1 W/kg)

HMV unter Belastung eingeschränkt

5 - 15

IV

Belastungsuntersu-chung nicht möglich HMV in Ruhe eingeschränkt

> 25

0,5: Quotient aus maximalem Herzdurchmesser (im p.a.-Bild) und Thoraxweite in gleicher Höhe wird größer als 0,5. b) Vergrößerung einzelner Ventrikel: - Linker Ventrikel: Bei einer Vergrößerung des linken Ventrikels wird die Herzspitze weiter nach links verlagert und taucht mit einem stumpfen Winkel (> 90° ) schräg in das linke Zwerchfell ein. Im Seitenbild Einengung des zwerchfellnahen Herzhinterraumes. - Rechter Ventrikel: Eine Vergrößerung des rechten Ventrikels verlagert das Herz durch Rotation ebenfalls nach links. Dabei kommt es aber zu einer Anhebung der Herzspitze, wodurch der Winkel zwischen linkem Herzrand und Zwerchfell spitz wird (< 90 ° ) Im Seitenbild Einengung des retrosternalen Herzvorderraumes. Mer ke: Bei Vergrößerung des rechten Ventrikels kann dieser im p.a.-Bild den linken Herzrand bilden (d .f.) daher sollte man aus einer Verbreiterung des Herzens nach links nicht automatisch auf eine Vergrößerung des linken Ventrikels schließen (d .f.) Seitenbild hinzuziehen! Aus der Größe des Herzens kann man keine Rückschlüsse auf die Pumpleistung ziehen! (z.B. großes Sportlerherz). 3.3 Kardio-MRT und -CT: - Größenbestimmung der Herzhöhlen - Bestimmung des enddiastolischen Ventrikelvolumens - Bestimmung der ventrikulären Ejektionsfraktion - Beurteilung der Anatomie des Herzens und der Herzklappenfunktion - Beurteilung größerer Koronararterien und Bypässe 3.4 Invasive Diagnostik: Durch die hohe Aussagekraft der Echokardiografie und anderer nicht-invasiver Diagnostik beschränkt sich die Herzkatheteruntersuchung auf spezielle Fragestellungen, z.B. Beurteilung der Koronararterien zum Ausschluss/Nachweis einer KHK, präoperative Vitiendiagnostik DD: z.B. - Dyspnoe nichtkardialer Genese ((d .f.) DD Dyspnoe) - Zyanose nichtkardialer Genese ((d .f.) DD Zyanose) - Ödeme nichtkardialer Genese ((d .f.) DD Ödeme) - Nykturie nichtkardialer Genese (z.B. Blasen-/Prostataerkrankungen) - Halsvenenstauung nichtkardialer Genese (z.B. tumorös bedingte obere Einflussstauung) - Pleuraergüsse nichtkardialer Genese ((d .f.) DD Pleuraerguss) - Aszites nichtkardialer Genese ((d .f.) DD Aszites) - Lungenödem nichtkardialer Genese ((d .f.) Kapitel Lungenödem) - Kreislaufschock nichtkardialer Genese ((d .f.) Kapitel Schock) Di.: 1. Klinische Zeichen einer Herzinsuffizienz und Zuordnung zu einem NYHA-Stadium 2. Nachweis einer systolischen (EF vermindert) oder diastolischen (Echokriterien) Ventrikelfunktionsstörung 3. Erhöhung von BNP bzw. NT-pro BNP ohne andersweitige Erklärung als Herzinsuffizienz Th.: der chronischen Herzinsuffizienz nach Leitlinien (z.B. www.dgk.org; www.escardio.org) A) Kausal: z.B. - Therapie einer arteriellen Hypertonie, einer pulmonalen Hypertonie - Revaskularisation bei koronarer Herzkrankheit und Reduktion ihrer Risikofaktoren - Therapie einer Myokarditis, einer Kardiomyopathie - Therapie einer Herzrhythmusstörung - Operative Therapie eines Vitiums, einer konstriktiven Perikarditis u.a. B) Sym ptom atisch (kom pensator isch): 1. Allgemeinmaßnahmen: - Reduktion kardiovaskulärer Risikofaktoren inkl. Nikotinverzicht - Stabile HI: Ärztlich kontrolliertes sporttherapeutisches Trainingsprogramm bei stabiler Herzinsuffizienz - Dekompensierte Herzinsuffizienz: Körperliche + seelische Entlastung, Bettruhe - Leicht verdauliche Kost, kleine Mahlzeiten, keine Mahlzeiten am späten Abend; kaliumreiche, kochsalzarme Diät (max. 3 g NaCl/d), Kontrolle und ev. Korrektur des Elektrolythaushaltes (bes. K + und Mg++ ), Vermeidung von Übergewicht - Begrenzung der Flüssigkeitszufuhr unter Berücksichtigung von Verlusten (Bilanzierung) - Keine übermäßige Volumenersatztherapie - Stuhlregulierung - Thromboseprophylaxe, Atemgymnastik - Bei Dekompensation temporär O2-Gabe per Nasensonde - Weglassen von Medikamenten, die eine Herzinsuffizienz verschlechtern können: z.B. NSAR, Glukokortikosteroide, Glitazone, Kalziumantagonisten mit negativ inotroper Wirkung, a-Blocker, Interferon, einige Zytostatika (Anthrazykline, Carboplatin, Cyclophosphamid, Ifosfamid, Trastuzumab), trizyklische Antidepressiva, Lithium, Clozapin (ein Neuroleptikum), Klasse I-Antiarrhythmika, Beta-Sympathomimetika (auch b2-Agonisten in höherer Dosierung), Propofol (ein Kurzhypnotikum) u.a. - Therapie von Begleiterkrankungen, die eine Herzinsuffizienz verschlechtern: Herzrhythmusstörungen, Herzklappenfehler, Myokardischämie (KHK), Anämie, Schilddrüsenfunktionsstörungen, Pneumonie, Lungenembolie, Schlafapnoe-Syndrom u.a. 2. Medikamentöse Therapie der chronischen Herzinsuffizienz Prognoseverbessernd wirken: ACE-Hemmer, AT1-Rezeptorblocker, Betablocker (soweit diese Substanzen für die Therapie der Herzinsuffizienz zugelassen sind) und Aldosteronantagonisten Symptomatisch unterstützend ohne Einfluss auf Prognose wirken: Diuretika und Herzglykoside

NYHA-Stadium

I II III IV

ACE-Hemmer*

xx x x

Betablocker

x x x

Diuretika

x x

Aldosteronantagonisten

x x

Digitalis

x x

* Bei Unverträglichkeit von ACE-Hemmern Wechsel auf AT1-Blocker Indikation: „ ACE-Hemmer sind ab NYHA-Stadium I bzw. ABCD-Gruppe B indiziert. „ AT1-Rezeptorblocker (ARB, Sartane) sind ab St. I indiziert bei KI gegen ACE-Hemmer oder NW (z.B. Husten) (Losartan, Candesartan, Valsartan). „ Betablocker ohne ISA (Metoprolol, Bisoprolol oder Carvedilol) sind ab St. II indiziert, jedoch nur bei stabilen Patienten, langsam einschleichend und unter engmaschiger ärztlicher Kontrolle. Bei Patienten mit Hypertonie oder Zustand nach Herzinfarkt werden Betablocker stadienunabhängig eingesetzt (also auch schon ab St. I). „ Aldosteronantagonisten (Spironolacton/Eplerenon) sind wegen prognostisch günstiger Wirkung zusätzlich ab St. III indiziert (unter Kontrolle des Serumkaliums). Bei Zustand nach Herzinfarkt werden Aldosteronantagonisten schon ab St. I empfohlen. „ Diuretika (Thiazide, Schleifendiuretika) sind bei Flüssigkeitsretention indiziert sowie generell ab St. III. Bei Hypertonie werden Thiazide stadienunabhängig eingesetzt. „ Herzglykoside (Digitalis) werden ab St. III eingesetzt sowie stadienunabhängig bei Tachyarrhythmie bei Vorhofflimmern. Niedrig-normale Glykosidspiegel einhalten. Ein Einfluss auf die Mortalität konnte für Digitalisglykoside nicht nachgewiesen werden (DIG-Studie). Dennoch hat sich der ergänzende Einsatz von Digitalis bewährt (RADIANCE-Studie): Weglassen von Digitalis erhöht das Risiko einer Dekompensation und Hospitalisation! 3. Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT): Durch Optimierung der myokardialen Kontraktionsabläufe mittels vorhofgesteuerter biventrikulärer Elektrostimulation lässt sich die Pumpleistung und Prognose verbessern (CARE-HF-Studie u.a.). Ev. Kombination mit ICD (COMPANION-Studie). Ind.: Herzinsuffizienz NYHA St. III - IV mit EF ≤ 35 % bei erhaltenem Sinusrhythmus und asynchroner Aktion beider Ventrikel durch kompletten Linksschenkelblock. Nur ca. 50 % der CRT-Patienten profitieren von der Therapie, daher ist die richtige Patientenselektion entscheidend für den Erfolg. 4. Implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD): a) Sekundärprophylaxe bei Zustand nach Reanimation wegen Kammerflattern/-flimmern b) Primärprophylaxe: Die prophylaktische Implantation eines ICD bei Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz und schlechter Pumpfunktion (EF < 30 % ) kann die Gesamtletalität um bis zu 30 % (MADIT II-Studie) vermindern. - Geräte mit Bioimpedanzmessung können vor Lungenödem warnen. C) Her ztr ansplantation (siehe weiter unten) Ther apie der akuten Her zinsuffizienz: 1. Kausale Therapie: z.B. - Hypertone Krise: Blutdrucksenkung - Herzinfarkt: Rekanalisationstherapie (Fibrinolyse, Akut-PTCA) - Akute Insuffizienz- oder Shuntvitien: Kardiochirurgie - Perikardtamponade: Perikarddrainage - Bradykarde Rhythmusstörung: Ev. Atropin, Schrittmachertherapie - Tachykarde Rhythmusstörung: Ev. Antiarrhythmika, Frequenznormalisierung, Elektrokardioversion 2. Symptomatische Therapie der akuten Linksherzinsuffizienz: - Sitzende Lagerung, Sedierung, O2-Gabe - Vorlastsenkung: Nitroglyzerin + rasch wirksames Schleifendiuretikum (z.B. Furosemid) - Ev. positiv inotrop wirksame Betarezeptoragonisten: Dobutamin u.a. (siehe Kap. Herzinfarkt) - Optimale Steuerung von RR, ZVD, linksventrikulärem Füllungsdruck und HZV - Ev. apparative Unterstützung (Hämofiltration, mechanische Unterstützungssysteme, Beatmung) ENTLASTUNGSTHERAPIE DES HERZENS 1. ACE-HEMMER Ind.: Mittel der Wahl ab NYHA-Stadium I ACE-Hemmer sind die Mittel der Wahl, da sie die Prognose der chronischen Herzinsuffizienz verbessern (z.B. CONSENSUS-, SOLVD-Studie u.a.). Die Gesamtmortalität sinkt um ca. 25 %. Bei Postinfarktpatienten bremsen sie die ungünstigen Umbau- und Anpassungsvorgänge des Herzens ("Remodeling") und verhindern dadurch bei einem Teil der Patienten die Progression einer Linksherzinsuffizienz (z.B. SOLVD-, SAVE-Studie mit ACE-Hemmern). Im Beginn der Therapie kann es zu einem starken Blutdruckabfall kommen (d .f.) mit niedrigster Dosis beginnen und sehr langsam Dosis steigern bis zur optimal verträglichen + wirksamen Dosis. Die ATLAS-Studie mit Lisinopril zeigte, dass relativ hohe Dosen das Herz am besten entlasten. Der primäre Endpunkt Letalität wird hingegen von einer hohen Dosis nicht günstiger beeinflusst als mit einer normalen Dosis. Die Besserung der Herzinsuffizienz setzt langsam ein und ist oft erst nach 1 - 2 Monaten ganz zu beurteilen.

ACE-Hemmer-Dosierung in Letalitätsstudien bei chronischer Herzinsuffizienz Substanz

Erstdosis (mg/Tag)

Zieldosis (mg/Tag)

Studie

Captopril

2 x 6,25

3 x 50

SAVE

Enalapril

1 x 2,5

2 x 10

SOLVD, CONSENSUS

Ramipril

2 x 1,25

2 x5

AIREX

Trandolapril

1x1

1 x4

TRACE

Lisinopril

1 x 2,5

1 x 20

ATLAS

(Weitere Einzelheiten bezüglich Wi., NW und KI: Siehe Kap. Hypertonie) 2. ANGIOTENSIN II-REZEPTORANTAGONISTEN = AT II-Blocker = SARTANE Zur Zeit sind Losartan, Candesartan und Valsartan zugelassen zur Therapie der Herzinsuffizienz. Sie reduzieren die Mortalität bei Herzinsuffizienz in ähnlicher Größenordnung wie ACE-Hemmerl (ELITE II-Studie für Losartan, CHARM-Studie für Candesartan, Val-HeFT-Studie für Valsartan). Ind.: Therapiealternative bei KI oder Unverträglichkeit von ACE-Hemmern (Einzelheiten zu den Präparaten: Siehe Kap. Hypertonie) 3. BETAREZEPTORENBLOCKER Wi: Schutz des Herzens vor toxischer Katecholaminwirkung, Verhinderung der Downregulation der Betarezeptoren, Frequenzsenkung (optimal: 60 - 70/min), antiischämische Wirkung, Reduktion des Risikos für plötzlichen Herztod u.a. In mehreren Studien hat sich gezeigt, dass Herzinsuffizienz-Patienten von einer zusätzlichen Behandlung mit bestimmten Betablockern (ohne ISA) profitieren: Carvedilol, Metoprolol, Bisoprolol. Gegenüber der 3er-Basistherapie kann die Mortalität um ca. 35 % gesenkt werden (z.B. COPERNICUS-Studie, MERIT, HF-Studie). Ind: Ergänzende Behandlung einer Herzinsuffizienz ab St. II. Bei Patienten mit Hypertonie oder Zustand nach Herzinfarkt werden Betablocker stadienunabhängig eingesetzt. Voraussetzung: Stabile chronische Herzinsuffizienz und vollständige Basistherapie. NW + KI: Siehe Kap. Betablocker Dos: Der Betablocker (ohne ISA) muss bei chronischer Herzinsuffizienz sehr vorsichtig eingesetzt werden, da es zu Dekompensationen kommen kann! Stets mit der geringsten Dosis beginnen und Patienten gut überwachen, möglichst stationär! Testdosis: 3,125 mg Carvedilol, 1,25 mg Bisoprolol oder 10 mg Metoprolol unter Beobachtung Startdosis: Testdosis morgens und abends (außer Bisoprolol: Startdosis = Testdosis) Einstellphase: Verdopplung der Dosis etwa alle 14 Tage, Dosiserhöhung nur unter ärztlicher Kontrolle (Gewichtskontrollen !) Zieldosis (Tagesdosis): Bis 2 x 25 mg Carvedilol, 1 x 10 mg Bisoprolol oder bis 3 x 50 mg Metoprolol bzw. die höchste tolerierte Dosis. Komplikationen: Verschlechterung der Herzinsuffizienz: Verlangsamung der Dosiserhöhung, Optimierung der Therapie mit Diuretika und Herzglykosiden, Fahndung nach anderen Ursachen Blutdruckabfall: Verlangsamung der Dosiserhöhung, Fahndung nach anderen Ursachen (Übertherapie mit Diuretika, Hyponatriämie) Bradykardie: Therapieabbruch nur bei hämodynamisch wirksamer Bradykardie Bronchialobstruktion = Kontraindikation für Betablocker 4. NITRATE Wi.: Venös > arteriell wirksame Vasodilatatoren (Vorlastsenkung > Nachlastsenkung) Nitr oglyzer in ist bei akuter Linksinsuffizienz mit Lungenstauung Mittel der Wahl (+ Furosemid), besonders auch bei gleichzeitiger Hypertonie. (Einzelheiten hinsichtlich Präparate, NW + KI: Siehe Kap. KHK) 5. DIURETIKA Wirkprinzip: Thiazide und Schleifendiuretika bewirken eine Steigerung der renalen NaCl- und Wasserausscheidung („Saluretika"). Eine diätetische NaCl-Restriktion sollte als unverzichtbare Basisbehandlung angestrebt werden. Wirkung bei Herzinsuffizienz: Vorzugsweise Verminderung der Vorlast mit Rückbildung von Lungenstauung und Ödemen Zusätzlich Verminderung des peripheren Widerstandes und damit der Nachlast 1. Thiazide und Analoga: + Wi.: Blockierung des Na Cl -Cotransportes am frühdistalen Tubulus, wodurch bis zu 15 % des glomerulär filtrierten Natriums ausgeschieden werden; auch Kalium geht dabei verloren. Die Einzelsubstanzen unterscheiden sich hauptsächlich in ihrer Wirkungsdauer, die beim Hydrochlorothiazid bei 12 - 24 h und beim Chlortalidon bei 48 h oder mehr liegt. Thiazide wirken auch noch bei einem Glomerulumfiltrat < 30 ml/min, wenn auch weniger gut.

2. Stark wirksame "Schleifendiuretika": Wi.: Blockierung des Na+ /K + 2Cl+ -Carriers im aufsteigenden Teil der Henleschen Schleife, wodurch bis 40 % des filtrierten Natriums ausgeschieden werden. Im Verlauf einer Behandlung mit Schleifendiuretika kann sich durch kompensatorische Resorptionssteigerung im distalen Tubulus die Wirkung abschwächen. Man spricht dann von Diuretikaresistenz. Andere Ursachen einer Diuretikaresistenz sind Hyponatriämie oder Behandlung mit NSAR. Mer ke: Bei Diuretikaresistenz unter Schleifendiuretika nicht ständig höher dosieren, sondern Schleifendiuretikum mit Thiazid kombinieren. Dadurch bewirkt man eine sequenzielle Nephronblockade, wodurch die Diurese wieder zunimmt. Allerdings muss auf Kalium- und Magnesiumverlust geachtet werden und bei Bedarf substituiert werden! Furosemid ist auch bei einem Glomerulumfiltrat < 5 ml/min diuretisch wirksam. Nach i.v.-Gabe setzt die Diurese nach 10 - 20 Minuten ein. Alle Schleifendiuretika haben eine rel. kurze Wirkungsdauer (< 6 h).

Freiname (Beispiele) Handelspräparat (z.B.) mittlere orale Tagesdosis in mg Bumetanid

Burinex®

Etacrynsäure

Hydromedin®

50 - 150

Furosemid

Lasix®

20 - 80

Piretanid

Arelix

Torasemid

®

Unat

®

0,5 - 1,0

3-

6

5 - 10

Furosemid, mit dem die längsten Erfahrungen vorliegen, hat die größte therapeutische Breite. Es führt auch zu einer direkten Venodilatation (Vorlastsenkung), wodurch eine Lungenstauung noch vor Eintritt der diuretischen Wirkung entlastet wird (Einzeldosis 20 - 40 mg i.v.). 3. Kaliumsparende Diuretika: Wi.: Hemmung der Na+-Absorption und K + -Sekretion im Sammelrohr. Aufgrund einer nur mäßigen diuretischen Wirkung spielen sie als Monotherapeutika keine Rolle. Kaliumsparende Diuretika werden in Kombination mit Thiaziden eingesetzt und sind bei Niereninsuffizienz kontraindiziert. Wenn bei schwerer Herzinsuffizienz (NYHA III oder IV) Aldosteronantagonisten mit ACE-Hemmern oder AT1-Blockern kombiniert werden müssen, sollte die Kreatinin-Clearance normal oder nur gering vermindert sein und die Kalium-Werte müssen kontrolliert werden. „ Aldosteronantagonisten: Spironolacton, Eplerenon Ind: Primärer Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom), sekundärer Hyperaldosteronismus bei dekompensierter Leberzirrhose oder hydropischer Herzinsuffizienz (Leberzirrhose mit Aszites, Herzinsuffizienz mit Ödemen) Als Ergänzung zur klassischen 3er-Therapie (ACE-Hemmer, Diuretikum und Digitalis) kann Spironolacton bei Patienten mit Herzinsuffizienz St. III - IV die Mortalität um ca. 30 % senken (RALES-Studie). Dabei reicht oft eine Tagesdosis von 12,5 - 25 mg. Wegen Gefahr der Hyperkaliämie regelmäßige Kontrollen von Serumkalium und Kreatinin. Ähnlich wirkt der selektive Aldosteronantagonist Eplerenon (Inspra®) (EPHESUS-Studie), der nur die Mineralokortikosteroidrezeptoren hemmt, nicht aber die Glukokortikoidrezeptoren. Hormonelle NW (wie Gynäkomastie) sind seltener als unter Spironolacton, Hyperkaliämien sind aber häufiger. Hoher Preis! Dos.: 25 mg/d „ (Aldosteronunabhängige) kaliumsparende Diuretika: Amilorid, Triamteren, die als Monotherapeutika zu schwach wirken, werden in Kombination mit Thiaziden eingesetzt: z.B. Hydrochlorothiazid + Amilorid (oder Triamteren). Bei Gabe von Medikamenten, die zu Hyperkaliämie führen können (ACE-Hemmer, Aldosteronantagonisten) sind kaliumsparende Diuretika kontraindiziert! Dos.: z.B. HCT 12,5 - 25 mg/d + 25 - 50 mg Triamteren/d oder HCT 12,5 – 25 mg/d + 1,25 – 2,5 mg Amilorid/d Diur etika bei Her zinsuffizienz: Bei akuter Linksherzinsuffizienz mit (drohendem) Lungenödem ist die rasche i.v.-Gabe eines Schleifendiuretikums (z.B. 40 mg Furosemid) indiziert. Bei chronischer Herzinsuffizienz mit Lungenstauung und/oder Ödemen werden Diuretika oral möglichst in niedriger Dosis gegeben und mit anderen Mitteln gegen Herzinsuffizienz kombiniert. Für die Dauertherapie genügt es oft, wenn man ein Thiazid intermittierend jeden 2. oder 3. Tag gibt und zwar in einer Dosis morgens, um die Nachtruhe durch die einsetzende Diurese nicht zu stören. Eine Monotherapie mit Thiaziden muss durch K + -Substitution ergänzt werden (kaliumreiche Diät oder orale Kaliumgaben). Kaliumsparende Diuretika - die bei Niereninsuffizienz wegen der Gefahr einer Hyperkaliämie kontraindiziert sind - eignen sich gut zur Kombination mit Thiaziden, um deren kaliuretische Wirkung auszugleichen. Wenn Thiazide nicht ausreichend wirksam sind, empfiehlt sich die Kombination mit Schleifendiuretika. Beachte: Auch durch Apfel-Reis-Tage oder grünen Hafertee kann auf diätetischem Weg eine leichte Diurese herbeigeführt werden. In der Ausschwemmphase von Ödemen langsame Gewichtsabnahme anstreben (maximal 1 kg pro die), täglich wiegen, regelmäßige Kontrolle von Elektrolyten + Retentionswerten und begleitende Thromboembolieprophylaxe (Low-dose-heparin), da das Thromboembolierisiko groß ist! Bei fehlender Kochsalzrestriktion sowie bei Gabe nichtsteroidaler Antirheumatika (NSAR) ist die Wirkung der Diuretika vermindert! Em pfehlungen bei therapier efr aktär en kar dial bedingten Ödem en: • Diagnose überprüfen (Ödeme anderer Genese ?) • Diuretika-Einnahmetreue überprüfen (Compliance) • Begleitmedikation überprüfen (z.B. nichtsteroidale Antiphlogistika ?) • Kochsalzzufuhr überprüfen (Bestimmung von Natrium im 24-Stunden-Sammelurin) • Dosis der distal-tubulären Diuretika anpassen oder Schleifendiuretika verordnen • Dosis der Schleifendiuretika erhöhen und/oder intravenöse Gabe versuchen • Diuretika kombinieren ("sequenzielle Nephronblockade")

NEBENWIRKUNGEN „ Thiazide: 1. Serumelektrolytstörungen: Natrium, Kalium (20 % ), Magnesium erniedrigt,ev. Kalzium erhöht, 2. Hypovolämie (ev. mit Harnstoff-, Kreatininanstieg), Blutdrucksenkung, erhöhte Thromboseneigung, bes. in der Phase der Ödemausschwemmung 3. Stoffwechselstörungen: Glukose, Harnsäure, LDL-Cholesterin und Triglyzeride erhöht

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4. Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (infolge Hypovolämie) (d .f.) verstärkte Wirkung von ACE-Hemmern! 5. Andere NW: Gastrointestinale Beschwerden, selten allergische Reaktion und Blutbildveränderungen (Anämie, Leukozytopenie, Thrombozytopenie), Pankreatitis u.a. „ Schleifendiur etika: Wie Thiazide, jedoch Hypokalzämie Ferner: - Übelkeit, Erbrechen (Etacrynsäure) - Reversibler Hörverlust (Furosemid) - Irreversibler Hörverlust (Etacrynsäure) Anm.: Hörverlust tritt bes. bei rascher i.v.-Gabe in höheren Dosen auf. „ Aldoster onantagonisten: 1. Hyperkaliämie und Hyponatriämie 2. Gynäkomastie (10 %), Impotenz Amenorrhoe, Zwischenblutungen, Brustspannungen Stimmveränderungen, Hirsutismus 3. Gastrointestinale Beschwerden 4. Hautveränderungen 5. Passagere Verwirrtheit Anm.: Nichtsteroidale Antiphlogistikaschwächen die Wirkung ab und verstärken die Tendenz zur Hyperkaliämie. „ Am ilor id und Tr iam ter en: 1. Hyperkaliämie und Hyponatriämie 2. Allergische Reaktionen 3. Blutbildveränderungen (megaloblastäre Anämie durch Triamteren) 4. Gastrointestinale Störungen

KONTRAINDIKATIONEN „ Thiazide: 1. Schwere Nieren-/Leberfunktionsstörung 2. Schwere Elektrolytstörungen: - Hypokaliämie - Hyponatriämie - Hyperkalzämie 3. Digitalisintoxikationen Erhöhtes Risiko besteht auch bei Herzrhythmusstörungen! 4. Sulfonamidallergie 5. Schwangerschaft und Stillzeit Anm.: Wegen der Stoffwechselstörungen werden Thiazide bei Patienten mit Diabetes mellitus und/oder Fettstoffwechselstörungen ungünstig beurteilt. „ Schleifendiur etika: Wie Thiazide (außer Hyperkalzämie) „ Aldoster onantagonisten: 1. Niereninsuffizienz, 2. Hyperkaliämie, 3. Hyponatriämie 4. Schwangerschaft und Stillzeit 5. Kombination mit ACE-Hemmern oder AT1-Blockern gilt als rel. KI, sofern nicht mit Thiaziden oder Schleifendiuretika kombiniert wird (Hyperkaliämiegefahr (d.f.) Kaliumkontrollen !) Vorsicht mit Antikaliuretika bei älteren Patienten mit ev. eingeschränkter Nieren-funktion (Hyperkaliämiegefahr !) „ Am ilor id und Tr iam ter en: Wie Aldosteronantagonisten Mer ke: Bei Diuretikatherapie regelmäßige Laborkontrollen: Natrium, Kalium, Kalzium, Kreatinin, Harnsäure, Cholesterin, Glukose! Anm.: DD Hyponatriämie bei Herzinsuffizienz:

Hyponatriämie bei Verdünnungshyponatriämie Herzinsuffizienz Serum-Natrium < 135 mmol/l

Sy.: Ödeme Hämatokrit erniedrigt Th.: H2O-Restriktion, „Wasserdiurese" (z.B. Furosemid)

Verlusthyponatriämie Sy.: Keine Ödeme, Hämatokrit erhöht Th.: Absetzen der Saluretika, NaCl (3 – 4 g/d)

HERZGLYKOSIDE + + + + + 2+ 2+ + + Wi.: Herzglykoside bewirken über eine Hemmung der Na /K -ATPase einen Anstieg der intrazellulären Na -Konzentration. Der dadurch verminderte transmembranäre Na -Gradient führt zu einer Hemmung des Na /Ca -Exchangers und damit konsekutiv zu einer Anreicherung von Ca im Zellinneren. Es resultiert eine effektivere elektromechanische Kopplung = positiv inotroper Effekt. Im therapeutischen Wirkungsbereich wird die Ionenpumpe (Membran-Na-K-ATPase) nur partiell gehemmt (Besetzung von 10 - 30 % der ATPase-Moleküle durch Herzglykoside), so dass der intrazelluläre K -/Na -Quotient konstant bleibt. Im toxischen Bereich wird die Ionenpumpe so stark gehemmt (> 30 % der ATPase-Moleküle durch Herzglykoside besetzt), dass die intrazelluläre Na+ -Konzentration steigt und die K + -Konzentration fällt. Dadurch sinkt das Membranpotential und die Neigung zu Spontanaktivitäten steigt. Herzglykoside haben eine geringe therapeutische Breite (= Verhältnis toxischer Bereich zu therapeutischer Bereich) von 1,5 - 2,0. Im Alter und bei fortgeschrittenen Herzerkrankungen mit Abnahme des kontraktilen Myokards kommt es zu einer Abnahme der Herzglykosidrezeptoren (= ATPase-Moleküle). Dadurch sinkt auch die toxische Grenze der Herzglykoside und Nebenwirkungen treten früher auf! Die Höhe der toxischen Grenze hängt auch vom Elektrolythaushalt ab: 2+ Ca steigert die Digitaliswirkung (bzw. -empfindlichkeit) K + und Mg++ vermindern die Digitaliswirkung (bzw. -empfindlichkeit) Mer ke: 1. Einem digitalisier ten Patienten niemals Kalzium i.v. geben ! (Gefahr von Tachyarrhythmien bis zum Kammerflimmern !). 2. Durch Anhebung des Serumspiegels von Kalium und Magnesium auf hochnormale Werte kann man die Digitalisverträglichkeit verbessern. Vier Grundwirkungen der Herzglykoside: 1. Positiv inotrop = Erhöhung der Kontraktilität des Herzens 2. Positiv bathmotrop = Erhöhung der Erregbarkeit des Herzens 3. Negativ chronotrop = Verlangsamung der Herzfrequenz (Vaguswirkung) 4. Negativ dromotrop = Verlangsamung der Leitungsgeschwindigkeit Anm.: Herzglykoside senken die Ruhefrequenz. Die Frequenz unter Belastung wird jedoch unzureichend reduziert. Dies wird optimal durch Betablocker erreicht. Die positiv inotrope Wirkung führt durch Erhöhung des Schlagvolumens (bzw. der Ejektionsfraktion) zu einer Senkung des enddiastolischen Ventrikeldruckes; die Frank-Starling-Kurve des insuffizienten Herzens wird angehoben (s.o.). Die Wirksamkeit der Herzglykoside belegen die RADIANCE-, PROVED- und DIG-Studien. Ein Einfluss auf die Mortalität konnte für Digitalisglykoside bisher nicht nachgewiesen werden (DIG-Studie). Pharmakokinetik: „ Resorptionsquote: Siehe Tabelle „ Metabolisierung und Ausscheidung/Auswahl von Herzglykosiden bei Niereninsuffizienz: Digoxin wird überwiegend renal ausgeschieden und muss daher entsprechend der Nierenfunktionseinschränkung in der Dosis reduziert werden. Dies ist ein Nachteil gegenüber Digitoxin. Digitoxin, das teilweise zu Digoxin metabolisiert wird, wird zu 60 % renal und zu 40 % via Leber über den Darm ausgeschieden. Hier unterliegt es zu 25 % einem enterohepatischen Kreislauf mit Rezirkulation zwischen Darm und Leber. Bei Niereninsuffizienz vermindert sich zwar die renale Ausscheidung von Digitoxin, dafür wird aber kompensatorisch mehr über den Darm ausgeschieden. Daher kann Digitoxin bei Niereninsuffizienz normal dosiert werden (0,07 mg/d; ev. an einem Tag in der Woche Pause). „ Halbwertzeit und Abklingquote: Beim leber- und nierengesunden Menschen beträgt die Halbwertzeit für Digoxin ca. 40 h und für Digitoxin 6 - 8 Tage. Nach ca. 5 Halbwertzeiten ist das Glykosid aus dem Organismus eliminiert. Abklingquote = täglicher Wirkungsverlust des Glykosids in % . „ Vollwirkdosis: Als Vollwirkdosis wird diejenige im Organismus enthaltene - resorbierte oder parenteral zugeführte - Menge (in mg) eines Herzglykosids bezeichnet, welche eine optimale (maximale) inotrope Wirkung entfaltet. NW: Symptome einer Digitalisintoxikation (siehe dort) können auch bei „therapeutischem" Plasmaspiegel des Digitalisglykosids auftreten, wenn durch bestimmte Erkrankungen/Zustände eine herabgesetzte Glykosidtoleranz besteht (siehe weiter unten). Sehr selten Gynäkomastie WW: Verminderung der Resorptionsquote durch: Antazida, Colestyramin, Colestipol und Kohle Verminderung der Digoxin-Clearance (mit ev. Notwendigkeit einer Dosisreduktion) durch: Chinidin, Kalziumantagonisten, Levodopa, Amiodaron, Tetrazykline, Clarithromycin u.a. Erhöhtes Risiko von Herzrhythmusstörungen: - Bei gleichzeitiger Therapie mit Sympathomimetika, Reserpin, Theophyllin, Succinylcholin, Schilddrüsenhormonen, Kalzium - Bei gleichzeitiger Therapie mit Pharmaka, die zu Hypokaliämie führen können (z.B. Diuretika, Laxantien, Kortikosteroide u.a.) Erhöhtes Risiko von Bradykardie und AV-(SA-)Blockierungen bei gleichzeitiger Therapie mit Betablockern Zustände her abgesetzter Glykosidtoler anz mit erhöhtem Risiko von Nebenwirkungen bzw. Intoxikationserscheinungen: Hypokaliämie und Hypomagnesiämie, Alkalose, Hyperkalzämie Hypoxämie Cor pulmonale Myokarditis Niereninsuffizienz (Kumulation von Digoxin) Mitralstenose (Gefahr des Lungenödems) Gleichzeitige Behandlung mit Pharmaka, die mit Herzglykosiden unerwünschte Interaktionen zeigen Höheres Lebensalter (= abnehmende Kreatininclearance und geringere Muskelmasse = vermindertes Verteilungsvolumen für das Glykosid) Hypothyreose (verzögerte Ausscheidung von Herzglykosiden) Ind: 1. Chronische systolische Linksherzinsuffizienz ab NYHA-Stadium III 2. Tachyarrhythmie bei Vorhofflimmern Anm.: Herzglykoside sind nicht indiziert bei Cor pulmonale, diastolischer Ventrikelfunktionsstörung, Hyperthyreose, Amyloidose Dos:

Glykosid PEB (%)

Enterale Akbklingquote Tägliche orale Erhaltungsdosis EHWZ Resorption

Digoxin

20 - 30

70 %

mittel 20 % (1/5)

0,25 mg

40 h

Digitoxin

> 95

90 - 100 %

langsam 7 % (1/14)

0,07 mg

6-8d

PEB = Plasmaeiweißbindung EHWZ = Eliminationshalbwertzeit

Vollwirkdosis

Therapeutischer Serum-Glykosidspiegel (ng/ml)

Digoxin

optimal 0,5 – 0,8 ng/ml *)

Digitoxin 0,8 - 1,2 mg

10 - 20 (- 25) ng/ml

Ergebnis der „Digitalis Investigation Group" Mittelschnelle Sättigung: Erreichen der Vollwirkdosis innerhalb von 3 - 5 Tagen z.B. Digitoxin: Sofern keine Resorptionsstörung vorliegt (z.B. kardiale Dekompensation oder Interaktion mit anderen Pharmaka - s.u.) unterscheiden sich die Dosierungsschemata für i.v.- und Oraltherapie nicht wesentlich: 3 Tage lang 0,3 mg/d, danach Erhaltungsdosis von 0,07 mg/d 2. Langsame Sättigung: Hierbei wird von Beginn an mit der Erhaltungsdosis therapiert, wobei die Vollwirkdosis erst nach ca. 5 Halbwertzeiten erreicht wird: Digoxin mit T½ von ca. 1,6 Tagen (d .f.) Erreichen der Vollwirkdosis in 8 Tagen Digitoxin mit T½ von 6 Tagen (d .f.) Erreichen der Vollwirkdosis in 1 Monat Da die Vollwirkdosis der Herzglykoside individuelle Schwankungen zeigt und die therapeutische Breite gering ist, muss die optimale Dosierung durch sorgfältige klinische Beobachtung ermittelt werden unter Beachtung von Unverträglichkeitserscheinungen und Kontrolle der Serumglykosidkonzentration. Bei hohem Lebensalter und/oder unterdurchschnittlichem Körpergewicht muss die Dosis reduziert werden (z.B. 1 x/Woche Digitalispause einlegen). KI: Digitalisintoxikation Bradykarde Herzrhythmusstörungen, Sick-Sinus-Syndrom, Karotis-Sinus-Syndrom, SA-/AV-Block > 1° (Digitalistherapie erst nach Legen eines Herzschrittmachers möglich) Kammertachykardie WPW-Syndrom Hyperkalzämie Hypokaliämie Frischer Herzinfarkt Thorakales Aortenaneurysma Hypertrophische obstruktive Kardiomyopathie Chronisch konstriktive Perikarditis ("Panzerherz") Unmittelbar vor und nach Kardioversion Nichtokklusive Ischämie der Mesenterialarterien DIGITALIS-NW und -INTOXIKATION [T46.0] Nebenwirkungen und Intoxikationserscheinungen können bei Zuständen herabgesetzter Glykosidtoleranz bereits im therapeutischen Bereich (oder vorher) eintreten. Ur s: einer Digitalisintoxikation: 1. Vorliegen von Kontraindikationen für Digitalis oder Zustände herabgesetzter Glykosidtoleranz (am häufigsten Einschränkung der Nierenfunktion sowie Pharmaka-Interaktionen) 2. Dosierungsfehler 3. Suizidale oder kriminelle Absicht KL.: 1. Gastrointestinale Störungen, wie Brechreiz (Vaguswirkung), Durchfälle 2. Zentralnervöse und visuelle Störungen (Farbensehen, z. B. Gelbstich) 3. Störungen am Herzen: Rhythmusstörungen: z.B.: Reizbildungsstörungen, z.B.: - Sinusbradykardie - Paroxysmale Vorhoftachykardie, oft mit 2 : 1 AV-Block - AV-Knotentachykardie - Extrasystolie, Bigeminus Reizleitungsstörungen, z.B. AV-Blockierungen (bes. Typ Wenckebach) Ekg-Veränderungen können bereits im therapeutischen Dosisbereich auftreten: Muldenförmige ST-Senkung, T-Abflachung/Negativierung, Verkürzung der QT-Dauer (frequenzkorrigiert), PQ-Verlängerung Di.: „ Anamnese + Klinik „ Serumglykosidspiegel bei Digitalisintoxikation: Digoxin > 2,0 ng/ml Digitoxin > 30,0 ng/ml Th.: 1. Digitaliszufuhr stoppen 2. Digitaliselimination fördern: - Bei suizidaler oder akzidenteller Vergiftung übliche Entgiftungsmaßnahmen (Magenspülung, Darmentleerung u.a.). Bei Digitoxinintoxikation zusätzliche Gabe von Austauscherharzen (Colestyramin oder Colestipol). ® - Antidotbehandlung: Digitalisantitoxin (Fab-Antikörperfragmente), z.B. Digitalis-Antidot BM Dos: 80 mg Digitalis-Antidot binden 1 mg Digoxin oder Digitoxin im Körper und senken den Digoxinspiegel um 1 ng/ml (den Digitoxinspiegel um 10 ng/ml). Therapieerfolg erkennt man an einer Rückbildung von Herzrhythmusstörungen sowie einer Normalisierung der QT-Dauer. NW: Da es sich um ein Präparat handelt, das aus Schafserum gewonnen wird, Gefahr der anaphylaktischen Reaktion bei wiederholter Anwendung ((d .f.) Konjunktivaltest). *)

3. Serumkaliumspiegel auf hochnormale Werte anheben (parenteral nicht mehr als 20 mmol K + /h) Bei AV-Block oder Niereninsuffizienz ist Kaliumzufuhr kontraindiziert (Verstärkung des AV-Blocks). Keine Kaliumgabe bei schwerer Digitalisvergiftung, hier droht komplizierend eine Hyperkaliämie! 4. Symptomatische Behandlung Bei bradykarden Rhythmusstörungen Versuch mit Atropin, ansonsten temporärer Schrittmacher. ANDERE POSITIV INOTROPE SUBSTANZEN Ind: Nur in der intensivmedizinischen Therapie der akuten Herzinsuffizienz. Betarezeptoragonisten (Sympathomimetika): Dobutamin Wi.: Aktivierung der Adenylatcyclase (d .f.) Erhöhung der intrazellulären Konzentration an c-AMP und Kalzium. In der Frühphase des Herzversagens stellt die erhöhte Sympathikusaktivität einen wichtigen Kompensationsmechanismus dar. Mit zunehmender Schwere der Herzinsuffizienz führt der erhöhte Katecholaminspiegel jedoch zu einer progredienten Abnahme der myokardialen Betarezeptorendichte (Down-Regulation). Die zusätzliche Gabe exogener Katecholamine führt deshalb nur zu einer temporären Verbesserung der Hämodynamik (Einzelheiten siehe Kap. Herzinfarkt). Calcium-Sensitizer: Levosimendan (in klinischer Erprobung, LIDO-Studie) THERAPIEMASSNAHMEN, DIE DIE WARTEZEIT BIS ZUR TRANSPLANTATION ÜBERBRÜCKEN KÖNNEN Hämofiltration (z.B. venovenös): Effektive Verminderung der Vorlast (Wasserentzug), falls Diuretika nicht ausreichen. Mechanische Unterstützungssysteme (assist devices): 1. Komplett implantierbare Linksventrikelpumpe: Left ventricular assist system (LVAS) oder -device (LVAD). 2. Extrakorporale Blutpumpen sind nur für den Einsatz auf Intensivstationen geeignet. Bei reversiblem Linksherzversagen (z.B. Myokarditis) können „assist devices" nach kardialer Rekompensation explantiert werden. Ko.: Infektionen, Blutungen, hämolytische Anämie, Thromboembolien Operative Beseitigung einer relativen Mitralinsuffizienz des dilatierten linken Ventrikels (Anuloplastie) zur Verbesserung von Pumpfunktion Passive Kardiomyoplastie (in klinischer Erprobung): Reduktion des linksventrikulären enddiastolischen Durchmessers durch elastisches Netz um die Ventrikel gespannt: Herzstrumpf (Cor cap) Operative Ventrikelrekonstruktion (in klinischer Erprobung) HERZTRANSPLANTATION Syn: HTX Ind: Grundlage sind die Transplantationsgesetze der einzelnen Länder der EG. Terminale Herzinsuffizienz, die konservativ nicht mehr zu beeinflussen ist: Herzinsuffizienz im NYHA-Stadium IV mit einer Ejektionsfraktion < 20 % . Bei der Beurteilung der Dringlichkeit einer HTX ist die Ergospirometrie hilfreich: Patienten mit einer maximalen O2-Aufnahme < 10 ml/kg/Min haben eine 1-Jahresletalität von 77 % . Die meisten Transplantationspatienten leiden an Kardiomyopathien, KHK oder Herzklappenkrankheiten. Kl: Schwere pulmonale Hypertonie (pulmonalarterieller Widerstand > 48 Pa . ml-1 . sec) (d .f.) ev. simultane Herz-/Lungentransplantation (HLTX) Aktive Infektionskrankheiten, Malignome, aktuelles Ulkusleiden Leber-/Niereninsuffzienz (d .f.) ev. kombinierte Herz-Nieren- bzw. Herz-Leber-Transplantation Signifikante periphere/zerebrovaskuläre AVK. Prognostisch ungünstige Systemerkrankungen Alkohol- oder Drogenabhängigkeit, psychische Akuterkrankungen, mangelnde Kooperation, Lebensaltersgrenze ca. 70 J. (ev. höher) Ver fahr en: Verpflanzung des Herzens eines Hirntoten + immunsuppressive Dreifachtherapie (Ciclosporin A, Mycophenolat-Mofetil, Kortikosteroide). Längerfristig kommen auch andere Immunsuppressiva zum Einsatz (z.B. Imurek, Tacrolimus). Unter Berücksichtigung von Kompatibilitätskriterien (siehe unten) und Priorität wird der geeignetste Spender ermittelt. - Orthotope Herztransplantation: Standardmethode, Austausch von Patienten- gegen Spenderherz - Heterotope Herztransplantation: Ausnahmeverfahren; Parallelschaltung von Patienten- und Spenderherz Vor aussetzungen: 1. Dokumentation des Hirntodes des Spenders durch 2 vom Transplantationsteam unabhängige Neurologen oder autorisierte Ärzte: Koma, Verlust der Hirnnervenreflexe und der spontanen Atmung, O-Linie im EEG über 30 Minuten, fehlende Perfusion des Gehirns (transkranieller Doppler, zerebrale Angiografie), Ausfall akustisch evozierter Hirnstammpotentiale. 2. ABO-Blutgruppengleichheit zwischen Spender und Empfänger (siehe Kap. Nierentransplantation), Fehlen von zytotoxischen Antikörpern im Empfängerserum gegen Spenderlymphozyten (negativer Lymphozyten-Crossmatch-Test). 3. Ähnlichkeit von Körpergröße (± 10 % ) und Gewicht (± 25 % ) zwischen Spender und Empfänger. 4. Fehlen von Kontraindikationen: s.o. Ko.: A) Operative Komplikationen B) Nichtoperative Komplikationen: 1. Abstoßungsreaktionen: a) Akute Abstoßung Nichtinvasive Diagnostik: Ekg: - 12-Kanal-Oberflächen-Ekg: Verminderung der QRS-Amplitude (Voltage) ≥ 25 % , Änderung der QRS-Achse, Tachykardie, Arrhythmien, Auftreten von Blockbildern - Hochverstärktes Ekg: Typische Änderung des Frequenzspektrums der QRS-Komplexe - Intramyokardiales Ekg (= IMEKG): Mit regelmäßiger telemetrischer Kontrolle per Telefonmodem. Eine Verminderung der Voltage des QRS-Komplexes und ein Anstieg der Herzfrequenz sind Hinweise auf eine Abstoßungsreaktion. Echokardiografie: Schnelle Dickenzunahme der linksventrikulären Hinterwand und des Septums, verminderte systolische und diastolische Beweglichkeit der Hinterwand (diastolische Relaxationszeit erniedrigt) und des Septums, ev. AV-Klappeninsuffizienz mit Reflux im Farbdoppler, Verminderung der fractional shortening u.a. MRT Immunszintigrafie mit markierten Antimyosin-Antikörpern Labor: - Zytoimmunologisches Screening: Auftreten aktivierter Lymphozyten und Lymphoblasten im Blut bei Abstoßungsreaktion - Gene expression profiling (GEP)-Test - Anstieg von CK-MB und Troponin I/T Invasive Diagnostik: Myokardbiopsie mit Histologie: Grading von 0 bis 4 - Leichte Abstoßungsreaktion: Lymphozytäre Zellinfiltration ohne Nekrose der Herzmuskelzellen - Mittelschwere Abstoßungsreaktion: Zusätzlich beginnende Nekrosen der Herzmuskelzellen - Schwere Abstoßungsreaktion: Sehr starke lymphozytäre Zellinfiltration, ausgeprägte Nekrosen der Herzmuskelzellen, Ödembildung Th.: Glukokortikosteroid-Pulstherapie, bei unzureichender Wirkung Antithymozytenglobulin oder monoklonale Ak gegen T-Lymphozyten b) Chronische Abstoßung Manifestation besonders an den Koronargefäßen als Transplantat-Vaskulopathie (TVP). Diese betrifft primär die koronare Endstrecke (während die Koronararteriosklerose hauptsächlich die epikardialen Hauptäste befällt). Häufigkeit bis 10 % pro Jahr und damit Haupttodesursache im Langzeitverlauf nach HTX. Infolge operativer Denervation fehlt der Angina pectoris-Schmerz! Sensitivste Diagnostik: Intravaskulärer Ultraschall! 2. NW durch die immunsuppressive Therapie: Infektionen: Sepsis, Pneumonien - häufigster Erreger: Zytomegalievirus (Th.: Ganciclovir + CMV-Immunglobuline); ferner HSV, VZV und Pilze (Aspergillus, Candida) Medikamenten-NW: z.B. arterielle Hypertonie durch Ciclosporin A, Osteoporose durch Kortikosteroide Auftreten von späteren Malignomen (Risiko 5 - 10 % ) und Posttransplantationslymphoproliferative Erkrankungen = PTLD (siehe dort) Pr g: Die Prognose einer unbehandelten manifesten Herzinsuffizienz ist ungünstig: 1-Jahresletalität in Abhängigkeit vom NYHA-Stadium: I: < 10 % ; II ca. 15 % , III: ca. 25 % , IV: ca. 50 % . Unter leitliniengerechter konservativer Behandlung lässt sich die Prognose um ca. 50 % verbessern! 10-Jahresüberlebensrate nach Herztransplantation bis 70 % bei einer Absterberate von ca. 3 %/J. Bei chronischer Herzinsuffizienz sterben ca. 50 % der Patienten an plötzlichem Herztod durch Kammerflimmern. KARDIOMYOPATHIEN Def: (WHO/ISFC - 1995): Als Kardiomyopathien (CM) werden alle Erkrankungen des Herzmuskels bezeichnet, die mit einer kardialen Funktionsstörung einhergehen. 5 Hauptfor m en:

Bezeichnung

Abkürzung Führendes Charakteristikum

1. Dilatative Kardiomyopathie

DCM

Systolische Pumpstörung des dilatierten Ventrikels

2. Hypertrophische Kardiomyopathie mit und ohne Obstruktion

HCM

Diastolische Dehnbarkeitsstörung des verdickten Herzmuskels

RCM

Diastolische Dehnbarkeitsstörung auch bei normaler Myokarddicke z. B. infolge Endomyokardfibrose

3. Restriktive Kardiomyopathie 4. Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie

ARVCM

Überwiegend rechtsventrikulärer kombinierter Pumpfehler mit ventrikulären Tachykardien

5. Nichtklassifizierbare Kardiomyopathie

NKCM

Sammlung verschiedener Störungen, z. B. "isolierte LV-non-compaction" (siehe unten)

Neben den 5 Hauptformen der CM definiert die WHO-Klassifikation spezifische Kardiomyopathien, die nach der zugrunde liegenden Ätiologie klassifiziert werden: 1. Inflammatorische CM [I42.0]: Auf dem Boden einer Auto-Immunreaktion (ohne Erregerpersistenz) oder einer "chronischen Myokarditis" mit Erreger-/Viruspersistenz beruhende CM Immunhistologische Diagnosekriterien: > 14 Lymphozyten oder Makrophagen/mm3 Myokardgewebe; ev. Nachweis von Virus-DNA/RNA; ev. Nachweis von Autoimmunphänomenen Ät.: - Mikrobielle Infektion: Viren (z.B. Coxsackie B), Bakterien (z.B. Borrelia burgdorferi), Protozoen (z.B. Trypanosoma cruzi = Chagas-Krankheit) - Autoimmunreaktiv (ev. durch eine Virusinfektion induziert) Weitere Einzelheiten: Siehe Kap. Myokarditis 2. Ischämische CM bei KHK / Herzinfarkt 3. Hypertensive CM bei langjährigem Bluthochdruck 4. Valvuläre CM bei Vitien 5. Metabolische CM - Erkrankungen des endokrinen Systems, z.B. Diabetes mellitus (Diabetische CM), Hyper- oder Hypothyreose, Phäochromozytom, Akromegalie - Speichererkrankungen, z.B. Glykogenspeicherkrankheit, Hämochromatose, M. Fabry - Mangelerkrankungen, z.B. Selenmangel, Kwashiorkor, Beri-Beri - Kardiomyopathien bei Systemerkrankungen (Rheumatoide Arthritis, Kollagenosen u.a.) - Kardiomyopathien bei muskulären Dystrophien - Kardiomyopathien bei neuromuskulären Erkrankungen 6. Toxische Kardiomyopathien werden in erster Linie durch Alkohol und kardiotoxische Medikamente verursacht, z.B. Phenothiazine, trizyklische Antidepressiva, Clozapin, Lithiumcarbonat, Doxorubicin u.a. Anthracycline, Cocain-Konsum u.a. Die alkoholtoxische CM ist relativ häufig. Gel. leiden die Patienten auch an alkoholtoxischer Myopathie und Rhythmusstörungen (z.B. Vorhofflimmern) nach Alkoholexzess („Holiday-Heart-Syndrom"). 7. Schwangerschafts-CM manifestieren sich in der peripartalen Phase 1 Monat vor bis 5 Monate nach der Geburt (bei erneuter Schwangerschaft droht Linksherzinsuffizienz (d.f.) von weiteren Schwangerschaften abraten!). 8. Stress-Kardiomyopathie [I42.8] Syn.: Tako-Tsubo CM, transient left ventricular apical ballooning syndrome, "broken-heart” syndrome Def.: Akute, durch emotionalen oder physischen Stress hervorgerufene reversible linksventrikuläre Dysfunktion mit reduzierter EF und apikaler Bewegungsstörung (apical ballooning) bei unauffälligen Koronararterien. Ep.: Rel. selten. Ca. 2 % aller akuten Koronarsyndrome, 90 % aller Patienten sind weiblich, das mittlere Alter liegt > 60 J. Ät.: Unbekannt; diskutiert werden Koronarspasmen und katecholaminassozierte mikrovaskuläre Dysfunktion. Meist vorausgehende psychische Belastungssituation. KL.: Brustschmerzen, ev. Dyspnoe, Leistungsminderung, Synkope, ev. dritter Herzton Ekg: Infarktähnliche ST-Hebungen (ohne typische Lokalisation) und T-Streckenveränderungen Echo (MRT): Apikale Akinesie und basale Normo- bis Hyperkinesie („Ballooning") ohne Gefässzuordnung, reduzierte EF Koronarangiographie: Unauffällige Koronararterien, „Ballooning" in der Laevokardiographie, EF erniedrigt Labor: Meist leichter Anstieg von Troponin und CK (-MB) DD: Akutes Koronarsyndrom infolge KHK/kritischer Koronarstenose; Phäochromozytom, HOCM u.a. Di.: Anamnese, Ekg, Echo (MRT), Labor, unauffällige Koronarangiographie Th.: Symptomatische Therapie der Herzinsuffizienz; cave Katecholamine! Prg.: Gut - wenn die akute Krankheitsphase (~1 Woche) überstanden wird, Normalisierung der EF. Mortalität 3 % .Rezidivrisiko ca. 10% . Dilatative Kar diom yopathien (DCM) [I42.0] Def: Die dilatativen Kardiomyopathien (DCM) sind hämodynamisch definiert als systolische Pumpfehler mit Kardiomegalie und eingeschränkter Ejektionsfraktion; zusätzlich bestehen Störungen der diastolischen Funktion (verzögerte, inkomplette Relaxation des Myokards sowie vermehrte Steifigkeit). Pathologisches Korrelat sind interstitielle Fibrose und strukturelle Alterationen der extrazellulären Matrix, in deren Gefolge Störungen der Relaxation auftreten. Bei einem Teil der Fälle ist die Ursache unbekannt (primäre oder idiopathische DCM), die übrigen Fälle sind Folge/Endzustand unterschiedlicher Erkrankungen oder Noxen (sekundäre oder spezifische DCM). Ep.: Häufigste idiopathische CM, Inzidenz 6/100.000/J.; Prävalenz ca. 36/100.000; m : w = 2 : 1 Genetik: Familiäre Häufung in ca. 20 % d.F. Unterschiedliche Vererbungen und Gendefekte sind bekannt: • X-chromosomal-rezessiv erbliche DCM durch Mutationen des Dystrophie-Gens (Duchenne’ progressive Muskeldystrophie) • Autosomal dominant erbliche DCM mit Erregungsleitungsstörung und Sick-Sinus-Syndrom (15 verschiedene Genorte sind bekannt, 6 Gendefekte sind identifiziert) • Autosomal-rezessiv erbliche DCM durch Mutation der Gene der Fettsäureoxidation • DCM durch Mutationen der mitochondrialen DNA • Sog. "non-compaction-CM als Fehlbildung des LV-Myokards mit Persistenz des embryonalen Maschenwerks, phänotypisch im weiteren Verlauf oft als DCM imponierend Ät.: 1. Idiopathisch (unbekannte Ursachen): In ca. 40 % d. F.

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2. Virusinfektionen: In ca. 60 % d.F. (= Inflammatorische Kardiomyopathie = DCMi): Enteroviren (z.B. Coxsackievirus B), Adenoviren, Parvovirus B19, Herpesviren, EBV, CMV, HCV u.a. In einem Teil der Fälle kann sich die virusinduzierte Immunantwort über ein molekulares Mimikry gegen körpereigene Herzmuskelproteine richten. Bei Ausbildung einer postviralen Autoimmunität verselbständigt sich die Erkrankung und persistiert. 3. Alkoholkonsum/-abusus sowie Schwangerschaft können Triggermechanismen einer DCM sein (siehe Definition der CM). KL.: Progressive Linksherzinsuffizienz mit Belastungsdyspnoe, später Globalherzinsuffizienz Rhythmusstörungen (bes. ventrikulärer Art) Ko.: Arterielle und pulmonale Embolien (infolge kardialer Thrombenbildung), ventrikuläre Tachykardien, plötzlicher Herztod Lab: Selten spezifische Befunde, ev. Nachweis von Auto-Ak gegen den Beta1-Adrenorezeptor. Bestimmung des BNP-Spiegels ("brain natriuretic peptide") als Herzinsuffizienzparameter sinnvoll. Rö.: Kardiomegalie, später Lungenstauung Echo: Dilatation beider Ventrikel (bei relativer Mitralinsuffizienz auch des linken Vorhofs), verminderte Bewegungsamplitude (Hypokinesie) der Ventrikelwand bei Einschränkung der systolischen Einwärtsbewegung (bei ischämischer DCM regionäre Wandbewegungsstörungen). Als Index für die Kontraktilität ist die prozentuale systolische Verkürzungsfraktion < 25 % vermindert; diese korreliert in etwa mit der angiografisch gemessenen Verminderung der Ejektionsfraktion. Oft Nachweis von Thromben im Ventrikel u./o. Vorhof (letzteres per TEE) MRT: Anatomie + Funktion von Herz + Klappen, ev. zukünftig intravitaler Fibrosenachweis Invasive Diagnostik: Ausschluss einer ischämischen CM zwingend, ev. Myokardbiopsie + Histologie / Immunhistologie / Virusdiagnostik / Auto-Ak-Nachweis/ PA- und PC-Druck, LVEDP Di.: Klinik - Echokardiografie - Myokardbiopsie - Ausschluss bekannter Ursachen Th.: 1. Allgemeinmaßnahmen: Weglassen kardiotoxischer Noxen (Alkohol, kardiotoxische Medikamente) Körperliche Schonung 2. Versuch einer kausalen Therapie möglichst im Rahmen kontrollierter Studien: • Versuch einer Viruselimination mit Interferon bei nachgewiesener Virusgenese • Versuch einer immunsuppressiven Therapie bzw. Immunadsorption bei Autoimmungenese (siehe auch Kap. Myokarditis) 3. Leitliniengerechte Therapie der Herzinsuffizienz (siehe dort) 4. Thromboembolieprophylaxe mit Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern oder Gefahr von intraventrikulären Thromben 5. ICD-Implantation bei erhöhter Gefährdung durch Kammerflimmern 6. Bei terminaler Herzinsuffizienz Versuch einer Entlastung des Herzens durch temporären mechanischen Herzersatz (left ventricular assist device = LVAD). 7. Ultima ratio: Herztransplantation Pr g: Abhängig vom Grad der Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse: ≥ III = schlecht), der Auswurfrate (Ejektionsfraktion < 20 % = schlecht) und der diastolischen Füllungscharakteristik (restriktiv = schlecht) des linken Ventrikels 10-Jahresüberlebensrate ca. 10 - 20 % bei einer Absterberate bis zu 10 % /J. Hyper tr ophische Kar diom yopathie (HCM) Def: Idiopathische oder das Ausmaß einer ev. gleichzeitig vorhandenen Nachlasterhöhung übersteigende Hypertrophie des linken Ventrikels, bes. im Septumbereich (asymmetrische Septumhypertrophie) mit oder ohne Obstruktion der linksventrikulären Ausflussbahn: Hypertrophische nichtobstruktive Kardiomyopathie (HNCM) [I42.2]: 3/4 d.F. Hypertrophische obstruktive Kardiomyopathie (HOCM [I42.1]): 1/4 d.F. Syn: Idiopathische hypertrophische Subaortenstenose (IHSS) Ep.: Inzidenz: 19/100.000/J; Prävalenz: ca. 200/100.000. Die HCM (meist in der nichtobstruktiven, auskultatorisch stummen Form) ist die häufigste Ursache für plötzlichen Herztod bei jungen Sportlern! Ät.: Bei der HCM handelt es sich in ca. 50 % um familiäre Fälle, die autosomal-dominant mit inkompletter Penetranz vererbt werden. Mehr als 10 Genloci (s. Tabelle) sind bisher bekannt bzw. stehen im Verdacht, für eine HCM verantwortlich zu sein. Zahlreiche Mutationen innerhalb der Genloci wurden beschrieben, Tendenz steigend. Etwa 2/3 der analysierten Krankheitsfälle verteilen sich jedoch auf die 3 häufigsten Gene für MYH7, MYBPC3 und TNNT2 (s. u.). Eine schlüssige Genotyp-Phänotyp-Korrelation steht bisher aus.

Genprodukt

Symbol

Chromosom ca. % Fälle

beta-Myosin-Schwerkette

MYH7

14q12

Myosin-bindendes Protein C

MYBPC3 11p11.2

20 - 30%

Troponin T

TNNT2

1q32

10 - 15%

alpha-Tropomyosin

TPM1

15q22.1

Troponin I

TNNI3

19q13.4

< 5%

Myosin-Leichtkette (essentielle Kette) MYL3

3p21

< 1%

" " (regulatorische Kette)

MYL2

12q24.3

Actin

ACTC

15q14

30 - 35%

< 5%

< 1% < 0,5%

Titin

TTN

2q24.3

< 0,5%

alpha-Myosin-Schwerkette

MYH6

14q12

< 0,5%

Pg. : 1. Endsystolische Einengung der linksventrikulären Ausflussbahn (durch asymmetrische Septumhypertrophie und nach anterior verlagerte Mitralklappe) mit intraventrikulärem Druckgradienten und Mitralinsuffizienz bei HOCM. 2. Diastolische Funktionsstörung mit verminderter diastolischer Dehnbarkeit des Ventrikels (diastolic stiffness). Hierbei spielen intrazelluläre Kalziumvermehrung sowie interstitielle Fibrose eine Rolle. Die endsystolische (dynamische) Obstruktion der linksventrikulären Ausflussbahn wird verstärkt durch: Zunahme der Kontraktilität (pharmakologisch durch positiv inotrope Substanzen wie Digitalis oder Sympathomimetika) Verminderung von Preload und Afterload (pharmakologisch z.B. durch Nitrate, ‚ACE- und Angiotensinhemmer, Dehydratation, Valsalva-Manöver) KL.: Die Patienten sind oft beschwerdefrei (V.a. bei der auskultatorisch stummen HNCM ist die Diagnose oft ein Zufallsbefund). Fakultative Symptome sind: Dyspnoe, Angina pectoris-Anfälle, höhergradige ventrikuläre Arhythmien bis hin zu ventrikulären Tachykardien mit Schwindel, Synkopen und plötzlichen Todesfällen. Ausk: Bei HOCM spätsystolisches spindelförmiges Geräusch (p.m. linker Sternalrand), verstärkt durch körperliche Belastung oder Valsalva-Manöver, oft 4. Herzton (infolge Vorhofüberlastung). Ekg: Linkshypertrophiezeichen, Pseudoinfarktbilder mit tiefen Q-Zacken und negativem T linkspräkordial (infolge Septumhypertrophie), ev. linksanteriorer Hemiblock (25 % ), ventrikuläre Arrhythmien, ev. QT-Zeitverlängerung (40 % ). Echokar diogr afie: Asymmetrische Septumhypertrophie oder Hypertrophie des gesamten Myokards des linken Ventrikels mit sanduhrförmiger Einengung des linksventrikulären Ausflusstraktes (LVOT); Verhältnis zwischen Septumdicke und linksventrikulärer Hinterwand > 1,6 : 1. Dicke des Septums > 13 mm. Bei der HOCM wölbt sich systolisch das vordere Mitralsegel gegen das Septum vor (SAM = systolic anterior motion), systolisch verstärkte Einengung der linksventrikulären Ausflussbahn mit mesosystolischem vorzeitigen Aortenklappenschluss. Spätsystolisches "säbelscheidenartiges" Flussprofil (Doppler) bei Einengung des LVOT. Bestimmung des spätsystolischen Druckgradienten (zusätzlich verstärkt nach einer Extrasystole). MRT: Druckgradient, Anatomie + Funktion des Herzens, neuerdings auch Fibrosenachweis (Kontrast) Ev. Invasive Diagnostik (Linksherzkatheter), falls die Echobefunde nicht ausreichen, zur Diagnosefindung (Gradienten-Messung). Bei HOCM: Septalast-Anatomie für ev. Ablation geeignet? Koexistente KHK? LVEDP als Marker der diastolischen Funktionsstörung. Myokar dbiopsie: Hypertrophie und Strukturverlust ("disarray") der Myozyten und Myofibrillen, interstitielle Fibrose, Vermehrung der Mitochondrien + Verbreiterung der Z-Streifen, Intimaverdickung intramuraler Koronararterien. In der Regel verzichtbar bei HOCM, bei HNCM großzügiger indiziert, da 2 – 5 % der Pat. eine infiltrative CM/Speichererkrankung aufweisen (s. u.). DD: 1. Sekundäre Hypertrophie des linken Ventrikels infolge Druckbelastung (z.B. arterielle Hypertonie, Aortenstenose) 2. Membranöse bzw. fibromuskuläre subvalvuläre Aortenstenose (häufig mit begleitender Aortenklappen-Insuffizienz) 3. Speichererkrankungen (z. B. kardialer M. Fabry, Amyloidose). Suspekte Befundkonstellation hierfür: Wandhypertrophie im Echo + Niedervoltage im Ekg! Di.: (Familien-)Anamnese, Klinik, Ekg, Echokardiografie, invasive Diagnostik - Familiendiagnostik Th.: Konservativ: - Familienuntersuchung auf ev. weitere Erkrankungsfälle - Meiden schwerer körperlicher Belastungen (Gefahr plötzlicher Todesfälle !) - Kontraindiziert bei HOCM sind positiv inotrope Substanzen (Digitalis, Sympathomimetika), starke Nachlastsenker und Nitrate, die zu einer Verstärkung der systolischen Stenose führen. - Gabe von Kalziumantagonisten vom Verapamil-Typ oder Betablocker (aber nicht beides !) - Beim Auftreten von Vorhofflimmern: Antikoagulanzientherapie - Bei HOCM Endokarditisprophylaxe - ICD: Risikofaktoren, die für eine primär prophylaktische Indikation sprechen: ° LV-Wanddicke > 30 mm, ° VTs im Langzeit-Ekg, ° rezidivierenden Synkopen, ° unzureichender Blutdruckanstieg bei Ergometrie und ° plötzlichen Herztodesfällen in der Familie Interventionelle Therapie: Perkutane transluminale septale Myokard-Ablation (PTSMA) = Transkoronare Ablation der Septumhypertrophie (TASH): Okklusion eines Septalastes der LCA und Auslösung einer lokalisierten septalen Myokardnekrose durch möglichst treffgenaue Alkoholinjektion; NW: Trifaszikulärer Block in ca. < 10 (- 25) % mit der Notwendigkeit einer Schrittmachertherapie; Erfolgsrate > 90 %; Letalität < 2 % . Anm.: Die DDD-Schrittmachertherapie hat sich nicht besonders bewährt. Transaortale subvalvuläre Myektomie (TSM) bei Versagen der übrigen Therapie: Erfolgsrate > 90 % ; Letalität < 2 % . Herztransplantation bei Patienten mit dilatativem Verlauf (NYHA-Stadium III und IV) Pr g: Jährliche Sterberate ohne Therapie bei Erwachsenen durchschnittlich ca. 1 % , bei schweren symptomatischen Patienten ca. 2,5 % , Kindern/Jugendlichen bis 6 % . Die meisten Todesfälle sind Folge ventrikulärer Arrhythmien. Die Gefahr plötzlicher Todesfälle korreliert nicht zur Schwere der Symptomatik oder Ausprägung eines Druckgradienten. Gefährdet sind bes. junge, männliche Patienten mit plötzlichem Herztod in der Familienanamnese sowie Troponin T-Mutationen. RESTRIKTIVE KARDIOMYOPATHIE (RCM) Def: Sehr seltene Erkrankung unbekannter Ursache mit Verminderung der diastolischen Dehnbarkeit meistens des linken Ventrikels, es kann aber auch der RV betroffen sein. Familiäre Häufungen kommen vor. In frühen Stadien oft "unerklärliche" Herzinsuffizienz-Symptomatik mit großen Vorhöfen und (weitgehend) erhaltener systolischer Ventrikelfunktion (Abgrenzung zur DCM) und normalen oder nur gering verdickten Wänden (Abgrenzung zur HCM). Endokard im fortgeschrittenen Stadium verdickt und mit Thromben belegt ((d .f.) Embolien), zunehmende diastolische Ventrikelfunktionsstörung und Entwicklung einer therapieresistenten Rechtsherzinsuffizienz mit Einflussstauung vor dem rechten Herzen. 1. Myokardiale RCM-Formen • Nichtinfiltrative RCM: - Idiopathische RCM - Familiäre RCM - RCM bei Sklerodermie • Infiltrative RCM: z.B. Amyloidose, Sarkoidose • RCM bei Speichererkrankungen: z.B. Hämochromatose, M. Fabry 2. Endomyokardiale RCM-Formen: z.B. • Endomyokardfibrose (Afrika) • Hypereosinophilie (Löffler-Endokarditis) • Karzinoid (Endokardfibrose bes. des rechten Herzens (Hedinger-Syndrom) DD: Konstriktive Perikarditis (CP): Bei beiden Erkrankungen ist das Herz im Röntgenbild oft normal groß. Wichtig ist beim Echo die Analyse des transmitralen Einstromprofils (E/A-Welle, Dezelerationszeit) und nachfolgend die Gewebedoppler-Analyse zur Beurteilung der diastolischen Funktion: RCM: Frühdiastolische Geschwindigkeit des Mitralringes E’ (sprich E-prime): < 8 cm/s CP: Frühdiastolische Geschwindigkeit des Mitralringes E’ > 8 cm/s Für eine RCM sprechen ein Perikarderguss, apikale Thrombusmassen und eine vermehrte Echogenität („granular sparkling"). Für eine CP sprechen perikardiale Verkalkungen und eine abnorme Septumbewegung („septal notch"). Bei CP finden sich oft Verkalkungen und Perikardverdickungen (MRT, CT), außerdem zeigt sich ein typischer diastolischer Druckangleich in allen Herzhöhlen sowie eine auffällige Atemvarianz der Druckwerte; beide Zeichen fehlen bei RCM. Speicherkrankheiten (Amyloidose, Hämochromatose) Di.: Echo mit Doppler (vergrößerte Vorhöfe bei normal großen Ventrikeln und nahezu normaler systolischer Kontraktion) - Röntgen/CT/MRT - Invasive Diagnostik mit simultaner RV/LV-Druckmessung sow. mit Endomyokardbiopsie Th.: Therapie einer ev. Grunderkrankung Therapie der Herzinsuffizienz frühzeitig mit Diuretika (kein Digitalis) Herzfrequenz-Kontrolle mit dem Ziel einer möglichst langen Diastolendauer Thromboembolieprophylaxe Bei terminaler Herzinsuffizienz: Herztransplantation Pr g: Ohne Herztransplantation schlecht ARRHYTHMOGENE RECHTSVENTRIKULÄRE KARDIOMYOPATHIE [I42.8] Syn: Arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie-Kardiomyopathie (ARVD, ARVCM oder ARVC); right ventricular dysplasia Def: Kardiomyopathie mit fibrolipomatöser Degeneration des rechtsventrikulären Myokards und rechtsventrikulärer Dilatation Ep.: 10 - 20 % aller plötzlichen Herztodesfälle junger Männer (auch Sportler) sind Folge einer ARVCM. Die Erkrankung ist rel. selten (1: 5.000); m : w = 2 : 1 Ät.: Unbekannt; in 40 % positive Familienanamnese mit plötzlichen Herztodesfällen; 9 Genmutationen wurden nachgewiesen, z.B. von Plakophilin-2, Desmoplakin, Plakoglobin (Naxos disease), Ryanodin-2-Rezeptor. KL.: Manifestation meist um das 30. Lebensjahr. Synkopen, Kammertachykardien (LSB-Morphologie im EKG) oder plötzlichem Herztod, oft ausgelöst durch körperliche Anstrengung (Sportler !); seltener Herzinsuffizienz Ekg: In 10 % d.F. Nachweis einer Epsilonwelle am Ende des verbreiterten QRS-Komplexes (V1-3); diese entspricht im Signalmittlungs-Ekg einem Spätpotential. Quotient der QRS-Breiten in V1-3/V4-6 ≥ 1,2, ev. T-Negativierung, ev. Rechtsschenkelblock Echo: Gezielte Suche nach lokalen Bewegungsstörungen und Hypokinesie des RV, RV-Dilatation (Ø der rechtsventrikulären Ausflussbahn (RVOT) > 30 mm. Ein Normalbefund schließt die Erkrankung nicht aus! MRT: Fetteinlagerungen rechtsventrikulär und Informationen wie beim Echo; Nachweis von Aneurysmen im Herzen Ev. r echtsventr ikulär e Angiogr afie: Gezielte Suche nach lokalen Bewegungsstörungen und Hypokinesie des RV, RV-Dilatation aufgrund der komplexen RV-Geometrie Ev. Myokar dbiopsie: Vermehrung intramyokardialer Fettzellen = Fibrolipomatose DD: M. Uhl [Q24.8]: Aplasie des rechtsventrikulären Myokards mit ungünstiger Prognose (Variante der ARVD ?) Brugada-Syndrom, Long-QT-Syndrom und andere "primäre elektrische Herzerkrankungen" mit malignen Arrhythmien (siehe dort) Myokarditis Di.: Anamnese / Klinik (Synkopen, VT bei jungen Patienten, plötzliche Herztodesfälle in der Familie), Ekg + bildgebende Diagnostik Th.: Nur symptomatisch: Körperliche Schonung (kein Sport), Arrhythmiebehandlung und -prophylaxe: Betablocker, Implantation eines ICD; bei Rechtsherzversagen ev. Herztransplantation. Pr g.: Ohne Therapie beträgt die 10-Jahres-Letalität 30 % . MYOKARDITIS [I51.4] Def: Die Myokarditis ist eine entzündliche Herzmuskelerkrankung, die die Herzmuskelzellen, das Interstitium und die Herzgefäße betreffen kann. Ep.: Bei kardiotropen Viren rechnet man in 1 % d.F. mit kardialer Mitbeteiligung (bei Coxsackie B-Virusinfektion bis 4 %). Rel. hohe Dunkelziffer, da die Mehrzahl der Fälle leicht oder asymptomatisch verläuft. Ät.: 1. Infektiöse Myokarditis Viren (50 % d.F.), bes. Enteroviren: Coxsackie B1 - B5 (häufig und gefährlich !); ferner Parvovirus B 19, Coxsackie A, Herpesviren, Influenza-, Adeno-, Echoviren, HIV u.a. In Einzelfällen können zahlreiche andere Viren eine Myokarditis auslösen. Bakterien: - Bei septischen Erkrankungen, insbes. bakterieller Endokarditis (Staphylokokken, Enterokokken u.a.) - Betahämolysierende Streptokokken der Gruppe A (Angina tonsillaris, Scharlach, Erysipel) - Borrelia burgdorferi (Lyme-Erkrankung) - Diphtherie - Seltenere Ursachen: Typhus, Tuberkulose, Lues u.a. Pilze bei Abwehrschwäche Protozoen: Toxoplasmose, Chagas-Krankheit (Trypanosoma cruzi/Südamerika) Parasiten: Trichinen, Echinokokken u.a. 2. Nichtinfektiöse Myokarditis: - Rheumatoide Arthritis, Kollagenosen, Vaskulitiden - Myokarditis nach Bestrahlung des Mediastinums - Hypersensitivitätsmyokarditis durch Medikamente (z.B. Clozapin) - Idiopathische Fiedler-Myokarditis Pg.: Virusmyokarditiden können infolge Kreuzantigenität von viralen und myokardialen Strukturen zu Immunphänomenen führen: Bei akuter Myokarditis finden sich in 70 - 80 % folgende Befunde, die nach klinischer Besserung meist wieder verschwinden: - Antimyolemmale Antikörper (AMLA) vom Typ IgM - Antisarkolemmale Antikörper (ASA) vom Typ IgM - IgM-Antikörper und Komplementfaktor C3 in der Myokardbiopsie Hi.: Histologische und immunhistologische Klassifikation der Myokarditis und inflammatorischen dilatativen Kardiomyopathie (DCMi):

Diagnose

Konventionelle Histologie (Dallas-Kriterien 1987)

Histologische und immunhistologische Kriterien (ISFC-Klassifikation 1998)

1. Aktive/akute Myokarditis

Infiltrat, Myozytolyse Ödem

1. bis 3. identisch: Infiltrat, charakterisiert mit monoklonalen Antikörpern, Immunglobulin- und Komplementfixation. Inobligat: De-novo-Expression von HLA-Antigen der Klasse I + II und Adhäsionsmolekülen *)

2. Fortbestehende Myokarditis

Wie 1., aber in Folgebiopsie bei Verlaufsbeobachtung

3. Abheilende Myokarditis

Rückläufiges Infiltrat, fakultative Myozytolyse, reparative Fibrose

4. Borderline Myokarditis

Eingestreute, seltene Lymphozyten ohne Myozytolyse

Grenzbefund zur Myokarditis bei 1-13 Lymphozyten/mm3

5. Chronische Myokarditis, dilatative Kardiomyopa- thie mit Inflammation

Nicht definiert

≥14 Lymphozyten (+ Makrophagen)/mm3, fakultativer immunhistologischer Nachweis von viraler RNA oder DNA

*) Durch die Verwendung monoklonaler Ak können die Leukozytensubpopulationen exakt differenziert werden. Eine vermehrte Expression von HLA-Antigen der Klasse I und II auf Myozyten und Gefäßendothel sowie der Nachweis endothelialer CAMs (Cellular Adhesion Molecules) sprechen für Entzündung auch bei Fehlen einer zellulären Infiltration. Histologische Sonderformen: Rheumatische Myokarditis: Aschoff' Knötchen, Anitschkow-Zellen (= histiozytäre Zellen), Aschoff’ Riesenzellen Idiopathische Fiedler Myokarditis: Lympho-/plasmazelluläre Infiltrate + Riesenzellen KL.: Der klinische Verlauf der Myokarditis ist sehr variabel und reicht von asymptomatischem oder mildem Verlauf (Mehrzahl der Fälle) bis zu fulminantem Verlauf mit tödlichem Ausgang (selten). Chronische Verläufe mit Übergang in dilatative Kardiomyopathie sind möglich. Die Beschwerden stehen bei der infektiösen Myokarditis mit einem Infekt in Zusammenhang (Anamnese !): - Müdigkeit, Schwächegefühl (Leistungsknick), Herzklopfen - Tachykardie - Rhythmusstörungen, insbes. Extrasystolie (Patient verspürt Herzstolpern), ventrikuläre Tachyarrhythmien, AV-Blockierungen - Klinische Zeichen einer Herzinsuffizienz Ausk: Uncharakteristisch, ev. flüchtige systolische Geräusche, bei Herzinsuffizienz ev. 3. Herzton; bei Perimyokarditis ev. Perikardreiben Lab: - CK/CK-MB, Troponin T/I ev. erhöht - Ev. Entzündungszeichen (BSG, Blutbild) - Spezielle bakteriologische/virologische Diagnostik (Stuhluntersuchung auf Enteroviren, Ak-Titer u.a.) - Bei Virusmyokarditis ev. zirkulierende Antikörper (AMLA, ASA) - BNP: Steigt an bei beginnender Herzinsuffizienz, kann aber auch infolge der Entzündung des Herzmuskels ansteigen (das gilt auch für die inflammatorische Kardiomyopathie). (Langzeit-) Ekg: Ekg-Veränderungen sind rel. häufig und meist passager: - Sinustachykardie - Arrhythmien, bes. Extrasystolen - Bei Diphtherie und Lyme-Karditis oft Erregungsleitungsstörungen (z.B. AV-Block) - Bild des Innenschichtschadens: ST-Senkung (DD: Digitaliswirkung, Koronarinsuffizienz), T-Abflachung, T-Negativierung (DD: Rückbildungsstadium nach Infarkt oder Perikarditis) - Bei gleichzeitiger Perikarditis ("Myoperikarditis") ev. monophasische Veränderung der ST-Strecke im Sinne des Außenschichtschadens (DD: Herzinfarkt - bei Myokarditis kein R-Verlust und keine Q-Zacken) - Ev. Niedervoltage (d .f.)DD: Myokardschädigung oder Perikarderguss (Echokardiografie!) Bildgebende Ver fahr en: Echo: Oft normale Befunde; ev. regionale Kinetikstörungen, ev. Perikarderguss bei Myo-/Perikarditis; bei Ausbildung einer Herzinsuffizienz ev. verminderte Auswurffraktion und Herzdilatation Rö. Thorax: Bei Herzinsuffizienz Herzvergrößerung, ev. Zeichen der Lungenstauung MRT: Anatomie + Funktion des Herzens Ev. invasive Diagnostik: Linksherzkatheter mit Endomyokardbiopsien (bei DD Herzinfarkt: Normale Koronararterien) DD der entzündlichen Her zm uskeler kr ankungen:

Histologie

Myokarditis / entzündliche dilatative Kardiomyopathie (DCM)

Keine Immunhistologie Entzündung

Keine Entzündung

Aktive Entzündung

Aktiver immunologischer Prozess im Myokard

Molekularbiologie Kein Hinweis auf Viruspersistenz

Viruspersistenz im Myokard

Viruspersistenz im Myokard

Kein Virusnachweis

Diagnose

Postmyokarditi-sche Herzmuskelerkrankung Virale Herzmuskelerkran-kung Viruspositive Myokarditis Autoimmunreaktive Myokarditis / DCM

Di.: Anamnese + Klinik, ev. Myokardbiopsien mit Histologie/Immunhistologie/Virusdiagnostik Th.: A) Kausal: z.B. Penicillinbehandlung einer rheumatischen Karditis, Therapie einer Diphtherie einer Lyme-Karditis, einer Chagas-Krankheit (siehe dort) - Bei progredienter Virusmyokarditis mit Nachweis von Virus-DNA/RNA in der Myokardbiopsie ev. Versuch einer antiviralen Therapie im Rahmen von kontrollierten Studien (z.B. mit Interferon). - Bei Nachweis von Auto-Ak gegen den Beta1-Adrenorezeptor: Extrakorporale Immunadsorption, Kortikosteroide und ev. Immunsuppressiva (z.B. Azathioprin) B) Symptomatisch: 1. Körperliche Schonung: Solange Zeichen der Herzinsuffizienz bestehen (arbeitsunfähig). 2. Thromboembolieprophylaxe mit Antikoagulanzien bei Entwicklung einer dilatativen Kardiomyopathie 3. Behandlung von Komplikationen (Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen (d .f.) siehe dort) 4. Bei terminaler Herzinsuffizienz Versuch einer Entlastung des Herzens durch temporären mechanischen Herzersatz C) Ultima ratio bei terminaler Herzinsuffizienz: Herztransplantation Pr g: 1. Ausheilung der Mehrzahl der Fälle einer Virusmyokarditis (> 80 % ) 2. Persistenz harmloser Rhythmusstörungen (z.B. Extrasystolie) (> 80 %) 3. Rel. selten Tod an akuten Komplikationen (Rhythmus-/Überleitungsstörungen, Herzversagen). Hohe Komplikationsraten finden sich u.a. bei Coxsackie B-Infektion (bes. bei Säuglingen), Diphtherie und Chagaskrankheit 4. Chronischer Verlauf (ca. 15 % ) mit Entwicklung einer dilatativen Kardiomyopathie mit Herzinsuffizienz (insbes. bei Virusmyokarditis) ANHANG: CHAGAS-KRANKHEIT [B57.2] Ep.: Häufigste Ursache einer inflammatorischen dilatativen Kardiomyopathie (DCM) in Südamerika. Er r : Trypanosoma cruzi; Übertragung durch Kot von Raubwanzen Ink: 1 - 4 Wochen KL.: Akut: • Lokale (schmerzlose) Schwellung/Ulkus an der Eintrittsstelle, oft periorbital (Chagom) • Akut-entzündliches Krankheitsbild mit Fieber, Abgeschlagenheit, Lymphknoten-/Leber-/Milzvergrößerung, gel. Myokarditis Chronisch: • Kardiale Manifestation als DCM, Herzrhythmusstörungen, ev. plötzlicher Herztod • Gastrointestinale Manifestation mit Ösophagus- oder Kolondilatation Di.: Klinik (Trias: Kardiomegalie, Megaösophagus und –kolon), Herkunftsland, Erregernachweis, Ak-Nachweis Th.: Im Akutstadium: Nifurtimox, Benznidazol Im chronischen Stadium: Nur symptomatische Therapie möglich (siehe Kap. DCM) PERIKARDITIS UND PERIMYOKARDITIS [I31.9] Die klinische Trennung zwischen Myokarditis (mit Sinustachykardie, Rhythmusstörungen, Herzvergrößerung u.a.) und Perikarditis (mit retrosternalen Schmerzen, Perikardreiben u.a.) ist nicht immer möglich und sinnvoll; der gleichzeitige Befall subepikardialer Myokardschichten (verantwortlich für die Ekg-Stadien !) im Rahmen einer Perikarditis hat in diesen Fällen zur Bezeichnung Perimyokarditis geführt. AKUTE PERIKARDITIS [I30.9] Ät.: 1. Infektiöse Perikarditis: - Am häufigsten Viren: Erregerspektrum wie bei Myokarditis: Coxsackie A und B, Adeno-, Echoviren, HIV u.a. Die Mehrzahl "idiopathischer" Perikarditisfälle sind durch Viren verursacht! - Seltener Bakterien: Mykobakterien (Tbc), Perikarditis bei septischen Erkrankungen u.a. 2. Immunologisch bedingte Perikarditis: - Systemischer Lupus erythematodes - Rheumatisches Fieber ! (im Rahmen der rheumatischen Pankarditis, pathologisch-anatomisch 100 % Perikardbeteiligung, klinisch aber nur 10 % ). - Allergische Perikarditis (Serumkrankheit, Arzneimittel) - Postmyokardinfarktsyndrom (= Dressler-Syndrom)[I24.1], Labor: anti-SMA Postkardiotomiesyndrom [I97.0]: 1 - 6 Wochen nach Herzinfarkt bzw. herzchirurgischen Eingriffen kann es zu einer fiebrigen Perikarditis/Pleuritis kommen (BSG-Erhöhung, Leukozytose, temporärer Nachweis zirkulierender Antikörper gegen Herzmuskel). 3. Perikarditis epistenocardica über größeren epikardnahen Infarkten [I30.8.] tritt innerhalb der 1. Woche nach Infarkt auf. 4. Perikarditis bei Urämie 5. Posttraumatische Perikarditis 6. Tumorperikarditis (infiltratives Wachstum oder Metastasierung): Bronchial-, Mamma-, Ösophaguskarzinom; Leukämien, maligne Lymphome u.a.) 7. Perikarditis nach Strahlentherapie KL.: a) Trockene Perikarditis (fibrinöse Perikarditis): Findet sich zu Beginn oder am Ende einer akuten Perikarditis; am häufigsten bei Urämie, ferner beim Herzinfarkt (keine Antikoagulanzien (d .f.) Hämoperikardgefahr) Sy.: Stechender Schmerz hinter dem Sternum (DD: Myokardinfarkt), verstärkt im Liegen, bei tiefer Inspiration und beim Husten Ausk.: Systolisches oder systolisch-diastolisches "schabendes", ohrnahes Reibegeräusch, am deutlichsten hörbar über dem Lingulabereich in Sternalnähe sowie nach Exspiration. Unterscheide drei Arten von Reibegeräuschen: Pleurales Reiben: Fehlt, wenn der Patient den Atem anhält Pleuroperikardiales Reiben (bei Kombination von Perikarditis mit linksseitiger Pleuritis): Neben dem perikardialen Reiben zusätzliches Geräuschphänomen beim Atmen. Perikardiales Reiben: Keine Geräuschänderung bei Atempause b) Feuchte (exsudative) Perikarditis Am häufigsten bei Tbc, Virusinfekten, rheumatischem Fieber, Urämie Beim Übergang von trockener zu feuchter Perikarditis werden die Herztöne leiser, oft verschwinden auch die Schmerzen und das Reibegeräusch. Ko.: Her zBEUTELtamponade (Per ikar dtam ponade) [I31.9] Durch große Exsudatmengen kann es durch Behinderung der diastolischen Ventrikelfüllung zu einer Einflussstauung mit der Gefahr eines kardiogenen Schocks kommen (kritische Exsudatmenge bei rascher Ergussbildung: 300 - 400 ml (d.f.) Gefahr des kardiogenen Schocks). PPh: 1. Rückstau des Blutes vor dem rechten Herzen: KL.: Erhöhter Venendruck mit prall gefüllten Venen (Zungengrund-/Jugularvenen) DD zum Volumenmangelschock: Kollabierte Venen. Kussmaul' Zeichen: Paradoxer inspiratorischer Druckanstieg in der Jugularvene Leberkapselspannung mit Oberbauchschmerzen Ev. kleiner Aszites (Sonografie !) 2. Low cardiac output-Syndrom Körperliche Schwäche, Belastungsdyspnoe Blutdruckabfall, der sich inspiratorisch verstärkt Pulsus paradoxus: Inspiratorische Abnahme der Blutdruckamplitude > 10 mm Hg Anm.: Ein Pulsus paradoxus findet sich auch bei Panzerherz, Spannungspneumothorax und bei schwerem Asthmaanfall. Tachykardie 3. Leise Herztöne (Auskultation) Lab: Bei infektiöser Genese fakultativ CRP, BSG erhöht, Virusserologie, Kultur auf Bakterien und Mykobakterien Ekg: Das Ekg ist nicht durch die Perikarditis per se verändert, sondern dadurch, dass die angrenzende Myokardschicht in die Entzündung mit einbegriffen ist: Daher Typ des Außenschichtschadens in allen Ableitungen: Im Gegensatz zum Infarkt (der nur regional zugeordnete Ableitungen betrifft) verläuft die ST-Streckenhebung konkavbogig aus dem aufsteigenden Schenkel der S-Zacke. In der 2. Woche Ausbildung eines terminal negativen T (aber niemals R-Verlust wie beim Herzinfarkt). Bei starkem Perikarderguss findet sich oft im Ekg eine Niedervoltage, gel. auch ein elektrischer Alternans (dieser erklärt sich echokardiografisch durch eine von Schlag zu Schlag wechselnde anatomische Position des Herzens). Echo: Schneller und empfindlicher Ergussnachweis (ab 50 ml): Echofreier Raum hinter dem Herzen, bei großem Erguss auch vor dem Herzen. Kleiner Erguss < 100 ml, mittelgroßer Erguss 100 – 400 ml, großer Erguss > 400 ml („swinging heart"). Bei Perikardtamponade Kompression des rechten Ventrikels und Kollaps des rechten Vorhofs. Um die Entwicklung eines Perikardergusses genau beurteilen zu können, engmaschige Kontrollen von RR (abfallend), ZVD (ansteigend) + Echokardiografie. Rö.: Vergrößerung des Herzschattens (ohne Zeichen einer pulmonalen Stauung); in typischen Fällen schlaffe Dreieckform oder "Bocksbeutelform" (breit ausladende Mittelpartien wie bei einer Flasche Frankenwein). Die DD zur myogenen Herzdilatation wird durch Echokardiografie geklärt. MRT/CT: Anatomische und funktionelle Diagnostik DD: 1. Myogene Herzdilatation (keine Niedervoltage im Ekg, sonografisch kein Ergussnachweis, oft Zeichen der Lungenstauung) 2. Herzinfarkt: Bei Perimyokarditis fehlen Q-Zacken bzw. R-Verlust. Beim Infarkt finden sich reziproke ST-Senkungen in anderen Ableitungen (nicht jedoch bei Perikarditis). Die CK kann auch bei Perimyokarditis leicht ansteigen.

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HEROLD Innere Medizin 2008 by Herold, Gerd - read the free ebook ...

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Di.: Klinik, Auskultation, Ekg, Echokardiografie, ev. Perikardpunktion und -biopsie (mit Bakteriologie, Zytologie, Histologie) Th.: a) des Grundleidens: z.B. - Bei bakterieller Genese: Antibiotika - Bei Verdacht auf tuberkulöse Genese Versuch des Erregernachweises im Perikardpunktat. Da ein negatives Ergebnis die tuberkulöse Genese nicht ausschließt, soll man auch bei klinischem Verdacht eine antituberkulotische Therapie beginnen (siehe Kapitel Lungentuberkulose). - Bei rheumatischem Fieber Penicillin + ASS oder ev. Kortikosteroide - Bei allergischer Perikarditis, Postmyokardinfarkt- und Postkardiotomiesyndrom: Nichtsteroidale Antiphlogistika, ev. Kortikosteroide - Bei urämischer Perikarditis: Dialyse u.a. b) Symptomatische Behandlung: Antiphlogistische Therapie (NSAR, ev. Steroide) Bei rezidivierender idiopathischer Perikarditis Therapieversuch mit Colchicin (1 g/d). Bei drohender Herzbeuteltamponade Entlastungspunktion (Intensivstation): Vom Proc. xiphoideus ausgehend, Nadel retrosternal vorsichtig in Richtung Perikarderguss unter Aspiration und Ultraschallkontrolle vorschieben. Einführen eines Drainagekatheters. In 5 % ist mit schweren Komplikationen zu rechnen (z.B. Blutungen, Fehlpunktionen u.a.). Bei rezidivierendem Erguss ev. Perikarddrainage mittels Katheter. Bei chronisch-rezidivierendem Erguss (z.B. bei Urämie) Perikardfensterung zur Pleura oder zum Peritoneum. CHRONISCH KONSTRIKTIVE PERIKARDITIS [I31.1] Def: Narbige Folgezustände der akuten Perikarditis. Die Einengung des Herzens durch den narbig geschrumpften, z.T. mit Kalkspangen durchsetzten Herzbeutel führt zur Behinderung der diastolischen Ventrikelfüllung mit den Zeichen der Einflussstauung und bei längerem Bestehen zu einer Herzmuskelatrophie. Nomenklatur: Accretio: Adhäsionen des Perikards an Nachbarorgane Concretio: Verklebung beider Perikardblätter Constrictio: "Panzerherz" mit schwielig schrumpfendem Perikardbeutel, oft mit Kalkeinlagerungen Ät.: Wie bei akuter Perikarditis, wobei die tuberkulöse Genese am häufigsten sein soll KL.: 1. Symptome durch den Rückstau des Blutes vor dem rechten Herzen: - Erhöhter Venendruck (mehr als 12 cm H2O) - Kussmaul' Zeichen: Paradoxer Druckanstieg des Jugularvenenpulses bei tiefer Inspiration - Lebervergrößerung, ev. mit Aszites (Fehldiagnose: Leberzirrhose) - Ödeme, Stauungsproteinurie, Hyponatriämie (Fehldiagnose: nephrotisches Syndrom), ev. kongestiver Hypersplenismus 2. Low cardiac output-Syndrom mit körperlicher Schwäche, Belastungsdyspnoe ev. Pulsus paradoxus: Inspiratorisch Abnahme der Blutdruckamplitude > 10 mm Hg Auskultation: Ev. leise Herztöne, ev. 3. Herzton (Fehldiagnose: Mitralvitium) Ekg: T-Negativierung, Low voltage, ev. Vorhofflimmern Echokar diogr afie: Verstärkte Echos an verkalkten Perikardschwielen, verminderte Bewegungsamplitude der Hinterwand des linken Ventrikels mit plötzlichem Stopp der Ventrikelfüllung in der mittleren Diastole (Dip-Plateau-Phänomen bei invasivem Druckmonitoring) Röntgen, MRT, CT: Meist normal großes Herz, oft Verkalkungen Mer ke: Das Missverhältnis zwischen klinischen Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz und normal großem Herz muss an eine konstriktive Perikarditis denken lassen, bes. auch jede therapierefraktäre Herzinsuffizienz! DD: Restriktive Kardiomyopathie (RCM): Siehe dort Di.: Klinik + Echokardiografie + CT oder MRT Th.: Operative Entschwielung (Dekortikation) des Herzens, Perikardektomie Indikation nicht zu spät stellen, weil es sonst infolge Myokardatrophie postoperativ zu akuter Herzdilatation kommen kann.

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HEROLD Innere Medizin 2008 by Herold, Gerd - read the free ebook ...

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KORONARE HERZERKRANKUNG (KHK) [I25.9] Internet-Infos: www.athero.org; www.khk.versorgungsleitlinien.de Syn: Ischämische Herzkrankheit = IHK, „ischemic heart disease” = IHD, „coronary artery disease“ = CAD, „coronary heart disease” = CHD Def: KHK ist die Manifestation der Atherosklerose in den Herzkranzarterien. Bedingt durch flusslimitierende Koronarstenosen kommt es zur Koronarinsuffizienz = Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und -angebot im Herzmuskel. Die dadurch hervorgerufene Myokardischämie hat verschiedene Manifestationsformen: Asymptomatische KHK (stumme Ischämie) Symptomatische KHK: 1. Angina pectoris: Thoraxschmerzen infolge reversibler Myokardischämie 2. Herzinfarkt: Ischämische Myokardnekrose 3. Ischämische Herzmuskelschädigung mit Linksherzinsuffizienz 4. Herzrhythmusstörungen (bes. ventrikuläre bis Kammerflimmern) 5. Plötzlicher Herztod

Ep.: Die KHK ist in den Industrieländern die häufigste Todesursache. In Deutschland sind 20 % der Todesfälle durch KHK verursacht. Lebenszeitprävalenz in Deutschland für Männer 30 % , für Frauen 15 % (m : w = 2 : 1). Inzidenzzunahme im Alter. Häufigkeit ver schiedener For m en der KHK als Er stm anifestation: Angina pectoris: 40 % ACS und Herzinfarkt: 40 % Plötzlicher Herztod: 20 % Ät.: Risikofaktoren für vorzeitige Arteriosklerose = Atherosklerose (In Anlehnung an die Leitlinien der International Atherosclerosis Society; www.athero.org): A) Hochr isiko-Zustände (High Risk Conditions): - Bekannte KHK - Andere Manifestationen der Arteriosklerose (PAVK, abdominelles Aortenaneurysma, Stenose der A. carotis > 50 % , ischämischer Schlaganfall) - Diabetes mellitus in Verbindung mit weiteren Risikofaktoren B) Risikofaktor en: 1. Hauptrisikofaktoren (maior risk factors): 1.1 Zigarettenrauchen (Risikoerhöhung durch gleichzeitige Einnahme östrogenhaltiger Ovulationshemmer) 1.2 Arterielle Hypertonie 1.3 LDL-Cholesterin-Erhöhung 1.4 HDL-Cholesterin-Erniedrigung 1.5 Lebensalter (m ≥ 45 J. ; w ≥ 55 J.) 1.6 KHK/Herzinfarkte bei erstgradigen Familienangehörigen vor dem 55 Lj. (m) bzw. 65 Lj. (w) 1.7 Diabetes mellitus wird unter A und B aufgeführt: A) mit weiteren Risikofaktoren B) als Einzelrisikofaktor Anm.: > 50 % aller KHK-Patienten haben eine gestörte Glukosetoleranz oder einen Diabetes mellitus (Euro-Heart-Survey) 2. Andere Risikofaktoren: 2.1 Atherogene Diät (protektiv ist die mediterrane Diät) 2.2 Adipositas 2.3 Körperliche Inaktivität 2.4 Lipidstoffwechselstörungen: Andere als unter 1.3/1.4: z.B. Hypertriglyzeridämie, Lp(a)-Erhöhung u.a. 2.5 Glukosetoleranzstörung 2.6 Entzündungszustände bei KHK-Patienten (CRP als möglicher Indikator) 2.7 Thromboseneigung (siehe Thrombophilie) 2.8 Hyperhomocysteinämie (> 12 µmol/l) ist nur ein Risikoindikator (kein eigenständiger Risikofaktor) 2.9 Hyperfibrinogenämie Das 10-Jahres-Risiko kann mit Risikokalkulatoren (Algorithmen) errechnet werden: • PROCAM-Risikokalkulator für Deutschland (www.chd-taskforce.com) ESC-Risikokalkulator für Europa (www.escardio.org) • Framingham-Risikokalkulator für USA (www.nhlbi.nih.gov) Da die Risikokalkulatoren nicht alle bekannten Risikofaktoren berücksichtigen, werden Herzinfarkte auch bei Patienten beobachtet, die nach der Risikoberechnung nicht in die Hochrisikogruppe fallen. Ein genetischer Risikofaktor ist die Mutation p21 auf Chromosom 9. Definition für hohes Risiko (in Klammern moderat erhöhtes Risiko): IAS (International Atherosclerosis Society): Risiko für kardiovaskuläres Ereignis, z.B. Infarkt (Morbidität + Mortalität) > 20 % /10 J. (10 – 20 % /10 J.) ESC (European Society of Cardiology): Risiko für kardiovaskulären Tod (nur Mortalität) ≥ 5 % /10 J. (2 – 4 % /10 J.) oder Indikatorerkrankungen: Manifeste KHK/Infarkt oder Insult oder abdominelles Aortenaneurysma oder Karotisstenose ≥ 50 % oder PAVK oder Diabetes mellitus Bei Infarktpersonen unter 30 Jahren fahnde man nach: • Familiäre Lipidstoffwechselstörungen • Antiphospholipid-Syndrom u.a. Ursachen einer Thrombophilie • Hypothyreose (mit Hypercholesterinämie) • Vaskulitiden (z.B. Panarteriitis nodosa, Kawasaki-Syndrom, Takayasu-Arteriitis) • Koronaranomalien • Drogenanamnese (z.B. Kokain) Pg.: der Koronarinsuffizienz: I. Erhöhter Koronarwiderstand 1. Vasale Hauptfaktoren: - Makroangiopathie (> 90 % ): Stenosierende Arteriosklerose der großen epikardialen Koronararterien (KHK im engeren Sinne). Zum Infarkt kommt es meist durch das Aufbrechen eines arteriosklerotischen Atheroms (Plaque-Ruptur) und die Bildung eines gefäßverschließenden Thrombus. - Mikroangiopathie (small vessel disease) [I77.9] der intramuralen kleinen Koronargefäße (< 10 % ): Angina pectoris ohne Stenosen der großen epikardialen Koronararterien. Ät.: Arterielle Hypertonie (hypertensive Mikroangiopathie), Diabetes mellitus, Vaskulitiden - Koronarspasmen können isoliert oder zusätzlich bei vorhandener Makroangiopathie auftreten. - Koronaranomalien: z. B. primäre Fehlbildungen mit Ursprung einer Koronararterie aus der Pulmonalarterie (Bland-White-Garland-Syndrom) oder der LCA aus dem rechten Sinus und Verlauf zwischen Aorta und Arteria pulmonalis - Arteriovenöse Koronarfistel - Angeborene Myokardbrücken (Muskelbrücken) können in seltenen Fällen auch eine belastungsabhängige Angina pectoris verursachen ((d.f.) Ausmessung der Stenose in der quantitativen Koronarangiografie, intrakoronarer Ultraschall und Doppler). 2. Myokardiale Zusatzfaktoren: - Herzhypertrophie - Kontraktionsinsuffizienz (mit erhöhtem enddiastolischen Ventrikeldruck) - Hypertonie und Tachykardie/Tachyarrhythmie bei Vorhofflimmern: Überschreiten Hypertonie und Tachykardie eine kritische Grenze (Anstieg der Herzarbeit), kommt es zur Manifestation eines Angina pectoris-Anfalles. II. Extrakoronare Zusatzfaktoren: 1. Kardial: z.B. Aortenklappenfehler, hypertrophe Kardiomyopathie, Rhythmusstörungen u.a. 2. Extrakardial: - Erhöhter O2-Bedarf (z.B. Fieber, Hyperthyreose, körperliche Arbeit, Kokain u.a.) - Erniedrigtes O2-Angebot (Anämie, Lungenerkrankung, Schlafapnoe-Syndrom, Aufenthalt in großen Höhen, CO-Vergiftung; Kokain kann Koronarspasmen verursachen) - Erhöhte Blutviskosität (Polyglobulie, Polycythaemia vera, Hyperfibrinogenämie) Pat: Kor onar e Ver sorgungstypen: Am häufigsten ist der ausgeglichene (normale) Versorgungstyp (60 - 80 % ), hierbei versorgt die linke Koronararterie (LCA) die Vorderwand des linken Ventrikels und den größeren Teil des Kammerseptums. Die rechte Koronararterie (RCA) versorgt den rechten Ventrikel und die diaphragmale Hinterwand. Davon abweichend findet man in je 10 - 20 % einen Rechtsversorgungstyp oder einen Linksversorgungstyp. Der Hauptstamm der LCA verzweigt sich in den Ramus interventricularis anterior (RIVA) und den Ramus circumflexus (RCX). In Abhängigkeit von der Zahl der stenosierten Gefäße wird in 1-, 2- oder 3-Gefäßerkrankung differenziert. PPh: Entsprechend der Verminderung des Durchmessers (in % ) unterscheidet man 4 Schweregrade der Koronarstenosen: Grad I: 25 - 49 % Grad II: 50 - 74 % (signifikante Stenose) Grad III: 75 - 99 % (kritische Stenose) Die Perfusion der Koronararterien ist abhängig vom Perfusionsdruck während der Diastole, der Dauer der Diastole und dem Koronarwiderstand. Der Koronarwiderstand setzt sich zusammen aus 3 Komponenten: 1. Proximale Komponente (abhängig von der Lumenweite der epikardialen Koronararterie) 2. Distale Komponente (Widerstand der intramyokardialen Arteriolen) 3. Extravasale Komponente (systolische Gefäßkompression infolge intramyokardialer Drucksteigerung) Der O2-Bedarf ist in den Innenschichten des Myokards infolge der größeren Druckbelastung höher als in den Außenschichten. Daher manifestiert sich eine Myokardischämie zuerst im subendothelialen Myokard. Regionale Perfusionsstörungen des Myokards sind erst zu erwarten, wenn eine Koronarstenose > 50 % des Gefäßlumens einengt, wobei das Ausmaß von Kollateralgefäßen eine Rolle spielt. Sind > 75 % des Gefäßvolumens eingeengt (kritische Stenose), so ist bei Fehlen von kompensatorisch wirkenden Kollateralen die Koronarreserve erschöpft und es resultiert eine belastungsabhängige Angina pectoris. Koronarreserve: Differenz zwischen Koronardurchblutung (O2-Angebot) in Ruhe und maximal möglicher Koronardurchblutung. Distal einer Koronarstenose nimmt die Koronarreserve kontinuierlich ab, wenn die Verminderung des Durchmessers 40 % überschreitet. KL.: Eine Angina pectoris manifestiert sich i.d.R. bei kritischer Koronarstenose (= 75 % ). Leitsymptom der Koronarinsuffizienz ist die Angina pectoris (Stenokardie): Vorwiegend retrosternal lokalisierte Schmerzen, die durch körperliche und psychische Belastungen ausgelöst werden und i.d.R. durch Ruhe innerhalb von 5 - 15 Minuten aufhören bzw. nach Nitro-Einnahme innerhalb von 1 - 2 Min. abklingen. Die Schmerzen können ausstrahlen zum Hals, Unterkiefer, Schultergegend, linken (rechten) Arm bis in die ulnaren Fingerspitzen oder in den Oberbauch. Kalte Außentemperatur und voller oder geblähter Magen (Roemheld-Syndrom) können die Schmerzen verstärken. Manche Patienten klagen nur über retrosternales Druck- oder Engegefühl bzw Brennen im Brustkorb. Anm.: Im Angina pectoris-Anfall nimmt der Perfusionsdruck im poststenotischen Bereich der Koronararterie ab, während der enddiastolische Ventrikeldruck steigt; dadurch kommt es zu einer kritischen Durchblutungsstörung in der Innenschicht des Myokards und einer Verschlechterung der ventrikulären Pumpfunktion. Ver laufsfor m en der Angina pector is (AP): 1. Stabile AP: Regelmäßig durch bestimmte Mechanismen (z.B. körperliche Anstrengung) auslösbare AP, die gut auf Nitrate anspricht. CCS-Klassifikation der AP (Canadian Cardiovascular Society): 0: Stumme Ischämie I: Keine AP bei normaler körperlicher Belastung, AP bei schwerer körperlicher Anstrengung II: Geringe Beeinträchtigung der normalen körperlichen Aktivität durch AP III: Erhebliche Beeinträchtigung der normalen körperlichen Aktivität durch AP IV: AP bei geringster körperlicher Belastung oder Ruheschmerzen 2. Instabile AP = Präinfarktsyndrom [I20.0]: Primär instabile AP: Jede Erstangina Sekundär instabile AP: Zunehmende Schwere, Dauer, Häufigkeit der Schmerzanfälle (Crescendo-Angina), Ruhe-Angina, zunehmender Bedarf an antianginösen Medikamenten Braunwald-Klassifikation: I. Neu aufgetretene, schwere oder zunehmende AP, keine Beschwerden in Ruhe II. Ruhe-AP im letzten Monat, aber nicht in den letzten 48 h III. Ruhe-AP in den letzten 48 h A. Extrakardiale Ursache B. Primär instabil ohne extrakardiale Ursache C. Postinfarktangina innerhalb von 14 Tagen Bei instabiler AP stets Troponin T oder I bestimmen (bei negativem Ausfall Kontrolle nach 6 h). Es besteht ein akutes Infarktrisiko (20 % ). Der Übergang zum Infarkt wird meist eingeleitet durch einen Riss im atheromatösen Plaque mit nachfolgender Koronarthrombose. Bei kritischer Koronarstenose eines größeren Gefäßes kommt es ev. zur akuten Linksherzinsuffizienz und zu komplexen Rhythmusstörungen bis zum Kammerflimmern. Das akute Koronarsyndrom umfasst 3 Entitäten: Instabile AP ohne Anstieg von Troponin I oder T NSTEMI = non ST-segment-elevation myocardial infarction: Instabile AP/Herzinfarkt mit Anstieg von Troponin I oder T, aber ohne ST-Streckenhebung STEMI = ST-segment-elevation myocardial infarction: Herzinfarkt mit Troponin T/I-und Enzymveränderungen und infarkttypischen EKG-Veränderungen (initial ST-Hebung) 3. Sonderformen: - Prinzmetalangina [I20.1] = Variant Angina: AP mit reversibler ST-Anhebung (!) ohne Enzymentgleisung. Die Patienten zeigen koronarangiografisch oft Koronarstenosen, in deren Bereich es zu passageren Koronarspasmen kommen kann. Es besteht erhöhtes Risiko für akutes koronares Syndrom und Herzinfarkt! - "Walking through-Angina": AP zu Beginn einer Belastung, die bei weiterer Belastung verschwindet (Freisetzung vasodilatierender Metabolite) - "Angina nocturna": Nachts aus dem Schlaf heraus auftretende AP und/oder Dyspnoe. DD: Br ustschm er zen: A) Kardiale Brustschmerzen: - Angina pectoris und Herzinfarkt als Folge einer KHK - Postmyokardinfarkt-Syndrom (= Dressler-Syndrom) - Hochgradige Tachykardien - Hypertone Krise - Aortenvitien (Auskultation/Echokardiografie) - Mitralklappenprolaps (Echokardiografie) - Hypertrophische Kardiomyopathie (Ekg, Echokardiografie), Verstärkung der Angina durch Nitroglyzerin bei HOCM (Auskultation unter Valsalva)! - Perimyokarditis (Auskultation, Ekg, Echokardiografie) - Takotsubo- (Stress-)Kardiomyopathie (siehe dort) - Koronaranomalien B) Nichtkardiale Brustschmerzen: 1. Pleurale/Pulmonale Ursachen - Lungenembolie; chronisches Cor pulmonale - Pleuritis (atemabhängige Schmerzen, Auskultation), Pneumothorax - Bronchialkarzinom, Pancoast-Tumor - Pleurodynie (Coxsackie B-Virusinfektion, Bornholm' Krankheit) - (Spontan-)Pneumothorax (Auskultation !, Röntgen) 2. Erkrankungen des Mediastinums und der Aorta: - Mediastinitis, Mediastinaltumor - Aortendissektion und/oder intramurale Hämatome der Aorta (CT, MRT, transösophageale Echokardiografie) 3. Ösophaguserkrankungen: - Refluxkrankheit (retrosternales Brennen, Sodbrennen Endoskopie der Speiseröhre) - Motilitätsstörungen: Diffuser Ösophagusspasmus, Nussknackerösophagus, Achalasie - Mallory-Weiss-Syndrom - Boerhaave-Syndrom = spontane Ösophagusruptur durch Erbrechen (thorakaler Vernichtungsschmerz, Rö. Thorax + Ösophagus mit wasserlöslichen Kontrastmitteln) 4. Erkrankungen an Rippen, Wirbelsäule, Nerven: - Vertebragene Thoraxschmerzen: HWS-/BWS-Osteochondrose, M. Bechterew - Tietze-Syndrom [M94.0](schmerzhafte Schwellung an der Knorpel-Knochengrenze der oberen Rippen) - Thoraxtrauma, Rippenfraktur - Herpes zoster 5. Abdominalerkrankungen mit thorakaler Schmerzausstrahlung: - Akute Pankreatitis (Amylase, Lipase) - Gallenkolik (Sonografie) - Roemheld-Syndrom (ein voller oder geblähter Magen kann echte Angina pectoris auslösen oder KHK-unabhängige Thoraxschmerzen verursachen) 6. Funktionelle Thoraxschmerzen (Da Costa-Syndrom [F45.3]) Anamnese + Ausschluss anderer Ursachen! Di.: einer Koronarinsuffizienz 1. Anam nese: Das Vorhandensein typischer Angina pectoris-Anfälle macht die Diagnose einer KHK wahrscheinlich. Das Fehlen von typischen Angina pectoris-Anfällen schließt jedoch eine KHK (bes. bei Diabetes mellitus) nicht aus, da > 50 % aller ischämischen Attacken ohne Schmerzen einhergehen (= stumme Ischämien) und Frauen vielfach ein differentes Beschwerdebild wiedergeben! 2. Ekg „ Ruhe-Ekg Solange kein Infarkt abgelaufen ist, ist das Ruhe-Ekg auch bei schwerer KHK in 50 % d.F. unauffällig. Im Verlauf einer KHK kann es zu disseminierten kleinsten Infarkten, bes. der Herzinnenschicht, kommen mit unspezifischen Ekg-Veränderungen (z.B. T-Abflachung, T-Negativierung). Vergleich mit Vor-Ekg ! „ Belastungs-Ekg (Er gom etr ie) Durch dynamische Belastung wird unter kontrollierten Bedingungen eine Steigerung des HZV (SV x HF) und des O2 induziert. Bei signifikanter KHK wird durch verminderte O2-Versorgung eine Ischämie ausgelöst, die sich in Form einer ST-Veränderung manifestiert. Typisch für Myokardischämie sind folgende ST-Veränderungen: - Horizontale oder deszendierende reversible ST-Senkung von mindestens 0,1 mV in den Extremitätenableitungen oder mindestens 0,2 mV in den Brustwandableitungen - Weniger spezifisch für eine Ischämiereaktion ist eine träge aszendierende ST-Strecke, die 80 msec nach dem J-Punkt (junction-Punkt = Übergangspunkt zwischen S-Zacke und ST-Strecke) noch 0,1 mV unter der Nulllinie verläuft (rasch aszendierende ST-Verläufe sind tachykardiebedingte harmlose Befunde). - ST-Hebung > 0,1 mV (regionales Verteilungsmuster) durch Koronarspasmus (Prinzmetal-Angina)

Beachte: Diverse Medikamente (Digitalis, Chinidin, Antidepressiva) bewirken eine ST-Senkung und sollten, soweit klinisch vertretbar, vor dem Belastungs-Ekg abgesetzt werden (1 Woche Pause bei Digoxin, 3 Wochen Pause bei Digitoxin). Die Sensitivität des Belastungs-Ekgs (= prozentualer Anteil von KHK-Patienten mit positivem Testergebnis) ist um so größer, je höher die ergometrische Belastung und die damit erreichte Herzfrequenz ist und je ausgeprägter und zahlreicher die Koronarstenosen sind. Maximale HF = 220 - Lebensalter; submaximale HF = 200 - Lebensalter. Ein unauffälliges Belastungs-Ekg hat daher keinen großen diagnostischen Wert, wenn nicht wenigstens die submaximale Herzfrequenz erreicht wurde. Bei submaximaler Belastung rechnet man mit ca. 20 % falsch negativen Testergebnissen (= unauffälliges Belastungs-Ekg trotz Vorliegen einer kritischen Koronarstenose (d .f.)Sensitivität bei Eingefäßerkrankung (1-GE) 60 % , bei 2-GE 70 %, bei 3-GE 80 % . Die Aussagekraft der Ergometrie ist stark eingeschränkt unter folgenden Bedingungen: - Unter antianginöser und/oder bradykardisierender Therapie oder unter Digitalistherapie - Bei vorbestehenden ST-Veränderungen (z. B. LSB und Schrittmacher-Stimulationen) - Wenn eine Ausbelastung durch orthopädische Probleme nicht möglich ist. Die Spezifität des Belastungs-Ekgs liegt bei ca. 80 % . Falsch positive Befunde (verdächtige ST-Senkung unter Belastung ohne Vorliegen einer kritischen Koronarstenose) finden sich bei Frauen in ca. 50 % - bei Männern in ca.25 % ) werden am häufigsten verursacht durch Hypertonieherzen (hypertensiver Herzkrankheit). Findet sich bei Patienten mit Angina pectoris und pathologischem Ergometriebefund ein normales Koronarangiogramm, spricht man auch vom Syndrom X (eine ätiologisch heterogene Gruppe von Patienten). Sensitivität + Spezifität sind bei Frauen niedriger als bei Männern. Das Risiko einer ergometrischen Belastung liegt in der Größenordnung von 1 - 2 schweren Zwischenfällen auf 10.000 Teste (Risiko für Kammerflimmern ca. 1 : 15.000, Todesfall 1 : 42.000). Daher muss Reanimationsbereitschaft vorhanden sein und ein Defibrillator zur Behandlung von Kammerflimmern! Ind: 1. Nachweis einer Myokardischämie als Folge einer KHK 2. Erfassung belastungsabhängiger Rhythmusstörungen 3. Analyse des Blutdruck- und Herzfrequenzverhaltens unter Belastung 4. Beurteilung der Leistungsfähigkeit Bei Akkumulation von Gefäßrisikofaktoren empfiehlt sich die Durchführung eines Belastungs-Ekgs auch bei beschwerdefreien Patienten etwa ab dem 40. Lebensjahr (Erfassung stummer Myokardischämien!). Absolute Kontr aindikationen: - Hochgradige Hauptstammstenose der linken Koronararterie - Instabile Angina pectoris mit Anstieg von Troponin I oder T sowie frischer Herzinfarkt (innerhalb der ersten 2 Wochen) - Akute Endo-/Myo-/Perikarditis - Schwere Herzinsuffizienz ( NYHA III und IV) - Klinisch manifeste Herzfehler (insbes. schwere Aortenstenose und schwere hypertrophische obstruktive Kardiomyopathie - HOCM) - Bedeutendes Aneurysma des Herzens oder der Aorta - Akute Aortendissektion - Schwere pulmonale Hypertonie - Schwere unkontrollierte Herzrhythmusstörungen - Schwere Allgemeinerkrankungen, fieberhafte Infekte, Phlebothrombose, Lungenembolie u.a. - Vorsicht bei QT-Verlängerungen! (Erhöhte Gefahr von Kammerflimmern) Relative Kontr aindikationen: - Nicht hochgradige Hauptstammstenose der linken Koronararterie - Arterielle Hypertonie (syst. > 200 mm Hg, diast. > 110 mm Hg) - Bekannte Elektrolytstörungen - Tachy- oder Bradyarrhythmie - Höhergradige AV-Blockierungen Absolute Abbr uchkr iter ien: - Subjektive Symptome: Angina pectoris ((d.f.) Nitroglyzeringabe), Luftnot, Schwindel, muskuläre Erschöpfung - ST-Senkung ≥ 3 mm - ST-Hebung ≥ 1 mm - Anhaltende ventrikuläre Tachykardien (> 30 Sek.) - Blutdruckabfall > 10 mm Hg mit Zeichen einer myokardialen Ischämie (Angina pectoris, ST-Senkung) oder fehlender systolischer Blutdruckanstieg (Hinweis auf linksventrikuläre Insuffizienz) - Fehlender Frequenzanstieg (möglicher Hinweis auf "sick sinus") - Erreichen der maximalen Herzfrequenz (220 - Alter). Es sollte jedoch zumindest die submaximale Herzfrequenz (200 - Alter) angestrebt werden. Unter Berücksichtigung bradykarisierender Medikation (z.B. Betablocker) Zielfrequenz um 10 - 15 % absenken. Relative Ábbr uchkr iterien: - Hypertensive Fehlregulation (syst. > 230 mm Hg, diastolisch ≥ 115 mm Hg) - Polymorphe Extrasystolen, Paare, Salven - Supraventrikuläre Tachykardien - Bradyarrhythmien - Leitungsstörungen (höhergradiger AV-Block, Schenkelblock) „ Langzeit-Ekg: Erfassung ischämiebedingter ST-Senkungen (und Rhythmusstörungen) unter den Bedingungen der täglichen Belastung (Arbeit - Freizeit - Nachtruhe); wichtig auch zur Diagnostik nächtlicher Angina pectoris-Anfälle (Angina nocturna) und stummer Ischämien. 3. Belastungstests in Kom bination m it bildgebenden Ver fahr en: Vorteile: Höhere Sensitivität, Quantifizierung + Lokalisierung ischämischer Areale „ Belastungsechokar diogr afie (Str essechokardiogr afie): a) Belastung mittels Ergometrie b) Belastung mittels Pharmaka: z.B. - Infusion des Vasodilatators Dipyridamol, der über Steal-Phänome Ischämie in Stenosegebieten auslöst (Antidot: Theophyllin). - Infusion eines kurz wirksamen Sympathomimetikums (Dobutamin oder Arbutamin), das den myokardialen O2-Verbrauch erhöht (Antidot: Betablocker). Nachweis systolischer Wandbewegungsstörungen (WBS) als Folge einer belastungsinduzierten Myokardischämie. Sensitivität und Spezifität bis 90 % (abhängig von der Beschallbarkeit (Anatomie) und der Erfahrung des Untersuchers). Bei WBS bereits unter Ruhebedingungen (z.B. nach Infarkt) ist die Beurteilbarkeit der Stress-Echokardiografie eingeschränkt. „ Nuklear m edizinische Diagnostik: Myokardperfusionsszintigrafie (MPS) und Single-Photonen-Emissionscomputertomografie (SPECT) mit dem Kaliumanalogon 2 0 1 Thallium oder Tc-99m-markierten Perfusionsmarker Sestamibi oder Tetrofosmin. Sensitivität 90 % und Spezifität ca. 75 % . - Irreversibler Aktivitätsverlust in narbigen Myokardbezirken - Reversible Aktivitätsminderung in ischämischen Myokardarealen unter Ergometerbelastung. KHK-Patienten mit unauffälligem Befund sollen eine rel. günstige Prognose haben. Positronen-Emissionstomografie (PET): 18

13

PET ist eine nicht-invasive Methode zur Beurteilung der myokardialen Perfusion und Vitalität. Sie erforderte die Verwendung positronen-emittierender Isotope. Im dysfunktionellen Myokard belegt die Aufnahme von Fluor-Desoxyglukose (FDG) in Myozyten metabolische Aktivität und damit Vitalität. Durch N-Ammoniak kann die regionale Perfusion bestimmt werden. Somit besteht mittels PET die Möglichkeit zwischen normalem, hibernating-, stunned- und nekrotischem Myokard zu differenzieren. Das hibernating-Myokard (Myokard im „Winterschlaf“) ist definiert durch die verstärkte Aufnahme von FDG in Regionen mit vermindertem Blutfluss (PET mismatch). Eine regionale Dysfunktion bei normalem Blutfluss kennzeichnet ein stunned-Myokard. Eine gleichförmige Reduktion von Blutfluss und Metabolismus kennzeichnet eine Nekrose. „ Str ess-MRT m it pharm akologischer Belastung: Aussage analog der Stress-Echokardiografie „ MRT-Spektr oskopie: Analyse des Myokardstoffwechsels ohne radioaktive Stoffe; Aussage ähnlich wie bei PET 4. Bildgebende Diagnostik zur Beur teilung der Kor onar ar ter ien: „ Elektr onenstr ahl-CT (EBCT), Mehr schicht-Spir al-CT (MSCT), Dual-Sour ce-CT (DSCT): Sensitive Erfassung von Verkalkungen in den Koronararterien („Kalk-Screening“). Der Nachweis von Koronarkalk korreliert nicht zum Stenosegrad und ist keine Indikation zur Koronarangiografie. Fehlende Verkalkungen sprechen gegen das Vorliegen einer KHK. Keine Detaildarstellung des gesamten Koronarsystems. Bei Nachweis von Verkalkungen und Stenosen weitere Abklärung durch Koronarangiografie. „ MR-Angiogr afie m it dem Kontr astm ittel Gadom er -17: Nachweis von Koronarstenosen (Sensitivität 80 % , Spezifität 90 % ) „ Kor onar angiogr afie einschließlich Laevokar diogr afie (Goldstandar d) - Indikation: Hoher Evidenzgrad bei Patienten: - Mit stabiler AP der CCS-Klasse III und IV oder mit akutem Koronarsyndrom - Mit Hochrisikomerkmalen* und AP, unabhängig von der Schwere der AP - Mit Hochrisikomerkmalen* und typischen Beschwerden trotz einer antianginösen Therapie - Mit Hochrisikomerkmalen* und positivem Ischämienachweis trotz einer antianginösen Therapie (CCS II), auch bei fehlenden Beschwerden - Nach einem überlebten Kreislaufstillstand oder einem Herzinfarkt mit malignen ventrikulären Herzrhythmusstörungen - Mit einer ungeklärten Herzinsuffizienz - Mit Hochrisikomerkmalen* , bei denen die nichtinvasive Diagnostik keinen zuverlässigen Ausschluss ergeben hat Mittlere Evidenzgrad bei Patienten: - Mit Hochrisikomerkmalen* , bei denen eine nichtinvasive Testung aufgrund von Behinderung oder Erkrankungen nicht möglich ist - Bei denen berufsbedingt ein sicherer Ausschluss einer koronaren Herzkrankheit bei entsprechendem Verdacht unabdingbar ist (z.B. Piloten, Feuerwehr) Einzelfall-Indikation: Patienten mit stabiler Angina (CCS-Klasse I oder II) mit gutem Ansprechen auf medikamentöse Behandlung und fehlendem Ischämienachweis Keine Indikation: - Bei fehlender Bereitschaft des Patienten zu einer revaskularisierenden Therapie - Bei fehlender therapeutischer Konsequenz - Bei Patienten mit einer hohen Komorbidität, bei denen das Risiko der Koronarangiografie größer ist als der Nutzen durch die Sicherung der Diagnose Anm.: * Patienten mit Hochrisikomerkmalen haben ein Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (Tod, Herzinfarkt) von > 20 % /10 Jahre [kalkuliert nach PROCAM] Zugang: Punktion der A. femoralis (Judkins-Technik) Punktion der A. brachialis oder A. radialis (modifizierte Sones-Technik) Aussagen: Definitiver Nachweis + Lokalisation von Stenosen der Koronararterien, Funktionsdiagnostik des linken Ventrikels Ko.: Herzinfarkt, Kammerflimmern, zerebrale Embolie, Aneurysma spurium und AV-Fisteln an der Punktionsstelle; akutes Nierenversagen bei vorbestehender Niereninsuffizienz (bes. erhöhtes Risiko bei gleichzeitigem Diabetes mellitus) (d.f.) Prävention durch vorherige ausreichende Hydrierung Letalitätsrate: < 0,1 % (bei notfallmäßiger Indikation höher als bei elektiver Indikation) Ev. ergänzende Diagnostik im Rahmen einer Koronarangiografie: - Koronarangioskopie (Beurteilung von Gefäßmorphologie, Plaques) - Intravaskulärer Ultraschall (IVUS) (Beurteilung von Gefäßmorphologie, Plaques) - Intrakoronare Dopplerflussmessung: Beurteilung der funktionellen Wertigkeit einer Koronarstenose Nachweisbarkeitsgrenze diagnostischer Verfahren zur Erkennung einer KHK:

Methode

Stenosegrad

1. Nichtinvasiv: Ergometrie

75 %

Szintigrafie

70 %

Stress-Echo

70 %

Stress-MRT

70 %

PET

60 %

EBCT, MSCT 40 % 2. Invasiv Angiografie

40 %

IVUS

20 %

Th.: I. Kausal: Ausschalten von Risikofaktoren einer Arteriosklerose: - Primärprävention (vor Auftreten einer Gefäßerkrankung) - Sekundärprävention (Verhinderung der Gefäßerkrankung) Prävention anhand einer Risikostratifizierung (d.f.) Vorgehensweise: § Identifikation kardiovaskulärer Risikofaktoren: LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin, Triglyzeride, Blutdruck, Diabetes mellitus, Rauchen, Myokardinfarkt oder Apoplex in der Familienanamnese (bes. im Alter < 60 J. bei den betroffenen Familienmitgliedern); Alter: Männer > 45 J., Frauen > 55 J. § Anpassen der Intensität der therapeutischen Maßnahmen an das Gesamtrisiko: > Hohes Risiko:

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HEROLD Innere Medizin 2008 by Herold, Gerd - read the free ebook ...

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- Manifeste vaskuläre Erkrankungen: Koronare Herzkrankheit (KHK), periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), Arteriosklerose der Aorta, zerebrovaskuläre Erkrankungen (Schlaganfall, TIA, Carotisstenose) - Diabetes mellitus - Multiple Risikofaktoren: 10-Jahresrisiko > 20 % nach PROCAM (siehe oben) > Mittleres Risiko: - 2 Risikofaktoren und 10-Jahresrisiko 10 – 20 % nach PROCAM - Metabolisches Syndrom (siehe dort): × Abdominelle Adipositas × Nüchtern-Triglyzeride ≥ 150 mg/dl (1,7 mmol/l) × HDL-Cholesterin < 40 mg/dl (1,0 mmol/l) für Männer, < 50 mg/dl (1,3 mmol/l) für Frauen × Blutdruck ≥ 130/85 mm Hg × Nüchtern-Blutzucker ≥ 100 mg/dl (≥ 5,5 mmol/l) Behandlung der Risikofaktoren: - Lebensstiländerung: Gewichtsnormalisierung, Rauchen aufgeben: Raucherentwöhnungskurse anbieten - Nikotinabstinenz vermindert das kardiovaskuläre 10-Jahresrisiko um bis zu 50 % ! - Fettarme, ballastreiche Kost + Zufuhr mehrfach ungesättigter Omega-3-Fettsäuren (z.B. in Kaltwasserfischen und Fischöl) - Eine „mediterrane“ Kost (mit regelmäßigem Verzehr von Obst, Salat, Gemüse, Olivenöl, Fisch, mäßiger Weinkonsum) vermindert das kardiovaskuläre 10-Jahresrisiko um 50 % (Lyon-Studie) - Kontrolliertes körperliches Training in Koronarsportgruppen (3 bis 7 x/Woche für 15 bis 60 Min. bei 40 - 60 % der maximalen Leistungsfähigkeit). In der Primärprävention vermindert sich das kardiovaskuläre 10-Jahresrisiko um bis zu 50 % . - Vermeidung von Stress, Reizüberflutung, akuten übermäßigen Kraftanstrengungen Erlernen von Stressbewältigung und Entspannungstraining - Zielwerte für den Blutdruck: Patienten mit hohem Risiko < 130/80 mm Hg, andere Risikokategorie < 140/90 mm Hg - Zielwerte für LDL-Cholesterin: × Patienten mit sehr hohem kardiovaskulärem Risiko: < 70 mg/dl (1,8 mmol/l) × Patienten mit hohem Risiko: < 100 mg/dl (2,6 mmol/l) × Patienten mit mittlerem Risiko: < 130 mg/dl (3,4 mmol/l) × Patienten ohne erhöhtes Risiko: < 160 mg/dl (4,1 mmol/l) - Bei niedrigem HDL-Cholesterin Triglyzeride und LDL-Cholesterin optimal einstellen. - Nüchtern-Triglyzeride ≤ 150 mg/dl (1,7 mmol/l) - Optimale Einstellung eines Diabetes mellitus: HbA1c < 6,5 % Anm.: Folsäure, Vitamin B6 und B12 können zwar den Homocysteinspiegel, nicht aber die kardiovaskuläre Mortalität senken (NORVIT, HOPE2-, WAFACS-Studie). Bei Mikroangiopathie optimale Einstellung einer arteriellen Hypertonie, eines Diabetes mellitus, Ausschluss einer Vaskulitis u.a. Anm.: ASS wird derzeit zur Primärprävention nicht empfohlen, obwohl es auch bei primär präventiver Einnahme die Rate kardiovaskulärer Ereignisse zu vermindern scheint. II: Sym ptom atisch: Die stabile Angina pectoris wird ambulant behandelt, die instabile Angina pectoris ist eine absolute Indikation zur Klinikeinweisung mit Arztbegleitung (NAW), da erhöhtes Infarktrisiko mit ev. rhythmologischen und/oder hämodynamischen Komplikationen besteht. Beachte: Patienten den Unterschied zwischen stabiler und instabiler Angina pectoris erklären und unbedingt darauf hinweisen, dass bei Anzeichen einer instabilen Angina pectoris unverzüglich ein Notarzt gerufen werden sollte. Klinikeinweisung unter Notarztbegleitung ist erforderlich. ¡ Ther apie des akuten Kor onar syndr om s: Siehe auch leitlinien.dgk.org

Erstbehandlung: - Sauerstoffinhalation über Nasensonde (4-8 l/min), Pulsoxymetrie-Kontrolle - Unfraktioniertes Heparin (70 IU/kg KG, max.5000 IU als Bolus) oder niedermolekulares Heparin, z.B. Enoxaparin (Dosis: Siehe Herstellerangaben) - ASS (initial 250 - 500 mg, danach 100 mg/d) und Clopidogrel (Loading dose: 600 mg bei Intervention innerhalb von 2 h bzw. 300 mg bei Intervention nach 12 h), Erhaltungsdosis: 75 mg/d). Clopidogrel zusätzlich zu ASS senkt das Risiko um 20 % (CURE-Studie). - Nitroglycerin (1 - 5 mg/h i.v. über Perfusor (Cave bei Blutdruck < 90 mm Hg und/oder höhergradigem AV-Block) - Betablocker unter Beachtung von NW und KI; optimale Herzfrequenz < 60/min - ACE-Hemmer bei nicht ausreichender Blutdrucksenkung durch Nitroglyzerin und Betablocker - Bei starken Schmerzen ev. Morphin 5 mg i.v. - Bei vagaler Reaktion Atropin 0,5 mg i.v., ggf. wiederholen - Bei Übelkeit / Erbrechen Antiemetika (z.B. Metoclopramid) ¡ Weiter e Behandlung in Abhängigkeit von EKG und Labor par am eter (CK, CKMB, Troponin I oder T) 1. Akuter Herzinfarkt mit initialer ST-Streckenhebung (STEMI): Therapie siehe Kap. Herzinfarkt 2. NSTEMI = Instabile AP/Herzinfarkt ohne ST-Streckenhebung, aber Anstieg herzmuskelspezifischer Laborparameter. Rasche Durchführung einer Herzkatheteruntersuchung mit der Möglichkeit zur Revaskularisationstherapie innerhalb von 24 - 48 Stunden. 3. Instabile AP ohne Anstieg der herzmuskelspezifischen Laborparameter (bei Aufnahme und 6 - 12 Stunden später). Stabilisierung des Patienten und Durchführung eines Ischämietestes (Belastungs-Ekg, Myokardszintigrafie oder Stressechokardiografie) - bei positivem Resultat: Indikation zur Herzkatheteruntersuchung mit der Möglichkeit zur Revaskularisationstherapie ¡ Ther apie der stabilen Angina pector is: A) Medikam entös: Basistherapie (zur Verhinderung eines Myokardinfarktes und Senkung der Letalität): - Azetylsalizylsäure (ASS) 100 mg/d (NW + KI: Siehe Kapitel Thrombosetherapie) Alternative bei ASS-Unverträglichkeit; z.B. Clopidogrel (75 mg/d) - Betablocker (siehe unten) - Statine Antianginöse Therapie 1. Betarezeptorenblocker Wi.: Senkung des myokardialen O2-Bedarfes durch Verminderung von Herzfrequenz und RR unter Belastung. Prognostischer Nutzen (Senkung der Letalität) sowohl beim akuten Herzinfarkt wie auch bei Postinfarktpatienten. NW: Dosisabhängiger negativ inotroper Effekt, Bradykardie, AV-Block KI: Asthma bronchiale, AV-Block Ð II° u.a. (Weitere Einzelheiten und Präparate: Siehe Kap. Antiarrhythmika) 2. Nitrate Wi.: - Vasodilatation mit Senkung des peripheren Widerstandes, RR-Abfall und Kapazitätszunahme der venösen Gefäße: Senkung von pre- und afterload des Herzens (d .f.) Senkung des enddiastolischen Ventrikeldruckes (d .f.) bessere Durchblutung der Herzinnenschicht (geminderte myokardiale Wandspannung) - Senkung des myokardialen O2-Bedarfs - Kein Einfluss auf Prognose/Letalität (rein symptomatische Wirkung) NW: Kopfschmerzen, Blutdruckabfall, reflektorische Tachykardie KI: Hypotonie, Schock, hypertrophische obstruktive Kardiomyopathie (HOCM) und Aortenstenose; keine gleichzeitige Verordnung von PDE-5-Hemmern (z.B. Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil) (d.f.) Gefahr von Herzinfarkten „ Glyceroltrinitrat (Nitroglyzerin), z.B. Nitrolingual®: Ind: Mittel der Wahl zur Therapie des Angina pectoris-Anfalles Dos: 1 - 2 - (3) Kapseln zu 0,8 mg sublingual zur Anfallsbehandlung (1 Sprühstoß = 0,4 mg), Wirkungseintritt innerhalb weniger Minuten, Abbau nach 20 - 30 min; bei instabiler Angina pectoris intravenös (Intensivstation) 1 - 5 mg/h unter RR-Kontrolle! „ Isosorbiddinitrat (ISDN): Um einer Toleranzentwicklung entgegenzuwirken - wie sie bei regelmäßiger Zufuhr langwirksamer Nitrate beobachtet wird - empfiehlt sich eine Intervalltherapie (mit stark schwankenden Nitratspiegeln). Außerdem soll Vitamin C die Nitrattoleranz vermindern. Dos: Im Anfall 5 - 10 mg sublingual, zur Prophylaxe 1 x täglich 1 Retardpräparat mit 20 - 120 mg oral. „ Isosorbid-5-Mononitrat (ISMN): Unterliegt keinem first-pass-Effekt in der Leber, hat eine relativ lange biologische Halbwertzeit von 4 - 5 h. Dos: Zur Prophylaxe 1 x täglich 1 Retardpräparat mit 40 - 60 mg oral „ Pentaerithrityltetranitrat (PETN): Dos: Zur Prophylaxe 2 x 50 mg/d oral 3. Molsidomin: Wi., NW + KI ähnlich wie Nitrate , jedoch geringe Toleranzentwicklung Dos: 2 - 3 x 2 mg/d oral oder 8 mg/d als Retardpräparat 4. Kalziumantagonisten (KA): Die im Handel befindlichen L-Kanal-Antagonisten blockieren die L- (long lasting) Kalziumkanäle (d .f.) Senkung des peripheren Gefäßwiderstandes (Nachlast) Benzothiazepin-(Diltiazem-)Typ Phenylalkylamin-(Verapamil-)Typ Beide Gruppen zählen zu den Klasse IV-Antiarrhythmika (siehe dort) und dürfen nicht mit Betablockern kombiniert werden (Gefahr von AV-Block u./o. Bradykardie) Dihydropyridin- (Nifedipin-)Typ: Präparate siehe Kap. Hypertonie Beachte: Langwirksame KA gelten als Reservemittel, falls Betablocker allein nicht ausreichend wirken oder kontraindiziert sind. Dihydropiridin-KA sind im Zeitraum von 4 Wochen nach Herzinfarkt und bei akutem Koronarsyndrom kontraindiziert.

Wirkung

Nitrate

Sauerstoffverbrauch erniedrigt

Kalziumantagonisten

Betablocker

erniedrigt

erniedrigt

Vorlastsenkung Vorwiegend Nachlastsenkung (peripherer Widerstand erniedrigt) Verminderung von Nachlast und Herzfrequenz > Nachlastsenkung 5. Ivabradin (Procoralan®): Wi.: f-Ionenkanalblocker der Schrittmacherzellen. Die antiischämische Wirkung beruht wie bei Betablockern auf der Absenkung der Herzfrequenz. Kein Einfluss auf intraatriale, atrioventrikuläre und intraventrikuläre Überleitungszeiten. Wirkung rein symptomatisch ohne prognostischen Nutzen. Ind: Symptomatische Therapie der KHK bei KI oder Unverträglichkeit von Betablockern NW: Sehstörungen, Bradykardien u.a. WW und KI beachten (Herstellerangaben) B) Revaskular isation Ziele: - Myokardiale Perfusionsverbesserung - Besserung der Angina pectoris-Symptomatik - Senkung des (Re-)Infarktrisikos - Verbesserung von Belastbarkeit und Prognose bei KHK „ Per kutane tr anslum inar e cor onar e Angioplastie = PTCA oder per kutane cor onar e Inter vention = PCI: 1. Standardmethode: Ballonkatheterdilatation, meist Kombination mit: 2. Stentimplantation (oft nach vorgeschalteter Ballondilatation) (d .f.) 3 Ziele: - Beseitigung von (drohenden) Akutverschlüssen nach PTCA - Verbesserung der Gefäßdurchgängigkeit nach unzureichendem PTCA-Ergebnis - Verminderung der Rezidivrate im Vergleich zur PTCA Die Restenoserate lässt sich vermindern durch temporären Einsatz stärker wirksamer Thrombozytenaggregationshemmer (ASS + Clopidogrel, GP IIb/IIIa-Antagonisten). Drug eluting Stents (DES), die mit Immunsuppressiva beschichtet sind, sollen eine überschießende Intimahyperplasie mit Gefahr der Restenosierung verhindern und reduzieren die Rate an Re-Interventionen. Durch verzögerte Endothelialisierung erhöhen sie aber auch das Risiko einer Stentthrombose. In Metaanalysen von Studien zeigte sich ein Trend zu gering erhöhter Mortalität der DES-Patienten im Vergleich zu unbeschichteten Stents (bare metal stents). Deshalb sollte 12 Monate nach DES-Implantation eine duale Plättchenhemmung mit ASS und Clopidogrel erfolgen (siehe auch Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) im Internet). 3. Andere Kathetermethoden haben nur bei speziellen Indikationen begrenzte Bedeutung: - Rotationsangioplastie (Rotablation): Stark verkalkte Stenosen, Abgangsstenosen - Direkte coronare Atherektomie (DCA) bei ostialen Stenosen - Ultraschallangioplastie/Ultraschallthrombolyse - Intrakoronare Aspirationsthrombektomie (ICAT): Absaugen eines Thrombus bei frischem Herzinfarkt - Cutting balloon: Behandlung komplexer Stenosen Ind: Gefäßerkrankung mit signifikanten Stenosen (> 70 % ); ausgewählte Patienten mit 2-Gefäßerkrankung Akuter und chronischer Verschluss nativer Koronar- und Bypassgefäße Therapieziel: Partielle bzw. komplette Koronarperfusion (entsprechend TIMI-Klassifikation II bzw. III) KI: Bifurkationsstenose des ungeschützten Hauptstammes der linken Koronararterie ((d .f.) Bypass-Op.) Erfolgsquote der PTCA: Unmittelbare Erfolgsquote (verbleibender Stenosegrad: < 50 % = Grad 1): 90 - 95 % Letalität der PTCA: Bei stabiler Angina pectoris < 0,5 % , bei instabiler Angina pectoris bis 1 % Komplikationen: Dissektion der Koronararterie durch zu starke Rissbildung im atheromatösen Plaque mit akutem Koronarverschluss (7 % bei PTCA) und ev. Infarkt (2 % ) (d .f.)3 Therapiemöglichkeiten: 1. Einbringen eines Stents = Methode der 1. Wahl (Erfolgsrate 85 %) 2. Notfallmäßige Bypassoperation durch Stent-Einsatz selten 3. Konservative intensivmedizinische Infarkttherapie. Subakute Stentthrombose (je nach Risikosituation 0,5 - 5 % , bes. nach Absetzen von Clopidogrel !) Restenosierungen: Nach Ballondilatation bis 40 % , nach Stentimplantation < 30 % , nach DES < 10 % , wobei sich 95 % der Restenosen innerhalb von 6 Monaten bilden. Die meisten Patienten mit Restenose können ohne erhöhtes Risiko einer erneuten PTCA/Stentimplantation zugeführt werden. Intravasale Embolisierung (Einsatz von Protektionssystemen, vor allem in Bypässen) Hirnembolien bei älteren Patienten mit generalisierter Arteriosklerose (0,4 % ) „ Oper ative Kor onar r evaskular isation (CABG = cor onar y ar ter y bypass gr aft)) Ind: Signifikante Hauptstammstenose der linken Koronararterie Symptomatische 3-Gefäßerkrankung (3-GE) mit komplexen Stenosen Symptomatische 2-GE mit sog. Hauptstammäquivalent (= stammnahe Stenosen von RIVA und RCX) 3-GE und 2-GE mit Beteiligung des proximalen RIVA Voraussetzungen: Signifikante (> 50 % ige) proximale Koronarstenose Nachweis vitalen Myokards im Revaskularisationsbereich Anastomosierbare periphere Koronararterie KI (relativ): Generalisierte (proximal + distal lokalisierte) Koronarsklerose Erheblich eingeschränkte Pumpfunktion des Herzens (Auswurffraktion des linken Ventrikels < 20 - 30 % ) Andere allgemeinmedizinische Kontraindikationen A) Klassische Operationsverfahren Sternotomiezugang, Stilllegen des Herzens unter Verwendung einer Herz-Lungen-Maschine (oder ohne Herz-Lungen-Maschine = off pump-Technik) - Überbrückung der Koronarstenose mittels der rechten oder linken A. thoracica (mammaria) interna (RIMA- bzw. LIMA-Bypass)) - A. radialis-Bypass - Aortocoronarer Venenbypass (ACVB)) B) Minimal invasive Verfahren (unter Verzicht auf Sternotomie): MIDCAB (minimally invasive direct coronary artery bypass): Revaskularisation des Ramus interventricularis anterior (RIVA) mit linksseitigem Arteria-mammaria-interna-Bypass (LIMA-Bypass) am schlagenden Herzen über eine anteriore Minithorakotomie OPCAB („off-pump coronary artery bypass“): Operative Revaskularisation einer Mehrgefäßerkrankung am schlagenden Herzen (ohne Herz-Lungen-Maschine) Hybrid-Verfahren (Kombination von operativer Revaskularisation +PCI, z.B. bei fehlendem Bypassmaterial) Ergebnisse: - Klinikletalität bei stabiler Angina pectoris, normaler linksventrikulärer Funktion und elektiver Operation: Ca. 1 % (bei instabiler Angina pectoris u./o. Herzinsuffizienz höher). Perioperativ treten bei ca. 5 % der Patienten (meist kleine) Herzinfarkte auf. - 80 % der Patienten sind postoperativ beschwerdefrei - Innerhalb der ersten 5 Jahre ist die Sterberate bei Dreigefäßerkrankung und linker Hauptstammstenose 30 % niedriger als bei konservativer Behandlung. Jährliche Absterberate ca. 2 % (d .f.) 10-Jahresüberlebensrate ca. 80 % (bei Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion sind die Ergebnisse ungünstiger). - Restenosierungsrate: Venenbypass: Bis 50 % nach 10 Jahren IMA-Bypass: Nur 10 % nach 10 Jahren ! Nach IMA-Bypass sterben innerhalb von 15 Jahren 27 % weniger Patienten als nach Venenbypass! A. radialis-Bypass: Restenosierungsrate ca. 10 % nach 35 Monaten Nachbehandlung nach PTCA oder Bypass-Op.: Als Dauertherapie werden Thrombozytenaggregationshemmer eingesetzt (ASS 100 mg/d). Bei Unverträglichkeit von ASS Wechsel auf Thienopyridine (Clopidogrel 75 mg/d) Nach Stentimplantation zeitlich begrenzte duale Plättchenhemmung mit ASS / Clopidogrel: Unbeschichtete Stents mindestens 4 Wochen, beschichtete Stents (DES) mindestens 12 Monate. NW + KI: Siehe dort. C) Schm er zbehandlung bei ther apier efr aktärer Angina pector is : Spinal cord stimulation (SCS) : Mittels Sonde im Periduralraum kann der Patient bei Schmerzen eine Elektrostimulation auslösen, die schmerzlindernd wirkt. D) Her ztr ansplantation: Ind: KHK mit terminaler Herzinsuffizienz (NYHA IV) E) Autologe Stam m zelltr ansplantation: Intrakoronare Injektion von autologen Myoblasten oder Stammzellen bei frischem Herzinfarkt; Langzeitdaten fehlen noch. Pr g: Folgende Faktoren bestimmen den Verlauf der KHK: 1. Lokalisation der Stenosen und Zahl der betroffenen Koronararterien: Jährliche Letalitätsraten (ohne Revaskularisation): 1-Gefäßerkrankung: 3 - 4 % 2-Gefäßerkrankung: 6 - 8 % 3-Gefäßerkrankung: 10 - 13 % Hauptstammstenose der LCA: > 30 % 2. Ausmaß der Myokardischämie: Mit der Häufigkeit und Schwere der Angina pectoris-Anfälle steigt das Infarktrisiko. 3. Funktionszustand des linken Ventrikels: Mit zunehmender Linksherzinsuffizienz und Auftreten höhergradiger ventrikulärer Rhythmusstörungen verschlechtert sich die Prognose (siehe Herzinsuffizienz). Eine Ruhe-EF < 35 % geht mit einer jährlichen Mortalitätsrate von > 3 % einher. 4. Progression der Koronarsklerose, abhängig vom Ausmaß der Gefäßrisikofaktoren: siehe Risikostratifizierung! Anm.: Nach den Ergebnissen der Courage-Studie verbessert PCI-Therapie bei stabiler KHK, die optimal medikamentös behandelt wird, nicht signifikant die Prognose (Beobachtungszeitraum 4,6 J.). H E R Z I N F A R K T [I21.9] Syn: Myokardinfarkt (MI) Def: Ischämische Myokardnekrose, meist auf dem Boden einer koronaren Herzkrankheit (KHK) mit hochgradiger Stenose bzw. Verschluss einer Koronararterie. Nach WHO-Definition liegt ein MI vor, wenn bei instabiler Angina pectoris Marker einer Myokardschädigung nachweisbar sind (Troponin T oder I, CK-MB), wenn zusätzliche ischämische Symptome bestehen (Ausnahme: stumme Infarkte), Ekg-Veränderungen auftreten oder ein entsprechender angiographischer Befund erhoben wird. Der Herzinfarkt ist eine Form des akuten Koronarsyndroms (siehe dort) Ep.: Inzidenz (Infarkte/100.000/J) zeigt große geographische Unterschiede: < 100: Japan; 100 - 200: Mittelmeerländer, Schweiz, Frankreich; um 300: Deutschland, Nordamerika, Österreich, Niederlande, Polen; 300 - 400: Dänemark, Skandinavien; 400 - 500: Irland, England, Ungarn; > 500: Nord-Irland, Schottland, Finnland. Die Lebenszeitprävalenz beträgt in Deutschland für Männer ca. 30 % , für Frauen 15 % (m : w = 2 : 1). Ät.: Arteriosklerose mit Risikofaktoren (siehe Kap. KHK); selten Koronarembolie Pg.: Arteriosklerose (d .f.) stabiler (d .f.)instabiler = vulnerabler Plaque (d .f.) Plaque-Ruptur (d .f.) thrombotischer Verschluss (d .f.) instabile Angina pectoris oder Herzinfarkt Auslösende Faktoren: Plötzliche Kraftanstrengung, Stress-Situationen mit stärkeren Blutdruckschwankungen Bei instabiler Angina pectoris besteht ein akutes Infarktrisiko (20 % )! In den Morgenstunden (6 - 12 Uhr) ereignen sich 40 % aller Infarkte. Zirkadiane Rhythmik der Infarkthäufung durch Zunahme der Gerinnungsaktivität in dieser Zeit. KL.: „ Intensive, lang anhaltende Angina pectoris-Schmerzen (Präkordialschmerzen), die durch Ruhe oder Nitroglyzerin kaum beeinflussbar sind. Schmerzausstrahlung: Siehe Klinik der Angina pectoris. Ev. nur retrosternales Druckgefühl. Aber : 15 - 20 % der Herzinfarkte gehen ohne Schmerzen einher ("stumme" Infarkte), insbesondere bei Diabetes mellitus (infolge autonomer diabetischer Neuropathie) und bei älteren Patienten. 40 % aller Infarktpatienten haben keine Angina pectoris-Anamnese (Infarkt = Erstmanifestation der KHK !). Diagnostische Schwierigkeiten ergeben sich bei atypischer Schmerzsymptomatik, bes. bei Diabetikern, Frauen und älteren Patienten: Ev. keine thorakalen Schmerzen, sondern nur Oberbauchschmerzen, insbes. bei Hinterwandinfarkten. „ Schwächegefühl, Angst und vegetative Begleitsymptomatik (Schwitzen, Übelkeit, Erbrechen u.a.), ev. subfebrile Temperaturen „ Herzrhythmusstörungen (95 % d.F.): Ventrikuläre Rhythmusstörungen (ventrikuläre Tachykardien, Kammerflimmern), AV-Blockierungen „ Oft Blutdruckabfall, ev. mit zerebralen Funktionsstörungen Aber : Bei erhöhtem Sympathikotonus kann der Blutdruck auch normal oder leicht erhöht sein. „ Symptome einer Linksherzinsuffizienz (1/3 der Patienten): Luftnot u.a. - siehe Kapitel Herzinsuffizienz „ Rechtsventrikulärer Infarkt: Fehlende Lungenstauung, aber Halsvenenstauung; oft Bradykardie Ausk.: Bei kardialen Komplikationen kann es zu auffälligen Geräuschbefunden kommen, z.B. Perikardreiben bei Pericarditis epistenocardica Systolikum bei nekrotisch bedingter Ventrikelseptumperforation oder bei Mitralinsuffizienz infolge Papillarmuskeldysfunktion oder Dilatation des Herzens mit relativer AV-Klappeninsuffizienz (d.f.) täglich auskultieren ! Feuchte Rasselgeräusche bei Lungenstauung/Lungenödem Lab: ¾ Unspezifische begleitende Parameter: Leukozyten, BZ, BSG erhöht, CRP erhöht ¾ Biomarker: - Myoglobin: Der frische Infarkt zeigt schon nach 2 h einen Myoglobinanstieg im Serum. Allerdings beweist der positive Myoglobinnachweis nicht den Infarkt, da auch Skelettmuskelschädigungen zu Myoglobinerhöhungen führen können. - Troponin I und T: Herzmuskelspezifisch und sehr sensitiv sind die kardialen Troponine I und T. Frühester Nachweis von Myokardnekrosen. Anstiegsbeginn 3 h nach Infarktbeginn, Maximum nach ca. 20 h, Normalisierung nach 1 - 2 Wochen. Wenn bei instabiler Angina pectoris Troponin I oder T ansteigen ohne ST-Anhebung/Ekg-Veränderungen, spricht man von NSTEMI = „non ST-segment-elevation myocardial infarction“. Positive Troponin-Werte finden sich auch nach schwerer Lungenembolie, Herz-Op., PTCA, Anthracyclin-Therapie, Niereninsuffizienz u.a. - Enzymdiagnostik: Creatinkinase (Gesamt-CK): Leitenzym für die Diagnose von Schädigungen der Herz- und Skelettmuskulatur. Höhe des CK-Anstieges und Infarktgröße korrelieren miteinander. Die Gesamt-CK ist die Summe der 4 Isoenzyme: - CK-MM (Skelettmuskeltyp) - CK-MB (Myokardtyp) - CK-BB (Hirntyp) - CK-MiMi (Mitochondrientyp) Ursachen für eine Erhöhung der Gesamt-CK, z.B. - Herzinfarkt und Myokarditis - I.m.-Injektionen, Operationen, Traumen, körperliche Anstrengung, epileptische Anfälle, arterielle Embolien/Verschlüsse, Reanimation, Entbindung - Muskelerkrankungen (Muskeldystrophie, Polymyositis, Rhabdomyolyse, Muskelverletzung) - Intoxikationen, Alkoholismus und Delirium tremens - Nekrotisierende Pankreatitis, akute Leberzellnekrose, Malignome - Endokrine Myopathien: Hypothyreose, Hypoparathyreoidismus, M. Addison - Trichinose, Coxsackie B-Virusinfektion - Medikamente: CSE-Hemmer u.a. lipidsenkende Medikamente, trizyklische Antidepressiva - Alkoholabusus, Heroinkonsum CK-MB-Anteile zwischen 6 - 20 % der Gesamt-CK - gemessen innerhalb eines Zeitraums von 6 - 36 h nach einem infarktverdächtigen Ereignis - sprechen für eine Enzymfreisetzung aus Herzmuskulatur (DD: Infarkt, Myokarditis, Herzoperation, Herzkontusion). CK-MB-Anteil < 6 % der Gesamt-CK sprechen für Enzymfreisetzung aus Skelettmuskulatur. CK-MB-Anteile > 20 % der Gesamt-CK finden sich bei Störungen durch die Isoenzyme CK-BB oder Vorliegen einer Makro-CK. CK-MB-Erhöhungen können selten vorgetäuscht werden durch Aktivitätsanstiege von: - CK-BB (z.B. bei Tumoren, neurologischen Erkrankungen) - Makro-CK: 2 Varianten: Makro-CK-1 = Immunkomplex aus CK-BB und IgG: Vorkommen bei 1 % der älteren Menschen (insbes. Frauen); kein Krankheitswert Makro-CK-2 = Assoziation mehrerer CK-MiMi-Moleküle; Vorkommen z.B. bei malignen Tumoren, nekrotisierenden Lebererkrankungen CK-MB-Masse (CK-MB-Proteinkonzentration) Wird mittels Enzymimmunoassay-Technik (ELISA) bestimmt und ist sensitiver als die CK-MB-Aktivitätsbestimmung. Die Spezifität der CK-MB-Massenbestimmung ist durch den Wegfall der analytischen Interferenzen mit CK-MM, CK-BB, Makro-CK Typ 1 und Typ 2 deutlich verbessert. Darüber hinaus zeigt ein relativer Anstieg der CK-MB-Proteinkonzentration von > 4fach in 90 min. nach Thrombolysetherapie eine erfolgreiche Reperfusion an. Diagnostische Sensitivität (% ) der Parameter in der Frühphase des akuten Myokardinfarktes:

Parameter

Stunden nach Schmerzbeginn 0-2

3-4

Troponin I oder T

25

60

5-6 80

CK-MB-Masse

30

70

90

CK-MB-Aktivität

10

25

55

Myoglobin

35

80

95

AST = GOT: Da Leber, Herz und Skelettmuskel rel. hohe GOT (AST) -Aktivitäten besitzen, ist sie ein unspezifischer Parameter. Anstieg ca. 4 h nach Infarktbeginn, Normalisierung nach 3 - 6 Tagen. Eine gleichzeitige Erhöhung der GPT spricht für Lebererkrankung oder Leberstauung bei dekompensierter (Rechts-)Herzinsuffizienz. LDH: Als zytoplasmatisches Enzym aller Gewebe unspezifischer Parameter, wichtig aber für die Spätdiagnose eines Herzinfarktes, da sich die LDH erst nach 1 - 2 Wochen normalisiert. ¾ Nachweis von h-FABP (heart fatty acid binding protein) im Schnelltest: Soll bereits ca. 30 Minuten nach Infarktbeginn positiv sein. EKG Der Ekg-Befund kann innerhalb der ersten 24 h negativ sein, daher schließen erst zwei Ekg-Ableitungen im Abstand von 24 h einen Infarkt aus, sofern Troponin I/T und CK-MB normal bleiben. Falls vorhanden ältere Ekgs zum Vergleich heranziehen. Aussagemöglichkeiten des Ekg: 1. Infarktausmaß und -lokalisation (Größe des R-Verlustes, vorwiegend betroffene Ableitungen) 2. Alter des Infarktes (siehe unten) Die aktiv kontrahierte Herzmuskulatur stellt eine Art Faraday' Käfig dar. Bei einem transmuralen Infarkt kommt es durch Ausfall der zur Infarktregion gehörenden Potentiale zu einem "Loch in diesem Käfig" und einer Ausbeulung der Vektorschleife entgegengesetzt zur Infarktregion. Ekg-Zeichen, die durch einen Abgriff direkt über dem Infarktareal entstehen, werden als direkte Infarktzeichen bezeichnet, spiegelverkehrte Veränderungen in den gegenüberliegenden Ableitung als indirekte Infarktzeichen. „ ST-Hebungsinfarkt ( STEMI) m it dir ekten Infar ktzeichen im Ekg (d.f.) 3 Stadien: St. 1: Frischer Infarkt (akutes Stadium): Die früheste Ekg-Veränderung in Form einer kurzfristigen T-Überhöhung (sog. "Erstickungs-T") entgeht gewöhnlich dem Nachweis. An der Grenze zwischen gesundem und geschädigtem Myokard kommt es zur Ausbildung eines Verletzungspotentials mit ST-Überhöhung (monophasische Deformierung des Kammerkomplexes). Die ST-Strecke geht unmittelbar vom absteigenden R ab und verschmilzt mit der T-Zacke zu einer Plateau- oder Kuppelform („T-en-dôme“). St. 2: Zwischenstadium: Mit Abnahme der ST-Überhöhung wird der R-Verlust sichtbar sowie ein QS-Komplex oder eine breite, tiefe Q-Zacke = pathologisches Q oder Pardee-Q (Breite ≥ 0,04 sec; Tiefe > ¼ R). Ausbildung einer terminal negativen T-Zacke = gleichschenklige, spitznegative T-Inversion DD ST-Elevation: 1) Herzwandaneurysma, 2) Perikarditis, 3) Prinzmetal-Angina DD tiefes Q: 1) hypertrophische Kardiomyopathie, 2) Lungenembolie (SI/QIII-Typ), 3) WPW-Syndrom (sternal-positiver Typ) DD terminal negatives T: 1. Transmuraler Infarkt, St. 2 oder 3 2. Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) 3. Perikarditis (Folgestadium) 4. Myokarditis 5. HOCM St. 3: Alter Infarkt (chronisches Stadium): Fortbestehen des terminal negativen T oder T-Normalisierung. Während sich eine kleine R-Zacke wieder aufbauen kann, bleibt das tiefe Q meist lebenslang bestehen.

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Dir ekte Infar ktzeichen Beachte: Bei Linksschenkelblock (vorbestehend oder als Infarktkomplikation) können die Infarktzeichen überdeckt sein, so dass hierbei das Ekg keine sichere Infarktdiagnose erlaubt. „ Nicht-ST-Hebungsinfar kt (NSTEMI): Zeigen keine pathologische Q-Zacke, ev. leichte R-Zackenreduktion, ST-Streckensenkung und gleichschenklig negatives terminales T. In diesen Fällen beweist nur die positive Serologie (Enzymanstieg, Troponin T oder I) den frischen Myokardinfarkt.

Infarktlokalisation: Infarkte betreffen in den meisten Fällen die Muskulatur der linken Kammer. Die Lokalisation entspricht dem Versorgungsgebiet der verschlossenen Koronararterien (siehe Abbildung). Je nach Infarktlokalisation treten die typischen Ekg-Veränderungen in bestimmten Ableitungen in Erscheinung. Die Variabilität der koronaren Arterien sowie die Unkenntnis darüber, welcher koronare Versorgungstyp vorliegt, machen es fast unmöglich, aus den infarkttypischen EKG-Ableitungen exakt den Verschluss des Koronargefäßes zu ermitteln. Dies ist nur angiografisch möglich. Als Anhalt zur Infarktlokalisation kann jedoch folgende Zuordnung gelten:

Direkte Indirekte Zeichen Infarktzeichen

Koronararterie

Infarktlokalisation

RIVA proximal

Großer Vorderwandinfarkt

V1-V6, aVL, I

(II), III, aVF

RIVA nach Abgang der Diagonaläste Anteroseptaler Infarkt

V1-V4, aVL, I

(II), III, aVF

Diagonalast

Lateralinfarkt

aVL, I, V5-V7

Posterolateralast

Posterolateralinfarkt

II, III, aVF, V5-6 I, aVL, V1-3

RCX

Striktposteriorer Hinterwandinfarkt V7-V9, aVF, III V1-2

RCA

Inferiorer Hinterwandinfarkt Rechtsventrikulärer Infarkt

II, III, aVF V3r-V6r, V1

V1-3

Isolierte rechtsventrikuläre Infarkte sind selten. Im Rahmen inferiorer Hinterwandinfarkte kann es zu einer Infarktausdehnung auf den rechten Ventrikel kommen (d .f.) Ekg bei Verdacht auch rechtsthorakal schreiben (V3r - V6r).

Bildgebende Ver fahr en 1. (Farbduplex-)Echokardiografie: a) Morphologische Herzdiagnostik (Herzvergrößerung, Klappenstatus, Nachweis von Thromben (am empfindlichsten mittels TEE) und Komplikationen: Perikarderguss, Papillarmuskeldysfunktion oder -abriss mit akuter Mitralinsuffizienz, Ventrikelseptumruptur) b) Funktionsdiagnostik: Beurteilung der Ventrikelwandbewegung, der Pumpleistung, der Vorhof- und Ventrikelfüllung, der Klappenfunktion. Regionale Wandbewegungsstörungen (rWbSt): - Hypokinesie (verminderte Wandbewegung) - Akinesie (fehlende Wandbewegung) - Dyskinesie (systolische Auswärtsbewegung) - Aneurysma (Def. siehe unten) Verminderte/fehlende Dickenzunahme der Infarktzone Mer ke: Beim frischen HI treten rWbSt zeitlich sehr früh auf (noch vor Enzym- und Ekg-Veränderungen). Fehlende rWbSt sprechen mit 95 % igem Vorhersagewert gegen einen Herzinfarkt. Das Infarktalter ist aus dem Echo nicht bestimmbar. 2. Linksherzkatheteruntersuchung (Goldstandard): - Koronarangiografie: Identifikation von Stenosen oder Verschlüssen der Koronararterien als Voraussetzung für PTCA/Bypass-Operation - Lävokardiogramm: Identifikation hypo-/a-/dyskinetischer Ventrikelwandareale (Infarktgröße) - Druckmessung (Aortendruck, LV-Druck) und Bestimmung von Herzzeitvolumen und Ejektionsfraktion 3. MRT: Frühe Infarktlokalisation (late enhancement)!, Beurteilung der Myokardperfusion und Kontraktilität Kom plikationen nach Her zinfar kt: „ Frühkomplikationen: Gefähr lichster Zeitr aum: Die er sten 48 Stunden ! 40 % der Patienten über leben nicht den er sten Postinfar kttag! 1. Herzrhythmusstörungen (95 - 100 % ) z.B. Ventrikuläre Extrasystolie (95 - 100 % ): Häufige polymorphe VES, R-auf-T-Phänomen und Couplets gelten als Warnarrhythmien mit erhöhtem Risiko für Kammerflimmern. Kammerflimmern tritt aber auch ohne Warnarrhythmien auf! Ventrikuläre Tachykardien und Kammerflimmern: Kammerflimmern tritt am häufigsten innerhalb der ersten 4 h nach Infarkt auf, in 80 % aller Fälle in den ersten 24 h. 80 % der Pat., die beim Infarkt plötzlich versterben, erliegen einem Kammerflimmern. Vorhofflimmern mit absoluter Tachyarrhythmie (prognostisch ungünstig) Bradykarde Herzrhythmusstörungen: Sinusbradykardie, AV-Blockierung (bes. beim inferioren Infarkt) 2. Linksherzinsuffizienz (1/3 der Pat.) mit den Folgen: Lungenstauung und Lungenödem (Klassifikation nach Killip) Kardiogener Schock (10 % d.F.) Mer ke: Kammerflimmern ist die häufigste, Pumpversagen ist die zweithäufigste Todesursache nach Infarkt! 3. Komplikationen bei ausgedehnter Nekrose: Herzwandruptur mit Herzbeuteltamponade (häufig gedeckte Perforation) Ventrikelseptumruptur ((d .f.) neu aufgetretenes Systolikum!, Farbdoppler Papillarmuskelnekrose/-Abriss mit akuter Mitralinsuffizienz ((d .f.) neu aufgetretenes Systolikum!, Farbduplexsonografie) „ Spätkomplikationen: - Herzwandaneurysma [I25.3]: Bis 20 % aller Infarktpatienten Di.: Echo: Systolische + diastolische Auswölbung der verdünnten linksventrikulären Wand mit systolischer paradoxer Wandbewegung nach außen; meist im Bereich der Vorderwandspitze, seltener der basalen Hinterwand; Thrombenbildung in ca. 50 % . Ekg: Ev. persistierende ST-Überhöhung Komplikationen eines Aneurysmas: Embolie, Linksherzinsuffizienz, Rhythmusstörungen, Ruptur mit Herzbeuteltamponade - Arterielle Embolien; Risiko für eine Thromboembolie bei Nachweis eines muralen LV-Thrombus 5 % - Frühperikarditis bei Herzinfarkt (Pericarditis epistenocardica) einige Tage nach Infarkt - Postmyokardinfarktsyndrom = "Dressler-Syndrom" [I24.1]: 1 - 6 Wochen nach Infarkt in ca. 3 % auftretende Spätperikarditis/Pleuritis - Th.: NSAR, ev. Kortikosteroide - Arrhythmien - Herzinsuffizienz - Persistierende oder rezidivierende Angina pectoris und Infarktrezidiv DD: Angina pectoris: Schmerz dauert nur Minuten, spricht auf Nitropräparate an, Patient unruhig - Infarktpatient oft ruhig und kaltschweißig (präkollaptisch) Besonders bei Hinterwandinfarkt kann sich der Infarktschmerz infradiaphragmal projizieren (d .f.)DD des akuten Abdomens (Gallenkolik, akute Leberschwellung, Ulkusperforation, akute Pankreatitis u.a.) Lungenembolie mit Pleuraschmerz (D-Dimer-Erhöhung) (ev. ebenfalls infradiaphragmale Projektion), Kollaps und infarktähnlichen Ekg-Bildern. Di.: Typische Enzymkonstellation beim Herzinfarkt. Aneurysma dissecans bzw. Aortendissektion: Starke, ev. wandernde Thoraxschmerzen; bei proximaler Typ Stanford A-Dissektion möglicherweise abgeschwächte oder fehlende Pulse und Blutdruckdifferenz zwischen beiden Armen, bei Aortenklappeninsuffizienz diastolisches Geräusch. Di.: MRT oder CT-Thorax, Rö. Thorax (doppelte Aortenkontur), transösophageale Farbduplex-echokardiografie ! (Einzelheiten: Siehe Kap. Hypertonie) Takotsubo-Kardiomyopathie: Vermutlich durch mikrovaskuläre Spasmen ausgelöstes kardiales Ischämiesyndrom mit ballonartiger resersibler Akinesie der Herzspitze bei unauffälligem Koronarangiogramm (siehe unter Kardiomyopathien) Weitere DD: Siehe Kap. KHK ! Di.: 1. Anamnese / Klinik 2. Ekg 3. Biomarker: Enzyme, Troponin T und I Die Bestimmung der Biomarker darf die Therapieentscheidung nicht aufhalten! 4. Bildgebende Verfahren (Echo u.a.) Th.: 1. Allgemeinmaßnahmen 2. Reperfusionstherapie 3. Prophylaxe einer koronaren Rethrombose 4. Therapie von Komplikationen A) In der Pr ähospitalphase: • Notarzt rufen (Deutschland Tel. 112) • Bereits im Notarztwagen unter Berücksichtigung der Zeit seit Schmerzbeginn und dem 12-Kanal-Ekg (STEMI ?) über evtl. Zuweisung in Zentren mit PCI-Möglichkeit entscheiden. • Bei Linksherzinsuffizienz Lagerung mit erhöhtem Oberkörper! • Venenzugang, keine i.m.-Injektionen, Monitorüberwachung + Defibrillationsbereitschaft • O2-Zufuhr per Nasensonde (3 l O2/Min, Pulsoxymetrie-Kontrolle) • Gabe von Nitraten: z.B. Nitroglycerin (1 Kapsel = 0,8 mg) sublingual oder 2 Sprühstöße (= 0,8 mg) unter Blutdruckkontrolle (KI: RRsyst < 100 mm Hg), ev. Nitroinfusion per Dosierpumpe • Sedierung und Analgesie nach Bedarf (s.u.) • Unfraktioniertes Heparin (60 IE/kg KG, max. 5.000 IE i.v.) oder niedermolekulares Heparin (Dosierung nach Herstellerangaben) und Acetylsalicylsäure (250 - 500 mg ASS i.v.) • Betablocker: Bei Fehlen von KI vorsichtige Gabe von Betablockern, die das Risiko von Kammerflimmern senken und die Gesamtletalität günstig beeinflussen. • Erstbehandlung von Komplikationen (wie unten beschrieben) Mer ke: Die sofortige Gabe von ASS (schon bei Verdacht auf Herzinfarkt) zeigte in der ISIS-2-Studie eine Letalitätssenkung von über 20 % ! B) In der Hospitalphase: 1. Allgemeinmaßnahmen Intensivstation in den ersten Tagen mit Kreislaufüberwachung (Rhythmologisches und hämodynamisches Monitoring) und Reanimationsbereitschaft Bettruhe, bei Zeichen der Linksherzinsuffizienz mit erhöhtem Oberkörper Psychische Abschirmung, medikamentöse Sedierung, z.B. Diazepam, initial 5 mg langsam i.v. O2-Gabe per Nasensonde (3 l/min, Pulsoxymetrie-Kontrolle) Leichte Kost, Stuhlregulierung Behandlung der Infarktschmerzen: - Nitrate entlasten das Herz und haben auch auf Infarktschmerzen einen günstigen Einfluss. NW: Kopfschmerzen, Blutdruckabfall, reflektorische Tachykardie KI: Systolischer Blutdruck < 100 mm Hg Dos: Glyceroltrinitrat (Nitroglycerin): 1 - 2 Kapsel zu 0,8 mg sublingual, anschließend 1 - 5 mg/h per infusionem unter RR-Monitoring oder: Isosorbiddinitrat (ISDN): 2 - 10 mg/h per infusionem unter RR-Monitoring - Gabe von Analgetika: Bei starken Schmerzen Opiate, z.B. Morphin: 2 - 5 mg langsam i.v. NW: Atemdepression, Hypotonie, Übelkeit ASS, Clopidogrel, Betablocker und ACE-Hemmer senken die Frühletalität des Herzinfarktes: - ASS: Fortsetzung der in der Prähospitalphase begonnenen ASS-Therapie (100 mg/d) - Durch zusätzliche Gabe von Clopidogrel (75 mg) konnten kardiovaskuläre Ereignisse und Tod um 20 % gesenkt werden (CURE-Studie); NW (höheres Blutungsrisiko) + KI beachten. - Betablocker: Sofortige Gabe bei Fehlen von Kontraindikationen (siehe oben), unabhängig von begleitender Fibrinolyse oder PCI. Bei KI innerhalb der ersten 24 h Reevaluation einer möglichen späteren Betablockertherapie. - ACE-Hemmer: Beginn innerhalb von 24 h bei Vorderwandinfarkt, Lungenstauung, LVEF < 40 % bei Fehlen von KI. - AT1-Rezeptorantagonisten (Valsartan): Bei ACE-Hemmer-Unverträglichkeit - CSE-Hemmer sollen bei akutem Herzinfarkt die Plaque-Stabilisierung günstig beeinflussen (z.B. MIRACL-Studie). Cave i.m.-Injektionen wegen unspezifischer CK-Erhöhung und Fibrinolyse/Antikoagulanzientherapie. 2. Reperfusionstherapie: A) Akut-PTCA mit oder ohne Stentimplantation: Ergebnisse: Der kombinierte Endpunkt aus Tod und Reinfarkt innerhalb der ersten 30 Tage lag in der DANAMI-2-Studie bei 8 % nach PTCA und bei 13,7 % nach Lyse. Die Restenoserate lässt sich vermindern durch temporären Einsatz von Clopidogrel, GPIIb/ IIIa-Antagonisten sowie DES (drug eluting stents). B) Konservative Therapie mit Aktivatoren der Fibrinolyse (Fibrinolytika, Thrombolytika): Diese sollte so schnell wie möglich erfolgen ("time is muscle") (d.f.) Erfolgskriterium: Durchgängigkeits-(Reperfusions-)Rate innerhalb 90 Minuten nach Lysebeginn. Voraussetzungen: - Keine Kontraindikationen (siehe Kap. Tiefe Venenthrombose) - Frischer Infarkt mit ST-Hebung (STEMI) bis zu 6 h nach Schmerzbeginn ohne Möglichkeit einer Akut-PTCA (ev. Benefit auch bis zu 12 h) - Vor geplanter PTCA keine Fibrinolysetherapie Substanzen (Einzelheiten: Siehe Kap. TVT): Streptokinase (SK) wirkt indirekt fibrinolytisch (alle übrigen Fibrinolytika wirken direkt) tPA = "tissue-type plasminogen activator" = Alteplase Gentechnologisch veränderte tPA-Präparate mit längerer Halbwertzeit: - rPA = Reteplase (T50 = 15 Min.) - TNK-tPA = Tenekteplase (T50 = 20 Min.) - nPA = Lanoteplase (T50 = 25 Min.)

Antigenität Plasmahalbwertzeit Vorinjektion von Kortikosteroiden

SK

TNK-tPA Tenecteplase

+ 26 min.

20 min.

+

-

rPA = Reteplase tPA = Alteplase Antigenität Plasmahalbwertzeit Vorinjektion von Kortikosteroiden

15 min.

6 min.

-

-

Eine begleitende Heparintherapie verbessert die Lyseergebnisse bei tPA/rPA-Einsatz. Erfolgsraten: Eine Rekanalisation wird in 70 - 80 % d.F. beobachtet (Durchgängigkeitsrate nach 90 Minuten). Innerhalb von 35 Tagen nach Infarkteintritt kann durch frühzeitige Lyse die Letalität um ca. 50 % gesenkt werden.

Dosierung

Heparin- Begleittherapie

Streptokinase (SK) Anistreplase

1,5 Mio IU über 30 - 60 Min. 30 E in 5 Min. i.v.

Keine Initialgabe Heparin nach 12 bis 24 h

Alteplase (tPA)

15 mg i.v.-Bolus 0,75 mg/kg über 30 Min., dann 0,5 mg/kg über 60 Min. i.v. Gesamtdosis ≤ 100 mg

i.v.-Bolus: 60 U/kg, max. 4.000 IU i.v.-Infusion: 12 IU/kg/h über 48 h max. 1000 IU/h Ziel aPTT: 50 - 75 Sek.

Reteplasen (r-PA)

10 IU und 10 IU i.v.-Bolus im Abstand von 30 Min.

i.v.-Bolus: 60 IU/kg, max. 5.000 IU i.v. Infusion: 12 IU/kg/h über 48 h max. 1000 IU/h Ziel aPTT: 50 - 75 Sek.

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12.11.2010 21:58

HEROLD Innere Medizin 2008 by Herold, Gerd - read the free ebook ...

i.v.-Bolus 30 mg bei KG von < 60 kg 35 mg bei KG von 60 bis < 70 kg Tenecteplase (TNK-tPA) 40 mg bei KG von 70 bis < 80 kg 45 mg bei KG von 80 bis < 90 kg 50 mg bei KG von > 90 kg

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i.v.-Bolus: 60 IU/kg, max. 5.000 IU i.v.-Infusion: 12 IU/kg/h über 48 h max. 1000 IU/h Ziel aPTT: 50 - 75 Sek.

Indirekte Kriterien einer erfolgreichen Reperfusion nach Lyse: Verschwinden der Infarktschmerzen Verschwinden der ST-Streckenanhebung im Ekg Anm.: Ev. kann es zum Auftreten von Reperfusionsarrhythmien kommen. Direkter Nachweis einer Rekanalisation durch Koronarangiografie. Mer ke: Da es auch nach erfolgreicher i.v.-Lyse in 20 - 25 % zu Reokklusionen kommt, sollten alle Patienten nach Abschluss der Akutbehandlung eine Koronarangiografie erhalten zur Entscheidung über ev. weitere Reperfusionsmaßnahmen (PTCA, Bypass-Operation). 3. Durch Langzeittherapie mit Thrombozytenaggregationshemmern lässt sich die Mortalität innerhalb des ersten Jahres nach Infarkt um ca. 15 % senken; das Reinfarktrisiko sinkt um ca. 30 %. Dos: ASS 100 mg/d lebenslang; NW + KI: Siehe Kap. Thrombose Nach DES-Implantation duale Thrombozytenhemmung mit ASS (s.o.) + Clopidogrel (75 mg/d) für 12 Monate. 4. Indikation für eine temporäre Antikoagulanzientherapie mit Cumarinen: Echokardiografischer Nachweis linksventrikulärer Thromben Bis zu 50 % der größeren Vorderwandinfarkte mit Apexbeteiligung führen zu wandständigen linksventrikulären Thromben (dagegen nur ca. 5 % der Hinterwandinfarkte). Um das Risiko für Hirnembolien zu vermindern, wird daher eine temporäre Antikoagulanzientherapie für mindestens 3 Monate empfohlen (INR-Zielbereich: 2,0 - 3,0). 5. Therapie von Komplikationen: Rhythmusstörungen und Linksherzinsuffizienz sind die häufigsten Komplikationen nach Herzinfarkt. a) Rhythm usstör ungen Durch frühzeitige Gabe von Betablockern kann das Risiko von Kammerflimmern vermindert und die Gesamtletalität gesenkt werden. „ Tachykarde ventrikuläre Arrhythmien: Ventrikuläre Tachykardie: Bei stabilem Kreislauf z.B. Amiodaron 150 mg i.v. Bei Erfolglosigkeit oder drohendem Linksherzversagen Ekg-gesteuerte Elektrokardioversion (beginnend mit 100 J) in Kurznarkose Kammerflattern/-flimmern: Defibrillation ( 200 - 300 Joule) Rezidivprophylaxe tachykarder ventrikulärer Rhythmusstörungen: Kontrolle und ev. Korrektur des Elektrolythaushaltes; Gabe von Betablockern, ev. Amiodaron (unter Beachtung von NW + KI) „ Tachykarde supraventrikuläre Rhythmusstörungen: Gabe von Betablockern oder Verapamil (aber nicht beides!) Bei hämodynamisch bedrohlicher supraventrikulärer Tachykardie Elektrokardioversion (Weitere Einzelheiten siehe Kapitel Rhythmusstörungen) „ Bradykarde Rhythmusstörungen und Überleitungsstörungen: Sinusbradykardie, ev. mit bradykardiebedingten VES: Atropin 0,5 – 1,0 mg i.v.; bei bedrohlicher Bradykardie temporärer Schrittmacher AV-Block > I° : Beim Hinterwandinfarkt kann es infolge ischämiebedingter Adenosinfreisetzung zu AV-Blockierungen kommen. Bifaszikulärer Block: Tritt in der Akutphase ein bifaszikulärer Block auf (d .f.) Implantation eines passageren Schrittmachers bei entsprechender Symptomatik (hämodynamische Instabilität, Synkope) Anm.: AV-Leitungsstörungen bei Hinterwandinfarkt (Ischämie des AV-Knotens) haben eine bessere Prognose als bei Vorderwandinfarkt mit Septumbeteiligung (Tawaraschenkel blockiert). Beachte: Vor jeder antiarrhythmischen Behandlung möglichst Kontrolle des Serumkaliumspiegels und ggf. Anhebung auf hochnormale Werte (ca. 5,0 mmol/l)! b) Linksher zinsuffizienz [I.50.1] und kar diogener Schock [R57.0]: Urs: 1. Myokardialer Funktionsausfall: Wenn der Infarkt 20 % des linken Ventrikels betrifft, so sind regelmäßig Zeichen der Linksherzinsuffizienz nachweisbar; sind mehr als 40 % des linken Ventrikels infarziert, resultiert meist ein kardiogener Schock mit einer Letalität von über 90 % . 2. Herzrhythmusstörungen 3. Therapie mit negativ inotropen Substanzen, z.B. Antiarrhythmika, Betablocker u.a. 4. Volumenmangel (ZVD !) 5. Seltene Ursachen eines kardiogenen Schocks: - Ventrikelseptumperforation (neu aufgetretenes Systolikum !) - Papillarmuskelabriß mit akuter Mitralinsuffizienz (neu aufgetretenes Systolikum) - Ventrikelwandruptur mit Herzbeuteltamponade - Perikarderguss (Antikoagulantien relativ kontraindiziert !) Diagnose der Linksherzinsuffizienz: Klinik: Feuchte Rasselgeräusche über den basalen Lungenabschnitten, 3. Herzton, Dyspnoe Rö. Thorax: Zeichen der Lungenstauung (Farbduplex-)Echokardiografie: Nachweis von hypo-/akinetischen Infarktarealen, Ventrikelseptumperforation, Papillarmuskeldysfunktion oder -abriss, Perikarderguss, Abschätzung der Ejektionsfraktion u.a. Definition des kardiogenen Schocks: Arterielle Hypotonie mit RR systolisch < 80 - 90 mm Hg Herzindex < 1,8 l/min/m2 (normal: > 2,5 l/min/m2 ) Linksventrikulärer enddiastolischer Druck (LVEDP) > 20 mm Hg, PCW-Druck > 20 mm Hg Anm.: Normaler LVEDP in Ruhe = 5 - 12 mm Hg, normaler PCW-Druck (PCWP) 8 - 12 mm Hg Ther apie der Linksher zinsuffizienz und des kar diogenen Schocks: 1. Kausale Therapie: Reperfusionstherapie und Beseitigung korrigierbarer Ursachen (Rhythmusstörungen, Absetzen negativ inotroper Pharmaka u.a.) Mer ke: Bei Patienten im kardiogenen Schock kann die Prognose nur durch eine rasche Reperfusionstherapie entscheidend gebessert werden (Notfall-PTCA oder Notfall-Bypass-Operation). 2. Symptomatische Therapie: Sitzende Lagerung + O2Gabe per Nasensonde Optimale Steuerung der Vorlast unter Kontrolle von RR, ZVD, linksventrikulärem Füllungsdruck und Herzzeitvolumen „ Bei Lungenstauung: - Vorlastsenkung mit Nitraten: z.B. Nitroglycerin Dos.: 1 - 4 mg/h per infusionem unter RR-Kontrolle KI: Kardiogener Schock, systolischer Blutdruck < 90 - 100 mm Hg - Ev. zusätzlich Furosemid (Lasix®): Initial 20 - 40 mg i.v., Wiederholung in 1-4 h Bei Lungenödem zusätzliche Beatmung mit positivem endexspiratorischem Druck (PEEP), bevorzugt nichtinvasiv mit CPAP-Maske (falls der Patient das toleriert) - Hämofiltration (z.B. venovenös) „ Bei Volumenmangel: Kontrollierte Volumengabe; das Herzminutenvolumen lässt sich meist bis zu einem kritischen Wert des linksventrikulären Füllungsdruckes (bzw. Pulmonalkapillardruck) von 18 mm Hg steigern, danach sinkt das Herzminutenvolumen wieder ab und es droht ein Lungenödem. Bei Rechtsherzinfarkt oftmals hohe Vorlast erforderlich. Nachlastsenkung: Normalisierung eines ev. erhöhten Blutdruckwertes (z.B. Nitroglyzerin, ACE-Hemmer). Bei akuter Mitralinsuffizienz oder akutem Ventrikelseptumdefekt Nitroprussid-Natrium (Nipruss®) unter invasivem arteriellen und venösen Druckmonitoring (Einzelheiten: Siehe Kap. Hypertensive Krise) Positiv inotrope Substanzen: „ Betarezeptoragonisten: In der Frühphase des Herzversagens stellt die erhöhte Sympathikusaktivität einen wichtigen Kompensationsmechanismus dar. Mit zunehmender Schwere der Herzinsuffizienz führt der erhöhte Katecholaminspiegel jedoch zu einer progredienten Abnahme der myokardialen Betarezeptorendichte (Down-Regulation). Die zusätzliche Gabe exogener Katecholamine führt nur zu einer temporären Verbesserung der Hämodynamik, ein prognostischer Nutzen ist nicht belegt. - Dobutamin: Wirkt kaum vasokonstriktorisch und hat auch nur eine geringe positiv chronotrope Wirkung. Dos: 5 - 10 µg/kg/min i.v. NW: Tachykardie, proarrhythmische Wirkungen, Zunahme des myokardialen O2-Verbrauches u.a. Beachte: Durch die vasopressorische Wirkung kann zwar der Blutdruck beim kardiogenen Schock angehoben werden, gleichzeitig verstärkt sich aber die Nachlast (d .f.) systolischen Blutdruck daher nicht > 100 mm Hg steigern. Eine metabolische Azidose vermindert die Wirkung der Sympathikomimetika und sollte daher ausgeglichen werden. „ Noradrenalin: Ist im kardialen Schock dann indiziert, wenn sich der Blutdruck allein durch Dobutamin nicht stabilisieren lässt. Mechanische Kreislaufunterstützungssysteme: - Intraaortale Ballon-Gegenpulsation (IABP): Bei drohendem Pumpversagen und beim kardiogenen Schock besteht die Indikation zum Einsatz der IABP (Kontraindikation: Bedeutsame Aorteninsuffizienz und aneurysma der Aorta thoracalis und abdominalis. Prinzip: Intraaortale Ballonpumpe, die Ekg-gesteuert während der Diastole aufgeblasen wird, während der Systole kollabiert (d .f.) bessere Koronarperfusion während der Diastole. - Links- oder biventrikuläre Unterstützungssysteme (Assist devices) Ther apiesynopsis (ESC-Leitlinien / 2005):

Primäre PCI Rescue-PCI Post-Thrombolyse-PCI Koronarangiografie *) Krankenhaus mit der Möglichkeit für Koronarangiografie und perkutane Intervention (PCI) Mem o: 20 % aller erfolgreich lysierten Infarktpatienten erleiden ohne weitergehende invasive Diagnostik/Therapie einen Reinfarkt innerhalb von 4 - 8 Wochen nach Infarkt! Rehabilitation nach Herzinfar kt in 3 Phasen: 1. Akutkrankenhaus - Intensivstation mit Dauerüberwachung, (Verlegung zur) Koronarangiografie - Frühmobilisation Bei unkompliziertem Verlauf Krankenhausaufenthalt ca. 7 Tage 2. Anschlussheilbehandlung (AHB): Rehabilitationsklinik oder ambulantes Therapiezentrum: Bewegungstherapie, Abbau von Ängsten, Gesundheitserziehung, Vorbereitung zur Wiedereingliederung in den Beruf, Belastungserprobung 3. Wiedereingliederung ins Alltags- und Berufsleben, Teilnahme an ambulanter Herzgruppe Medikam ente, die bei Postinfar ktpatienten die Pr ognose ver besser n: Mer ke: Alle Postinfarktpatienten sollten unter Beachtung von KI und NW Medikamente erhalten: 1. Betablocker ohne intrinsische Aktivität (ISA): Senken die Häufigkeit arrhythmiebedingter plötzlicher Todesfälle und das Reinfarktrisiko bei Postinfarktpatienten. 2. Thrombozytenaggregationshemmer: Azetylsalizylsäure (ASS) 100 mg/d. Bei Unverträglichkeit von ASS z.B. Gabe von Clopidogrel (75 mg/d). Einen prognostischen Gewinn bringt die zusätzliche Gabe von Clopidogrel für wenigstens 9 Monate (CURE-Studie). 3. Medikamentöse Cholesterinsenkung (CSE-Hemmer, Statine): Mer ke: ¡ Die GRIPS-Studie (Göttinger Risiko-, Inzidenz- und Prävalenz-Studie) hat gezeigt, dass bei persistierender Hypercholesterinämie das Reinfarktrisiko sehr hoch ist: - Bei LDL-Cholesterinwerten > 160 mg/dl: Reinfarktrate 50 % in 5 Jahren - Bei LDL-Cholesterinwerten > 190 mg/dl: Reinfarktrate fast 100 % in 5 Jahren ¡ Die Überlebensrate ist bei Diabetikern schlechter als bei Nichtdiabetikern. Die große Bedeutung einer aggressiven Cholesterinsenkung bei Postinfarkt-Patienten zeigten mehrere Studien (z.B. 4S-, CARE-, LIPID-, LCAS-Studie). Dabei konnten die Infarkthäufigkeit und Gesamtmortalität um ca. 30 % abgesenkt werden. Das LDL-Cholesterin sollte auf Werte < 100 mg/dl gesenkt werden, bei Hochrisiko-Patienten < 70 mg/dl. Auch Patienten mit normalen LDL-Werten profitieren von Statinen (Heart Protection Study)! 4. ACE-Hemmer: Nach einem Herzinfarkt kommt es zu strukturellen Umbau- und Anpassungsvorgängen des Herzens ("remodeling"), die im ungünstigen Fall zu einer Expansion der Infarktnarbe, zu Hypertrophie und Dilatation des linken Ventrikels mit Verschlechterung der Prognose führen. ACE-Hemmer können diesen negativen Prozess aufhalten und senken bei Patienten mit verminderter Ejektionsfraktion die Gesamtmortalität (SAVE-, AIRE-, TRACE-Studien u.a.) Bei Unverträglichkeit (z.B. Husten) oder KI von ACE-Hemmern kommen AT1-Blocker (Sartane) in Betracht. Pr g: 40 % der Patienten versterben schon am 1. Postinfarkttag, davon über die Hälfte in die erste Stunde nach Symptombeginn (häufigste Todesursache Kammerflimmern). Ohne Revaskularisationstherapie versterben ca. 15 % im Krankenhaus (= Klinikletalität). Durch systemische Thrombolyse sinkt die Klinikletalität auf knapp 10 %, durch Primär-PCI auf ca. 5 % . In den ersten 4 Wochen versterben damit ca. 50 % aller Infarktpatienten = Ergebnisse des MONICA-Projektes (monitoring trends and determinants in cardiovascular disease). Das Risiko für tödliche Arrhythmien ist unmittelbar nach Infarkteintritt am größten. Daher hängt die Überlebenschance vom Zeitintervall bis zur Verfügbarkeit einer effektiven Therapie ab. Mit zunehmender Linksherzinsuffizienz steigt die Letalität beim akuten Herzinfarkt (d.f.) Killip-Klassifikation der Herzinsuffizienz: I Keine Linksherzinsuffizienz: Letalität ;< 5 % II Mäßige Linksherzinsuffizienz mit basalen RG: Letalität bis 20 % III Schwere Linksherzinsuffizienz/Lungenödem: Letalität bis 40 % IV Kardiogener Schock: Letalität bis 90 % Innerhalb von 2 Jahren nach Krankenhausentlassung versterben weitere 5 - 10 % aller Infarktpatienten an plötzlichem Herztod. Die Langzeitprognose des Koronarkranken ist abhängig von 1. Grad der linksventrikulären Funktionseinschränkung: Größe des akinetischen/dyskinetischen Myokardareales. Eine Ejektionsfraktion < 30 % gilt als prognostisch ungünstig. 2. Ischämiezeichen (Angina pectoris oder Ischämiezeichen im Belastungs-Ekg bzw. in der Myokardperfusionsszintigrafie) 3. Höhergradige ventrikuläre Rhythmusstörungen, Nachweis von Spätpotentialen im hochverstärkten Ekg, verminderte Herzfrequenzvariabilität und verminderte Baroreflexsensitivität gelten als Risikofaktoren für einen plötzlichen Herztod, insbesondere bei verminderter Ejektionsfraktion. 4. Zahl der betroffenen Gefäße: Die jährliche Mortalitätsrate nimmt von der Ein- bis zur Dreigefäßerkrankung zu und ist am ungünstigsten bei unbehandelter Stammstenose. 5. Fortbestehen von Risikofaktoren = Progression der koronaren Herzkrankheit Obwohl die Beendigung des Rauchens die 10-Jahressterblichkeit um ca. 50 % reduzieren kann, sind bei Erstinfarkt 30 % aller Patienten Raucher, beim Zweitinfarkt immer noch 20 % . Pr im är e Her ztum or en (Die Ausführungen zu diesem Kapitel verdanke ich Dr. Stephan Wüsten aus Düsseldorf) Ep.: Häufigkeit kardialer Tumoren in verschiedenen Autopsieserien bis zu 0,3 % ; w : m = 3 : 1; Altersgipfel 40. bis 60. Lj. Ät.: - Familiär: In ca. 5% sog. „Myxom-Syndrom“: Herzmyxom, pigmentierte Naevi, subkutane Myxome - Unbekannt Lok: Linker Vorhof: 85% ( meist gestielter Ansatz am Septum) Übrige Lokalisationen: 15% Hi.: 90% benigne: Meist Myxome (70 % ); seltener Fibrome, Lipome; in 20 % Rhabdomyome (bes. bei Kindern), MICE-Tumoren (mesothelial incidental cardiac excrescences), vermutlich verursacht durch Herzkatheteruntersuchungen 10% maligne: Sarkome u.a. KL.: Palpitationen, ev. Herzrasen, rasch progrediente Dyspnoe, ev. lageabhängige Thoraxschmerzen Weitere mögliche Symptome: Schwindel, Synkopen, Übelkeit, Fieber, Gewichtsverlust Ausk: Uncharakteristisches Herzgeräusch Lab.: - In fast allen Fällen BSG-Erhöhung - Seltener Leukozytose, Hb-Abfall, Thrombozytenzahlveränderungen Ko.: Häufige Erstsymptome: - Herzrhythmusstörungen (> 50% ) - Thrombembolische Ereignisse (25% ): Hirnembolien, arterielle Embolien - Akutes Lungenödem infolge Linksherzversagen - Plötzlicher Herztod - Metastasierung bei malignen Herztumoren DD: - Vitien - Thoraxschmerzen anderer Genese - Schlaganfall anderer Genese - Intrakardiale Thromben (im linken Vorhof durch Mitralvitien, Vorhofflimmern; im linken Ventrikel meist durch Infarkt); endokarditische Klappenvegetationen - Sekundäre Herztumoren (Metastasen, maligne Lymphome) sind wesentlich häufiger als Myxome Di.: - Transösophageale Echokardiografie, CT, MRT, ev. Herzkatheter Th.: - Körperliche Schonung, Antikoagulation - Aufgrund der hohen Komplikationsrate und der sehr guten Prognose bei den meist gutartigen Herztumoren sollte eine möglichst rasche Operation nach Diagnosestellung erfolgen: Exstirpation in toto, ggf. Patchimplantation am Septum - Maligne Herztumoren: Meist nur palliative Therapie möglich Pr g: Bei benignen Herztumoren gut: Rezidivrate 0 - 3% , höher beim Myxom-Syndrom Bei malignen Herztumoren schlecht: Mittlere Überlebenszeit 9 Monate Funktionelle Her zbeschwer den [F45.3] Syn: Herzneurose, Herzphobie, Herzangstsyndrom, Da Costa-Syndrom Def: Chronisch-rezidivierende thorakale Beschwerden ohne Nachweis einer somatischen Herzerkrankung. Die Patienten fühlen sich herzkrank, es liegt aber kein objektivierbarer organischer Befund vor, der die Herzbeschwerden erklärt. Ep.: Häufig, ca. 15 % der Patienten, die den Arzt wegen vermeintlicher Herzbeschwerden aufsuchen, die Mehrzahl der Patienten sind < 40 J. Ät.: Psychogen/psychosomatisch: Erhöhte Angstbereitschaft und gestörte Angstverarbeitung, übervorsichtige Persönlichkeit, vegetative Labilität. KL.: - Belastungsunabhängige thorakale Schmerzen, die gelegentlich auch in die Arme ausstrahlen können - Ev. Symptome eines Hyperventilationssyndroms - „Herzanfälle“ mit Tachykardie, Panikgefühl, Angstattacken, Furcht, zu sterben, Globusgefühl, Ohnmachtsgefühl, Schwitzen, Zittern - Dauernde Beschäftigung mit der Möglichkeit einer kardialen Erkrankung; Schonungstendenz, übermäßiges Kontrollbedürfnis mit Angst, dass etwas übersehen wird. Enge Arzt-Patienten-Beziehung, pedantisches Beachten ärztlicher Vorschriften. DD: Organische Erkrankungen (Herzrhythmusstörungen, KHK, Herzinfarkt, rezidivierende Lungenembolien, Hyperthyreose, HWS-/BWS-Syndrom u.a.); siehe auch DD der Angina pectoris DI.: - Anamnese (jüngere Patienten mit ähnlichen Beschwerden seit Jahren und wiederholten kardiologischen Untersuchungen ohne Krankheitsbefund) - Ausschluss einer organischen Erkrankung (körperliche Untersuchung, Blutdruck, Ekg, Ergometrie, Röntgen-Thorax, Laborscreening mit TSH basal), ev. zusätzliche kardiologische Untersuchung mit Echokardiografie und eventuell Langzeit-Ekg u.a. Th.: - Aufklärung des Patienten über die Harmlosigkeit der Beschwerden (kleine Psychotherapie i.R. des ärztlichen Gespräches). - Entspannungstechniken, körperliches Training - Bei Tachykardie oder Extrasystolie ev. Betablocker - Psychosomatische Therapie - Bei stark ausgeprägter Symptomatik ev. temporär Tranquilizer (keine Dauertherapie! Cave Abhängigkeit!) Pr g: Quoad vitam gut; in > 50 % der Fälle Chronifizierung mit häufigen Arztkonsultationen, unnötige Einnahme verschiedener Medikamente, unnötige Hospitalisierungen

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HEROLD Innere Medizin 2008 by Herold, Gerd - read the free ebook ...

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HERZRHYTHMUSSTÖRUNGEN (HRS) [I49.9] Herzrhythmusstörungen kommen bei organisch Gesunden vor oder können Folge einer kardialen oder extrakardialen Krankheit bzw. Störung sein. Das Ekg liefert zusammen mit der Historie der RS und der Erfassung von kardialen und extrakardialen Erkrankungen die Grundlage für die Erkennung der Ursache. Diese wiederum ist die Voraussetzung für symptomatische und kausale Behandlung sowie Einschätzung der individuellen Prognose. Ät.: 1. Myokardiale Ursachen: - Koronare Herzkrankheit und Herzinfarkt - Myokarditis und Kardiomyopathien 2. Hämodynamische Ursachen: - Volumenbelastung des Herzens: Vitien mit Klappeninsuffizienz oder Shunt - Druckbelastung des Herzens, arterielle oder pulmonale Hypertonie, Klappenstenose, Ausflusstraktstenose, HOCM 3. Extrakardiale Ursachen, z.B. - Psychovegetative Faktoren - Elektrolytstörungen (Kalium, Kalzium, bes. Hypokaliämie) - Hyperthyreose - Hypoxie - Medikamente (z.B. Herzglykoside, Antiarrhythmika, trizyklische Antidepressiva u.a.) - Alkohol, Coffein, Drogen, Toxine - Hyperreaktiver Karotissinus - Meteorismus mit Zwerchfellhochstand (Roemheld-Syndrom) KL.: 1. Subjektive Beschwerden: Leichte und/oder gelegentliche HRS werden von vielen Patienten überhaupt nicht wahrgenommen, andere Patienten klagen über: - Herzstolpern (Palpitationen), Aussetzen des Herzens (z.B. bei Extrasystolie) - Herzrasen bei Tachykardie/Tachyarrhythmie 2. Objektive Symptome durch Verminderung des Herzzeitvolumens: Während gesunde Menschen Schwankungen der Herzfrequenz zwischen 40/min und 160/min (und mehr) problemlos tolerieren, kann es bei Patienten mit vorbestehender Herzinsuffizienz oder Stenosen der Herzkranz- und Hirnarterien bereits bei Frequenzen > 130/Min. zu klinischen Beschwerden kommen: - Zerebral: Benommenheit, Schwindel, Synkopen, Verwirrtheitszustände, epileptiforme Krämpfe, passagere Seh- oder Sprachstörungen, Hirninfarkt - Kardial: Angina pectoris, Verschlechterung einer vorbestehenden Herzinsuffizienz, Herzinfarkt - Generalisiert: Kardiogener Schock, plötzlicher Herztod (> 60 % aller kardialen Todesfälle) 3. Arterielle Embolien bei Ablösung kardialer Thromben, insbes. bei Vorhofflimmern: Ca. 20 % aller Schlaganfälle sind verursacht durch Vorhofflimmern! Di.: Anamnese und klinische Untersuchung (Puls- und Herzfrequenz mindestens 1 Minute lang auszählen (d .f.) Vergleich von simultan palpierter Puls- und im Ekg ausgezeichneter Herzfrequenz zur Bestimmung eines Pulsdefizites) Ruhe-Ekg (25 mm/sec) mit langem Streifen (10 mm/sec) Langzeit-Ekg (Erfassung intermittierender HRS, Quantifizierung von HRS) Eventrekorder: Erfassung sporadischer HRS; Zuordnung subjektiver Beschwerden des Patienten (Herzrasen, Herzstolpern, Schwindel u.a.) zu eventuellen Rhythmusstörungen. Telemedizinische Weiterleitung möglich. Ergometrie (Erfassung belastungsabhängiger HRS, Prüfung des Frequenzverhaltens unter Belastung: Ungenügender Frequenzanstieg bei krankem Sinusknoten) Pharmakologische Tests (z.B. Ajmalintest bei Verdacht auf Brugada-Syndrom) Invasive Diagnostik (Elektrophysiologie): - Programmierte Stimulation (mit verschiedenen Basiszykluslängen und vorzeitiger Einzelstimulation (simulierte Extrasystole) a) Atriale Stimulation: Erfassung einer akzessorischen Leitungsbahn (WPW-Syndrom, Mahaim-Faser) Refraktärzeitbestimmung von Vorhof, AV-Knoten und ggf. akzessorischen Bündeln Diagnostik supraventrikulärer Tachykardien b) Ventrikuläre Stimulation: Erfassung einer verborgenen akzessorischen Leitungsbahn Refraktärzeitbestimmung von Ventrikel, AV-Knoten und ggf. akzessorischen Bündeln Induktion von ventrikulären Reentrytachykardien Überprüfung/Induzierbarkeit hämodynamisch intolerabler Kammertachykardien/Kammerflimmern (Risikostratifikation für selektive Patientengruppen zur Bestimmung der Wahrscheinlichkeit, einen plötzlichen Herztod zu erleiden) Passive intrakardiale Ableitung: His-Bündel-Ekg: Bestimmung der A-H-Zeit (AV-Knoten) und der H-V-Zeit (distales spezifisches Reizleitungssystem) Th.: Antiarrhythmische Therapie: 1. Kausale Behandlung 2. Symptomatische Behandlung: a) Allgemeinmaßnahmen (Beruhigung, ggf. Sedierung, ev. Vagusreiz, ev. Bettruhe und O2-Gabe u.a.) b) Antiarrhythmische Behandlung: Antiarrhythmika - Elektrotherapie - Katheterablation Antiarrhythmische Kardiochirurgie Einige Regeln: Arrhythmieverdächtige Beschwerden durch Langzeit-Ekg objektivieren. Herzrhythmusstörungen haben bei Herzgesunden in der Regel eine günstige Prognose, die Behandlungsindikation richtet sich wesentlich nach der Symptomatik. Sie können jedoch bei längerer Dauer (Stunden, Tage) subjektiv belastend/unangenehm sein und bei Vorliegen von Begleiterkrankungen zu schweren Symptomen führen. Keine "Ekg-Kosmetik" betreiben! Behandlungsindikationen: 1. Ausgeprägte Symptomatik, beeinträchtigte Hämodynamik (Tachykardien und Bradykardien mit absinkendem HZV) 2. Gefahr/Vorliegen einer tachykardieinduzierte Kardiomyopathie 3. Erhöhtes Risiko eines plötzlichen Herztodes bei - Zustand nach Reanimation bei Kammerflimmern; schnelle ventrikuläre Tachykardien - Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen bei Patienten mit schweren myokardialen Grunderkrankungen und Einschränkung der linksventrikulären Pumpfunktion Wichtigste Maßnahme bei Herzrhythmusstörungen ist die kausale Behandlung, z.B. einer KHK, einer Myokarditis, einer Herzinsuffizienz. Sind Herzrhythmusstörungen Folge einer extrakardialen Störung, so muss diese primär beseitigt werden (z.B. Elektrolytstörungen, Hyperthyreose, Digitalisintoxikation). Nebenwirkungen der Antiarrhythmika gegen Nutzen abwägen! Die CAST-Studie (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) hat gezeigt, dass Antiarrhythmika der Klasse I C (z.B. Flecainid) die Prognose von Patienten mit Zustand nach Herzinfarkt verschlechtern, dadurch dass die Antiarrhythmika selber Herzrhythmusstörungen verursachen = proarrhythmische Effekte. Auch andere Antiarrhythmika der Klasse I können proarrhythmische Effekte entfalten, insbesondere bei Patienten mit strukturellen Herzerkrankungen. Proarrhythmische NW können auch bei Klasse III-Antiarrhythmika auftreten bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz (NYHA III, IV). Deshalb bieten auch diese Medikamente (Sotalol, Amiodaron) keinen prognostischen Vorteil. Es wurde bei fortgeschrittener Herzinsuffzienz sogar Prognoseverschlechterung beobachtet. Da hinsichtlich der Mortalitätsrate ein Nutzen einer Antiarrhythmikatherapie nicht besteht und die CAST- und SWORD-Studie sogar Prognoseverschlechterung bei Postinfarktpatienten zeigte, besteht aus prognostischer Sicht grundsätzlich keine Indikation für eine Langzeittherapie mit Antiarrhythmika mit Ausnahme der Betablocker. Bei erhöhtem Risiko eines Kammerflimmerns sollten nichtmedikamentöse Therapiealternativen eingesetzt werden (implantierbarer Cardioverter/Defibrillator = ICD, Katheterablation, Rhythmuschirurgie). Nebenwirkungen der Antiarrhythmika beachten! Ältere Patienten sind bes. empfindlich gegenüber Nebenwirkungen. Bei manifester Herzinsuffizienz negativ inotrope Wirkung der Antiarrhythmika berücksichtigen! Sick-sinus-Syndrom und AV-Block > I° sind ohne prophylaktischen Schrittmachereinsatz meist Kontraindikationen für Antiarrhythmika. Antiarrhythmika müssen abgesetzt oder ausgetauscht werden, wenn unter der Behandlung eine Zunahme von Rhythmusstörungen erkennbar ist oder wenn die QT-Dauer (> 120 % ) oder die QRS-Dauer (> 125 % ) zunehmen. Neueinstellung mit Antiarrhythmika möglichst nur stationär unter Monitorüberwachung: Kalium, Magnesium und QTc-Zeit (= frequenzkorrigierte QT-Zeit) müssen normal sein! Hypokaliämie /-magnesiämie sowie verlängerte QTc-Zeit sind Kontraindikationen (hohes Risiko für Proarrhythmien bis zum Kammerflimmern!). Grundsätzlich nur ein Antiarrhythmikum einsetzen; bei Kombination von 2 Antiarrhythmika kann es zu gefährlichen Summationseffekten kommen! Wenn man sich im Einzelfall für eine Kombination von 2 Antiarrhythmika entscheidet, dann nur bewährte, empfohlene Kombinationen anwenden. I.v.-Anwendung von Antiarrhythmika sehr langsam (5 - 10 Minuten) unter Ekg-Kontrolle. ANTIARRHYTHMIKA Die folgenden 3 Substanzgruppen rechnen im weiteren Sinne zu den antiarrhythmisch wirksamen Medikamenten: Digitalis Ind: Reduktion der Kammerfrequenz: Vorhofflimmern, Vorhofflattern oder Vorhoftachykardien (meist nur in Verbindung mit b-Blockern wirksam) durch Bremsung der AV-Knotenüberleitung Beachte: Eine Herzrhythmusstörung kann infolge Digitalisüberdosierung oder -unverträglichkeit ausgelöst werden! (Einzelheiten: Siehe Kapitel Herzinsuffizienz) Par asym patholytika (Vagolytika) Atr opin, Ipratropiumbromid Ind: Temporäre Behandlung einer bedrohlichen Bradykardie NW: Mundtrockenheit, Akkomodationsstörungen, Erhöhung des intraokulären Drucks, Stuhl- und Harnverhaltung, Verwirrung KI: Engwinkelglaukom, Blasenentleerungsstörungen (z.B. bei Prostataadenom) u.a. Dos: 0,5 mg i.v., ev. nach 10 Minuten wiederholen Sym pathom im etika Ind: Temporäre Behandlung einer bedrohlichen Bradykardie, sofern Vagolytika kontraindiziert sind oder nicht genügend wirken. In diesen Fällen ist der Einsatz von Orciprenalin nur als überbrückende Maßnahme bis zum Einsatz eines Schrittmachers zu verstehen. NW: Ventrikuläre Extrasystolen mit Gefahr von Kammertachykardie und Kammerflimmern KI: Hyperthyreose, hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie (HOCM), frischer Herzinfarkt Dos: z.B. Orciprenalin (Alupent®) 1/2 - 1 Ampulle zu 0,5 mg langsam über 5 Minuten i.v. unter Ekg-Kontrolle Antiar r hythm ika im enger en Sinne Klassifikation der Antiarrhythmika nach Vaughan Williams (sprich: "wo:n wiljems"):

Klasse mit Beispielen Wirkungsmechanismus I. Natriumkanalblocker A Chinidin, Ajmalin, Disopyramid B Lidocain C Propafenon, Flecainid

Indikation +

Hemmung des raschen Na -Einstroms (d.f.) Membranstabilisierung Akute ventrikuläre ArrythIA: Dauer des Aktionspotentials erhöht mien; IB: Dauer des Aktionspotentials erniedrigt Substanzen der Gruppe IC auch bei Vorhofflimmern IC: Dauer des Aktionspotentials ↔

II. Betarezeptorenblocker Sympathikolyse III. Kaliumkanalblocker Amiodaron, Sotalol

Tachykardien, Zustand nach Herzinfarkt

Hemmung des Kaliumausstroms Repolarisationshemmung

IV. Kalziumantagonisten Hemmung des langsamen Ca++-Einstromes

Ventrikuläre Arrhythmien, Vorhofflimmern Supraventrikuläre Tachyarrhythmien

Anm.: Nach dem Bindungsverhalten der Klasse I-Antiarrhythmika an die Natriumkanäle unterscheidet man: "Fast drugs", die sich von den Natriumkanälen schnell wieder lösen können (Lidocain, Mexiletin, Tocainid) und "Slow drugs", die sich von den Natriumkanälen langsam lösen (alle übrigen Klasse I-Antiarrhythmika) Klasse I-Antiar r hythmika: Natr ium kanalblocker Die CAST-Studie (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) hat gezeigt, dass Ic-Antiarrhythmika (z.B. Flecainid) die Prognose von Patienten nach Herzinfarkt durch proarrhythmische Effekte verschlechtern. Auch die übrigen Klasse I-Antiarrhythmika können proarrhythmische Effekte zeigen, insbesondere bei Patienten mit Herzinsuffizienz. Bei Disopyramid kann es durch WW mit anderen Medikamenten (z.B. Makroliden) zu Kammerflimmern kommen. Daher ist eine sorgfältige Risiko-Nutzen-Abwägung geboten! Aus prognostischer Sicht besteht keine Therapieindikation. Klasse I-Antiarrhythmika sind kontraindiziert bei Herzinsuffizienz sowie nach Herzinfarkt. Klasse IA Antiar r hythmika vom Chinidintyp: z.B. „ Chinidin: Resorptionsquote ca. 80 % ; HWZ: ca. 6 - 7 h (bei Leberzirrhose bis 50 h!); Ausscheidung: Überwiegend hepatisch Ind: Regularisierung von Vorhofflimmern bei Patienten ohne organische Herzerkrankung (siehe Kap. Vorhofflimmern) KI: Zustand nach Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, Sick-sinus-Syndrom, AV-Block > I° , QT(U)-Verlängerung (Gefahr des Kammerflimmerns unter Chinidintherapie), Digitalisintoxikation, Chinidinallergie u.a. NW: - Gastrointestinal: Diarrhö, Übelkeit, Erbrechen, Leberschädigung - Allergische Hautreaktionen mit Fieber, Thrombozytopenien, Agranulozytose, hämolytische Anämie. Es empfiehlt sich eine initiale Testdosis zur Erfassung ev. allergischer Reaktionen. - Kardial: Herzinsuffizienz, AV-Blockierung, Schenkelblock, ventrikuläre Tachyarrhythmie bis Kammerflimmern (bes. bei QT(U)-Verlängerung !); kardiotoxische NW zeigen sich in QRS-Verbreiterung und QT-Verlängerung. Bei einer Verlängerung der relativen QT-Dauer > 120 % muss das Antiarrhythmikum abgesetzt werden! - Zentralnervös: Doppelbilder, Ohrensausen, Kopfschmerzen WW: Chinidin verringert die renale Clearance von Digoxin (d .f.) Digoxindosis halbieren und ev. Digoxinspiegel bestimmen! „ Ajm alin und Pr ajm alium bitar tr at Resorptionsquote für Prajmalium gut (80 % ), für Ajmalin gering (daher nur parenterale Anwendung) HWZ: Ajmalin 12 Minuten, Prajmalium 5 h; Ausscheidung: Vorwiegend hepatisch Ind: Mittel der Wahl zur Akuttherapie von Tachykardien mit schmalem und breitem QRS-Komplex (supraventrikuläre und ventrikuläre Tachykardien). KI: Herzinfarkt, Herzinsuffizienz; keine Kombination mit anderen Antiarrhythmika NW: Kopfschmerzen, Sehstörungen, gastrointestinale NW, intrahepatische Cholestase (Mittel absetzen !), kardiale NW ähnlich wie bei Chinidin Dos: Ajmalin (Gilurytmal®) 25 - 50 mg über 1 Minute i.v. (Ekg-Kontrolle) Beachte: Rasche Anflutung – sonst kein Effekt! Klasse IB-Antiar r hythmika vom Lidocaintyp: z.B: „ Lidocain Wegen schnellen Abbaus schon bei der ersten Leberpassage ist Lidocain nur parenteral anwendbar. Ind: Es wurde früher bei ventrikulären Tachykardien bei akutem Herzinfarkt angewandt. Erfolgsrate jedoch kleiner (~ 15 % ) als bei Ajmalin (> 60 % ) und Amiodaron. KI: Herzinsuffizienz, Sick-sinus-Syndrom und AV-Block > I° , Lidocainallergie NW: Proarrhythmische NW, Schwindel, Somnolenz, Krämpfe, Blutdruckabfall, negativ inotroper Effekt Klasse IC-Antiar r hythmika, z.B. „ Pr opafenon Resorptionsquote: 50 %; HWZ: 3,6 h. Bei hohen Dosen auch Betarezeptoren-blockierende Wirkung. Ausscheidung: Vorwiegend hepatisch (d .f.) Kumulationsgefahr bei Leberinsuffizienz Ind: z.B. WPW-Syndrom, supraventrikuläre Tachykardien, fokale atriale Tachykardien, Regularisierung von Vorhofflimmern bei Patienten ohne organische Herzerkrankung KI: Herzinsuffizienz, Zustand nach Herzinfarkt, insbes. bei eingeschränkter Herzleistung, Sinusknotensyndrom, AV-Block > I° , bifaszikulärer Block, obstruktive Ventilationsstörung, Propafenonallergie, Schwangerschaft u.a. NW: Kardial: Wie bei allen Klasse I-Antiarrhythmika proarrhythmische NW. Bei Verbreiterung des QRS-Komplexes Therapieabbruch. Gastrointestinal: Übelkeit, Erbrechen, selten intrahepatische Cholestase Zentralnervös: Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstörungen, Geschmacksstörungen, Parästhesien, Beeinträchtigung des Reaktionsvermögens Selten allergische Hauterscheinungen, Potenzstörungen, Verstärkung obstruktiver Ventilationsstörungen durch betablockierende Eigenschaft WW: Wirkungsverstärkung durch Lokalanästhetika. Dos: 2 - 3 x 150 mg oral „ Flecainid Ind: wie Propafenon, jedoch ohne b-Blockerwirkung Zahlreiche NW, Wechselwirkungen und KI sind zu beachten. Klasse II-Antiar r hythmika: Betar ezeptor enblocker Wi.: Betablocker verdrängen die Katecholamine an ihren Rezeptoren und vermindern dadurch die sympathikoadrenerge Stimulation des Herzens: - Negativ bathmotrop = Verminderung der Erregbarkeit des Herzens - Negativ chronotrop = Verlangsamung der Herzfrequenz - Negativ dromotrop = Verlangsamung der Leitungsgeschwindigkeit - Negativ inotrop = initiale Verminderung der Kontraktilität des Herzens (aber: Verbesserung einer Herzinsuffizienz bei Dauertherapie mit Betablockern!) - Prognoseverbesserung bei Hypertonie, KHK, Herzinsuffizienz - Blutdrucksenkung - Antiischämische Wirkung bei KHK (Senkung des O2-Verbrauches) Kardioselektive Betablocker zeigen eine relative Bevorzugung kardialer Beta1-Rezeptoren. Einige Betablocker zeigen eine intrinsische sympathomimetische Aktivität (ISA) = sympathomimetische Eigenwirkung. Betablocker mit zusätzlicher a1-Rezeptorblockade wirken auch vasodilatatorisch. Die Wirkdauer von Propranolol beträgt nur 10 h, von den meisten übrigen Präparaten 12 – 24 h, von Bisoprolol 24 h. Lipophile Betablocker (z.B. Metoprolol, Carvedilol) werden hauptsächlich über die Leber ausgeschieden. Hydrophile Betablocker (z.B. Atenolol) werden renal ausgeschieden. Bisoprolol wird dual über die Leber und Nieren eliminiert. Bei der Therapie kardiovaskulärer Erkrankungen werden Beta1-selektive Betablocker ohne ISA empfohlen. Ind: 1. Supraventrikuläre Extrasystolie und Tachykardie, Sinustachykardie bei Hyperthyreose, hyperkinetisches Herzsyndrom. 2. Bei Patienten mit akutem Herzinfarkt, Postinfarktpatienten und KHK können Betablocker ohne ISA das Risiko eines plötzlichen Herztodes vermindern und verbessern die Prognose. 3. Arterielle Hypertonie (Kommentar: Siehe Kap. Arterielle Hypertonie) 4. Angina pectoris 5. Therapie einer Herzinsuffizienz in Kombination mit ACE-Hemmern u.a. Mitteln (für Carvedilol, Metoprolol und Bisoprolol wurde in Studien Prognoseverbesserung nachgewiesen (d .f.) siehe Kap. Herzinsuffizienz) 6. Migräneprophylaxe (siehe dort) KI: Dekompensierte Herzinsuffizienz (vorsichtiger kontrollierter Einsatz von Betablockern erst nach Rekompensation), starke Hypotonie, starke Bradykardie, kranker Sinusknoten, AV-Block > I° (bei fehlendem Schrittmacherschutz), Asthma bronchiale; COPD ist kein KI ((d.f.) vorsichtiger Einsatz von b1-selektiven Betablockern unter Kontrolle, z.B. Peak-Flow-Meter), fortgeschrittene PAVK NW: Häufig (bis 20 % ): Besonders zu Beginn der Behandlung Müdigkeit, Hypotonie, Leistungsminderung; gelegentlich (< 10 % ): Kältegefühl an den Extremitäten, Schwindelgefühl, Kopfschmerzen, gastrointestinale Beschwerden, verminderte Potenz; selten (< 1 % ): Bradykardie, Verschlechterung einer Herzinsuffizienz bei zu hohen Dosen am Anfang; Schlafstörungen, Depressionen, Alpträume; Bronchospastik bei vorbestehendem Asthma bronchiale; verminderter Tränenfluss; allergische Hautreaktionen; Verstärkung einer Hypoglykämie bei Diabetes mellitus sowie Maskierung der Hypoglykämiesymptome (durch Abschwächung der adrenergen Gegenregulation), Verschlechterung einer fortgeschrittenen PAVK, in Einzelfällen Aktivierung einer Psoriasis u.a. WW: Vorsicht bei Kombination mit anderen Antiarrhythmika: Verstärkte Hemmung der Sinusknotenfunktion und der Erregungsleitung. Betablocker und Kalziumantagonisten vom Verapamiltyp daher nicht kombinieren (Gefahr das AV-Blocks)! Betablocker nicht abrupt absetzen wegen Rebound-Effekt auf den Sympathikus. Perioperativ Dosis vermindert weiter führen. Vorsichtige Dosierung und Beachtung von KI, besonders bei älteren Menschen und im Beginn einer Therapie der Herzinsuffizienz! Bis zu 10 % der Menschen (die den Genpolymorphismus CYP2D6 haben) metabolisieren Metoprolol und Carvedilol verzögert, was zu erhöhten Plasmakonzentrationen führen kann. Dos: Über 20 Betablocker sind im Handel, daher sind im folgenden nur einige Beispiele genannt.

Substanz

Handelsname z.B. Mittlere orale Tagesdosis (mg)

1. Generation: Nichtkardioselektive Betablocker 1.1. ohne ISA: Nadolol

Solgol®

1 x 60 - 240

Propranolol

Generika

2-3 x 40 - 80

1.2. mit ISA: Carteolol

Endak®

1 x 5 - 20

Mepindolol

Corindolan®

2 x 2,5 - 5

Oxprenolol

Trasicor®

Penbutolol

Betapressin®

Pindolol

®

2-3 x 40 - 80 1 x 20 - 80 1-3 x 5

Visken

2. Generation: Beta1-selektive Betablocker 2.1. ohne ISA: Atenolol

Generika

1 x 50 - 100

Betaxolol

Kerlone®

1 x 10 - 20

Bisoprolol

Generika

1 x 5 - 10

Metoprolol

Generika

2 x 50 - 100

2.2. mit ISA: Acebutolol Celiprolol

Prent® Selectol®

1 x 400 - 800 1-2 x 200

3. Generation: Betablocker mit vasodilatatierender Wirkung 3.1. ohne ISA: Nebivolol) (höchste b1Selektivität)

Nebilet®

1 x5

Carvedilol Generika (a- u. b-Blockade

1 x 12,5 – 25

3.2. mit ISA: Celiprolol (b1-selektiv)

Celipro® Selectol®

1 x 200

Klasse III-Antiar r hythmika: Kalium kanalblocker „ Am iodar on Resorptionsquote: 50 %; T1/2 = 50 bis 100 Tage ! (d .f.) Kumulationsgefahr! Klasse I – IV-Wirkmechanismen Ind: Stark symptomatisches Vorhofflimmern mit dem Ziel der dauerhaften Rhythmisierung. Wenn diese bei permanentem Vorhofflimmern auch mittels externer elektrischer Kardioversion nicht erreicht werden kann, darf Amiodarone nicht lediglich zur Frequenzbremsung eingesetzt werden (zu hohe Nebenwirkungsquote). Akute, dringend behandlungsbedürftige supraventrikuläre und ventrikuläre Tachykardien bei Patienten mit Herzinsuffizienz. Bei Patienten, die durch Kammerflimmern (plötzlicher Herztod) gefährdet sind, konnte eine Senkung der Gesamtmortalität durch Amiodaron-Therapie nicht gesichert werden, in einer Studie erhöhte sich sogar die Mortalität. KI: Jodallergie, Schilddrüsenerkrankungen u.a. NW: Korneaeinlagerungen mit ev. Visusverschlechterung, Fotosensibilisierung, Hepatitis, Pneumonie, Lungenfibrose, periphere Neuropathie, proarrhythmische Wirkungen (z.B. Torsades de pointes-Tachykardien), Jodallergie, Schilddrüsenfunktionsstörungen u.a. Wegen Jodgehalt ist Amiodaron bei Schilddrüsenautonomie oder Hyperthyreose kontraindiziert (Auslösung/Verstärkung einer Hyperthyreose). Weitere KI beachten! Ca. 25 % der Patienten brechen die Therapie wegen NW ab. Vor Einsatz von Amiodaron Schilddrüsenfunktion prüfen! Dos.: z.B. Cordarex®: Siehe Herstellerangaben „ Sotalol Ind: Regularisierung von Vorhofflimmern bei Patienten ohne organische Herzerkrankung NW + KI: Siehe Betablocker; mit proarrhythmischen NW muss in ca. 5 % gerechnet werden (z.B. Torsades de pointes-Kammerflattern); auf QT-Verlängerung achten (= KI !). In der SWORD-Studie wurde für D-Sotalol bei Postinfarktpatienten eine erhöhte Mortalität im Vergleich zu Placebo beobachtet. Auch d/l-Sotalol hat keinen Prognosevorteil gezeigt und führt in bis zu 4 % zu Torsade-de-pointes-Tachykardien. Klasse IV-Antiar r hythmika: 1. Kalziumantagonisten vom Phenylalkylamin-Typ: Verapamil, Gallopamil 2. Kalziumantagonisten vom Benzothiazepin-Typ: Diltiazem Ind: Bei chronischem Vorhofflimmern zur Verlangsamung der AV-Überleitung; Anfallstherapie der AV-Knoten-Reentrytachykardie KI: Präexzitationssyndrom, manifeste Herzinsuffizienz (NYHA III und IV), kranker Sinusknoten, AV-Block > I° , starke Hypotonie u.a. NW: Kardial: Leitungsverzögerung, Bradykardie, Blutdrucksenkung, negative Inotropie Gastrointestinal: Obstipation, Übelkeit Zentralnervös: Schwindel, Kopfschmerzen Ferner: Allergische Exantheme, Anstieg der Leberenzyme, Flush, Knöchelödeme WW: Keine Kombination mit Betablockern (d .f.) Gefahr höhergradiger Leitungsblockierung! Kalziumantagonisten vom Verapamiltyp können die Plasmaspiegel einiger Medikamente erhöhen: z.B. Digoxin, Cyclosporin A, Theophyllin, Carbamazepin (d .f.) Dosis dieser Medikamente reduzieren und ev. Bestimmung der Plasmaspiegel. Bioverfügbarkeit von Verapamil < 20 % (infolge First-pass-Effekt in der Leber)

Substanz Handelsname Mittlere orale Tagesdosis (mg) Verapamil wie Freiname

3 x 80 - 120

Gallopamil z.B. Procorumâ 3 x 25 - 50

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HEROLD Innere Medizin 2008 by Herold, Gerd - read the free ebook ...

Diltiazem wie Freiname

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3 x 60 - 90

Parenterale Gabe von Verapamil: 5 mg langsam (über 5 Minuten) i.v. möglichst unter Ekg-Kontrolle, Dosis ev. nach 30 Minuten wiederholen. Ander e Antiar r hythm ika Adenosin (z.B. Adrekar®) Ind: Tachykardie mit schmalem QRS-Komplex Wi.: Kurzfristige Blockierung der AV-Knotenleitung NW: Flush, Dyspnoe, Druckgefühl in der Brust, Bronchospasmus, Blutdruckabfall KI: Präexzitationssyndrom mit Vorhofflimmern (unregelmäßige Tachykardie mit unterschiedlich stark verbreitertem QRS-Komplex), hier Gefahr der Beschleunigung der antegraden Überleitung des Vorhofflimmerns über die akzessorische Leitungsbahn mit Induktion von Kammerflimmern! Asthma bronchiale, AV-Block > 1° , Sick-sinus-Syndrom, QT-Verlängerung, Vorbehandlung mit Verapamil u.a. Dos: Wegen sehr rascher Halbwertzeit (Sekunden) 3 - 6 mg rasch im Bolus i.v.; bei Erfolglosigkeit doppelte Dosis (6 - 12 mg) nach 3 Min. wiederholen. (Antidot: Theophyllin) Mer ke: Adenosin nur unter laufender Ekg-Aufzeichnung verabreichen (späte Analyse der Terminierung führt oft zur Diagnose), Behandlung eines möglichen Asthmaanfalles muss vorbereitet sein. ELEKTROTHERAPIE DER HERZRHYTHMUSSTÖRUNGEN I. Schr ittm acher ther apie A) Antibr adykar de Schr ittm acher (NASPE/BPEG-Codier ung): 1. Buchstabe: Stimulationsort: A = Atrium, V = Ventrikel, D = dual = A + V 2. Buchstabe: Wahrnehmungsort (Detektionsort): Wie unter 1. 3. Buchstabe: Betriebsart (Reaktionsart): I = Inhibition, T = Triggerung, D = doppelt = I + T 4. Buchstabe: Frequenzadaptation: R = rate modulation 5. Buchstabe: Multifokale Stimulation: Wie unter 1. Betriebsart: Bedarfsschrittmacher (Demandschrittmacher) treten in Aktion, wenn eine eingestellte Minimalfrequenz unterschritten wird; zur Anwendung kommen 2 Typen: I = Inhibition: Impulsabgabe wird bei Spontanerregung des Herzens inhibiert T = Triggerung: Impulsabgabe fällt bei Spontanerregung des Herzens in die Refraktärphase der R-Zacke D = dual = getriggert + inhibiert (häufigste Betriebsart) Programmierbarkeit: Wichtig ist u.a. die Variationsmöglichkeit der Stimulationsfrequenz und der Impulsenergie (Amplitude und Dauer des Reizimpulses). Nach Bestimmung der Reizschwelle (die innerhalb der ersten 3 Monate nach Sondenlegung ansteigen kann) wird eine energiesparende Einstellung gewählt. Bei Detektionsstörungen kann die Verstärkerempfindlichkeit angehoben werden. Hysterese = Programmierte Verzögerung bis zum 1. Einsetzen des SM-Impulses, um eine Interferenz mit der Eigenaktion zu vermeiden (z.B. 60 zu 70-Hysterese bedeutet, dass ein auf 70/min eingestellter SM einspringt, wenn der Sinusrhythmus < 60/min fällt und dass der Sinusrhythmus bei Wiederanstieg auf > 70/min den SM-Impuls löscht). a) Einkammerschrittmacher: 1. Ventrikel-Demandschrittmacher (VVI): Ind: Bradyarrhythmie bei Vorhofflimmern. Nachteil: Unphysiologische Stimulationsart: Die Kammerstimulation führt bei erhaltenem Sinusrhythmus zu retrograder Vorhoferregung und Vorhofkontraktion gegen die geschlossene AV-Klappe (d .f.) Verlust der Vorhofsystole und plötzlicher Druckanstieg im Vorhof (d .f.) dadurch kann es zu reflektorischem Blutdruckabfall mit Schwindelerscheinungen kommen = sog. Schrittmachersyndrom bei 20 % aller VVI-Schrittmacherpatienten. Der Verlust der Vorhofsystole wirkt sich ungünstig aus bei vorbestehender Herzinsuffizienz.

2. Vorhof-Demandschrittmacher (AAI): AAI-Stimulation kommt zum Einsatz bei isolierten intermittierenden Sinusknotenfunktionsstörungen (Sinusbradykardie, Sinusknotenstillstand) bei intakter AV-Überleitung. Die Patienten sollten kein intermittierendes Vorhofflimmern haben. Bei AAI-Stimulation wird der Vorhof bei Unterschreiten der Interventionsfrequenz stimuliert. Vorhofeigenaktionen inhibieren den Schrittmacher. Vorteil: Erhaltene Vorhof-/Kammerkontraktionsfolge (d .f.) Verbesserung des Herzzeitvolumens um ca. 20 % im Vergleich zum VVI-System.

b) Zweikammerschrittmacher: AV-sequenzieller Schrittmacher (DDD): Bei Patienten mit AV-Blockierung kommt der Zweikammerschrittmacher zum Einsatz, der bei Unterschreiten einer eingestellten Minimalfrequenz bedarfsweise Vorhof und Kammer in physiologischer Folge stimuliert. Der DDD-Schrittmacher substituiert also bedarfsweise die AV-Leitung und die Reizbildung im Sinusknoten. Die Vorhof-Kammer-Synchronisation verbessert (wie beim AAI-System) die Auswurfleistung des Herzens.

c) Frequenzadaptive Schrittmacher: - Frequenzadaptive Einkammersysteme (VVI-R) (d .f.) Ind.: z.B. Bradyarrhythmie bei Vorhofflimmern - Frequenzadaptive Zweikammersysteme (DDD-R) (d .f.) Ind.: Binodale Erkrankung der Reizbildung und Erregungsleitung Frequenzadaptive Schrittmacher können belastungsabhängig die Stimulationsfrequenz erhöhen. Über einen Sensor wird ein Biosignal detektiert, das anzeigt, ob und mit welcher Intensität der Patient körperlich aktiv ist. Der Sensor steuert belastungsproportional die Stimulationsfrequenz des Schrittmachers. Die am häufigsten verwendeten Sensortypen sind der „Aktivitätssensor“ und der „Atemminutenvolumen-Sensor“. Der Aktivitätssensor nutzt die bei körperlicher Aktivität auftretenden Beschleunigungskräfte, die auf einen Piezo-Kristall übertragen werden. Hauptnachteil ist die unzureichende Korrelation des Sensorsignals mit dem tatsächlichen metabolischen Bedarf. Im Unterschied zum Aktivitätssensor gilt der Atemminutenvolumensensor als ein physiologisches Sensorprinzip, weil er mit dem Atemminutenvolumen eine Steuergröße benutzt, die zumindest bis zur anaeroben Schwelle linear mit dem metabolischen Bedarf korreliert. Nachteil des Atemminutenvolumensensors ist das verzögerte Ansprechverhalten bei Beginn der Belastung, was jedoch durch Kombination mit einem Aktivitätssensor korrigiert werden kann. Körperlich aktive Schrittmacherpatienten mit chronotroper Inkompetenz (= unzureichender Frequenzanstieg unter körperlicher Belastung) sollten nach Möglichkeit einen frequenzadaptiven Schrittmacher erhalten. Für die klinische Bewertung der chronotropen Inkompetenz gilt folgende Faustregel: Eine relevante Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit ist dann zu erwarten, wenn die Herzfrequenz an der anaeroben Schwelle (die ungefähr der halbmaximalen Ergometerleistung entspricht) bei weniger als 90 bis 95 Schlägen/min liegt. d) Weitere SM-Funktionen, die für geeignete Patienten optional zur Verfügung stehen: Frequenzglättung (rate-smoothing, z.B. bei Sinuspausen unter Belastung) Mode-Switching (automatischer Wechsel der Stimulationsart, z.B. von DDD® auf DDI(R)) bzw. die automatische Begrenzung der Maximalfrequenz (während atrialer Tachyarrhythmien) Ind: „ Symptomatische Bradykardie: Schwindel, Synkopen oder Adams-Stokes-Anfälle infolge intermittierender oder permanenter bradykarder Rhythmusstörungen oder Asystolien > 3 sec (Sinusknotensyndrom, Karotissinussyndrom, Bradyarrhythmia absoluta). „ Höhergradige SA- oder AV-Blockierungen: AV-Block 2.° /Typ II (Mobitz), SA- oder AV-Block 3.° , trifaszikulärer Block „ Bradykardiebedingte Herzinsuffizienz und Leistungsminderung „ Kritische Bradykardie unter einer notwendigen Behandlung mit Medikamenten, die eine Bradykardie verstärken (z.B. Betablocker, Digitalis, Antiarrhythmika) B) Antitachykar de System e Bei ventrikulären Tachykardien und Kammerflimmern: Implantierbarer Cardioverter Defibrillator (ICD): Bei Detektion von Kammertachykardien werden in der Regel eine vorprogrammierte Kaskade von Überstimulationen versucht. Bei fehlendem Erfolgt schließen sich automatisch interne Defibrillationen bis Terminierung der Tachykardie an. Bei Kammerflattern/-flimmern wird primär defibrilliert. Tragbarer (wearable) Cardioverter-Defibrillator (WCD): Ind: Überbrückung eines begrenzten Zeitraumes mit hohem Risiko für plötzlichen Herztod, wenn ICD temporär nicht zum Einsatz kommt (z.B. Katheterinfektionen) oder bei Postinfarktpatienten in den 3 ersten Monaten nach Infarkt, wenn die ICD-Indikation noch nicht klar ist. Ind: a) Sekundärprävention: Bekanntes Risiko für plötzlichen Herztod durch überlebtes Ereignis mit Kammerflimmern oder schneller hämodynamisch intolerabler Kammertachykardie b) Primärprävention: Identifiziertes erhöhtes Risiko für plötzlichen Herztod: z.B. ventrikuläre Tachykardien bei deutlich eingeschränkter Ventrikelfunktion (EF < 30 % ). Positive Familienanamnese bei Symptomträgern einer genetisch fixierten Repolarisiationsstörung mit Todesfällen in der Familie (Brugada-Syndrom, QT-Syndrom) C) Antitachykar de/Antibr adykar de Schr ittm acher : PCD = Pacer Cardioverter Defibrillator mit 1) Cardioversions-/Defibrillationsfunktion 2) Überstimulationsfunktion und 3) antibradykarder Stimulationsfunktion Ind: Wie ICD mit zusätzlicher bradykarder Herzhythmusstörungen Ko.: 1. Chirurgische Komplikationen: - Sondendysfunktion (Dislokation, Isolationsdefekt, Sondenbruch u.a.) - Hämatom, (Taschen-)Infektion, Thrombose, Pneumothorax, Ventrikelperforation mit Herzbeuteltamponade u.a. - Pektoralis-/Zwerchfellzucken 2. Nichtchirurgische Komplikationen: - Erhöhung der Stimulationsreizschwelle - Detektionsstörungen - Fehlinterpretation von Vorhofarrhythmien oder supraventrikulären Tachykardien - Fehlwahrnehmung von Muskelpotentialen - Technische Komplikationen (Schrittmacher-/Batteriedefekt) - Phantomprogrammierung durch externe Störfrequenzen, z.B. elektrochirurgische Geräte D) CRT= Car diale Resynchr onisationsther apie In Verbindung mit antibradykarder Stimulation (atrial und ventrikulär), optional auch mit Kardioversions-/Defibrillationsfunktion. Prinzip: Eine transvenöse atriale und zwei ventrikuläre Sonden werden jeweils rechtsventrikulär septal und via koronarvenöses Gefäßsystem linksventrikulär epikardial lateral platziert. (Im Bereich komplexer angeborener Herzfehler auch epikardiale Aufnährung der Sonden im Rahmen einer Herz-Op.) Ind: Linksherzinsuffizienz (NYHA III oder IV), Linksschenkelblock (QRS-Breite > 150 msec), AV-Intervall > 120 msec. Idealerweise echokardiografisch nachgewiesene Desynchronisation der LV-Kontraktion (alter Herzinfarkt). Nachsor ge: Regelmäßige Kontrollen der Schrittmacherfunktion bei ermächtigten Internisten/Kardiologen: 1. Kontrolle innerhalb der ersten 3 Monate (Bestimmung der chronischen Reizschwelle und ev. Nachprogrammierung). Danach Kontrollen nach 6 – 12 Monaten (in Abhängigkeit vom SM-Typ und Einzelfall). SM-Ausweis Grundaufgaben jeder Kontrolle sind die Prüfung der Reizbeantwortung und Wahrnehmungsfunktion sowie die Beurteilung des Batteriezustandes. Es muss geprüft werden, ob die programmierte Schrittmacherfunktionsweise den aktuellen Erfordernissen des Patienten noch angepasst ist. Ergänzende Untersuchungen: Reizschwellenmessungen, telemetrische Abfrage von gespeicherten Aufzeichnungen u.a. II. Exter ne Elektr okardiover sion und Defibr illation Ind: - Absolut: Supraventrikuläre und ventrikuläre Tachykardien mit drohendem kardiogenen Schock, Kammerflattern, Kammerflimmern - Relativ: Versagen einer medikamentösen Regularisierung eines Vorhofflattern, Vorhofflimmerns KI: Nicht lebensbedrohliche Tachykardien bei Digitalisintoxikationen Pr inzip: Durch einen massiven Gleichstromstoß, den man über den Brustkorb auf das Herz abgibt, werden vorübergehend alle kardialen Zellen, die zur Reizbildung und Reizleitung fähig sind, gleichzeitig depolarisiert und dadurch in Folge synchron in ihre Refraktärphase überführt. Dieser "elektrischen Stille" im Myokard folgt die erste spontane Depolarisation in den Zellen, welche die geringste Ruhemembranstabilität aufweisen, typischerweise Zellen der Sinusknotenregion. Es können jedoch auch potentiell arrhythmieinduzierende ektope Foci (autonome automatische Zentren) das Rhythmusgeschehen weiterhin dominieren. Die Stromabgabe erfolgt bei Tachykardien synchronisiert, d.h. herzphasengesteuert, damit diese nicht in die vulnerable Phase von T (aufsteigender T-Schenkel) einfällt: Triggerung der Stromabgabe durch den QRS-Komplex: Stromabgabe 0,02 sec nach der R-Zacke. Bei Kammerflimmern erfolgt die Defibrillation nicht R-Zacken getriggert. Ener giewahl bei m onophasisch ar beitenden Ger äten: - Kammerflattern/-flimmern, polymorphe Kammertachykardie: 1. Stromstoß mit 200 J = Ws. Bei Erfolglosigkeit weitere Stromstöße mit 360 J. - Monomorphe Kammertachykardie, Vorhofflimmern/-flattern: 200 J Bei biphasisch arbeitenden Geräten ist die erforderliche Energieabgabe geringer. ® Ist der Patient bei Bewusstsein, wird vorher eine intravenöse Kurznarkose eingeleitet (z.B. mit Etomidat = Hypnomidate ). Es ist darauf zu achten, dass Helfer während der Defibrillation nicht mit dem Patienten oder dem Bett in Berührung kommen! Bei Kardioversion eines länger als 48 h dauernden Vorhofflimmerns mit Gefahr von Thrombenbildung in den Vorhöfen muss der Patient mit Antikoagulanzien mindestens 4 Wochen vor- und nachbehandelt werden (Emboliegefahr) + transösophageale Echokardiografie! Autom atisier te exter ne Defibr illator en (AED) eignen sich zur Frühdefibrillation durch Laienhelfer. Nur durch den flächendeckenden Einsatz dieser Geräte wird man die Überlebensrate bei Kammerflimmern außerhalb der Klinik erhöhen können! III. Hochfr equenzstr omablation (HF-Ablation) HF-Ablation von arrhythmogenen Substraten mittels Elektrodenkatheter nach vorheriger Identifikation durch intrakardiales Mapping. „ AV-Knotenablation: Ind: Wird heute nur noch selten eingesetzt als ultima ratio bei therapierefraktärem Vorhoftachykardien/Vorhofflimmern mit hämodynamisch bedrohlicher Tachyarrhythmie. Nach der AV-Ablation benötigen die Patienten eine permanente Schrittmacherversorgung (VVI mit Frequenzadaptation). „ AV-Knoten-Modulation: Ind: AV-Knoten-Reentrytachykardien Die "slow-fast-Form" der AV-Knoten-Reentrytachykardie basiert auf einer funktionellen Längsdissoziation des AV-Knotens, typischerweise mit einer langsamen AV-nodalen Leitungsbahn für die antegrade Leitung und einer schnellen Bahn für die retrograde Leitung. Prozedur: Selektive Modulation/Ablation der langsamen Leitungsbahn Erfolgsrate: > 95 % Komplikationsrisiko: Selten totaler AV-Block (bis 1 % ) „ Ablation akzessor ischer Leitungsbahnen: Ind: Atrioventrikuläre-Reentrytachykardien bei WPW-Syndrom (bidirektional leitende akzessorische Leitungsbahn), verborgenen akzessorischen Leitungsbahnen, Mahaim-Fasern Prozedur: Selektive Ablation Erfolgsrate: > 95 % . „ Ablation bei atr ialen Tachykar dien fokalen Urspr ungs (Fokale atr iale Tachykar die = FAT) Ind: Häufige bis permanente FAT (unifokal oder definierbare Anzahl), symptomatisch oder bei eingeschränkter LV-Funktion (evtl. tachykardieinduzierte Kardiomyopathie) Prozedur: Fokusablation Erfolgsrate: > 90 % (sinkt mit Anzahl der Foci) „ Ablation bei atr ialer Reentr ytachykar die (ART): Kreisende Erregung um Myokardnarben Ind: Häufige oder permanente ART, symptomatisch oder bei Einschränkung der LV-Funktion Erfolgsrate: > 80 % (deutlich höher bei 3-D-elektroanatomischenr Rekonstruktion) „ Ablation bei Vor hofflatter n vom gewöhnlichen Typ (A.-Flutt): Kreisende Erregung um die Trikuspidalklappe durch den sog. cavo-trikuspidalen Isthmus Ind: Rezidivierende Ereignisse (Gefahr der schnellen AV-Überleitung mit konsekutiver akuter Herzinsuffizienz) Prozedur: Lineare HF-Ablation zur elektrischen Dissektion des cavo-trikuspidalen Isthmus Erfolgsrate: > 95 % „ Ablation bei par oxysmalem Vor hofflim m ern: Triggerung durch fokale automatische Zentren, typischerweise in den Pulmonalvenenostien Prozedur: Elektrische Isolation der Pulmonalvenenmündungen vom übrigen linken Vorhof mittels linearer Hochfrequenzstromläsionen Ind.: Ausgewählte jüngere Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern Erfolgsrate: ca. 80 % Komplikationsrisiko: Pulmonalvenenstenose, Läsion mit möglicher Perforation umliegender Organe (Ösophagus, Bronchien) „ Ablation bei ventr ikulär er Reentr ytachykar die: Kreisende Erregung um Myokardnarben Ind: Reduktion der Anzahl von Tachykardieereignissen bei Patienten, die mit ICD abgesichert sind. Prozedur: Meist lineares Ablationskonzept Erfolgsrate: ca. 60 % „ Ablation bei idiopathischer linksventr ikulär er Tachykar die (ILVT): Kreisende Erregung unter Einbeziehung der linksventrikulären, meist posterioren Purkinje-Fasern Ind: Rezidivierende symptomatische Ereignisse Erfolgsrate: > 80 % „ Ablation bei fokaler Ausflusstr akttachykar die: Fokale automatische Zentren, meist im rechtsventrikulären Ausflusstrakt, selten auch linksventrikulärer und epikardialer Ursprung Prozedur: Fokale Ablation (bei linksventrikulärer epikardialer Fokuslokalisation teilweise auch transaortal) Erfolgsrate: > 75 % Chir ur gische Ther apie Durch die Entwicklung der Katheterablation ist die Rhythmuschirurgie etwas in den Hintergrund getreten. Verfahren: - Pulmonalvenenisolation bei fokal getriggertem paroxysmalen Vorhofflimmern - Pulmonalvenenisolation mit zusätzlichen linearen Läsionen (modifizierte Maze-Operation) bei zusätzlichen atrialen Makroreentrytachykardien - Operative Exzision eines ventrikulären Tachykardieherdes bei therapierefraktären monomorphen Kammertachykardien, deren Ursprungsort sich durch intraoperatives oder Katheter-Mapping lokalisieren lässt. EINTEILUNG DER HERZRHYTHMUSSTÖRUNGEN [I49.9] I. Reizbildungsstör ungen (RBS) 1. Nomotope RBS (vom Sinusknoten ausgehend) - Sinusarrhythmie - Sinusbradykardie (< 60/min) - Sinustachykardie (> 100/min) 2. Heterotope RBS (entstehen außerhalb des Sinusknotens) Lokalisation: - Supraventrikulär (Vorhof, AV-Knoten) - Ventrikulär (Kammer) u Passive Heterotopie: Ersatzweises Einspringen eines sekundären oder tertiären Erregungsbildungszentrums bei Ausfall oder Verlangsamung der Sinusknotenaktivität und bei Leitungsblockierungen - Ersatzsystolen - Ersatzrhythmen: Sekundäre Automatie (Vorhof, AV-Knoten), tertiäre Automatie (Kammer) - Wandernder Schrittmacher u Aktive Heterotopie: - Extrasystolen - Extrarhythmen (heterotoper Rhythmus ist schneller als der Sinusrhythmus): - Akzelerierter junktionaler Rhythmus - Akzelerierter idioventrikulärer Rhythmus II. Reizleitungsstör ungen - Sinuatrialer Block (SA-Block) - Atrioventrikulärer Block (AV-Block) ž intranodaler Block (A-H-Zeit) ž infrahissärer Block (H-V-Zeit) - Intraventrikuläre Erregungsausbreitungsverzögerung/Schenkelblock III. Sonder for m en - Sick-sinus-Syndrom - Hypersensitiver Karotissinus IV. Tachykar dien u Mechanismen allgemein: - Getriggerte Aktivität - Gesteigerte Automatie - Kreisende Erregung (Reentry) u Tachykardieformen: 1. AV-Knoten-Reentrytachykardie 2. Atrioventrikuläre Reentrytachykardie - WPW-Syndrom - Mahaim-Tachykardie - Verborgene akzessorische Leitungsbahn - Permanente Junktionale Reentrytachykardie 3. Fokale atriale Tachykardie (FAT) 4. Junktional ektope Tachykardie (JET) 5. Vorhofflattern 6. Atriale Reentrytachykardie (ART) 7. Vorhofflimmern - Paroxysmal - Permanent 8. Kammertachykardie 9. Kammerflattern / Kammerflimmern V. Plötzlicher Her ztod (Her z-Kr eislaufstillstand) I. REIZBILDUNGSSTÖRUNGEN Nom otope Reizbildungsstör ungen Sinusar r hythm ie [I49.8] Respiratorische Sinusarrhythmie: Physiologische Zunahme der Herzfrequenz während der Inspiration (Bainbridge-Reflex durch erhöhten venösen Rückfluss) und Abnahme während der Exspiration (vagusbedingt); am ausgeprägtesten bei Kindern und Jugendlichen. Nichtrespiratorische Sinusarrhythmie: Seltener, Ausdruck einer Sinusknotenschädigung Sinusbr adykar die [R00.1] (Herzfrequenz < 60/min) Physiologisch: Junge und alte Menschen, Sportler, erhöhter Vagustonus Pathologisch: - Extrakardiale Genese: z.B. Hypothyreose, Hypothermie, Erbrechen, intrakranielle Drucksteigerung, Typhus und hyperreaktiver Karotissinus - Kardiale Genese: Kranker Sinusknoten (Sick-Sinus-Syndrom) Pharmakologisch: Therapie mit Betablockern, Antiarrhythmika, Digitalis u.a. Die kritische Grenze der Bradykardie hängt vom Leistungsvermögen des Herzens ab: Sportler haben vereinzelt nächtliche Bradykardien bis < 40/min ohne Beschwerden, während Herzkranke und ältere Menschen dann bereits Symptome zerebraler Mangeldurchblutung zeigen können (Schwindel, Synkopen). Die pathologische Sinusbradykardie zeigt unter Belastung keine adäquate Frequenzzunahme. Sinustachykar die [R00.0] (Herzfrequenz > 100/min) Physiologisch: Säuglinge, Kleinkinder, körperliche und seelische Belastung, emotionale Reaktionen, erhöhter Sympathikotonus Pathologisch: - Extrakardiale Genese: z.B. Fieber (pro 1 ° C Frequenzanstieg um ca. 10 Schläge/min), Hyperthyreose, Anämie, Hypoxie, Hypotonie, Blutung, Schock - Kardiale Genese: z.B Herzinsuffizienz, Koronarischämie, Herzinfarkt, hyperkinetisches Herzsyndrom = inadäquate Sinustachykardie (inappropiate sinus tachycardia) ohne fassbare organische oder medikamentöse Ursache: Vegetative Regulationsstörung in Form vermehrter adrenerger Stimulation der Betarezeptoren mit leichter Ruhetachykardie, überschießender (inadäquater) Sinustachykardie bei Belastung und systolischer Hypertonie) Pharmakologisch: Genussmittel (Alkohol, Nikotin, Koffein), Adrenalinderivate, Atropin u.a. Die kritische Grenze der Tachykardie hängt vom Leistungsvermögen des Herzens und dem Lebensalter ab (maximale Herzfrequenz bei der Ergometrie = 220 - Lebensalter). Mit zunehmender Tachykardie wird die Diastole so kurz, dass das HMV absinkt (hierbei kann das Ekg eine tachykardiebedingte ST-Senkung zeigen als Zeichen einer gestörten Erregungsrückbildung). Th.: • Behandlung der auslösenden Ursache! (am wichtigsten) • Symptomatische Therapie: - Bei vagal vermittelter Sinusbradykardie: Passagere Gabe von Parasympatholytika (z.B. Atropin - siehe Antiarrhythmika); bei krankem Sinusknoten und hyperreaktivem Karotissinus ev. Schrittmachertherapie. - Bei Sinustachykardie: Nur bei hyperkinetischem Herzsyndrom und bei Hyperthyreose (in Ergänzung zur thyreostatischen Behandlung) ev. Betarezeptorenblocker (siehe Antiarrhythmika). Heter otope Reizbildungsstör ungen u Passive Heter otopie Ersatzweise Einspringen langsamer (als Sinusknoten) heterotoper Erregungszentren, wenn Impulsfrequenz des Sinusknotens (durch Sinusbradykardie oder Sinusarrest) eine kritische Grenze unterschreitet oder die Weiterleitung gestört ist (SA-, AV-Block). Wird nur ein ausfallender Sinusimpuls ersetzt, spricht man von Ersatzsystole, fallen Sinusimpulse längere Zeit aus, bilden heterotope Erregungszentren Ersatzrhythmen [I49.8]: - Sekundäre Schrittmacherzentren im unteren Bereich der Vorhöfe und des AV-Knotens: Junktionaler (Knoten-) Rhythmus mit einer Ersatzfrequenz von ca. 30 - 50/min. Anm.: Der AV-Knoten selbst besitzt keine Schrittmacherzellen, sondern nur der angrenzende Vorhofbereich einschl. Koronarsinus. Am häufigsten sind Ersatzrhythmen aus sekundären Schrittmacherzentren, da deren Frequenz höher ist als die der tertiären Zentren. - Tertiäre Schrittmacherzentren der Kammern mit einer kritischen Bradykardie von 20 - 30/min setzen dann ein, wenn der Knotenrhythmus versagt oder die AV-Leitung blockiert ist. Wandernder Schrittmacher [I49.8]: Vorübergehender Wechsel zwischen Sinusrhythmus und ≥ 1 einem ektopen sekundären Reizbildungsort (entspr. atrialer oder junktionaler Ersatzrhythmus). Ekg: Wechselnde Veränderung der P-Wellen-Morphologie, PQ-Zeit und Frequenz Urs: Passageres Absinken der Sinusknotenfrequenz unter die Eigenfrequenz sekundärer Schrittmacherzentren. Vo.: Gesunde (Vagotonus), gel. bei Digitalistherapie und Herzerkrankungen. Th.: Keine u Aktive Heter otopien Sie liegen vor, wenn eine ektope Erregungsbildung zur vorzeitigen Herzerregung führt, entweder in Form einzelner heterotoper Erregungen (Extrasystolen) oder in Form eines heterotopen Rhythmus, dessen Frequenz schneller ist als die des Sinusrhythmus (akzelerierter AV-Knoten-Rhythmus und akzelerierter idioventrikulärer Rhythmus). Akzeler ier ter junktionaler (AV-Knoten-) Rhythm us [I49.8] und akzeler ier ter idioventr ikulär er Rhythm us [I44.3] Normalerweise treten die sekundären (AV-Knoten-Bereich) und tertiären Schrittmacherzentren (Kammer) nur passiv mit ihrer niedrigeren Eigenfrequenz in Aktion, wenn der Sinusrhythmus versagt oder eine Leitungsblockierung vorliegt. In vereinzelten Fällen können sie jedoch als aktive Heterotopiezentren mit pathologisch gesteigerten Frequenzen > 100/min die Schrittmacherfunktion zeitweise übernehmen. Vo.: Organische Herzerkrankungen (z.B. frischer Infarkt), Digitalisintoxikation, selten auch bei herzgesunden Kindern/Jugendlichen DD: Bei akzeleriertem idioventrikulären Rhythmus: Ventrikuläre Tachykardie (Frequenz > 100/min) Intraventrikuläre Blockierungen (oft permanent (d.f.) Vor-Ekg; idioventrikulärer Rhythmus ist passager) Th.: des Grundleidens, Digitalismedikation überprüfen! EXTRASYSTOLEN (ES) [49.4] Vo.: Sehr häufig, auch bei gesunden Menschen. Die Mehrzahl aller Menschen hat irgendwann im Leben Extrasystolen, 30 % bemerken die Extrasystolen als "Herzstolpern oder Aussetzer" und nur ein Teil der Betroffenen fühlt sich dadurch krank. Nach dem Ursprungsort der Extrasystolen unterscheidet man supraventrikuläre (SVES) und ventrikuläre Extrasystolen (VES). Ät.: 1. Physiologisch: Einfache VES kommen oft auch bei Gesunden vor, auslösende Faktoren: Vegetative Labilität, emotionale Erregung, erhöhter Vagustonus (mit bradykardiebedingten VES), Übermüdung, Genussmittel (Alkohol, Koffein, Nikotin) 2. Organische Herzerkrankungen, z.B. koronare Herzkrankheit, Kardiomyopathien, Myokarditis u.a. 3. Extrakardiale Ursachen: Kaliummangel (z.B. durch Diuretikatherapie), Medikamente (Digitalis, Sympathomimetika, Antiarrhythmika, trizyklische Antidepressiva u.a.); Roemheld-Syndrom (geblähtes Abdomen mit Druck auf das Zwerchfell als Ursache kardialer Beschwerden), Hyperthyreose Supr aventr ikulär e Extr asystolen (SVES) [I49.4] 1. Vorhofextrasystolen [I49.1]: P-Zacke deformiert, PQ verkürzt, Kammerkomplex (QRS) normal 2. Junktionale (AV-Knoten)-Extrasystolen [I49.2]: Negative P-Zacken vor, im oder nach dem QRS-Komplex. Die daher abgeleitete Terminologie in obere, mittlere und untere AV-Knoten-ES ist zwar noch gebräuchlich, aber nicht zutreffend, weil ihr die morphologische Grundlage fehlt! Besser spricht man von AV-Knoten-ES mit oder ohne verzögerter retrograder Vorhoferregung. Ät.: 1. Oft bei Gesunden; auslösende Faktoren: Emotionale Erregung, Übermüdung, Genussmittel (Alkohol, Koffein, Nikotin) 2. Gel. bei Herzerkrankungen, Hypokaliämie Ekg: SVES zeigen meist einen normal breiten, nicht deformierten QRS-Komplex (d .f.) Ausnahme: bei frühzeitigem Einfall einer SVES kann es zu aberrierender ventrikulärer Leitung kommen mit Deformierung des Kammerkomplexes wie bei einer ventrikulären Extrasystole; die SVES kann man in diesen Fällen an der vorangehenden P-Welle erkennen. Fällt eine SVES noch frühzeitiger ein, kann das Leitsystem noch refraktär sein; bei antegrader Leitungsstörung einer Vorhofextrasystole fehlt dann der QRS-Komplex, bei retrograder Leitungsstörung einer AV-Knoten-ES die P-Welle; man spricht von blockierten SVES [I49.9]. In der Regel depolarisiert die SVES die Sinuserregung mit Versetzung des Grundrhythmus, wodurch der Abstand zwischen prä- und postextrasystolischer Herzaktion kleiner als ein doppeltes Normalintervall ist (nichtkompensierte Pause). Wenn bei einer AV-Knoten-Extrasystole Vorhof- und Kammerkontraktion gleichzeitig gegen die geschlossene AV-Klappe erfolgen, zeigt sich im Venenpuls eine Pfropfungswelle (wird vom Patienten meist als sehr unangenehm empfunden). Di.: Ruhe-Ekg, Langzeit-Ekg, Ergometrie, Echokardiografie Aus der interventionellen Elektrophysiologie sind heute die häufigsten Prädilektionsstellen für die zugrunde liegende gesteigerte Automatie auf Vorhofebene bekannt: Crista terminalis, Mündungsbereich der oberen und unteren Hohlvene, Koronarvenensinus-Ostium und die Mündungen der Pulmonalvenen. Letztere Erkenntnis ist auch für interventionelle wie chirurgische Behandlung von fokal getriggertem paroxysmalem Vorhofflimmern von Bedeutung. Th.: SVES bei Gesunden bedürfen keiner Behandlung Bei Vorhandensein einer Herzerkrankung wird diese behandelt. Überprüfen des Kaliumhaushaltes und einer ev. Digitalistherapie Wenn SVES paroxysmale supraventrikuläre Tachykardien oder intermittierendes Vorhofflimmern auslösen (Langzeit-Ekg) ist eine Behandlung erforderlich, z.B. mit Verapamil oder Betablockern. Ventr ikulär e Extr asystolen (VES) [I49.3] Ursprungsort unterhalb der Bifurkation des His' Bündels. Der Sinusknoten wird häufig nicht retrograd erregt, dann bleibt der Sinusrhythmus ungestört (RR-Intervall zwischen prä- und postextrasystolischer Herzaktion entspricht dem doppelten RR-Intervall von 2 Normalaktionen); es resultiert die kompensierende postextrasystolische Pause (welche der Patient als „Herzstolpern“ oder „Aussetzer“ empfindet), weil der fällige Sinusimpuls auf ein refraktäres Kammermyokard trifft. Nur bei Sinusbradykardie kann die Kammer schon wieder erregbar sein, so dass dann keine Normalaktion ausfällt (interpolierte oder interponierte ES). Einteilung: 1. Rechtsventrikuläre ES: Bild des kompletten Linksschenkelblockes (QRS > 0,11 sek) 2. Linksventrikuläre ES: Bild des kompletten Rechtsschenkelblockes (QRS > 0,11 sek) 3. Bündelstamm-ES: Zeigen keine QRS-Verbreiterung wie die übrigen VES, erfüllen aber sonst die Kennzeichen der VES: Sie stören den Sinusrhythmus nicht, es folgt eine kompensatorische Pause. Monomorphe (monotope) ES: Gleichartig deformierte Kammerkomplexe, z.T. bei Gesunden, z.T. organischer Genese Polymorphe ES: Unterschiedlich deformierte Kammerkomplexe infolge unterschiedlichen Reizursprungs: Stets organischer Genese (Herzmuskelschaden). Polymorphe VES sind meist auch polytop (verschiedenen Ursprungs), manchmal können aber frühzeitig einfallende ES gleichen Ursprungs ein polymorphes Bild zeigen infolge unterschiedlicher Erregungsausbreitung (auch supraventrikuläre ES können infolge einer solchen "aberrierenden Konduktion" einen verbreiterten Kammerkomplex wie VES zeigen, man erkennt sie dann an der vorangehenden P-Welle). Gehäufte ES stehen ev. in regelmäßiger Beziehung zum Normalrhythmus: Folgt jeder Normalaktion eine bzw. zwei ES, so spricht man von Bigeminus bzw. Trigeminus (oft bei Digitalisintoxikation). - Treten regelmäßig ES nach 2 (oder 3) Normalschlägen auf, so hat man eine 2 : 1- (3 : 1-)Extrasystolie. Folgen 3 oder mehr VES hintereinander, ohne dass ein Normalschlag dazwischen liegt, spricht man von Salven.

N

N

NE N E

N

N

N Normalaktion (N)

N

N VES (E) mit kompensierender postextrasystolischer Pause

N

N Interponierte (= interpolierte) ES

NE

NE

NEE

NEE

N NEEE

NE N N

Bigeminus Trigeminus (Couplets = 2 aufeinander folgende Extrasystolen) NE 2 : 1 - Extrasystolen N Salve (3 aufeinander folgende Extrasystolen)

Anm.: Die Definition des Trigeminus ist verschieden: Deutschland: NEE - NEE; USA: NNE - NNE. Bei frühzeitig einfallenden Extrasystolen ist das Schlagvolumen der Extrasystole aufgrund der kurzen Diastole vermindert. So kann ein Bigeminus zu einem Pulsdefizit führen und beim Tasten des Pulses als Bradykardie in Erscheinung treten. Das Schlagvolumen der postextrasystolischen Herzaktion ist aufgrund der längeren Diastole erhöht. Bei organischen Herzerkrankungen (insbes. Herzinfarkt) und linksventrikulärer Insuffizienz kann das Auftreten komplexer VES Vorbote gefährlicher ventrikulärer Tachyarrhythmien bis zum Kammerflimmern sein. Solche Warnarrhythmien sind: Gehäufte polytope (polymorphe) VES Bigeminus Couplets und Salven R-auf-T-Phänomen: Bei sehr frühzeitigem Einfall einer VES besteht die Gefahr, dass die VES in die vulnerable Phase von T (aufsteigender Schenkel von T) fällt ("R-auf-T-Phänomen") und damit ein Kammerflimmern auslöst. Um solch eine Gefahr zu erkennen, errechnet man den sog. Vorzeitigkeitsindex (VI): VI = QN bis QES/QN bis TEn d e = II/I VI < 1,0 = R auf T-Phänomen Klassifikation der VES nach LOWN im 24 h-Langzeit-Ekg

Grad Einfache VES

88 von 177

0

Keine VES

I

Monomorphe VES (< 30/h)

II

Monomorphe VES (> 30/h)

12.11.2010 21:58

HEROLD Innere Medizin 2008 by Herold, Gerd - read the free ebook ...

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IIIa Polymorphe VES IIIb Ventrikulärer Bigeminus Komplexe VES IVa Couplets (2 VES hintereinander) IVb Salven (> 3 VES hintereinander) V

Früh einfallende R/T-VES (R-auf-T-Phänomen)

Die Lown-Klassifikation hat keinen großen prognostischen Wert. Wichtiger ist die Unterscheidung zwischen Fehlen und Präsenz nichtanhaltender ventrikulärer Tachykardien (nsVT). Diese sind definiert als eine Folge ventrikulärer Extrasystolen (VES) mit einer Frequenz von mehr als 120/min und einer Mindestanzahl von drei konsekutiven VES. Di.: Ruhe-Ekg, Langzeit-Ekg, Ergometrie, Echokardiografie Th.: VES bei Gesunden, insbesondere solche, die unter Belastung verschwinden („overdrive Suppression“) bedürfen keiner Behandlung; Ausnahmen: Zunehmende Einschränkung der kardialen Funktion (selten tachykardieinduzierte Kardiomyopathie) oder bei subjektiven Beschwerden. VES bei organischen Herzerkrankungen: 1. Kausale Therapie: Am wichtigsten und entscheidend für die Prognose, z.B. Revaskularisierungsmaßnahmen bei KHK u.a.! 2. Symptomatische Therapie: - Überprüfung des Kalium- und Magnesiumhaushaltes und einer Digitalistherapie: Behandlung einer Digitalisintoxikation (siehe dort), Digitalisdosis ev. reduzieren (je geschädigter ein Herz ist, um so weniger verträgt es Digitalis!), Kalium und Magnesium auf hochnormale Serumwerte einstellen. - Antiarrhythmische Therapie: Indikation bei erhöhtem Risiko eines plötzlichen Herztodes infolge Kammerflimmern: Komplexe VES bei Patienten mit schweren myokardialen Grunderkrankungen und Einschränkung der linksventrikulären Pumpfunktion. Klasse I-Antiarrhythmika sind bei Patienten mit strukturellen Herzerkrankungen (insbes. KHK und Herzinsuffizienz) kontraindiziert, da sie zu Prognoseverschlechterung führen. Auch Sotalol und Amiodarone haben keine Prognosevorteil; bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz (NYHA III) sogar eine Prognoseverschlechterung. Daher sollte bei erhöhtem Risiko für Kammerflimmern bzw. plötzlichen Herztod der ICD zum Einsatz kommen. Betablocker ohne intrinsische Aktivität vermindern das Risiko, dass VES Kammerflimmern auslösen und sind daher Antiarrhythmika der Wahl bei Patienten mit Zustand nach Herzinfarkt sowie bei Patienten mit eingeschränkter Pumpleistung. Pr g: VES bei Gesunden: Harmlos, gute Prognose (unabhängig von der Lown-Klassifizierung) VES bei Herzkranken: Bei frischem Infarkt bedeutet das gehäufte Auftreten von VES ein Alarmsignal mit erhöhter Gefahr für Kammerflimmern; allerdings kann es auch ohne vorausgegangene Warnarrhythmien zu Kammerflimmern kommen. Risikofaktoren für einen plötzlichen Herztod (sudden cardiac death): Siehe dort II. REIZLEITUNGSSTÖRUNGEN Sinuatr ialer (SA-) Block [J45.5] 3 Schwer egr ade: SA-Block 1. Grades: Verzögerte Leitung der Erregung vom Sinusknoten zur Vorhofmuskulatur. Im Ekg nicht erkennbar. SA-Block 2. Grades: Intermittierende Leitungsunterbrechung: Typ 1 (Wenckebach' Periodik): Ekg: Bei gleich bleibender PQ-Zeit werden die PP-Intervalle kürzer bis eine längere Pause eintritt, welche aber kürzer ist als das Doppelte des vorangehenden PP-Intervalles (DD: Sinusarrhythmie). Typ 2 (Mobitz): Ekg: Es treten Herzpausen auf, deren Dauer dem doppelten oder mehrfachen des normalen PP-Intervalles entsprechen. SA-Block 3. Grades: Totale Leitungsunterbrechung mit fehlender Impulsübertragung zum Vorhofmyokard. Wenn dabei die Latenz bis zum Einsetzen eines AV- oder Kammerersatzrhythmus zu lang ist, treten wie beim totalen AV-Block Adams-Stokes-Anfälle auf. Im üblichen Ekg kann man den SA-Block 3. Grades vom Sinus-arrest (= Sinusknotenstillstand) nicht unterscheiden. Ät.: Sick-Sinus-Syndrom, Überdosierung mit Digitalis oder Antiarrhythmika, Myokarditis, koronare Herzkrankheit und Herzinfarkt KL.: Bei höhergradiger Blockierung mit längeren asystolischen Pausen oder starker Bradykardie Symptome von Schwindel bis Bewusstlosigkeit/Synkope (Morgagni-Adams-Stokes-Anfall). Di.: (Langzeit-)Ekg Th.: Bei toxischer Wirkung von Digitalis oder Antiarrhythmika Absetzen dieser Medikamente. Notfallmäßig Versuch mit Atropin. Bei Schwindel/Synkopen (Adams-Stokes-Anfall) Schrittmachertherapie. Atr ioventr ikulär er (AV-) Block [I44.3] 3 Schwer egr ade: AV-Block 1. Grades: Verzögerte Erregungsleitung Keine Symptome, nur im Ekg erkennbar: PQ-Zeit > 0,20 sek. Im His-Bündel-Ekg (HBE) ist die AH-Zeit verlängert. Bei stark verlängerter PQ-Zeit kann die P-Welle in die Repolarisationsphase des vorausgegangenen Schlages fallen. AV-Block 2. Grades: Intermittierende Leitungsunterbrechung: - Typ 1 Wenckebach' Periodik (Syn.: Mobitz I): Lokalisation der Blockierung oberhalb des His-Bündels Ekg: Bei gleich bleibender PP-Zeit werden die PQ-Intervalle länger bis eine Überleitung (Herzaktion) ausfällt; die entstehende Pause ist kürzer als ein doppeltes PP-Intervall. Im His-Bündel-Ekg (HBE) zeigt sich eine Supra-His-Leitungsverzögerung bzw. -blockierung mit zunehmender Verlängerung der AH-Zeit, bis ein His-Potential ausfällt; dieser Ablauf kann sich periodisch wiederholen. - Typ 2 Mobitz (Syn.: Mobitz II): Lokalisation der Blockierung innerhalb oder unterhalb des His-Bündels. Ekg: Plötzlicher Ausfall eines QRS-Komplexes nach einer vorangegangenen P-Welle bei normaler oder konstant verlängerter PQ-Zeit. Die Pause entspricht einem doppelten PP-Intervall. ž Vereinzelte AV-Blockierungen oder ž Regelmäßige AV-Blockierungen: Werden von 2 Sinusknotenerregungen 1 übergeleitet, spricht man von einem 2 : 1-Block, werden von 3 Erregungen nur 1 übergeleitet, liegt ein 3 : 1-Block vor. Ursächlich liegen stets organische Herzerkrankungen vor. Es besteht die Gefahr der Progredienz zum AV-Block III. Grades mit Adams-Stokes-Anfällen, daher absolute Schrittmacher-Indikation. Im HBE zeigt sich eine Infra-His-Leitungsverzögerung bzw. -blockierung mit Verlängerung des HV-Intervalls bzw. periodischem Ausfall einzelner Ventrikelpotentiale (bei normalem AH-Intervall). DD: Der AV-Block 2. Grades/Typ 2 mit 2 : 1-Überleitung kann aus dem Oberflächen-Ekg nicht sicher abgegrenzt werden vom AV-Block 2. Grades/Typ 1 mit Ausfall jeder 2. Überleitung (d .f.) Atropin-Test (0,5 - 1,0 mg Atropin i.v.) oder Belastungs-Ekg: Bei AV-Block 2° /Typ 1 bessert sich die AV-Überleitung mit Verlängerung der Wenckebach-Periodik (oder Übergang in AV-Block 1.° ). Bei AV-Block 2°/Typ 2 Verschlechterung der AV-Überleitung: Aus einem 2 : 1-Block wird ein 3 : 1- oder 4 : 1-Block. AV-Block 3. Grades: Totale Leitungsunterbrechung mit kompletter Dissoziation von Vorhof- und Kammeraktion: Normalfrequente P-Zacken ohne Beziehung zu den langsamen QRS-Komplexen. Die Schrittmacherfunktion übernehmen entweder sekundäre Reizbildungszentren im AV-Knoten oder His-Bündel (mit schmalen Kammerkomplexen und einer Frequenz > 40/min) oder tertiäre Reizbildungszentren im Kammermyokard (mit schenkelblockartig deformierten Kammerkomplexen und Frequenz < 40/min). Die Latenzzeit bis zum Anspringen des Ersatzzentrums bezeichnet man als präautomatische Pause. Ät.: Erhöhter Vagotonus, z.B. Sportler: AV-Block 1° (verschwindet unter Belastung) Koronare Herzkrankheit und Herzinfarkt, Kardiomyopathien, angeborene Herzfehler (z.B. L-Transposition der großen Arterien), Myokarditis (einschl. Borreliose) Als Komplikation bei/nach kardiochirurgischem Eingriff Posttraumatisch Medikamentös-toxisch (Digitalis, Antiarrhythmika), Hyperkaliämie Idiopathische Degeneration des Reizleitungssystems (M. Lenègre) und idiopathische Sklerose/Kalzinose des bindegewebigen Herzgerüstes (M. Lev) Anm.: AV-Leitungsstörungen bei Hinterwandinfarkt (passagere Ischämie des AV-Knotens) haben eine günstigere Prognose als bei Vorderwandinfarkt mit Septumbeteiligung (Tawaraschenkel blockiert). KL.: Es drohen 2 Gefahren beim totalen AV-Block: 1. Länger dauernde Asystolie zwischen Beginn des totalen Blockes und Einsetzen eines Kammerersatzrhythmus (= präautomatische Pause) führt zur hypodynamen Form des Morgagni-Adams-Stokes-(MAS-)Anfalles [I45.9]: Asystoliedauer: 3 - 5 sek.: Blässe, Schwindel 10 - 15 sek.: Bewusstseinsverlust 20 - 30 sek.: Krampfanfall (Fehldiagnose: Epilepsie) 30 - 60 sek.: Atemstillstand > 3 Min. : Irreversible Hirnschäden bzw. Exitus letalis Im Anfall sind die Pupillen weit, die Reflexe abgeschwächt oder nicht auslösbar. Jeder Anfall kann tödlich enden! 2. Bei starker Bradykardie (< 40/min) entwickelt sich eine Herzinsuffizienz. DD: 1. Tachykarde Herzrhythmusstörungen einschl. Kammerflattern/-flimmern 2. Andere Ursachen einer Synkope (siehe dort) Di.: - Anamnese + Klinik (Schwindel, Synkopen?) - (Langzeit-) Ekg - His-Bündel-Ekg (HBE):

A = Vorhoferregung H = His-Bündel-Erregung V = Ventrikelerregung Normalzeiten: PA = 25 - 50 msec AH = 60 - 125 msec HV = 35 - 55 msec Konventionelles Ekg His-Bündel-Ekg Mit Hilfe des intrakardial abgeleiteten His-Bündel-Ekg kann man die in der PQ-Zeit des konventionellen Ekg erfasste globale Überleitung unterteilen in eine solche vor und nach dem His-Bündel. Danach unterscheidet man: „ Supra-His-Block (intranodaler Block): (d.f.) Verlängertes AH-Intervall bzw. Ausfall des H-Potentials „ Intra- und Infra-His-Block (= infranodaler Block): (d.f.) Verlängertes HV-Intervall bzw. Ausfall des V-Potentials Die proximal lokalisierten junktionalen Blockierungen haben eine bessere Prognose als die distal lokalisierten subjunktionalen Blockierungen: Supra-His-Blöcke sind oft reversibel, führen seltener zu Adams-Stokes-Anfällen und zeigen oft einen Ersatzrhythmus aus dem His-Bündel mit noch tolerablen Frequenzen um 40/min. Bei einem Infra-His-Block springt der sehr langsame Kammerersatzrhythmus (mit einer Frequenz zwischen 20 - 30/min) oft erst nach längerer präautomatischer Pause ein (d.f.) hohes Risiko von Adams-Stokes-Anfällen! Th.: a) Kausale Behandlung: z.B. Absetzen von Digitalis bzw. Antiarrhythmika bei medikamentös-toxischer Ursache, Behandlung einer Myokarditis, eines Herzinfarktes. b) Symptomatische Behandlung: - AV-Block 1. und 2. Grades (Wenckebach): Außer kausalen Maßnahmen (z.B. Digitalistherapie überprüfen bzw. absetzen) meist keine symptomatische Therapie erforderlich. Bei starker Bradykardie ev. Atropin. Orciprenalin kann ventrikuläre Extrasystolie provozieren und ist deshalb bei digitalisinduzierter Bradykardie kontraindiziert! - AV-Block 2. Grades (Mobitz): Da es sich meist um einen Infra-His-Block mit Gefahr des totalen Blocks handelt, müssen leitungsverzögernde Medikamente (Digitalis, Antiarrhythmika) abgesetzt werden. Relative Schrittmacherindikation. Atropin sollte nicht gegeben werden, da es zu einer Verschlechterung führt mit Gefahr des totalen AV-Blocks. Schrittmachertherapie ist indiziert bei Beschwerden in der Anamnese (Schwindel, Synkopen) oder drohendem totalen AV-Block. - AV-Block 3. Grades: Bei Adams-Stokes-Anfall Reanimation wie bei Kreislaufstillstand ((d .f.) s.u.) und Schrittmachertherapie Intr aventr ikulär e Blockier ungen [I45.4] Synonyme: Schenkelblockierungen, faszikuläre Blockierungen Lok: Unterhalb des His-Bündels (Infra-His-Blockierungen) Unter Berücksichtigung der trifaszikulären Struktur des ventrikulären Reizleitungssystems unterscheidet man: 1. unifaszikuläre - 2. bifaszikuläre - 3. trifaszikuläre Blockierungen Wie bei den übrigen Reizleitungsstörungen wird zwischen 3 Schweregraden differenziert: I.: inkompletter - II.: intermittierender - III.: permanenter Block Mit Ausnahme des trifaszikulären Blockes, der im Oberflächen-Ekg dem Bild des totalen AV-Blockes gleicht, resultiert aus Schenkelblöcken keine klinisch fassbare Rhythmusstörung (Diagnose nur durch Ekg). 1. Kompletter Rechtsschenkelblock (RSB) (Blockierung im rechten Tawara-Schenkel): QRS-Zeit ≥ 0,12 sek, verspäteter Beginn der endgültigen Negativitätsbewegung, Diskordanz des Kammerendteils (ST/T) zum Kammerkomplex (QRS), S-Zacke in I, R in V1, M-förmig aufgesplitterter Kammerkomplex Inkompletter Rechtsschenkelblock: QRS-Zeit 0,10 - 0,11 sek., rSr’ oder RSr’ in V1-2, S-Zacke in I 2. Linksanteriorer Hemiblock (LAHB): Häufigste Form der intraventrikulären Blockierungen; Ekg: Überdrehter Linkstyp = RI/SII/SIII-Typ; R/S-Umschlag nach V6 verschoben, tiefes S in V5/6. 3. Linksposteriorer Hemiblock (LPHB): Ekg: Rechtstyp oder überdrehter Rechtstyp bei normaler QRS-Zeit. Diagnose kann nur gestellt werden, sofern der Rechtstyp nicht durch Rechtsherzbelastung erklärbar ist.) 4. Kompletter Linksschenkelblock (LSB): Dieser kann entstehen durch einen unifaszikulären Block (linker Tawara-Schenkel vor der Aufzweigung blockiert) oder durch einen bifaszikulären Block (2 + 3). Ekg: QRS-Zeit ≥ 0,12 sek, verspäteter Beginn der endgültigen Negativitätsbewegung, breite und tiefe S-Zacke in V1,2, aufgesplitteter Kammerkomplex ("abgebrochener Zuckerhut") in V5/6, Diskordanz des Kammerendteils (ST/T) zum Kammerkomplex (QRS). Der plumpen, aufgesplitterten R-Zacke in I/aVL geht kein Q voraus. 5. Inkompletter Linksschenkelblock: QRS-Zeit 0,10 - 0,11 sek

Durch Kombination unifaszikulärer Blockbilder entstehen bifaszikuläre Blöcke, diese können Vorboten eines trifaszikulären Schenkelblockes sein (mit Gefahr des Adams-Stokes-Anfalles wie beim totalen AV-Block). Ableitung V1 Rechtsschenkel- / Linksschenkelblock Ät.: Koronare Herzkrankheit und Herzinfarkt, Myokarditis und Kardiomyopathien, Linkshypertrophie (häufigste Ursache eines LSB), Rechtsherzbelastung (z.B. durch kongenitale Vitien oder Lungenembolie (d .f.) inkompletter oder kompletter Rechtsschenkelblock), idiopathisch (M. Lenègre und M. Lev) Th.: - des Grundleidens - Bei bifaszikulärem Block (z.B. Rechtsschenkelblock + linksanteriorer Hemiblock) sollte die Schrittmacherindikation überprüft werden, wenn anamnestisch über Schwindel oder Synkopen geklagt wird oder wenn zusätzlich ein AV-Block I.° vorliegt (PQ-Verlängerung) (d .f.) zeigt sich im His-Bündel-Ekg ein verlängertes HV-Intervall, empfiehlt sich prophylaktisch eine Schrittmachertherapie. - Therapie des trifaszikulären Blockes wie bei totalem AV-Block (s.o.) III. SONDERFORMEN Sick-Sinus-Syndr om (SSS) [I49.5] (Syndr om des kr anken Sinusknotens) Hierunter fallen folgende Rhythmusstörungen: 1. Persistierende Sinusbradykardie mit Beschwerden 2. Intermittierender Sinusarrest oder SA-Block 3. Tachykardie-Bradykardie-Syndrom: Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie oder Vorhofflattern/Vorhofflimmern. Nach Beendigung der Tachykardie folgt eine verlängerte asystolische Pause, bevor der ev. bradykarde Sinusrhythmus wieder einsetzt, wodurch es zu zerebraler Ischämie mit Schwindel und Synkopen kommen kann. Anm.: Gel. kann auch ein Karotis-Sinus-Syndrom hinweisen auf einen kranken Sinusknoten (s.u.). Ät.: 1. Koronare Herzkrankheit 2. Kardiomyopathien und Myokarditis (ev. mit Autoantikörpern gegen den Sinusknoten) 3. Idiopathische Degeneration des Leitungssystems (M. Lenègre und M. Lev) 4. Angeboren: Mutationen von Natrium- (SCN5A) und funny-(HCN4)-Ionenkanälen KL.: Bei tachykarden Phasen Herzklopfen, Dyspnoe, Angina pectoris. Bei bradykarden Phasen Schwindel und Synkopen (Adams-Stokes-Anfälle), Herzinsuffizienz Di.: 1. Langzeit-Ekg: Erfassung und Quantifizierung der bradykarden Rhythmusstörungen 2. Belastungs-Ekg: Unfähigkeit unter Ergometerbelastung mindestens 70 % des max. altersabhängigen Frequenzanstieges zu bringen (chronotrope Inkompetenz) 3. Atropintest: Nach Injektion von 1 mg Atropin i.v. fehlt ein adäquater Frequenzanstieg: Herzfrequenz bleibt < 80/min KI: Glaukom, Prostataadenom 4. Sinusknotenerholzeit verlängert (> 1.500 msek) = Zeit bis zum Wiedereinsetzen des Sinusrhythmus nach vorausgegangener schneller Vorhofstimulation (mittels Schrittmacher). Th.: - Bei symptomatischer Bradykardie (Schwindel, Herzinsuffizienz oder Synkopen): Schrittmachertherapie - Bei Tachykardie-Bradykardie mit klinischen Beschwerden: Schrittmacher + antiarrhythmische Behandlung Kar otis-Sinus-Syndr om [G90.0] Def: Überempfindlichkeit der Barorezeptoren im Bereich der Karotisgabel mit klinischen Beschwerden nach Karotisreizung (d .f.)3 Typen: Kardioinhibitorischer Typ (90 % d.F.): Vagusreizung führt zu Asystolie oder Bradykardie Vasodepressorischer Typ (10 % d.F.): RR-Abfall > 50 mm Hg ohne wesentliche Bradykardie Mischform Ep.: Bei älteren Menschen häufig (bis 25 % ), 90 % der Patienten sind beschwerdefrei. Ät.: Meist arteriosklerotisch (bei älteren Männern) KL.: Schwindel, Synkopen bei spontanen Kopfdrehbewegungen, einengenden Kragen oder nach Massage der Karotisgabel Di.: Anamnese + Karotisdruckversuch: Asystolie > 3 Sekunden und/oder Blutdruckabfall > 50 mm Hg nach einseitiger Karotissinusmassage (Cave bei Patienten mit Stenose der A. carotis!) Da der Karotisdruckversuch bei 25 % der Patienten > 65 J. positiv ausfällt, sollte er nur zusammen mit Anamnese/Klinik bewertet werden. Th.: Nur bei Beschwerden in der Anamnese (Schwindel, Synkopen), die bei spontanen Bewegungen im Kopf-/Halsbereich auftreten, ist eine Schrittmachertherapie indiziert. IV. TACHYKARDIEN AV-KNOTEN-REENTRYTACHYKARDIE Def: AV-Knoten-Reentrytachykardie und atrioventrikuläre Reentrytachykardie wurden früher unter dem Oberbegriff „paroxysmale supraventrikuläre Tachykardien“ (PSVT) zusammen gefasst. Ep.: Häufigste Form der PSVT, meist jüngere Patienten, w > m Ät.: Angeborene Störung im Bereich des AV-Knotens: Funktionell duale Leitungskapazität sowohl der ante- als auch teilweise der retrograden AV-Knotenleitung. Vorhandensein einer relativ langsam und einer schneller leitenden AV-Knoten-Leitungsbahn („slow und fast pathway“). Pg.: Die AV-Knoten-Reentrytachykardie wird typischerweise durch einer atriale Extrasystolie getriggert. Die funktionell getrennten Leitungsbahnen mit unterschiedlicher Leitungsgeschwindigkeit und Refraktärverhalten ermöglichen eine Minuten bis Stunden anhaltende kreisende Erregung (Reentry). In 90 % handelt es sich um eine Tachykardie vom“ slow-fast“ Typ, die antegrad die langsame, retrograd die schnelle Bahn benutzt. Seltener tritt die atypische Form mit Benutzung einer schnellen Bahn in ante- und einer langsamen Bahn in retrograder Richtung (fast-slow-type) oder einer langsamen Bahn in ante- und retrograder Richtung (slow-slow-type) auf. Ekg: Während normofrequentem Sinusrhythmus keine Auffälligkeiten im Ekg Während Tachykardie normal konfigurierter und schmaler QRS-Komplex, meist ohne sichtbare P-Welle. Seltener kann die P-Welle je nach Leitungsgeschwindigkeit auch kurz vor oder nach dem QRS-Komplex erscheinen. Tachykardiefrequenz zwischen 150 bis 220/Min. Im Fall einer aberrierenden Überleitung zeigt sich ein schenkelblockartig verbreiterter QRS-Komplex, dann DD zu Kammertachykardie schwierig (siehe unten). KL.: Plötzlich auftretender Anfall von Herzjagen. Dauer: Minuten, Stunden und länger, oft ebenso schlagartige Rückkehr zum normalen Sinusrhythmus. Bei Herzgesunden außer schnellem Herzschlag oft keine Symptome. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz und/oder koronarer Herzkrankheit ev. kritische Reduktion des Herzzeitvolumens mit Hypotonie, Angina pectoris, ev. Schwindel, Synkopen; selten kardiogener Schock. Während und nach der Tachykardie kann eine Harnflut einsetzen (Wirkung über das atriale natriuretische Peptid - ANP). Bei simultaner Kontraktion von Vorhof und Kammern kann man an den Halsvenen sog. Pfropfungen beobachten ("Froschzeichen"). DD: Atrioventrikuläre Reentrytachykardie (bei verborgener akzessorischer Leitungsbahn) Atriale- oder Sinustachykardie mit konstanter 1-1 AV-Überleitung und rel. langem PQ-Intervall, so dass die P-Welle von dem vorherigen QRS-Komplex überdeckt wird. Bei breitem QRS-Komplex: Kammertachykardie, antidrome atrioventrikuläre Reentrytachykardie. Mer ke: Jede Tachykardie mit breitem QRS-Komplex wird bis zum Beweis des Gegenteils wie eine Kammertachykardie behandelt („treat the worst case“). Di.: Klinik: Schlagartig einsetzende regelmäßige Tachykardie (Sinustachykardie nicht schlagartig) + Ekg (regelmäßige Tachykardie mit schmalen QRS-Komplexen) Oft junge, herzgesunde Menschen Th.: A) Symptomatische Behandlung: „ Bei kreislaufstabilen Patienten (Mehrzahl): 1. Vagusreizung: Valsalva-Pressversuch (nach tiefer Einatmung möglichst lange Pressen), Massage eines Karotissinus (nicht länger als 5 Sek.; vorher Auskultation der Aa. carotis), schnell ein großes Glas kaltes, kohlensäurehaltiges Wasser trinken, Gesicht in kaltes Wasser eintauchen, Eiskrawatte u.a. 2. Medikamentös: Adenosin (z.B. Adrekar®): Mittel der 1. Wahl Wi.: Kurzfristige Blockierung der AV-Leitung im AV-Knoten (max. 8 Sekunden dauernd). Mittel der Wahl bei allen regelmäßigen Tachykardien mit schmalem Kammerkomplex. NW: Ev. kurzfristige Asystolie, Blutdruckabfall, Flush, Dyspnoe, Druckgefühl in der Brust, Bronchospasmus KI: Atriale Tachykardie / Vorhofflimmern bei WPW-Syndrom (stark verbreiterter QRS-Komplex, oft mit irregulärer Abfolge), Asthma bronchiale, AV-Block > 1° , Sick-sinus-Syndrom, QT-Verlängerung, Vorhofflimmern oder -flattern Dos: Wegen sehr kurzer Halbwertzeit (von ca. 20 Sekunden) 6 mg rasch im Bolus i.v.; bei Erfolglosigkeit 12 mg nach 3 Min. wiederholen. (Wegen der kurzen Wirkdauer ist Theophyllin als Antidot i.d.R. entbehrlich.) Verapamil: Ind: Therapiealternative zu Adenosin NW: Negativ inotrope Wirkung, Blutdruckabfall, Asystolie u.a. KI: Atriale Tachykardie / Vorhofflimmern bei WPW-Syndrom (stark verbreiterter QRS-Komplex, oft mit irregulärer Abfolge), Kammertachykardie, Hypotonie, manifeste Herzinsuffizienz (wegen negativ inotroper Wirkung), Sick-Sinus-Syndrom mit Bradykardieepisoden in der Anamnese, Vorbehandlung mit Betablockern Dos: 5 mg langsam über 10 Min. i.v. unter Ekg-Kontrolle (ev. Wiederholung nach 15 - 30 Min.) Ajmalin: Mittel der Wahl bei Tachykardie mit breitem Kammerkomplex (siehe WPW-Syndrom) Mer ke: Ajmalin ist auch Mittel der Wahl, falls eine exakte Differenzierung zwischen supraventrikulärer und ventrikulärer Tachykardie nicht möglich ist, da es in beiden Fällen wirksam ist (Tachykardie mit breitem Kammerkomplex). 3. Elektrotherapie: Ind: Versagen der medikamentöse Therapie - Overdrive-Pacing zur Terminierung einer kreisenden Erregung - Elektrokardioversion Ind: Kreislaufinstabile Patienten mit drohendem kardiogenen Schock: Bei bewusstseinsklaren Patienten ohne Hypotonie (d .f.) intravenöse Kurznarkose (z.B. mit Etomidat = Hypnomidate®) Erste Energiedosis: 100 J, bei Erfolglosigkeit Wiederholung mit höheren Energiedosen KI: Digitalisintoxikation, Rezidiv einer PSVT nach vorangegangener Kardioversion B) Intervallbehandlung: Bei rezidivierender AV-Knoten-Reentrytachykardie Hochfrequenz (HF)-Katheterablation: „Slow-pathway-Ablation“. Erfolgsrate > 95 % - Rezidivrate bis 5 % - AV-Block III° bis 1 % ATRIOVENTRIKULÄRE REENTRYTACHYKARDIE (AVRT) [I47.1] Ep.: Zweithäufigste Form der paroxysmalen supraventrikulären Tachykardie (PSVT). Die Mehrzahl der Patienten ist herzgesund. Def: Zugrunde liegendes Substrat ist immer eine akzessorische atrioventrikuläre Leitungsstruktur, die mit unterschiedlichen Leitungseigenschaften Vorhof- und Kammermuskulatur im Bereich des Atrioventrikularapparates verbindet. Unter Einbeziehung des spezifischen Reizleitungssystems des AV-Knotens als ein Schenkel des Reentrykreises sowie Kammer- und Vorhofmyokard können diese Leitungsbahnen bei Aktivierung des retrograden Schenkels zu rezidivierenden Tachykardien führen. Erfolgt antegrade (Vorhof-Kammer-)Leitung über das spezifische Reizleitungssystem und die retrograde (Kammer-Vorhof) über die akzessorische Bahn, resultiert typischerweise ein normal konfigurierter schmaler QRS-Komplex während der Tachykardie – orthodrome AVRT. Bei umgekehrt kreisender Erregung, also in antegrader Richtung über die akzessorische Bahn resultiert ein maximal breiter QRS-Komplex – antidrome AVRT. 4 Var ianten: • WPW-Syndr om (Wolff-Par kinson-White)[I45.6]: (am häufigsten) Ursache ist eine akzessorische Leitungsbahn (AL) = Leitungsbahn zwischen Vorhof und Kammer. Während Sinusrhythmus wird die atriale Aktivierung sowohl über den AV-Knoten als auch im Nebenschluss über die akzessorische atrioventrikuläre Leitungsbahn (Kent-Bündel) in Richtung Kammer geleitet. Aufgrund der geringeren Leitungsverzögerung über die AL im Vergleich zum AV-Knoten kommt es zu einer rel. verfrühten Kammeraktivierung im Bereich der ventrikulären Insertion der AL (Präexzitationssyndrom). Diese findet ihren Niederschlag als vorzeitiger Beginn des QRS-Komplex (Diff.-Welle). Die Polarität und Konfiguration der Diff.-Welle hängt von der ventrikulären Insertionsstelle ab: - Rechtsseitige AL: Negative Diff.-Welle in V1 und positiv in I, aVL - Linksseitige AL: Positive Diff.-Welle in V1 und negativ in I, aVL Das Ausmaß der Diff.-Welle richtet sich nach dem rel. Anteil vorzeitig erregter Kammermuskulatur (Lage der AL, Leitungsgeschwindigkeit des AV-Knotens). Typischerweise weist die AL auch retrograde Leitungseigenschaften auf, welche dann die orthodrome atrioventrikuläre Reentrytachykardie vermitteln (schmaler QRS-Komplex!). Leitet die akzessorische Leitungsbahn ausschließlich retrograd (Ventrikel (d .f.) Vorhof), so findet sich ein normales Oberflächen-Ekg ohne Diff.-Welle und man spricht von verborgener akzessorischer Leitungsbahn s.u. Ekg: PQ-Zeit < 0,12 sek + Diff.-Welle (Verbreiterung des QRS-Komplexes durch Präexzitation mit trägem R-Anstieg) Die Präexzitation kann permanent oder intermittierend auftreten.

KL.: 3 Gruppen von Patienten: 1. Asymptomatischer Ekg-Befund ohne Auftreten paroxysmaler Tachykardien (PSVT) 2. Gel. Auftreten einer PSVT - Orthodrome Form der AVRT (am häufigsten): Kreisende Erregung antegrad über den AV-Knoten, retrograd über die akzessorische Bahn. QRS-Komplexe schmal ohne Diff.-Welle während der Tachykardie. Die PSVT beginnt und endet abrupt (Frequenz 150 - 220/min). - Antidrome Form der AVRT (seltener): Antegrad über akzessorische Bahn, retrograd über den AV-Knoten: breite QRS-Komplexe 3. Patienten mit potenziell lebensbedrohlichen Tachyarrhythmien. Diese Gruppe hat eine kurze Refraktärzeit der akzessorischen Bahn. Vorhofflimmern kann bei diesen Fällen zu Kammertachykardie bis Kammerflimmern führen (plötzlicher Herztod). Di.: Anamnese, Klinik, Ekg, Langzeit-Ekg, Event-Recorder Intrakardiales Ekg mit Lokalisation der akzessorischen Bahn: Wichtig ist es, Patienten mit kurzer Refraktärzeit der akzessorischen Bahn zu identifizieren (kürzestes R-R-Intervall bei Vorhofflimmern), denn diese sind durch plötzlichen Herztod bedroht. Patienten, die im (Langzeit-) Ekg oder unter Ergometerbelastung einen Verlust der Diff.-Welle zeigen, haben eine lange Refraktärzeit der akzessorischen Bahn und sind in der Regel nicht gefährdet. ®

Th.: Bei AVRT im Rahmen eines Präexzitationssyndroms hat sich Ajmalin bewährt: 50 mg Gilurytmal langsam i.v. unter Ekg-Kontrolle. Mittel der Reserve: Propafenon Mer ke: Bei Präexzitationssyndrom mit Vorhofflimmern sind Verapamil ,Digitalis und Adenosin kontraindiziert, weil sie zu einer Verkürzung der Refraktärzeit des akzessorischen Bündels führen (d .f.) Gefahr des Kammerflimmerns! Bei drohendem kardiogenen Schock infolge Tachykardie: Elektrokardioversion. Bei rezidivierenden AVRT: Selektive Hochfrequenz(HF)katheterablation der akzessorischen Leitungsbahn Erfolgsrate: > 95 % . Mahaim -Faser (Selten) Als arrhythmogenes Substrat liegt eine AV-Knoten ähnliche Struktur zugrunde, welche aus embryonal versprengtem Gewebe des spezifischen Reizleitungssystems besteht und immer entlang des Trikuspidalklappenanulus gefunden wird. Typischerweise nur antegrade, langsame und verzögernde Leitungseigenschaften – resultierende Tachykardie ist antidrom - (maximale Präexzitation!). Ekg bei Sinusrhythmus : Normale PQ-Zeit, manchmal kleine Diff.-Welle Ver bor gene akzessorische Leitungsbahn In etwa 50 % d.F. leiten akzessorischen Leitungsbahnen die elektrische Erregung nur von der Herzkammer zum Vorhof zurück (ausschließlich retrograd leitende akzessorische Leitungsbahn). Klinisch treten die typischen paroxysmalen orthodromen atrioventrikulären Reentrytachykardien auf, die im Ekg immer als schmalkomplexige regelmäßige Tachykardien (Frequenz: 180 – 200/Min) ohne erkennbare P-Welle imponieren (schnelle retrograde Leitung). Bei fehlender antegrader Überleitung über die akzessorische Leitungsbahn besteht kein erhöhtes Risiko für Kammerflimmern oder den plötzlichen Herztod. Per m anente junktionale Reentr ytachykar die (PJRT) - Selten Akzessorische Leitungsbahn mit ausschließlich retrograden, langsamen und verzögernden Leitungseigenschaften. Tachykardiefrequenz ist niedriger als bei der normalen verborgenen Leitungsbahn, wird häufig vom Patienten auch wegen deren Permanenz nicht wahrgenommen. Kann zu tachykardieinduzierter Kardiomyopathie führen. Ekg: Schmaler QRS-Komplex mit langem R-P-Intervall (typisch R-P > P-R), P-Wellen-Polarität in II, III, aVF meist negativ, da diese Leitungsbahnen meist inferoseptal am Trikuspidal- oder Mitralklappenanulus liegen. Anm.: Das Lown-Ganong-Levine-Syndrom (LGL-Syndrom, : PQ-Zeit < 0,12 sec ohne Diff.-Welle) ist eine Ekg-Variante ohne Krankheitswert. Unifokale atriale Tachykardie Vo.: Oft bei Gesunden, auch nach Herzoperationen Ekg: Bei unifokaler Vorhoftachykardie regelmäßige Tachykardie auf Vorhofebene mit monomorpher und veränderter P-Wellen-Konfiguration. Abhängig von der Frequenz der Vorhoftachykardie und der antegraden Leitungskapazität des AV-Knotens ist eine stabile 1 : 1- oder eine stabile (Mobitz-Typ-) oder wechselnde (Wenckebach-Typ-) AV-Überleitung möglich. Die QRS-Komplexe sind typischerweise schmal, können aber bei höherer Frequenz oder bei kardialer Fehlbelastung auch schenkelblockartig deformiert sein. Beginn und Ende der fokalen atrialen Tachykardie sind oft schleichend (warming-up / cooling-down). Multifokale atriale Tachykardie Vo.: Kardiale Fehlbelastung (nach Herz-Op., angeborene Herzfehler) Cor pulmonale, schwere Herzinsuffizienz, Theophyllin-Intoxikation u.a. Ekg: Mindestens 3 unterschiedliche P-Konfigurationen, häufig mit wechselnden PP- und PQ-Intervallen Th.: 1. Kausal: z.B. Therapie einer Digitalisintoxikation (siehe dort) 2. Symptomatisch (z.B. b-Blocker) Mer ke: Eine Vorhoftachykardie mit AV-Block spricht bis zum Beweis des Gegenteils für eine Digitalisintoxikation (d .f.) Glykosidspiegel bestimmen, Digitalisgabe kontraindiziert! 3. Bei dauerhafter Abhängigkeit von medikamentöser Therapie oder bei Gefahr einer tachykardieinduzierten Kardiomyopathie ist die HF-Ablation Therapie der Wahl (Erfolgsquote > 80 % ). Beachte: Auch bei geringer oder fehlender klinischer Symptomatik kann eine häufig auftretende fokale atriale Tachykardie unabhängig von deren Frequenz und unabhängig vom Vorhandensein eines strukturellen Herzfehlers bereits bei jungen Patienten zu einer tachykardieinduzierten Kardiomyopathie führen. Diese ist in der Regel nach definitiver Behandlung der Herzrhythmusstörung reversibel. JUNKTIONALE EKTOPE TACHYKARDIE (JET) Ät.: Oft organische Herzerkrankungen oder unmittelbarer nach Herz-Op. (häufig Kleinkinder) Pg.: Verstärkte Automatie mit Fokuslokalisation im Bereich des AV-Knotens Ekg: Normale QRS-Konfiguration entweder mit dissoziierten P-Wellen (normale Konfiguration wie bei Sinusrhythmus, wenn die Tachykardie retrograd keinen Anschluss aus dem AV-Knoten in den Vorhof findet) oder mit nicht sicher erkennbaren P-Wellen im zeitlichen Verlauf des QRS-Komplexes (bei retrogradem Anschluss an den Vorhof). Die Tachykardiefrequenz ist oft sehr schnell mit Frequenzen bis zu 250/Min. Th.: 1. Kausal (sofern möglich) 2. Symptomatisch: - Klasse I C Antiarrhythmika, Amiodaron - Kühlung der Körperkerntemperatur (nur passager in der postoperativen Phase bei anästhesiertem Patienten möglich). - HF-Ablation (Ultima ratio) mit dem Risiko der akzidentellen kompletten Blockierung des AV-Knotens ((d.f.) Schrittmacher-Indikation) VORHOFFLATTERN Ät.: Häufigste Ursache sind organische Herzerkrankungen, insbes. KHK, gel. aber auch bei älteren Herzgesunden. Pg.: Makro-Reentry mit kreisender intraatrialer Erregungsausbreitung im rechten Vorhof entlang der Zirkumferenz der Trikuspidalklappe. Für die Aufrechterhaltung des Makro-Reentry verantwortliche anatomische Strukturen sind der cavo-trikuspidale Isthmus und die Crista terminalis. Ekg: Flatterwellen („Sägezahnmuster“), zwischen den einzelnen Flatterwellen ist typischerweise keine isolelektrische Linie erkennbar; 2 Typen: Typ I (common type): Flatterwellen in Abl. II, III, aVF negativ bei einer Flatterfrequenz von 250 - 350/min. Makro-Reentry läuft gegen den Uhrzeigersinn um den Trikuspidalklapenanulus (mit Blick von ventrikulär auf den Anulus) Typ II (reverse common type): Flatterwellen in Abl. II, III, aVF positiv bei einer Flatterfrequenz von 250 - 450/min. Makro-Reentry läuft umgekehrt zu common type Flattern Meist wird durch einen schützenden AV-Block II° (oft 2 : 1 oder 3 : 1) die Kammerfrequenz entsprechend dem Blockierungsverhältnis reduziert. Es besteht jedoch die Gefahr der 1 : 1-Überleitung mit bedrohlicher Kammertachykardie. Bei der häufigen 2 : 1-Blockierung schlagen die Kammern meist um 150/min. (DD: Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie: 160 - 200/min.). Bei konstanter AV-Überleitung regelmäßige Tachykardie, bei inkonstanter AV-Überleitung unregelmäßige Tachykardie; Kammerkomplexe schmal (Ausnahme bei Leitungsaberranz (d .f.) hier sind einzelne Kammerkomplexe verbreitert). Tr ansösophageale Echokar diogr afie (TEE): Zum Ausschluss von linksatrialen Thromben Th.: 1. Kausal (sofern möglich) 2. Symptomatisch: - Thromboembolieprophylaxe mit Heparin - Atriale Überstimulation („overdrive stimulation“) ist i.d.R erfolgreich. - Elektrokardioversion: Initial mit 200 J (Ws) Falls Elektrotherapie nicht verfügbar ist, kann ein Therapieversuch z.B. mit Amiodaron erfolgen (Dos./NW/KI: Siehe Kap. Vorhofflimmern). - HF-Ablation: Durch elektrische Dissektion des cavo-trikuspidalen Isthmus mittels Hochfrequenz(HF)-Ablation ist eine kurative Behandlung möglich und bei rezidivierenden Ereignissen Therapie der Wahl (Erfolgsrate: > 95 % ). ATRIALE REENTRY-TACHYKARDIE (ART) Ät.: Oft organische Herzerkrankungen, insbesondere nach kardiochirurgischen Eingriffen im Langzeitverlauf Pg.: Makro-Reentry mit kreisender intraatrialer Erregungsausbreitung im rechten oder linken Vorhof entlang chirurgisch oder degenerativ erworbene Myokardnarben, häufig unter Einbeziehung natürlich vorhandener Barrieren elektrischer Erregungsausbreitung (z.B. AV-Klappen-Anuli, Mündungen von Venen). Ekg: Monomorphe P-Wellen, zwischen den einzelnen Flatterwellen ist typischerweise eine isolelektrische Linie erkennbar; atrioventrikuläres Überleitungsverhältnis wie bei Vorhofflattern Th.: Grundsätzlich wie bei Vorhofflattern, die HF-Ablation erfordert ein individualisiertes lineares Ablationskonzept, heute i.d.R. abgeleitet aus 3-D-Rekonstruktion der elektroanatomischen Situation (Erfolgsquote: ca. 80 % ). VORHOFFLIMMERN (VF) [I48] Englisch: atrial fibrillation (AF) Vo.: Häufigste Form der supraventrikulären Tachyarrhythmie Inzidenz altersabhängig: 5. Dezennium bis 1 %, 6. Dez. ca. 5 % , 7. Dez. und älter bis 10 % Ät.: 1. Primär oder idiopathisch bei Herzgesunden ("lone atrial fibrillation" - ca. 15 % d.F.), gel. familiäre Disposition 2. Sekundär:

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HEROLD Innere Medizin 2008 by Herold, Gerd - read the free ebook ...

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a) Kardial: Mitralvitien (häufigste Ursache bei jüngeren Patienten), koronare Herzkrankheit/ Herzinfarkt, Herzinsuffizienz (bei NYHA I in ca. 5 %, bei NYHA IV in > 50 % ), Kardiomyopathien, Myo-/Perikarditis, Herzoperationen, Sick-Sinus-Syndrom, Präexzitationssyndrom b) Extrakardial: Arterielle Hypertonie, Lungenembolie, Hyperthyreose, Herztrauma, alkoholtoxisch ("holiday-heart-syndrome"), medikamentös-toxisch (z.B. Thyroxin, Betasympathomimetika, Sumatriptan, Theophyllin, Fluoxetin, Clozapin, Sildenafil, Gemcitabin, Cisplatin u.a.) Pg.: Die Störung liegt primär nicht im Sinusknoten, sondern im Vorhof mit Mikro-Reentry-Störung: Eine ungeordnete Erregungsfront kreist so langsam im Vorhof, dass sie immer wieder auf erregbares Gewebe trifft. Durch die hohe Vorhofflimmerfrequenz von 350 - 600/min. kommt es nicht mehr zu einer hämodynamisch wirksamen Vorhofkontraktion. Der Wegfall der Vorhofpumpfunktion vermindert das Herzzeitvolumen um ca. 15 % ! Dank der Filterfunktion des AV-Knotens wird nur ein kleiner Teil der Vorhoferregungen auf die Kammern übergeleitet. Durch die unregelmäßige Folge der Kammeraktionen mit unterschiedlicher diastolischer Füllungsdauer kommt es zu stark wechselnden Schlagvolumina mit Schwankungen des systolischen Blutdrucks und Pulsdefizit. Mit zunehmender Tachyarrhythmie sinkt das Herzzeitvolumen. Ekg: Durch unregelmäßige Überleitung im AV-Knoten kommt es zu absoluter Kammerarrhythmie mit Frequenzen zwischen 100 - 150/min und höher = Tachyarrhythmia absoluta . Bei Frequenz < 60 /min (z.B. bei Sick-Sinus-Syndrom) spricht man von Bradyarrhythmia absoluta . Fehlende P-Wellen, unregelmäßige RR-Intervalle, Flimmerwellen (flimmerförmige Bewegung der isoelektrischen Linie, am deutlichsten in Abl. V1). Die Kammerkomplexe sind i.d.R. schmal. Einzeln oder (seltener) salvenförmig auftretende verbreiterte Kammerkomplexe können die Folge aberrierender ventrikulärer Leitung sein, typischerweise im Gefolge eines langen und danach kurzen Schlagintervalls (Ashman-Phänomen). - DD: Ventrikuläre Extrasystolie/Salven Ver lauf: Erste (ev. einmalige) Episode Paroxysmal: Spontane Terminierung meist nach < 48 h (Selbstlimitierung) Persistierend: Konvertiert nicht spontan, wohl aber durch therapeutische Intervention Permanent: Therapeutisch nicht konvertierbares Dauervorhofflimmern (kein Kardioversionserfolg) Beim paroxysmalen Vorhofflimmern (PV), das nach Jahren in chronisches Vorhofflimmern übergehen kann, unterscheidet man mitunter 2 Typen: - Vagotoner Typ: Vor Auftreten des PV zeigt sich ein Absinken der Herzfrequenz; tritt meist nachts oder in Ruhe auf. - Sympathikotoner Typ: Vor Auftreten des PV zeigt sich eine Zunahme der Herzfrequenz; tritt oft morgens oder am Tag nach Stress oder körperlicher Belastung auf. KL.: Symptome treten besonders bei paroxysmaler Form in Erscheinung: Herzklopfen, ev. Schwindelgefühl, Synkopen und Dyspnoe bei Tachyarrhythmie mit sinkendem HMV, Angstgefühl, Polyurie (ANP-Wirkung), unregelmäßiger Puls mit Pulsdefizit (= Differenz zwischen auskultatorisch bestimmter Herzfrequenz und Radialispuls bei Tachyarrhythmie). Vorhofflimmerrezidive werden von den Patienten teilweise nicht bemerkt! Ko.: 1. Akute Linksherzinsuffizienz bei Tachyarrhythmie oder Bradyarrhythmie (kritisches Absinken des Herzzeitvolumens) 2. Bildung von Vorhofthromben mit der Gefahr arterieller Embolien, vorwiegend im großen Kreislauf (Hirnembolien !). 20 % aller Schlaganfälle werden durch VF ausgelöst! Geringes Embolierisiko bei idiopathischem paroxysmalen Vorhofflimmern Herzgesunder, sofern das Vorhofflimmern < 24 h dauert. Großes Embolierisiko bei permanentem Vorhofflimmern, insbes. beim Vorhandensein von zusätzlichen Risikofaktoren Thromboembolie-Risikofaktoren sind: • Alter > 75 Jahre • Früherer Hirninfarkt oder TIA • Systemische Thrombembolie in der Anamnese • Herzinsuffizienz mit schlechter Ejektionsfraktion • Herzklappenersatz • Mitralstenose • Arterieller Hypertonus, Diabetes mellitus • Im TEE: Vergrößerter Vorhof, Vorhofthromben, spontaner Echokontrast (SEC), Vorhofohr-Flussgeschwindigkeit < 20 cm/s CHADS-Risikoklassifikation für Hirnembolien und Blutungsrisiko unter Antikoagulanzien unter Berücksichtigung von 5 Risikofaktoren: Kürzlich aufgetretene Verschlechterung einer Herzinsuffizienz = congestive heart failure (C) / Hypertonie (H) / Alter (A) ≥ 75 J. / Diabetes mellitus (D) / TIA oder Schlaganfall = stroke (S) Jeder Risikofaktor wird mit einem Punkt bewertet, TIA oder Schlaganfall in der Anamnese mit 2 Punkten:

Beobachtete CHADSNach der Literatur zu erwartende jährliche Hirnembolien (%) jährliche Punkte Blutungsrate (%) 0

2

1

3

2

4

3

3

6

20

≥4

>9

23

Di.: Anamnese, Klinik (unregelmäßiger schneller Puls mit Pulsdefizit) + Ekg, ev. Langzeit-Ekg Th.: Kausal (sofern möglich) Symptomatisch: 2 Therapiestrategien, die prognostisch gleichwertig sind: 1. Fr equenzkontr olle (FK): 1.1. Tachyarrhythmia absoluta: Medikamentöse Normalisierung der Kammerfrequenz Digitalis: Ind: Herzinsuffizienz (in Kombination mit Betablockern) Digitalis senkt die Kammerfrequenz (negativ dromotrope Wirkung). NW, KI, Dosierung: Siehe dort! Antiarrhythmika: - Verapamil (Isoptin®): Bei Patienten ohne Herzinsuffizienz sehr wirksame Substanz zur Normalisierung der Kammerfrequenz bei Tachyarrhythmie NW, KI, Dosis: Siehe Stichwort Verapamil - Betarezeptorenblocker: Ind.: Bes. Tachyarrhythmie durch Hyperthyreose sowie Tachyarrhythmie bei Herzinsuffizienz. Betarezeptorenblocker und Verapamil nicht kombinieren (Gefahr des AV-Blockes). NW, KI, Dosis siehe Stichwort „Betablocker“ Wenn in seltenen Fällen eine ausreichende Reduktion der tachyarrhythmischen Kammerfrequenz medikamentös nicht erreichbar ist, besteht die Möglichkeit einer AV-Knotenablation + VVI-Schrittmacherimplantation. 1.2. Bradyarrhythmia absoluta ist meist durch eine AV-Leitungsstörung verursacht. Bei symptomatischer Bradykardie Indikation zur Schrittmachimplantation: VVI(R)-Schrittmachertyp mit frequenzadaptiver Stimulation wegen der oft vorhandenen chronotropen Inkompetenz bei Belastung. 2. Rhythm uskontr olle (RK) = Regular isier ung von Vor hofflim m er n = Überführen in einen Sinusrhythmus: Trotz verbessertem HZV (um bis zu 20 % ) trat in der RACE-Studie unter RK häufiger eine Herzinsuffizienz auf. Da in der PAFAC-Studie 70 % der VF-Rezidive asymptomatisch waren (nicht bemerkt wurden), wird auch bei RK eine Antikoagulation empfohlen. Nachteil: Hohe Rezidivrate, Proarrhythmien durch die verwendeten Antiarrhythmika; andere NW durch die Antiarrhythmika, häufigere Notwendigkeit einer Schrittmachertherapie Voraussetzungen für einen Regularisierungsversuch: ¡ Vorhofflimmern besteht nicht länger als ca. 12 Monate (Orientierungswert) ¡ Kein Vorliegen einer fortgeschrittenen kardialen Grunderkrankung ¡ Linker Vorhof < 50 mm (D) ¡ Therapierbare Ursachen beseitigt (z.B. Hyperthyreose) ¡ Kein Vorliegen eines Sick-Sinus-Syndroms (vorher Schrittmacher legen !) ¡ Mitralfehler nur im Stadium I oder II. ¡ Patienten mit kardialen Grunderkrankungen, insbes. Herzinsuffizienz, sollten stationär unter Monitorkontrolle regularisiert werden (Gefahr von proarrhythmischen NW bei medikamentöser Regularisierung!). Serum-Kalium und QT-Zeit müssen normal sein. ¡ Begleitende Gabe von Kalium-Magnesiumpräparaten kann möglicherweise proarrhythmische NW von Antiarrhythmika vermindern. Die Erfolgsaussichten eines Regularisierungsversuches verschlechtern sich: - Wenn der Durchmesser des linken Vorhofs > 4,5 cm beträgt - Bei reduzierter Pumpleistung des Herzens - Bei längerer Dauer des Vorhofflimmerns ¡ Wenn das Vorhofflimmern länger als 48 h besteht, erfolgt eine Thromboembolieprophylaxe mit Antikoagulanzien mindestens 4 Wochen vor der Regularisierung + Ausschluss von Thromben im linken Vorhof (TEE). Fortsetzen der Antikoagulanzientherapie nach erfolgter Regularisierung für mindestens 4 Wochen, da durch atriale Dysfunktion nach Kardioversion (atrial stunning) erhöhtes Thromboembolierisiko besteht. Dauerantikoagulation bei Vorliegen von Risikofaktoren (s.o.). Anm.: Falls durch TEE Thromben im Herzen sicher ausgeschlossen werden konnten, kann auf die 4wöchige Antikoagulation vor Kardioversion verzichtet werden. In jedem Fall erfolgt Antikoagulation nach Kardioversion. 2 Alternativen zur Regularisierung (Kardioversion): A) Medikamentöse Kardioversion: Patienten ohne kardiale Grunderkrankung: Gabe eines Klasse I-Antiarrhythmikums (z.B. Flecainid oder Propafenon) Patienten m it kardialer Grunderkrankung: Gabe von Amiodaron, welches die wirksamste Substanz zur Regularisierung ist. Rhythmisierungsversuch dieser Patienten unter stationärer Kontrolle (wegen des Risikos plötzlicher Todesfälle). Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern können ev. mit einer Einzeldosis eines der genannten Antiarrhythmika regularisiert werden. Bei Herzgesunden kann dies ambulant erfolgen (ev. auch durch den geschulten Patienten: „pill in the pocket“-Konzept). B) Ekg-getriggerte Elektrokardioversion (Elektrodenposition anterior-posterior) mit einer initialen externen Energiedosis von 200 J bei Vorhofflimmern (bei intraatrialer Elektrokardioversion niedrigere Energiedosen) Ist der Patient bei Bewusstsein, wird vorher eine intravenöse Kurznarkose eingeleitet (z.B. mit 10 mg Diazepam, anschließend 20 mg Etomidat = Hypnomidate® langsam i.v.). Absolute Indikation: Drohender kardiogener Schock Relative Indikation: Versagen einer medikamentösen Regularisierung Serumkaliumspiegel muss normal sein! Eine vorbestehende Digitalistherapie ist keine Kontraindikation, sofern Digitalisspiegel nicht toxisch erhöht ist. Rezidivpr ophylaxe: Die Rezidivrate nach elektrischer Kardioversion von Vorhofflimmern beträgt 30 % nach einer Woche und bis zu 75 % nach 1 Jahr. Daher werden zur Rezidivprophylaxe Antiarrhythmika eingesetzt, deren Auswahl oben dargestellt ist. Amiodaron ist am wirkungsvollsten, aber der Einsatz durch NW und KI begrenzt. Auch ACE-Hemmer und AT1-Blocker (zur Therapie einer Hypertonie und/oder einer Herzinsuffizienz) können das Rezidivrisiko senken. Kurative Verfahren: In ausgewählten Fällen von VF: Katheterablationsverfahren: Die Pulmonalvenenablation hat eine Erfolgsrate bis 80 % ; es kann aber auch zu ernsten NW kommen. Ind: Ausgewählte jüngere Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern Maze-Operation zur Stabilisierung des Sinusrhythmus (ev. im Rahmen anderer geplanter Herzoperationen) Thr om bem boliepr ophylaxe bei Vor hofflim m er n (ACC / AHA / ESC Guidelines 2006)

Risiko-Kategorie

Therapieempfehlung

Keine Risikofaktoren 1 moderater Risikofaktor ≥ 1 Hochrisikofaktor oder ≥ 2 moderate Risikofaktoren

ASS 100 - 300 mg/d ASS 100 - 300 mg/d oder Marcumar (INR 2 - 3, optimal 2,5) Marcumar (INR 2 - 3, optimal 2,5)

Leichte Risikofaktoren

Moderate Risikofaktoren Hochrisikofaktoren

Frauen Alter 65 – 74 Jahre KHK Hyperthyreose

Alter ≥ 75 Jahre Hypertonie In der Anamnese Schlaganfall, TIA oder Hirnembolie Herzinsuffizienz Mitralstenose Linksventrikuläre EF ≤ 35 % Mechanischer Herzklappenersatz (INR > 2,5 einstellen) Diabetes mellitus

Bei Vorhofflimmern plus KHK: Wenn Cumarine gegeben werden, kein zusätzliches ASS notwendig! Sekundärprävention nach Schlaganfall: Marcumar (INR: 2 - 3) Pr g: Abhängig von der kardialen bzw. extrakardialen Grundkrankheit, dem damit verbundenen Embolierisiko und einer guten Thromboembolieprophylaxe. Es besteht kein Prognoseunterschied zwischen Patienten, die eine Sinusrhythmus-erhaltende Therapie bekommen und Patienten, die eine medikamentöse Frequenzkontrolle erfahren bei Fortbestehen des Vorhofflimmerns (AF-FIRM-Studie). Ausnahme: Patienten mit Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern haben eine doppelt so hohe Sterblichkeit als solche mit erhaltendem Sinusrhythmus. Antikoagulanzien reduzieren das Schlaganfallsrisiko durch Hirnembolien um knapp 70 % . Ventr ikulär e Tachykardie (VT) = Kam m er tachykar die Ät.: Meist schwere organische Herzerkrankungen, insbes. koronare Herzkrankheit und Herzinfarkt Überdosierung/Intoxikation mit Digitalis oder Antiarrhythmika Primäre elektrische Erkrankungen des Herzens (jüngere Patienten !): LQTS, SQTS, Brugada-Syndrom, CPVT (siehe Kap. Kammerflattern/-flimmern) Arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie (ARVD) Idiopathisch: Ventrikuläre Tachykardie bei jugendlichen, gesunden Patienten - Idiopathische linksventrikuläre Tachykardie (ILVT) - Idiopathische rechtsventrikuläre Tachykardie (IRVT) als Ausflusstrakttachykardie Pg.: Mechanismen: • Gesteigerte Automatie • Reentry Im Falle gesteigerter Automatie nach Herzinfarkt findet sich der Fokus typischerweise in der Übergangszone zwischen Infarktnarbe und vitalem Myokard. Bei einem Reentry kreist die Erregung um Myokardnarben, auch unter Einbeziehung natürlich vorhandener elektrischer Barrieren, häufig auch durch grenzwertig vitale Myokardkanäle innerhalb von vernarbten Myokardarealen (Reentry-Mechanismus). KL.: Je nach Schwere und Dauer der VT sowie Funktionszustand des Herzens variieren die Symptome von Herzrasen, Dyspnoe, Angina pectoris bis zu Lungenödem und kardiogenem Schock. Ekg: Regelmäßige Tachykardie (100 - 200/min.) mit schenkelblockartig deformierten, breiten Kammerkomplexen (QRS ≥ 0,12 sek.): - Monomorphe VT mit uniformen Kammerkomplexen - Polymorphe VT mit polymorphen Kammerkomplexen - Salve: 3 - 5 hintereinander folgende Kammerkomplexe - Nichtanhaltende VT: > 5 hintereinander folgende Kammerkomplexe, Dauer bis 29 Sek. - Anhaltende VT: Dauer ≥ 30 Sek. AV-Dissoziation = Unkoordinierte Aktion von Vorhöfen und Kammern: P-Zacken schlagen in langsamer Frequenz unabhängig von den QRS-Komplexen. Langzeit-Ekg, Event-Recor der DD: Bei Tachykardien mit breiten schenkelblockartig konfigurierten QRS-Komplexen: 1. SVT mit vorbestehendem Schenkelblock 2. SVT mit aberrierender Leitung (funktionell) 3. SVT bei Präexzitationssyndrom (selten) - Antidrome WPW-Tachykardie - Vorhofflimmern mit schneller Überleitung Beweisend für die VT ist eine AV-Dissoziation, d.h. Vorhöfe und Kammern schlagen nicht synchronisiert. Dies ist nur in 50 % der Fälle vorhanden und im Oberflächen-Ekg nicht immer sicher zu erkennen. Bei inkompletter AV-Dissoziation kann eine Sinuserregung auf die Kammer übergeleitet werden und einen „Capture-beat“ mit normaler QRS-Morphologie oder ein Mischbild zwischen normalem QRS und Schenkelblockbild („Fusionssystole“) auslösen. Bei hämodynamisch stabilen Patienten sollte für den Nachweis von Capture-beats oder Fusionsschlägen ein langer Ekg-Streifen sowie für die Anwendung des unten dargestellten Algorhythmus (Modifikation nach Brugada/Wellens) ein 12-Kanal-Ekg dokumentiert werden. Hiermit ist eine korrekte Diagnose oft möglich!

Flussdiagramm zur DD der Tachykardie mit breiten QRS-Komplexen:

Mer ke: Bei Tachykardie mit Schenkelblockbild stets nach capture beats und Fusionssystolen suchen (langer Ekg-Streifen), denn diese sprechen für ventrikuläre Tachykardie! Vagusstimulation kann eine supraventrikuläre Tachykardie beenden, hat aber keinen Einfluss auf VT. Bis zum Beweis des Gegenteils wird jede Tachykardie mit breitem QRS-Komplex wie eine Kammertachykardie behandelt („treat the worst case“). Th.: VT ist eine lebensbedrohliche Rhythmusstörung, unverzügliches Handeln ist geboten! (drohendes Kammerflimmern, drohender kardiogener Schock) 1. Akuttherapie: Überprüfen einer ev. Digitalistherapie und der Elektrolyte, bes. Kaliumspiegel i.S.; O2-Gabe per Nasensonde Antiarrhythmika: - Ajmalin: Mittel der 1. Wahl bei Patienten ohne Herzinsuffizienz. Im Gegensatz zu Lidocain ist es sowohl bei ventrikulärer als auch bei supraventrikulärer Tachykardie wirksam. Die Erfolgsrate ist mit > 60 % auch wesentlich höher als die von Lidocain. Dos: Erwachsene erhalten 50 mg langsam i.v. über 5 Min. (unter Ekg-Kontrolle) ®

- Amiodaron (Cordarex ): Mittel der 1. Wahl bei Patienten mit Herzinsuffizienz Dos: 300 mg langsam i.v. über 5 Min. (NW + KI: Siehe Antiarrhythmika) Elektrokardioversion in Kurznarkose; initiale Energiedosis: 200 J (hoch beginnen, da sonst viele Abgaben notwendig) Ind: Drohender kardiogener Schock, drohendes Lungenödem, Versagen der medikamentösen Therapie. Zur Sicherung des Kardioversionserfolges empfiehlt sich anschließend die Gabe von Amiodaron. Bei Torsade-de-pointes-Tachykardie oder polymorpher Kammertachykardie mit verlängerter QT-Zeit: Magnesiuminfusion Mittel der Wahl. Dos: 2 g langsam i.v. über 5 Min. 2. Behandlung der Grundkrankheit: Am wichtigsten, z.B. Revaskularisationsmaßnahmen bei KHK u.a. 3. Rezidivprophylaxe: Bei Postinfarktpatienten und bei Patienten mit eingeschränkter Herzleistung können Betablocker (ohne intrinsische Aktivität) die Inzidenz eines plötzlichen Herztodes um ca. 40 % vermindern. Eine Langzeitbehandlung mit Klasse IC-Antiarrhythmika (CAST-Studie) zeigte bei Postinfarktpatienten eine Prognoseverschlechterung. Auch Amiodaron und Sotalol können die Mortalität von Risikogruppen nicht senken. Durch Kammerflimmern gefährdete Patienten können nur durch einen ICD geschützt werden = implantierbarer Kardioverter-Defibrillator. Wenn ICD-versorgte Patienten häufige VT haben, kann durch Katheterablation versucht werden, die Interventionsrate des ICD zu vermindern, ev. auch durch adjuvante Gabe von Amiodaron und Betablockern. Bei idiopathischer VT Herzgesunder erfolgt Rezidivprophylaxe mit Betablockern oder Katheter ablation. Die Prognose ist gut. Pr g: Abhängig von der kardialen Grundkrankheit und der Rezidivprophylaxe. KAMMERFLATTERN / KAMMERFLIMMERN [I49.0] Def: - Kammerflattern: Ekg: Hochamplitudige Haarnadelkurven mit einer Frequenz von 250 - 320/min. Fließender Übergang von der Kammertachykardie zum Kammerflattern und -flimmern. - Kammerflimmern: Hyperdyname (hypersystolische) Form des Kreislaufstillstandes durch unkoordinierte ineffektive Zuckungen des Ventrikelmyokards und fehlendes Herzzeitvolumen. Ekg: Arrhythmische hochfrequente Flimmerwellen (anfangs grob, später fein) mit einer Frequenz > 320/min. Sonderform: Torsade-de-Pointes (TdP)-Tachykardie bei langem QT-Syndrom = LQTS: Paroxysmales Kammerflattern vom Spitzenumkehrtyp, wobei die Kammerkomplexe mit wechselnder Ausschlagrichtung um die Null-Linie „tanzen“. Pg.: Mikroreentry-Mechanismus Ät.: Erniedrigung der Flimmerschwelle durch: 1. Herzerkrankungen: Myokardischämie (koronare Herzerkrankung, Herzinfarkt), Kardiomyopathien, Myokarditis, schwere Herzinsuffizienz 2. Elektrolytstörung (Hypokaliämie, Hypomagnesiämie) 3. Elektrounfall, Herztraumen 4. Selten bei Schlaganfall und Enzephalitis 5. Kongenitale sympathische Dysinnervation des Myokards (autosomal-dominant erblich) 6. Pr im är e elektr ische Er kr ankungen des Her zens: Def.: Ionenkanalerkrankungen des Herzens mit erhöhtem Risiko für Synkopen und plötzlichen Herztod (für ca. 5 - 10 % der jährlichen plötzlichen Herztodesfälle verantwortlich). Oft familiäre Häufung und Nachweis spezifischer Ionenkanalmutationen. 6.1 Long QT-Syndr om (langes QT-Syndr om ) = LQTS [R94.3]: Pathologisch verlängerte frequenzkorrigierte QT-Zeit (QTc). Die QTc ermittelt man aus Nomogrammen (Ekg-Lineal) oder nach der Bazett-Formel: QTc = QT(sec)/Ö. Erhöhtes Risiko für Kammerflattern/Kammerflimmern bei QTc > 440 ms. A) Erworben: Medikamente, die die transmembranösen Kaliumströme hemmen: - Antiarrhythmika (Klasse I und III) - Antidepressiva, Neuroleptika - Adrenalinderivate, Antihistaminika - Antimykotika: Ketoconazol, Itraconazol, Fluconazol - Antibiotika: Makrolide, Fluorchinolone, Cotrimoxazol, Antimalariamittel u.a. - Andere Medikamente: Siehe www.torsades.org; www.qtdrugs.org Mer ke: Bei Verordnung von Medikamenten, die die QT-Zeit verlängern können, Ekg + Serum-Kalium kontrollieren! Bei QTc-Verlängerung Medikamente absetzen! Kein Einsatz dieser Medikamente bei bekanntem LQTS! Zusätzliche Risikofaktoren: WW mit anderen Medikamenten, Überdosierung, Ausscheidungsstörung; andere Risikofaktoren (siehe unter Ätiologie) B) Angeboren: Genetisch heterogene Gruppe von Erkrankungen: Romano-Ward-Syndrom: Autosomal dominanter Erbgang Jervell/Lange-Nielsen-Syndrom: LQTS1 oder 5 + Taubheit; autosomal-rezessiv vererbt Sporadisches LQTS (bei unauffälliger Familienanamnese)

LTQ-Syndrom Gen

Chromosom Genprodukt

LQTS1

KCNQ1

11p15.5

KvLQT1 (IKs-a) ca. 45 %

Mutationshäufigkeit

LQTS2

KCNH2

7q35-36

HERG (IKr-a)

ca. 45 %

LQTS3

SCN5A

3p21-23

Nav1.5(INa)

ca. 6 %

LQTS4

ANK2

4q25-27

Ankyrin B

selten

LQTS5

KCNE1

21q22.1

MinK (IKs-b)

ca. 2 %

LQTS6

KCNE2

21q22.1

MiRP1 (IKr-b)

90 % aller Fälle): KHK/Herzinfarkt (80 % ), Kardiomyopathien (10 % ); Myokarditis, hypertensive Herzkrankheit, Vitien, primäre elektrische Erkrankungen des Herzens = Ionenkanalerkrankungen (jüngere Patienten !), Elektrounfall, Hypo- oder Hyperkaliämie, schwere Azidose, medikamentös-toxisch, Perikardtamponade, Hypothermie 2. Zirkulatorisch: Kreislaufschock unterschiedlicher Genese, Lungenembolie 3. Respiratorisch (Hypoxie): Verlegung der Atemwege, Aspiration, zentrale Atemstörung, Vergiftungen, neuromuskuläre Ursachen, O2-Mangel der Atemluft (Ertrinken, Ersticken), Spannungspneu 4. Terminalstadium verschiedener Erkrankungen Pg.: Ventrikuläre Tachykardien (mit Degeneration in Kammerflimmern): 60 % Primäres Kammerflimmern: 10 % Bradykardien, einschließlich Asystolie: 20 % Torsade de pointes: 10 % Di.:

Bewusstlosigkeit: (nach 10-15 sec) • Atemstillstand: (nach 30-60 sec) • Kreislaufstillstand:

Keine Antwort bei Ansprechen Keine Reaktion auf Schulterschütteln Keine Atembewegung sichtbar Keine Atemgeräusche hörbar Keine Atmung fühlbar Keine Karotispulsation tastbar

Weite reaktionslose Pupillen (nach 2 Minuten): Störfaktoren beachten (z.B. weite Pupillen nach Gabe von Adrenalin oder Atropin).

Th.: Cardiopulmonale Reanimation (CPR) = Herz-Lungen-Wiederbelebung (HLW): ERC-Guidelines für Erwachsene, 2005 Mer ke: Sofort Rettungsdienst informieren (Tel. 112 D; 144 A/CH)! Keine Zeit verlieren durch Auskultation, Puls tasten, Blutdruckmessung, Ekg-Registrierung u.a., sondern sofort die nachstehenden Maßnahmen, Blick auf die Uhr! (Ein Kreislaufstillstand von 3 Minuten kann irreversible Hirnschäden nach sich ziehen.) A) Basism aßnahm en (Basic Life Suppor t = BLS) Patient leblos (siehe Diagnose) Atemwege öffnen / freimachen CPR: Herzdruckmassage/Beatmung = 30 : 2 (unabhängig von der Helferzahl) B) Er weiter te Maßnahmen nach Ekg-Analyse (Advanced Life Support = ALS) B1) Kammerflattern, Kammerflimmern, pulslose Kammertachykardie Tritt Kammerflimmern unter den Augen von medizinischem Personal auf, ist eine sofortige Defibrillation meist erfolgreich. In allen übrigen Fällen wird erst die CPR 2 Minuten durchgeführt. 1 Defibrillation (D): 360 J bei monophasischer D. / 150 - 360 J (geräteabhängig) bei biphasischer D. Direkt danach 2 Min. CPR und anschließend Kontrolle. Bei Erfolglosigkeit den Zyklus immer wiederholen: CPR 2 Minuten – 1 Defibrillation (höchste Energiestufe) Legen eines Venenzuganges Adrenalin (= Epinephrin): 1 mg + 9 ml NaCl 0,9 % alle 3 - 5 Minuten i.v. ® Ist der 3. Elektroschock erfolglos, wird Amiodaron (Cordarex ) empfohlen (300 mg i.v.). Bei Erfolglosigkeit der nächsten Defibrillation ev. 150 mg Amiodaron nachinjizieren (nur 1 x). Intubation und Beatmung: Nach Intubation erfolgen Herzdruckmassage (100/Min.) und Beatmung unabhängig voneinander. Falls möglich mit O2: 10 - 15 l/Min., entsprechend einem FiO2 bis 0,8 bzw. 80 % igem O2-Gehalt der Inspirationsluft B2) Asystolie und elektromechanische Dissoziation: CPR (2 Min.) – 1 mg Adrenalin alle 3 - 5 Min. (wie bei Kammerflimmern) Ev. einmalig 3 mg Atropin i.v. Bei Erfolglosigkeit Schrittmachertherapie (transthorakale Elektrostimulation) Natriumbikarbonat wird i.d.R. präklinisch nicht eingesetzt. Bei dringendem Verdacht auf Lungenembolie als Ursache des Kreislaufstillstandes und erfolgloser Reanimation Einsatz von Thrombolytika erwägen und CPR danach fortsetzen. Er folgskontr olle in der Postreanimationsphase (ROSC = return of spontaneous circulation = Wiedereinsetzen der Spontanzirkulation): Engerwerden der Pupillen, tastbarer Karotispuls, verbesserte Hautfarbe, Spontanatmung, Pulsoxymetrie. Bei Erfolglosigkeit Reanimation mindestens 30 Min. fortsetzen (bei Hypothermieunfällen > 1 h). Auf Intensivstation nach Reanimation und Bewußtlosigkeit ev. Hypothermiebehandlung (32 - 34° C für 12 - 24 h) Blutglukose kontrollieren und im Normbereich halten. Komplikationen durch die Reanimationsmaßnahmen: Rippen-/Sternumfrakturen mit ev. Verletzungen von Herz/Lunge (z.B. Pneumothorax) Leber-/Milzverletzung, Magenüberblähung, Aorten-/Herzruptur, Perikarderguss u.a. Þ Sofortige Untersuchung nach erfolgreicher Reanimation! (Klinik, Röntgen Thorax, Sonografie des Abdomens u.a.). Sehr wichtig ist auch eine Kontrolle und ev. Korrektur des Elektrolythaushaltes! Komplikationen durch den Kreislaufstillstand: Zerebrale Schäden bis zum Hirntod, akutes Nierenversagen u.a. Pr g: Abhängig von der Ursache des Kreislaufstillstandes, einer frühzeitig einsetzenden Reanimation sowie von ev. Komplikationen. Die Erfolgsrate der Defibrillation ist zeitabhängig: Defibrillation unmittelbar nach Beginn des Kammerflimmerns (z.B. Intensivstation) führt in 95 % zum Erfolg. Jede Minute, die sich die Defibrillation verzögert, verringert die Überlebenschance um ca. 10 % . Die langfristige Prognose nach Herz-Kreislaufstillstand wird durch die Grundkrankheit bestimmt, z.B. KHK. Mer ke: 1. Der implantierbare Kardioverter/Defibrillator ist die wirksamste Maßnahme zur Rezidivprophylaxe eines Kammerflimmerns und zur Prävention des plötzlichen Herztodes (CASH-Studie, AVID-Studie)! 2. Nur durch flächendeckenden Einsatz von automatisierten externen Defibrillatoren (AED), die durch trainierte Laienhelfer bedient werden können, lässt sich die Erfolgsquote der Reanimation durch Frühdefibrillation steigern! (MADIT-Studie u.a.) Risikofaktor en für plötzlichen Her ztod (sudden car diac death = SCD): Schwere myokardiale Grundkrankheit (siehe unter Ätiologie) • • Frischer Herzinfarkt in den ersten 72 h • Fortbestehen koronarer Risikofaktoren bei KHK • Primäre elektrische Erkrankungen des Herzens (jüngere Patienten) • Linksventrikuläre Funktionseinschränkung (Ejektionsfraktion < 30 % ) • Zustand nach Reanimation wegen Kammerflimmern/-flattern • Höhergradige ventrikuläre Rhythmusstörungen im 24 h-Langzeit-Ekg/event-recorder • Ventrikuläre Spätpotentiale im hochverstärkten Ekg • Verminderte Baroreflexsensitivität • Pathologisch verlängerte QTc-Zeit • Verminderte Herzfrequenzvariabilität • Pathologische Herzfrequenzturbulenz (Analyse der RR-Intervalle nach VES) • T-Wellen-Alternans (Analyse der T-Wellen im Mikrovoltbereich unter Belastung) Ventrikuläre Spätpotentiale werden beobachtet bei pathologischer Leitungsverzögerung im Randbezirk von Herzinfarkten und können Hinweis sein für ein erhöhtes Risiko ventrikulärer Tachyarrhythmien infolge Reentry-Mechanismus. Das Fehlen ventrikulärer Spätpotentiale ist ein guter prognostischer Indikator (geringes Risiko ventrikulärer Tachyarrhythmien). Das Risiko für tachyarrhythmische Komplikationen bei Postinfarktpatienten mit Spätpotentialen liegt bei ca. 25 % . Pr o: 1. Behandlung der kausalen Krankheit 2. Prophylaxe eines SCD bei Risikopatienten durch ICD Par ar hythm ien (Doppelr hythm en) Def: Auftreten von 2 (oder mehreren) selbstständigen Schrittmachern, die entweder nebeneinander auftreten (Parasystolie) oder sich in ihrer Schrittmacherfunktion abwechseln (frequenzbedingte AV-Dissoziation). DD: Beim AV-Block III. Grades schlagen Vorhof- und Kammerrhythmus völlig unabhängig voneinander. 1. Frequenzbedingte AV-Dissoziation: [I45.8] a) Ohne Rhythmusverknüpfung: Einfache AV-Dissoziation: Vorhöfe und Kammern schlagen vorübergehend unabhängig voneinander, wobei die Kammerfrequenz durch ein heterotopes Automatiezentrum im AV-Knoten oder in den Ventrikeln bestimmt wird. Ekg: P-Wellen und QRS-Komplexe zeigen ähnliche Frequenz, aber keine Beziehung zueinander; die P-Wellen durchwandern den QRS-Komplex. Urs: Flüchtige, oft harmlose Erscheinung bei vegetativer Dystonie, gel. bei Herzinfarkt oder toxischer Digitaliswirkung b) Mit Rhythmusverknüpfung: Interferenzdissoziation: Vorhöfe und Kammern schlagen wie bei der einfachen AV-Dissoziation unabhängig voneinander, obwohl die Frequenz des AV-Knotenrhythmus schneller als die des Sinusrhythmus ist (retrograder Schutzblock des Sinusknotens). Urs: Vegetative Labilität, toxische Ursachen (Digitalis, Chinidin u.a.), Herzinfarkt u.a. Herzerkrankungen 2. Parasystolie [I49.8] (selten) Die Kammerkontraktionen werden von 2 Schrittmacherzentren gesteuert, die unabhängig voneinander arbeiten. Neben dem Sinusrhythmus sieht man einen langsameren Kammerrhythmus (der infolge eines Schutzblockes nicht vom schnelleren Sinusrhythmus gelöscht wird).

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12.11.2010 21:58

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ARTERIELLE HYPERTONIE [I10] Internet-Infos: www.hochdruck-liga.de Def: (JNC/NIH, USA 1997)

Blutdruck (mm Hg)

Systolisch Diastolisch

Optimal

< 120

< 80

Normal

< 130

< 85

Hoch normal

130 - 139

85 - 89

Bluthochdruck: St. 1 St. 2 St. 3

140 - 159 160 - 179 ≥ 180

90 - 99 100 - 109 ≥ 110

≥ 140

< 90

Isolierte systolische Hypertonie

Der individuell empfehlenswerte obere Grenzwert ist abhängig vom kardiovaskulären Risikoprofil und ev. Begleiterkrankungen (z.B. Diabetes, Nierenerkrankungen). Eine Zuordnung zu einem dieser Bereiche ist nur nach wiederholten Messungen zu verschiedenen Zeiten möglich. In den USA (JNC 7 Report) wird der Blutdruckbereich 120 – 139 mm Hg systolisch und 80 – 89 mm Hg diastolisch als prähypertensiv definiert, bei dem man bereits Lifestyle-Änderungen anrät. Allerdings betrifft dies die Mehrzahl der Bevölkerung. Das kardiovaskuläre Risiko korreliert mit der Höhe des systolischen und diastolischen Blutdrucks und der Höhe der Blutdruckamplitude (= Pulsdruck = systolischer minus diastolischer Blutdruck). Der systolische Blutdruck korreliert am stärksten mit dem Risiko eines Schlaganfalls. Ep.: Die Häufigkeit des Bluthochdrucks steigt mit dem Alter und dem Übergewicht. Prävalenzen in den westlichen Industrienationen: Im Durchschnitt ca. 25 % , im Alter > 60 J. bis 50 % , bei Adipositas bis 75 % Die Hypertonie ist am häufigsten in Nordjapan, am seltensten bei den Inuit. Ca. 50 % der Hypertoniker wissen nicht, dass sie einen Bluthochdruck haben; von den bekannten Hypertonikern werden ca. 50 % nicht und ca. 50 % unzureichend behandelt! For m en der Blutdr ucker höhung: • Labile Hypertonie und belastungsabhängige Hypertonie: Hypertonie nur zeitweise bzw. bei körperlicher/seelischer Belastung • Stabile Hypertonie = Dauerhypertonie (Blutdruckwerte ständig erhöht) • Hypertensive Krise: Kritische Blutdrucksteigerung (> 230/130 mm Hg systolisch/diastolisch) ohne Organschaden • Hypertensiver Notfall: RR > 230/130 mm Hg + vitale Gefährdung durch Organschäden 2 Hauptursachen: - Fortgeschrittene Niereninsuffizienz (80 % d.F.) - Phäochromozytom PPh: Eine Hypertonie ist die Folge eines erhöhten Herzzeitvolumens, eines erhöhten peripheren Widerstandes oder beider Faktoren. Blutdruck = Herzzeitvolumen x Gefäßwiderstand Im Frühstadium der essenziellen Hypertonie ist das Herzzeitvolumen leicht erhöht, im weiteren Verlauf findet sich eine Erhöhung des peripheren Widerstandes, die sowohl über eine funktionelle Vasokonstriktion mit gesteigerter Sympathikusaktivität als auch über strukturelle Gefäßwandveränderungen (Gefäßremodelling) vermittelt wird. Die akzelerierte Phase der arteriellen Hypertonie (hypertensive Krisen) ist morphologisch durch eine fibrinoide Arteriolonekrose gekennzeichnet, die zur Okklusion der Arterien und Arteriolen mit konsekutiver Gewebeischämie im nachgeschalteten Gefäßgebiet führt. 1. Essenzielle Hyper tonie (> 90 % aller Hypertonien) Ursache unbekannt. Die essenzielle Hypertonie - i.d.R. erst jenseits des 30. Lebensjahres manifest werdend - ist eine multifaktorielle, polygene Erkrankung (z.B. Genmutation GNB 3-825T). In ca. 60 % d.F. wird die essenzielle Hypertonie vererbt. Konstitution (Pykniker), Ernährungsfaktoren (NaCl-, Kaffee-, Alkoholkonsum, Übergewicht), Stress, Rauchen und endokrine Faktoren spielen eine begünstigende Rolle (häufiger Beginn der Hypertonie bei Frauen im Klimakterium). Die essenzielle Hypertonie findet sich oft gemeinsam mit weiteren Erkrankungen des sog. metabolischen Syndroms = "Wohlstands"-Syndrom (siehe dort). Anm.: 1) Die genetische Hypertonieforschung hat einzelne monogen vererbliche Hypertonieformen mit erhöhter Natrium-Rückresorption identifiziert, die sehr selten sind (Glukokortikoid-supprimierbarer Aldosteronismus, scheinbarer Mineralokortikoidexzess und Liddle-Syndrom). 2) Ein Teil der Patienten mit essenzieller Hypertonie zeigen im MRT einen aberranten Verlauf der A. cerebellaris post. inf. oder der A. cerebellaris anterior inferior oder der A. vertebralis, die pulssynchron auf das Steuerungszentrum für den arteriellen Blutdruck in der Medulla oblongata drücken (neurovaskuläre Kompression des Hirnstamms). In kleinen Fallgruppen konnte durch Dekompressions-Operation der Blutdruck (teil-)normalisiert werden. Di.: Ausschluss aller sekundären Formen 2. Sekundär e Hyper tonien (< 10 % aller Hypertonien; Zahlen variieren in der Literatur) Ursache bekannt: 1. Renale Hypertonie - Renoparenchymatöse Hypertonie, z.B. durch Glomerulonephritis, chronische Pyelonephritis, Zystennieren u.a. - Hypertonie bei Nierentumoren - Nierenarterienstenose 2. Endokrine Hypertonie - Primärer Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom): Häufigste sekundäre Hypertonie ° Als klassische hypokaliämische Form ° Als normokaliämische Form - Phäochromozytom, Cushing-Syndrom, AGS, Akromegalie 3. Schlafapnoe-Syndrom mit nächtlicher Hypertonie 4. Aortenisthmusstenose Temporäre Blutdrucksteigerungen: - Temporäre Blutdrucksteigerungen bei Erkrankungen des Zentralnervensystems (Enzephalitis, Hirndruck, Poliomyelitis) und akuten Vergiftungen (z.B. Kohlenmonoxid) - Temporäre Blutdrucksteigerungen durch Pharmaka (Ovulationshemmer, Kortikosteroide, Erythropoetin, Carbenoxolon, nichtsteroidale Antirheumatika, Ciclosporin A, Lakritze) und Drogenmissbrauch (Kokain, Amphetamin). Nach Absetzen dieser Pharmaka normalisiert sich der Blutdruck wieder. - Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie (SIH) = Normotension vor der Schwangerschaft, Hypertonie in der Schwangerschaft [O13] Vo.: 10 % aller Schwangerschaften, bevorzugt jüngere Erstgebärende. 1 % aller Schwangeren entwickelt eine Präeklampsie, aber nur 0,1 % eine Eklampsie. Die SIH ist meist eine temporäre Hypertonie, die sich nach der 22. Schwangerschaftswoche erstmalig manifestiert und sich nach Beendigung der Schwangerschaft wieder zurückbildet. Klassifikation der SIH: I. Isolierte SIH = Gestationshypertonie: Tritt meist im 3. Trimenon auf und klingt innerhalb 6 Wochen post partum ab. II. SIH mit Proteinurie und ev. Ödemen = Präeklampsie (früher EPH-Gestose, Schwangerschaftstoxikose) Ko.: • HELLP-Syndrom (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count) • Eklampsie mit neurologischen Symptomen (Augenflimmern, Hyperreflexie, Krämpfe) Mer ke: Das Ausmaß der Hypertonie bestimmt die perinatale Sterblichkeit von Mutter + Kind! DD: Schwangerschaftshypertonie: 3 Formen: 1. Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie (SIH) 2. Präexistente Hypertonie, die bereits vor der Schwangerschaft besteht. 3. Aufgepfropfte SIH (Propfgestose), die sich auf dem Boden einer präexistenten chronischen Hypertonie in 30 % d.F. entwickelt. KL.: Beschwerden können längere Zeit fehlen, typisch ist der frühmorgendlich auftretende Kopfschmerz (bes. im Bereich des Hinterkopfes), der sich durch Höherstellen des Bettkopfendes oft bessert. Bei nächtlicher Hypertonie Schlafstörungen. Schwindel, Ohrensausen, Nervosität, Präkordialschmerz, Herzklopfen, vasomotorische Labilität, Nasenbluten, Belastungsdyspnoe. Ko.: „ Hypertensive Krise und hypertensiver Notfall (siehe weiter unten) „ Gefäßsystem: Eine frühzeitige Arteriosklerose entwickeln die Mehrzahl aller Hypertoniker. - Hypertoniebedingte Gefäßveränderungen am Augenhintergrund: 4 Stadien der hypertensiven Retinopathie (Fundus hypertonicus): St. I: Funktionelle Gefäßveränderungen: Arterioläre Vasokonstriktion St. II: Zusätzlich strukturell veränderte Gefäße: Kupferdrahtarterien mit Kaliberunregelmäßigkeiten, Salus-Gunn' Kreuzungszeichen (an den Kreuzungsstellen der Arterien mit den Venen). St. III: Zusätzlich Schäden der Netzhaut: Streifenhämorrhagien, weiche Exsudate ("cotton-wool"-Herde), makuläre Sternfigur (kalkspritzerartige Herde um die Makula herum). St. IV: Zusätzlich bilaterales Papillenödem - Sonografischer Nachweis einer Verdickung der Wand der A. carotis (Intima-/Mediadicke > 0,9) oder Nachweis arteriosklerotischer Plaques „ Herz: Linksherzinsuffizienz und koronare Herzkrankheit sind Todesursache bei 2/3 aller Hypertoniker. Unter hypertensiver Herzkrankheit versteht man alle krankhaften Hypertoniefolgen am Herzen: • Druckhypertrophie des linken Ventrikels: Anfangs konzentrische Hypertrophie, jenseits des kritischen Herzgewichtes von 500 g Übergang in exzentrische Hypertrophie mit Vermehrung der Herzmuskelfasern (Hyperplasie) Hypertensive Kardiomyopathie (I11.9]: Diastolische Relaxationsstörung (Frühsymptom) und später auch systolische Funktionsstörung des Hypertonieherzens und Ausbildung einer Insuffizienz des linken Ventrikels. Anm.: Wenn bei dekompensierter Linksherzinsuffizienz der Blutdruck fällt, spricht man von "geköpfter" Hypertonie. Echokardiografie: Direkter Nachweis der Linksherzhypertrophie: Septumdicke enddiastolisch > 11 mm (Messpunkt in Höhe der geöffneten Mitralklappe). Röntgen: Bei leichter Linkshypertrophie keine Röntgenveränderungen im p.a.-Bild, später Verlängerung des Herzens nach links unten und Aortenelongation. Bei dekompensierter Insuffizienz des linken Ventrikels Verbreiterung des Herzens nach links. Ekg: Linksherzhypertrophiezeichen (Sokolow-Lyon-Index: SV1 + RV5 oder V6 > 3,5 mV), später Erregungsrückbildungsstörungen links präkordial als Zeichen der Linksherzschädigung bei exzentrischer Hypertrophie oder im Gefolge einer koronaren Herzkrankheit. • Koronare Herzkrankheit (Makroangiopathie) mit ihren 5 Manifestationsformen: Angina pectoris, Herzinfarkt, Linksherzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, plötzlicher Herztod • Koronare Mikroangiopathie • Endotheldysfunktion mit verminderter Bildung von vasodilatierendem NO (Stickoxid) und vermehrter Bildung von vasokonstriktorisch wirkendem Angiotensin II und Endothelin „ Gehirn: Todesursache bei ca. 15 % der Hypertoniker • Zerebrale Ischämie und Hirninfarkt meist auf dem Boden einer Arteriosklerose extra- und intrakranieller Gefäße. • Hypertonische Massenblutung: Häufigkeitsrelation ischämischer Infarkt zu Massenblutung 85 : 15 • Akute Hochdruckenzephalopathie [I67.4]: Siehe oben „ Hypertensive Nephropathie [I12.9]- 3 Stadien: • Mikroalbuminurie (30 - 300 mg/d oder 20 - 200 mg/l) • Benigne hypertensive Nephrosklerose mit Albuminurie > 300 mg/d • Arterio-arteriolosklerotische Schrumpfnieren mit Niereninsuffizienz Über den Mechanismus einer verminderten Nierendurchblutung mit Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-(RAA-)Systems kann jede Hypertonie (sowohl die essenzielle wie auch die sekundäre renale Hypertonie) zu einer renalen Fixierung des Bluthochdrucks führen (so dass beispielsweise auch nach Beseitigung einer Nierenarterienstenose der Blutdruck erhöht bleibt). „ Bauchaortenaneurysma: 10 % der männlichen Hypertoniker > 65 J. (siehe dort) „ Aortendissektion: Ca. 80 % der Patienten sind Hypertoniker (siehe dort) „ Maligne Hypertonie: • Diastolischer Blutdruck > 120 - 130 mm Hg • Aufgehobener Tag-Nacht-Rhythmus des Blutdrucks bei Langzeitmessung • Augenhintergrundveränderungen St. III - IV • Entwicklung einer Niereninsuffizienz Maligne Hypertonien können sich auf dem Boden jeder Hochdruckform entwickeln. Bei maligner Hypertonie kommt es zu einer sekundären malignen Nephrosklerose. Hi.: Im Bereich der Vasa afferentia kommt es zu fibrinoiden Arteriolonekrosen. An den Interlobulärarterien findet sich eine proliferative Endarteriitis mit zwiebelschalenartiger Anordnung verdickter Intimazellen um das Gefäßlumen ("onion-skin"-Läsion) und Gefäßverschlüssen mit ischämischer Verödung der Glomeruli. Klinische Stadien / WHO-Gr aduier ung der Hyper tonie „ Hypertonie ohne Endorganschäden (WHO Grad I) „ Hypertonie mit Endorganschäden (WHO-Grad II): • Hypertensive Herzkrankheit • Hypertensive Nephropathie (Kreatinin < 2 mg/dl) • Fundus hypertonicus I und II • Plaquebildung in den großen Gefäßen (A. carotis, A. femoralis u.a.) „ Hypertonie mit kardiovaskulären Folge-/Begleiterkrankungen (WHO-Grad III) • Herz: Angina pectoris, Herzinfarkt, Herzinsuffizienz • Niere: Hypertensive Nephropathie, Niereninsuffizienz (Kreatinin > 2 mg/dl) • Auge: Fundus hypertonicus III und IV • ZNS: TIA, ischämischer Hirninfarkt, Hirnblutung • Gefäße: Periphere arterielle Verschlusskrankheit, Aortendissektion Risikostratifizierung zur Abschätzung des kardiovaskulären Gesamtrisikos: Siehe Kap. KHK! Mer ke: Das Risiko für eine kardiovaskuläre Erkrankung verdoppelt sich mit jedem Anstieg um 20/10 mm Hg im Vergleich zum optimalen Wert < 120/80 mm Hg. Blutdr uckm essung: Messmethoden: ¡ Direkte (blutige) Methode mit Druckmesswandler Indikation nur in Ausnahmefällen auf Intensivstation ¡ Indirekte Methode nach Riva Rocci (RR): 2 Messvarianten: × Oszillometrie: Messung der Schwingungen des arteriellen Blutflusses (bei Vorhofflimmern/Arrhythmie nicht geeignet) × Auskultation der Korotkow-Geräusche Regeln zur Blutdruckmessung: - Blutdruckmessung im Liegen oder Sitzen (möglichst 3 - 5 Min. vorher Ruhe): Den zur Messung benutzten Arm in Herzhöhe lagern bei leichter Beugung im Ellbogen (bei durchgestrecktem Arm sind die Messwerte um ca. 10 % höher). Manschette ca. 30 mm Hg oberhalb des verschwindenden Radialispulses aufpumpen und danach langsam Druck ablassen (ca. 3 mm Hg/Sek.). Bei sofort hörbaren Geräuschen wird die Luft ganz abgelassen und nach 1 - 2 Minuten neu aufgepumpt auf höhere Druckwerte (nicht sofort nachpumpen!). Der systolische Druck wird beim ersten hörbaren Korotkow-Geräusch abgelesen, der diastolische Druck beim Verschwinden des Geräusches. Blutdruckmessungen am Handgelenk sind ungenauer als Oberarm-Messgeräte. Blutdruckmessgeräte für den Finger sind ungeeignet. - Mindestens einmal an beiden Armen messen; Messung mindestens 1 x wiederholen - Bei erhöhten Blutdruckwerten stets auch den Femoralispuls kontrollieren und bei abgeschwächten Pulsen den Blutdruck am Oberschenkel messen, wo die Werte höher sein müssen als am Arm (30 - 40 mm Hg Unterschied). Hypotonie an den Beinen bei Hypertonie an den Armen findet sich bei Aortenisthmusstenose. - Zur Erfassung einer orthostatischen Hypotonie, z.B. im Rahmen einer autonomen Neuropathie oder unter medikamentöser Therapie, erfolgt eine Messung des Blutdrucks nach dem Aufstehen aus liegender Position (sofort und nach zwei Minuten). - Wenn man mit der üblichen Blutdruckmanschette misst, stimmt der Messwert nur bei normalen Oberarmumfängen (ca. 25 – 35 cm). Bei wesentlich dickeren Oberarmen ist der Wert ca. 10 mm Hg zu hoch und bei sehr dünnen Oberarmen ist der Wert zu niedrig (bis 30 mm Hg), sofern man keine angepasste Manschette benutzt - Bei erhöhtem HZV bzw. Hyperzirkulation können die Korotkofftöne bis 0 mm Hg hörbar sein (z.B. Schwangerschaft, Fieber, Anämie). In diesem Fällen liest man den diastolischen Wert ab beim Leiserwerden der Korotkow-Geräusche. Beachte: Bei Hypertonie Gefahr der Fehlmessung durch sog. auskultatorische Lücke: Verschwinden der Korotkow-Töne unterhalb des systolischen Blutdruckwertes: Ursache von fälschlich zu niedrig gemessenen RR-Werten! Daher Blutdruckmanschette immer hoch genug aufblasen und Kontrolle des Auskultationsbefundes durch gleichzeitige Radialispalpation! Falsch erhöhte Werte misst man bei der Mönckeberg' Mediasklerose = M. Mönckeberg: Ablagerung von Hydroxyapatit-Kristallen in der Media von Arterien vom muskulären Typ; Folge: Verminderte Kompressibilität der Arterien, besonders der Beine (d .f.) Knöchel-Arm-Index bei der Diagnostik einer PAVK nicht verwertbar. 1. Primär - 2. Sekundär bei Diabetes mellitus Di.: Röntgen: Skelettartige feingranulierte Gefäßverschattung, spangenartige Verkalkungen im CT, echogene Stufen in der Duplexsonografie Interpretation der Messwerte: Da der Blutdruck von der Tageszeit, psychischen und körperlichen Belastungen abhängt, kann man eine Hypertonie nur durch wieder holte Messungen diagnostizieren. Bei Langzeitmessung zeigt sich ein biphasischer Verlauf über 24 h mit Gipfeln am frühen Vormittag sowie späten Nachmittag sowie Tiefstwerten während des Schlafes in der Nacht. Fehlender oder nur geringer nächtlicher Blutdruckabfall < 10 mm Hg ("Non-Dipper") findet sich bei 75 % aller Patienten mit sekundären Hypertonieformen, Präeklampsie, bei renalen Hochdruckfolgeschäden, Schlafapnoe-Syndrom, jedoch auch bei schlaflosen Patienten! (Bei fehlendem nächtlichen Blutdruckabfall nach Schlafstörungen fragen!) Mer ke: Bei Non-Dippern stets sekundäre Hypertonieformen ausschließen, insbes. Fahndung nach renovaskulärer Hypertonie! Blutdruckdifferenzen zwischen beiden Armen > 20/15 mm Hg (syst./diast.)liegen außerhalb des Referenzbereiches. Vorkommen: 1. Aortenbogensyndrom durch Arteriosklerose, selten Vaskulitis (Takayasu-Arteriitis, siehe dort) 2. Stenose/Verschluss der A. subclavia (z.B. durch Halsrippe oder Schlüsselbeinexostose) 3. Aortenisthmusstenose mit Abgang der A. subclavia sinistra distal der Stenose 4. Aortendissektion 5. In der Mehrzahl d.F. findet sich jedoch keine Ursache. Di.: einer Hypertonie durch wiederholte RR-Messungen:

1. Gelegenheitsblutdruckmessung in der Arztpraxis: Normalwerte < 140/90 mm Hg 2. Normalwerte bei Selbstmessung: < 135/85 mm Hg 3. 24 -Stunden-Blutdruckmessung (ABDM = ambulante Blutdruckmessung) Die Einschätzung der tatsächlichen Blutdrucksituation (Tag/Nacht - Arbeit/zu Hause) ist durch 24 h-Messung am zuverlässigsten, bei der Selbstmessung entfallen erhöhte Werte durch den "Weißkittel"-Effekt in der ärztlichen Praxis: Ca. 20 % der Patienten mit erhöhten Messwerten beim Arzt haben außerhalb der ärztlichen Praxis normale Blutdruckwerte! Normalwerte bei ABDM: Tagesmittelwert: < 135/85 mm Hg Nachtmittelwert: < 120/75 mm Hg 24-Stundenmittel < 130/80 mm Hg Häufigkeit von Werten > 140/90 mm Hg: tagsüber < 25 % ; nachts < 20 % • Normale Nachtabsenkung („Normal Dipper“) Nächtliche Blutdrucksenkung > 10 % und < 20 % des Tagesmittelwertes der ABDM • Verminderte nächtliche Blutdruckabsenkung (“Non-Dipper”): Nächtliche Blutdruckabsenkung > 0 % und < 10 % des Tagesmittelwertes der ABDM • Inversion des Tag/Nacht-Rhythmus (“Inverted Dipper” oder “Reversed Dipper”): Nächtliche Blutdruckabsenkung < 0 % des Tagesmittelwertes bzw. nächtlicher Blutdruckanstieg mit einer Inversion des Tag/Nacht-Rhythmus. Bei „Non-Dippern“ mit normalem Tagesblutdruck kann die alleinige abendliche Dosierung eines Antihypertensivums ausreichen. Bei Inversion des zirkadianen Blutdruckrhythmus also höheren Werten in der Nacht als am Tage liegt meist eine fortgeschrittene Hochdruckkrankheit vor mit der Notwendigkeit einer antihypertensiven Mehrfachkombination. Basispr ogr am m zur Hyper toniediagnostik: 1. Anamnese: - Dauer und Maxima bekannt erhöhter Blutdruckwerte, bisherige Diagnostik - Hypertoniebeschwerden/-komplikationen: Kopfschmerzen, Ohrensausen, Herzklopfen, Belastungsdyspnoe u.a. - Medikamentenanamnese: Antihypertonika (NW ?), blutdrucksteigernde Medikamente (z.B. NSAR, Kortikosteroide, Ovulationshemmer, Erythropoetin u.a.) - Nikotinkonsum, Alkoholkonsum, Kaffeekonsum, Drogen - Frühere Erkrankungen, Begleiterkrankungen - Familienanamnese: Hypertonie, Herzinfarkt, Schlaganfall, Nierenerkrankungen 2. Untersuchung und Diagnostik: - Blutdruck an beiden Armen (!), Pulsstatus (an Armen + Beinen (d.f.) Aortenisthmusstenose ?), abdominelle Auskultation (ev. paraumbilikales Geräusch bei Nierenarterienstenose), Augenhintergrund - Blutdruck-Selbstmessung protokollieren lassen - ABDM (24 h-Messung) - Lab: Harnstatus mit Test auf Mikroalbuminurie, Kreatinin i.S., Serumelektrolyte (Kalium ?) Screening auf weitere Risikofaktoren für eine vorzeitige Arteriosklerose (Blutzucker, Cholesterin, HDL-/LDL-Cholesterin, Triglyzeride u.a., siehe Kap. KHK) 3. Diagnostik auf sekundäre Hypertonie: Ind: Junge Patienten, schwere Hypertonie, die mit einer 3er-Kombination nicht zu normalisieren ist, Non-Dipper/reversed Dipper u.a. ž Bei Verdacht auf Phäochromozytom: Katecholamine im 24 h-Urin ž Bei Verdacht auf Cushing-Syndrom Dexamethason-Kurztest (siehe dort) ž Bei Hypokaliämie (die nicht therapiebedingt ist) Ausschluss eines Conn-Syndroms (siehe dort) - Apparative Diagnostik: ž Ekg ž Bei Verdacht auf Linksherzhypertrophie: Echokardiografie ž Bei Verdacht auf Nierenarterienstenose: Farbduplexsonografie 4. Kardiovaskuläres 10-Jahresrisiko ermitteln (siehe Kap. KHK) Th.: Bei der Indikationsstellung zur Hochdruckbehandlung spielen 3 Aspekte eine Rolle: • Blutdruckhöhe (systolisch, diastolisch, Blutdruckamplitude, nächtliches Blutdruckverhalten) • Individuelles KHK-Risiko, z.B. nach PROCAM-Score ermittelt (siehe dort) • Hypertensive Organschäden Wichtigstes Ziel ist die Verminderung des kardiovaskulären Risikos !

Anzustrebende Zielblutdruckwerte: < 140/90 mm Hg Generelles Therapieziel < 130/80 mm Hg

Bei Hochrisikopatienten: Niereninsuffizienz, KHK, Diabetes mellitus

< 125/75 mm Hg Bei Proteinurie > 1 g/d A. Kausale Therapie einer sekundären Hypertonie (z.B. Beseitigung einer Aortenisthmus- oder Nierenarterienstenose, Behandlung einer endokrinen Hypertonie). B. Symptomatische Therapie u Allgem einm aßnahmen = Basisther apie jeder Hyper tonie ! - Gewichtsnormalisierung (10 kg Gewichtsabnahme senken den systolischen Blutdruck um 10 - 15 mm Hg) - Salzarme Diät (max. 6 g NaCl/d): Keine kochsalzreichen Speisen, Speisen nicht zusätzlich salzen; 1/3 aller Hypertoniker sind salzempfindlich und profitieren von einer salzarmen Diät. Salzarme Diät vermindert auch die Hypokaliämiegefahr durch Diuretika. Verwendung von Diätsalz auf der Basis von KCl: Kalium wirkt blutdrucksenkend. - Mediterrane Kost (viel Obst, Gemüse, Salat; wenig tierisches Fett, fischreiche Ernährung, Verwendung von Olivenöl) vermindert das Herzinfarktrisiko um 50 % und senkt den Blutdruck. - Weglassen hypertoniebegünstigender Medikamente (s.o.) - Regulierung der Lebensweise: Rauchen einstellen, kein Kaffee, Alkoholkonsum reduzieren (< 30 g Alkohol/d), Antistress-Training und Entspannungsübungen - Dynamisches Ausdauertraining, z.B. regelmäßiges straffes Walken (mindestens 1h/Woche) vermindert das Herzinfarktrisiko um 50 % und senkt den Blutdruck (DASH-Studie). - Warme Bäder, milde Saunaanwendung (ohne anschließende Kaltwasser- oder Eisanwendung, die den Blutdruck erhöht). - Beseitigung bzw. Behandlung anderer kardiovaskulärer Risikofaktoren (z.B. Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus). Mer ke: Allein durch Ausschöpfung der genannten Allgemeinmaßnahmen lassen sich 25 % der leichten Hypertonien (Schweregrad 1) normalisieren! u Medikam entöse Therapie: Folgende Therapiestrategien können primär eingesetzt werden in Abhängigkeit von der Situation des Patienten: • Stufentherapie: Beginn mit Monotherapie und Zugabe eines weiteren Antihypertensivums bei unzureichender Effektivität • Primäre Kombinationstherapie in niedriger Dosierung: Diuretikum + ACE-Hemmer (oder AT1-Blocker) oder Diuretikum + Beta-Blocker: Für eine primäre Kombinationstherapie sprechen ein weit über den Zielwerten liegender Blutdruck sowie Begleiterkrankungen, die ohnehin eine Kombinationstherapie erforderlich machen (z.B. KHK, Herzinsuffizienz). • Sequenzielle Monotherapie, d.h. das Antihypertensivum wird so lange gegen andere Substanzen in Monotherapie ausgetauscht, bis gegebenenfalls eine effektive Blutdrucksenkung zustande kommt. Mer ke: Die 5 Medikamente der 1. Wahl sind Thiazide, ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB), langwirksame Kalziumantagonisten und Betablocker. Für die Medikamente der 1. Wahl ist ein prognostischer Vorteil (Senkung der Mortalität von Hypertonikern) bewiesen. Hinsichtlich der Betablocker gibt es Leitlinien (z.B. England, Österreich), die diese Mittel nicht mehr als Antihypertonika der ersten Wahl empfehlen, da Studienauswertungen eine geringere Senkung kardiovaskulärer Folgerkrankungen zeigten. Diese Daten beziehen sich aber überwiegend auf eine Substanz: Atenolol. Bei Postinfarktpatienten oder Herzinsuffizienz sind Betablocker aus prognostischer Sicht unverzichtbar. ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptorblocker können das Fortschreiten einer diabetischen Nephropathie und nicht-diabetischer Nierenerkrankungen verzögern. Die medikamentöse Therapie ist i.d.R. eine Dauertherapie über Jahre, häufig sogar über das gesamte weitere Leben des Patienten. Gute Kooperation zwischen Arzt und Patient sind Voraussetzung zum Erfolg. Man sollte die Patienten vor Beginn der Behandlung informieren, dass im Anfang oft erhebliche Nebenwirkungen (Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Antriebsarmut u.a.) - präparateunabhängig - auftreten, diese aber nach Blutdrucknormalisierung i.d.R. wieder verschwinden. Zur Verlaufskontrolle eignen sich Blutdruckselbstkontrollen sowie ABDM. Der Blutdruck soll nicht zu rasch/zu stark gesenkt werden (ž Sturzgefahr durch Orthostase), Antihypertonika nicht abrupt absetzen (Rebound-Gefahr mit Blutdruckanstieg). Mer ke: Ziel ist es, den Blutdruck zu normalisieren mit dem nebenwirkungsärmsten Mittel. Die Auswahl richtet sich nach individueller Verträglichkeit, Begleiterkrankungen und ev. Interaktionen mit anderen Medikamenten, die der Patient einnimmt. Aufgrund des zirkadianen Blutdruckverhaltens mit Höchstwerten am Morgen und Tiefstwerten im Schlaf sollten Antihypertensiva morgens nach dem Wachwerden genommen werden; ev. weitere Dosen in Abhängigkeit vom RR-Tages- und Nachtprofil. ABDM-Messungen lassen erkennen, dass bei normaler Nachtabsenkung mit normalen Blutdruckwerten in der Nacht eine abendliche Dosis des Antihypertonikums nicht indiziert ist. Nächtliche Hypotonien müssen vermieden werden, insbesondere bei älteren Patienten! (Gefahr der zerebralen Ischämie und des orthostatischen Kollapses beim Aufstehen mit ev. Frakturfolgen!) ¡ Zweifach-Kom binationen; z.B.

1 ) Nur lang wirkende Kalziumantagonisten 2 ) Betablocker nicht kombinieren mit Kalziumantagonisten vom Diltiazem- oder Verapamil-Typ 3 ) ARB = Angiotensin-Rezeptorblocker = Angiotensin II-Antagonisten = AT1-Blocker ¡ Dr eifach-Kom binationen: Kommt es nach Austestung verschiedener Zweierkombinationen nicht zu einer Blutdrucknormalisierung, fügt man ein geeignetes 3. Antihypertonikum hinzu, z.B. Diuretikum + ACE-Hemmer (oder ARB) + Betablocker (oder Kalziumantagonist). Ther apier esistenz: Kommt es bei gesicherter Hypertonie (ABDM) und bei gesicherter Einnahmetreue (Compliance) auch unter einer 3fach-Kombination nicht zu einer Blutdrucknormalisierung, müssen folgende Ursache einer Therapieresistenz ausgeschlossen werden: Echte Resistenz: - Unerkannte sekundäre Hypertonie (Phäochromozytom und Nierenarterienstenose ausschließen!) - Unerkanntes Schlafapnoe-Syndrom (Diagnostik einleiten) - Maligne Hypertonie (s.o.) - Zunehmende Niereninsuffizienz Pseudoresistenz: - Mangelnde Compliance (Verschreibungsintervalle zu lang !) - Weißkittelhypertonie ((d.f.) Eigenmessungen + ABDM) - Falsche Blutdruckmessung - Missachtung von Allgemeinmaßnahmen (s.o.) - Medikamenteninteraktionen: Einnahme von Medikamenten, die eine Hypertonie begünstigen (Östrogene, Glukokortikosteroide, nichtsteroidale Antiphlogistika u.a.) - Kokainmissbrauch Auswahl des Antihypertonikum s nach Begleiter kr ankungen:

Begleiterkrankung (Beispiele)

Günstige (+) /ungünstige (-) Erklärung Antihypertonika

Herzinsuffizienz

(+) ACE-Hemmer, ARB (+) Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol (+) Diuretika (-) Verapamil

Vor- und Nachlastsenkung, Prognoseverbesserung Vorlastsenkung Negativ inotrope Wirkung

Bradykardie

(-) Betablocker (-) Verapamil (-) Clonidin

Negativ chronotrope Wirkung

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12.11.2010 21:58

HEROLD Innere Medizin 2008 by Herold, Gerd - read the free ebook ...

Koronare Herzkrankheit

(+) Kardioselektive Betablocker

Zustand nach Herzinfarkt

(+) Betablocker (+) ACE-Hemmer

Prognoseverbesserung

Arterielle Verschlusskrankheit

(-) Betablocker

Verschlechterung der AVK (KI !)

Metabol. Syndrom Diabetes mellitus

(+) ACE-Hemmer, ARB (-) Betablocker, Diuretika

Nephroprotektiv; stoffwechselneutral Erhöhtes Diabetesrisiko

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Antianginöse Wirkung Prognoseverbesserung

Gicht

(-) Diuretika

Harnsäureanstieg

Asthma bronchiale

(-) Betablocker

Bronchospastische Nebenwirkung

Niereninsuffizienz

(-) Kaliumsparende Diuretika (+) Schleifendiuretika

Gefahr der Hyperkaliämie (KI !)

Antihyper tonika: ¡ Diur etika werden als Antihypertonika niedrig dosiert (z.B. Chlortalidon 12,5 – 25 mg/d). Durch Dosissteigerung wird keine weitere Blutdrucksenkung erzielt. Diuretika werden oft als Kombinationspartner mit anderen Antihypertonika eingesetzt. Diuretika wirken etwas ungünstiger bei Diabetes mellitus. (Einzelheiten: Siehe Kap. Herzinsuffizienz) ¡ Betablocker : Die ESC-Leitlinien zählen Betablocker weiterhin zu den 5 Antihypertonika der ersten Wahl, auch wenn es hierzu unterschiedliche Meinungen gibt. Bei Postinfarktpatienten oder Herzinsuffizienz sind Betablocker aus prognostischer Sicht unverzichtbar. Bevorzugt für die antihypertensive Therapie werden Beta1-selektive Betablocker ohne sympathomimetische Eigenwirkung (Einzelheiten: Siehe Kap. Antiarrhythmika). ¡ ACE-Hem m er (Pr ilate): Wi.: Blockierung des Angiotensin-Converting-Enzyme, das Angiotensin I in das vasokonstringierende Angiotensin II umwandelt (d .f.)Folgen: - Senkung des peripheren Gefäßwiderstandes durch verminderte Angiotensin-II-Produktion - Verminderung der durch Angiotensin II induzierten Stimulation des sympathikoadrenergen Systems bzw. der Katecholaminfreisetzung - Drosselung der Aldosteron- und ADH-Sekretion und damit Verminderung der Natrium- und Wasserretention mit nachfolgender Volumenabnahme - Hemmung des Abbaus des Vasodilatators Bradykinin ((d .f.) synergistische Wirkung) - Rückbildung einer linksventrikulären Hypertrophie - Prognoseverbesserung bei Patienten mit Herzinsuffizienz (z.B. CONSENSUS-, SOLVD-Studie) - Senkung der kardiovaskulären Mortalität bei kardiovaskulären Risikopatienten (z.B. HOPE-Studie) Die kardioprotektive Wirkung wird durch gewebsständige Wirkungen der ACE-Hemmer u.a. im Herz und in den Blutgefäßen erklärt (Gewebe-Renin-Angiotensin-System). Die Mehrzahl der ACE-Hemmer sind Prodrugs, die erst in der Leber zu biologisch aktiven "Prilaten" hydrolisiert werden. Captopril und Lisinopril sind aktive Wirksubstanzen. ACE-Hemmer verursachen keine negativen Veränderungen des Lipid- und Glukosestoffwechsels. Bei Patienten, die mit ACE-Hemmern therapiert werden, soll das Risiko für Krebserkrankungen sinken. WW: Hyperkaliämie bei Kombination von ACE-Hemmern mit kaliumsparenden Diuretika u./o. Kaliumpräparaten oder Ciclosporin. Ev. Wirkungsverminderung der ACE-Hemmer durch NSAR. Bei gleichzeitiger Lithiumtherapie kann der Serumlithiumspiegel steigen. Bei gleichzeitiger Gabe von Allopurinol ist das Leukopenierisiko erhöht. Bei Diabetikern und gleichzeitiger Therapie mit Insulin oder oralen Antidiabetika wurden Hypoglykämien beobachtet ((d .f.) ev. Dosis reduzieren). NW: Reizhusten ist rel. häufig (5 -10 % ) und wird durch Bradykinin vermittelt; Kopfschmerzen, Schwindel, gastrointestinale Störungen; Hyperkaliämie (nicht mit kaliumretinierenden Diuretika kombinieren). Andere NW sind selten: Störungen des Geschmacksinns, Proteinurie, Nieren-/Leberfunktionsstörungen, Cholestase, Exantheme, Leukopenien, Agranulozytose, angioneurotisches Ödem, Vaskulitis, allergische Lungenveränderungen, Myalgien, erhöhtes Hypoglykämierisiko bei Diabetikern u.a. Bei Patienten mit stimuliertem Renin-Angiotensin-System (z.B. Herzinsuffizienz, Nierenarterienstenose, Diuretikabehandlung) kann es zu Beginn der Therapie zu bedrohlichem Blutdruckabfall kommen (d .f.) daher mit kleinster Dosis beginnen! Bei Niereninsuffizienz müssen die Dosen reduziert werden. Urin-, Kreatinin- und Blutbildkontrollen sind angezeigt. Ind: Arterielle Hypertonie, Zustand nach Herzinfarkt, Herzinsuffizienz KI: Schwangerschaft, Stillzeit, beidseitige Nierenarterienstenose oder Nierenarterienstenose bei Einzelniere, Transplantatniere, gleichzeitige Therapie mit kaliumsparenden Diuretika, Hyperkaliämie, gleichzeitige immunsuppressive Therapie, Unverträglichkeitsreaktionen (Husten, angioneurotisches Ödem), Leberinsuffizienz, schwere Niereninsuffizienz (Kreatininclearance < 30 ml/min), Aorten- und Mitralstenose, obstruktive hypertrophische Kardiomyopathie, Hyposensibilisierungsbehandlung u.a.

Freiname

Handelsnamen mittlere Tagesdosis Wirkungsdauer bei einmaliger Gabe (h) z.B. (mg)

Captopril

Generika

bis 12

12,5 - 50

Cilazapril

Dynorm

bis 18

2,5 - 5

Enalapril

Generika

bis 18

5 - 20

Benazepril Generika

bis 24

5 - 20

®

Fosinopril

Dynacil

®

bis 24

5 - 20

Imidapril

Tanatril®

bis 24

2,5 - 10

Lisinopril

Generika

Moexipril

Fempress

®

Perindopril Coversum®

bis 24

5 - 20

bis 24

3,75 - 15,0

bis 24

4-8

Quinapril

Accupro®

bis 24

5 - 20

Spirapril

Quadropril®

bis 24

3-6

Trandolapril Udrik®, Gopten® Ramipril

Delix®, Vesdil®

bis 24

1-2

bis 48

2,5 - 5

¡ Angiotensin II-Antagonisten = Angiotensin-Rezeptor blocker (ARB) = AT1-(Rezeptor )Antagonisten = AT1-Rezeptor blocker = AT1-Blocker = Sar tane: Wi: AT1-Rezeptorblocker hemmen die Wirkung von Angiotensin II am AT1-Rezeptor (d.f.) Blutdrucksenkung. NW: Selten Kopfschmerzen, Müdigkeit, gastrointestinale NW, Hyperkaliämie, Kreatininerhöhung, Leberfunktionsstörungen. Husten und Angioödem werden i.Gs. zu ACE-Hemmern nur sehr selten beobachtet (wegen fehlender Wirkung auf den Bradykininabbau); Einzelfälle von Stomatitis, Geschmacksverlust, Parästhesien u.a. KI: Schwangerschaft, Stillzeit, beidseitige Nierenarterienstenose, primärer Hyperaldosteronismus, Aorten- und Mitralklappenstenose, Hyperkaliämie, Leberinsuffizienz, Cholestase u.a. Ind: 1. Arterielle Hypertonie 2. Herzinsuffizienz (Losartan, Valsartan, Candesartan) bei Unverträglichkeit oder KI von ACE-Hemmern 3. Nach Herzinfarkt (Valsartan)

Freiname

Handelsname z.B. Mittlere Tagesdosis (mg)

Candesartan Blopress®, Atacand®

4 - 32

Eprosartan

Teveten®, Emestar®

Irbesartan

Karvea®, Aprovel®

75 - 300

Losartan

Lorzaar®

50 - 100

600

Olmesartan Votum®; Olmetec®

10 - 40

Telmisartan Micardis®

40 - 80

Valsartan

Diovan®, Provas®

80 - 320

Bei der Therapie der Herzinsuffizienz oder nach Herzinfarkt wird mit der kleinsten Dosis begonnen und in Abhängigkeit von der Verträglichkeit langsam höher dosiert; das gilt auch für ACE-Hemmer und Betablocker. ¡ Kalzium antagonisten: Wi.: Die im Handel befindlichen L-Kanal-Antagonisten blockieren die L-(long lasting)Kalziumkanäle (d.f.) Senkung des peripheren Gefäßwiderstandes (Nachlast) 1. Benzothiazepin- (Diltiazem-)Typ 2. Phenylalkylamin- (Verapamil-)Typ Beide Gruppen zählen zu den Klasse IV-Antiarrhythmika (siehe dort) und dürfen nicht mit Betablockern kombiniert werden (Gefahr von AV-Block u./o. Bradykardie) 3. Dihydropyridin-(DHP-) = Nifedipin-Typ:

Freiname

Handelsname, z. B. Mittlere Tagesdosis (mg)

Amlodipin

Generika

1x5

Felodipin

Generika

1x5

Isradipin

Vascal®

1x5

Lacidipin

Motens®

1x2

Lercanidipin Corifeo®, Carmen®

1 x 10

Manidipin

Manyper®

1 x 10

Nicardipin

Antagonil®

3 x 20

Nifedipin

Generika

2 x 20

Nilvadipin

Nivadil®

Nisoldipin

Baymycard

Nitrendipin Generika

1x8 ®

1 x 10 1 x 20

Beachte: Kurzwirksame KA zeigen in einigen Studien ungünstige prognostische Wirkung und sind daher zur Therapie der KHK und Hypertonie nicht indiziert; bei instabiler Angina pectoris und akutem Herzinfarkt sind sie sogar kontraindiziert. Indikationen für kurzwirksame KA sind supraventrikuläre Tachykardie (Verapamil) und Prinzmetalangina (Koronarspasmus). - Für die antihypertensive Therapie sollten nur lang wirksame Kalziumantagonisten eingesetzt werden. NW: Flush, Kopfschmerzen, Schwindel, Müdigkeit, allergische Reaktionen, Parästhesien, Knöchelödeme, selten Blutbildveränderungen u.a. KI: Herzinsuffizienz (NYHA III und IV), instabile Angina pectoris und akuter Herzinfarkt, Schwangerschaft, Stillzeit u.a. Zusätzliche KI für Kalziumantagonisten vom Verapamil- und Diltiazem-Typ: Kranker Sinusknoten, AV-Block > I° , Bradykardie; gleichzeitige Therapie mit Betablockern, Vorhofflimmern bei WPW-Syndrom u.a. WW: Erhöhung des Digoxin-Plasmaspiegels (d.f.) ev. Dosisreduktion von Digoxin und Konzentrationsbestimmung im Plasma. Eine Kombination von Betablockern und Verapamil/Diltiazem ist rel. kontraindiziert wegen Summation der negativ chronotropen und dromotropen Wirkung (Gefahr des AV-Blockes, insbesondere bei vorgeschädigtem Reizleitungssystem und der Bradykardie). Grapefruit- (Pampelmusen-)Saft erhöht die Bioverfügbarkeit von Nifedipin. Antihyper tonika der Reser ve: 1. Alpha1-(Rezeptoren)Blocker: Doxazosin, Bunazosin, Terazosin, Urapidil Nachdem Doxazosin in der ALLHAT-Studie hinsichtlich der Entwicklung einer Herzinsuffizienz ungünstiger abgeschnitten hat als das Diuretikum Chlortalidon, sollten Alpha1-Blocker nicht zur Monotherapie der Hypertonie verwendet werden. 2. Zentral wirkende Sympathikolytika (Antisympathotonika): - Alpha2-(Rezeptor)Agonisten: Clonidin Wi.: Stimulation der Alpha2-Adrenorezeptoren und Imidazol-Rezeptoren des Hirnstamms (d .f.) Reduktion des adrenergen Tonus in der Peripherie. Eine Kombination mit Betablockern ist nicht empfehlenswert! NW: Sedierung, Mundtrockenheit, Orthostasereaktion, Obstipation, Bradykardie, Schlafstörungen, ev. Alpträume, Potenzstörungen, depressive Verstimmung. Mer ke: Plötzliches Absetzen kann Blutdruckkrisen auslösen! Ind: Clonidin bei hypertensiver Krise/Notfall KI: Sick-Sinus-Syndrom, Bradykardie, AV-Block > I° , Depressionen, Leber- oder Niereninsuffizienz, Schwangerschaft u.a. Dos: 0,15 – 0,9 mg/d - Methyldopa Wi.: a-Methyldopa wird metabolisiert zu a-Methylnoradrenalin; dieser "falsche Neurotransmitter" stimuliert im ZNS zentrale a2-Rezeptoren und dadurch die Empfindlichkeit des Barorezeptorenreflexes (d .f.) reflektorische Sympathikolyse. NW: Allergien, Coombs-positive autoimmunhämolytische Anämie, medikamentös induzierter Lupus, Sedierung, Mundtrockenheit, Natrium- und Wasserretention, Orthostasereaktion, Leberschäden, Potenzstörungen, Gynäkomastie, psychische Störungen u.a. Unter Einnahme von Methyldopa kommt es zu falsch positiven Werten der Katecholamine im Urin! Ind: Nur noch Schwangerschaftshypertonie KI: Lebererkrankungen, Niereninsuffizienz, Depressionen Dos: Mittlere Dosis 1 - 3 x 125 mg/d oral; Methyldopa nicht abrupt absetzen (Gefahr der Blutdruckkrise); Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz, Kontrolle von Blutbild, Coombs-Test, ev. Anti-Histon-Ak ¡ Ar ter iolär e Vasodilatator en: Wi.: Arterioläre Vasodilatation durch direkte Wirkung an der glatten Gefäßmuskulatur. Ind: Therapierefraktäre Hypertonien, Dihydralazin auch bei Schwangerschaftshypertonie • Dihydralazin (z.B. Nepresol®) NW: Reflektorische Tachykardie mit ev. Auslösung einer Angina pectoris (d.f.) mit Betablockern kombinieren; Orthostase, Kopfschmerzen, gastrointestinale NW; Die Häufigkeit eines medikamentös induzierten Lupus ist dosisabhängig (keine Tagesdosen > 100 mg!). Langsamazetylierer sind besonders gefährdet. KI: z.B. koronare Herzkrankheit u.a. • Minoxidil (z.B. Lonolox®): Stärkster peripherer Vasodilatator NW: Reflektorische Tachykardie, Natrium- und Wasserretention (d .f.) daher immer Kombination mit Diuretika und Betablocker, häufig Hypertrichose (störende NW bei Frauen) u.a. KI: z.B. koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, rel. kontraindiziert bei Frauen wegen Hypertrichose Regeln für die antihyper tensive Ther apie älterer Patienten: - Vorsichtige langsame Blutdrucksenkung innerhalb von Wochen. - Verzicht auf Normalisierung des Blutdrucks, wenn bei Blutdruckwerten < 160/90 mm Hg Störungen des Allgemeinbefindens oder Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie, insbesondere Orthostase, auftreten (sofern keine zusätzlichen Risikoerkrankungen vorliegen). - Wahl des Antihypertensivums unter Berücksichtigung von Begleiterkrankungen. - Behandlungsbeginn mit niedrigen Dosen und einfachem Therapieschema (Compliance !) - Auch eine isolierte systolische Hypertonie mit vergrößerter Blutdruckamplitude geht mit erhöhtem kardiovaskulären Risiko einher und sollte ab Werten von 160 mm Hg medikamentöse behandelt werden. - Regelmäßige Blutdruckkontrollen, auch im Stehen. Ein orthostatischer Blutdruckabfall mit Symptomen ist zu vermeiden (Gefahr von orthostatischem Kollaps, Sturz und Fraktur). - Regelmäßige Kontrolluntersuchungen mit Frage nach subjektiven Nebenwirkungen und Kontrolle wichtiger Laborparameter (z.B. Kalium, Kreatinin, Blutzucker u.a.) - Nutzung von Blutdruck-Selbstmessungen (mit Protokollen) und ABDM Ther apie der Schwanger schaftshyper tonie: • Zusammenarbeit zwischen Gynäkologen und Internisten • Bei leichter Gestationshypertonie ambulante Therapie, Schonung, Alkohol- und Nikotinkarenz • Bei Präeklampsie stationäre Therapie • Tägliche Selbstmessung des Blutdrucks morgens + abends (oft auch nächtliche Hypertonie !) + Kontrollen von Körpergewicht, Urinbefund, Nierenfunktion, Leberenzymen, Thrombozyten • Die Indikation für eine medikamentöse Therapie asymptomatischer Schwangeren wird bei RR-Werten > 160/100 mm Hg gesehen. • Geeignete orale Antihypertensiva: Mittel der 1. Wahl: Methyldopa; Mittel der 2. Wahl: Beta1-selektive Betablocker (Metoprolol), Dihydralazin • Notfalltherapie der Eklampsie mit generalisierten Krämpfen: - Magnesiumsulfat: 2 - 5 g langsam i.v. oder Diazepam: 5 - 10 mg langsam i.v. - Dihydralazin: 6,25 mg oder Urapidil (Ebrantil®): 12,5 mg i.v. Mer ke: Die einzige mögliche kausale Therapie der Präeklampsie ist die frühestmögliche Beendigung der Schwangerschaft; bei HELLP-Syndrom sofortige Schwangerschaftsunterbrechung! Die konservative stationäre Therapie bis zur Entbindung besteht in parenteraler antihypertensiver + antikonvulsiver Therapie (s.o.). Kochsalzrestriktion ist bei Schwangerschaftshypertonie nicht indiziert, da hierdurch (wie auch durch Diuretika) das Plasmavolumen abnimmt und die Uterusdurchblutung ungünstig beeinflusst wird. - Die prophylaktische Behandlung der schwangerschaftsinduzierten Hypertonie mit ASS in niedriger Dosis + Ketanserin (ein Serotonin-2-Rezeptorblocker) scheint das Risiko einer Präeklampsie und des perinatalen Fruchttodes zu vermindern. Hyper tensive Kr ise und hyper tensiver Notfall [I10] Def: Hypertensive Krise (= hypertensive Dringlichkeit – hypertensive urgency): Kritischer Blutdruckanstieg (> 230/130 mm Hg) ohne Symptome eines akuten Organschadens Hypertensiver Notfall (hypertensive emergency): Kritischer Blutdruckanstieg mit vitaler Gefährdung durch Organschäden: Hochdruckenzephalopathie, intrakranielle Blutungen, retinale Blutungen, Papillenödem, akute Linksherzinsuffizienz, Lungenödem, instabile Angina pectoris, Herzinfarkt, Aortendissektion. Th.: Bei hypertensiver Krise reicht es, den Blutdruck nach 30 Min. Ruhe zu kontrollieren und innerhalb von 24 h zu senken durch orale Gabe von Antihypertensiva (z.B. eine zusätzliche Dosis des vom Patienten verwendeten Antihypertonikums). Der Blutdruck darf nicht massiv und abrupt gesenkt werden, insbes. bei Patienten mit zerebrovaskulären Erkrankungen (Kollapsgefahr !). Bei akutem Schlaganfall ist der Blutdruck in 50 % d.F. reaktiv erhöht und normalisiert sich bei 2/3 der Patienten innerhalb von 24 - 48 h. Eine Indikation zur vorsichtigen Blutdrucksenkung besteht nur bei wiederholten Blutdruckwerten > 200/110 mm Hg oder bei hypertensivem Notfall mit vitaler Bedrohung durch hypertensive Enzephalopathie, Angina pectoris oder Lungenödem. Stets schonende RR-Senkung, nicht mehr als ca. 20 % gegenüber dem Ausgangswert! Bei einem hypertensiven Notfall muss die Therapie bereits außerhalb der Klinik sofort beginnen, unverzügliche Klinikeinweisung mit Notarztbegleitung! Absenkung des mittleren arteriellen Blutdrucks um maximal 25 % in den ersten 2 h. Oberstes Gebot: Primum nihil nocere (Dem Patienten keinen Schaden zufügen)! 1. Ambulante Erstbehandlung (Therapiealternativen mit Wirkungseintritt nach ca. 10 Minuten): Nitroglyzerin (Glyceroltrinitrat): Mittel der 1. Wahl bei Angina pectoris, Linksherzinsuffizienz, Lungenödem 0,8 - 1,2 mg als Kapsel zerbeißen Kurzwirkende Kalziumantagonisten (z.B. 5 mg Nifedipin oder Nitrendipin in schnell resorbierbarer Form) sind bei Angina pectoris und Herzinfarkt kontraindiziert. ®

Urapidil (z.B. Ebrantil ): 25 mg langsam i.v. Clonidin 0,075 mg langsam i.v. oder s.c. Bei Zeichen der Überwässerung zusätzliche Gabe von Furosemid (20 - 40 mg i.v.). KI: Hypovolämie, Dehydratation Eine Wiederholung der Medikation ist bei allen genannten Medikamenten möglich. 2. Stationäre Therapie auf Intensivstation: Fortsetzung der ambulant begonnenen Therapie per infusionem (Nitroglyzerin, Urapidil, Clonidin oder Dihydralazin) unter engmaschiger Blutdruckkontrolle; dabei wird die Infusionsgeschwindigkeit auf hochnormale bis leicht erhöhte Blutdruckwerte titriert. Dos: z.B. Nitroglyzerin 1 - 5 mg/h und mehr. Zusätzliche Gabe von 20 - 40 mg Furosemid i.v., sofern keine KI vorliegen (z.B. Dehydratation) Nitroprussid-Natrium (z.B. Nipruss®): Ind: Therapierefraktäre hypertensive Krise. Um eine Zyanidvergiftung zu verhindern, muss bei höheren Dosen zusätzlich Natriumthiosulfat gegeben werden. Dos: Siehe Herstellerangaben Bei hypertensiver Krise infolge terminaler Niereninsuffizienz: Höhere Furosemiddosen, Hämodialyse Pr g der Hyper tonie: Durch dauerhafte Absenkung des Blutdrucks auf Normalniveau lassen sich kardiovaskuläre Komplikationen vermindern: Linksherzinsuffizienz (- 50 % ), Schlaganfälle (- 40 % ), Herzinfarkte (- 25 % ), , Todesfälle an Herzinfarkt + Schlaganfall (- 20 % ). RENOVASKULÄRE HYPERTONIE UND ISCHÄMISCHE NEPHROPATHIE [I70.1] Def: • Renovaskuläre Hypertonie: Hypertonie verursacht durch signifikante Nierenarterienstenose • Ischämische Nephropathie: Eine bilaterale Nierenarterienstenose oder eine Nierenarterienstenose einer funktionellen Einzelniere mit einer signifikanten Abnahme der glomerulären Filtrationsrate (Serumkreatinin > 1,5 mg/dl) Vo.: 1 % aller Hypertonien Ät.: 1. Arteriosklerotische Stenose (80 % ): m > w; höheres Alter 2. Fibromuskuläre Stenose (20 % ): w > m; jüngeres Alter; in 60 % bilateral Selten andere Ursachen (z.B. Aneurysma der A. renalis) Pg.: Eine Nierenarterienstenose mit einer Lumeneinengung von 60 % und mehr führt zum Goldblatt-Effekt (= Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems) mit renovaskulärer Hypertonie. Bei doppelseitiger Nierenarterienstenose entwickelt sich eine beidseitige ischämische Nephropathie. KL.: Eine Nierenarterienstenose kann isoliert vorkommen, entweder asymptomatisch oder in Kombination mit einer Hypertonie (renovaskuläre Hypertonie) oder in Verbindung mit einer Niereninsuffizienz (ischämische Nephropathie) oder in Kombination mit beiden. Di.: • Dran denken, insbes. bei diastolischer Hypertonie (> 110 mm Hg) jüngerer Patienten, bei schwer einstellbarer (mehr als 2 Antihypertonika erforderlich) oder rasch progredienter Hypertonie, bei fehlender nächtlicher Blutdrucksenkung, hypertensive Notfälle in der Anamnese • Stethoskop: Ev. Stenosegeräusch paraumbilikal oder an den Flanken (30 % d.F.) • Labor: Ev. Hypokaliämie (hypokaliämische Hypertonie) Mer ke: Alle Screeningverfahren zeigen falsch-negative und falsch-positive Ergebnisse. Besteht der klinische Verdacht auf Nierenarterienstenose, so empfiehlt sich direkt die Durchführung einer bildgebenden Diagnostik der Nierenarterien: • Bildgebende Diagnostik zum Nachweis der Nierenarterienstenose: - Farbkodierte Duplexsonografie der A. renalis: Bei einem Nierenarterien-Widerstandsindex = RI ≥ 80 profitieren die Patienten meist nicht mehr von einer Beseitigung der Stenose. - MRT- oder Spiral-CT-Angiografie - Arteriografie der Niere: Diese sollte nur bei gleichzeitiger Möglichkeit zur Ballonkatheterdilatation erfolgen und wenn der Patient mit ev. Dilatation einverstanden ist! Th.: ¡ Perkutane transluminale Angioplastie (PTA) der stenosierten Nierenarterie mit oder ohne Stent Ind: Fibromuskuläre Stenose; ev. bei arteriosklerotischer Stenose, falls RI < 80 Ko.: Intimadissektion, Embolisation mit Niereninfarkt, Restenosierung (> 30 % d.F. bei arteriosklerotischer Stenose) ¡ Bei den übrigen Fällen mit ungünstigem RI-Wert konservative Therapie mit mehreren Antihypertensiva Ergebnisse nach Angioplastie bzw. Operation: Blutdrucknormalisierung in der Mehrzahl der Fälle bei fibromuskulärer Stenose, jedoch nur in ca. 20 % bei arteriosklerotischer Stenose (oft fixierte nephrogene Hypertonie). PHÄOCHROMOZYTOM [D35.0] Vo.: Ca. 0,2 % aller Hypertonien; Inzidenz: 1/100.000/Jahr. Medianes Alter bei den sporadischen Formen 40 - 50 J., bei den hereditären Formen < 40 J. Def: Phäochromozytome sind katecholaminproduzierende neuroendokrine Tumoren des chromaffinen Gewebes des Nebennierenmarks oder der extraadrenalen Paraganglien. 85 % sind gutartig, 15 % sind bösartig (bei extraadrenalen Tumoren ca. 30 % ) - 90 % sind einseitig, 10 % sind doppelseitig. 2/3 der Phäochromozytome sezernieren Adrenalin + Noradrenalin. Extraadrenal gelegene Tumoren oberhalb des Zwerchfells bilden nur Noradrenalin, maligne Phäochromozytome bilden auch Dopamin. 85 % der Phäochromozytome sind im Nebennierenmark lokalisiert, der Rest extraadrenal im Bereich des abdominellen oder thorakalen Grenzstranges (Paragangliom). Bei Kindern sind 1/3 der Tumoren extraadrenal. Phäochromozytome sind in bis zu 25 % d.F. hereditär: 1. Multiple endokrine Neoplasie (MEN), Typ 2 2. von-Hippel-Lindau-Syndrom Typ 2 (Mutation im VHL-Gen) 3. Neurofibromatose Typ 1 (M. Recklinghausen; Mutation des Neurofibromatose Typ 1-Gens) 4. Familiäres Paragangliom (Mutation der Gene für die mitochondrialen Enzyme SDHB und SDHD) KL.: • Paroxysmale Hypertonie mit Blutdruckkrisen (50 % bei Erwachsenen) • Persistierende Hypertonie (50 % bei Erwachsenen - bei Kindern jedoch 90 % ) Bes. während einer Blutdruckkrise, die manchmal durch Palpation des Abdomens ausgelöst werden kann, klagt der Patient oft (75 % ) über Kopfschmerzen, Schwitzen, Herzklopfen, Tremor, innere Unruhe, ev. Abdominal- oder Flankenschmerzen. Ev. paradoxer Blutdruckanstieg nach Gabe von Betablockern. Weitere Befunde: - Blasse Haut !

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HEROLD Innere Medizin 2008 by Herold, Gerd - read the free ebook ...

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- Hyperglykämie und Glukosurie (1/3 d.F.) - Leukozytose - Gewichtsverlust (Hypermetabolismus) Beachte: Gewichtszunahme und Gesichtsröte sprechen gegen ein Phäochromozytom. Bei den nicht paroxysmalen Fällen mit Dauerhypertonie ist die Diagnose schwieriger. DD: • Blutdruckkrisen anderer Genese, insbes. bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz • Bei Hyperglykämie Diabetes mellitus • Hyperthyreose • Kokain- oder Amphetaminmissbrauch Di.: u Verdächtige Klinik: Hypertonie (-krisen) mit Herzklopfen, Kopfschmerzen, Schweißausbruch, Gesichtsblässe, 24 h-Blutdruckmessung (fehlende Nachtabsenkung) u Nachweis einer autonomen Katecholaminüberproduktion: Eine biochemische Diagnostik sollte bei folgenden Patienten vorgenommen werden: • Patienten mit neu aufgetretener therapieresistenter Hypertonie • Patienten mit paradoxer Blutdruckreaktion während Anästhesie oder operativer Eingriffe • Patienten mit einer hereditären Prädisposition bezüglich eines Phäochromozytoms • Asymptomatische Patienten mit einem Inzidentalom der Nebennieren • Patienten mit plötzlichen Panikattacken Aufgrund der niedrigen Prävalenz des Phäochromozytoms wird ein biochemisches Screening bei asymptomatischen Patienten mit Hypertonie i.d.R. nicht durchgeführt. Beachte: 2 Wochen vor Labordiagnostik interferierende Medikamente möglichst absetzen (z.B. Tetrazykline, Clonidin, Theophyllin). Diuretika, Kalziumantagonisten, ACE-Hemmer und Sartane brauchen nicht unbedingt abgesetzt zu werden. 1. Screeningtest: Zweimalige Bestimmung der Katecholamine (Adrenalin, Noradrenalin) oder Katecholaminmetabolite (Metanephrine, Normetanephrin) im angesäuerten 24 h-Urin. Zuverlässigstes diagnostisches Verfahren! Werte > 200 ng/l für Gesamtkatecholamine sind pathologisch, Werte < 50 ng/l gelten als normal. 2. Bestimmung der Katecholamine im Plasma: Wertvoll nur im Rahmen einer hypertensiven Krise! Ansonsten finden sich bei dieser Untersuchung vermehrt falsch-positive Ergebnisse, falls nicht strenge Abnahmebedingungen eingehalten werden (Legen einer Venüle, 30 - 60 Min. Ruhelagerung des Patienten vor Blutabnahme). Werte > 2000 ng/l sind pathologisch, Werte < 500 ng/l gelten als normal 3. Bei Verdacht auf malignes Phäochromozytom zusätzliche Bestimmung von Dopamin und Homovanillinsäure. 4. Bestätigungstest: Ind: Bei klinischem Verdacht auf Phäochromozytom und grenzwertigen Katecholaminwerten Clonidin-Hemmtest (Voraussetzung: systolische Blutdruckwerte > 120 mm Hg): Nach Gabe von Clonidin sinkt durch zentrale Hemmung des sympathischen Nervensystems bei gesunden Probanden die Plasmakatecholaminkonzentration, nicht dagegen bei autonomer Katecholaminsekretion infolge eines Phäochromozytoms. Bei einer Variante des Clonidin-Hemmtestes werden die Katecholamine im Tagurin verglichen mit denen im Nachturin (nach abendlicher Gabe von Clonidin): Bei Gesunden sowie bei Patienten mit primärer Hypertonie zeigt sich ein starker Abfall der nächtlichen Katecholamine, nicht dagegen bei Phäochromozytom. 5. Lokalisationsdiagnostik: • (Endo-)Sonografie • CT oder MRT des Abdomens (Sensitivität ca. 95 % und Spezifität ca. 75 % ) 123 Jod-MIBG (Metajodbenzylguanidin) zum Ausschluss oder Nachweis extraadrenaler Phäochromozytome • Szintigrafie oder SPECT (Single Photonen-Emissions-CT) mit • PET kann alternativ zu 1 2 3 MIBG verwendet werden oder als ergänzendes Verfahren, falls die 1 2 3 MIBG-Szintigrafie negativ ist. Das PET liefert eine bessere diagnostische Sensitivität als die 1 2 3 MIBG-Szintifrafie bei metastasierenden Phäochromozytomen. 6. Diagnostik auf MEN 2-Syndrom bei nachgewiesenem Phäochromozytom (siehe dort) Th.: Laparoskopische Tumorentfernung (falls das nicht geht: operativ). Beim unilateralen Phäochromozytom unilaterale totale Adrenalektomie. Bei MEN-2-Syndrom und bilateralen Tumoren bilaterale subtotale Adrenalektomie (zur Vermeidung einer lebenslangen Substitution von Glukokortikoiden). Folgende Punkte sind zu beachten: • "No touch"-Technik (um Ausschüttung von Katecholaminen zu verhindern) • Präoperative Alphablockade (Phenoxybenzamin); bei Tachyarrhythmie in Kombination mit Betablockern (aber nur nach suffizienter Alphablockade) • Präoperative Volumenauffüllung (zur Prophylaxe eines postoperativen Blutdrucksturzes). • Postoperativ auf Hypoglykämie achten! • Nachuntersuchungen in den ersten 5 Jahren Konservativ: • Therapie einer hypertonen Krise: Siehe dort • Bei Inoperabilität: Therapie mit Alphablockern (Phenoxybenzamin, Prazosin) oder a-Methyl-p-Tyrosin = MPT (Demserâ ), das die Tyrosinhydroxylase und somit die Synthese von Katecholaminen hemmt. • Bei metastasierendem Phäochromozytom: Bei 1 2 3 MIBG-positiven Metastasen 1 3 1 MIBG-Therapie (Ansprechrate ca. 25 % ); ansonsten bestehen folgende Therapieoptionen: Chemoembolisation von Lebermetastasen, palliative Chemotherapie Pr g: > 50 % der Patienten mit benignem Phäochromozytom werden nach der Operation normotensiv, bei den übrigen Fällen liegt zusätzlich eine essentielle Hypertonie vor. Im Langzeitverlauf zeigen ca. 15 % der Patienten ein Rezidiv; deshalb sind Kontrolluntersuchungen indiziert. CHRONISCHE ARTERIELLE HYPOTONIE [I95.9] UND ORTHOSTATISCHE HYPOTONIE [I95.1] Def: • Arterielle Hypotonie: RR < 100 mm Hg systolisch. Eine regulative Hypotonie findet sich bei gut trainierten Menschen: Der Kreislauf befindet sich bei ihnen in Ruhe in einer parasympathikotonen Schonstellung. • Orthostatische Hypotonie (OH): Gestörte Blutdruckregulation: Abfall des systolischen Blutdrucks um mindestens 20 mm Hg oder des diastolischen Blutdrucks um mindestens 10 mm Hg im Stehen innerhalb von 3 Min. nach dem Aufstehen im Vergleich zu den Ruhewerten nach 4 Minuten Liegen. Ursache ist ein Versacken des venösen Blutes in den Beinen und im Splanchnikusgebiet. Dabei kann es zu Symptomen zerebraler Minderperfusion kommen: Schwindel, Benommenheit, Sehstörungen, Kopfschmerzen, ev. Synkope. Bei intaktem autonomen Nervensystem kommt es reaktiv zu Sympathikusaktivierung mit Tachykardie, Blässe, kalten Extremitäten, Schweißausbruch, ev. Übelkeit. Bei Erkrankungen mit Störung des autonomen Nervensystems fehlen diese reaktiven Symptome. Die Ruheblutdruckwerte können dabei hypo-, normo- oder sogar hyperton sein, so dass der Ruheblutdruck für die Diagnose nicht entscheidend ist! Bis zu 50 % der Patienten haben im Liegen hypertone Werte. Anm.: Die Autoregulation der Hirndurchblutung, die über Tonusveränderungen der kleinen Hirngefäße die Hirndurchblutung im Bereich von 70 - 180 mm Hg konstant erhält (Bayliss-Effekt), funktioniert nicht mehr vollständig bei arteriosklerotisch erstarrten Hirngefäßen; hier kann es schon bei plötzlichem Abfall des systolischen Druckes < 120 mm Hg zu neurologischen Ausfallerscheinungen mit Sturzgefahr kommen. Ep.: Orthostatische Hypotonien werden bei älteren Menschen > 65 J. in 25 % beobachtet. Einteilung und Ätiologie: A) Hypotonie 1. Primäre (essenzielle) Hypotonien (häufigste Form): Bevorzugt junge Frauen von leptosomalem Habitus, familiäre Häufung wird beobachtet. Harmloser Befund, keine Krankheit. 2. Sekundäre Hypotonien: • Medikamentös induziert: z.B. Psychopharmaka, Antiarrhythmika, Antihypertonika, Diuretika, Koronarmittel, Vasodilatanzien u.a. • Endokrin bedingt: Hypothyreose, Nebennierenrindeninsuffizienz, HVL-Insuffizienz, Hypoaldosteronismus • Kardiovaskulär bedingt: z.B. Aortenstenose, Herzinsuffizienz, Rhythmusstörungen, pulmonale Hypertonie, konstriktive Perikarditis u.a. • Immobilisation, lange Bettlägerigkeit, nach Infektionskrankheiten • Hypovolämie und Hyponatriämie unterschiedlicher Genese B) Orthostatische Hypotonie • Im Rahmen einer Hypotonie, insbesondere sekundäre H. • Varikosis und postthrombotisches Syndrom • Störungen des autonomen Nervensystems mit asympathikotoner OH (fehlende reaktive Sympathikusaktivierung): z.B. - Diabetische autonome Neuropathie (häufig !) - Polyneuropathien verschiedener Genese, M. Parkinson - Isolierte autonome Insuffizienz (Bradbury-Egglestone-Syndrom) (selten) - Multisystematrophie (Shy-Drager-Syndrom u.a.) (selten) - Baroreflexversagen (selten) - Dopamin-b-Hydroxylase-Mangel, u.a. (selten) Nach dem Verhalten von Puls und Blutdruck im Schellong' Stehversuch 3 Reaktionstypen: ¡ Sympathikotone OH = Häufigster Typ (2/3 aller Fälle) Im Schellong-Test Abnahme des systolischen Blutdrucks > 20 mm Hg bei unterschiedlichem Verhalten des diastolischen Blutdrucks, Anstieg der Pulsfrequenz um mehr als 16/min. ¡ Asympathikotone OH: Absinken des systolischen (> 20 mm Hg) und diastolischen Blutdruckes (> 10 mm Hg), Pulsfrequenz gleich bleibend oder abfallend ¡ Orthostase-Intoleranz (Syn.: Posturales orthostatisches Tachykardiesyndrom = POTS): Pulsanstieg > 30/Min oder HF-Antieg > 130/Min ohne Hypotonie Schellong-Test: 10 Minuten Liegen (L) + 10 Minuten Stehen (S), Messen von Blutdruck + Puls im Abstand von 1 Minute (oder als Schnelltest nach 1, 3 und 5 Minuten) Normale Reaktion: Blutdruckabfall systolisch < 20 mm Hg/diastolisch < 10 mm Hg. Da das Kreislaufverhalten eine Tagesrhythmik zeigt, sollte der Schellong-Test zu verschiedenen Tageszeiten wiederholt werden.

KL.: 1. Art. Hypotonie: Eine arterielle Hypotonie hat meist keinen Krankheitswert. Ausnahme: Es treten Symptome der zerebralen Minderdurchblutung und Leistungsminderung auf: • Nachlassen der Leistungsfähigkeit, rasche Ermüdbarkeit, lange morgendliche "Anlaufzeit", Störung der Konzentrationsfähigkeit • Depressive Verstimmung, innere Unruhe, Schlafstörung • Kalte Hände und Füße (DD: Vegetative Dystonie) 2. Orthostatische Hypotonie und Orthostase-Intoleranz: Schwindelgefühl, Schwarzwerden oder Flimmern vor den Augen beim Aufstehen aus dem Bett oder beim Bücken, ev. orthostatischer Kollaps (Synkope): Plötzlicher Blutdruckabfall infolge akuter Verminderung des venösen Rückstromes zum Herzen mit Bewusstseinstrübung oder kurzfristigem Bewusstseinsverlust. Ko.: Frakturen ! • Kopfschmerzen, Ohrensausen • Kardiale Sensationen: Herzklopfen, Schmerzen in der Herzgegend, Beklemmungsgefühl Di. der Hypotonie: Anamnese, Klinik, Schellong-Test, ABDM, kausale Diagnostik Th.: a) Kausal: Bei den symptomatischen Hypotonien: z.B. Weglassen von Medikamenten, die eine Hypotonie oder Orthostasereaktion verursachen (z.B. Diuretika, Psychopharmaka u.a.) b) Symptomatisch: Niedriger Blutdruck per se ist keine Behandlungsindikation. Bei Beschwerden infolge Hypotonie (hypotoner Symptomenkomplex) genügen meist Allgemeinmaßnahmen. 1. Allgemeinmaßnahmen: • Vermehrte Kochsalzzufuhr (z.B. Salzbutterbrot zum Frühstück) + vermehrte Flüssigkeitszufuhr (2 - 3 l/d); häufigere, kleine Mahlzeiten - KI: Herzinsuffizienz • Kreislauftraining (Sport) • Massagen, Hydrotherapie (Kneipp) • Schlafen mit um 20 Grad angehobenem Oberkörper vermindert eine ev. Hypertonie im Liegen, die nächtliche Diurese und Orthostasereaktion am Morgen • Langsames Aufstehen nach Bettruhe • Kompressionsstrumpf(hosen) • Bei Neigung zu OH Überkreuzen der Beine im Stehen oder ev. Hockstellung 2. Medikamente • Sympathomimetika (Alpha-Adrenorezeptoragonisten): NW: Tachykardie, ventrikuläre Rhythmusstörungen; Blasenentleerungsstörungen bei Prostataadenom, Angina pectoris bei KHK KI: Herzrhythmusstörungen, KHK, Prostataadenom mit Miktionsstörungen, Engwinkelglaukom, Hyperthyreose, 1. Trimenon der Schwangerschaft, Leistungssport (positiver Dopingtest) Midodrin (z.B. Gutron®)oder Norfenefrin (z.B. Novadral®): Direkt wirksame a-Sympathomimetika NW: Jucken der Kopfhaut, Aufstellen der Haare (Piloerektion) u.a. Ind.: Hypo- und asympathikotone OH • Mineralokortikosteroide: Fludrocortison Wi.: Natriumretention mit Vermehrung des zirkulierenden Blutvolumens NW: Hypokaliämie, Natrium-/Wasserretention, ev. mit Ödemen und Gewichtszunahme, Hypertonie, Depressionen, Akne KI: Herzinsuffizienz u.a. Ind: Asympathikotone OH (in Kombination mit Sympathomimetika) Dos: 0,1 mg/d (initial ev. mehr) • Erythropoetin Ind: Patienten mit OH, die auf andere Medikamente nicht ansprechen. Ein Hkt von 50 % soll nicht überschritten werden (NW, KI, Dosis siehe Kap. „Renale Anämie“) Synkope [R55] Def: Plötzlich einsetzender, spontan reversibler Bewusstseins- und Tonusverlust infolge zerebraler Minderperfusion mit oder ohne Hinstürzen. In 20 % kommt es dabei zu Verletzungen. Ep.: Ca. 40 % aller Menschen erleiden in ihrem Leben mindestens eine Synkope. Einteilung (Eur opean Society of Cadiology – ESC): 1. Reflexvermittelte Synkopen: - Neurokardiogene Synkope (NCS): = Vasovagale Synkope: Häufigste Form der Synkope bei gesunden Personen. Prodromi einer NCS: Schwindel, Schwarzwerden vor den Augen, Herzklopfen, Schwitzen, Blässe, Übelkeit u.a. Pg.: Angst, Schmerz und Stress lösen eine Reflexkaskade aus mit Verminderung der Sympathikus- und Zunahme der Parasympathikusaktivität (d .f.) Blutdruckabfall und Bradykardie (d .f.) NCS (Emotionssynkope). Di.: Kipptischversuch.: Der auf einem Kipptisch fixierte Patient wird nach 15 Min. Liegen um 60 - 80° passiv aufgerichtet und bis zu 45 Minuten so positioniert. Tritt eine Synkope ein, ist der Test positiv und beweist die vasovagale Synkope. - Karotis-Sinus-Syndrom mit Synkopen - Hustensynkope (pressorische Synkopen) - Miktionssynkope (pressorische Synkopen) 2. Orthostatische Synkope: Auslösende Faktoren sind plötzliches Aufstehen aus liegender Position oder längeres Stehen Pg.: Versagen des vasokonstriktorischen Reflexes im Bereich der Kapazitätsgefäße (Venen) der Beine. 3. Arrhythmogene Synkope durch Bradyarrhythmien, Adams-Stokes-Anfall, Tachyarrhythmien 4. Synkopen durch Herz-/Lungenerkrankungen: z.B. Synkopen bei Aortenstenose, Lungenembolie u.a. 5. Zerebrovaskuläre Synkopen (selten): z.B. bei Steal-Syndromen (Subclavian-Steal-Syndrom) DD: Abzugrenzen ist die Synkope von anderen Ursachen eines Bewusstseinsverlustes, z.B. Hypoxie, Hyperventilation/Hypokapnie, Epilepsie u.a. Di.: - (Fremd-)anamnese (am wichtigsten!) - Klinik / Labor - Apparative Diagnostik:

Anamnese / Befund

Diagnose

Schmerz oder andere emotionale Stresssituationen, langes Stehen mit prämonitorischen Symptomen wie „weiche Knie“ oder „flaues Gefühl im Bauch“

Vasovagale Synkope (NCS)

Synkope unmittelbar nach dem Aufstehen. Abfall des systolischen Blutdrucks im Stehen > 20 mm Hg bzw. auf < 90 mm Hg

Orthostatische Synkope

Pathologisches EKG: • Sinusbradykardie < 40/min • Sinusknotenstillstand > 3 Sekunden • AV-Block Grad II/III (Typ Mobitz) • Wechselnder Links- und Rechtsschenkelblock

Arhythmogene Synkope (Adam-Stokes-Anfall)

Test

Vermutete Diagnose

Kipptisch-Untersuchung

Vasovagale Synkope

Schellong-Test

Orthostatische Synkope

Echokardiographie Ergometrie Rhythmogene Synkope Langzeit-EKG (Adams-Stokes-Anfall) Loop-Rekorder (extern oder implantierbar) - Ergänzende Diagnostik: Ev. neurologisches Konsil, ev. elektrophysiologische Untersuchung bei V.a. arrhythmogene Synkope Th.: der orthostatischen Synkope: Flachlagerung mit angehobenen Beinen Optionen zur Prophylaxe einer NCS: - Erlernen Prodromi zu erkennen und durch rechtzeitiges Setzen/Hinlegen eine NCS zu vermeiden. Hilfreich ist auch der Jendrassik-Handgriff (Finger ineinander haken und mit beiden Armen kräftig nach außen ziehen). Salz- und Flüssigkeitszufuhr; Absetzen von Medikamenten mit blutdrucksenkender NW. Meiden von Dehydratation, Stress, Alkoholkonsum, heiße Räume u.a. Auslösern - Verordnung von Kompressionsstrümpfen/-hosen - Kipptisch-Training in spezialisierten Kliniken oder Stehtraining Arrhythmogene Synkopen: Indikation zur Herzschrittmachertherapie prüfen. Pr g: Reflexvermittelte Synkopen und orthostatische Synkopen haben eine gute Prognose (sofern kein Unfall passiert). Arrhythmogene Synkopen bei strukturellen Herzerkrankungen haben eine erhöhtes Sterberisiko in Abhängigkeit von der kausalen Erkrankung. S CHOCK Def: Kritische Verminderung der Mikrozirkulation mit Hypoxie der Gewebe und metabolischen Störungen. Ät.: 1. Verminderung der zirkulierenden Blutmenge = Hypovolämischer Schock [R57.1]: Blut-, Plasmaverluste, Erbrechen, Durchfall u.a. 2. Pumpversagen des Herzens: Kardiogener Schock [R57.0] Urs: ¡ Kontraktionsschwäche: Herzinfarkt, Myokarditis, Kardiomyopathien ¡ Volumenbelastung mit Erhöhung des preloads: Klappeninsuffizienzen, Shuntvitien ¡ Druckbelastung mit Erhöhung des afterloads: Klappenstenosen, Lungenembolie ¡ Füllungsbehinderung des Herzens: Herzbeuteltamponade, konstriktive Perikarditis ¡ Herzrhythmusstörungen 3. Versagen der peripheren Kreislaufregulation: - Septischer Schock [A41.9](bei Sepsis bevorzugt mit gramnegativen Bakterien, oft mit Verbrauchskoagulopathie) - Anaphylaktischer Schock [T78.2] - Zwei pathophysiologische Mechanismen: 1. IgE-vermittelte Typ I-Reaktion nach Coombs und Gell. Tritt nach Sensibilisierung bei erneutem Kontakt mit dem Allergen auf. 2. Nicht-immunologische, sog. pseudoallergische Reaktion durch direkte Mediatorfreisetzung. Keine vorhergehende Exposition notwendig. Pg.: Durch den Blutdruckabfall im Schock kommt es zur Ausschüttung von Katecholaminen mit Herzfrequenzanstieg und Engerstellung von Arteriolen und venösen Kapazitätsgefäßen. Durch diese Regulationsmechanismen kann anfangs der arterielle Blutdruck noch normal sein. Entsprechend der unterschiedlichen Verteilung von a- und ß-Rezeptoren erfolgt eine Umverteilung der zirkulierenden Restblutmenge (Zentralisation), um die Durchblutung von Herz und Gehirn zu gewährleisten. - Während anfangs ein kompensatorischer Einstrom von interstitieller Flüssigkeit in die Strombahn besteht, kommt es mit zunehmender Gewebshypoxie und Ansammlung saurer Metabolite (s.u.) zu transkapillären Verlusten an intravasaler Flüssigkeit und somit zur Verstärkung des Volumenmangels. Die präkapillaren Gefäßabschnitte reagieren auf die Azidose empfindlicher als die postkapillären; deshalb resultiert eine Atonie der präkapillaren Gefäßabschnitte bei noch bestehender Konstriktion der postkapillären Abschnitte: dadurch kommt es zu lokaler Abschließung von Blut und Verstärkung des Sludge-Phänomens der Erythrozyten sowie Ausbildung von Mikrothromben (im Extremfall führt die multiple Mikrothrombenbildung zu einer Verbrauchskoagulopathie).

Die "Schockspirale" kann an verschiedenen Stellen beginnen; hat sich der Circulus vitiosus einmal geschlossen, schreitet das Geschehen auch unabhängig von der auslösenden Ursache kontinuierlich weiter. Stoffwechsel im Schock: Wegen O2-Mangel ist der aerobe Kohlenhydratabbau erschwert, es häufen sich die Endprodukte des anaeroben Kohlenhydratabbaus an (Laktat). Dies führt zur metabolischen Azidose. Auswirkung des Schocks auf einige Organe: - Niere: Oligurie/Anurie - Herz: Verminderte koronare Perfusion mit Herzinsuffizienz - Lunge: Adult (Acute) Respiratory Distress Syndrome = ARDS (Schocklunge): Thrombozytenaggregation, Mikroembolien, interstitielles Ödem, Verminderung des Surfactant Faktors mit Mikroatelektasen, Ausbildung hyaliner Membranen. Das ARDS geht einher mit intrapulmonalen Shunts, verminderter Compliance und gestörter O2-Diffusion: Gefahr der respiratorischen Insuffizienz (hohe Letalität !). Weitere Einzelheiten: Siehe ARDS. - RHS: Stark gestörte Funktion mit Infektanfälligkeit - Gerinnungssystem: Ev. disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) KL.: A) Hypovoläm ischer Schock: [R57.1] 3 Stadien des hypovolämischen Schocks: I. Feucht-kühle, blasse Haut, Blutdruck (fast) normal II. Puls > 100/min., RR < 100 mm Hg, Halsvenen kollabiert (im Liegen), Durst, Oligurie III. RR < 60 mm Hg, Puls kaum fühlbar, flache, schnelle Atmung, Bewusstseinsstörung mit weiten, kaum reagierenden Pupillen, Anurie „Schockindex“ = Puls/RRsyst. (Index > 1 = Schockgefahr !) Aber: Im St. I Index < 1 trotz Hypovolämie! Bei jüngeren Patienten versagt der Schockindex oft. Akute Blutverluste < 1.000 ml werden meist gut kompensiert, bei höheren Verlusten besteht Schockgefahr! Anm.: Während der arterielle Druck meist erst nach Volumenverlusten von 20 % (1.000 ml) und mehr auf pathologische Werte absinkt, vermindert sich der zentrale Venendruck (ZVD) schon bei etwa 10 % Verlust an Blutvolumen (normaler ZVD: 4 - 10 cm H2O). - Ferner ist bei Blutdruckwerten < 70 mm Hg systolisch die indirekte Blutdruckmessung nach Riva-Rocci ungenau, so dass im Schock die direkte (blutige) Methode der arteriellen Blutdruckmessung zu bevorzugen ist. Ein guter Schock-Laborparameter ist der arterielle Laktatspiegel. B) Kar diogener Schock infolge Linksher zver sagen: [R57.0] Def: • Arterielle Hypotonie mit RR systolisch < 80 - 90 mm Hg • Herzindex < 1,8 l/min/m2 • Linksventrikulärer enddiastolischer Druck > 20 mm Hg Di a g n o s e d e r L i n k s h e rz in s u ffi z i e n z :

• KL.: Feuchte Rasselgeräusche über den basalen Lungenabschnitten, Dyspnoe • Rö. Thorax: Zeichen der Lungenstauung • Echo: Nachweis einer ev. Herzbeuteltamponade, Beurteilung von Klappen- und Pumpfunktion, Ventrikelkinetik u.a. • Invasive Diagnostik (Pulmonaliskatheter) Den Insuffizienzgrad des Herzens misst man am enddiastolischen Füllungsdruck der Ventrikel. Dabei korreliert der linksventrikuläre enddiastolische Druck zum Pulmonalkapillardruck sowie zum enddiastolischen Pulmonalisdruck, der rechtsventrikuläre enddiastolische Druck zum ZVD. Die Höhe des ZVD gestattet keine Rückschlüsse auf die Funktion des linken Ventrikels! C) Anaphylaktischer Schock: [T78.2] 4 Schweregrade der anaphylaktischen Reaktion: O: Lokal begrenzte kutane Reaktion ohne klinische Bedeutung I: Allgemeinsymptome (Schwindel, Kopfschmerz, Angst u.a.) + Hautreaktionen (Flush, Juckreiz, Urtikaria u.a.) II: Zusätzlich: Blutdruckabfall + Tachykardie sowie gastrointestinale Symptome (Übelkeit, Erbrechen u.a.), leichte Dyspnoe III: Zusätzlich: Bronchospasmus (Asthmaanfall) und Schock, selten auch Larynxödem mit inspiratorischem Stridor IV: Atem-, Kreislaufstillstand D) Septischer Schock: [A41.9] Def: • Bakteriämie: Bakteriennachweis im Blut (Blutkultur) • Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS): Generalisierte inflammatorische Reaktion unterschiedlicher Genese (z.B. Infektion, Verbrennung, Trauma) ≥ 2 Kriterien vorhanden: 1. Temperatur: > 38 ° C oder < 36 ° C 2. Tachykardie > 90/Min. 3. Tachypnoe: > 20/min (wesentliches Leitsymptom) 4. pCO2 < 32 mm Hg 5. Leukozyten > 12.000/µl bzw. < 3.800/µl;Sta b ke rn i g e /u n re i fe Ne u tro p h i le > 1 0 % An m .: Di e De fi n i ti o n v o n SIRS v e rl a n g t n i c h t d e n Na c h we i s e i n e r i n fe k ti ö s en Urs a c h e (wi e d i e s fü r di e Se p s i s g e fo rd e rt wi rd ). Ei n An s ti e g d e s Pro c a l ci to n i n s g i l t a l s e m p fi n d li c h e r Pa ra m e te r b e i Se p si s , i s t a b e r k e i n Ro u ti n ep a ra m e te r. • Se p s i s : SIRS h e rv o rg e rufe n d u rc h e i n e In fe k ti o n. Hä u fi g s te Urs a c h e : n o s ok o m i a l e In fe k ti o n e n (In ten s i v s ta ti o n , Be a tm u n g , Ze n tra l v e n e n k a th e te r, Harn we g s k a th e te r), Pa n k rea ti ti s , Sc h o c k , Po l y tra u ma , g ro ßfl ä c h i g e Ve rb re n nu n g e n u .a . M e rk e : Be i Ve rd a c h t a u f Se p s i s s te ts n a c h Fo k u s/Ei n tri tts p fo rte s u c h e n + wi e d e rh o l te Bl u tk u l tu re n (a e ro b + a n a e ro b ) m a c he n ! Sc h we re Se p s i s : Se p s i s m i t Org a n d y s fu n k ti o n • Se p ti s c h e r Sc h o c k : 3 Di a g n o s e k ri te ri e n : 1 . SIRS 2 . Na c h we i s e i n e r i n fe k tiö s e n Ge n e s e (Bl u tk u l tu ren !) 3 . Arte ri e l l e Hy p o te n s i o n (RRs y s t. < 9 0 m m Hg o de r m i ttl e re r a rte ri e l l e r Bl utd ru c k < 7 0 m m Hg ) tro tz a u s re i c h e n d e r Vo l u m e ns u b s ti tu ti o n We i te re Sy m p to m e : ¡ Fi e b e r (n i c h t o b l i g a t !), Un ru h e , Ve rwi rrth e i t, Hy p erv e n ti l a ti o n ¡ Ev . s e p ti s c h e Ha u tm a ni fe s ta ti o n e n (Pu s te l n , Nek ro s e n , Bl a s e n ), Ha u tb l utu n g e n b e i M e n i n g o k o k ke n s e p s i s ¡ Na c h we i s e i n e r Ba k te ri äm i e d u rc h p o s i ti v e Bl u tku l tu r 2 h ä m o d y n a m i s c h e Fo rme n d e s s e p ti s c h e n Sc ho c k s : • Hy p e rd y n a m e Fo rm (Frü h p h a s e ): - Pe ri p h e re r Wi d e rs ta n d ern i e d ri g t - Arte ri o v e n ö s e Di ffe re n z d e s O2 -Ge h a l te s e rn i e d ri g t - Wa rm e , tro c k e n e Ha u t, ro s i g e s Au s s e h e n - Bl u td ru c k u n d ZVD n o rma l o d e r l e i c h t e rn i e d ri g t • Hy p o d y n a m e Fo rm : - Pe ri p h e re r Ge fä ßwi d e rs ta n d e rh ö h t - Arte ri o v e n ö s e Di ffe re n z d e s O2 -Ge h a l te s e rh ö h t - Bl u td ru c k , ZVD, Di u re s e e rn i e d ri g t, Ta c h y k a rd i e - Bl a s s e , fe u c h t-k ü h l e Hau t wi e b e i h y p o v o l ä m i s ch e m Sc h o c k Fulm ina nte Ve rla ufs forme n de r Se ps is : • M e n i n g o k o k k e n s e p s i s o d e r Wa te rh o u s e -Fri d e ric h s e n -Sy n d ro m (o ft m i t bi l a te ra l e n Ne b e n n i e re n bl u tu n g e n , p e te c h i a l e n Hau tb l u tu n g e n u n d Ve rb ra uc h s k o a g u l o p a th i e ) • Se p s i s n a c h Sp l e n e k tom i e (s i e h e OPSI-Sy n d ro m) • To x i c s h o c k s y n d ro m e (TSS) - Sta p h y l o k o k k e n -a s s o zi i e rte s TSS d u rc h TSS-Tox i n 1 b e i v a g i n a l e n In fe kti o n e n , z .B. d u rc h Ta m po n s : „ta m p o n a s s o z i i e rtes Sc h o c k s y n d ro m “ (Bi l d un g v o n Ex o to x i n C u n d En te ro to x i n F); g y n ä k o l o gi s c h e s Ko n s i l - Stre p to k o k k e n -a s s o z i i erte s TSS d u rc h En te ro to xi n e v o n Ba k te ri e n d e r Gru p p e A-Stre p to k o k k e n (GAS) b e i n e k ro ti s i e re n d e r Fa s z i i ti s o d e r M y o s i ti s ; c h i ru rg i s c h e s Ko n s i l Ko.: M u l ti o rg a n v e rs a g e n (= fa i l u re )-Sy n d ro m (M OFS) = M u l ti o rg a n d y s fu n k ti o n s s y n d ro m (M ODS) DD: Hy p o v o l ä m i s c h e r u nd k a rd i o g e n e r Sc h o c k : Wä h re n d b e i m h y p o v o l ä mi s c h e n Sc h o c k d e r ZVD e rn i e d ri g t i s t, i s t e r b e i m He rz v e rs a g e n m e i s t e rhö h t! Ei n e s d e r wi c h ti g s ten Kri te ri e n i s t d i e Ve n e n fü l l u n g : b e i m Vo l u m e n m an g e l k o l l a b i e rte Ve n e n , b e i m k a rd i o g e n e n Sc h o ck g e s ta u te Ve n e n . Gu t zu b e u rte i l e n s i n d d i e Ve ne n a m Zu n g e n g ru n d u n d a m Ha l s . Di.: An a m n e s e + Kl i n i k (Pu l s /Bl u td ru c k ) + Zu s a tz di a g n o s ti k Th.: A) Ka u s a l e Th e ra p i e: Be s e i ti g u n g /Th e ra p i e de r Urs a c h e d e s Sc h o c k s B) Sy m p to m a ti s c h e Th e ra p i e : ¡ Ba s i s ü b e rwa c h u n g : × Pu l s , Bl u td ru c k , ZVD, Hau tfa rb e /-te m p e ra tu r × Ek g (M o n i to r), Ate m fre qu e n z , Di u re s e × Bl u tb i l d , Hb , Hk t, Ge ri n nu n g s a n a l y s e , Ha rn s to ff, Kre a ti n i n , El e k tro l y te u .a. × Arte ri e l l e Bl u tg a s a n a l y se u n d Pu l s o x y m e tri e (= tra n s k u ta n e O2 -M e s s u n g) × Ev . Pu l m o n a l i s k a th e te r (Be s ti m m u n g d e r Pu l m on a l i s d ru c k e u n d d e s He rz z e i tv o l u m e n s = HZV) ¡ Al l g e m e i n m a ßn a h m e n : Ate m we g e fre i h a l te n , Sch u tz v o r Wä rm e v e rl u s t, O2 -Ga b e p e r Na s e n s o n d e ¡ L a g e ru n g : Fl a c h l a g e ru ng , e v . m i t a n g e h o b e n e n Be i n e n b e i h y p o v o l ä m i sc h e m Sc h o c k Si tz e n d e L a g e ru n g b e i ka rd i o g e n e m Sc h o c k „ The ra pie de s hy pov oläm is c he n Sc hoc k s : A) Vo l u m e n s u b s ti tu ti o n du rc h m ö g l i c h s t 2 g ro ßl um i g e Ve n ü l e n Au ße r b e i k a rd i o g e n e m Sc h o c k i s t b e i a l l e n Sc h oc k fo rm e n Vo l u m e n s u b sti tu ti o n i n d i z i e rt. Be i m h yp o v o l ä m i s c h e n Sc h o c k i s t d i e s d i e e i n z i g l e b e ns re tte n d e M a ßn a h m e . Ini ti a l g i b t m a n 5 0 0 - 1 .0 00 m l e i n e s Pl a s m a e x p a nd e rs , d e r we i te re Vo l u m en b e d a rf wi rd m i t i s o to n en , i s o i o n i s c h e n Sa l z l ö s un g e n a b g e d e c k t, u m d as i n te rs ti ti e l l e u n d z e l l u lä re Fl ü s s i g k e i ts d e fi z i t au s z u g l e i c h e n . Be i g rö ßere n Bl u tv e rl u s te n i s t n a ch i n i ti a l e r Vo l u m e n s u b s ti tu ti o n e i n e ra s c h e Ga b e v o n Ery th ro z y te n k o n z e ntra te n e rfo rd e rl i c h . Be i Ma s s e n tra n s fu s i o n v o n Ery th ro z y te n a u c h Ga b e vo n Fri s c h p l a s m a (fre s h fro z e n p l a s m a = FFP) u n d Th ro m b o z y te n k o n z e n tra te n . De r z e n tra l e Ve n e n d ru c k (ZVD) s o l l 1 4 c m H2 O n i ch t ü b e rs te i g e n . Ori e n ti e re n d b e o b a c h te t m a n d i e Ve n e n fü l l u n g (Vv . a n d er Un te rs e i te d e r Zu n g e , V. j u g u l a ri s e x t.). An m .: Va s o k o n s tri k to ri s ch wi rk e n d e Ph a rm a k a s in d b e i m Vo l u m e n m a n g el s c h o c k k o n tra i n d i z i e rt; n o rm a l e r ZVD 4 - 1 0 c m H2 O (3 - 8 m m Hg ) 1 . Ko l l o i d a l e Pl a s m a e rs atz m i tte l Pl a s m a e x p a n d e r s i n d k ol l o i d a l e Pl a s m a e rs a tz mi tte l m i t h ö h e re m o n k o ti sc h e n Dru c k a l s d e r d e s Pl a s m a s i n i ti a l e r Vol u m e n e ffe k t > 1 0 0 % d u rc h Ei n s tro m v o n e x tra v as a l e r Fl ü s s i g k e i t i n d e n In tra v a s a l ra u m . De r o n k oti s c h e Dru c k h ä n g t a b vo n d e r L ö s u n g s k o n z e n tra ti o n . Di e i n tra v a s a l e Verwe i l d a u e r wi rd v o n M o l ek u l a rg e wi c h t u n d Ab b a u /Au s s c h e i d u n g b e s ti m m t. ( d. f . )

Substanz

Präparatebeispiel

VolumenIntravasale Verweildauer (h) effekt (%)

HES 200/0,5 = mittl. MG 200.000 und Substitutionsgrad 0,5

HAES-steril 10 % HAES-steril 6 %

ca. 130 ca. 100

3-4 3-4

„ Hy d ro x y e th y l s tä rk e (HES) i s t e i n g u te s Vo l u m e ne rs a tz m i tte l u n d wi rk t i n fo l g e "Co a ti n g " a g g re g a ti on s h e m m e n d a u f Th ro m bo z y te n u n d Ery th ro z y te n. HES wi rd d u rc h a -Am y l as e z u k l e i n e re n M o l e k ül e n a b g e b a u t, d i e re n a l au s g e s c h i e d e n we rd e n . Grö ße re M o l e k ü l e we rd e n v o m RHS a u fg e n o m m e n. Di e Se ru m a m y l a s e k a nn a n s te i g e n . Di e In fu s i o n h o c h m o l e k u l a re r HES-Lö s u n g e n k a n n d u rc h Ve rm i n d e ru n g d e s Fa k to r VIII/v o n -Wi l l e b ra n d -Fa k to r-Ko m p l e x e s d a s Ri s i k o vo n Bl u tu n g e n e rh ö h e n . Di e s g i l t n i c h t fü r s c h n e l l s p a l tb a re s HES 2 0 0 /0 ,5 od e r n i e d e rm o l e k u l a re s HES 7 0 /0 ,5 NW: Hä u fi g z .T. l a n g a n da u e rn d e r J u c k re i z (HES-Ab l a g e ru n g e n i n d e r Ha u t), a l l e rg i s c h e Re a k ti o n e n, s c h we re a n a p h y l a k ti s ch e Re a k ti o n e n s i n d s e hr s e l te n (1 : 1 M i l l i o n ), e v. Ve rs c h l e c h te ru n g d e r Ni e re n fu n k ti o n , e v . Bl u tu ng s ri s i k o (s .o .) KI: Ni e re n i n s u ffi z i e n z (Kre a ti n i n > 2 m g /d l ) u Kö rp e re i g e n e k o l l o i d a le L ö s u n g e n (Pl a s m a p rä pa ra te ) - Hu m a n a l b u m i n (we g e n fe h l e n d e m p ro g n o s ti s c he n Nu tz e n n i c h t i n d i z i e rt) - Pa s te u ri s i e rte Pl a s m a pro te i n l ö s u n g (PPL ) - Ge ri n n u n g s a k ti v e Prä p ara te : fre s h fro z e n p l a s ma (FFP). Na c h te i l : In fe k ti o n s ri s i k o (s .u .) 2 . Is o to n e k ri s ta l l i n e Sa lz l ö s u n g e n (z .B. Ri n g e rl ös u n g ) h a b e n e i n e k u rz e i n tra v a s a l e Ve rwe i l z e i t vo n 3 0 - 4 0 M i n u te n . Be i au s g e p rä g te n Vo l u m e n d efi z i te n we rd e n k ri s ta l l i n e L ö s u n g e n u n d Pl a s m a ex p a n d e r e i n g e s e tz t. Ke in e Ri n g e r-L a k ta t-L ö s u n g b e i L a k ta ta z i d o s e ! 3 . Ery th ro z y te n k o n z e n trate : Na c h te i l e :

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HEROLD Innere Medizin 2008 by Herold, Gerd - read the free ebook ...

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- In fe k ti o n s ri s i k o (Di e fo lg e n d e n Za h l e n g e l te n n ur b e i NAT-Te s tu n g a u f Viru s -RNA/DNA): HBV: ; 1 : 26 0 .0 0 0 ; HCV u n d HIV: c a . 1 : 4 ,5 M i o ; fe rn e r In fe k ti o n s ri s i k o d u rc h He rp e s vi re n , Pa rv o v i ru s B 1 9 , HTL V-1 /2 , Ba k te ri e n u n d Pro to z o e n . Ri s i k o e i n e r b ak te ri e l l e n Se p s i s 1 : 5 0 0.0 0 0 . - Ze i tv e rl u s t d u rc h Bl u tg ru p p e n b e s ti m m u n g /Kre u zp ro b e - Be g re n z t h a l tb a r u n d v erfü g b a r - Üb e re m p fi n d l i c h k e i ts rea k ti o n e n - Tra n s fu s i o n s a s s o z i i e rte L u n g e n i n s u ffi z i e n z (TRAL I) m i t a k u te r Dy s p n o e, b i l a te ra l e n L u n g e n i n fi l tra te n Urs : L e u k o z y tä re An ti k ö rp e r i m Pl a s m a d e s Bl u tsp e n d e rs ; tri tt i n n e rh a l b vo n 6 h n a c h Bl u ttra n s fu si o n a u f. Au ße rd e m i s t z u b e a c h ten , d a s s ä l te re Ery k o n s erv e n v e rm e h rt Ka l i u m e nth a l te n . Du rc h Sc re e n i n g d e r Bl u ts p e n d e r a u f Vi rus a n ti k ö rp e r wi rd d a s In fek ti o n s ri s i k o e rh e b l i c h red u z i e re n . Nu r Ve rwe n d u ng v o n l e u k o z y te n d e p l e tie rte n Ery k o n s e rv e n (BSE-Pro p h y l a x e ). Tra n s fu s i o n s i n d i k a ti o n be i Pa ti e n te n m i t n o rm a l er k a rd i o p u l m o n a l e r Fu n kti o n : Hb < 7 g /d l B) Ko rre k tu r e i n e r m e ta b ol i s c h e n Az i d o s e m i t Bi ka rb o n a tp u ffe r - L a k ta tp u ffe r s i n d k o n trai n d i z i e rt ! C) Erk e n n u n g (Bl a s e n k a th e te r) u n d Pro p h y l a x e e in e r d ro h e n d e n Sc h o c k n ie re (s i e h e u n te r Ni e re n v ers a g e n ). D) Th e ra p i e e i n e s ARDS: Si e h e d o rt E) Th e ra p i e e i n e r DIC (s i eh e d o rt) F) Stre s s u l k u s p ro p h y l a xe ; frü h z e i ti g e n te ra l e Ernä h ru n g „ The ra pie be i a na phy la ktis c he m Sc hoc k (Sc hwe re gra d III de r a na phy la k tis c he n Re a k tion): • L a g e ru n g fl a c h , Be i ne e v . a n g e h o b e n , O2 -Gab e We i te re An ti g e n z u fuh r s to p p e n , i .v .-Na d e l n ac h Ko n tra s tm i tte l a p p l i k ati o n l i e g e n l a s s e n ! Gro ßlu m i g e r v e n ö s e r Zu g a n g . • • Ad re n a l i n (Su p ra re n in ®): 1 m l = 1 m g (d.f.) v e rd ü n n e n m i t 9 m l Na Cl 0 ,9 % : Na c h Wi rk u n g d o s i ere n i n 1 m l -Sc h ri tte n . Ra s c h e Vo l u m e n s u bs ti tu ti o n i n a u s re i c h e n de r M e n g e (b e i k a rd i a l s uffi z i e n te n Erwa c h s e n e n 2.0 0 0 - 3 .0 0 0 m l i n 3 0 M in u te n ) • Pre d n i s o l o n : 5 0 0 m g i .v . • • Hi s ta m i n a n ta g o n i s ten : - H1 -An ta g o n i s te n : z .B. Cl e m a s ti n (Ta v e g i l ®) 2 m g i .v . - H2 -An ta g o n i s te n : z .B. Ra n i ti d i n (Za n ti c ®) 5 0 m g i.v . Erg ä n z e n d e M a ßn a h m e n: • Be i Bro n c h o s p a s m us : Ra s c h wi rk s a m e Be ta 2-Sy m p a th o m i m e ti k a a l s Sp ra y u .a . (s i e h e Ka p i tel As th m a ) • Be i An s c h we l l e n d e r o b e re n Ate m we g e g g f. Intu b a ti o n , b e i Ate m we g s ve rl e g u n g d u rc h L a ry n x öd e m Ko n i o to m i e a l s Ul ti ma ra ti o • Be i Kre i s l a u fs ti l l s ta nd (Gra d IV d e r a n a p h y l a kti s c h e n Re a k ti o n ): Ka rd io p u l m o n a l e Re a n i m a ti o n • Pa ti e n te n m i n d e s te ns 2 4 h s ta ti o n ä r ü b e rwa ch e n . „ The ra pie de s s e ptis c hen Sc hoc k s : • Be h a n d l u n g d e r Gru nd k ra n k h e i t: Su c h e n a c h Fo k u s /Ei n tri tts p fo rte u n d In fe k ts a n i e ru n g ! • Bre i tb a n d a n ti b i o ti k a b e i u n b e k a n n te m Erre g er (v o rh e r m e h re re Bl u ta bn a h m e n fü r a e ro b e + a n ae ro b e Bl u tk u l tu r!). Ei n z el h e i te n s i e h e Ka p . "Ba k teri e l l e En d o k a rd i ti s ". Zi e l o ri e n ti e rte He rz -Kre i s l a u fth e ra p i e m i t Vo l um e n s u b s ti tu ti o n , O2 -Ga be u .a . (d.f.) Zi e l e : ZVD 8 – 1 2 m m Hg ; M AP 6 5 – 90 m m Hg ; Hk t ≥ 3 0 % ; z en tra l v e n ö s e O2 -Sä tti g u n g ≥ 7 0 % • Ka n n tro tz Vo l u m e n s u b sti tu ti o n d e r Bl u td ru c k n i ch t n o rm a l i s i e rt we rd e n , ev . Ga b e v o n No ra d re n a l i n. • Au fre c h te rh a l tu n g e in e r No rm o g l y k ä m i e Be i Na c h we i s e i n e r NNR-In s u ffi z i e n z Hy d ro k orti s o n g a b e , wo d u rc h a u ch d i e An s p re c h b a rk e i t d er Ge fä ße a u f Ka te c h o l a mi n e v e rb e s s e rt wi rd . • • Ev . e rg ä n z e n d e Ga be d e s a k ti v i e rte n Pro te i n C-An a l o g o n Dro tre c o g i n a l p h a (Xi g ri s ®), d a s b e i sc h we re r Se p s i s d i e L e ta li tä t v e rm i n d e rn s o l l . • Pro p h y l a x e u n d Th era p i e v o n Ko m p l i k a ti o n en : z .B. Pro p h y l a x e e i n e r Ve rb ra uc h s k o a g u l o p a th i e d u rc h Ga b e v o n He p a ri n i n n i ed ri g e r Do s i e ru n g , An ti th ro m b i n k o n tro l l i e re n u n d b e i Be d a rf s u b s ti tu i e re n . L u n g e n p ro te k ti v e Be a tmu n g b e i ARDS Prg : - „Se p s i s “: L e ta l i tä t ge ri n g - „Sc h we re Se p s i s “ m i t MODS: L e ta l i tä t b i s 4 0 % - „Se p ti s c h e r Sc h o c k “: L eta l i tä t b i s 7 0 % „The ra pie de s k a rdioge ne n Sc hoc k s : a ) Ka u s a l e Be h a n d l u n g , z .B. • He rz i n fa rk t: Re p e rfu si o n s th e ra p i e : Fi b ri n o l y se , Ak u t-PTCA • Ve n tri k e l s e p tu m p e rfo ra ti o n , Pa p i l l a rm u s k e l ab ri s s : Op e ra ti v e Ko rre k tur • Pe ri k a rd ta m p o n a d e : En tl a s tu n g s p u n k ti o n • L u n g e n e m b o l i e : Fi bri n o l y s e , e v . Em b o l e k to mi e • He rz rh y th m u s s tö ru ng : An ti a rrh y th m i s c h e Th era p i e b ) Sy m p to m a ti s c h e (k o mp e n s a to ri s c h e ) Be h a n d lu n g : • Ob e rk ö rp e rh o c h l a g eru n g • O2 -Zu fu h r u n te r Pu l so x y m e te rk o n tro l l e • Se d i e ru n g , b e i Sc h me rz e n An a l g e ti k a • Do b u ta m i n u .a . We i te re Ei n z e l h e i te n : Si eh e i n d e n j e we i l i g e n Ka pi te l n !

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HEROLD Innere Medizin 2008 by Herold, Gerd - read the free ebook ...

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III. PNEUM OLOGIE In te rn e t-In fo s : www.p n e u mo l o g i e .d e ; www.a te m we gs l i g a .d e Ep.: Ca . 1 0 % d e r M e n s ch e n i n d e n In d u s tri e l ä n de rn s te rb e n a n e i n e r L u ng e n k ra n k h e i t; d i e 3 h ä u fi g s te n Urs a c h e n s i n d : 1 . Bro n c h i a l k a rz i n o m (c a. 4 0 % ) 2 . COPD (c a . 2 5 % ) 3 . Pn e u m o n i e n (c a . 2 0 %) Aufba u e ine r Lunge ndia gnos tik - An a m n e s e u n d k l i n i s c he Un te rs u c h u n g m i t Pe rku s s i o n u n d Au s k u l ta ti o n - L a b o r: Kl i n i s c h e Ch e m ie , Se ro l o g i e - L u n g e n fu n k ti o n s p rü fu ng e n , Bl u tg a s a n a l y s e - Bi l d g e b e n d e Ve rfa h re n : Tra n s th o ra k a l e r Ul tra s c ha l l (TTUS): Em p fi n d l i c h e Di a g n o s e v o n Pl e u ra e rg üs s e n En d o b ro n c h i a l e r Ul tra s c ha l l (EBUS): Na c h we i s z e ntra l e r, e x tra b ro n c h i a l e r Tu m o re n u n d L y m p h k n o te n Rö n tg e n a u fn a h m e n d e s Th o ra x i n 2 Eb e n e n CT, Sp i ra l -CT m i t 3 D-Bi l d ern u n d v i rtu e l l e r Bro n c h os k o p i e , h o c h a u fl ö s e n d es CT (HRCT) M RT, EBT Bro n c h o g ra fi e Pe rfu s i o n s - u n d Ve n ti l a tio n s s z i n ti g ra fi e An g i o g ra fi e - M i k ro b i o l o g i s c h e Un te rs u c h u n g e n - Al l e rg i e d i a g n o s ti k : Ge sa m t Ig E, s p e z i fi s c h e s IgE (RAST), Ha u tte s te , Pro vo k a ti o n s te s te - En d o s k o p i s c h -b i o p ti s ch e Ve rfa h re n : Bro n c h o s k o p i e m i t b ro n ch o a l v e o l ä re r L a v a g e (BAL ), Ba k te ri o l o g i e , Zy to l og i e u n d Bi o p s i e , EBUS-g es te u e rte L y m p h k n o te n bi o p s i e , e l e k tro m a g n e ti s ch e Na v i g a ti o n s b ro n c h o sk o p i e z u r Bi o p s i e p e ri p he re r He rd e Pl e u ra p u n k ti o n u n d - b i op s i e Vi d e o a s s i s ti e rte Th o ra k os k o p i e (VATS) Tra n s th o ra k a l e L u n g e n pu n k ti o n m i t Bi o p s i e M e d i a s ti n o s k o p i e Th o ra k o to m i e - Erg ä n z e n d e Re c h ts h e rzd i a g n o s ti k (Ec h o k a rd i o gra fi e , Re c h ts h e rz k a th e ter u .a .) Die Lunge ne rk ra nk unge n s ind c ha ra k te ris ie rt durc h: a ) Al l g e m e i n s y m p to m e : - Ap p e ti tl o s i g k e i t/Ge wi c hts v e rl u s t - Fi e b e r - Na c h ts c h we i ß - BSG-Be s c h l e u n i g u n g - L e u k o z y to s e - Dy s p ro te i n ä m i e b ) Vi e r s p e z i fi s c h e L u n ge n s y m p to m e : Hu s te n o h n e Au s wu rf = un p ro d u k ti v e r Hu s te n , m it Au s wu rf = p ro d u k ti v e r Hu s te n Bl u th u s te n (s i e h e L u n g en b l u tu n g ) Dy s p n o e Bru s ts c h m e rz Ch ro n i s c h e r Hu s te n (De fin i ti o n u n e i n h e i tl i c h : > 3 – 8 Wo c h e n Da u e r) Urs : Hä u fi g : Po s tn a s a l d ri p -Sy n d ro m (PNDS), As th ma b ro n c h i a l e , Re fl u x k ran k h e i t, COPD Fe rn e r: ACE-He m m e r, As pi ra ti o n , He rz i n s u ffi z i e n z, Bro n c h i a l k a rz i n o m , p o sti n fe k ti ö s e r Hu s te n u .a . Lungen:

Re c h ts : 1 0 L u n g e n s e g me n te : 3 Ob e r-/2 M i tte l - u n d 5 Unte rl a p p e n s e g m e n te L i n k s : 9 L u n g e n s e g m e nte : 5 Ob e rl a p p e n s e g m e n te (4 + 5 = L i n g u l a ) 4 Un te rl a p p e n s e g m e n te (Se g m e n t 7 fe h l t o ft) Di e L o k a l i s a ti o n e i n e s ph y s i k a l i s c h e n Be fu n d e s s o l l te d e n e i n z e l n e n L un g e n l a p p e n z u g e o rd n e t we rd e n . Hi e rb e i v e rm e i d e m a n d i e Be g ri ffe "Ob e r-, M i tte l - o d e r Un te rfe l d ". Di e s i s t rö n tg e n o l o g i s c h e Sp ra c h e b e i a l l e i n i g e r Rö n tg e n a u fn a h m e i m s a gi tta l e n Stra h l e n g a n g , wo be i s i c h d i e e i n z e l n e n L un g e n l a p p e n a u f d e r Rö ntg e n p l a tte ü b e rs c h n e i d en u n d m a n a u s d i e s e m Gru n d e k e i n e s i c h e re L a pp e n a n g a b e m a c h e n k a nn . STÖRUNGEN DER ATEM FUNKTION En ts p re c h e n d d e n 3 Te i lfu n k ti o n e n d e r L u n g e (Ven ti l a ti o n , Di ffu s i o n , Pe rfus i o n ) u n te rs c h e i d e t m a n: 1 . Ve n ti l a ti o n s s tö ru n g e n 2 . Di ffu s i o n s s tö ru n g e n 3 . Pe rfu s i o n s s tö ru n g e n

Di e s e Te i l fu n k ti o n e n m üs s e n i n s ä m tl i c h e n L u n ge n a b s c h n i tte n g l e i c h m äßi g a b l a u fe n u n d a u fe i na n d e r a b g e s ti m m t s e i n ; i s t d i e s n i c h t d e r Fa l l , k om m t e s z u Ve rte i l u n g s stö ru n g e n (4 ). Be i Stö ru n g e n d e s Ate m ze n tru m s k o m m t e s z u Ate m re g u l a ti o n s s tö ru n g e n. Ve ntila tions s törunge n Stö ru n g d e r Fä h i g k e i t, L uft i n u n d a u s d e n Ate m we g e n z u b e we g e n . Ve n ti l a ti o n s s tö ru n g e n füh re n z u e i n e r v e rm e h rte n Ate m a rb e i t, wa s i n a u s ge p rä g te m Zu s ta n d v o m Pa ti e n te n a l s Dy s p n o e em p fu n d e n wi rd . DD: Dy s pnoe : „ Atm u n g s s y s te m : 1 . Ate m a n tri e b - En c e p h a l i ti s u n d a n d e re ZNS-Stö ru n g e n - M e d i k a m e n tö s , to x i s c h - Hy p e rv e n ti l a ti o n s s y n d ro m 2 . M u s k u l o s k e l e ta l : - Rü c k e n m a rk s c h ä d i g u ng , Sc h ä d i g u n g d e r p e ri p he re n Ne rv e n (N. p h re n i c us ) - Th o ra x d e fo rm i e ru n g e n , Ri p p e n fra k tu re n - M u s k e l e rk ra n k u n g e n , Zwe rc h fe l l e rk ra n k u n g 3 . Pl e u ra l : - Pn e u m o th o ra x - Pl e u ra e rg u s s 4 . Ate m we g e : - Ph a ry n g o tra c h e a l (Gl o tti s ö d e m , Tra c h e a l s te n o se , Vo c a l c o rd d y s fu n c ti on ) - Ob s tru k ti v e Ate m we g s erk ra n k u n g 5 . Ga s a u s ta u s c h : - L u n g e n e rk ra n k u n g e n (Pn e u m o n i e e tc .) - Erk ra n k u n g e n d e s L u n ge n k re i s l a u fs (L u n g e n e mb o l i e ) „ Ka rd i o v a s k u l ä r: L i n k s he rz i n s u ffi z i e n z m i t Sta u un g /Öd e m (Ec h o , BNP) „ Hä m a to l o g i s c h : An ä m i e „ So n s ti g e s : Erh ö h te r O2 -Be d a rf: An s tre n g u n g , Fi eb e r Ve rm i n d e rte s O2 -An g e b ot: Gro ße Hö h e , An ä m i e , Dia gnos tis c he Hinwe is e be i a k ute r Dy s pnoe Stri d o r: In s p i ra to ri s c h : Tra c h e a l s te n o s e , Gl o tti s ö de m , L a ry n g o s p a s m u s Ex s p i ra to ri s c h : As th m a bro n c h i a l e Fe h l e n d e s Ate m g e rä u s ch e i n s e i ti g : + Dä m p fu n g : Ate l e k ta s e o d e r g ro ße r Pl eu ra e rg u s s + h y p e rs o n o re r Kl o p fs c ha l l : Pn e u m o th o ra x Ba s a l e Dä m p fu n g : + fe h le n d e r Sti m m fre m i tu s : Pl eu ra e rg u s s , Zwe rc h fe l l h oc h s ta n d Fe u c h te Ra s s e l g e rä u s c he : Kl i n g e n d e RG + Fi e b er: Pn e u m o n i e Ni c h t k l i n g e n d e RG: L i n ks h e rz i n s u ffi z i e n z , L u n g en ö d e m Hy p e rv e n ti l a ti o n , Pa rä s th e s i e , Te ta n i e : Hyp e rv e n ti l a ti o n s s y n d ro m No rm a l e r L u n g e n b e fu n d : Fl u i d l u n g ? (n u r i m Th ora x -Rö n tg e n b i l d e rk e n n ba r) L u n g e n e m b o l i e ? u .a . EINTEILUNG DER VENTILATIONSSTÖRUNGEN: 1 . Obs truk tiv e Ve ntila tions s törunge n: De f: Ob s tru k ti o n = Ve re n gu n g o d e r Ve rl e g u n g d e r Ate m we g e Ep .: 9 0 % a l l e r L u n g e n fun k ti o n s s tö ru n g e n . J e d e r 2 . Ra u c h e r > 4 0 J a h re ha t e i n e o b s tru k ti v e Ve n til a ti o n s s tö ru n g A) Ob s tru k ti o n d e r o b e re n (e x tra th o ra k a l e n ) Ate m we g e v o n M u n d /Na s e b i s L a ry n x L e i ts y m p to m : b e s . i n s p ira to ri s c h e Ate m b e h i n d e ru n g ; i n s p i ra to ri s c h e r Strid o r = p fe i fe n d e s Ge rä u s ch b e i d e r In s p i ra ti o n Ät.: Zu rü c k g e fa l l e n e Zu ng e , Gl o tti s -/L a ry n x ö d e m , Ep i g l o tti ti s , Ps e u d o k ru pp , As p i ra ti o n , Tu m o re n , ob s tru k ti v e s Sc h l a fa p n o es y n d ro m , Re k u rre n s p a res e , Vo c a l c o rd d y s fu n c ti o n (s i e h e d o rt) B) Ob s tru k ti o n d e r u n te ren (i n tra th o ra k a l e n ) Ate m we g e v o n L a ry n x b i s z u de n Bro n c h i o l i te rm i n a l e s: L e i ts y m p to m : Ex s p i ra to ri s c h e Ate m b e h i n d e ru n g m i t v e rl ä n g e rte m Ex s p i riu m Pg .: En d o b ro n c h i a l e Ob stru k ti o n : z .B. d u rc h - M u s k e l s p a s m u s , Sc h l ei m h a u tö d e m (As th m a b ro n c h i a l e , Ch ro n i s c h -o b stru k ti v e Bro n c h i ti s ) - Hy p e r- u n d Dy s k ri n i e , Mu k o s ta s e (As th m a b ro n ch i a l e , Ch ro n i s c h -o b s tru kti v e Bro n c h i ti s ) Ex o b ro n c h i a l e Ob s tru k ti on : z .B. d u rc h e x s p i ra to ris c h e n Bro n c h i o l e n k o l l a ps i n fo l g e Wa n d i n s ta b i l i tä t b e i Em p h y s e m Ät.: Erk ra n k u n g e n d e r Trac h e a : Tu m o re n , Na rb e n stri k tu re n u n d -s te n o s e n , As p i ra ti o n , Stru m a u .a . Ch ro n i s c h -o b s tru k ti v e L un g e n e rk ra n k u n g e n (9 0 %) Ch ro n i s c h -o b s tru k ti v e Bro n c h i ti s , o b s tru k ti v e s L un g e n e m p h y s e m As th m a b ro n c h i a l e An d e re L u n g e n e rk ra n k u ng e n , b e i d e n e n k o m p l i zi e re n d e i n e o b s tru k ti v e Ve n ti l a ti o n s s tö ru n g a u ftrete n k a n n 2 . Re s trik tiv e Ve ntila tions s törunge n: Ve rm i n d e ru n g d e r m o b i l is i e rb a re n u n d n i c h t-m o bi l i s i e rb a re n L u n g e n v o l u mi n a d u rc h v e rm i n d e rte Au s d e h n u n g s fä h i g k e i t d es L u n g e n -Th o ra x -Zwe rc hfe l l s y s te m s . Ät.: Pu l m o n a l e Re s tri k ti on : z .B. L u n g e n re s e k ti o n , L u n g e n fi b ro s e n , L u n g e ns ta u u n g Pl e u ra l e Re s tri k ti o n : z .B. Pl e u ra s c h wa rte , Pl e u ra erg u s s Th o ra k a l e Re s tri k ti o n : z .B. Ky p h o s k o l i o s e , Zwe rch fe l l h o c h s ta n d , n e u ro m us k u l ä re Stö ru n g e n d e r Ate m m u s k u l a tu r Ex tra th o ra k a l e Re s tri k ti on : z .B. Ad i p o s i ta s 3 . Kom binie rte re s trik tiv -obs truk tiv e Ve ntila tions störunge n LUNGENFUNKTIONSDIAGNOSTIK L u n g e n fu n k ti o n s p rü fu n ge n u m fa s s e n Ve n ti l a ti o ns -, Di ffu s i o n s - u n d Pe rfu si o n s m e s s u n g e n , e rg ä n zt d u rc h d i e Bl u tg a s a n a l ys e . Wä h re n d Ve n ti l a ti o ns m e s s u n g e n m i t p re i s werte n Ge rä te n z u r Ro u ti n ed i a g n o s ti k g e h ö re n , we rde n Di ffu s i o n s - u n d Pe rfus i o n s m e s s u n g e n n u r i n s p e z i a l i s i e rte n L u n g e n fun k ti o n s a b te i l u n g e n d u rch g e fü h rt. Di e L u n g e n fu n k ti o n s d i a gn o s ti k s o l l i n d e r Pra x i s i n s b e s o n d e re d i e fo l g e nd e n 6 Fra g e n b e a n two rten : 1 . Be s te h t e i n e k l i n i s c h re l e v a n te Ve n ti l a ti o n s s töru n g d e r L u n g e n ? 2 . We n n j a , h a n d e l t e s si c h u m e i n e o b s tru k ti v e o d e r re s tri k ti v e Ve n ti l a ti on s s tö ru n g ? 3 . Is t e i n e Ob s tru k ti o n rev e rs i b e l ? 4 . Wi e v e rh a l te n s i c h d i e L u n g e n fu n k ti o n s we rte un te r e i n e r Th e ra p i e ? 5 . Wi e i s t d i e p u l m o n a l e L e i s tu n g s b re i te (z .B. h i ns i c h tl i c h d e r Fra g e d e r Be l a s tb a rk e i t o d e r Op e ra bi l i tä t)? 6 . Gi b t e s a n d e re p u l m o na l e Urs a c h e n fü r L u ftn o t, z .B. i m Ga s a u s ta u s c h Di e L u n g e n fu n k ti o n s p rü fu n g e rl a u b t k e i n e Di a g n os e e i n e r s p e z i e l l e n L u ng e n e rk ra n k u n g , s i e trä g t b e i s p i e l s we i s e n i c h ts be i z u r Kl ä ru n g d e r Di ffe ren z i a l d i a g n o s e : Pn e u m o ni e - Tu b e rk u l o s e - Bro n ch i a l k a rz i n o m . M e s s m e thode n und Lunge nfunk tions pa ra m e te r I. Spirom e trie : Kl a s s i s c h e M e th o d e z u r Be u rte i l u n g d e r Ve n ti l a tio n i s t d i e Sp i ro m e tri e . M e th o d e n : a ) Ge s c h l o s se n e s Sy s te m m i t Gl o c k en s p i ro m e te r, b ) Offe n e s Sy s te m m i t Ate m ro h r (Pn e u m o ta c h o g raf) u n d e l e k tro n i s c h e r In te g ra ti o n d e r Strö m u n g s ge s c h wi n d i g k e i t Be s ti m m u n g v o n : a ) Sta ti s c h e n Grö ße n (z .B. Vi ta l k a p a z i tä t) u n d b ) Dy n a m i s c h e n Grö ße n (z .B. Ei n s e k u n d e n k a p a zi tä t) M e s s u n g d e r d y n a m i s c he n L u n g e n v o l u m i n a i m No rm a l z u s ta n d (re c h ts ) un d b e i Ate m we g s o b s tru kti o n (l i n k s ):

AZV = Ate m z u g v o l u m e n FEV1 = Ate m s to ßwe rt, Ti ffe n e a u -We rt VC = Vi ta l k a p a z i tä t VC = AZV + ERV + IRV IRV = In s p i ra to ri s c h e s Res e rv e v o l u m e n ERV = Ex s p i ra to ri s c h e s Re s e rv e v o l u m e n RV = Re s i d u a l v o l u m e n TL C = To ta l e L u n g e n k a pa z i tä t = VC + RV Vo l u m e n p u l m o n u m a u ctu m = Erh ö h te s RV b e i rev e rs i b l e r Ob s tru k ti o n Da s RV k a n n s p i ro m e tri sc h n i c h t b e s ti m m t we rd en (a b e r z .B. d u rc h Bo d y pl e th y s m o g ra fi e ). Vita lk a pa z itä t (VC): M a x i m a l m o b i l i s i e rb a re s L u n g e n v o l u m e n , g e m es s e n b e i l a n g s a m e r In s pi ra ti o n n a c h v o ra u s g e g an g e r m a x i m a l e r l a n g s a me r Au s a tm u n g . Di e fo rc ie rte Vi ta l k a p a z i tä t (FVC), g e m e s s e n b e i s c h n e l l er Ex s p i ra ti o n i s t s te ts k l ei n e r a l s d i e l a n g s a m a us g e fü h rte i n s p i ra to ri s c h e VC. Di e So l l we rte s i n d ab h ä n g i g v o n Ge s c h l e c h t, Kö rp e rg rö ße u n d Al te r (z.B. So l l we rte d e r Eu ro p ä is c h e n Ge m e i n s c h a ft fü r Ko h l e u n d Sta h l = EGKS-We rte ) u n d s i n d i n d e r Softwa re m o d e rn e r Sp i ro m etri e g e rä te e n th a l te n . Di e So l l we rte s i n d a u f Kö rp e rb e d i n g u n g e n b e z o g e n (BTPS-Be d i n g u n g e n = b o dy te m p e ra tu re , p re s s u re , s a tu ra te d ). In te rp re ta ti o n e i n e r v e rmi n d e rte n VC: Re s tri k ti v e Ve n ti l a ti o n s stö ru n g e n g e h e n m i t Ve rmi n d e ru n g d e r VC e i n h e r. Ab e r a u c h s tä rk e re o b s tru k ti v e Stö ru n g e n k ö n n e n i n fo l g e Zu n a h m e d e s Re s i d u a l v o l u m e n s e i n e Ve rk l e i n e ru n g d e r VC b e wirk e n . De s k ri p ti v s p ri c h t ma n d e s h a l b v o n Ve rk l e in e ru n g d e r v e n ti l a to ri s c he n Vo l u m e n re s e rv e . Zu r e x a k te n In te rp re ta ti o n si n d we i te re Un te rs u c h u n ge n e rfo rd e rl i c h . Ate m s toßte s t na c h Tiffe ne a u (Eins e k unde nk a pa zitä t, FEV): Na c h l a n g s a m e r ti e fs tm ög l i c h e r Ei n a tm u n g , d i e in d e r e rs te n Se k u n d e m it m a x i m a l e r An s tre n g u n g s c h n e l l s tm ö g l i c h s t a u sg e a tm e te L u ftm e n g e = fo rc i e rte s e x s p i ra to ri s c h es Vo l u m e n i n d e r 1 . Se ku n d e (FEV1 ). Be u rte i l t werd e n d e r g e m e s s e n e Ab so l u twe rt s o wi e d e r a u f d ie Is t-VC (= M e s s we rt) b e zo g e n e re l a ti v e We rt (FEV1 % VC) = Ti ffe n e a u -In d e x. Di e s e r i s t wi c h ti g z u r Un te rs c h e i d u n g v o n Ob s tru k ti o n u n d Re s tri k ti o n . In te rp re ta ti o n e i n e s v e rmi n d e rte n FEV1 : De s k ri p ti v s p ri c h t m a n vo n e i n e r Ei n s c h rä n k u n g d e r v e n ti l a to ri s c h e n Fl u ss re s e rv e . Urs .: • En d o b ro n c h i a l e u nd e x o b ro n c h i a l e Ob s tru kti o n • He ra b s e tz u n g d e r L u n ge n re tra k ti o n s k ra ft, Sc h wäc h e d e r Ate m m u s k u l a tur • Au c h b e i a u s g e p rä g te r Re s tri k ti o n i s t d i e FEV1 ve rm i n d e rt, n i c h t a b e r d er Ti ffe n e a u -In d e x (FEV1 %VC)! Na c h te i l d e s FEV1 -We rtes : Di e We rte s i n d v o n d e r Mi ta rb e i t d e s Pa ti e n te n a bh ä n g i g , wa s b e i Be g u ta ch tu n g e i n Pro b l e m i s t ("Vi e l b l a s e n : we n i g Ge l d ; we n i g b l a s e n : v i e l Ge l d "). No rm b e re i c h d e s re l a ti v en FEV1 : 7 5 % (b e i ä l te ren M e n s c h e n 7 0 % ) d e r IST-VC Un te r "c h e c k v a l v e "-Ph ä no m e n v e rs te h t m a n e i n en e x s p i ra to ri s c h e n Bro nc h i o l e n k o l l a p s b e i i n s tab i l e n Ate m we g e n (z .B. b ei Em p h y s e m ). M a n e rk en n t d a s c h e c k -v a l v e -Ph än o m e n b e i m Ti ffe n e a u -Te s t a n e i n e m frü h e x s p i ra to ri s c h e n Kn i c k m i t a n sc h l i e ße n d e m fl a c h e re n Ku rv e n v e rl a u f i n d e r Sp i ro g ra m m k u rv e b z w. i m Flu s s -Vo l u m e n -Di a g ra m m . Ei n e x s p i ra to ri s c h e r Bro nc h i o l e n k o l l a p s fü h rt a u ch z u m "a i r tra p p i n g " (= ei n g e fa n g e n e L u ft) - Ph ä no m e n = Bi l d u n g a l v e o l ä re r L u ftk i s s e n i m An s c h l us s a n ti e fe In s p i ra ti o n e n. Im Sp i ro g ra m m e rk e n nt m a n d i e s a n e i n e m tre pp e n fö rm i g e n An s te i g e n d e r Ate m m i tte l l a g e z u r Ins p i ra ti o n h i n . Flus s -Volum e n-Dia gra m m

Au s d e r e x s p i ra to ri s c h e n Fl u s s -Vo l u m e n -Ku rv e l as s e n s i c h fo l g e n d e Ke nn g rö ße n a b l e i te n , d i e b ei Ob s tru k ti o n v e rm i n d e rt s i n d : PEF: Pe a k e x s p i ra to ry flo w = Ex s p i ra to ri s c h e r Spi tz e n fl u s s i n l /s e c o d e r l/m i n . Re fe re n z we rte a b h än g i g v o n Ge s c h l e c h t, Alte r, Kö rp e rg rö ße (

( d. f . )

Ta be l l e n ).

Pe a k -Fl o w-M e te r h a b e n si c h b e i d e r z i rk a d i a n e n Pa ti e n te n s e l b s tm e s s u n g b e wä h rt. M EF2 5 ,5 0 ,7 5 : M a x i m a l er e x s p i ra to ri s c h e r Fl o w be i 2 5 , 5 0 u n d 7 5 % d e r FVC. M EF2 5 u n d 5 0 s o l l en u n a b h ä n g i g v o n d e r Aus a tm u n g s k ra ft s e i n . Ei ne i s o l i e rte Ve rm i n d e ru n g d e r M EF2 5 s p ri c h t fü r p eri p h e re Ob s tru k ti o n d e r kl e i n e n Ate m we g e (s m a l l a i rwa y s ), e i n ty p i s c h e r Be fu n d b e i Ra u c h e rn . Di e Ab b i l d u n g z e i g t e i n no rm a l e s Fl u s s -Vo l u m e n-Di a g ra m m u n d e i n s o l c he s b e i Ob s tru k ti o n m i t frü h e x s p i ra to ri s c h e m Kn i ck b e i i n s ta b i l e n Ate m weg e n (e rh ö h t). II. M e s s ung de s Ate m (wegs )wide rs ta nde s (Re s is ta nc e = R) z u m Na c h we i s o d e r Au s sc h l u s s e i n e r e n d o b ro n ch i a l e n Ob s tru k ti o n Di e Re s i s ta n c e e rfa s s t vo rwi e g e n d e i n e Ob s tru k tio n i n d e n g rö ße re n Ate mwe g e n . Ob s tru k ti o n e n d er k l e i n e re n Ate m we g e k ön n e n d u rc h a n d e re Un te rs u c h u n g s v e rfa h re n e rfa ss t we rd e n (z .B. d y n a m i sc h e Co m p l i a n c e , s .u .). M e th o d e n : a ) Offe n e Pra x i s g e rä te : Os z i l l a ti o n s m e th o d e u n d Un te rb re c h e rm e th o d e b ) Ka b i n e n m e th o d e : Bo dy p l e th y s m o g ra fi e Di e Re s i s ta n c e i s t e i n Ma ß fü r d e n j e n i g e n i n tra b ro n c h i a l e n Dru c k (i n k Pa ), d e r a u fg e we n d e t we rd e n m u s s , u m i m M u n d (b ei z u g e k l e m m te r Na s e ) e in e Ate m s trö m u n g v o n 1 l L u ft p ro Se k u n d e z u b ewi rk e n . Ob e re No rm g re n ze d e r to ta l e n Re s i s ta n c e (Rt): 0 ,3 5 k Pa /l /s Di e m i t d e n d re i g e n a n n te n M e th o d e n g e m e s s e ne n Ate m wi d e rs tä n d e s i n d n i c h t g a n z v e rg l e i c h b ar, k o rre l i e re n a b e r i m Be re i c h l e i c h t- b i s m i tte l g rad i g e r Ob s tru k ti o n . Be i h oc h g ra d i g e r Ob s tru k ti o n l ie fe rt n u r d i e Bo d y p l e th y sm o g ra fi e e x a k te We rte . Di e Re s i s ta n c e z e i g t e i ne n z i rk a d i a n e n Rh y th m us : Hö c h s twe rte d e r Re s i sta n c e a m frü h e n Na c h m itta g u n d i n d e n frü h e n Mo rg e n s tu n d e n (5 Uh r) - Asth m a ti k e r h a b e n o ft i n de n frü h e n M o rg e n s tu n d en As th m a a n fä l l e Ob je k ti v i e ru n g d u rc h Pe a k -Fl o w-Pa ti e n te n s e l b s tm e ss u n g . ( d. f . )

In te rp re ta ti o n e i n e r v e rmi n d e rte n FEV1 d u rc h M e ss u n g d e r Re s i s ta n c e : a ) FEV1 e rn i e d ri g t u n d Res i s ta n c e e rh ö h t = e n d o bro n c h i a l e Ob s tru k ti o n (z.B. As th m a b ro n c h i a l e ) b ) FEV1 tro tz g u te r M i ta rbe i t d e s Pa ti e n te n e rn i e dri g t, a b e r Re s i s ta n c e n o rm a l : Ve rm i n d e rte Re tra k ti o n sk ra ft v o n L u n g e /Th o ra x (Em p h y s e m ) u n d /o d e r Sch wä c h e d e r e x s p i ra to ri s ch e n Ate m m u s k u l a tu r Wa n d i n s ta b i l i tä t d e r L u ftwe g e , d i e b e i fo rc i e rte r Ex s p i ra ti o n k o l l a b i e re n = fu n k ti o n e l l e e x o b ro n c h ia l e Ob s tru k ti o n b e i Em p hy s e m . Re s tri k ti v e Ve n ti l a ti o n s stö ru n g (re l a ti v e FEV1 % VC=Ti ffe n e a u -In d e x i s t d ab e i n o rm a l ) Bronc hos pa s m oly s e te s t: Re v e rs i b l e Ob s tru k ti o n e n (Bro n c h o s p a s m u s ) m ü ss e n v o n i rre v e rs i b l e n Ate m we g s o b s tru k ti o n e n (z.B. b e i Em p h y s e m ) a b g eg re n z t we rd e n d u rc h Be sti m m u n g v o n FEV1 u n d Ate m wi d e rs ta n d (AW) v o r u n d c a . 1 0 M i n u te n n a c h In h a l a ti o n v o n Bro n c h os p a s m o l y ti k a (Be ta 2 -Sy mp a th i k o m i m e ti k a , z .B. 40 0 µg Sa l b u ta m o l ). Ei n po s i ti v e r Bro n c h o s p a s m ol y s e te s t b e i re v e rs i b l e r Ob s tru k ti o n l i e g t v o r, we nn s i c h d i e FEV1 u m m i nd e s te n s 1 5 % u n d m i n d es te n s 2 0 0 m l v e rb e s s e rt. De r Re v e rs i b i l i tä ts te s t k a n n a u c h m i t i n h a l a ti v en Gl u k o k o rti k o i d e n d u rch g e fü h rt we rd e n , d i e m a n 4 Wo c h e n l a n g a n we n de t. FEV1 u n d AW v o r u n d n a c h h e r b e s ti m m e n . Ate m wide rs ta nds -Volum en-Dia gra m m : Be i g l e i c h z e i ti g e r Re g i s tri e ru n g v o n Ate m wi d e rs tan d (AW) u n d Ate m v o l u me n (V) k a n n m a n d i e Ate mwi d e rs ta n d s ä n d e ru n g e n v e rfo l g e n i n Ab h ä n g i g ke i t v o m Ate m z y k l u s . De r Ge s u n d e z e i g t b e i n o rma l e r Atm u n g n u r g e ri n g e Än d e ru n g e n d e s AW wä hre n d Ei n - u n d Au s a tm u n g, e rk e n n b a r a n e i n e r fa st h o ri z o n ta l v e rl a u fe n d e n Ku rv e . J u g e n d l i c h e k ö nn e n c a . 9 0 % i h re r VC mi t n o rm a l e m AW a u s a tm en , 7 0 j ä h ri g e n u r n o c h 6 5 % . M i t z u n e h m e n d e r Obs tru k ti o n wi rd d e r An te i l d e r VC i m m e r k l e i n e r, d er o h n e e rh ö h te n AW b z w. Ate m a rb e i t g e n u tz t we rde n k a n n ! Au s d e r Ate m wid e rs ta n d s -Vo l u m e n k u rv e l ä s s t s i c h d i re k t a b l e s en , we l c h e n Te i l d e r VC de r Pa ti e n t n o c h fü r d i e Ven ti l a ti o n e i n s e tz e n k a n n, o h n e d a s s d e r AW u n d d a m i t d i e Ate m a rb e i t k riti s c h a n s te i g e n . Au ße rd em e rk e n n t m a n , o b d e r Pro b a n d o p ti m a l m i ta rb e ite t b e i d e r Sp i ro m e tri e (AW-An s ti e g e n d e x s p i ra to ri s c h - AW-Ab fa l l e n d i n s pi ra to ri s c h ).

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HEROLD Innere Medizin 2008 by Herold, Gerd - read the free ebook ...

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III. M e s s pa ra m e te r de r Ga nz k örpe r-(body -)ple thy sm ogra fie : 1 . Re s i s ta n c e : Di e Bo d y p l e th y s m o g ra fi e e rm ö g l i c h t d i e Au fz e i c hn u n g e i n e r Dru c k -Strö m un g s k u rv e . Da n a c h d e m Oh m ' Ge s etz g i l t R = U/I, k a n n m a n "R", d i e Re s i s ta n c e , e rre ch n e n . Du rc h Au fz e i c h n u n g d e r M e s s we rte m i tte l s e i n e s x -y -Sc h re i b e rs e rh ä l t m an e i n e Sc h l e i fe , d i e m i t z u n e h m e n d e r Ob s tru k ti on fl a c h e r v e rl ä u ft. Ei n e Di ffe re n z z wi s c h e n Ei n - u nd Au s a tm u n g s d ru c k -Sch l e i fe g e h t n i c h t m e h r d urc h d e n Nu l l p u n k t - we i st a u f g e fe s s e l te L u ft h i n . Bo d y p l e th y s m o g ra fi s c h e Ate m s c h l e i fe n :

Pp l = Pl e th y s m o g ra fe n d ru c k a = No rm a l e s Dru c k s trö mu n g s d i a g ra m m b = Ate m s c h l e i fe b e i h o mo g e n e r Ob s tru k ti o n c = In h o m o g e n e Ate m weg s o b s tru k ti o n m i t Nu l l -Pun k td u rc h g a n g b e i u n te rsc h i e d l i c h e n Dru c k e n d = Ke u l e n fö rm i g e r Ve rl au f d e r Re s i s ta n c e s c h l e i fe b e i s ta rk e r Ob s tru k ti o n u n d Ve rl u s t e l a s ti s c h e r Rü c k s te l l k rä fte , e x s p i ra to ri s c h e r Ate m we g s k o l l a ps 2 . In tra th o ra k a l e s Ga s v ol u m e n = IGV (Sy n : th o ra ka l e s Ga s v o l u m e n = TGV): In tra th o ra k a l e s Vo l u m e n a m En d e e i n e r n o rm a l e n Au s a tm u n g . Erh ö h te We rte fi n d e n s i ch o ft b e i o b s tru k ti v e r Ve nti l a ti o n s s tö ru n g u n d s tets b e i Em p h y s e m . IV. M e s s ung de r De hnbark e it de s Lunge n-Thora x-Sy s te m s durc h Be s tim mung de r s ta tis c he n Complia nc e (C): Si e d i e n t a l s M a ß fü r d i e Ste i fi g k e i t d e r Ge we b e . Ge m e s s e n wi rd d i e Vo l u me n ä n d e ru n g d e r L u n g e pro Ei n h e i t d e r tra n s p u l mo n a l e n Dru c k d i ffe re n z (Me s s u n g a l s Ös o p h a g u s dru c k z u Be g i n n u n d a m En d e e i n e r In s p i ra ti o n ): C = V / p ; No rm b e re i c h 0,0 3 - 0 ,0 5 l /k Pa Be a c hte : Di e M e s s u n g de r s ta ti s c h e n Co m p l i a n ce b e d e u te t: M e s s u n g d er Dru c k - u n d Vo l u m e n ä n de ru n g e rfo l g t b e i Ate m s ti l l s ta n d b z w. ä u ße rs t l a ng s a m e r Atm u n g , we i l i m Fa l l e e rh ö h te r Strö m u n g swi d e rs tä n d e - u n d d i e s ol l e n j a m i t d e r s ta ti s c h en Co m p l i a n c e n i c h t g e me s s e n we rd e n - d i e L u n ge m e h r Ze i t b ra u c h t, u m s i c h z u fü l l e n . An m .: Be s ti m m t m a n d i e Co m p l i a n c e n i c h t b e i Ate m s ti l l s ta n d , s o n d e rn u nte r "d y n a m i s c h e n " Be d i ng u n g e n (Pa ti e n t a tm e t na c h e i n e r d u rc h M e tro n om v o rg e g e b e n e n Fre q u en z ), s o e rh ä l t m a n d i e d yn a m i s c h e Co m p l i a n c e , d u rc h d i e e rh ö h te Ate m we g s wi d e rs tä n d e i n d e n kl e i n e n Bro n c h i e n e rfa s s t we rd e n . Ei n e Ve rri n g e ru ng d e r d y n a m i s c h e n Co mp l i a n c e m i t Zu n a h m e d er Ate m fre q u e n z g i l t a l s em p fi n d l i c h e r Pa ra m e te r fü r e i n e p e ri p h e re Ate m we g s o b s tru k ti o n . Gl e i c h z e i ti g m i t d e r d y n am i s c h e n Co m p l i a n c e k an n a u c h d i e Ate m a rb e i t (Dru c k x Vo l u m e n ) g e m es s e n we rd e n . Zus a m m e nfa s s ung

Restriktion Obstruktion Obstruktives Emphysem Vitalkapazität (VC)

erniedrigt

( erniedrigt )

erniedrigt

normal

erniedrigt

erniedrigt

erniedrigt

erhöht

erhöht

normal

erhöht

erhöht

normal

normal

FEV1%VC TLC, TGV, RV Resistance

Statische Compliance erniedrigt

TL C = to ta l e L u n g e n k a p az i tä t RV = Re s i d u a l v o l u m e n TGV = th o ra k a l e s Ga s v o lu m e n FEF1 % VC = Ti ffe n e a u -In de x Ob s tru k ti v e Ve n ti l a ti o n s stö ru n g e n fü h re n m i t d e r Ze i t z u e i n e r L u n g e n ü b erb l ä h u n g (o b s tru k ti v e s Em p h y s e m ) u n d re l a ti v früh z u Hy p o x ä m i e u n d d an n a u c h Hy p e rk a p n i e (= CO2 -Re te n ti o n ). Re s tri k ti ve Stö ru n g e n h i n g e g e n füh re n e rs t re l a ti v s p ä t z u Bl u tg a s a l te ra ti o n e n . So mi t e rg i b t s i c h , d a s s o b stru k ti v e Stö ru n g e n d e r Ven ti l a ti o n s c h we rwi e g e n de re Fo l g e n h a b e n u n d früh z e i ti g e r Be s c h we rd e n ma c h e n a l s re s tri k ti v e Stö ru n g e n ! Prov ok a tions te s te : Un s p e z i fi s c h e r M e t(h )a ch o l i n te s t z u r Di a g n o s e ei n e s h y p e rre a g i b l e n Bro nc h i a l s y s te m s Sp e z i fi s c h e In h a l a ti o n s te s te z u r Id e n ti fi k a ti o n v on Al l e rg e n e n (s i e h e Ka p. As th m a b ro n c h i a l e ) Ergos pirom e trie (CPX = ca rdiopulm ona ry e x e rc is e te s ting): Sy n : Sp i ro e rg o m e tri e M e th o d e z ur q u a n ti ta ti ve n Be s ti m m un g d e r k ö rp e rl i c h e n L e i s tu n g s fä h i g k ei t. Be i s te i g e n d e r k ö rp e rl i c h e r Be l a s tu n g e rfo l g t d i e M e s s u n g d e r m a x i m a l e n Sa u e rs to ffa u fn a h m e (m a x . O2 ) u n d d e r Sa u e rs to ffa u fn a h m e a n d e r a n a e ro b e n Sc h we l l e (O2 AT) n i c h t i n v a si v d u rc h Ate m a n a l y s e . M a x . O2 s te h t n a c h Fi c k ´s c h e m Pri n z i p i n l i n e a re m Ve rh ä l tn i s z u m ma x i m a l e n Herz z e i tv o l u m e n u n d g i l t a l s Go l d s ta n d a rd d e r k ö rp e rl i c h e n L e i s tun g s fä h i g k e i t. An d e r a n a e ro b e n Sc h we l l e , d e m Be re ic h b e g i n n e nd e r a n a e ro b er En e rg i e g e wi n n u n g u n d L a k ta tp ro d u kti o n s te i g t d i e CO2 -Ab g a b e s tä rk e r a n a l s d i e O2 -Au fn ah m e : Re s p i ra to ri s c h e r Quo ti e n t (RQ) = CO2 /O2 > 1 . Di e m a x . O2 i s t m o ti v a ti o n s ab h ä n g i g . Di e O2 AT i s t m o tiv a ti o n s u n a b h ä n g i g u n d de s h a l b b e i g u ta c h te rl i c h en Fra g e n i n te re s s a n t. Di e Sp i ro e rg o m e tri e e rfa s s t e in e k a rd i a l e L i m i ta ti o n (m a x i m a l e He rz fre q u e n z v o rz e i ti g e rre i c h t; VO2 /HF re d uz i e rt), e i n e v e n ti l a to ri s c h e L i m i ta ti on (Ate m m e c h a n i k ) u n d ei n e p u l m o n a l e L i m i ta ti o n (a l v e o l a ra rte ri e l l e O2 -Diffe re n z Aa DO2 ). Di e M e tho d e e rl a u b t k e i n e s i c h e re Di ffe re n z i e ru n g , j e d o c h e i n e wi c h ti g e Ori e n ti e run g i n d e r DD d e r Dy s p n o e. DIFFUSIONSSTÖRUNGEN Ät.: L u n g e n fi b ro s e n m i t Ve rä n d e ru n g e n d e r a l v e ol o k a p i l l ä re n M e m b ra n = Al v e o l a re p i th e l (Pn e u m oz y te n 1 + 2 ), Ba s a l m e mb ra n , In te rs ti ti u m , Ka p i l l are n d o th e l Ra re fi z i e ru n g d e r Al v e o le n (Em p h y s e m ) L u n g e n s ta u u n g b e i L i n ks h e rz i n s u ffi z i e n z , L u n ge n ö d e m Pn e u m o n i e Re z i d i v i e re n d e L u n g e n em b o l i e n Ei n e Ve rm i n d e ru n g d e r Di ffu s i o n s k a p a z i tä t fi n d et s i c h a u c h b e i a u s g e p räg te r An ä m i e . Da d i e L ö s l i c h k e i t v o n CO2 2 0 x g rö ße r a l s d i e v on O2 i s t, fü h re n Di ffu s i o ns s tö ru n g e n z u n ä c h s t n ur z u e i n e r Hy p o x ä m i e o hn e An s ti e g d e s p CO2 . Im Ge g e n te i l : In d e n frü h e n Sta d i e n k o m m t e s d u rch k o m p e n s a to ri s c h e Hy pe rv e n ti l a ti o n m e i s t z u ei n e r Hy p o k a p n i e . Di ffu s i o n s k a p a z i tä t = Tran s fe rfa k to r d e r L u n g e (DL ) = Ga s m e n g e , d i e p ro Ze i te i n h e i t u n d a l v e o l o k ap i l l ä re r Dru c k d i ffe re n z i ns Ka p i l l a rb l u t d i ffu n d i e rt (Ei n h e i t: m l /m i n × k Pa ). Tra n s fe rk o e ffi z i e n t = Di ffu s i o n s k a p a z i tä t b e z o g en a u f d a s L u n g e n v o l u m en . Au s m e th o d i s c h e n Grü n de n b e s ti m m t m a n n i c h t d i e Di ffu s i o n s k a p a z i tä t fü r O2 , s o n d e rn fü r CO (DLCO). Ra u c h e r h a b e n a u fgru n d d e s e rh ö h te n COHb -Ge h a l te s i h re s Bl u te s e rn i e d ri g te DL CO-We rte .

Normalwerte

≥ 75 % des Sollwertes

Leichte Einschränkung

74 - 60 % "

Mittelgradige Einschränkung 59 - 50 % " Schwere Einschränkung Ei n e m p fi n d l i c h e r Pa ra me te r fü r Di ffu s i o n s s tö ru n ge n i s t a u c h d e r Ab fa l l d es a rte ri e l l e n p O2 u n te r Erg o m e te rb e l a s tu n g . PERFUSIONSSTÖRUNGEN Pg.: 1 . Stö ru n g e n d e r a rteri e l l e n Bl u tz u fu h r: z .B. L u n g e n e m b o l i e n 2 . Be e i n trä c h ti g u n g d e s Ka p i l l a rb e tte s : a ) Sc h wu n d d e r Ka p i l l a ren b e i d e s tru k ti v e n L u n g en e rk ra n k u n g e n b ) Re g i o n ä re a l v e o l o k a pi l l ä re r Re fl e x (Eu l e r-L i l j e stra n d ) u n d re g i o n a l e a l ve o l ä re Hy p o v e n ti l a ti o n : Re g i o n a l e a l v e o l ä re Hy po v e n ti l a ti o n fü h rt z u Ko ns tri k ti o n d e r k l e i n e n L u ng e n a rte ri e n i m u n te rb e l üfte te n L u n g e n b e re i c h

( d. f. )

< 50 "

Bl u tu m l e i tu n g i n b e l ü fte te Be re i c h e + p u l m o n a le Hy p e rto n i e

3 . Stö ru n g e n d e s v e n ö s en Ab fl u s s e s : z .B. b e i L i n k s h e rz i n s u ffiz i e n z o d e r M i tra l s te n o s e Sp e z i a l d i a g n o s ti k : An g i o-M RT, An g i o -CT, Pe rfu s i on s s z i n ti g ra fi e d e r L u n g e (m i t 99m Tc -m a rk i e rte m Al b u m i n ), Di g i ta l e Su b tra kti o n s a n g i o g ra fi e (DSA), Pu l m o n a l i s a n g i o g ra fi e Ve rte ilungs s törunge n a ) De r Ve n ti l a ti o n (u n te rsc h i e d l i c h b e l ü fte te L u n ge n b e z i rk e ) - Be s . b e i o b s tru k ti v e n Ve n ti l a ti o n s s tö ru n g e n b ) De r Re l a ti o n : Ve n ti l a ti on /Pe rfu s i o n (No rm a l e rwe i s e we rd e n di e Al v e o l e n i n Ru h e v o n 4 l L u ft/m i n . v e n ti l i e rt u nd v o n 5 l Bl u t/m i n . p e rfu nd i e rt: V/P = 4 : 5 o d e r 0 ,8). Du rc h Sh u n te ffe k t: Du rc hb l u te te , a b e r n i c h t g e n ü ge n d b e l ü fte te Al v e o l e n (V/P < 0 ,8 ) Du rc h To tra u m e ffe k t: Be lü fte te , a b e r m a n g e l d u rc hb l u te te Al v e o l e n (V/P > 0,8 ) Sp e z i a l d i a g n o s ti k : In h a la ti o n s s z i n ti g ra fi e (133Xe ) u n d Pe rfu s i o n s s z i n ti g ra fi e (99m Tc ) d e r L u n g e . Du rc h O2 -Be a tm u n g k a n n m a n e i n e n fu n k ti o n e l l en Sh u n t b e i Ve rte i l u n g s stö ru n g e n a b g re n z e n v o n e i n e m a n a to m i s c h e n Shu n t (z .B. b e i Vi ti e n m i t Re c h ts -L i n k s -Sh u n t): Nu r be i fu n k ti o n e l l e m Sh u n t wi rd d u rc h O2 -Be a tm u n g di e a rte ri e l l e O2 -Sä tti g u n g we s e n tl i c h v e rb e s s e rt. BLUTGASANALYSE (BGA) We s e n tl i c h e Au fg a b e n de r L u n g e s i n d : 1 . Ox y g e n i e ru n g d e s Bl ute s d u rc h Au fn a h m e v o n O2 2 . Ab g a b e v o n CO2 u n d da m i t Re g u l i e ru n g d e s Säu re n -Ba s e n -Ha u s h a l te s M e s s p a ra m e te r, d i e d e n Erfo l g (Wi rk u n g s g ra d ) d er Atm u n g b e u rte i l e n , s i nd : Arte ri e l l e r p O2 u n d a rte ri el l e O2 -Sä tti g u n g : Da a u fg ru n d d e r S-fö rm i ge n O2 -Sä tti g u n g s k u rv e i m Be re i c h h o h e r Sä tti g u ng s g ra d e k l e i n e Ve rä n d e ru n g e n d e r O2 -Sä tti g u n g mi t g ro ße n p O2 -Ve rä n d e run g e n e i n h e rg e h e n , i s t i n d i e s e m Be re i c h d i e p O2-Be s ti m m u n g g e n a u e r. Da g e g e n i s t i m Be re i c h de u tl i c h e rn i e d ri g te r p O2 -We rte d i e O2 -Sä tti g u n g d er e m p fi n d l i c h e re Pa ra m ete r. M e th o d e : Ka p i l l a rb l u te n tn a h m e a u s d e m h y p e rä mi s i e rte n Oh rl ä p p c h e n , Pl a ti n e l e k tro d e ; M e s s u n g d e r O2 -Sä tti g u n g d u rc h Fi n g e rp u l s o x y m e te r Di e p O2 -We rte n e h m e n ph y s i o l o g i s c h e rwe i s e m i t z u n e h m e n d e m Al te r a b : No rm b e re i c h d e s a rte ri e ll e n p O2 : 7 2 - 1 0 7 m m Hg (j e n a c h Al te r) No rm b e re i c h d e r O2 -Sä ttig u n g : ≥ 9 4 %

Arte ri e l l e r p CO2 : No rm b e re i c h a l te rs u n a b hä n g i g : m : 3 5 - 4 6 m m Hg w: 3 2 - 4 3 m m Hg p H-We rt: No rm b e re i c h : 7,3 7 - 7 ,4 5 (Sta n d a rd b i k a rb o n a t u n d we i te re Ei n z e l h e i te n s i eh e Ka p . Sä u re -Ba s e n -Ha us h a l t) Wi l l m a n b e i re s p i ra to ri sc h e r In s u ffi z i e n z z wi s c he n m a n i fe s te r u n d l a te n te r Stö ru n g u n te rs c h e i d e n, e rfo l g t d i e Bl u tg a s a n a ly s e =u n te r Ru h e b e d i n g un g e n s o wi e u n te r Erg o m etri e b e d i n g u n g e n . Fü r d i e Sa u e rs to ffv e rs o rgu n g d e r Org a n e i s t n i c h t n u r d e r a rte ri e l l e p O2 u nd d i e a rte ri e l l e Sa u e rs to ffs ä tti g u n g v e ra n two rtl i c h, s o n d e rn v o n n o c h g rö ße re r Be d e u tu n g i s t d e r Sau e rs to ffg e h a l t, a l s o d a s Pro d u k t a u s Sa u e rs to ffsä tti g u n g u n d Hä m o g l o b i ng e h a l t d e s Bl u te s . O2 -Geh a l t d e s a rte ri e l l e n Bl u tes (Ca O2

= SaO 2 % x Häm oglobingehalt g/ dl x 1, 34 + paO 2 x 0, 003. Nor m al bei M änner n: 20, 4 bei Fr auen 18, 4 ) . Der O 2- G ehalt ber ücksicht g i t dam ti die Bedeutung der Sauer st of f t r äger f ür die Sauer stof f ver sor gung der Zele l n.

Langzei t kapnom et r i e Tr anskut ane M essung des CO 2- Par t a id l r ucks. G ut e Kor r elat o i n m ti dem kapiä l r en pCO 2. De i absolut en Wer t e sind jedoch nicht gleci h, da u. a. der St of f wechsel der Haut n i die M essung m ti eingeht . CO - M essung i n der Ausat em l uf t Ref er enzwer t e: Nci ht r aucher : ≤ 5 ppm Raucher : CO - Wer t e st eigen pr opor t o i nal an ( bis 50 ppm ) ent spr echend dem Zigar ett enkonsum . RESPI RATO RI SCHE I NSUFFI ZI ENZ [ J96. 9] Def : Das r espir at or si che Syst em best eht aus: 1. Lunge m ti Br onchien und Alveolen zum Gasaust ausch 2. At em pum pe, best ehend aus Br ust kor b, At em m uskulat ur + At em zent r um m i Gehir n m ti Ner venver bindung via Rückenm ar k zur At em m uskulat ur Danach unt er scheidet m an zwei For m en der r espir at or si chen I nsuf f zi e i nz:

Ät . : A) Lungener kr ankungen unt er schiedlci her G enese B) Er kr ankungen der At em pum pe: 1. At em r egulat o i nsst ör ungen: z. B. Apoplexie, I nt oxikat o i nen, Schädel- Hri n- Tr aum a 2. St ör ungen des Rückenm ar ks: z. B. Polo i m yelti si , t r aum at si che Schäden 3. Neur om uskulär e St ör ungen: z. B. M yast henia gr avis, Tet anus, Bot ulsi m us, I nt oxikat o i nen ( Choln i est er asehem m er , Cur ar e u.a. ) 4. Er kr ankungen von Thor axwand oder Pleur a: z. B. Rp i penser e i nf r akt ur en, Spannungspneum ot hor ax, gr oßer Pleur aer guss 5. O bst r ukt o i n der ober en Luf t wege: z. B. G o l t t si ödem , Lar yngospasm us, Fr em dkör per aspir at o in l Ur sachen: Lungenödem C) Kar diae Pg. : Lungener kr ankungen f ühr en zuer st zu r espir at or si cher Par t ian il suf f zi e i nz ( Hypoxäm e i ) . Solange die Vent a li t o i n ausr eichend gest eiger t wer den kann, bleb i t die CO 2- Spannung nor m al oder f ältl dur ch Hyper vent a li t o i n ab. Bei At em pum pst ör ungen m ti alveolär er Hypovent a li t o in fn i det sich dagegen st et s eine respir at or si che G o l baln i suf f ize i nz ( Hypoxäm e i + Hyper kapnie) .

KL. : 1. Akut e r espir at or si che I nsuf f zi e i nz ( z. B. O bst r ukt o i n der ober en At em wege): Schwer st e Dyspnoe, Zyanose, Todesangst , Bewusst seinsst ör ung 2. Chr onische r espir at or si che I nsuf f zi e i nz: Bei Lungener kr ankungen m ti r espir at or si cher Par t a in il suf f zi e i nz ( Hypoxäm e i ): Dyspnoe, Zyanose, m ot or si che Unr uhe, Ver wri r t heit , Bewusst seinsst ör ungen, Tachykar die, ev. Rhyt hm usst ör ungen. Bei ä l nger best ehender Hypoxäm e i zusät zlci h: Polyglobule i , Uhr glasnägel, Tr om m elschlegelf n i ger Bei At em pum pst ör ungen m ti Hypovent a li t o i n und r espir at or si cher G o l baln i suf f zi e i nz: At em not , Schlaf st ör ungen, m or gendlci he Kopf schm er zen, Einschlaf neigung am Tage, m angelnde Leist ungsf ähigkeit m ti Konzent r at o i nsst ör ungen Di . : Ar t er i el l e Bl ut gasanal yse ( BG A) und nächt l i ches M oni t or i ng der Bl ut gase: i Nor m ber eich gehalt en, eine Hyper kapnie t r ti t er st bei dekom pensier t er Stör ung auf . O f t sind die Wer t e t ags m i Wachzust and noch nor m al, nacht s m i Schlaf jedoch schon deut cil h er höht . Zur nächt cil hen kont n i uier cil hen M essung eignen sich die Kapnogr af e i ( M onit or n i g des CO 2- G ehalt es der Ausat m ungsluf t ) oder die t r anskut ane pCO 2- Regist r e i r ung, eingeschr änkt auch die Puls- O xym et r e i , da die Hyper kapnie m i mer von einer Hypoxäm e i begleti et wri d. Bei noch kom pensier t er At em pum pst ör ung wri d dur ch eine St eiger ung der At m ung der pCO 2 m Respir at or si che Par t a in il suf f zi e i nz: pO 2 er niedr g it Respir at or si che G o l baln i suf f zi e i nz: pO 2 er niedr g i t und pCO 2 er höht Lat ent : Blut gasver änder ung nur unt er körper cil her Belast ung M anif est : Blut gasver änder ung ber eit s n i Ruhe BG A unt er O 2- G abe: Eine Zyanose ( Hypoxäm e i) n i f olge pulmonaler Er kr ankungen besser t sich unt er O2- G abe, eine Zyanose ( Hypoxäm e i ) inf olge Recht s- Links- Shunt - Vit e i n besser t sich unter O 2- G abe nicht wesent cil h. O 2- Zuf uhr bei r espir at or si cher G o l baln i suf f zi e i nz dar f nur unt er BG A- Kont r ole l n er f olgen ( s. u. ) . BG A vor und nach dosier t er Er gom et r e i bea l st ung: Bei r espir at or si cher Par t a in il suf f zi e i nz n i f olge Vent a li t o i ns- Per f usions- Ver t eiu l ngsst ör ung zeg i t sich unt er Belast ung ein Anst e i g des ar ter e ie l n pO 2, bei Dfi f usionsst ör ungen ein Abfal.l Th. : 1. Kausale Ther apie: Behandlung der Gr undkr ankheit

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HEROLD Innere Medizin 2008 by Herold, Gerd - read the free ebook ...

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2. Sym pt om at si che Ther apie der chr onischen r espir at or si chen I nsuf f zi e i nz ( d. f . ) 2 Ther apiepr n i zipe i n: A) Beat m ungst her apie bei At em pum penst ör ungen I nt er m ti t e i r ende nicht n i vasive Beat m ung (Vent a li t o i n) = NI V = I SB ( n i t er m ti t e i r ende Selbst beat m ung) : De i Beat m ung m ti dem Respir at or ger ät er f olgt über eine Nasenm aske oder eine M und- Nasenm aske. NI V kann als „ cont n i ous posit vi e air way pr essur e ( CPAP) oder m ti Dr uck- oder Volum engabe erf olgen. CPAP als einf achst e For m der At mungsunt er st üt zung kann bei Pat e i nt en m ti akut er r espir at or si cher I nsuf f zi e i nz als Folge eines Lungenödem s of t er f olgr eich angewendet wer den. De i Beat m ung m ti Dr uckvorgabe wri d am häuf g i st en n i f or m von „ pr essur e cont r ole l d vent a li t o i n“ ( PCV) oder „ pressur e suppor t vent a li t o i n“ ( PSV dur chgef ühr t . PSV wri d ale ln i vom Pat e i nt en get r g i gert . I nd: NI V si t sowohl als Kur zzeit m aßnahm e bei akut er Ver schlecht er ung einer vor best ehenden Lungener kr ankung als auch f ür die a l ngf r si t g i e, n i t er m ti t e i r ende Selbst beat m ung zu Hause geeignet . Beat m ungsindikat o i nen sind z. B. das hypoxäm si che r espir at or si che Ver sagen bei kar dial bedingt em Lungenödem und das hyper kapnische vent a li t or si che Ver sagen bei CO PD, neur om uskulär en Er kr ankungen oder schwer en Kyphoskolo i sen. NI V er spar t den geeignet en Pat e i nt en die Rsi ki en und ev. Kom plki at o i nen einer endot r acheae l n I nt ubat o i n ( nosokom a ie l Pneum onie, Entwöhnungspr oblem e) . I nvasive Beat m ung ( Vent a li t o i n) = I V m ti I nt ubat o in I nd: Schwer e r espir at or si che Dekom pensation m ti m uskulär er Er schöpf ung, Hyper kapnie, Som nolenz B) Kont r ole il r t e O 2- Langzeit t her apie bei Hypoxäm e i n i f olge Lungener kr ankungen: I nd: Chr onische Hypoxie ( PaO 2 < 55 m m Hg) bzw. O 2- Sät t g i ung ≤ 88 % ) ohne Tendenz zur Hyper kapnie ( Einzelheit en siehe Kap. Cor pulm onale) De i O 2- Langzeit t her apie kann die Über e l benszeit hypoxäm ischer Pat e i nt en ver ä l nger n! M er ke: At em depr essive M ti t el ( z. B. M orphin, Da i zepam , Bar bit ur at e) sind bei r espirat or si cher I nsuf f zi e i nz kont r aindize i r t ! Bei Pat e i nt en m ti f or t geschr ti t enen pulm onalen Er kr ankungen kann die G abe von M or phin aus palla i t vi en G r ünden sinnvoll sein, wenn sie unt er t her apier esist ent er Dyspnoe e ld i en. Engm aschige Kont r ole l und Ber eit schaf t zur nicht - n i vasiven Beam t ung si t not wendig. Hi nw ei se zur Behandl ung m i t O 2: in il suf f zi e i nz: - Par t a Zyanot si cher Pat e i nt m ti Hypoxäm e i , pCO 2 nicht er höht : O 2- G abe ohne G ef ahr - Go l baln i suf f zi e i nz: M er ke: Der At em ant r e i b dur ch O 2- M angel si t noch wri ksam , wenn der CO 2- Ant r e i b dur ch Hyper kapnie ( > 60 m m Hg) schon ausgef ale l n si t . Daher br n i gt m an solche Pat e i nt en dur ch unkont r ole il r t e O 2- G abe n i Lebensgef ahr , weil h i nen dam ti der e l t zt e Atem ant r e i b weggenom m en wri d! He i r m uss unt er BG A- Kont r ole l O 2 zugef ühr t wer den und - f alsl sich dabei die Hyper kapnie ver schlecht er t - kont r ole il r t e Beat m ung ( NI V, IV) zum Einsat z kom m en. Dabei wri d CO 2 abger aucht und kann nach Er holung des Pat e i nt en we i der den At em ant r e i b über nehm en. 3. Lungent r anspl ant at i on: Ver f ahr en: - Einseit g i e ( single u l ng) Lungent r ansplant at o i n ( SLTX) : z. B. bei Lungenf b i r ose - Bia l t er ale Lungent r ansplant at o i n ( BLTX) : z. B. bei Lungenem physem , M ukoviszidose - Her z- Lungen- Tr ansplant at o i n ( HLTX) : Bei ri r ever sibe l r Schädigung von Her z + Lungen, z. B. bei schwer er pulm onaler Hyper t onie I nd: Ter m n i ale Lungener kr ankungen, Fehlen oder I nsuf f ize i nz einer m edikam ent ösen Ther apie, Lebenser war t ung < 2 J. , Rehabitil at o i nspot ent a i ,l Er nähr ungszust and zwsi chen 80 und 120 % des I dealgewci ht es, bef r e i digende psychosoziae l Sit uat o i n und Um f eld, um die Nachbet r euung dur chzuf ühr en. KI : Siehe Kap. Her zt r ansplant at o in I m m unsuppr essive Nachbehandlung m ti Kort si on, Cci o l spor n i A, Azat hiopr n i Ko. : I nf ekt o i nen ( wci ht g i st e vir ale I nf ekt o i n: CM V) , akut e Tr ansplant at abst oßung, chr onische Tr ansplant at abst oßung n i For m einer oblti er at vi en Br onchiotil si si t pr ognosebestim m end ( bis 50 % / 5 Jahr en) ; Heiu l ngsst örung der br onchiae l n Anast om ose ( Naht dehiszenz, nar bige St r ki t ur en) , NW dur ch die Im m unsuppr essiva, I nf ekt anf älg il keit , Post tr ansplant at o i nslym phopr olfi er at vi e Er kr ankungen ( PTLD; siehe dor t ) und M alg i nom e als Spät kom plki at o i n. Er gebnisse: 1- Jahr esüber e l bensr at e: ca. 75 % , 10- Jahr esüber e l bensr at e: ca. 40 % Her oi ni nt oxi kat i on [ F11. 0] Di . : Junger bewusst o l ser Pat e i nt m ti At emst ör ung und M o i sis, I njekt o i nsspur en an Ar m en oder ander en Kör per t eie l n, Spr ti zenrest e, Fr em d- / Um gebungsanam nese DD: Alkylphosphat ver gif t ung [ T60. 0] : M o i sis, Hyper salvi at o i n, Lungenödem ( Sofor t t her apie m ti At r opin n i hoher Dosis; At em hifl e nur m ti At em beut el/ Respir at or , aber keine M und- zu- M und- / Nase- Beat m ung Ver gif t ungsgef ahr des Helf er s! Weit er e Ther apie auf I nt ensivst at o i n) ( d. f . ) ž Th. : Hel f er sol l t e si ch vor HBV / HCV / HI V schüt zen! Ev. At em hifl e + M or phinant agonist Naloxon ( z. B. Nar cant i) : I nit a i l 1 Am p. = 0, 4 m g ( n i 10 m l NaCl 0, 9 % ) .i v. ( NW: Übelkeit , Er br echen, Auslösen eines O piat ent zugssyndr om s) . Bei r echt zeit g i er I njekt o i n set zt de i At m ung r asch wieder ein. Der Anst e i g der O 2- Sät t g i ung ä l sst sich am Pulsoxym et er ablesen! Da Naloxon nur 30 - 45 M n i . wri kt , m uss Pat e i nt weit er über wacht wer den und die Naloxongabe m uss bei er neut er Atem depr ession we i der holt wer den ( Hospit alsi e i rung) ; Ver m ti t u l ng einer Dr ogenber at ungsstele l , Ent gif t ung + Ent wöhnungsbehandlung. ADULT ( ACUTE) RESPI RATO RY DI STRESS SYNDRO M E ( ARDS) = AKUTES LUNG ENVERSAG EN [ J80. 0] Def : Akut e r espir at or si che I nsuf f zi e i nz bei vor her u l ngengesunden Pat e i nt en dur ch pulmonale Schädigungen unt er schiedlci her G enese.

Def i ni t i on des ARDS ( Am er i can- Eur opean- Consensus Conf er ence on ARDS, 1994) :

• Akut er Beginn • PaO 2/ FiO 2 < 200 m m Hg • Bia l t er ale dif f use I nf tli r at e auf der Rönt gent hor ax- Auf nahm e i nz/ n il ksat r a ie l Hyper t onie: PAWP < 18 m m Hg • Ausschluss Linksher zinsuf f zi e ( PAWP = pulm onalat er o iä l r er Ver schlussdr uck PaO 2 = ar t er e ie l r Sauer st of f par t a id l r uck FiO 2 = n i spir at or si che Sauer st of f konzent r at o i n) Ep. : I nzidenz: Fehlen einheit cil her Angaben (5 - 50/ 100. 000/ J) Ät . : 1. Dri ekt e pulm onale Schädigung dur ch z. B. • Aspir at o i n von M ageninhalt • Aspir at o i n von Süßwasser / Salzwasser (Beinaheer t r n i ken) • I nhalat o i n t oxischer G ase ( z. B. NO 2, Rauchgase u. a. ) • I nhalat o i n von hyper bar em Sauer st off • I nt oxikat o i n m ti Par aquat , Nar kot ki a u. a. • Par apneum onisches ARDS m i G ef olge von ( beat m ungspf lci ht g i en) Pneum onien: Zusät zlci he Lungenschädigung, die über das Ausm aß der eigent cil hen Pneum onie hinausgeht. • Lungent r ansplant at o in 2. I ndir ekt e pulm onale Schädigung dur ch z.B. Sepsis Polyt r aum a und Fet t em bole i ( häuf g i ! ) , Ver br ennung Schock, M assent r ansf usion Ver br auchskoagulopat hie u. a. Akut e Pankr eat ti si Knochenm ar k- und St am m zeltl r ansplant ation Pg. : 3 St adien: l r per m eabitil ät und n i t er st ti e ie l m Lungenödem I . Exsudat vi e Phase m ti gest eiger t er Kapia I I . Unt er gang von Pneum ozyt en vom Typ I I ( d. f . ) dadur ch ver m n i der t e Bid l ung des Sur f act ant f act or s ( = ober f ä l chenakt vi er St of f ) ( d. f . ) Flüssigkeit süber t r ti t n i die Alveolen ( alveolär es Lungenödem ) , Bid l ung hyaln i er M em br anen, M ki r oat elekt asen, Ausbd li ung n i t r apulm onaler Shunt s ( d. f . ) Hypoxie l ung einer Lungenf b i r ose und Endot helpr olfi er at o i n der Alveolar kapia l r en Per f usions- und Dfi f usionsver schlecht er ung; ri r ever sibe l s St adium . I I I . Pr olfi er at vi e Phase m ti Ausbid ( d. f . ) KL. : 3 St adien: I . Hypoxäm e i + Hyper vent a li t o i n m ti r espir at or si cher Alkalose I I . Zunehm ende At em not , beginnende Rönt genver änder ungen der Lunge ( beidseit g i e fleckige, st r eif g i e Ver dicht ungen) I I I . Respir at or si che G o l baln i suf f zi e i nz ( Hypoxäm e i + Hyper kapnie) , r espir at or si che Azidose, zunehm ende Rönt genver änder ungen der Lunge ( beidseit g i e Ver schat t ungen) Rö. : Ver a l uf skont r ole l n ! Beidseit g i e dif f use Ver schat t ungen ( DD: Pneum onie: of t einseti g i) Echo: Ausschluss einer Linksher zinsuf f zi e i nz ( als ev. Ur sache eines kar diae l n Lungenödems) Luf u: Com pla i nce und Dfi f usionskapazit ät ( Tr ansf er f akt or ) sind f r ühzeit g i ver m n i der t , Blut gasanalyse: Anf angs nur Hypoxäm e i , spät er auch Hyper kapnie. DD: Linksher zinsuf f zi e i nz m ti Lungenödem (er höht er pulm onaler Kapia l r ver schlussdr uck ( = PC) - beim ARDS nor m aler Dr uck < 18 m m Hg) . Pneum onie ( m eist einseit g i e Lungenver schatt ung) Flud i u l ng bei Ne i r eninsuf f zi e i nz ( Kr eat n in i er höht ) Lungenem bole i n ( Phlebot hr om bose, Recht sher zbelast ung, Lungenper f usionsszint g i r af e i) Di . : 3 Da i gnosekr ti er e i n: 1. Vor handensein eines Auslösef akt or s 2. Ther apier ef r akt är e ar t er e ie l Hypoxäm e i 3. Rönt gen: Dfi f use beidseit g i e Lungenver schat t ungen ohne Hn i weis auf kar diae l s Lungenödem ( Echo, nor m aler PC < 18 m m Hg) Th. : 1. Kausal: Beseit g i ung der auslösenden Ur sache ( z. B. Kr eisa l uf schock) 2. Sym pt om at si ch: Lungenpr ot ekt vi e Beat m ung m ti At em zugvolum en von 6 m /l kg KG m ti niedr g i em Plateaudr uck ( < 30 m bar ) , ausr eichend hohem PEEP ( 9 - 12 m bar ) und niedr g i en Tidalvolum n i a; ev. n i t er m ti t e i r ende Bauchlager ung zur Pr ophylaxe dor saler At elekt asenbid l ung. En ie e l ci ht e Hyper kapnie wri d akzept e i r t ( per missive Hyper kapnie) , solange der pO 2 > 60 m m Hg bzw. SaO 2 > 92 % si t . Sobald de i Spont anat m ung es er a l ubt , assist e i r t e Spont anat m ungsver f ahr en. I nd: Hypoxie t r ot z O 2- Zuf uhr über Nasensonde Ko. : Bei ä l nger er Anwendung dr oht eine weit er e Lungenschädigung dur ch er höht en Beatm ungsdr uck ( Bar ot r aum a) und t oxische O2- Konzent r at o i n der Beat m ungsluf t De i Hochf r equenzoszia lto i nsvent a li t o i n ( HFO V) st eltl eine alt er nat vi e Beat m ungsf or m dar. De i Kom binat o i n von HFO V m it n i halat vi em St ci kst of f m onoxid und EKM O ( s. u. ) kann die Pr ognose ver besser n. Ext r akor por ale Ver f ahr en des G asaust ausches ( " ext r acor por al u l ng assist " = ECLA) : i n i at o i n: - Ext r akor por ale CO 2- Elm Par t e ie l r Lungener sat z m ti CO 2- Elm i n i at o i n dur ch ext r akor por alen M em br anoxygenat or ( EKM O ) über veno- venösen Bypass. De i O 2- Zuf uhr er f olgt über einen Kat het er , der dur ch den Beat m ungst ubus vor die Car n i a der Tr achea plat zier t wri d. Dabei wri d der Pat e i nt nicht beat m et , sonder n die Lunge wri d unt er Einhalt ung eines PEEP 4 x/ M n i . gebläht , um den n i suf f e il r t en Sauer st of f m i Br onchiasl yst em zu ver m si chen. i si cher Er pr obung) - I nt r avaskulär er O xygenat or ( I VO X) : (in kln O xygenier ung des Blut es + CO 2- Elm i n i at o i n dur ch einen Hohlf aser m em br angasaust auscher , der n i die Vena cava eingebr acht wri d. Fr ühzeit g i e Spont anat m ung unt er BI PAP (siehe Kap. SAS) Behandlung von Kom plki at o i nen: z. B. Ant b io i tika bei bakt er e ie l r I nf ekt o in Utl m i a r at o i : Lungent r ansplant at o in Pr g: Abhängig vom Über wn i den der G r undkr ankheit und einer f r ühzeit g i en Ther apie des ARDS. Alkoholanam nese und vor best ehende ext r apulm onale Er kr ankungen ver schlecht er n die Pr ognose. Let alti ät : Post t r aum at si ches ARDS ohne Thor axt r aum a: ca. 10 % Post t r aum at si ches ARDS m ti Thor axt r auma: ca. 25 % Par apneum onisches ARDS: ca. 50 % ARDS bei Sepsis m ti M ult o i r gandysf unkt o i n: > 80 % SCHLAFBEZO G ENE ATM UNG SSTÖ RUNG EN [G 47. 3] I nt er net - I nf os: www. dgsm . de Def : Schlaf bezogene At m ungsst ör ungen ( SBAS) : 1. SBAS m ti O bst r ukt o i n der ober en At emwege: 1. 1. O bst r ukt vi es Schnar chen, schwer es Schnar chen ( heavy snor er ) 1. 2. O bst r ukt vi es Schlaf apnoesyndr om ( OSAS) i n der ober en At em wege 2. SBAS ohne O bst r ukt o Schlaf apnoe = At em pause währ end des Scha l f ens m ti einer Dauer ≥ 10 Sek. Hypopnoe: Ver m n i der ung des At em st r om es über M und und Nase um 50 % oder Ver m n i der ung des At em st r om es ger n i ger en Ausm aßes, ver bunden m ti einem Abf all der O 2- Sät t g i ung ≥ 4 % oder einem Ar ousal ( Weckr eakt o i n) . Apnoe- Hypopnoe- I ndex ( AHI ) = Anzahl der Apnoen und Hypopnoen pr o St unde Schlaf zeti . - Pat hologisch gitl ein AHI > 5/ h. Apnoephasen währ end des Einschlaf ens, die auch bei G esunden beobacht et wer den, zählt m an nicht m ti . Da Apnoen/ Hypopnoen m ti einem Abf all der O 2- Sät t g i ung ≥ 4 % einher gehen, best m i mt m an m ti t els Pulsoxim et r e i den O 2- Ent sät t g i ungsindex = O 2- Desat ur e i r ungsindex = O DI ( = Anzahl der O 2- Abf äle l pr o St unde Schlaf zeit ) . De i ser kor r ele i r t zum AHI

Ep. : Pr m i är es Schnar chen: Ca. 25 % der Er wachsenen und ca. 50 % der M enschen > 65 J. O SAS: 4 % der M änner und 2 % der Frauen > 40 J. ; gehäuf t bei Adiposit as ( 80 % der SAS- Pat e i nt en sind adipös) ; zunehm ende Häuf g i keit nach dem 40 Lebensjahr . PPh: der Schlaf st adien: Anhand von Elekt r oenzephalogr am m ( EEG ), Elekt r ookulogr am m ( EO G ) und Elekt r omyogr am m am M . subm ent alsi ( EM G ) wri d der Schlaf n i die Schlaf st adien 1 – 4 sowe i den REM - Schlaf ( " r apid eye m ovem ent ": schnele l Augenbewegungen) einget eitl . De i 4 Non- REM - Schlaf st adien zeichnen sich dur ch Fr equenzabnahm e der EEG - Wele l n und Zunahm e der Am plti ude ( d- Wele l n) aus. Tief schlaf ( Non- REM 3 und 4) dient der physischen Er holung des Kör per s und nim m t m ti zunehm endem Alt er an der G esam t schlaf zeit ab, währ end der Leicht schlaf ant eil ( Non- REM 1 und 2) zunim m t . I m REM - Schlaf ähnelt der Ver a l uf der EEG- Kur ven denen beim wachen M enschen ( hohe Fr equenzen m ti niedr g i er Am plit ude) . Gleci hzeit g i wer den m i EO G schnele l Augenbewegungen gef unden und der M uskelt onus sinkt auf ein M n im i um . Der REM - Schlaf soll der psychischen Er holung dienen. Besonder s e l bhaf t es Tr äum en f n i det über we i gend m i REM - Schlaf st at t . i Dauer dur chlauf en, de i aus einer n i ti a ie l n Leicht schlaf - , dann Tief schlaf - und zulet zt REM - Schlaf phase best ehen. Zu Beginn der Nacht sind die Tief schlaf phasen über pr opor t o i nal a l ng, währ end gegen M or gen der REM - Schlaf ant eil zunim m t . Bei nor m alem Schlaf ver br n i gt m an je et wa 20 – 25 % der Schlaf zeit m i Tief schlaf und m i REM - Schlaf und ca. 50 % m i Leicht schlaf . I m Lauf e einer Nacht zeigt sich beim G esunden eine char akt er si t si che Abf olge der Schlaf st adien. Es wer den 4 - 6 Schlaf zyklen von et wa 70 - 90 m n Ät . : 1. SAS m ti O bst r ukt o i n der ober en At em wege = obst r ukt vi es Schlaf apnoesyndrom = O SAS ( > 90 % ) : Kola l ps der Schlundm uskulat ur ( O r o- / Nasophar ynx) dur ch nachlassenden Tonus der Phar ynxm uskulat ur m i Schlaf . Akt vi ti ät der At em m uskulat ur und dam ti At em bewegungen bleb i en jedoch er halt en. Begünst g i ende Fakt or en sind Er kr ankungen m i Ber eich des O r o- / Nasophar ynx, z. B. Tonsie l nhyper plasie, Nasenpolypen, Nasensept um deviat o i n, M akr oglossie, Ret r ognat hie u. a. 2. SAS ohne O bst r ukt o i n der ober en At emwege ( < 10 % ) : Zent r ale Schlaf apnoe und pr m i är e alveolär e Hypovent a li t o i n: I nf olge ver m n i der t er St m i ule i r bar keit der Chem or ezept or en kom m t es zu n i t er m ti t e i r ender I nner vat o i nsst ör ung der At em m uskulat ur . Thor akale und abdom n i ale At em bewegungen bleb i en volsl t ändig aus. Ca. 50 % der Pat e i nt en m ti Her zinsuf f zi e i nz m i NYHA- St . I I I haben ein über we i gend zent r ales SAS, ev. m ti per iodischer At m ung ( spindelf ör m g i er Wechsel zwsi chen Hypopnoe, Apnoe und r eakt vi er Hyper vent a li t o i n) . Tr ti t diese bei einer Her zinsuf f zi e i nz auf , spricht m an auch von Cheyne- St okes- At m ung. Sekundär e alveolär e Hypovent a li t o i n bei chr onischen Lungener kr ankungen, neur om uskulär en und skelet t alen Er kr ankungen. Pg. : der obst r ukt vi en Schlaf apnoe: Anat omische Pr ädisposit o i n ( z. B. Unt er kief er r ückver a l ger ung) + ner vale Schädigung ( dur ch Vibr at o i nst r aum a vom Schnar chen) + f unkt o i nele l und st r ukt ur ele l Ver änder ung der oberen At em wegsm uskulat ur ( bes. M . genioglossus) ( d. f . ) Kola l ps der ober en At em wege ( d. f . ) ver st är kt e At em ar beit ( d. f . ) Auf weckr eakt o i n ( Ar ousal) ( d. f . ) Hypopnoe/ Apnoe ( d. f . ) pO 2 er niedr g i t / pCO 2 er höht, Br adykar die ( d. f . ) Ausschüt t ung von Str esshor m onen ( d. f . ) RR- St eiger ung Bei der Weckr eakt o i n kom m t es zur Tonise i r ung der er schlaf f t en M uskulat ur ( d. f . ) Wieder er öf f nung der At em wege ( d. f . ) Schnar chger äusch ( d. f . ) Hyper vent a li t o i n und Tachykar die KL. : „ des O SAS: 2 oblg i at e Leit sym pt om e: - Laut es und unr egelm äßiges Schnar chen mit At em st sli t änden ( Fr em danam nese) – Ausnahm e: Beim zent r alen SAS f ehlt Schnarchen - G est eiger t e Tagesschläf r g i keit m ti Einscha l f neigung ( Sekundenschlaf ) bei m onot onen Tät g i keit en ( z. B. Aut of ahr en) Weit er e Sym pt om e: - I nt ele l kt uele l Leist ungsm n i der ung ( Konzentr at o i ns- und G edächt nisst ör ungen) - Depr essive Ver st m i m ung - M or gendlci he Kopf schm er zen, m or gendlci he M undt r ockenheit - Pot enzst ör ungen „ des zent r ale SAS: M eist ger n i ge Tagesschläf r g i keit , of t Sym pt om e der kar dialen oder neur ologischen G rundkr ankheit m i Vor der gr und Ko. : Nächt cil he hypoxien i duzier t e, t eisl br adykar de Her zr hyt hm usst ör ungen. Typisch si t eine apnoeassozie i r t e Sinusar r hyt hm e i ; währ end der Apnoe: Her zf r equenz er niedr g i t , m ti Beginn der Weckakt o i n: Her zf r equenz er höht G ehäuf t es Auf t r et en/ Ver schlecht er ung en i er vor best ehenden ar t er e ie l n Hyper t onie (of t ohne nächt cil he Blut dr ucksenkung bei der 24 h- Blut dr uckm essung) . Bis 50 % der SAS- Pat e i nt en haben eine ar t er e ie l Hyper t one i. M er ke: Eine ar t er e ie l Hyper t onie nur dann als essent e i l bezeichnen, wenn ein SAS ausgeschlossen wur de! Ver schlecht er ung einer vor best ehenden Her zinsuf f zi e i nz Respir at or si che G o l baln i suf f zi e i nz, pulm onale Hyper t onie, Cor pulm onale, Polyglobule i Er höht es Rsi ki o f ür Her zinf ar kt und Schlaganf all Bis zu 7- f ach er höht es Unf alrl si ki o dur ch Sekundenschlaf ! DD: DD der Tagesschläf r g i keit / Einschlaf neigung: SBAS m ti O bst r ukt o i n der ober en At em wege: Sehr häuf g i - O bst r ukt vi es Schnar chen ( 50 % der Männer > 50 J. ) . - Schwer er Schnar cher ( heavy snor er ) UARS = Upper - air way- r esist ance syndr om e - O bst r ukt vi e Schlaf apnoe- Syndr om SBAS ohne O bst r ukt o i n der ober en At emwege: Selt ener - Per o i dische Beinbewegungen/ Rest e l ss e l g- Syndr om - I nsom nien m ti Schlaf def zi ti en - Psychiat r si che Er kr ankungen Nar kolepsie [ G 47. 4] : 4 Haupt sym pt om e: - I m per at vi e Schlaf at t acken ( plöt zlci hes unkont r ole il r t es/ zwanghaf t es Einschlaf en am Tag f ür kur ze Zeit ) - Kat aplexien ( plöt zlci her kur zzeit g i er Tonusver u l st der M uskulat ur , ev. m ti Hn i st ür zen ohne Bewusst o l sigkeit , of t ausgelöst dur ch em ot o i nele l Anlässe) - Halu l zinat o i nen beim Einschlaf en oder Er wachen - Schlaf ä l hm ungen beim Über gang vom Scha l f - zum Wachzust and Vo. : I diopat hisch ( Assoziat o i n m ti HLA DR15) und sym pt om at si ch bei Hri ner kr ankungen m ti Zer st ör ung hypocr et n i halt g i er Neur one ( ev. Liquor diagnost ki ) , Da i gnose m i Schlaf a l bor m ti m ult p ie l m Schlaf a l t enz- Test : Nar koe l pt ki er schlaf en schon nach < 8 M n i . ein (ver kür zt e Einschlaf a l t enz) und f ale l n sof or t n i den REM - Schlaf ( Sleep- onset - REM = SOREM ) . Di . : 1. ( Fr em d- ) Anam nese und Ver wendung st andar dise i r t er Fr agebögen ( Schnar chen? Nächt cil he At em st sli t ände, Tagesschläf r igkeit , Sekundenschlaf u. a. ) 2. Kln i ki , HNO - är zt cil her Bef und i r ung ver schiedener Par am et er : At em f u l ss, Schnar chen, Pulsf r equenz, Pulsoxim et r e i , Thor axbewegungen, EEG u. a. 3. Schlaf unt er suchung m ti Regist r e a) M ti am bulant anwendbar en Scr eeninggerät en b) I m Schlaf a l bor m ti um f angr eicher Polysom nogr af e i Th. : A) Konser vat vi : 1. Behandlung pr äexist ent er Rsi ki of akt or en: - Adiposit as: G ewci ht sabnahm e von 20 % r eduzier t den Apnoeindex um 50 % ! - HNO - Konsi:l I dent fi ki at o i n und Beseit g i ung ev. At em hinder nisse, z. B. Nasensept um deviat o i n, Polypen, Tonsie l nhyper t r ophie u. a. i keit en vor dem Schlaf en, r egelm äßiger Schlaf r hyt hm us, ausr eichende Schlaf phasen, Seit enlage m i Scha l f ( keine Rückenlage) - Schlaf hygiene: M eidung schwer er M ahlzeit en und anst r engender Tät g - Ver zicht auf Alkohol, Nki ot n i und apnoeverst är kende M edikam ent e ( z. B. Sedat vi a, Schlaf m ti t el, Bet ablocker sind nur bei br adykar den Her zr hyt hm usst ör ungen m i Schlaf kont r aindizier t ) 2. nCPAP- At m ung ( = nasale cont n i uous posit vi e air way pr essur e) = Posit vi dr uck- At m ung: M ti t el der Wahl bei sym pt om at si chen OSAS- Pat e i nt en: Kont n i uier cil he, nächt cil he Über dr uckat m ung m ti t els Nasenm aske. Bei en i em n i divd i uell zu er m ti t elnden posit vi en Dr uck von 3 – 20 m bar n i I n- und Exspir at o i n kann eine pneum at si che Schienung des hypot onen Phar ynx er r eicht wer den. Ca. 80 % der Pat e i nt en, die eine Über dr uckbeat m ung benöt g i en, können m ti CPAP gut eingest eltl wer den. Für Pr oblem pat e i nt en st ehen f olgende Var a i nt en zur Ver f ügung: - BiPAP ( " bie l vel posit vi e air way pr essur e" ) applzi e i r t währ end der I nspir at o i n einen höheren und währ end der Exspir at o i n einen um 3 – 5 cm H2O niedr g i er en Dr uck. Dadur ch kann bei Hypovent a li t o i n das Ther apieger ät die At em t ät g i keit unt er st üt zen. Bei Her zinsuff zi e i nz- Pat e i nt en si t die Dr uckbelast ung ver minder t . Bei Hypovent a li t o i nssyndr om kann das G er ät m ti einer f est en G r undf r equenz ( ST- oder T- M odus) ar beit en und so den Pat e i nt en bei f ehlendem At em ant r e i b beat m en. i nal posit vi e air way pr essur e“ ) ar beit et m ti einem Basisdr uck, der n i At em r uhelage den Kola l ps der ober en At emwege ver hinder t . Pr opor t o i nal zu den I nspir at o i nsanst r engungen des Pat e i nt en wri d dann der Dr uck gest eiger t bzw. währ end der Exspir at o i n abgesenkt . Eine Ver sion des Ger ät s senkt ausschle i ßlci h den exspir at or si chen Dr uck ab. - PPAP ( „ pr opor t o - Aut om at si che nCPAP- G er ät e passen den Behandlungsdr uck selbst t ät g i den jeweig il en Er f or der nissen an. li t o i n: Für Pat e i nt en mit per o i discher At m ung/ Cheyne- St okes- At mung - Adapt vi e Ser vovent a Dabei wri d den Pat e i nt en n i Phasen der Hypovent a li t o i n eine st är ker e Dr uckunt er st üt zung, n i Hyper vent a li t o i nsphasen eine ger n i ge Druckunt er st üt zung angebot en. De i Var a ito i nen beziehen sich auf den I nspir at o i nsdr uck, der som ti ant izyklsi ch zum At em ant r e i b des Pat e i nt en ver hält . NW der Beat m ungst her apie: M askenpasspr oblem e ( Dr uckst ele l n, Undicht g i keit ) , Rhinti si ( bis 25 % ) , Aust r ocknung der Nasen- und Rachenschlem i haut ( ( d. f . ) Einsat z eines Luf t bef eucht er s) , über schießende G egenregulat o i n am M or gen m ti Ausbid l ung eines wässr g i en Fle i ßschnupf ens, Reizung der Konjunkt vi en ( d. f . ) Abhifl e dur ch G er ät m ti War m bef eucht ung. Ko. der Beat m ungseinst elu l ng: Hypovent a li t o i n bei nicht ausr eichender Dr uckeinst elu l ng, n i sbes. n i REM - Phasen. Ver m n i der ung des Her zzeit volum ens bei vor best ehender Her zinsuf f zi e i nz bei höher en Beat m ungsdr ücken, zent r ale At em r egulat o i nsst ör ung bei hohen Dr ücken. Ther apieakzept anz bei exakt er I ndikat o i nsstelu l ng und sor gf ält g i er Anleti ung n i ca. 80 %. d. F. Regelm äßige polysom nogr af si che Ther apiekont r ole l n. 3. M andibular Advanced Devices ( M AD) : Progenier ende ( den Unt er kief er vor ver a l ger nde) G ebiss- Schienen aus Kunst st of f , die ein Zur ücksinken des Unt er kief er s ver hinder n, können bei e l ci ht em SAS ver sucht wer den, f alsl die nCPAP- Ther apie nicht t oler e i r t wri d. Ther apieer f olg polysom nogr af si ch über pr üfen. B) Chir ur gische Ther apie: Auf gr und der hohen Er f olgsr at e der nCPAP- Ther apie von > 90 % st eltl sich die I ndikation zu chir ur gischen M aßnahm en nur selt en, wenn die nCPAP- Ther apie nicht ver t r agen wri d: - Bei nasaler O bst r ukt o i n ( z. B. dur ch Sept um deviat o i n) : Rhinochir ur gische Kor r ekt ur - Eine Uvulaplast ki zur Ver m n i der ung des Schnar chens beeinf u l sst das SAS m eist nicht . Pr g: Apnoe- I ndex < 20/ h: Keine er höht e Mor t alti ät Apnoe- I ndex > 20/ h: 8- Jahr esm or t alti ät srat e unbehandelt bis 40 % ( Unf äle l , Her zinf ar kt , Schlaganf al)l Bei konsequent er nCPAP- Ther apie sinkt der ar t er e ie l Blut dr uck am Tage um ca. 10 mm Hg. Das Unf alrl si ki o nim m t ab und das n i sgesam t er höht e M or t alti ät sr si ki o der unbehandelt en Pat e i nt en m ti SAS wri d dur ch nCPAP auf die Alt er snor m gesenkt . UPPER AI RWAY RESI STANCE SYNDRO M E ( UARS) Syn: Schwer er Schnar cher , „ heavy snor er“ , Wider st andssyndr om der ober en At emwege Def : Ver engung der ober en At em wege m i Tief schlaf ohne Apnoen m ti m assiver Er höhung des At em wegswd i er st andes beim Einat men und Zer st ör ung der Schlaf ar chit ekt ur dur ch Weckr eakt o i nen. Kl . : • Laut es häuf g i anhalt endes Schnar chen • Keine nächt cil hen Apnoen • Schwer e Tagesschläf r g i keit m ti G ef ahr des Sekundenschlaf es • G ehäuf t es Auf t r et en von Hyper t onie O f t Einschlaf st ör ungen ( beim O AS selt en) DD: O SAS Di . : Polysom nogr af e i m i Schlaf a l bor . Eine Da i gnose beim am bulant en Schlaf apnoe- Scr eening si t nicht m öglci h, da es nicht zu Apnoen kom m t . Th. : Siehe Kapit el Schlaf apnoe- Syndr om HYPERVENTI LATI O NSSYNDRO M [ F45. 3] Vo. : 5 - 10 % der Er wachsenen; vor zugsweise m i 2. und 3. Lebensjahr zehnt ; w > m; m eist psychogene Ur sachen Ät . : 1. Psychogen: Angst , Auf r egung, Str ess, Panik, Aggr ession, Depr ession u. a. i m - , M agnesium m angel, hohes Fieber , hepat si ches Koma, Salci ylat n i t oxikat o i n, Schädelhri nt r aum a, Enzephalti is u. a. 2. Som at ogen: Lungener kr ankungen, Hypoxie, m et abolsi che Azidose, Kalzu KL. : 1. Akut er Hyper vent a li t o i nsanf al:l Hyper vent a li t o i n m ti Sym pt om en einer nor mokalzäm si chen Tet anie ( Par äst hesien, Pf ötchenst elu l ng u. a. ) 2. Chr onische Hyper vent a li t o i n: Neur om uskulär e Sym pt om e: Par äst hesien ( Am eisenlauf en, Kr ibbeln) , Hypäst hesien an den Akr en, ev. auch per o i r al; Zit t er n Zer ebr ale Sym pt om e: M üdigkeit , Konzent rat o i nsst ör ungen, Ver gesslci hkeit , Benom m enheit , Kopf schm er zen, Schwn i del ( kein Dr eh- oder Schwankschwn i del) , Sehst ör ungen Veget at vi e Sym pt om e: Schwti zen, kalt e Hände/ Füße, häuf g i er Har ndr ang Funkt o i nele l Her zbeschwer den ( siehe dor t ) Respir at or si che Sym pt om e: Seuf zen, G ähnen, Hüst eln, unr egelm äßige At m ung, Luf tnot , G ef ühl „ nicht dur chat m en zu können“ Psychische Sym pt om e: Ner vosit ät , Auf r egung, Angst , Weinen, Depr ession, Schlaf st ör ungen G ast r oint est n i ale Sym pt om e: Luf t schlucken ( Aer ophagie) m ti M et eor si m us, Flat ulenz DD: Ausschluss som at ogener Ur sachen einer Hyper vent a li t o in Hypokalzäm si che Tet anie KHK, Ast hm a br onchiae l Di . : 1. Anam nese + Kln i ki ! 2. Pr ovokat o i n von Beschwer den dur ch Hyper vent a li t o i n über 3 M n i ut en 3. Blut gasanalyse: Respir at or si che Alkalose pCO 2 und Bikar bonat er niedr g i t , pH n / er höht . Bei der chr onischen Hyper ventia lto i n m et abolsi ch kom pensier t e Alkalose, bei der akut en Hyper vent a li t o i n nicht - kom pensier t e Alkalose. (d . f . ) Th. : der psychogenen Hyper vent a li t o i n: 1. Auf klär ung + Ber uhigung des Pat e i nt en 2. Bei Hyper vent a li t o i nst et anie ev. kur zf r si tig Tüt enat m ung ( CO 2- Anr eicher ung der Atem u lft) 3. At em schulung ( Zwer chf ela l t m ung üben) , Ent spannungst r ainn i g, aut ogenes Tr ainn i g, Yoga, ev. psychosom at si che Ther apie LUNG ENBLUTUNG [ R04. 8] Lei t sym pt om : - Häm opt oe = M assives Aushust en von helrl ot em ( schaum g i en) Blut - Häm opt yse = Leicht e Blut beim si chung m i Auswur f Ät : einer Häm opt oe/ Häm opt yse: - Lungen- Tbc ( ca. 45 % ) - Br onchiakl ar zinom ( < 10 % ) - Br onchiekt asen ( ca. 40 % ) - Br onchit si , Pneum onie, Lungenabszess ( ca. 40 % ) - Thor ax- / Br onchust r aum a - Lungeninf ar kt - Selt ener e Ur sachen we i häm or r hagische Da i t hese, M . O sler , G oodpast ur e- Syndr om, Wegener G r anulom at ose, Lungenegel (Tr openanam nese) M er ke: Bei m ännlci hen Raucher n > 45 J. si t das Br onchiakl ar zinom die häuf g i st e Ur sache. DD: Blut ung aus Nasen- Rachenr aum , Ö sophagus, M agen Di . : - Anam nese + Kln i ki - Ausschluss einer Blut ung aus Nase, O r ophar ynx, ober em Ver dauungst r akt - Labor ( Blut bid l , Q uickwer t , PTT, Thr om bozyt en, Blut gr uppe, Blut gase) - Rönt gen Thor ax + Br onchoskopie Th. : Alg l em einm aßnahm en: - Schr ägsit zende Lager ung m ti blut endem Lungenf ü l gel nach unt en, O 2- Zuf uhr - Vor sicht g i e Sedier ung ( Hust enr ef e l xe nicht unt er dr ücken ! ) - Volum ensubst ti ut o i n, Blut ber eit halt en, Nud lä it Ver such einer br onchoskopischen Blut st u li ng: Spülung m ti eiskalt er NaC-l Lösung 0, 9 % , o l kale G abe von Nor adr enaln i , Elekt r o- oder Laser koagulat o i n; Fibr n i klebung; Ver schließen des bet r of f enen Lappens dur ch Br ochusblocker , der Ver e l gung der übr g i en At em wege dur ch Blut ver hinder n sol.l Bei f or t best ehender Blut ung Konsil m ti Thor axchir ur gie, ev. Br onchiaa l r t er e i nem bolsi at o i n, ev. endot r acheale I nt ubat o i n und Schutz der kont r alat er alen Lunge vor Aspir at o i n dur ch doppelu l mg i en Tubus, Beat m ung m ti er höht em endexspir at or si chen Dr uck BRO NCHI EKTASEN [ J47] Def : Sackf ör m g i e oder zyln i dr si che ri r ever sibe l Ausweit ungen der Br onchien m ti br onchiae l r O bst r ukt o in Lok: 50 % bia l t er al, m eist basal n i den Unter a l ppen Vo. : I nzidenz: 10/ 100. 000 Einwohner / Jahr Ät . : Angebor en: z. B. bei Zie il ndyskinesie, zyst si cher Fibr ose, I m m undef ekt syndr om ( z. B. I gA- M angel) Er wor ben: Chr onisch- r ezidvi e i r ende br onchopulm onale I nf ekt e, chr onisch- obst r ukt vi e Br onchit si , Br onchusst enosen ( Fr em dkör per, Tum or ) , Lungent uber kulose, ale l r gische br onchopulm onale Asper gio l se ( zent r ale Br onchiekt asen) u. a. KL. : " M aulvole l " Expekt or at o i n, bes. m or gens und nach Lagewechsel Pr odukt vi er Hust en: Sput um of t dr eischicht g i ( Schaum , Schlem i , Eit er ) , süßlci h- f ade r e i chend Ausk. : Feucht e RG s Ko. : O bst r ukt vi e Vent a li t o i nsst ör ung Lungenblut ung ( bes. bei Ausbid l ung von Links- Recht s- Shunt s zwsi chen br onchiae l n und pum l onalen G ef äßen) Rezidvi e i r ende br onchopulm onale I nf ekt e Lungenabszess Pizl ansiedlung ( bes. nach ä l nger er Ant b io i t ki ather apie) Bakt er e i -l m et ast at si che Her de ( z. B. Hri nabszess) Am ylod i ose Respir at or si che I nsuf f zi e i nz ( Uhr glasnägel, Tr om m elschlegelf n i ger ) , Cor pulm onale Wachst um sr et ar dier ung bei Kinder n Di . : Anam nese + Kln i ki Rönt gen Thor ax n i 2 Ebenen Sput um diagnost ki m ti Ant b io i gr am m HR- CT st eltl Br onchiekt asen gut dar , so dass auf Br onchogr af e i m eist ver zicht et werden kann. Ev. Br onchoskopie Ausschluss eines I m m undef ekt syndr om s, einer M ukoviszidose, einer Zie il ndyskinesie ( ev. Nasenschlem i haut biopsie) Th. : a) Chir ur gisch: M ti t el der Wahl bei einseit g i er Lokalsi at o i n der Br onchiekt asen ( Segm ent r esekt o i n oder Lobekt om e i) b) Konser vat vi : " Br onchiatl oie l t t e" : M or gendlci he Expekt or ation n i Knie- Ele l nbogenlage ( Q uincke' Lager ung), At em gym nast ki , Lager ungs- / Vibr at o i nsmassage, I nhalat o i nst her apie Ev. br onchospasm olyt si che Ther apie ( siehe Kap. Chr onische Br onchit si ) G ezietl e Ant b io i t ki at her apie nach Ant b io i gr amm Akt vi e I m m unise i r ung gegen I nf u l enza und Pneum okokken ATELEKTASEN [ J98. 1] Def : Luf t e l er es Lungengewebe ohne ent zündlci he Ver änder ungen Ät . : 1. Pr m i är e At elekt asen bei Fr üh- / Neugebor enen 2. Sekundär e At elekt asen bei ber eit s belüf tet en Lungen a) O bst r ukt o i nsat elekt asen ( = Resor pt o i nsat elekt asen) = Folge eines Br onchiavl er schlusses dur ch Br onchiakl ar zinom , Fr em dkör per, Schlem i pr opf b) Kom pr essionsat elekt asen: = Folge einer Kom pr ession des Lungengewebes von außen, m eist n i For m basaler Plat t enat elekt asen: Pleur aer guss, ver m n i der t e/ auf gehobene Zwer chf ela l t m ung, Zwer chf elh l ochst and, post oper at vi nach abdom n i ele l n O per at o i nen, aber auch nach Lungenem bole i ( DD ! ) ; M ti tela l ppensyndr om : At elekt ase des M ti t ela l ppens dur ch einen t uber kulös ent zündet en Lymphknot en bei Kinder n c) Ent spannungsat elekt ase bei Pneum ot horax Ver l auf : akut - chr onisch Ko. : I nf ekt o i n, Abszess, r espir at or si che Insuf f zi e i nz DD: Pneum onie ( Anam nese, Kln i ki , Rönt gen) Di . : 1. Anam nese + physikalsi che Unt er suchung: Abgeschwächt er St m i m f r em ti us, Klopf schad l äm pf ung, abgeschwächt es At em ger äusch m ti Br onchophonie 2. Rönt gen des Thor ax n i 2 Ebenen: Dri ekt e At elekt asezeichen: Lokale Tr ansparenzm n i der ung m ti bikonkaver Begr enzung oder basale St r eif en- / Plat t enat elekt ase; Verlager ung des I nt er o l bär sept um s I ndir ekt e At elekt asezeichen: Zwer chf elh l ochst and, Hu li s- / M ediast n i alver a l ger ung, f ehlendes Br onchopneum ogr am m 3. CT 4. Br onchoskopie m ti ev. Biopsien Th. : 1. Kausale Ther apie: z. B. Fr em dkör per ent f er nung, Absaugen eines Schlem i pf r opf es, Beseit g i ung einer Tum or st enose u. a. 2. Ev. ant b io i t si che Behandlung bei Pneum one i / Abszess 3. Bei chr onischer At elekt ase ev. Segm ent- oder Lappenr esekt o in Pr o: post oper at vi er Kom pr essionsat elekt asen: Post oper at vi e M obisil e i r ung, At em gym nast ki und - t her apie AKUTE BRO NCHI TI S [ J20. 9] Ät . : 1. Vir en ( 90 % ) : Bei Kinder n am häuf g i st en RS- , Adeno- , Coxsackie- , ECHO - Viren. Bei Er wachsenen am häuf g i st en Rhinoviren, Cor onavir en, I nf u l enza- und Par ainf u l enzavir en, SARS- Cor onavir us 2. M ykoplasm en und Chlam ydien 3. Ander e Bakt er e i n spiee l n m eist eine Role l bei Pat e i nt en m ti vor best ehenden Lungenerkr ankungen, bei Kr ankenhauspat e i nt en sowe i bei sekundär er bakt er e ie l r I nf ekt o i n: Pneum okokken, Haem ophiu ls n ifu l enzae, M or axea l cat ar r halsi , St aphylococcus aur eus. Bei nosokom a ie l n I nf ekt o i nen, z. B. bei Beatm ungs- assozie i r t er Br onchit si , f n i den sich am häuf g i st en 5 Keim e: S. aur eus ( ca. 25 % ) , P. aer uginosa ( ca. 20 % ) , Klebsiee l n, Ent er obact er und E. col.i 4. I m Rahm en einer ander en Er kr ankung ( Keuchhust en, M aser n, Br ucelo l se, Typhus) 5. Pizl e ( z. B. Soor br onchit si ) 6. Reizst of f e ( G ase, St aub) I nf : Aer osol- und Schm e i rn i f ekt o in I nk: Bei Vir en ca. 2 – 6 Tage ( Rhinovir en 1 – 4 Tage) KL. : akut er r espir at or si cher Er kr ankungen ( ARE) = Er kält ungskr ankheit en = „ com m on cold“ [ J00] ARE ver a l uf en bei jungen M enschen m eist mid l . Bei ält er en M enschen und vor best ehenden chr onischen Er kr ankungen ( Her z, Lunge, I m m unsyst em ) si t der Ver a l uf schwerer m ti ev. Kom plki at o i nen ( z. B. Br onchopneum onie) . 1. Sym pt om e der akut en Br onchit si : Hust enr eiz, r et r ost er nale Schm er zen beim Hust en Zäher , spär cil her Auswur f ( eit r g i er Auswur f bei bakt er e ie l r Super n i f ekt o i n) Fieber , Kopf schm er zen, ev. M uskel- / G e il der schm er zen Ausk. : Ev. t r ockene RG bei obst r ukt vi er Br onchit si ( G e i m en, Br um m en) , bei per b i ronchit si chen I nf tli r at o i nen ev. f einblasige kln i gende RG Lab. : Bei unkom plzi e i r t er Vir us- Br onchit si Leukozyt en n/ er niedr g i t , CRP m eist nor m al! 2. Ev. Ander e Sym pt om e einer ARE: Schnupf en, Ne i sen, Halsbr ennen, Schluckbeschwer den 3. M yalge i n und Ar t hr alge i n sind t ypisch f ür Vir usinf ekt o i nen. Ko. : der vir alen Br onchit si Br onchopneum onie Sekundär e bakt er e ie l I nf ekt o i n m ti Haem ophiu ls n ifu l enzae, Pneum okokken, St aphylokokken u. a. ( CRP er höht , Leukozyt ose) Ver schlecht er ung einer vor best ehenden Herzinsuf f zi e i nz oder einer r espir at or si chen I nsuf f zi e i nz Ent wci klung eines hyper r eagibe l n Br onchiasl ystem s m ti har t näckigem Hust enr eiz und ev. spast si cher Br onchit si Selt en die pr ognost si ch er nst e Br onchiotil si (Br onchioe l n < 1 m m ø) m ti der G ef ahr en i es Ver schlusses der Br onchioe l n = Br onchiotil si oblti er ans: Vo. : Bes. RS- Vir usinf ekt o i nen bei Säugln i gen KL. : Hohes Fieber , Tachypnoe, Dyspnoe u.a. Anm . : Toxische Br onchiotil si auch nach Reizgasinhalat o i n ( z. B. Phosgen) Di . : Anam nese / Kln i ki / Er r eger nachweis (Kult ur , PCR, Ant g i ennachweis) , Ak- Nachweis Th. : der vir alen Br onchit si : Expekt or anzien: Weder f ür Sekr et olyt ki a noch f ür M ukolytika ( z. B. N- Acet ylcyst ein) gibt es einen ausr eichend belegt en Ef f ekt : N- AC si t ein Ant o i xidans und hat eine Bedeut ung n i der Ther apie der d io i pat hisch f b i r osier enden Alveolti si . Bei der ( akut en oder chr onischen) Br onchit si sind sie ohne r elevant en Nut zen. Ev. Ant ti ussiva: Nur bei quälendem Hust en, der die Nacht r uhe st ör t , z. B. Codein NW/ KI : At em depr ession, O bst p i at o i n, Sucht pot ent a il M er ke: Ant ti ussiva nur bei quälendem t r ockenen ( nicht pr odukt vi en) Hust en einset zen, weil der Hust enr ef e l x f ür eine Expekt or at o i n wci ht g i si t ! Ausr eichend viel t r n i ken/ ausgegcil hener Flüssigkeit shaushalt si t das Wicht g i ste zur För der ung der Sekr et olyse. Br ust um schläge, Schwti zkur en der bakt er e ie l n Br onchit si : I ndikat o i nen f ür Ant b io i t ki a: Vor best ehende Lungener kr ankungen, Kr ankenhauspat e i nt en, Ver dacht auf bakt er e ie l Super n i f ekt o i n ( CRP er höht ) , G ef ahr einer Br onchopneum onie ( n i sbes. bei alt en Pat e i nt en oder Abwehrschwäche) Ant b io i t ki aalt er nat vi en: M akr old i e ( z. B. Ca l r ti hr om ycin) , Cephalospor n i e, Am n i openicn il + Bet alakt am ase- I nhibit or ( z. B. Am oxicn il + Ca l vulansäur e oder Am picn il + Sulbact am ) ; Reser vem ti t el: Neue Fluor ochinolone ( siehe Kap. Pneum onie) Bei anhalt endem t r ockenen Reizhust en n i f olge hyper r eagibe l m Br onchiasl yst em t em por är e Anwendung n i halat vi er G u l kokor t ki ost er oide ( siehe Kap. Ast hm a br onchiae l ). Bei spast si cher Br onchit si : Br onchospasm olyt si che Ther apie ( siehe Kap. Ast hm a br oncha ie l) Bei e l bensbedr ohlci her vir aler I nf ekt o i n und Abwehr schwäche ev. G abe von I m m unglobun il en .i v. der Br onchiotil si : Ant b io i t ki a, St er oide, I nhalat o i n und Br onchiaa l vage ( auch diagnost si ch) Nach Reizgasinhalat o i n: Auch bei ger n i gen Reizer scheinungen m uss der Pat e i nt 24 h st at o i när beobacht et wer den, da nach sym pt om f r eiem I nt er vall ein Lungenödem eint r et en kann. Pr ophylakt si che G abe von n i halat vi en Kor t ki ost er oiden, z. B. Budesonid oder Flut ci ason, n i ti a i l ale l 10 M n i ut en m ehr e Hübe, ev. zusät zlci h Kor t ki ost er oide .i v. Ther api e + Kl i ni k von Pi l zi nf ekt i onen: Siehe Kap. Syst em si che Pizl n i f ekt o i nen CHRO NI SCH O BSTRUKTI VE LUNG ENKRANKHEIT ( CO PD) [ J44. 9] UND CHRO NI SCHE BRO NCHI TI S I nt er net - I nf os: www. at em wegslg i a. de; www. goldcopd. com ; www. pneum ologie. de; www. ver sor gungsleti n il e i n. de/ t hem en/ copd Syn: CO LD = chr onic obst r uct vi e u l ng disease = chr onische obst r ukt ive Lungenkr ankheti = CO PD = chr onic obst r uct vi e pulm onar y disease Def : CO PD: Chr onische Lungenkr ankheit mit pr ogr edient er , nach G abe von Br onchodia l t at or en und/ oder G u l kokor t ki oiden nicht volsl t ändig r ever sibe l r At em wegsobst r ukt o i n auf dem Boden einer chr onischen Br onchit si und/ oder eines Lungenem physem s. Hauptsym pt om e: Chr onischer Hust en, Auswur f , At em not , anf angs nur unt er Belast ung. Nci ht eingeschlossen n i die Def n i ti o i n von CO PD si t Ast hm a. Chr onische Br onchit si : WHO : Eine chr onische Br onchit si si t dann anzunehm en, wenn bei einem Pat e i nt n i n i 2 auf einander f olgenden Jahr en währ end m n i dest ens 3 auf einander f olgenden M onat en pr o Jahr H u s t e n + A u s w u r f ( = pr odukt vi er Hust en) best anden. Ep. : Pr ävalenz der CO PD n i Deut schland: Ca. 10 % der er wachsenen Bevölker ung; zunehm ende Pr ävalenz n i den nächst en Jahr en; m > w CO PD belegt den 4. Plat z der Todesur sachenst at si t ki n i den I ndust r e iä l nder n. CO PD si t die häuf g i st e Er kr ankung der At m ungsorgane und häuf g i st e Ur sachen des Cor pulmonale und der r espir at or si chen I nsuf f zi e i nz! Ca. 1/ 3 ale l r Er wer bsunf ähigkeit en sind durch Lungener kr ankungen ver ur sacht , die Häfl t e davon bet r ef f en CO PD. Ät . : M ult fi akt or e i :l Exogene Fakt or en: 1. Zigar et t enr auchen ! 80 % ale l r CO PD- Pat e i nt en sind Raucher oder Exr aucher . Da nur ca. 25 % der Zigar et t enr aucher eine CO PD ent wci keln, m üssen auch genet si che Fakt or en eine Role l spiee l n. 2. Luf t ver schm ut zung ( z. B. SO 2, St aub) : Ar beit s- / Um welt , f eucht - kalt es Klm i a, Ber gbau: 3

Nach einer kum ulat vi en Feinst aubdosis von 100 Kohlegr uben- Feinst aubjahr en [ ( m g/ m ) x Jahr e] ver doppelt sich das Rsi ki o, an COPD zu er kr anken ( Ber uf skr ankheit Nr . 4111 der Ber gleut e m i St einkohlenber gbau: Bergm annsbr onchit si . I n Deut schland wer den Er kr ankungen ent schädigt , wenn sie nach dem 31. 12. 1992 auf get r et en sind) . 3. Rezidvi e i r ende br onchopulm onale I nf ekt e f ühr en zu akut en Exazer bat o i nen der CO PD ( AECO PD) Endogene Fakt or en: Ant ki ör per m angelsyndr om e ( z. B. I gA- M angel) , a1- Pr ot easeninhb i ti or m angel ( = a1- Ant ti r ypsinm angel) , pr m i är e zia il r e Dyskinesie u. a. M er ke: CO PD- Pat e i nt en < 45 J. auf a1- Ant ti r ypsinm angel unt er suchen! Pg. : De i CO PD si t eine m ult fi akt or e ie l Er kr ankung. Von zent r aler Bedeut ung si t eine chr onische Ent zündung m i Ber eich der klen i en At em wege, die dur ch n i halat vi e Noxen ausgeö l st wri d. Um baupr ozesse der At em wege und M ukushyper sekr et o i n f ühr en zu einer st r ukt ur ele l n und f unkt o i nele l n O bst r ukt o i n. De i St ör ung des physioo l gischen G e l ci hgewci hts zwsi chen Pr ot easen und Pr ot easeinhibti or en m ti Dest r ukt o i n des Lungenpar enchym s und Ent wci klung eines Em physem s spietl eine wci ht g i e Rolle n i der Pat hogenese. De i O bst r ukt o i n ber uht auf ver schiedenen M echanism en: Rem odeln il g ( Fibr osier ung durch akt vi e i r t e Fibr oblast en) , Par enchym ver u l st und br onchiae l I nst abitil ät ( ver st är kt e Pr ot easeakt vi ti ät ) , m ukoziä il r e Dysf unkt o i n (Hyper sekr et o i n, ziä il r e Dysf unkt o i n) , unspezif si che br onchiae l Hyper r eakt vi ti ät . Typisch si t eine m i Ver a l uf zunehm ende Fixe i r ung der O bst r ukt o i n ( dur ch Br onchospasm olyse kaum beeinf u l ssbar ) m ti Br onchiakl oa l ps bei f or cier t er Exspir at o i n. De i s f ühr t zu Über blähung m ti zunehm ender Einschr änkung der kör per cil hen Leist ungsf ähigkeit sowe i zu vent a li t or si cher Ver t eiu l ngsst ör ung m ti Ent wci klung einer pulm onalen Hyper t onie und eines Cor pulm onale. KL. : De i CO PD ent wci kelt sich n i 3 St uf en: 1. Chr onische, nicht obst r ukt vi e Br onchit si = „ sim ple chr onic br onchit si “ = einf ache chr onische Br onchit si m ti Hust en + Auswur f ( r ever sibel) M eist m or gendlci hes Abhust en von Sput um, das bei bakt er e i ler I nf ekt o i n eit r g i aussieht ( bei gr oßen Sput um m engen an Br onchiekt asen denken) . Re i cht das Sput um f öt d i e, denke m an an br onchopneum onische Her de oder Lungenabszess. 2. CO PD m ti Belast ungsdyspnoe und Leist ungsabf all 3. Spät kom plki at o i nen ( CO PD- St adium I V) : O bst r ukt vi es Em physem , r espir at or si che I nsuf f zi e i nz, Cor pulm onale 4. Ext r apulm onale Begleti er scheinungen: G ewci ht sabnahm e, M uskelschwäche, ev. O steopor ose Leit sym pt om e der AECO PD: • Zunehm ende At em not • Ver m ehr t Hust en • Zunahm e von Sput um m enge und/ oder Vsi kosit ät • und/ oder gelb- gr üne Ver f är bung des Auswur f s • Br ust enge ( DD: KHK) Zeichen der schwer en AECO PD: • Zent r ale Zyanose • Per p i her e Ö dem e • Einsat z der At em hifl sm uskulat ur • Häm odynam si che I nst abitil ät • Bewusst seinst r übung bis Kom a

De i Beschwer den sind m i Her bst und Wint er ver st är kt . Jede akut e Exazer bat o i n der CO PD ( = AECO PD) br n i gt den Pat ient en n i gr oße G ef ahr , weil die eingeschr änkt e Lungenf unkt o i n dann n i ner halb kur zer Zeit zusamm enbr echen kann! Auskul t at i on: Tr ockene und/ oder f eucht e RG ( abhängig von Sekr et o i nsm enge, spast si cher Kom ponent e, ent zündlci hem I nf tli r at ) Sput um kul t ur + Ant i bi ogr am m : I nd: Schwer e AECO PD, Ther apiever sager , st at o i när e Ther apie M at er a ie l nt nahm e vor Ant b io i t ki at her apie: Te i f er M or genauswur f nach gr ündlci her M undspülung m ti Wasser , günst g i er si t eine endobr onchiae l Sekr et gewn i nung ( bln i de Absaugung oder m i Rahm en einer Br onchoskopie) . Schnele l Auf ar beit ung oder Ver sand m i Kühlgef äß. Er r eger der AECO PD: Bakt er e i n: Leit keim e: Haem ophiu ls n ifu l enzae ( 40 % ) , St r ept ococcus pneum oniae = Pneum okokken ( 15 % ) ; , M or axela l cat ar r halsi ( 15 % ) ; selt ener M ykoplasm en, St aphylococcus aur eus, Klebsiea l pneum oniae u. a. Bei f or t geschr ti t enen, schwer en Fäle l n Wandel m i Er r eger spekt r um ( Ent er obakt er e i n, Pr ot eus, Klebsiee l n, Pseudom onas u. a. ) . Vir en: ( z. B. Rhinovir us, I nf u l enzavir en, RS- Vir en, Cor onavir en, Adenovir en) Beacht e: Vir en spiee l n of t eine Role l als Schrit t m acher f ür bakt er e ie l Super n i f ekt o i nen. Lab: Ausschluss eines Ant ki ör per m angelsyndr om s ( I m m unglobuln i e quant ti at vi ) , eines a1- Pr ot easeninhibti or m angels; Ent zündungspar am et er bei AECO PD ( CRP, Blut bid l) Rö. : Thor ax ( p. a. + seit cil h) Bei unkom plzi e i r t er Br onchit si unauf f älg il , klen i er e Fleck- oder St r eif enschat t en sind Ausdr uck ent zündcil her I nf tli r at o i nen oder von M n i der belüf t ungen ( Dyst elekt asen) ; Ausschluss einer Pneum onie; ev. Em physem zeichen Ev. Br onchoskopi e m ti Bakt er o io l gie, Zyt ologie und Hsi t ologie ( Biopsie) Lungenf unkt i on: Spir om et r e i , Bodyplet hysmogr af e i , Blut gasanalyse CO PD- Schwer egr ade ( Deut sche At em wegslg i a, 2006) :

Schweregrad

Klinik

FEV1 % Soll FEV1 / FVC

I Leichtgradig

≥ 80

II Mittelgradig

50 - 79 mit oder ohne Husten, Auswurf

III Schwergradig

30 - 49

< 70

< 30 oder < 50 und *)

IV Sehr schwergradig * )

Vor handensein einer chr onischen r espir ator si chen I nsuf f zi e i nz ( pO 2 < 60 m m Hg ± pCO 2 > 50 m m Hg unt er Raum u lft) Das St adium 0 ( Rsi ki ogr uppe) wur de auf gegeben, da es nicht not wendiger weise zu einer Pr ogr ession einer chr onischen Br onchit si zu einer CO PD m ti vor e il gender O bst r ukt o i n kom m t . Eine r ever sibe l O bst r ukt o i n er kennt m an m i Br onchospasm olyset est : Anst e i g der FEV1 um > 200 m l bzw. um > 15 % gegenüber dem Ausgangswer t nach I nhalat o i n eines schnell wri ksam en Bet a2- Sym pat hikom m i et ki um s. Beacht e: Ein posit vi er Test spr ci ht eher f ür ein Ast hm a br onchiae l . Ein negat vi er Test si t nicht m ti einer Nci ht wri ksam keit der Subst anz über ä l nger e Sicht gleci hzuset zen! CO - Best m i m ung n i der Ausat em u l f t bei Raucher n: Nci ht r aucher haben Wer t e < 5 ppm Raucher haben n i Abhängigkeit vom Zigar et tenkonsum Wer t e bis über 50 ppm . Bei Raucher n f r ühzeit g i e Ver m n i der ung der M EF25- 75 als Zeichen einer sm all air way disease Ar t er e ie l / kapiä l r e Blut gasanalyse: Bei r espir at or si cher Par t a in il suf f zi e i nz pO 2 er niedr g it Bei r espir at or si cher G o l baln i suf f zi e i nz pO 2 er niedr g i t und pCO 2 er höht M ti der Pulsoxym et r e i kann m an ( bei bekannt em Vor bef und) eine Ver schlecht er ung der O 2- Sät t g i ung er f assen sowe i eine ev. Ver besser ung unt er Ther apie. Ko. : Akut e Exazer bat o i n ( AECO PD) , Pneumonie, akut e Br onchit si , abszedier ende Pneum onie, sekundär e Br onchiekt asen, dekom pensier t es Cor pulm onale, Pneum ot hor ax DD: 1. Ast hm a br onchiae l : Anam nese: Luft not bei Exposit o i n m ti Ale l r genen. Der Br onchit ki er hust et sich aus seinem Anf all her aus, der Ast hm at ki er hust et sich hinein ! Wicht g i si t der Br onchospasm olyset est : Sind die FEV1- Wer t e nach G abe von kur zwri ksam en Bet a2- M m i et ki a um ≥ 200 m l ( oder > 20 % ) angest e i gen, spr ci ht das m eist für Ast hm a br onchiae l . Ast hm a zeigt sym pt om f r eie I nt er vale l , der CO PD- Ver a l uf si t kont n i uier cil h m ti Ver schlecht er ungsphasen bei akut en Exazer bat o i nen.

Merkmal

COPD

Asthma

Alter bei Erstdiagnose Tabakrauchen Atemnot Allergie Reversiblität der Obstruktion Ansprechen auf Kortikosteroide

Meist 6. Lebensdekade Überwiegend Raucher Bei Belastung Selten Nicht voll reversibel, progredient Gelegentlich

Meist Kindheit, Jugend (D) Anfallsartig auftretend Häufig Gut reversibel: ∆ FEV1 > 15 %, variabel, episodisch Regelhaft vorhanden

2. Ander e Lungener kr ankungen: Tuber kulose ( kult ur ele l r Er r eger nachweis) Br onchiekt asen ( dr eischicht g i es Sput um , CT) Sinubr onchiae l s Syndr om [ J42] = Chr onische Sinusit si als Ur sache einer r ezidvi e i r enden Br onchit si Fr em dkör per aspir at o in

( d . f . )

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HNO - Ar zt , Rönt gen der Nasennebenhöhlen u. a.

Br onchoskopie

3. Br onchiakl ar zinom M er ke: De i chr onische Br onchit si si t eine Ausschlussdiagnose! , d. h. es m uss sicher gest eltl wer den, dass sich hint er der einf ör m g i en Sym pt om at ki von Hust en und Auswur f nicht eine ganz ander e Er kr ankung ver bir gt! De i s gitl n i sbes. f ür das Br onchiakl ar zinom, bei dem die chr onische Br onchit si eine der häuf g i st en Fehlda i gnosen si t ! Daher keine Da i gnose ohne vor her g i es Rönt gen der Lunge; bei unklar er Da i gnose br onchoskopier en! 4. Lungenem bole in 5. Linksher zinsuf f zi e i nz m ti „ Ast hm a car diae l“ 6. G ast r oösophageale Ref u l xer kr ankung Di . : Anam nese ( Rauchen ! ) + Kln i ki ( chr onsi cher pr odukt vi er Hust en) Th. : Konsequent und a l ngf r si t g i ! Pat e i nt enschulung! Noxen ausschalt en: Rauchen auf geben = wci ht g i st e M aßnahm e! I nhalat vi e Belast ung am Ar beit splat z pr üf en und ggf . ausschalt en. Sanier ung vor handener I nf ekt quele l n ( chr onische Sinusit si ) At em gym nast ki , Tr ainn i g der At em m uskua l t ur + kör per cil hes Tr ainn i g ( der kar diopulmonalen Leist ung angepasst er „ Lungenspor t “) Akt vi e I m m unise i r ung gegen Pneum okokken ( z. B. Pneum ovax 23® ) und I nf u l enzavir us Rehabitil at vi e M aßnahm en

Stufentherapie der COPD (Deutsche Atemwegsliga und Nationale Versorgungsleitlinie, 2006) I Leichtgradig

Bedarfsweise Inhalation rasch wirksamer Bronchodilatatoren: Beta-2-Sympathikomimetika u./o. Anticholinergika

II Mittelgradig

Zusätzlich: Inhalative Dauertherapie mit lang wirksamen Bronchodilatatoren: Beta-2-Sympathikomimetika u./o. Anticholinergika

III Schwergradig Zusätzlich: Therapieversuch mit inhalativen Glukokortikosteroiden (ICS); ev. Theophyllin (Mittel der 3. Wahl) IV Sehr schwer Zusätzlich: Langzeit - O2 - Therapie; bei Emphysem ev. Lungenvolumenreduktions-Op. erwägen ( Einzelheit en zu den Pr äpar at en siehe Kap. Ast hm a br onchiae l) Ther api e von Kom pl i kat i onen AECO PD: I ndikat o i nen f ür st at o i när e Ther apie: Dyspnoe, höher es Alt er , Kom or bidti ät , FEV1 < 30 % Sollwer t , keine Besser ung bei ambulant er Ther apie u. a. Em pf ehlungen zur ungezietl en Ant b io i t ki at her apie bei akut er Exazer bat o i n der CO PD ( =AECO PD) ( Paul- Ehr cil h G eselsl chaf t f ür Chem ot her apie, S3- Leit n il e i , 2005) - 2 M ti t el der 1. Wahl: 1. Am n i openicn il + BLI ( Bet a- Lact am ase- I nhibti or ) , z. B. Am oxicn il + Ca l vulansäur e 2. Fluor chinolon der G r uppe 3/ 4 ( Levof o l xacin, M oxif o l xacin) Bei e l ci ht en Er kr ankungen auch M akr old ie Em pf ehlungen zur ungezietl en I nit a i tl her apie bei Rsi ki of akt or en f ür das Vor e il gen einer Inf ekt o i n dur ch P. aer uginosa oder f ür Patient en auf I nt ensivst at o i n: - Acylur eidopenicn il + Bet alakt am aseinhibti or (Piper aciln i / Tazobact am ) - Pseudom onaswri ksam es Car bapenem ( I mipenem , M er openem ) - Pseudom onaswri ksam es Cephalospor n i ( Cef t azidm i * , Cef epim ) - Pseudom onaswri ksam es Fluor chinolon ( Cp i rof o l xacin* , Levof o l xacin) * n i Kom binat o i n m ti einer pneum okokkenwri ksam en Subst anz Bei AECO PD n i Er gänzung zur Ther apie m ti Br onchodia l t at or en ( siehe St uf enschem a) zusät zlci h G u l kokor t ki oide .i v. oder or al ( 20 - 40 m g Pr ednisolon/ d über 1 - 2 Wochen) . I nner halb von 2 Wochen kann ohne Ausschleci hen abgeset zt wer den, sof er n der kln i si che Bef und das er a l ubt . Bei zähem Schlem i ausr eichend t r n i ken, Aer osolbehandlung ( siehe Ther apie des Ast hm a br onchiae l ) . Ant ti ussiva sind bei pr odukt vi em Hust en kont r aindize i r t . Ein Nut zen von Sekr et olyt ki a si t nicht belegt . Appar at vi e I nhalat o i nst her apie m ti 0, 9% g i er NaC-l Lösung; bei r ever sibe l r O bst r ukt o i n ( Br onchospasm olyset est ) ev. Zugabe von Bet a2- Sym pat hom m i et ki a ( z. B. Salbut am ol als Fer t g in i halat ) Klopf m assage zur För der ung der Expekt or at o in ®

Ev. O szia lto i nsger ät e zur Locker ung von zähem Schlem i ( z. B. die Vibr at o i nspf eif e VRP1- Desit n i ) , dadur ch e l ci ht er es Abhust en möglci h. Be i Pa t e i n t e n -

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b e k a n n t

m

ti

e n i e m

Üb e r we i g e n

d e r

Pr o t e a s e n

k o m

m

t

e s

z u

Hä u f g i k e ti R si ki o )

M

a u t o s o m

m

a n 7

n i

( m

f ü r

h a b e n

I n a k t vi e i r u n g ä h r e n d

m

Na c h

Ty p

a n

d e s

( " p n i k

ä ßg i

d u r c h

O

Bu r r o ws =

Ty p

s n i d

b o l a t e r "

AAT- M

u n d

d e s

L u n g e

u n d

d a m

ti

z u m

Em

p h y s e m

.

n i

d e r

d e n

d e n

Ph ä n o t y p

PM i M

L e b e r z e e l n )

Se r u m

.

u nd

e e l k t r o p h o r e s e

d e i

m

a m

e si t e n

Fe h e l n

Er wa c h s e n e n

d e r

a 1 - G

e n i

Em

p h y s e m

o l b u n il f r a k t o i n

( d e i s

.

Hä u f g i k e ti

si t

a b e r

d e s

k e n i e

s c h we r e n

s ci h e r e

AAT- M

a n g e sl :

1

-

2

%

a e l r

Pa t e i n t e n

m

ti

L u n g e n e m

p h y s e m

b z w.

0 , 1

-

0 , 2

‰

B e v ö kl e r u n g .

V on

d e i s e r

z u

e r wa r t e n d e n

Za h l s n i d

n i

D e u t s ch a l n d

n u r

3 5

%

( d i e n t fi iz e i r t ) .

Da i g n o s t ik ) !

R si ki o )

a u s ö l s e n d e

g tli

p u m l

Zg i a r e t t e n r a u c h e n s

a ng e l e n i

Fe l t c h er

p a n o l b u ä l r e s

k a n n

m

a n

d y s p n o si c h - k a c h e k t si c h e r

( n o r m

e v .

e n i e

Se r u m

ko n z e n t r a t o i n

o n a e l

No x e n

(I n f e k t e ,

v o n

<

8 0

Ra u c h e n ,

m

g / d .l

St a u b ) .

Da

AAT

Fe h e l n

e n i

Ak u t e - P h a s e - P r o t e n i

s o cl h e

No x e n ,

k ö n n e n

d e i

si t ,

k a n n

d e r

b e t r o f f e n e n

M

AAT- Sp e i ge l b e i I n f e k t e n e r k m

a sl t r ä g e r

e n i

n o r m

p s e u d o n o r m a e l s

a l s e n i

L e b e n s a tl e r

( Ko n t r o e l

e r r e ci h e n .

d u r c h

g e l ci h z e ti g i e

Be i E n i w ri k u n g

CRP- Be s t m i

d e i s e r

No x e n

m

u n g ) .

s t e r b e n

d e i

B e t r of f e n e n

1

-

2

J a h r z e h n t e

f r ü h e r

a n

d e n

Fo g l e n

e n i e s

v o r z e ti g i e n

L u n g e n e m

p h y s e m

s .

AAT (mg/dl)

PiMM

> 250

=

Em

( h ä u f g i s t e

p h y s e m

z we i k n il si c h e

Em

50 - 250

PiZZ

< 50

U r s a c he )

b e o b a c h t e t , p h y s e m

t y p e n

e n t w ci k e tl

s ci h

h e r a u s s t e e l n ,

b e m i

Ra u c h e r

z w si c h e n

m

d e n e n

ti

e s

n o r m

a e l m

f e il ß e n d e

AAT- Se r u m

Üb e r g ä n g e

s p e i g e l e n i

g b i t ,

d e i

z e n t r o li b u ä l r e s

a b e r

g e w si s e r m

Em

a ße n

p hy s e m d a s

.

Sp e k t r u m

d e r

Sy m

p t o m

a t ki

a b s t e c k e n :

Ty p ) :

a -l u n t e r g e w ci h t g i )

t r o c k e n e r

Pa r t a i n il s u f f zi e i n z

( " b u l e

x y d a n z e i n

a n g e b o r e n e n

Dy s p n o e ,

R e s p ri a t o r si c h e BB

p u f f e r "

h a g e r e r

Au s g e p r ä g t e

Ty p

AAT

b e m i

Do r n h o r s t ,

PP

An a l g e m

d e r

B e v ö kl e r u n g

E r k r a n k u n g s r si ki o

s

Homozygote Patienten W

2 .

Ze r s t ö r u n g

Er b g a n g

u a l t o i n

d e r

it t e l r e s

e n i

Heterozygote Patienten PiMZ/PiMS/PiSZ KL . :

a t si c h e n

b r o n c h a i e l

e n s c h e n

a -l r e z e s s vi e m

e v e n t u e l n i %

PS i Z

L u n g e n e m p h y s e m

Gesunde

1 .

e n z y m

g / d l ( AAT- Ak k u m

m

ca .

o d e r

Sc h we e l n we rt

d e s

Phänotyp

2 .

e n i e r

PZ i Z 50

L e b e r z ri r h o s e

a n g e l e r k e n n t :

A sl

Be g n i n

Ph ä n o t y p Pa l s m

e n i e

Fo r m

( g e r n i g e s m

d e n

1 4 .

[ E8 8 . 0 ]

Fo r m AAT

AAT- M

e l ci h t e PM i

f ü r

e s

P r o t e a s e n a k t vi ti ä t

a n g e l:

v o n

e n t w ci k e n l

s c h we r e n

PM i

t

Pn e u m

Ch r o m

s c h we r e

o z y g o t e

d e r . :

He t e r o z y g o t e

m

a n g e sl :

a u f

AAT- M

Ho m

%

Ph ä n o t y p

En t s c h e d i e n d

k o m

v e r s t ä r k t e n

o n a e l

e n i e s

AAT- G

An g e b o r e n e r

St a r k e 2 5

b )

a e l r w e si e

a sl

L u n ge n g e w e b e s

B e r e ti s

AAT- Sp e i g e l 5 0

s t e tl

( b as a l b e t o n t )

d e s

Re s e k t o i n

Pr o t e a s e n - / An t p i r o t e a s e n - Ko n z e p t :

Ät . :

An m

L u f t r ä u m

(p h y s o i o l g si c h e s

p h y s e m

p h y s e m

( Üb e r d e h n u n g p h y s e m

Pg. :

n o r m

www. a p l h a - 1 - c e n t e r . d e

d e r Kn il ki e n

p h y s e m

:

( z e n t r o a z n i ä r e s )

( p a n a z n i ä r e s )

p h y s e m

Üb e r d e h n u n g s e m

file:///G:/Internet/HEROLD Innere Medizin 2008.htm

( n u r

R e zi h u s t e n , H y p ox ä m

b r o n c h ti si c h e r

a b e r

k a u m

Zy a n o s e

e i )

Ty p ) :

Ü b e r g e w ci h t g i Au s g e p r ä g t e Hu s t e n

u n d

Zy a n o s e Au s wu r f

R e s p ri a t o r si c h e F r ü h z e ti g i e

g e n a n n t e n

o n a e l

-

( m i

G

e b ä l h t e

Ve r m

e n i e s

Ve r k e l n i e r t e

-

I n f o g l e

Ev .

L e si e s

p u m l

Ke l n i e

B r o n c h ti si )

Hy p e r k a p n e i

ti

m

n ur

m

ti

e r h ö h t e m

L q i u o r d r u c k

u n d

Ko p f s c h m

e r z e n )

Re c h t s h e r z n i s u f f zi e i n z

z u

e in e r

Ve r g r ö ße r u n g

e c h a n si c h e n

b e i e n i e r

Ko m

k e l n i e n

L u n g e n

m i

d e s

p o n e n t e n

Za h l v o n

Br u s t u m

f u n k t o i n e e l n

d e s

At e m

Pa t e i n t e n

m

To t r a u m

s y st e m

ti

h om

s ,

s ,

e n i

d e r

n ic h t

a m

a u s r e ci h e n d e s

o z y g o t e m

AAT- M

G

a s a u s t a u s c h

At e m

m

b e t e g il t

n i u t e n v o u l m e n

z u

si t .

Ab

e n i e r

k r ti si c h e n

G

r e n z e

k om

m

t

e s

z u r

r e s p ri a t o r si c h e n

Pa r t a i n il s u f f zi e i n z

( Hy p o x ä m

e i )

u n d

s c h e il ß cil h

G

o l b a n il s u f f iz e i n z

( Hy p o x ä m

e i

+

Hy p e r k a p n e i ) .

e r z e u g e n .

a n g e l b e o b a c h t e t .

f a n g

u n g

B e r e ci h

At e m

d e s

Rp i p e n b o g e n s ,

p e r p i h e r e

Ö

d e m

d e i

a u c h

b e i G

e s u n d e n

v o r k o m

m

e n

e

g r e n z e n

si t

a u c h

He r z d ä m

d e r

At e m

p f u n g

Le b e r r a n d

g e r äu s c h ,

w e ti e r

e l si e

u n t e r h a b l

d e s

Rp i p e n b o g e n s

t a s t b a r

( Fe h d l ia g n o s e :

L e b e r v e r g r ö ß e r u n g)

He r z t ö n e

Ra s s e g l e r ä u s c h e v e r m

e h r t

s t r a h e l n t r a n s p a re n t

Z we r c h f e l t e i f s t e h e n d / a b g e f a l c h t W

Ev .

I CR

e x s p ri a t o r si c h e m

a b s o u l t e

-

u n d

g r ö ße r e

u n d

Pr e s s p il p e n a t m T h o r a x ap e r t u r

Ha u t v e n e n

v e r s c h e i b cil h e

-

e ti e

+

m

f üh r e n d e r

w ri d

n i -

u n t e r e n

-

Be i AAT- M

c h r o n si c h e n

o n a e l

o n a e l

d o r t )

z w si c h e n

e sl c h e l g e fl n i g e r / U h r ga l s n ä g e ,l we n g i

a u f g e h o b e n e

a b g e s c h wä c h t e s

t r o c k e n e -

m

Ko l p f s c h a l ( S c h a c h t e tl o n )

o d e r

Z w e r c h f e tl e i f s t a n d

-

Au s k . :

p u m l

Un f ä h g i k e ti

Th o r a x Rp i p e n

b e h n i d e r u n g , d e r

Tr o m

Te i f s t e h e n d e ,

Hy p e r s o n o r e r

-

-

e n i e r

( Hy p o x ä m e i

Co r

Co r

( s e i h e

At e m

Ve n e n k r a n z " :

Zy a n o s e ,

-

Rö . :

e n

Dy s p n o e

I n s u f f zi e i n z :

u n d

g i e r

D fi f e r e n z

Be we g u n g

" S a h sil c h e r

-

k a u m

Sc h ü l s s e b l e n i g r u b e n

n i d e r t e

E x s p ri a t o r si c h e Pa r a d o x e

Ev .

Ra h m

o l b a n il s u f f zi e i n z

Fa s s f ö r m

H o r zi o n t a l v e r a l u f e n d e

-

Pe r k . :

P o yl g o l b u e il ,

I n s u f f zi e i n z :

Hy p e r t o n e i

L e b e r e r k r a n k u n g

En i e

-

ti

L u n g e n f u n k t o i n s s t ö r u n g e n

Ve n t a li t o r si c h e Pu m l

I ns p. : -

G

E n t w ci k u l n g

R e s p ri a t o r si c h e

Ko . : De i

m

h o r zi o n t a e l r

Em

p h y s e m

a n g e l b e t r fi f t

m

ti

R a r e f zi e i r u n g

d e r

p e r p i h e r e n

G

e f ä ß z e ci h n u n g

Rp i p e n v e r a l u f

- Bu a l e

d a s

Em

p h y s e m

d e i

b a s a e l n

L u n g e n b e r e ci h e

Röntgen bei Cor pulmonale: • Prominenter Pulmonalisbogen • Erweiterung der hilusnahen Lungenarterien • Kaliberverengung in der Peripherie • Rechtsherzvergrößerung mit Ausfüllung des Retrosternalraumes im Seitenbild Ho c h a u f l ö s e n d e 1 .

Luf u: 2 .

O

CT

Zu n a h m

b s t r u k t vi e

Ex o b r o n c h a i e l -

O

Ev .

O

d e r

e

e n i

d e s

N ci h t r a u c h e r : 4 0

AAT- M

L u n g e n e m

Ko n k a v b o g g i e Er h ö h u n g I m De i

m

m

G

M

et h o d e

a s v ou l m

z u m

e n

L u n g e n s p a nn u n g

d e r

Br o n c h e i n

h a u t

a n g e :l :

>

De f o r m

d e s

n i

-

N a c h w e si

( TG

V)

u n d

e n i e s

L u n g e n e m

t o t a e l r

( Ea l s t zi ti ä t s v e r u l s t )

n i f o g l e

W

a n d n i s t a b til ä t

Sc h e l m i s e k r e t o i n

f ö r d e r t

r e a l t vi e n )

d e r

P r a x si

p h y s e m

d e i

Em

-

p h y s e m s !

L u n g e n k a p a z ti ä t

m

ti

( T L C)

e x s p ri a t o r si c h e r

En i e n g u n g

b e i f o r t g e s c h r ti t e n e m

Br o n c h o s p a s m

p h y s e m

e n t w ci k u l n g

Ein s e k u n d e n k a p a z ti ä t d er

o h n e

e n i f a c h s t e

u n d

w e s e n t cil h e

A tl e r u n g s p r o z e s s e s

u s

m i

Ra h m

d u r c h

e n

Em

en i e s

Üb e r b ä l h u n g

d e r

p h y s e m

As t h m

u n d

a

Br o n c h e i n

e x s p ri a t o r si c h e

( d . f . )

Zu n a h m

e

d e s

At e m

wd i e r s t a n d e s

u nd

Ve r m

n i d e r u n g

d e s

e x s p ri a t o r si c h e n

Re s e rv e v o u l m

e n s .

Be i Ru h e a t m

u n g

k ö n n e n

d e i

Str ö m

u n g s wd i e r s t ä n d e

n o c h

z u

e n i e m

e x s p ri a t o r si c h e n

Ko a l p s

d e r

Te s t

n o r m

a l s e n i ,

s t eg i e n

a b e r

b e i k ö r p e r cil h e r

An s t r e n g u n g

m

ti

Ve r t e i f u n g

d e r

At m

u n g

a n ,

s o

d a s s

d a n n

s c h n e l Dy s p n o e

a u f t r ti t .

.

b r o n c h ia e l

De s t r u k t o i n

d e r

o d e r

e n i e r

A vl e o e l n .

c h r o n si c h - o b s t r u k t vi e n

De r

v e r g r ö ße r t e

u n d

B r o n c h ti si .

s c h a l f f e

A vl e o a l r s a c k

k a n n

s ci h

b ei f o r c e i r t e r

E x s p ri a t o i n

v e r s c h e il ß e n d

u m

d en

Br o n c h o i u l s

v o r s t ü p l e n

u n d

e s

k a n n

d e r

Br o n c h o i e l n

k o m

m

e n ,

e h e

d e i

A vl e o e l n

e n t ü l f t e t

s n i d

( a ri

t r a p p n i g - Ph ä n o m

e n

=

e n i g e f a n g e n e

L u f t ).

Be i s t a r k e r

O

b s t r u k t o i n

u n d

Ta c h y p n o e

k a n n

d e i

E x s p ri a t o i n

s o

v e r z ö g e r t

we r d e n ,

d a s s

s e i

s ci h

m

ti

d e r

I n s p ri a t o i n

ü b e r s c h n ed i e t

( =

Pa r a e l vl e n t a li t o i n ) ;

a u ße r d e m

k a n n

n i s p ri a t o r si c h

d e i

T h o r a x wa n d

n a c h

n i n e n

g e z og e n

we r d e n

( =

Z w e r c h f e -l T h o r a x w a n d - A n t a g o n si m

u s )

( FEV1 )

e m

p f n i d cil h s t e

o b s t r u k t vi e

d e r

L u n g e

Pa r a m

e t e r

Ve n t a li t o i n s s t ö r u n g

v e r m

n i d e r t

s ci h

d e i

z u r

Ve r a l u f s b e o b a c h t u n g

e n i h e r g e h t ,

si t

d e i

En i s e k u n d e n k a p a z ti ä t

e n i e s

o b s t r u k t vi e n

L e si t u n g s f ä h g i k e ti jä h r cil h

u m

d e s

f o g l e n d e

Em

p h y s e m

P at e i n t e n

s .

a u c h

n ci h t

s t ä r k e r

e n i g e s c h r ä n k t .

L e i g t

d e i

p h y s e m

n o r m

a )l

En i s e k u n d e n k a p a z ti ä t

<

0 , 8

,l

s o

be s t e h t

n i

d e r

Re g e l Er we r b s u n f ä h g i k e ti

( s o fe r n

Pa t e i n t

d e n

k o r r e k t

d u r c h g ef ü h r t

h a t ,

wa s

n i

d e r

Be g u t a c h t u n g

p r o b e l m

a t si c h

si t :

" v e i l b a l s e n

-

we n g i

G

e d l "

u n d

u m

g e k e h r t ) .

D u r c h s c h n ti t s w e r t e :

l

l

p h y s e m

„ „ „

d e r

u n d

si t

L u n g e n e m

p h y s o i o l g si c h e n 2 0

Ra u c h e r : Sc h we r e r

„

e

( a b s o u l t e n

So a l n g e

Au s d r u c k

S e n s ti vi s t e

t h o r a k a e l m

Ko a l p s

Ve n t a li t o i n s s t ö r u n g

d e r

En i s e k u n d e n k a p a z ti ä t e r k e :

-

v o n

b s t r u k t o i n :

Br o n c h a i sl c h e l m i

o b s t r u k t vi e Ab n a h m

-

Ab n a h m

e x s p ri a t o r si c h e r

Sc h we u l n g

„ De i M

( HRCT ) :

e

Ve n t a li t o i n s s t ö r u n g : b s t r u k t o i n :

E x s p ri a t o r si c h e

-

En d o b r o n c h a i e l

De i

A sl

At e m

Br o n c h o s p a s m

1 2 0 6 0

m

m

l

l

e i r u n g

d e r

e x s p ri a t o r si c h e n

wd i e r s t a n d e s o yl s e t e s t

D fi f u s o i n s k a p a z ti ä t

( =

( R e s si t a n c e )

Un t e r s c h e d i un g

Tr a n s f e r f a k t o r)

Fu l s s - Vo u l m

u n d

s o g .

z w si c h e n si t

e n - Ku r v e

Ke u e l n f o r m

ri r e v e r s b i e l n

b e i L u n g e n e m

m

ti

d e r

u n d

p h y s e m

e v .

" Em

ph y s e m

k n ci k "

R e s si t a n c e s c h e l fi e

r e v e r s b i e l n v e r m

An te e li n

n i d e r t

a sl

d e r

( b ei A s t h m

( s . o . )

Hn i w e si

a u f

I n s t a b til ä t

o b s t r u k t vi e n a

b r o n c h a i e l

d e r

p e r p i h er e n

At e m

we g e .

Ve n t a li t o i n s s t ö r u n g .

u n d

c h r o n si c h e r

B r o n c h ti si

o h n e

k o m

p zil e i r e n d e s

Em

.i d . R .

Residualvolumen Intrathorakales Gasvolumen in % TLC (IGV in % des Sollwertes)

3 .

Normal

Ca. 30

< 120

Emphysem: - leicht

40 - 50

120 - 135

-

mittel

51 - 60

136 - 150

-

schwer

> 60

> 150

Ar t e r e i e l

Bu l t g a s a n a yl s e

( m

m

Hg ) :

3

Sta d e i n

Stadium

pO2

I Hyperventilation

M

ti

1 .

Di . : 2 .

Kn il ki

3 . M

n

III Respiratorische Globalinsuffizienz < 50

erniedrigt resp. Azidose (+ metabol. Azidose)

An a m /

M

Kn il ki

1 .

n e s e

I m

Sy m

g y m

P o yl g o l b u e il

I n d :

Sc h we r e

Ko n t r o e il r t e De i M

O

m

ti

M

B r o n c h o s k o p si c h e s

e s e n t cil h A

BRO

a

b r o n c h a i e l At e m

3 0

%

c a .

a

L e d i e n

Sc h e l m i

Um

d e r

e n i e s

m

ti

Se i

s n i d

En i e

n ci h t

e i

e r s t

n i

f o r t g e s c h r ti t e n e m

St a d u i m

.

u n g =

5 0

n u r

ti

ti

J .

! )

d u r c h

HRCT

u n d

Bo d y p e l t h y s m

o g r a f e i

m

ö g cil h .

Ae l

Pa t e i n t e n

m

ti

c h r o n si c h e n

At e m

w e g s e r k r a n k u n ge n

s o tl e n

e n i m

a l m i

L e b e n

a u f

a 1 - PI - M

a n ge l g e t e s t e t

we r d e n .

B r o n c h ti si )

AAT- Ko n z e n t r a te n :

G

s

n a c h

e f a h r

M

d e m

d e s

AAT- Sp e i g e l m

3- S t u f e n s c h e m

B r o nc h a i kl o a l p s e s :

p r ü f e n .

a ßn a h m

u n t e r

I SB

e .

Ko n t r o e l

( n i t e r m

A de r ä l s s e

De i

O 2 - G

d e r

ti t e i r e n d e

s n i d

a b e

a

u s s

s ci h e r

( s e i h e

De r

n u r

Em

n i

>

8 0

K a p ti e l C O

p h y s e m

Ex t r e m

s o tl e

je d o c h

u n g )

m

m

g / d l ( ra d a i e l

I m

m

u n o d fi f u s o i n )

b z w.

>

3 5

%

d e s

No r m

we r t e s

e il g e n .

Z u k u n f t s a u s s ci h t :

S o m a t si c h e

G

e n t h e r a p e i

b e i s c h we r e m

A A T - M a n g e .l

PD) .

a t ki e r

f ä e l n

u n t e r

m

u s s

e l r n e n ,

d u r c h

At m

e n

m

ti

g e s p ti z t e n

L p i p e n

( " L p i p e n b r e m

s e " )

e n i e n

e x s p ri a t o r si c h e n

K oa l p s

d e r

At e m

we g e

z u

v e r m

e d i e n .

O

h n e

de i s e n

" v o r g e s c h a tl e t e n "

At e m

wd i e r s t a n d ,

de r

d e n

I n n e n d r u c k

d e r

Br o n c h e i n

s o

h o c h

h ä tl ,

d a s s

e n i

Ko a l p s

d e r

L u f t we g e

v e r m

e i de n

w ri d ,

g e r ä t

d e r

Em

p h y s e m

a t ki e r

( d. f . )

Re d u k t o i n

b e i u nk o n t r o e il r t e m

D r a u f lo s a t m

e n

r a s c h

n i

d y s p n o si c h e

K r si e n .

I m

Ha n d e l s n i d

h a n d cil h e

A t em

h fli e n

z u r

Er h ö h u n g

d e s

Au s a t m

u n g s w id e r s t a n d e s

( p o s ti vi e

e x p ri a t o r y

p r e s s u r e

=

P EP - G

e r ä t e ) .

e r a l u b t .

BG

A- Ko n t r o e l

t ti r e i r t

we r d e n .

Da

d e i

a r t e r e i e l

Hy p o x e i

b e m i

Em

p h y s e m

a t ki e r

m

ti

r e s p ri a t o r si c h e r

G o l b a n il s u f f zi e i n z

( " b u l e

b o l a t e r " )

m e si t

Be a t m

u n g

d e r

w ci h t g i s te

At e m

a n t r e i b

si t ,

si t

u n k o n t r o e il r t e

O

2 - G a b e

k o n t r a n i d zi e i r t !

Blu t g a s e : S eb l s t b e a t m

ti

p o s ti vi e m

e n d e x s p ri a t o r si c h e n

Dr u c k

=

NI PPV

( n a s a l n i t e r m

ti t e n t

p o s ti vi e

p r e s s u r e

v e n t a li t o i n ) .

Ko n t r o e il r t e

n ä c h t cil h e

u s k u ä l r e r

Er s c h ö p f u n g ,

Hy p o x e i si c h e r

( Pa O

p h y s e m

wo d u r c h

2

≤

Pa t e i n t e n

I n s u f f zi e i n z

e m

ü b e r b ä l h t e

H y p e r k a pn e i ,

5 5

m

m

H g)

So m

o h n e

d u r c h

e n i e n

d r u c kg e s t e u e r t e n

R e s p ri a t o r

m

ti

Na s e n m

a s k e

od e r

M

u n d s t ü c k .

I n d :

Er s c h ö p f u n g

d e r

Ate m

m

u s k u a l t u r

m

ti

Te n d e n z

z u r

r e s p ri a t o r si c h e n

G

o l b a n il s u f f zi e i n z

d er

M

o r t a til ä t

m

ö g cil h

n o e l n z Te n d e n z

z u r

Hy p e r k a p n e i

( En i z e h l e ti e n

s e i h e

Ka p .

Co r

p u m l

o n a e l )

si t

e v .

z u s ä t z cil h

d e i

NI V

n i d zi ie r t .

v e r ä l n g e r n !

( z . B.

a t ö s e n

M

o r p h n i ,

Dia z e p a m

L u n g e n g e we b e s

u m

L u n g e n a b s c h n ti t e

,

c a .

B a r b ti u r a t e )

k o n t r a n i d zi e i r t !

2 0

b e i a u s g e w ä h tl e n

e n t ü l f t e t

%

f ü h r t

we r d e n .

Da d u r c h

k ö n n e n

Pa te i n t e n

s ci h

em

m

ti

p h y s e m

O

b e r a l p p e n - b e t o n t e m

f r e e i

Em

L u n g e n a b s c h n ti t e

p h y s em

z u r

a u s d e h n e n.

De r

Ve r b e s s e r u n g Ef f e k t

si t

d e r

ä h n cil h

L u n g e n f u n k t o i n

we i

b e i d e r

(Ev d i e n z g r a d

L u n g e n vo u l m

B) .

Bu e l k t o m

e n r e d u k t o i n s - O

p .

e i :

I n

En t f e r n u n g

k n il si c h e r

e n i z e n l e r

E r p r o b un g

g r o ße r

Em

p h y s e m

b a l s e n

( Ve n t - St u d e i ) .

I n s u f f zi e i n z o p t m i

a e l n

Th e r a p e i .

O

h n e

Ein s t e u l n g

d e s

Ra u c h e n s

si t

e n i e

Pr o g r e s s o i n

d e r

Er k r a n k u n g

z u

a n f a sl w e si e r

n ci h t

z u

b e e n i f u l s s e n :

M

ti t e l r e

L e b e n s e r wa r t u n g

b e i Ra u c h e r n

4 8

J a h re ,

b e i N ci h t r a u c h e r n

6 7

J a h r e !

Be i e n i e m

FE V 1 - W

e r t

<

1

l si t

d e i

L e b e n s e r wa r t u n g

De i

En t z ü n d u n g

e r h e b cil h

r e d u z e i r t

u n d

e s

b e s t e h t

E r w e r b s u nf ä h g i k e ti .

Hä u f g i s t e

To d e s u r s a c h e n

s n i d

r e s p ri a t o r si c h e

I n s u f f zi e i n z

u n d

Co r

p u m l

o n a e l .

o d e r

www. g n i a s t h m

u n d

Th e r a p e i

Er k r a n k u n g

e n i e

u n d

c h r o n si c h e

b si

z u

1 0

%

a . c o m

d e s

d e r

As t h m

At e m

a s :

we g e .

e n t z ü n d cil h e d e r

Kn i d e r ;

B e i p r ä d si p o n e i r t e n

Er k r a n k u n g w e tl w e ti e r

d e r

z u ne h m

Pe r s o n e n

At e m

we g e ,

e n d e

Pr ä v a e l n z ;

f ü h r t

d e i

En t z ü n d u n g

c h a r a k t e r si e i r t m

:

w

=

d u r c h 2

:

b r o nc h a i e l

1 .

H ö c hs t e

At e m

n o t

H y p e r r e a k t vi ti ä t Pr ä v a e l n z

n i

n i f o g l e

u n d

At e m

v a r a i b e l

Sc h o t t a l n d

u n d

w e g sv e r e n g u n g

At e m

( Br o n c h a i o l b s t r u k t o i n ) .

w e gs o b s t r u k t o i n ,

Ne u s e e a l n d ;

n e i d r g i e r e

d e i

De i

At e m we g s o b s t r u k t o i n

si t

s p o n t a n

o d e r

d u r c h

B eh a n d u l n g

r e v e r s b i e .l

v e r u r s ac h t

e n i e

Zu n a h m

e

d e r

Em

p f n i d cil h k e ti

d e r

At e m

we g e

( b r o n c h a i e l

H y p e r r e a k t vi ti ä t )

f ü r

a .

a u f

e n i e

Ve i zl a h l v o n

R e zi e n .

( t e )li r e v e r s b i e l si t .

Pr ä v a e l n z

n i

O

s t e u r o p a

u n d

As e i n .

Da s

a e l r g si c h e

As t h m

a

b e g n i n t

ü b e r we i g en d

m i

Kn i d e s a tl e r ,

d a s

n ci h t a e l r g si c h e

As t h m a

t r ti t

e r s t

m i

m

ti t e l r e n

A tl e r

O

RM

h a b e n

a u f

( >

4 0

J . ) .

e n : a n a )

r e n i e m

e x t r n i s ci

b z w.

n i t r n i s ci

a s t h m a ,

d e i

ü b r g i e n

a n

M

si c h f o r m

e n

a u s

b e d i e n .

I m

A tl e r

>

4 5

J a h r e

si t

d a s

I n f e k t a s t h m a

a m

h ä u f g i s t e n ,

b e i Kn i d e r n

u n d

m i

ju g e n d cil h e n

A tl e r

ü b e r we i g t

d a s

r e n i

a e l r g si c h e

A st h m

a .

[ J 4 5 . 0 ]

( s . u . ) Be r u f s a s t h m

a

( 5

%

,

B e r u f s k r a n k h e ti

Nr .

4 3 0 1 ;

b e i I s o z y a n a t e n

BK- Nr .

1 3 1 5)

[ J 4 5 . 1 ]

As t h m

t o x si c h

a :

w ri k e n d e

Ps e u d o a e l r g si c h e St o f f e

g a st r o ö s o p h a g e a e l n

+

As t h m a ,

I n s e l T r si t a n e x o g e n e

a e l r g si c h e

( s o f e r n

Re a k t o i n

(PAR)

d u r c h

ASS

b e r u f s b e d n i g t :

BK- Nr .

ti si )

Pr ä v a e l n z

u n d

m

e si t

( 9 0

%

u n d

s n i d

)

a u c h

ge g e n

NSAR

4 3 0 2 )

Re f u l x e s

d a

ti

L m i

h a b e n e l id e n

( Ae l r g e n e ,

B e d e ut u n g

Be i a e l n m

s o

Cu n h a

Au s ö l s e r

Ze n t r a e l

Rh n i ti si

d e r e n a n

Kn i d e r

As t h m

a

f n i d e t

At e m

e n i

s ci h

f a m z u

d e s m i

f u l s s e s ,

h a b e n

e n i e

E r k r a n k u n g s r si ki o

n i f o g l e

f ü h r e n

Pa t h o g e n e s e

a t ki e r n d e s

Ne u r o d e r m

I n f e k t e ) ,

b e i d e r

As t h m ti e i r u n g

u n d

ä il r e r

f ü r

a

h a t

u n d

d e r

e n i e

>

3 0

a e l r g si c h e s

Ve r e r b u n g .

E n t z ü n d un g e n

As t h m

Be g n i n

v e r u r s a c h t

v o n

Da s

m

%

As t h m

u t ie r t e

Br o n c h e i n .

Ve r a l u f

d e r

a

G

I m

v o n

e n

G

En t z ü n d u n g s r e a k t o i n

w e ti e r e n

6 0

CC1 6

e f o g l e d e r

Er k r a n k u n g

g e k e n n z e ci h n e t M

8 0

%

( b e i e n i e m

u t a to i n s v a r a i n t e

k o m

m

t

e s

Br o n c h a i sl c h e l m i e n i e

d u r c h

z u

p o yl g e n

k r a n k e n 3 8 A

b e i d e r

An a l g e

d u r c h

u n d

Ae l r g e n e

H y p e r r e a k t vi ti ä t

ü b e r s c h e i ße n d e n

d e i s e

zu

e v .

o d e r

( =

z u r

s ci h

D si p o s ti o i n

H y p e r r e a k t vi ti ä t

a u s g e ö l s t

b r o n c h a i e l

v e r e r b t e

E tl e r n t e li h a b l e i r t

s c h e n i t

b r o n c h a i e l r

h a u t ,

u n s p e z fi si c h e

e n i e

Z a h )l .

As t h m

As t h m

a

a

I n fe k t e .

Fa s t

1 / 4

d e r

b e d e u t s a m

b r o n c h a i e l .

Da b e i s p e i e l n

h y p e r r e a k t vi e s

I g E- Bd li u n g

z u

So m M

.

Pa t e i n t e n

I - R ea k t o i n ) . m

ti

Nu r

Po e l n r h n i ti si

e n i

T e li d e r

e n t w ci k e tl

An a l g e t r ä g e r

n a c h

>

1 0

e r k r an k t .

J a h r e n

e n i

Po e l n a s t h m

a

( " E t a g e n w e c h s e "l ) .

-

M

e n s c h en

m

ti

d e m

G

e n

DL 3

e n i

e r h ö ht e s

R si ki o

As t h m

s e n i .

ti

e r g e b e n

a s t z e e l n ,

Br o n c h a i sl y s t e m

( Ty p

s ci h

T- L y m

Be i 1 5

%

3

Ch a r a k t e r si t ki a

p h o z yt e n ,

d e r

d e r

e o s n i o p h e li

e r w ac h s e n e n

G

Er k r a n k u n g : r a n u o l z y t e n

B e v ö kl e r u n g

ä l ßt

s ci h

u n d m i

E n t z ü n d un g s m M

e d a i t o r e n

e n i e

Ro e l .

e t h a c h on il - P r o v o k a t o i n s t e s t

e n i e

Üb e r e m

p f n i d cil h k e ti

d e r

At e m

we g e

n a c h w e si e n .

Ab e r

n u r

5

%

e l d i e n

a n

m

a n fi e s t e m

As t h m

a

b r o n c h a i e l .

d u r c h:

Sc h e l m i h a u t n i f tli r a t o i n

Sc h e l m i

s

As t h m d e i

a t si c h e n

As t h m

d a s

ASS

e i ne s

a s

o d e n il g )

ti t e tl e

a b e

NSAR

e is t

e n i

n a c h

( Ty p

I ) .

Ae l r g e n n i h a a l t o i n

e n i z e n l e s

Ae l r g e n ,

m i

I g E ö l s t k a n n

e s

L a u f e

n i

W

e c h s e w l ri k u n g

a u c h

d e r

z u

J a h r e

I g G k o m

m

- v e r m

ti

s p e z fi si c h e n

ti t e tl e n

m

t

e s

L e u k o tr e i n - C4 - Sy n t h a s e

n i

e o s n i o p h e li n

je d o c h

Ae l r ge n e n

Sp ä t r e a k t o i ne n o f t

z u

e n i e r

d e i

De g r a n u a l t o i n

n a c h

6

-

A u s w e ti u n g

1 2

m i

v o n

St u n d e n

M

a s t z e e l n

k o m

Sp e k t r u m

m

d e r

e n .

a u s M

m ti

a n c he

F r e si e t z u n g Pa t e i n t e n

a n f a sl a u s ö l s e nd e n

v o n

z e g i e n

Ae l r g e n e ,

M

e d a i t o r s t o f f e n

b e d i e

wo d u r c h

we i

Re a k t o i n s f o r m e n i e

Pr o p h y a l x e

H si t a m

e n

n i ,

ECF - A

( e o s n i o p h li c h e m

o t a c t ci

f a c t or

o f

a n a p h y a l x si ) ,

L e u k o t r e i n e

u n d

Br a d y k n i n i .

De i s e

M

e d a i t o r s t o f f e

b e w ri k e n

e n i e

e n d ob r o n c h i a l e

O

bs t r uk t i on

( s . o . ) .

(d u a l r e a c t o i n s ) .

d u r ch

Ae l r g e n a u s s c h a tl u n g

m i

m

e r

s c h we i r g i e r

w ri d .

b e i ASS- / NSAR- I n t o e l r a n z :

z e g i e n we i

e n i e

e r h ö h t e

a e l r g si c h e

A k t vi ti ä t

Re a k t o i n e n ,

d e r

u n t e r s c h e d i e t

s ci h

a b e r

v o n

a e l r g si c h e n

G

r a n u o l z y t en

Re a k t o i n e n

n i

u n d

f o g l en d e n

M

a s t z e e l n ,

wa s

d e i

W

ri k s a m

k e ti

v o n

L e u k o t r e i n a n t a g o n si t e n

e r k ä l r e n

si t

e n i e

ASS- /

s e tl e n .

k ö n n t e .

Pu n k t e n :

Ag e n s .

au f

g e n e t si c h

u n d

a k ut e n

m

( PAR)

As t h m a

a u s ö l s e n de G

So f o r t t y p - Re a k t o i n

So f o r t r e a k t o i n

st e h t

Re a k t o i n

e d a i t o r s y s t e m e

e r s t e n

n i h a a l t vi e

( R em

a s :

I g E- v e rm

a s t h m

M

s o n d e r n

g e g e n ü b e r

( D y sk r n i e i )

we g s wä n d e

h e i r

f ü r

( k e n i e

d e t e r m

f n i d e t

Se n s b i sil e i r u n g ,

n ci h t

I g E- v e r m

ti t e tl ) .

in e i r t .

s ci h

b e i c a .

1 0

%

d e r

e r wa c h s e n e n

P at e i n t e n

m

ti

n ci h t a le r g si c h e m

As t h m

a ,

B e i Kin d e r n

s o we i

b e i a e l r g si c h e m

As t h m

a

NSAR- I n t o e l r a n z

O

f t

b e s t eh t

a u c h

e n i e

I n t o e l r a n z

g e g e n

a n d e r e

St o ff e

w ie

S u fl ti

( z . B.

m i

W

e n i ) ,

Ty r a m

n i

( K ä se ) ,

G

u l t a m

a t

u . a .

As t h m a a n f a l l e s :

R e zi s t o f f e

V ri u s n i f e k t e M

e d ki a m

e n t e

( ASS,

B et a b o l c k e r ,

( „ A n s t r e n g u n g s a st h m

a “

=

Pa r a s y m Fo g l e

p a t h o m

d e r

m i

e t ki a )

b r o n c h a i e l n

Hy p e r r e a g b i til ä t )

Th e r a p e i a t si c h e

m i

Be s c h we r d e n

si t

d e i

Hu s t e n

d e s

e v .

L a b . :

Ev .

Sp u t u m Ek g : Rö .

As t h m

:

Eo s n i o p h e il As t h m

u n d a

ECP

e v .

G

z ä h ,

g a l s g i e v .

Üb e r b ä l h t e

m

ti

t e

J a h r e s z e ti e n

n o t

u n t e r

d e m

a s t h m

A tl e r n a n s

e n

=

e

W

d e s

d e r

p u m l

s e n i

( s a si o n a e l s

e x s p ri a t o r si c h e n

At e m

As t h m

St r d i o r s

h fli s m u s k u a l t u r :

e c h s e l z w si c h e n

Bu l t d r u c k a b f a l >

p f e fi e n d e s

( V o lu m

b e s c h r ä n k t Bd li

a

b e i s a si o n a e l r

( DD:

Ae l r g e n e x p o s ti o i n ,

I n s p ri a t o r si c h e r

St r d i o r

z . B.

b e i O

g e g e n

b s t r u k t o i n

Po e l n ) , d e r

o h n e

o b e r e n

Z u o r d n u ng

L u f t we g e

z u

b e s t m i

m

t e n

J a h r e s z e ti e n

o d e r

g a n z jä h r g i

a u f t r e t e n

( p e r e n n a i e l s

As t h m

a ) .

!) .

a )

I n a n s p r u c h n a h m

b z w.

( =

e o s n i o p h cil

a

t -

u nd

e v .

c a t o i n ci

At e m

1 0

m

g e r ä u s c h ,

o n u m

d e r

e h r t

p r o t e n i )

s p e z fi si c h e s

L eu k o z y t o s e

( b e i I n f e k ta s t h m

Z e ci h e n

( v e r m

m

At e m

n i s p ri a t o r si c h e n

e i m e n

a u c t u m

)

t ho r a k a e l r

m

v e r ä l n g e r t e s

u n d

a b d o m

E x s p ri u i m

n i e e l r

At m

.

u n g .

Hg .

Br u m o d e r

m e n ,

Sc h n u r r e n .

a us g e p r ä g t e m

Em

p h y s e m

k a n n

m

a n

e v .

k au m

e t wa s

h ö r e n

( " s e li n t

c h e s t " ) .

Z w e r c h f e tl e i f s t a n d

e s a m

I n f e k t a s t h m

S p ä r cil h ,

b e s t m i

r e s p ri a t o r si c h e r d u r c h G

L u n g e n ü b e r b ä l hu n g

Ko l p f s c h a ,l

Sn i u s t a c h y k a r d e i , Th o r a x :

ti

( c o u g h - v a r ia n t

d y s p n o si c h

e v .

p a r a d o x u s

Ra s s e g l e r ä u s c h e : m

a uf

a u f t r e t en d e

a ä q u vi a e l n t

s ti z e n d

Pa t e i n t e n

P u sl u s

S p a s t ki

Hy p e r s o n o r e r

Be i a e l r g si c h e m

k ö n n e n

a n f a sl w e si e a sl

An f a l a u f r e c h t

Tr o c k e n e

B e i n ci h t a e l r g si c h e m

„ „

m

Da i g n o s e

si t

e l d i e n

w e tl

A r b e ti s w e tl : a s t h m a )

e n t z ü n d cil h e

At e m

An s t r e n g u n g

p t o m

Pa t e i n t

Be i Er s c h ö p f u n g Ta c h y k a r d e i ;

Pe r k . :

„

Hy p o x ä m

I n f e k t e NSAR- n i d u ze i r t e s

n i f o g l e

a e l r g si c h e m

d e r

z ä h e n

a e l r g si c h e n

b e i d e r

a a u s ö l s e n d e

As t h m

L e ti s y m

C h r o n si c h e r

Au s k . :

„

e n i e

L u f t

I n a d ä q u a t e

„ „

Be i h o c h g r a d g i e r

„

z u r

a s t hm Um

d e r

b r o n c h a i e l ,

bs t r uk t i on

s p e i tl ti t e tl e n

g e l ci h e n

Ur s a c h e n

R e s p ri a t o r si c h e As t h m

K ö r p e r cil h e K a tl e

„

„ „

e r f a s s t

[ J 4 5 . 8 ]

a e l r g si c h e n

e r wo r b e n ,

I n t o e l r a n z

An t g i e n e x p o s ti o i n ,

KL . :

„

ti

d e s

e n i s e t z e n d e n

a f or m

a t ki e r

d e r

n i

a

p s e u d o a e l r g si c h e n

d e i

s p e z fi si c h

b e r e ti s

Au s l ö s e n d e

„

a n

O

u n d

d e r

r e n i d e r

n ci h t

t r e t e n

<

si t

C h r o n si c h e

m

m

w ci h t g i s t e

NI V

h y p o x ä m

e n t z ü n d cil h e

b r o n c h a i e l

As t h m

n i

B

ASS- / NSAR- n i d u z e i r t e m

a k t vi e i r t

s n i d

Ro e l

I g E- v e r m

Be g n i n

PAR

e t r e i

A r b e ti s p a l t z

p h y s e m

u n g

2 - L a n g z e ti t h e r a p e i d e i

w w w. e l ti n il e i n . d e ;

Re p o r t

a

Er wa c h s e n e n

u n d

u n d

An a l g e

e n i e s

d e s

e n t s c h e d i e n d e

Pa t h o g e n e s e

PAR Se i

P u sl o x y m

u s

b a u v o r g ä n g e

Pa t h o g e n e s e

Ne b e n

O

Be a t m =

R e s p ri a t o r si c h e

( e x t r n i s ci

( n i t r n i s ci

si c h - ri r ti a t vi

Ent z ündung:

h a u t ö d e m

Hy p e r s e k r e t o i n

De i

¡

Pa t e i n t e n

d e i s e

Ka p .

L u n g e n e m

si t

C h r o n si c h e

En i w e gv e n t e li ,

f r ü h z e ti g i

Hy p e r r e a k t i v i t ä t :

Endobr onc hi a l e Br o n c h o s p a s m

-

¡

I m

a

ASS-

A

( As t h m

B e v ö kl e r u n g

e n e t si c h e

Br o n c h i a l e

3 . -

-

m

I nd :

R e d uk t o i n

we g s g il a . d e ;

As t h m a

St o f f e

=

c h e m

a u s

E tl e r n t e e li

d e r G

Br o n c h i a l e

2 .

De i

De i

Fa k t or e n:

K r a n k h e ti e n

b e d i e

%

Pg. : 1 .

e n

( s . o . ) .

Ra u c h e r ? )

b e i Pa t e i n t e n

( s e i h e

z u r

s t a t o i n ä r e

( Ve n t a li t o i n )

b e i r e s p ri a t o r si c h e r

c h r o n si c h e ,

d e r

e n i z e n l e n

St o f f e

r e s p ri a t o r si c h e a

d u r c h

v er ä n d e r t

e n t w ci k lu n g :

s t a u b f r e e i r

Pr e s s a t m

2 -Th e r a p e i

p e n s a to i n

Ka p .

a - / Hu s t e n b e s c h we r d e n

si c h f o r m

v o n

I n d ki a t o i n

( d . f . )

e n i e r

As t h m

%

As t h m

d u r c h

a

As t h m

e ne t i s c he

5 0

e n i e

5

As t h m

a e l r g si e i r e n d e

As t h m

M

d e r

a e l r g si e i r e n d e

As t h m

An a g l e t ki a a s t h m

C)

e r s t e s

d o rt )

Üb e r e l b e n s z e ti

k e l n i e r

Se i h e v o n

e r wa c h s e n e n

Ae l r g si c h e s

d u r c h

N ci h t a e l r g si c h e s

1 .

4 .

G

d e r

A)

d u r c h

2 . B)

3 .

De k o m

d e i

Ko n s e n s u s

si t

we g s g il a :

Pr ä v a e l n z

Hä u f g i k e ti s v e r t e u li n g J e

Ät . : 1 .

2 .

A t o p si c h e

a sl

[ J 4 5 . 9 ]

www. a t e m

I n t e r n a t o i n a e l r

De u t s c h e Vo. :

s ci h

HRCT

p h y s e m ! ) ,

I n f e k t e

o b s t r u k t vi e n

e d i u ng

u n g

ti t e l s n i d

Pa l z e i r e n

a b h ä n g g i

NCHI AL E

I n t e r n e t - I n f o s :

De f : As t h m

b r o n c h ia e l ?

( n i s b e s .

Fr ü h d a i g n o s e ;

Em

a n g e l S u b s t ti u t o i n s b e h a n d u l n g

I n s u f f zi e i n z Be a t m

k a n n

L u n g e n t r a n s p a l n t a t o i n : W

ke n i e

d e r

o n a e l r

d e r

Pn e u m o k o k k e n

d e s

Ve r m ( s e i h e a n g e sl .

L a n g z e ti - O

e n r e d u k t o i n s o p e r a t o i n :

4 .

Pr g:

2 - M De i

2 - L a n g z e ti t h e r a p e i

d e p r e s s vi e

5 .

AST HM

a

Th o r a x , a n g e sl

ö g cil h e n

u n d

we r d e n ,

I n t u b a t o i n

r e s p ri a t o r si c h e O

At e m

L u n g e n v o u l m

As t h m

d e s

a 1 - PI - M

AAT- M

o n a e l

O

ti t e i r e n d e

u n g

2 - L a n g z e ti t h e r a p e i

e r k e :

3 .

B r o n c h ti si ?

e r m

Pr o g r e s s o i n

b e u r t e tli

( Zg i a r e t t e n r a u ch e n

Be h a n d u l n g t e c h n ki :

p u m l

d e s

Hy p o x e i :

r e s p ri a t o r si c h e r n i t e r m

Be a t m

p CO 2

> 45

Be h a n d u l n g :

Co r

Fo g l e

d e r

b r o n c h o p u m l

o z y g o t e n

o yl t si c h e

e n i e s si t

Be h a n d u l n g

d e r

Rö n t g e n b d li

Th o r a x e n i e r No x e n

I n f u l e n z a v ri u s

h o m

a t si c h e

n a s t ki / A t e m

Be h a n d u l n g

N ci h t n i v a s vi e I n v a s vi e

/

a n g e b o r e n e n

Be h a n d u l n g

g e g e n

p t o m

Br o n c h o s p a s m At e m

-

Rö .

e x o g e n e r

p f u n g

Be i s c h we r e m

2 . -

-

Be i d r o h e n d e r

k a n n

( c h r o n si c h e

e n i e s u n d

Ve r h n i d e r u n g

e d i u n g

Ko n s e q u e n t e

-

e t r e i

L u n g e n f u n k t o i n

Au s s c h u l s s e r k e :

Th. : -

-

pH

erniedrigt erhöht resp. Alkalose

II Respiratorische Partialinsuffizienz erniedrigt n

L a n g z e ti k a p n o m

d e r

pCO2

n

a

I g E

u n d

e v .

m i

Bu l t

u n d

Sp u t u m

e rh ö h t

e r h ö h t

BSG

/ CRP

e r h ö h t

g r ü n cil h - g e b l cil h

Re c h t s h e r z b e a l s t u n g :

s t r ah e l n t r a n s p a r e n t e )

P

v e r f ä r b t )

p u m l

L u n g e

o n a e l ,

m

ti

Re c h t s d re h u n g

t e i f s t e h e n d e m

d e r

He r z a c h s e

Z we r c h f e l u n d

b e m i

s c h m

Ve r g e l ci h

a e l r

m

ti

e n i e m

Vo r - Ek g ,

e v .

Re c h t s s c h e n k e b l o l c k ,

e v .

SI / Q

I I I - Ty p

o d e r

SI / SI I / SI I I - Ty p

He r z s h li o u e t t e

L u f u :

-

FEV1 ,

-

Pe a k

-

PEF

=

f o l w-

p e a k

e s s u n g

o yl s e t e s t

u l k o k o r t ki o d i e n

d e r

Er h ö h t e r

FEV1

At e m

> O

d a s

As t h m

m

a

a

r a t e f ü r

( z . B. 4

un d

4 0 0

W

l b z w.

( m

m

M

EF5 0

v e r m

n i d e r t

Pa t e i n t e n s e b l s t m

µg

m

e s s u n g .

Z ri k a d a i n e

P E F - V ar a i b til ä t

m

ti

Sc h wa n k u n g e n

>

2 0

%

s n i d

t y p si c h

f ü r

b e h a n d u l n g s b e d ü r f t g i e s

As t h m

a

b ro n c h a i e l .

Zu n a h m

e

d e r

At e m

we g s o b s t r u k t o i n

n i

d e n

f r ü h e n

M

o r g e n s t u n d e n .

ti :

Sa b l u t a m

o )l

o c h e n u m

Ve r m

( Ra w) ;

>

1 5

%

n i d e ru n g

a b

Ab f a l v o n

b r o n c h a i e l

Bl u t g a s a n a l y s e

d e i

Re v e r s b i til ä t s t e s t )

ü b e r

2 0 0

b s t r u k t o i n

wd i e r s t a n d

Be i An s t r e n g u n g s a s t h m e r k e :

Da

f o l w

w ci h t g i

( =

Br o n c h o d a li t a t o r e n G

An s t e i g

Be i a u s g e p r ä g t e r

-

e x p ri a t o r y

( PEF- ) M

Br o n c h o s p a s m I n h a a l t vi e n I n h a a l t vi e

En i -

M

Ar t e r i e l l e

e n i er

FEV1

g e g e n ü b e r d e r

1 5

d e m

%

)

v o n u n d

b e i e r h ö h t e m

0 , 4 5

k P a / /l s

An s t e i g

e p si o d si c h e

K r a n k h e ti

si t ,

i m

a a nf a l l :

3

As t h m

Au s g a n g s we r t

V ti a kl a p a z ti ä t

R e s si t a n c e

( ≥

e n i e Hg )

v o n

k a n n

si t

t y p si c h

f ü r

Re s d i u a vl o u l m

v e r s p ü r t

Ra w d e i

u n t e r

d er

e n

b e h a n d u l n g s b e d ü r f t g i e s n i f o g l e

Pa t e i n t

E r go m

s e n i

As t h m

a

n i t r a t h o r a k a l g e f e s s e tl e r As t h m

a

a sl

L u f t n o t .

br o n c h a i e l . L uf t

( " t r a p p e d

A b f a l de s

Ra w

≥

1

a ri " )

k P

m i

u n d

Ve r s c h e i b u n g

d e r

r e s p ri a t o r si c h e n

M

ti t e a l g e

z u r

I n s p ri a t o i n

h n i .

Re v e r s b i til ä t s t e s t .

e t e r b e a l s t u n g

L u n g e n f u n k to i n

m i

a n f a sl f r e e i n

I n t e r v a l n o r m

a l s e n i .

I n

d e i s e m

Fa l k a n n

d a s

h y p e r r e a g b i e l

Br o n c h a i sl y s t e m

d u r c h

d e n

p o s ti vi e n

Pr o v o k a t o i n s t es t

n a c h g e we i s e n

we r d e n

( s . u . ) .

St a d e i n

Stadium

pO2

I Hyperventilation

pCO2

n

II Respiratorische Partialinsuffizienz erniedrigt

n

III Respiratorische Globalinsuffizienz < 50 Ko . :

1 .

2 .

b s t r u k t vi e s

O

St a t u s

a t ci u s

L u n g e n e m

Pu m l

R e s p ri a t o r si c h e

Sc hw

o n a e l

a s t h m

3 . 4 .

Hy p e r t o n e i

e r e gr a de

m

=

b 2 - A d r e n e r g ki a - r e s si t e n t e r

As t h m

a a n f a l m

ti

v ti a e l r

de s

Co r

p u m l

o n a e l

c hr oni s c he n

As t h m

a

( De u t s c h e

br o n c h i a l e

At e m

we g s g il a ,

2 0 0 5 ) :

Symptome tagsüber 1.

L e ci h t e r PEF

>

d e s

u n d

5 0

%

He r z f r e q u e n z

n o r m

≤ 2 x / Monat

≥ 80 %

< 20 %

> 2 x / Monat

≥ 80 %

20 – 30 %

Persistierend, mittelgradig

täglich

> 1 x / Woche

> 60 % bis < 80 %

20 – 30 %

Persistierend, schwer

ständig

häufig

≤ 60 %

<

5 0

a k u t e n

o d e r

< <

a - A n f a sl An f a l m

be m i

ti

> 30 %

Er wa c h s e n e n :

I n d ki a t o i n

z u r

u m

g e h e n d e n

A r z t k o n s u tl a t o i n

u n d

Th e r a p e i n i t e n s vi e i r u n g :

Be s t we r t

2 5 / m

n i

1 1 0 / m

An f a l m %

As t h m

ti t e sl c h w e r e r

a l

f r e q u e n z

Sc h we r e r PEF

m S o -l

Sp r e c h e n

FEV 1 bzw. PEF PEF-Variabilität (% vom Soll- oder Bestwert)

< 1 x / Tag

4. At e m

-

Symptome nachts

≤ 1 x / Woche

3.

2 .

Intermittierend

Persistierend, leicht

Sc h we r e g r a d e 1 . -

erniedrigt resp. Azidose (+ metabol. Azidose)

> 45

B ed r o h u n g

p h y s e m ti

2.

-

n

I n s u f f zi e i n z

Grad

-

pH

erniedrigt erhöht resp. Alkalose

S o -l

ti

n i

I n d ki a t o i n

o d e r

z u r

u m

g eh e n d e n

Kr a n k e n h a u s e n i w e si u n g

m

ti

N o t a r z t be g e l ti u n g :

Be s t we r t

Sp r e c h - Dy s p n o e

-

At e m

-

f r e q u e n z

He r z f r e q u e n z

3 .

PEF

<

3 3

Sa O

2

<

-

Pa CO

-

Ke n i

-

%

2 5 / m

%

n o r m

2

At e m

n i

1 1 0 / m

d e s

9 2

a a n f a l m

b z w. 2

a l ( 4 , 6

At e m

n i

As t h m

S o -l

( Pa O

g e r ä u s c h

Fr u s t r a n e

-

≥ ≥

L e b e n s b e d r o h cil h e r

-

<

–

6

/

I n d ki a t o i n od e r

z u r

PEF

n i t e n s vi m

<

1 0 0

/l m

e d zi n i si c h e n

Üb e r wa c h u n g

u n d

Be h a n d u l n g :

n i

k Pa )

k Pa )

( „ s t e li

a r b e ti

ti

Be s t we r t e s

8

o d e r

e r h öh t

L u n g e “ ) f a l c h e

At m

u n g

Zy a n o s e

-

Br a d y k a r d e i

-

o d e r

Er s c h ö p f u n g , A)

DD:

z u

At e m

a

=

Hy p o t e n s o i n ,

n o t

( CO

Rh y t h m

o d e r

B) :

Ko m

An a m

b e i Pa t e i n t e n

m

u s s t ö r u n g e n a

n e s e

ti

!

L n i k s h e r z n i s u f f zi e i n z

u n d

L u n g e n s t a u u n g

( d r o h e n d e s

L u n g e n ö d e m

) :

f e u c h t e

RG

,

Rö . - T h o r a x :

p u m l

o n a e l

St a u u n g

b o e il !

Er k r a n k u n g e n

St r d i o r

b e i O

d k ö r p e r a s p ri a t o i n , d y s f u n c t o i n

Au f k ä l r u n g ,

Sp a n n u n g s p n e u m

n o e l n z

B r o n c h ti si

At e m

b e i L u n g e n e m Be i b e d i e n

Fr e m

So m

Er k r a n k u n g e n :

o b s t r u k t vi e c a r d a i e l

n o t

I n s p ri a t o r si c h e r

Vo c a l c o r d Th . :

a r t e r e i e l

Ko n f u s o i n ,

a n d e r e n

C h r o n si c h As t h m

Be a c h t e :

z . B.

k a n n

e n i e

b s t r u k t o i n G

Re f e l x b r o n c h o k o n s t r ki t o i n

de r

e x t r a t h o r a k a e l n

h n i z u t r e t e n ,

s o

d a s s

a u c h

e n i e

a n t a i s t h m

a t si c h e

Th e r a p e i

zu

t e w li e si e r

Be s c h we r d e b e s s e r u n g

f ü h r e n

k an n ;

d e i s

d a r f

a b e r

n ci h t

z u r

Fe h d l a i g n o s e

As t h m

a

b r o n c h a i e l

m

e si t

f ü h r e n !

L u f t we g e :

o l t t si ö d e m

( VCD) :

Be t r o f f e n

Er e l r n e n

s p e z e i e l r

o t h o r a x

( S e ti e n d fi f e r e n z

At e m

s n i d

ü b e r w ie g e n d

t e c h n ki e n , b e i d e r

As t h m

jü n g e r e

Fr a u e n

a t h e r a p e i

A u s k u tl a t o i n

si t

( z . T.

a u s

m

e d zi n i si c h e n

Be r u f e n ,

Fa m

e il n ) .

Pa r a d o x e r,

n i t e r m

ti t e i r e n d e r

St m i

m

b a n d s c h u l s s

m

ti

s c h a l g a r t g i

e n i s e t z e n d e r ,

b e d r o h cil h e r

At e m n o t ,

n i s p ri a t o r si c h

h ö r b a r e r

St r d i o r ;

s e b l s t

m il

ti e i r e n d

( Se k u n d e n / M

n i u t e n ) ,

G

en e s e :

G

a s t r o ö s o p h a g e a e l r

Re f u l x

o d e r

S e k r e t r e zi u n g

d u r c h

p o s t

n a s a l d r p i

d u r c h

Sn i u s ti si / R h n i ti si ,

p s y c h o s o m

a t si c h .

O

f t

Ko m

b n i a t o i n

m

ti

As t h m

a ;

Hu s t e n a n f ä e l

k ö n n e n

V CD

a u s ö l s e n .

I m

s y m

p t o m

f r e e i n

I n t e r v a l ke n i

p a t h o o l g si c h e r

Be f u n d .

w ri k u n g s o l s

! )

Hy p e r v e n t a li t o i n s s y n d r o m As t h m

a

b r o n c h a i e l

Eo s n i o p h e li B)

DD

b e i Ka r z n i o d i - Sy n d r o m

B r o n c h ti si :

e x t r n i s ci

C h r o n si c h e r

( a e l r g si c h e s )

-

,

Hu s t e n

n i t r n i s ci

b e i Ch u r g - St r a u s s - Sy n d r o m m ti

Sp u t u m

e o s n i o p h e il

( n ci h t a e l r g si c h e s )

As t h m

o h n e

b r o n c h a i e l

Hy p e r re a g b i til ä t ,

G

e n e s e

u n k a l r ,

s p r ci h t

g u t

a u f

n i h a a l t vi e

K o r t ki o s t e r o d i e

a n .

a :

Extrinsic Asthma Atopiker in der Familie

Sehr häufig

Allergische Rhinitis u./o. Konjunktivitis

Sehr häufig

Überempfindlichkeit gegenüber Analgetika -

10 %

Spezifisches IgE i.S. erhöht

Ja

-

Positiver Haut- u./o. Provokationstest

Ja

-

Krankheitsbeginn

Vorwiegend Vorwiegend Kindesalter Erwachsenenalter

A)

Di . : Pe a k M

Da i g n o s e

( M

e n i

Na c h

I n h a a l t o i n

PC

e n i e s

2 0

m

ti

v o n

e n i e s

m

o c h e n

a u f

B r o n ch a i sl y s t e m m

ti

s :

m o r g e n d cil h e n

As t h m

a

n o r m

w ri k e n d e n

( PD

As t h m

a

2 0

=

a e l

u n d

W

a b e n d cil h e n

e r t e

f ü r

Te s t s u b s t a n z e n

M

FEV1

An a m

n e s e

+

e s s u n g e n :

u n d

( z . B.

Pr o v o k a t o i n s d o s si ) ,

b r o nc h a i e l :

( B e r u f s - / F r e zi e ti a n a m ( z . B.

d e i

Kn il ki

M

S ch w a n k u n g e n

R e s si t a n c e ,

e t h a c h o n il )

e n i e n +

m

e m

k om

n i d e s t e n s

L u n g e n f u n k t o i n

p f e i h tl

m

2 0

t %

m ti

e s

d e s

s ci h m i

g i e n

Pe a k

d e i

Fo l w- W

e r t e s

Du r c h f ü h r u n g

p o s ti vi e n

Ab f a l d e r

Br o n c h o s p a s m

Fa l z u

FEV1

>

2 0

e n i e s

%

P r o vo k a t o i n s t e s t e s

Ve r d o p p u l n g

b e w ri k t .

Fü r

M

d er

R e s si t a n c e

e th a c h o n il

g lit

z u m

u n d

e n i e

N a c h w e si

Ab f a l d e r

PC

2 0

≤

8

e in e s

FEV1 m

h y p e r r ea g b i e l n

u m

g / m

m

Br o n c h a i sl y s t e m

n i d es t e n s

l ( b z w.

e n i e

PD

2 0 <

%

s :

.

0 , 3 0

m

g

M

CH)

a sl

b e w e si e n d

f ü r

en i

h y p e r r e a g b i e l s

Br o n c h a i sl y s t e m

.

o yl s e t e s t

ne s e )

Be s c h we r d e f r e h i e ti

m i

Ur a l u b )

u n d

R e e x p o s ti o i n s t e s t

( z . B.

e rn e u t e

Be s c h we r d e n

a m

A r b e ti s p a l t z )

Ha u t t e s t e :

P r ci k t e s t ,

I n t r a k u t a n t e s t

Su c h t e s t e

( Sc r e e n n i g )

Be i Ve r d a c h t

a u f

Be i Fr ü h s o m

Ba u m

m

e r p o n il o s e

m

e r p o n il o s e

Ha u s s t a u b m

b li e n ,

B e r u f cil h e

Sc h m i

Ae l r g e n e :

Be s t ä t g i u n g s t e s t e Ha u t t e s t e

I m

m

Be s t m i

m m

u n g

„

Es c h e ,

S e le r e i

u n d

So f o r t t y p - Re a k t o i n

(Ty p

I )

B ri k e

( Se e l r e i - B e fi u ß - G

e wü r z s y n d r o m

)

- e p ti h e e il n

e h -l

u n d

Ba c k p r o d u k t e ,

St a u b

v o n

N a h r un g s -

o d e r

Fu t t e r m

it t e n l ,

Pf a l n z e n a e l r g e n e ,

H o zl -

u n d

a s t z e sl t a b sil a t o r e n

u n d

Ko r k s t a u b ,

L a t e x a e l r g e n e ,

An t g i e n e

v o n

Te i r e n ,

F r si e u r m

ti t e ,l

Ko s m

e t ki a .

As t h m

a

d u r c h

I s o c y a n a t e

=

B e r u f s k r a n k h e ti

Nr .

1 3 1 5

Ae l r ge n e n

b e s c h we r d e f r e e i n b e w e si t

G

e s a m

I n t e r v a l d u r c h g e f ü h r t .

n o ch

t - I g E:

G

e s a m

t

I g E - A n t ki ö r p e r :

v e r d ä c h t g i e

a u s

n ci h t

d e i

O

p a t h o g e n e t si c h e

I g E- Sp e i g e l s n i d B e w e si

b a s o p h e li n

Ae l r g e n e

Ae l r g e n s

u n g e f ä h r cil h

e n i e r

G

d a f ü r ,

e r h ö h t

d a s s

r a n u o l z y t e n

e n i

( k e n i

L e u k o z y t e n s u s p e n s o i n

b e i u n k a l r e n

( No t f a m l

Be r u f s a s t h m

r a e l

K o r t ki o s t e r o d i e ,

Be d e u t u n g

d e s

An t h i si t a m

Ae l r g e n s ,

n i ki a

b e w e si e n d

si t

M n u r

d e r

p o s ti vi e

m

ü s s e n

je

n a c h

P r ov o k a t o i n s t e s t

m

ti

W

ri k u n g s d a u e r

d e m

1

v e r d ä c h t ig e n

-

4

W o c h e n

Ae l r g en

v o r h e r

a b g e s e t z t

we r d e n .

De i

T e s t be w e r t u n g

( Q

u a d d e d l u r c h m

e s s e r )

e r f o g l t

na c h

1 5

-

2 0

M

n i u t e n .

A sl

N e g a t vi k o n t r o e l

(0 )

d e i n t

L ö s u n g s m

ti t e ,l

a sl

P o s ti vi k o n t r o e l

(+ + + )

H si t a m

n i .

W

e g e n

e v .

s e tl e n e r

a n a p h ya l k t si c h e r

Re a k t o i n s m

ö g cil h k e ti

No t f a m l

e d ki a m e n t e

b e r e ti h a tl e n !

( s . u . ) .

e d ki a m

F ä le n e n t e

a n u n d

d e n

b e i P o yl s e n s b i sil e i r u n ge n , v e r d ä c h t g i e s

Ae l r g e n

b e i M

z u

o n o s e n s b i sil e i r u n g e n

e n i e r

s n i d

I g E - A n t ik ö r p e r b d li u n g

d e i

W

e r t e

g e f ü h r t

h a t

o f t

n o r m

( M

e t h o d e :

a .l

Da z . B.

a u c h RAST

1 / 3 =

d e r

Pa t .

m

ti

n ci h t a e l r g si c h e m

As t h m

a

e r h ö h t e

W

e r t e

z eg i t ,

h a t

d a s

G

e s a m

t

I g E

k e n i e

g r o ße

d a i g n o s t si c h e

Be d e u t u n g .

Ra d o i - Ae l r g o - S o r be n t - T e s t )

Ro u t n i e t e s t ) : z u g e g e b e n

Sc h e l m i

Re a n m i

h ä u t e n

u n d

d e