NIVELES DE IMPULSIVIDAD OBTENIDOS EN EL TEST NAS - PI EN ...

NIVELES DE IMPULSIVIDAD OBTENIDOS EN EL TEST NAS – PI EN PACIENTES CON TRASTORNOS DE PERSONALIDAD LIMITE Licda. Maria del Rosario López Zúñiga

RESUMEN

Key Words:

El presente estudio mide y describe los niveles de impulsividad, obtenidos mediante la aplicación del NAS – PI (Novaco Anger Scale and provocation Inventiory) en una muestra de usuarios (as) con diagnóstico de Trastorno de Personalidad Límite del Hospital Nacional Psiquiátrico.

Anyer, impulsive behavior- NAS- PI- Borderlane Desorden INTRODUCCIÓN El artículo refleja la creación de una investigación realizada en el Hospital Nacional Psiquiátrico y que tuvo como requisito la adaptación de un test psicológico utilizado en el campo Forense y adaptado al área de psicología clínica, el cual dio resultados positivos para futuras investigaciones.

La investigación respondió positivamente a la hipótesis de trabajo. Si bien, no son claramente significativos los resultados obtenidos, con respecto a los parámetros estándar del test, se encontró en todos los casos, puntajes superiores al nivel de la media establecida, lo que significa que la muestra fue sensible al test psicológico.

En este artículo se retomaron algunas ideas en torno a la problemática de la impulsividad en estos pacientes la cual se refleja en algunas teorías que se detalla a continuación.

Palabra Clave Ira, Impulsividad, NAS- PI, Trastorno de Personalidad límite.

El trastorno límite de la personalidad (TPL) fue incorporado al DSM -III de la American Psychiatric Association en 1980, y 12 años más tarde en 1992, fue adaptada para la décima revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10 Internacional Statistical Clasidicatión of Diseases and Related Health Problems, ICD-10) de la organización Mundial de la salud. (Gunderson, 2002).

ABSTRACT The present study describes and measures the "Levels of obtained impulsive behaviour in the test of NAS – PI", an instrument of evaluation developed by Raymond W. Novaco, in a graup of patients with the diagnosis of Borderline Personalidy Disorder of the National Psychiatric Hospital.

Durante el período entre 1975 y 1990, éste diagnóstico creció de forma notable. De todos los trastornos de la personalidad es el más diagnosticado en la práctica clínica moderna (Loranger 1990; Loranger y cols, 1997). Los sujetos diagnosticados con trastornos de personalidad límite corresponden aproximadamente al 2-3% de la población general (Swartz y cols, 1990), casi un 25% de los pacientes hospitalizados y alrededor de 15% pacientes ambulatorios (Koenigsberg y cols, 1985).

The results of the research responded positively to the work hypothesis. Although the obtained results are not clearly significant, in relation to the parameters standard of the test, in all the cases, was founded superior punctuations to the level of the established average, this found means that the sample was sensible to the psychological test. 15

Gunderson (2002), hace referencia en cuanto a la impulsividad relacionada con pacientes con trastorno de personalidad límite. Además algunos estudios pusieron de manifiesto que la impulsividad en pacientes con este diagnóstico era, hasta cierto punto, distinta, de la observada en los pacientes maniacos / hipomaniacos o antisociales por su naturaleza autolesiva. Aunado a esto la impulsividad de estos pacientes se considera una disposición temperamental básica que ha relacionado el trastorno de la personalidad límite con el trastorno antisocial de la perso- nalidad. (Gunderson 2002).

impulsivos y su respectivo riesgo de reincidencia. MATERIAL Y METODOS La población sujeta de investigación que se incluyó en el estudio fueron 22 personas diagnosticadas con el Trastorno de Personalidad Límite que al momento del estudio estaban internados y otros asistían a la Consulta Ambulatoria del mismo centro hospitalario. Fue una muestra Aleatoria y se tomaron de los diferentes servicios del Hospital Nacional Psiquiátrico: entre ellos Pabellón 1 de mujeres, Pabellón 1 hombres. El servicio de Emergencias Servicio de Adolescentes y Consulta Externa.

Los antecedentes sobre la definición de Trastorno de Personalidad Límite, enmarca como datos de prevalencia, que el 2% de la población general padece de este trastorno; en el ámbito de la salud mental un 10% y en el contexto psiquiátrico un 20%, (D.S.M IV TR, 2004). a raíz de estos resultados surge la inquietud de elaborar un proyecto psicológico desde el ámbito forense, y adapatado a la parte clínica, el cual se propone como objetivo desarrollar, explicar y sintetizar a través de un test psicológico las conductas de impulsividad y de agresividad presentadas por las personas que son diagnosticadas con trastorno de personalidad límite.

El proceso de selección de los pacientes se llevó a cabo a partir del listado de usuarios (as) facilitado por la enfermera Jefe de cada Pabellón. Una vez identificados los pacientes diagnosticados con este trastorno, se realizó una revisión de cada uno de los expedientes clínicos de las personas seleccionadas con la ayuda del Jefe del Servicio de Archivo y se construyó un diagnóstico que reflejaba las características básicas de esta población. Realizado este proceso se procedió a contactar personalmente a los sujetos seleccionados para informar el objetivo de la investigación y solicitar su participación en la misma.

Como se ha señalado los pacientes que sufren este trastorno de personalidad poseen poca respuesta a los procesos psicoterapéuticos, razón por la cual la investigación en este tema de la valoración de la impulsividad y el enojo, cobra más sentido en el estudio de la sintomatología particular. Sus manifestaciones cognitivas, conductuales y patrones de reacción fisiológica son importantes, no sólo referidos al análisis etiológico del problema, sino fundamentalmente en este caso, desde una perspectiva psicológica forense, a la identificación de posibles riesgos de agresión y autoagresión.

Posteriormente se procedió a entregar y comentar el Consentimiento Informado según normas del centro médico. TIPO DE ESTUDIO La metodología utilizada en esta investigación es de tipo bibliográfica y descriptiva, por considerarse la más adecuada para el presente trabajo. Esta tiene como propósito describir situaciones, eventos y hechos. Esto es, decir cómo es y cómo se manifiesta determinado fenómeno. Los estudios descriptivos buscan especificar las propiedades, las características y los perfiles importantes de personas, grupos, comunidades

Todos estos son temas determinantes con el fin de establecer un plan terapéutico viable y ajustado a las limitaciones y a los recursos de los pacientes, en el ámbito clínico y a la identificación de la hipótesis sobre los patrones disfuncionales 16

Además ha sido utilizado como herramienta la cual consta de dos partes: la primera es NAS; y tiene sesenta ítemes; la segunda parte es el PI y posee veinticinco, además, el test evalúa diferentes aspectos y estos a su vez, comprenden varios apartados, tales como: el área (COG– COGNITIVA) y sus apartados a saber son: justificación, rumiación, hostilidad, sospecha o desconfianza. el área del enojo o (ARO – AROUSAL); consta de cuatro apartados: la intensidad, la duración, la tensión somática, la irritabilidad. el área de las manifestaciones conductuales o (BEH-BEHAVIOR); y sus apartados son: la reacción impulsiva, la agresión verbal, el enfrentamiento físico y la expresión indirecta y el área de la regulación o (REG-REGULACIÓN) sus apartados son: hacer frente a lo cognitivo, calmar la activación y el control conductual.

o cualquier otro fenómeno que se someta a un análisis. (Danhke, 1989) El enfoque descriptivo se centra en recolectar datos, de esta manera fue posible la construcción de conocimientos por medio de la participación de los sujetos de investigación basado en un registro detallado de todos los acontecimientos ocurridos en su historia de vida para llegar a un análisis minucioso de la información a través de un test psicológico lo que permitió con la mayor precisión posible. Sampiere (2003). Por otra parte se utilizó la información encontrada en las fuentes bibliográficas, extraídas de las bibliotecas, de Internet y otros medios como: las experiencias de los expertos especializados en trabajos con adultos quienes presentan conductas impulsivas, especialmente, pacientes diagnosticados con el Trastorno de Personalidad Límite,

Para la construcción del marco teórico se realizó una investigación exhaustiva en diferentes centros, los cuales manejan material referente al tema de los Trastornos de Personalidad Límite. Además se analizó bibliografía correspondiente al tema en: Biblioteca Hospital Nacional Psiquiátrico, documentación proporcionada por el profesor, sobre el área forense o legal del tema, Universidad de Costa Rica, Biblioteca Monseñor Troyo Calderón de la Universidad Católica de Costa Rica. Y algunas entrevistas sobre médico Legal; también a través de cierta información presente en los medios tecnológicos (internet).

INSTRUMENTO Para los propósitos del estudio se utilizó el Test NAS-PI. Por su siglas en inglés sustraídas del original “Novaco Anger Scale and Provocation Inventory”. Esta escala o test realiza una evaluación del enojo o inventario de provocación, elaborada por un reconocido autor estadounidense, en temas de manejo del enojo y la impulsividad, tanto en los ámbitos forenses como en los clínicos. Este es el Ph.D. Raymond W. Novaco, del cual se encuentran detalladas referencias en el marco teórico (Novaco, 2003).

Los criterios de inclusión para el material bibliográfico La parte teórica se centró en las definiciones y características de la impulsividad, propias del Trastorno de Personalidad Límite. Se tomó en cuenta el material bibliográfico encontrado en los diferentes entes, que abarca el período comprendido entre los años 1995 y 2005, también se tomó en cuenta los textos clásicos relacionados con el tema de años anteriores a 1995.

EL instrumento desarrollado en las versiones más recientes ha obtenido niveles de confiabilidad interna general de 0.94 y 0.95, lo anterior indica las virtudes del instrumento para la investigación científica, pues la literatura internacionalmente válida, refiere a parámetros entre 0.70 y 0.80. (Judjonssom & Haward, 2002; Cohen & Swerdlik, 2001; Anastasi, 1998).

17

Esta área consta de cuatro apartados:

Los criterios de exclusión para los términos bibliográficos

Justificación: Rumiación Hostilidad Sospecha o desconfianza

No se tomó en cuenta las informaciones relativas a otros tipos de manifestaciones o dificultades, no referidas directamente a las conductas impulsivas o autolesivas de estos pacientes.

Esta área revela en cuanto al test psicológico, que en los datos generales de los sujetos en estudio, el promedio obtenido de la muestra NAS-PI es de 33.23; pasándose de la media (29.1), lo que indica que se desvía del estándar una puntuación. Lo anterior significa que el área cognitiva es sensible a la percepción de la persona, es decir, de acuerdo al test los eventos foráneos se perciben de una forma muy particular o automatizada.

En el marco teórico, no se tomó en cuenta otras corrientes epistemológicas de la psicología legal en conductas de impulsividad, que no sean aquellas derivadas específicamente, sobre las conductas agresivas, dadas las características del proyecto propuesto. RESULTADOS Y DISCUSIONES En cuanto a la interpretación general de los test psicológicos los gráficos, ver (Anexo # 1-2) muestran que el problema planteado en la investigación ¿Poseen los pacientes con trastornos de personalidad límite internos en el Hospital Nacional Psiquiátrico, altos niveles de impulsividad según la evaluación obtenida en la aplicación del test “NAS-PI”, es positiva. Esta prueba llegó a comprobarse, pues la misma resultó sensible a estos pacientes, sin embargo pensando en el contexto de la evaluación, los usuarios están en crisis lo cual, se espera a menor inhibición según avance el tiempo de recuperación, implicando que los resultados no logran demostrar con claridad la desviación, pero sí se denota una desviación en el total de la media.

Activación del AROUSAL)

enojo:

ÁREA

(ARO

–

Esto significa activación fisiológica de los sistemas nervioso, cardiovascular, endocrino, límbico y músculo- esquelético. Asociado a eventos traumáticos o conductas agresivas. Abarca cuatro apartados: Intensidad Duración Tensión somática Irritabilidad Con respecto a esta área de (ARO- AROUSAL), el promedio obtenido de la muestra es de 34.00, elevándose de la media (28.2), una puntuación hacia arriba. Estos datos significan que las personas que participaron en la investigación fueron sensibles a presentar una predisposición al aumento de los eventos que molestan y predisponen el enojo, además a reaccionar con conductas agresivas.

Seguidamente se presenta una breve explicación de las áreas del test NAS- PI obtenida en estos pacientes en investigación. Cognición de las experiencias del enojo ÁREA (COG- COGNITIVA) El enojo significa o implica la función particular de cómo percibe y procesa el individuo los eventos foráneos. En esta área la percepción es intrínseca y a veces ocurre como un proceso automatizado.

18

Las manifestaciones conductuales de enojo ÁREA (BEH- BEHAVIOR). Implica la intención de reaccionar con conductas de antagonismo, enfrentamiento, y destrucción ante fuentes de provocación.

la persona inhibe o regula las cogniciones, reacciones y conductas de expresión del enojo son similares a lo esperado en la muestra normativa del test. Es importante anotar que estas puntuaciones no concuerdan con lo esperado para un período de crisis, lo cual llama la atención.

Cuenta con cuatro apartados:

La puntuación de NAS Los sesenta ítems describen aspectos psicológicos de las experiencias, sentimientos e inclinaciones respecto al enojo (Novaco, 2003).

Reacción impulsiva. Agresión verbal Enfrentamiento físico. Expresión indirecta.

Se forma de la suma de las subescalas de cogniciones que engendran enojo, activación del enojo y manifestaciones conductuales de enojo.

De los 22 pacientes investigados en el test psicológico NAS-PI; en el área (BEH- BEHAVIOR) presentan un promedio de 32.05; desviándose de la media estandarizada (26.7) hacia arriba una desviación estándar. Aspecto que denota que la prueba fue sensible a la reacción del participante y además, significa que la persona está propensa a reaccionar ante las conductas antagonistas, ante el enfrentamiento, la destrucción y ante las fuentes provocadoras del enojo. Regulación del REULACIÓN)

enojo.

ÁREA

El promedio de la muestra para los sujetos que se les aplicó el NAS dio un total de 83.9, menor al promedio establecido (97.36), desviándose de la media estandarizada menos de una puntuación estándar. Esto significa que la puntuación se mantuvo en el promedio, es decir, la persona puede lograr un equilibrio emocional estable o manejar sus conductas impulsivas en un ambiente controlado o con el soporte de consulta ambulatoria.

(REG-

La Puntuación Pi Los ítems proporcionan un índice de la intensidad con que experimentan las situaciones que provocan enojo, y además, ayudan a superar parte de la resistencia que se da al revelar situaciones problemáticas de enojo y provee de un marco menos amenazador para buscar tratamiento psicológico para el manejo del mismo o la impulsividad con que reaccionan estos.

Los reguladores del enojo presentan la capacidad del manejo del enojo en las tres subescalas de NAS. Implica la capacidad para calmarse, controlarse y dirigir los impulsos de enojo hacia formas más constructivas. Cuenta con tres apartados: Hace frente a lo cognitivo. Calma la activación. Control conductual.

El promedio total para PI, obtenido de la muestra de los pacientes; fue de 67.32; pasándose del promedio (63.7), menos de una puntuación. Esto significa que aunque la desviación estándar en las diferentes áreas revele diferencias significativas, en el PI se mantuvo el promedio quedando claro que la persona puede llegar a estabilizarse emocionalmente.

En cuanto al aspecto de la regulación, el promedio obtenido de la muestra en estudio es de 24.91; siendo muy similar al promedio establecido en el test, (25.3). Lo anterior indica que el factor regulación implica las destrezas de cómo 19

Conclusiones, Recomendaciones y Bibliografía

trastornos de personalidad limite, con el objetivo de evitar intentos suicidas en dicha población y así ampliar el conocimiento en el proceso y a la vez, analizar las acciones ya realizadas, estableciendo propuestas con mejores experiencias para los investigadores.

Este proyecto de investigación nació como respuesta para obtener la información pertinente sobre los niveles de la impulsividad en pacientes con trastornos de la personalidad limite y ante la necesidad de vincular dos áreas: él área clínica y la psicológica forense sumamente importantes en relación a esta población ya que comparten criterios relacionados entre sí. Además el fenómeno en estudio cumple rasgos o criterios para ambas áreas. Este aspecto, en ocasiones discutido en el ámbito de la justicia, pero hoy si no resulta, en cierta medida superado, es de acuñamiento jurídico, pero de soporte médico biológico y fundamentalmente psiquiátrico en tanto que nace en la normalidad del sujeto, al que se presupone imputable en tanto no se demuestre lo contrario. (Salvador Ros Montalbán, 2004)

De acuerdo con los datos obtenidos de la muestra analizada, el test refleja una realidad palpable con tendencias impulsivas y de enojo en esta población. Según Gunderson (2001), “el diagnóstico lleva asociado una gran especificidad en términos de tratamiento, pero requiere de un alto grado de experiencias para proporcionarlo de forma adecuada”. Por lo tanto es importante crear o analizar los instrumentos indicados para apoyar y que ayuden en el ámbito clínico especialmente, al personal a cargo. Uno de los logros obtenidos en la investigación consistió en establecer una empatía con los sujetos en el ámbito propio de cada sesión, esto permitió a los protagonistas de este proyecto, que fuera paulatinamente acrecentando su confianza y apertura hacia la investigadora, revelando información, no solo en los tests psicológicos sino también, con la profesional a cargo, eso favoreció la recolección de datos ampliando el conocimiento, acerca de la historia de vida de los usuarios.

Por otra parte, este es uno de los trastornos de la personalidad que menos ha respondido a la terapia, razones por lo cual se debe desarrollar o ampliar los conocimientos tendientes a permitir mayores técnicas para abordar a los sujetos con trastorno de personalidad límite, Por otra parte, es importante potencializar sus fortalezas para afrontar las adversidades. Por lo tanto si el test dio buen resultado durante la investigación es importante tomar en cuenta su utilidad en dicha población

En Costa Rica, existen una serie de estereotipos y estigmas, hacia las personas que padecen una enfermedad mental y sobre todo, si se trata de un trastorno crónico. Es cierto que estos usuarios por el trastorno producido, tienden a ser agresivos e incluso violentos, pues ya que la principal característica de esta personalidad consiste en “la intensidad y la variabilidad de los estados de ánimo o tienden a experimentar largos períodos de abatimiento y desilusión interrumpida ocasionalmente por breves episodios de irritabilidad” (Millon 1998). Sin embargo, lo anterior no indica que no se pueda establecer una relación o comunicación con ellos, son personas con capacidades, fortalezas y limitaciones al igual que el resto de nosotros, poseen mucha necesidad de ser escuchados, apoyados, tratados como seres

El trastorno límite posee gran incidencia, además se conoce poco sobre la evaluación sistemática de los contenidos acerca de la magnitud de la impulsividad y el enojo en esta población en estudio. Por otra parte, y sustentado en la revisión bibliográfica y otros, se puede afirmar que no existe ninguna investigación ligada al tema del trastorno de la personalidad límite (TPL), con la psicología forense. En la práctica, esto no significa que este sea el criterio manejado, sino fundamentalmente, desde una perspectiva intrahospitalaria, dicho proyecto ha ofrecido argumentos útiles con el fin de identificar qué tipos de indicadores de riesgo se deben tomar en cuenta en relación con la impulsividad en los sujetos con 20

RECOMENDACIONES

humanos y sobre todo, que alguien les explique cuál es su problema y que les aclaren por qué ellos actúan de distinto modo.

Esta investigación ha permitido reunir una serie de elementos importantes para el desarrollo del ámbito clínico, desde una visión de la psicología forense. La mayor tarea del proyecto implica la recolección de los datos a través de un test psicológico, de tal forma que profesionales del área clínica cuenten con elementos tendientes a afrontar con claridad la situación de niveles de la impulsividad en pacientes con trastorno de la personalidad límite y a la vez resulta suficientemente claro y flexible como para poder acceder a cada uno de los participantes involucradas.

El test psicológico permitió describir los niveles de impulsividad en los pacientes del Hospital Nacional Psiquiátrico, con trastornos de personalidad límite a través de un test psicológico utilizado en el ámbito psicológico forense, factor que es probado en el análisis de los mismos, y como resultado de la muestra de manera significativa, se obtuvieron datos importantes referentes al promedio establecido. Esto significa que en el promedio estandarizado de estos pacientes, ellos tienden a manejar rasgos de impulsividad y enojo, eso provoca que en las diferentes áreas cognitiva, fisiológica y conductual se alteren y reflejen ciertos indicadores de riesgo de violencia. Sin embargo, en cuanto a la regulación, se mantuvo de manera significativa, lo anterior señala que existe un factor en dicha población que orienta la capacidad, con el fin de calmar y controlar, además de dirigir los impulsos de enojo, hacia formas más constructivas.

Es importante dar a conocer los resultados al personal encargado de las diferentes entidades del Hospital Nacional Psiquiátrico, con el fin de introducir en el ámbito clínico una herramienta que sirva para medir la impulsividad en los pacientes con trastornos de personalidad límite, y de este modo evitar intentos de auto agresión, o eliminación en la población estudiada. Dado que la impulsividad y la agresividad se encuentran asociadas a otras situaciones y conductas descritas, el terapeuta debe considerar y tratar dichos factores, según los instrumentos confiables, con el objetivo de lograr los indicadores de éxito adecuados, frente a la problemática existente.

El enfoque cualitativo posibilitó un acercamiento a la realidad de los sujetos portadores del trastorno de personalidad límite; rescatando sus percepciones, sentimientos, formas de pensar, actitudes; recursos personales y ambientales. El proceso de la investigación requirió de esfuerzos continuos por plantear y replantear la teoría a la realidad con el fin de probar lo que en un inicio se planteó sobre el fenómeno en estudio; además la principal fortaleza fue la flexibilidad, tanto de parte de profesionales como de los sujetos en estudio; lo que hizo posible hacer los ajustes necesarios a lo que iba surgiendo. De manera que la investigación resultara satisfactoriamente.

Se vio la necesidad de estructurar programas de tratamiento e instrumentos de medición específicos, que sirvan para orientar a los profesionales. Aunque en la realidad, algunos terapeutas han creado procedimientos para el tratamiento de enfermedades mentales específicamente, el Trastornos de Personalidad Límite. Sin embargo se carece de sistemas estructurados y organizados; los cuales sirvan como soporte a los psicólogos y los estudiantes avanzados; o bien los que se han creado han tenido una difusión limitada, esto se evidencia en las terapias para los pacientes que presentan el diagnóstico de Trastornos Límite, pues estas han dado poco resultado.

En cuanto a la relación de los participantes, se denota una gran necesidad de afecto, aspecto que los hace vulnerables a afrontar las diferentes situaciones de la vida y siempre estar dependiendo de alguien que los apoye y oriente en cuanto a la toma de decisiones. 21

Bibliografía

Es importante la participación de los psicólogos forenses en los centros clínicos, especialmente en el Hospital Nacional Psiquiátrico para futuras evaluaciones de los pacientes quienes padecen el trastorno de personalidad límite, así como otros sujetos con enfermedades mentales y que presentan conductas delictivas y suicidas.

Anastasi, A y Urbina, S. Tests psicológicos. México: Edit. Pearson Educación. (1998). Cohen & Swerdlik, (2001). Pruebas y evaluación psicológicas. México: Ed. Mc Graw Hill. Dutton, Donald) The Domestic Assoult Of Women. (1999)

Se debe llamar la atención sobre el papel preventivo en la salud de los pacientes, pues el profesional a cargo de las personas con una enfermedad mental; debe estar siempre ampliando sus conocimientos en los diferentes campos, con el fin de hacer frente a las situaciones cotidianas.

Garrido, Vicente. Psicópatas y otras personalidades violentas. España Ed: Tirant Blanc. (2003). John G, Gunderson M.D. “Trastornos límite de la personalidad”. 1er Edición Barcelona España, Editores S.L. (2002)

En cuanto al aporte Psicológico de la investigación lo más importante sería el compartir diferentes criterios con miras a un futuro, además ir ampliando el conocimiento y abriendo caminos para dar mejor calidad de vida especialmente en el área clínica a pacientes diagnosticados con un trastorno.

Judjonsson Forensic psychology: A Guide to practice. London: Ed Routledge. (2002). Juan José C. José Manuel M. “Manual de psiquiatría legal y forense” Madrid, 2 Ed. Laley. (2003). Novac, Raymond W. The Novaco Anger Sacle and provocation inventory, Los Angeles: Western Psychological Services Ed. (2003).

Se recomienda la participación de las diferentes disciplinas, especialmente la psicología forense en el ámbito clínico específicamente, del Hospital Nacional Psiquiátrico, con el fin de aumentar el conocimiento para la resolución y aplicación del test psicológico NAS-PI, o las técnicas pertinentes en los pacientes con altos niveles de impulsividad.

O.F. Kernberg, “Trastornos graves de la personalidad”. México, D-F. Santafé Bogotá, Ed. El Manual Moderno, S.A. de C.V. (1987). Salvador R. M. y otros “Impulsividad”. Barcelona, (España) Ed. Ars Medica. (2003) Sarason, I. y Sarason, B. Psicología anormal: Los problemas de la conducta desadaptar. México: Editorial Prentice May. (1996) Theodore M.y Roger D.; colaboración Carrie M.; Luis E.; Sarah M., “Trastornos de la personalidad en la vida moderna”. Barcelona Madrid, (2001) Theodore Millon y Roger D. Davis “Mas alla del DSM -IV Trastornos de la personalidad”. Ed. Masson, S.A. (1998) Widiger y Trull. “Violence and Mental Disorder Developments in Risk Assessment”. Ed University of Chicago Press. (1994) Yazmín P y Karla (TF6 20550) “Psicología anormal”. U.C.R.

22