LIMFOMUL MALIGN CU CELULE MARI ANAPLAZICE... (PDF ...

LIMFOMUL MALIGN CU CELULE MARI ANAPLAZICE aspecte clinice, morfologice, imunohistochimice; incadrarea in grupul limfoamelor maligne; implicatii terapeutice Conducator stiintific, Prof Dr D COLITA

Doctorand, Camelia-Marioara DOBREA

INTRODUCERE Cu o incidenţa de ~5,8% în patologia neoplazicã, afectând toate categoriile de vârstã, LM reprezintã o importantã problemã de sãnãtate. Limfomul malign cu celule mari anaplazice = anaplastic large cell-Lymphoma (ALCL), numit şi “Ki-1 lymphoma”, reprezintã o formã rarã (~ 3% dintre LNH ale adultului), particularã de LNH, caracterizat prin heterogenitatea sub aspect histopatologic, fenotipic, citogenetic, clinic şi evolutiv. In 1982, U Schwab şi colab descoperã o nouã moleculã, denumitã Ki-1 (desemnatã ulterior cu indicativul CD30) şi consideratã iniţial ca specificã pentru LH. Trei ani mai târziu, H Stein observã delimitarea (în urma testãrii sistematice a CD30) a unui grup de LNH, pentru care propune denumirea de “Limfom malign cu celule mari anaplazice CD30 pozitive”. H Stein remarcã faptul cã multe dintre cazurile de ALCL erau anterior diagnosticate ca şi histiocitoze maligne (sau considerate ca proliferãri nonlimfoide) . Clasificarea WHO recunoaşte 2 categorii distincte de ALCL-T/null: ALCL sistemic, respectiv cutanat (nu însã şi ALCL-Hodgkin-like). Celula malignã sau “celula hallmark”, identificabilã în toate variantele histopatologice de ALCL, este o celulã limfoidã de talie mare cu aspect de limfocit activat. Ţesutul limfoid normal conţine o populaţie redusã de limfocite mari care exprimã CD30 si care reprezentã corespondentul normal al celulelor tumorale din forma sistemicã de ALCL. În 2000, H Stein descrie urmatoarele subtipuri histopatologice de ALCL: • Tipul clasic (comun); • Tipul cu celule gigante; • Tipul cu celule mici; • Tipul limfohistiocitic; • Tipul Hodgkin-like; 1

• Subtipuri rare (bogat in eozinofile/neutrofile, sarcomatoid, etc) Reproductibilitatea diagnosticului de ALCL este de 46% doar pe baza aspectului morfologic, fenotiparea celulei maligne fiind imperios necesarã. Frecvenţa raportatã a cazurilor de tip null depinde de numarul de markeri T utilizaţi. Cele mai multe, daca nu chiar toate cazurile de tip null ar fi de fapt ALCL-T. Acest fapt devine evident când sunt analizate un numãr mare de antigene specifice celulelor T, configuraţia genelor TCR, sau când studiile se extind şi asupra moleculelor citotoxice. Studiile imunofenotipice realizate pe un numãr mare de cazuri de ALCL au arãtat cã celulele maligne exprimã intens CD30, expresia moleculei CD30 fiind iniţial inclusã in definiţia ALCL. Proteina de fuziune NPM-ALK rezultatã în urma t(2;5)(p23;q35) poate fi pusã in evidenţã prin diverse metode (RT-PCR, ISH, FISH, IHC). Dintre acestea, evidenţierea prin IHC cu ajutorul anticorpului monoclonal ALK1/CD246 este metoda de elecţie. Pe tesutul normal, mRNA care codificã receptorul pentru ALK este prezent doar în celulele nervoase, Foarte rare cazuri de DLBCL exprimã ALK. S-a evidenţiat expresia proteinei himerice ALK în ALCL atât de tip T cât şi de tip nul, cu o frecvenţã ce variaza între 53-89% , procentul fiind mai mare în grupa pediatricã. Pozitivarea ALK1 este prezentã doar în formele primare de ALCL, formele secundare, ca şi cele primitiv cutanate fiind ALK-. In noua Clasificare OMS care va apare in 2008, ALCL ALK+ urmeaza sa constituie o entitate separata, date fiind implicatiile clinice si prognostice ale expresiei ALK de catre celulele tumorale. EMA este exprimat în >57% dintre cazurile de ALCL, adesea in asociere cu ALK+. Deoarece uneori ALCL si LH pot prezenta unele aspecte morfologice care sã determine dificultãţi de diagnostic diferenţial, este necesarã includerea EMA în panelul de primã linie şi efectuarea ALK in toate cazurile EMA+CD15- care prezintã aspecte morfologice sugestive pentru LH-SN. Clusterina, o glicoproteinã ubicuitarã implicatã într-o diversitate de funcţii (reproducerea, transportul lipidelor, reglarea complementului, secreţia hormonalã, apoptoza) este pozitivã în 95% dintre cazurile de ALCL sistemic, dar nu permite diferenţierea ALCL cutanate primitive de cele secundare. 60-70% dintre ALCL prezintã granule citotoxice în citoplasmã, pozitive pentru TIA-1, granzyme B şi perforina, sugerând o posibilã origine în celulele T citotoxice. ALCL şi LH prezintã unele elemente morfologice şi imunofenotipice comune, diagnosticul diferenţial fiind uneori foarte dificil, mai ales în cazurile de ALCL de tip null care nu exprima ALK, respectiv în cazurile de LH de tip depleţie limfocitarã (DL) sau sclerozã nodularã (SN) tip II BNLI. BSAP / PAX5 este exprimatã în toate cazurile de DLBCL şi LH-PLN, în majoritatea cazurilor de LH clasic, nu şi în LNH-T (ca de ex ALCL), putând fi util în diagnosticul diferenţial.

2

In 1986, R Morgan raporteazã cã o parte dintre cazurile de ALCL prezintã translocaţia t(2;5). SW Morris, în 1994, demonstreazã cã aceastã translocaţie determinã fuziunea dintre gena NPM localizatã pe 5q35 (care codificã o proteinã nucleolarã, nucleophosmina) şi gena de pe 2p23, care codificã o tirozin kinazã – ALK (Anaplastic Lymphoma Kinase). In cele mai multe cazuri se observa o bunã corelaţie între prezenţa citogeneticã a t(2;5), evidenţierea ARNm NPM-ALK prin RT-PCR şi detectarea proteinei himerice NPM-ALK folosind anticorpul ALK1. Fixarea ALK1 este posibilã si în absenţa t(2;5) (20% din cazurile de ALCL ALK+) – asa-numitele variante X-ALK : inv(2), t(1;2)(q21;p23), t(2;3)(p23;q21) etc, in care pozitivarea ALK1 este doar citoplasmatica. Existã o expresie genicã diferitã în ALCL ALK+ şi ALK-, putându-se vorbi de o semnãturã molecularã a ALCL ALK+, caracterizatã prin expresia genelor implicate în supravieţuirea celularã şi repararea AND-ului. Patogenia ALCL este complexa si incomplet cunoscuta. CD30 (membru al familiei receptorilor TNF) are o expresie înaltã in LH şi ALCL, în condiţiile în care stimularea CD30 induce apoptoza, ceea ce indicã posibile defecte în procesarea semnalului CD30, având ca rezultat inhibarea apoptozei indusã de CD30. NPM-ALK promoveazã supravieţuirea celularã şi tumorigeneza prin activarea unor cãi de semnalizare celularã, printre care calea STAT3. Prin activare, proteina NPM-ALK dobândeşte proprietâţi oncogenice (are capacitatea de a transforma fibroblaştii şi de a induce tumori limfomatoase la şoarece). Din punct de vedere clinic , se descrie o formã primarã de ALCL (de novo), şi o formã secundarã (transformarea de tip anaplazic a unui alt LM, de obicei LNH-T sau LH). In cadrul ALCL primar se disting o formã sistemicã şi o formã cutanatã. Forma sistemicã de ALCL este cea mai frecventã, reprezentând între 2 şi 8% din LNH ale adultului, peste 15% dintre LNH cu grad înalt ale vârstnicului şi între 10-15,4% dintre LNH în populaţia pediatricã. Cel mai adesea pacienţii se prezintã cu limfadenopatie generalizatã, ~1/2 fiind diagnosticaţi în stadii avansate de boalã. ALCL are tendinţã la determinãri extraganglionare, prezente la o treime dintre pacienţi, sediile cele mai frecvente fiind: piele (21-30%), ţesut moale (17%), os (17%), plãmân (11%), ficat (8%). Spre deosebire de LH, invazia mediastinalã este rarã. Se constata o structurare a manifestarilor clinicoevolutive in functie de expresia ALK. ALCL ALK+ este diagnosticat mai frecvent la pacienţi tineri predominant de sex masculin; frecvenţa cazurilor ALK+ este net superioarã la pacienţii din grupa pediatricã (83%) comparativ cu cei adulţi (31%) . La diagnostic, pacienţii sunt adesea în stadiul III sau IV; 2/3 se prezintã cu simptome B – mai ales febrã înaltã.. Afectarea extraganglionarã este frecventã (60%). ALCL sistemic ALK- este mai frecvent la pacienţii în vârstã, prevalenţa la sexul masculin este mai redusã , se asociazã mai rar cu stadiile avansate de boala în momentul diagnosticului, iar afectarea extraganglionarã este mai puţin frecventã. Prognosticul este mai sever decât al cazurilor ALK+. 3

In Clasificarea OMS ALCL primitiv cutanat este inclus in grupul limfoproliferarilor cutanate CD30+, alaturi de papuloza limfomatoida (LyP). Apare la pacienti varstnici, predominant de sex masculin. Clinic se prezinta ca si noduli rosii, mai frecvent unici decat multipli, adesea ulcerati, localizati pe extremitati sau pe trunchi. Abordarea terapeutica optima inca nu a fost stabilita. 20-25% dintre cazurile de ALCL primitiv cutanat pot prezenta regresia spontana a leziuni, ceea ce impune supravegherea clinica sau tratament initial minim. Rezectie chirurgicala si supravegherea pacientilor par a fi suficiente in multe cazuri cu determinare unica. Tratamentul sistemic este indicat doar la pacientii cu boala diseminata sau refractara la tratamentul local. ALCL primitiv cutanat trebuie diferentiat de LyP - definita clasic ca o afectiune clinic benigna, histologic maligna. LyP este o eruptie cutanata continua sau intermitenta, cronica, recurenta, auto-limitanta, cu aspect papulo-nodular, rareori ulcerate, caracterizata de prezenta in derm de celule T monoclonale CD30+. Evolutia este indelungata, cu perioade de remisiune si de recrudescenta. ALCL pot aparea in evolutia altor limfoame (de tip mycosis fungoides, LMNH periferice cu celule T, LH) sau a LyP. Aceste forme secundare apar de obicei la pacienti varstnici si sunt ALK-. In general prognosticul este sever. ALCL reprezintã între 10-15,4% dintre LNH în populaţia pediatricã . In SUA, ALCL este al 3-lea LNH ca şi frecvenţã (dupã LNH limfoblastic şi Burkitt) la copii şi adolescenţi . Vârsta medie la diagnostic este de 10,8 ani . EFS la 5 ani a fost inferioarã pentru pacienţii cu vârste foarte mici . ALCL este mai frecvent la bãieţi (M/F – 1,8/1) . Expresia ALK este mult mai frecventã (>80%) în ALCL pediatric comparativ cu cazurile diagnosticate la adulţi (~30%). Majoritatea pacientilor sunt diagnosticaţi în stadiu diseminat (III sau IV) de boalã, >1/2 asociind simptome B. Determinãrile extraganglionare sunt des întâlnite. Ca şi factori de prognostic nefavorabil sunt citaţi: simptomele B, determinãrile extraganglionare, prezenţa determinãrilor cutanate, tumora mediastinalã, LDH>800 U/L. Expresia CD56 este un factor controversat de prognostic. Nu exista inca un tratament standardizat in ALCL. La copii exista tendinta de chimioterapie foarte agresiva (protocoale de tip LAL), care includ profilaxia SNC. Pentru adulti se prefera regimurile mai putin intense: cazurile ALK+ se trateaza cu chimioterapie intensa si de scurta durata (ca in DLBCL); pentru cazurile ALK- se aplica regimuri prelungite, derivate din protocoalele pentru LNH-T agresive. Radioterapia nu aduce beneficii mari, fiind frecvente recaderile in alte sedii. Profilaxia SNC nu este obligatorie, existand studii in care nu se constata prezenta recaderilor la acest nivel. Conditionarea cu doze mari si autotransplantul ca prima linie de tratament nu sunt necesare, fiind rezervate recaderilor si cazurilor rezistente la tratament. CD30 este o tinta terapeutica atractiva pentru ALCL. Exista anticorpi anti CD30 complet umanizati (care par a actiona sinergic cu CT conventionala), iar rezultatele experimentale pe soarece sunt promitatoare. Oncoproteina de fuziune ALK, exprimata in aprox 60% dintre cazurile de ALCL, reprezinta o 4

excelenta tinta terapeutica. ALK este un antigen asociat tumorii care se preteaza la interventii imune. Cazurile ALK+ (OS-58% la 5 ani) au un prognostic mai bun decat cele ALK- (OS-34% la 5 ani). %). ALCL are tendinta la recadere la distanta (31%) si raspunde la curele de salvare, chiar si la cele similare cu inductia. Recaderea poate fi in sediul primar sau/si in alte sedii; adesea este precoce, in primele 10 luni de la diagnostic. Intr-un studiu, B Falini remarca faptul ca pentru cazurile ALK+ supravietuirea la 5 ani este de 93% pentru ALK+ vs 37% pentru ALK-. Pentru cazurile de ALCL ALK-, IPI este un factor mai important in stabilirea strategiei terapeutice decat aspectul morphologic sau imunofenotipul. Prognosticul este net inferior pentru stadiul IV comparativ cu celelalte.. Alaturi de prezenta simptomelor B, determinarile extraganglionare (in special cele cutanate, dar si determinarile hepatice si/sau splenice), tumora mediastinala, LDH>800 U/L reprezinta factori de prognostic advers.

SCOPUL LUCRARII Prezenta lucrare isi propune sa realizeze primul studiu clinico-patologic din Romania, amplu, complex, pe un numar mare de cazuri, al unui LNH foarte rar (~5% dintre LNH), relativ recent diagnosticat (H Stein, 1985), care suscita un viu interes in literatura de specialitate – ALCL. Scopul lucrarii este de a identifica eventuale corelatii clinico-patologice, implicarea lor in patogenia ALCL, valoarea lor prognostica si eventualele implicatii terapeutice.

MATERIAL SI METODA In prezentul studiu au fost incluse, conform Clasificarii OMS doar cazurile de ALCL sistemic de tip T/null. In vederea alcatuirii lotului de studiu s-a pornit de la identificarea cazurilor de ALCL diagnosticate pe o perioada de 10 ani (1 iulie 1997- 31 mai 2007) in Laboratorul de Anatomie Patologica al Institutului National de Cercetare-Dezvoltare in Domeniul Patologiei si Stiintelor Biomedicale “Victor Babes” - Bucuresti, respectiv in Laboratorul de Hematopatologie al Centrului de Hematologie si Transplant Medular “Prof Dr St Berceanu” al Institutului Clinic “Fundeni” - Bucuresti. Din cele 108 cazuri de ALCL diagnosticate in aceasta perioada de 10 ani, au fost inclusi in lucrare 73 de pacienti pentru care au fost diaponibile date clinice, oferind posibilitatea unor corelatii clinico-patologice. A fost realizat un studiu multicentric care a inclus pacienti din Clinici si Sectii de Hematologie din Bucuresti, dar si din Brasov, Baia Mare, Iasi.

5

Studiul a avut o componenta retrospectiva si mai ales o componenta prospectiva importanta. Studiul clinic a fost realizat pe baza unor fise de evaluare clinica care au inclus diverse date din foile de observatie clinica. Au fost reanalizate HP, pe coloratii uzuale (hematoxilina-eozina) toate cele 108 cazuri de ALCL diagnosticate, mentionandu-se subtipul HP si pattern-ul de infiltrare. Imunofenotipic, a fost testat un panel foarte larg de anticorpi monoclonali (metida imunohistochimica indirecta tristadiala tip ABC)care a inclus : Aspectul testat

Marker

Specificitate

Panelul minim de diagnostic

CD3, CD45RO CD20 CD30

Markeri pan T

EMA

Subtipuri de celule T/NK Proteine citotoxice Factori de proliferare Proteinele unor oncogene

Markeri pentru rezistenta la drog Alti markeri

ALK1 CD15 CD45 CD4 CD8 CD56 Granzyme B Ki67 PCNA BCL2 P53 RET RANK c-myc c-met LRP/MVP MGMT BNH9 NF-kB

Marker pan B Marker de activare limfocitara ; celule ReedSternberg din LH Antigen de Membrana Epiteliala ; marker de activare Kinaza Limfom Anaplazic Marker granulocitar ; celule Reed-Sternberg din LH Antigen Comun Leucocitar Celule T helper Celule T suppressor-citotoxic Celule NK Factor nuclear de proliferare celulara Antigen nuclear de proliferare celulara Proteine oncogenei bcl2 Proteina oncogenei p53 Proteine oncogenei ret Proteina oncogenei rank Proteina oncogenei c-MYC Proteina oncogenei c-MET Lung Resistance Releating Protein O-metil-guanina-ADN metiltransferaza Antigen de grup sanguin H si Y Factorul nuclear kB 6

Pentru analiza statistica a datelor rezultate a fost utilizat programul SPSS, versiunea 13, si programul STATA, versiunea noua. Toate testele de analiza statistica s-au efectuat pentru un nivel al semnificatiei statistice de 0,05 (p 1000u/l (asociate cu diagnosticarea in stadiu avansat de boala, IVB). Grupul cel mai mare de pacienti este reprezentat de cei cu valori ale LDH in limite normale. Majoritatea pacientilor (66,7%) s-au incadrat in grupele IPI de risc scazut si intermediar scazut (procentaj datorat mai ales varstei tinere, statusului de performanta bun si valorilor mici ale LDH).

Abordarea terapeutica nu a fost unitara. Majoritatea pacientilor (63,6%) au fost tratati cu cure de tip CHOP (sau derivate de tip CHOEP, CVP), necorelat cu stadiul clinic, fenotipul T sau null al celulei maligne, respectiv expresia ALK. La 11 dintre acesti pacienti la cura de tip CHOP a fost asociata si Bleomicina.

8

Tratament Valid CHOP; CHOEP; CVP CHOEP+Bleo; CHOP+Bleo; CVP+ Bleo ABVD,ACVBP LNH-83 LNH-93 ABVD,ACVBP substitutiv ? Total

Frecventa

% 0.4

Valid % Cumulative % 0.4 0.4

34

47.8

47.8

48.2

11

15.4

15.4

63.6

5 4 6 5 1 5 71

7.0 5.6 8.4 7.0 1.4 7.0 100.0

7.0 5.6 8.4 7.0 1.4 7.0 100.0

70.6 76.2 84.6 91.6 93.0 100

Radioterapia a fost aplicata in 6 cazuri, finnd impusa fie de necesitatea decompresiunii la un pacient cu mase tumorale mediastinale mari, fie de prezenta determinarilor extraganglionare (SNC, maxilare, osoase), respectiv a maselor mediastinale reziduale (2 cazuri).. Autoransplantul medular a fost practicat in 3 cazuri de ALCL (la apcienti cu rezistenta la CT). La 60% dintre pacientii aflati in evidenta s-a obtinut RC, cu o durata variind intre 2 si 78 de luni; 9 dintre pacienti au prezentat recaderi multiple, de fiecare data obtinandu-se RC cu tratamente asemanatoare curelor de inductie. Pentru 26 de pacienti (restul pacientilor aflandu-se fie in faza de inductie, fie pierduti din evidenta) a fost posibila calcularea OS la 3 ani – 69%. OS maxima inregistrata a fost de 88 luni 53M, std IIIB, ALCL-T ALK-, cu multiple recaderi, la care s-a efectuat un autotransplant de celule stem hematopoietice.

Singurii factori cu valoare prognostica s-au dovedit a fi prezenta determinarilor extraganglionare (OS de 53% la 3 ani, comparativ cu 100% la pacientii fara determinari) si valoarea IPI, pacientii cu IPI intermediar crescut si crescut (3,4,5) avand evolutia cea mai nefavorabila (numai 37% OS la 3 ani, cu mediana atinsa devreme, la 4 luni, comparativ cu 84% in cazul pacientilor cu IPI scazut si intermediar scazut).

9

Surprinzator, stadiul clinic avansat (III/IV) in momentul diagnosticului nu a influentat OS la 3 ani pe lotul studiat.

Tinand cont de faptul o serie de elemente pe baza carora este calculat IPI prezinta unele caracteristici in ALCL (varsta tanara, status de performanta in general bun, putini pacienti cu LDH crescut, stadiul clinic nu a influentat OS), factorul clinic cu cea mai importanta valoare prognostica s-a dovedit a fi prezenta determinarilor extraganglionare.

S-au inregistrat 4 din 12 pacienti cu determinari cutanate si osoase si 9 decese in randul celor 59 de pacienti fara astfel de determinari. Diferentele numerice sunt nesemnificative, decesele putand aparea datorita altor cauze. OR = 1.3 (C.I. 0.2, 5.3) p>0.05 (rata deceselor nu este influentata in mod semnificativ de prezenta sau absenta determinarilor cutanate si osoase) Aspecte HP si imunofenotipice Diagnosticul de ALCL a fost rareori suspicionat HP, cel mai adesea cazurile fiind etichetate ca si LNH cu celula mare sau, mai rar, LH. Prezenta pattern-ului paratrabecular de infiltrare a facilitat orientarea HP spre ALCL. Identificarea celulei “hallmark” prezenta in toate subtipurile HP, a reprezentat un important clue pentru diagnosticul HP . Cele mai multe cazuri au putut fi incadrate in subtipul HP comun, urmat de cel cu celula mica si limfohistiocitar; am notat cate un singur caz incadrat in fiecare dintre urmatoarele subtipuri: bogat in eozinofile, cu celule gigante, sarcomatos.

10

varianta comuna

varianta cu celula mica

Toate cazurile de ALCL incluse in prezentul studiu au fost CD30+. Pozitivarea pentru CD30 a fost membranara, cu un spot la nivelul aparatului Golgi. CD30 a fost un marker foarte util in evidentierea celulelor tumorale din subtipul limfohistiocitar in care acestea sunt in numar foarte mic. In varianta cu celula mica CD30 a fost pozitiv doar in celulele tumorale “hallmark”, nu si in celulele maligne mici (majoritare in acest subtip HP)

varianta comuna, CD30+

varianta limfohistiocitara CD30+

Pentru stabilirea fenotipului T/null al celulei maligne au fost utilizati mai multi markeri T, printre care CD3, CD45RO/UCHL1, CD5, CD7, CD43, etc. Trei sferturi dintre cazurile incluse in studiu au exprimat IHC minim un marker T (cel mai frecvent CD45RO/UCHL1). Studiul fenotipului T helper (CD4+) respectiv T suppressor/citotoxic CD8+ al celulelor tumorale a identificat preponderant fie un fenotip T helper (CD4+CD8-), fie lipsa de expresie a ambilor markeri (CD4-CD8-); doar 16% dintre cazurile studiate au prezentat un fenotip de tip CD4-CD8+ si numai 3% au exprimat ambii markeri (CD4+CD8+)

11

Pe lotul studiat, 50,0% dintre cazuri au exprimat ALK.. Expresia ALK a fost in majoritatea cazurilor (83,4%) de tip nuclear si citoplasmatic, indicand prezenta translocatiei t(2;5) (Fig 24a); doar in 16,6% dintre cazuri expresia ALK a fost exclusiv citoplasmatica, indicand o proteina de fuziune de tip X-ALK (alta decat NPM) (Fig 24 b). Cazurile ALK+ au fost prezente mai frecvent in ALCL-T (51%) decat in ALCL-null (37%).

ALK+ nuclear si citoplasmatic t(2;5)

ALK+ citoplasmatic – X-ALK

Expresia EMA a fost prezenta in 81,8% dintre cazurile studiate; toate cazurile care au exprimat ALK au fost EMA+; dintre cazurile ALK-, 63% au exprimat EMA

Pozitivarea pentru

EMA a celulelor tumorale a fost de tip membranar si citoplasmatic; in cazurile de varianta cu celula mica, EMA a fost exprimat atat in celulele “hallmark” cat si in celulele tumorale de talie mica. ALCL-T

ALCL-null

ALK+

ALK-

EMA+

85%

73%

100%

63%

EMA-

15%

27%

10%

30%

Expresia CD15 (marker granulocitar) de catre celulele tumorale de tip Hodgkin/ReedSternberg este unul dintre criteriile fenotipice cele mai specifice pentru diagnosticul de LH clasic. Totusi, 28,5% dintre cazurile de ALCL studiate au exprimat CD15 in celulele tumorale, fie intr-un procent redus de celulele (50% dintre celule; expresia CD15 a fost prezenta atat in cazuri ALK+ cat si in cazuri ALK-. 69% dintre cazurile ALCL studiate nu au exprimat CD45 (cazuri ALK+ si cazuri ALK-), aspect care scade valoarea utilizarii CD45 atat ca marker de screening in panelul de prima linie pentru diagnosticarea LNH. Peste 90% dintre cazurile studiate au exprimat Granzyme B in celulele tumorale citoplasmatic, sub forma unui spot la nivelul aparatului Golgi; procentul de celule pozitive a fost 12

variabil: 50% celule pozitive (22% dintre cazuri). Factorii de proliferare studiati (Ki67 si/sau PCNA) permit aprecierea procentuala a celulelor intrate in ciclul mitotic, fiind in general corelati cu agresivitatea proliferarii tumorale. 30% dintre ALCL studiate au prezentat o valoare pentru Ki67 >70%. Studiul expresiei ALK la pacientii cu Ki67>70% a relevat ca 60% dintre cazuri au fost ALK negative. MGMT (O-metil-guanin- ADN metiltransferaza), cu expresie nucleara si LRP/MVP (lung resistence releating protein), cu expresie citoplasmatica, sunt doua proteine al caror rol in rezistenta la tratamentul citostatic a fost demonstrata in cancerul colonic, respectiv mamar. In ALCL expresia lor nu a fost studiata pana in prezent. In niciunul dintre cazurile studiate celulele tumorale nu au exprimat MGMT. In schimb, LRP/MVP a fost pozitiva citoplasmatic in celulele maligne in 89% dintre cazurile studiate. Toate cazurile pozitive pentru LRP/MVP au fost ALK+, in timp ce cazurile LRP/MVP negative nu au exprimat ALK. Asocierea dintre expresia unei proteine implicata in rezistenta la drog si expresia ALK (principalul factor de prognostic favorabil in ALCL, implicat si in patogenia ALCL ALK+) ar putea explica evolutia fulminanta a unor pacienti, cu deces la scurt timp de la inceperea tratamentului. Toate cazurile de ALCL studiate au fost pozitive pentru NF-kB, indiferent de expresia ALK sau fenotipul T/null al celulei maligne. RANKL (ligand-ul pentru osteoprotegerina) sau receptorul activat

pentru NF-kB sau

TRANCE (TNF-related activation-induced cytokine) este exprimat de celulele stromale, osteoblasti si limfocitele T, si determina diferentierea osteoclastelor prin legarea directa de acestea. Pana in prezent nu exista raportari cu privire la expresia RANK in ALCL. Am studiat IHC expresia RANK in unele cazuri de ALCL. In 82,4% dintre cazurile studiate, celulele tumorale au exprimat aberant RANK. Expresia RANK de catre celulele tumorale a fost mai des intalnita in cazurile ALK+ (73,6%) si s-a asociat cu un numar mai mare de decese (26,3%) comparativ cu lotul general (20,3%)

. Protooncogena RET codifica expresia primara a receptorilor de TK in creasta neurala si in celulele precursoare urogenitale; poate fi implicata in initierea si /sau progresia procesului tumoral.. RET poate declansa cresterea celulelor, influenteaza diferentierea, durata de viata si moartea celulara programata. Expresia RET, studiata in principal in carcinoamele tiroidiene, nu a mai fost 13

raportata in LNH. Studiul IHC al expresiei RET in ALCL a aratat pozitivarea celulelor tumorale in 44% dintre cazuri (in jumatate dintre cazuri procentul de celule tumorale pozitive a fost redus, ~10%) RET+ ALK ALK + Total

Frecventa 3 9 11

% 18.2 81.8 100.0

Valid % Cumulativ % 18.2 18.2 81.8 100.0 100.0

Corelatii clinico-patologice

Subtipul histopatologic Majoritatea cazurilor s-au incadrat HP in varianta comuna (76,4%). Daca incadrarea pacientilor preponderent in IPI cu risc scazut/intermediar scazut, prezenta determinarilor extraganglionare, fenotipul T si expresia ALK a fost asemanatoare cu lotul general, aproape jumatate dintre pacientii cu varianta comuna au fost in stadiu clinic I/II in momentul diagnosticului. IPI 0,1,2

Std I/II

Extraggl

Fenotip T

ALK

Lot general

66.7

32.4

50.7

72.1

50.0

Var comuna

73.6

47.8

50.0

80.0

50.0

In urma utilizarii mai multor markeri T, 72,1% dintre cazuri au prezentat fenotip T. Repartitia pe grupe de varsta a cazurilor cu fenotip T/null a aratat ca distributia bimodala nu este influentata de fenotip.

Pe lotul studiat, 50.0% dintre cazuri au exprimat ALK. Expresia ALK a fost in majoritatea cazurilor (83,4%) de tip nuclear si citoplasmatic, indicand prezenta translocatiei t(2;5); doar in 16,6% dintre cazuri expresia ALK a fost exclusiv citoplasmatica, indicand o proteina de fuziune de tip X-ALK (alta decat NPM). Pe grupe de varsta, s-a constatat o distributie bimodala atat pentru cazurile ALK+ cat si pentru cele ALK-, cu diferenta ca, in timp ce al doilea varf in decada 6 este comun, primul varf apare la cazurile ALK+ la o varsta mai tanara. Pentru lotul nostru, varsta medie pentru cazurile de ALCL ALK+ a fost de 43,83 ani, mai mare decat varsta medie in cazurile ALK- (39,7 ani), fapt datorat includerii in grupul ALK+ a doi pacienti >80 ani, in timp ce varsta minima (3 ani) a fost in 14

grupul ALK- Nu s-au constatat diferente raportat la IPI si prezenta determinarilor extraganglionare intre grupul de ALCL ALK+ si ALK-. Pacientii ALK+ au fost in proportie de 74% diagnosticati in stadiu avansat de boala (III/IV), in timp ce numai 63% dintre ALCL ALK- au fost cu boala diseminata la diagnostic. Pentru lotul inclus in studiu, OS-75% la 3 ani pentru pacientii ALK+, comparativ cu doar 46% la pacientii care nu au prezentat expresia ALK in celulele tumorale.

Toate cazurile de ALCL ALK+ au exprimat EMA, in timp ce doar in 63% dintre cazurile de ALCL ALK- celulele tumorale au fost EMA+. Am considerat interesant de vazut daca, in grupul ALCL ALK-, expresia EMA identifica un grup care sa prezinte unele caracteristici clinice (pentru lotul studiat). Se constata o distributie bimodala pe grupe de varsta, cu specificatia ca la varstele tinere (