Permintaan pemeriksaan radiologi

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. FAUZIAH BIREUEN Jln. Mayjen T. Hamzah Bendahara No. 13 Telp. (0644) 21228 BIREUEN PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI Dengan Hormat, Mohon dilakukan Pemeriksaan Radiologi Terhadap os : Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10.

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Nomor RM :

: Jenis Pemeriksaan

Foto Abdomen (1 Posisi / 2 Posisi / BNO / Foto Polos Abdomen Foto Base Kranil Foto Bone Age Foto Cephalo Foto Clavicula / Clavicula bilateral Foto Costae Foto Coxae Foto Cubiti / Cubiti bilateral Foto Eksremitasi atas 2 Posisi : 1. Sendi Bahu / Shauder join 1 Posisi / 2 Posisi : 2. Elbow (AP / Lat / Keduanya) 3. Humerus (AP / Lat / Keduanya) 4. Radius / Ulna (AP / Lat / Keduanya) 5. Ante Brachii / Ante Brachii bilateral Foto Eksremitasi Bawah 2 Posisi : 1) Ankie / Ankie bilateral (AP / Lat / Keduanya) 2) Pedis (AP / Lat / Keduanya) 3) Manus (AP / Lat / Keduanya) 4) Femur (AP / Lat / Keduanya) 5) Cruris (AP / Lat / Keduanya) Foto Genu AP & Lat Foto Genu AP / Lat, Sky Line & View Tunnel Foto Gigi Biasa Foto Jaringan Lunak Foto Kepala (AP / al / keduanya) Foto Kolumna Vertebralis Foto Leher (AP / Lat / Keduanya) Foto Mandibulla

Ket

No

Jenis Pemeriksaan

Ket

19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36.

Foto Mastoid Foto metacarpal / tangan Foto Nasal Foto Orbita Foto Panoramik Foto Pelvis Foto Rahang Foto Rheese Foto RLD Torake Foto Scapula / Scapula bilateral Foto Schedel (AP / Lat / Keduanya) (evaluasi edenoid) Foto Sinus Adenoid Foto Sinus Paranasal Foto Stenvers Foto Temporo Mandibula Join (TMJ) Foto Thooraks (AP / Lat / Keduanya) Foto Top Lordotik Foto Tulang Belakang 2 posisi (Lumbal / Sakral / Serfikal / Thorakal) 1). Cervical (AP / Lat / Keduanya) 2). Cervical AP / Lat / Obi 3). Thoracal (AP / Lat / Keduanya) 4). Thoracal AP / Lat / Obi 5). Thoraco Lumbal (AP / Lat / Keduanya) 6). Thoraco Lumbal AP / Lat / Obi 7). Lumbal (AP / Lat / Keduanya) 8). Lumbal AP / Lat / obi 9). Lumbo Sacral (AP / Lat / Keduanya) 37. Foto Wrist join Ka / KI

Demikianlah, terima kasih atas kerja sama yang baik Bireuen, ........................................................................ Dokter yang meminta

( dr. Nip,

)

)