rehabilitacija prema potrebama pacijenta

YU ISSN 0350/5952

Časopis za stručna medicinska pitanja udruženja banjskih i klimatskih mesta srbije – medicinska sekcija

Maj 2015, Volumen 39, Broj 2

    

REHABILITACIJA  PREMA POTREBAMA  PACIJENTA 

NIŠKA BANJA

   

VRNJAČKA BANJA

Balneoclimatologia Časopis za stručna medicinska pitanja udruženja banjskih i klimatskih mesta Srbije - medicinska sekcija

______________________________________

Maj 2015, volumen 39, broj 2

IZDAVAČKI SAVET

UREĐIVAČKI ODBOR

Prof.dr Stevan Ilić Akademik prof. dr Milorad Mitković Dr. Slobodanka Drndarski Vladan Vešković Dr. Nikola Sremčević Prof. dr Ljubica Konstantinović

Prof.dr Tomislav Jovanović Akademik prof. dr Nebojša Lalić Prof. dr Milica Lazović Prof.dr Ivana Petronić-Marković Prof.dr Nemanja Damjanov Asist. dr Jovan Nedović Dr sci med dr Ljiljana Isaković Prof. dr Gordana Devečerski N.S.dr sci med Olivera ilić-Stojanović Mr sc med dr Dejan Stanojević

Glavni i odgovorni urednik Prof. dr Marina Deljanin-Ilić

MEĐUNARODNI UREĐIVAČKI ODBOR Prevodilac Milica Veljković Štampa: „JOVŠIĆ PRINTING CENTAR“, Beograd

Prof. dr M. Zeki Karagulle, Turska Prof. dr Nicolas Cristodoulou, Kipar Prof. dr Dobrivoje Stokić, SDA Prof. dr Jorge Lains, Portugalija Prof. dr Gulseren Akyuz, Turska Prof. dr Veselin Mitrović, Nemačka Sekretari Dr Dejan Simonović Dr med sc Ivana Burazor

Pokrovitelj Kongresa Ministarstvo zdravlja Republike Srbije POČASNI ODBOR Ass. dr Zlatibor Lončar Ministar zdravlja Republike Srbije Prof. dr Berislav Vekić Državni sekretar Ministarstva zdravlja RS Prof. dr Vladimir Đukić Državni sekretar Ministarstva zdravlja RS Prof. dr Radoje Čolović, Predsednik SLD Prof. dr Nebojša Lalić, Dekan Medicinskog fakulteta u Beogradu Prof. dr Gordana Nikolić Prof. dr Krsta Vranić Prof. Dr Vukašin Mihajlović Prof. Dr Vladislava Vesović Potić Prof. dr Zoran Kojović Prof. dr Stevan Jović Prof. dr Laslo Švirtlih NAUČNI ODBOR Prof. dr Ivana Petronić-Marković, predsednik Prof. dr Milica Lazović, potpredsednik Prof. dr Gülseren Akyüz, Turska Prof. dr Nicolas Christodoulou, Kipar Prof. dr Helena Burger, Slovenija Prof. dr Branislav Bobić Prof. dr Gordana Devečerski Prof. dr Alesandro Guistini, Italia Prof. dr Calogero Foti, Italia Prof. dr Marina Deljanin Ilić Prof. dr. Gordana Stefanovski, RS, BiH Prof. dr Ljubica Konstantinović Prof. dr Pedro Cantista, Portugalija Doc. dr. Mirsad Muftić, BiH Prof. dr Lidija Dimitrijević Doc. dr Vesna Bokan, Crna Gora

ORGANIZACIONI ODBOR Prof. dr Milica Lazović, predsednik Prof. dr Ivana Petronić-Marković, podpredsednik Ass. dr Mirko Grajić Doc. Dr Snežana Tomašević-Todorović Prof. dr Ljubica Konstantinović Prof. dr Milisav Čutović NS dr med sc Dejan Nikolić Doc. Dr Emilija Dubljanin Raspopović Ass. Dr Sanja Tomanović - Vujadinović Prim. dr Ranka Krunić Protić Prim. dr Biljana Marjanović Dr Verica Živković Prof. dr Ivona Stanković Mr sc dr Željana Škarić-Karanikić Prof. dr Dušan Đurić SEKRETARI KONGRESA Mr. sc dr Ranka Krunić Protić, prim generalni sekretar Mr. sc dr Marija Hrković, Sekretar ZBORNIK RADOVA 15. KONGRES FIZIJATARA SRBIJE sa međunarodnim učešćem „Rehabilitacija prema potrebama pacijenata“ GLAVNI I ODGOVORNI UREDNIK Prof. dr Milica Lazović Izdavač: Udruženje fizijatara Srbije Pasterova 2 Beograd Štampa:“ JOVŠIĆ PRINTING CENTAR“, Beograd Tiraž: 500 komada

UDRUŽENJE FIZIJATARA SRBIJE POD POKROVITELJSTVOM MINISTARSTVA ZDRAVLJA REPUBLIKE SRBIJE

15. KONGRES FIZIJATARA SRBIJE sa međunarodnim učešćem „REHABILITACIJA PREMA POTREBAMA PACIJENTA“

ZBORNIK RADOVA

21-24. maj 2015 godine Vrnjačka Banja Kongresni centar „Zvezda“

Odlukom Zdravstvenog saveta Srbije br. 153-02-416/2015-01 od 03. 03. 2015. godine, 15. Kongres fizijatara Srbije je akreditovan pod brojem А-1-755/15 kao međunarodni kongres. Svojim predavanjem na Kongresu predavač stiče 15 bodova, nosilac rada odabranog za usmenu prezentaciju 13 bodova, nosilac rada odabranog za poster prezentaciju 11 bodova, pasivni učesnik Kongresa 9 bodova. Kongresni odbor će po navedenom kriterijumu dodeliti sertifikate učesnicima.

PREDGOVOR 15. Kongres fizijatara Srbije sa međunarodnim učešćem održava se u Vrnjačkoj Banji u Kongresnom centru “Zvezda” od 21 – 24. maja 2015. godine pod nazivom: “REHABILITACIJA PREMA POTREBAMA PACIJENTA”. Verujem da ćemo u prijatnom ambijentu Vrnjačke Banje, koja svojom tradicijom, blagom klimom I bogatim kulturno istorijskim nasleđem u okolini, imati sve uslove za uspešan rad našeg skupa. Ovogodišnji Kongres se održava u organizaciji Udruženja za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Srbije, pod pokroviteljstvom Ministarstva zdravlja Republike Srbije. Udruženje je redovan član ISPRM-a (International Society of PRM), član ESPRM-a (European Society of PRM), član Borda Evropske Unije za FRM i član Mediteranskog foruma za FRM. U maju 2014 godine, 67. Skupština SZO je u Ženevi usvojila Rezoluciju kojom odobrava „Globalni akcioni plan za onesposobljene 2014 -2021: Bolji život za sve ljude sa onesposobljenošću (the WHO global disability action plan 2014–2021: Better health for all people with disability“). Ciljevi ovog globalnog plana su: da se zdravstvene službe i programi približe korisnicima; da se ojačaju i prošire (prava na) rehabilitaciju, habilitaciju i pomoćna sredstva koja olakšavaju svakodnevni život kao i na korišćenje službi koje obezbeđuju pomoć i podršku kao i rehabilitaciju u zajednici I da se obezbedi adekvatno prikupljanje relevantnih I međunarodno uporedivih podataka, kao i istraživanja o onesposobljenosti. Rehabilitacija igra značajnu ulogu u poboljšanju kvaliteta života ljudi sa onesposobljenošću. Naši kongresi, koji se održavaju svake godine, tradicionalno okupljaju fizijatre, reumatologe, ortopede, pedijatre, dečije hirurge, neurohirurge, kardiologe, neurologe i druge koji se nalaze u rehabilitacionom timu, sa ciljem da se iznesu i razmene naučna dostignuća, stručne novosti, znanja i iskustva u cilju uvećanja našeg znanja iz oblasti fizikalne medicine i rehabilitacije i unapređenja zdravlja naših bolesnika. Svi radovi koji su prošli recenziju naučnog odbora (141 rad) pripremljeni su za štampu u celini u časopisu „Balneoclimatologia“. Kroz mini simpozijume obrađeno je šest tema: Globalni akcioni plan 2014-2021; Inovacije i dileme u dečijoj rehabilitaciji; Neurorehabilitacija: moždani udar; Balneoterapija kao modalitet specijalizovane rehabilitacije; Osteoporoza – prevencija, lečenje i rehabilitacija i Rehabilitacija u jedinicama intenzivne nege. Naučni odbor kongresa je odabrao 35 uvodnih predavanja najeminentnijih profesora iz Srbije i zemalja Evropske Unije, 30 originalnih stručnih radova za usmenu prezentaciju i 76 radova koji su prošli recenziju je prihvaćeno za poster prezentaciju. Niz sponzorisanih predavanja i simpozijuma dodatno će proširiti naše kliničko iskustvo i unaprediti naše veštine u rehabilitaciji bolesnih i povređenih.

Ubeđena sam da će ovaj Kongres i knjiga koja ga prati obezbediti kontinuitet znanja i pomoći da savremeni Fizijatar - praktičar pomno i kontinuirano prati šta se u svetu nauke i medicinske prakse dešava. Svakako da najveća zasluga za to pripada autorima predavanja po pozivu i usmenih saopštenja koji su uložili sve svoje znanje i iskustvo, uz konsultovanje najsavremenije svetske literature, da bi postigli taj cilj. Mnogo napora je potrebno da se ovakav Kongres osmisli, realizuje i da se na sam dan održavanja, pojavi i Zbornik radova. Generalni sekretar Kongresa, dr Ranka Krunić-Protić, je podnela veliki deo tereta prikupljanja radova i korigovanja štampanog materijala. Da bi se izdavanje Zbornika ovakvog obima uspešno okončalo, potrebna je i znatna finansijska podrška. Farmaceutske kuće su nam u tome značajno pomogle. Dugujemo veliku zahvalnost svima koji su doprineli da Zbornik u ovakvom obliku ugleda svetlost dana, a takođe i svima koji će svojim prisustvom na Kongresu i upotrebom ovog štiva doprineti da ove manifestacije opravdaju svoje postojanje i nastave da žive. Glavni i odgovorni urednik Prof. dr Milica Lazović

SADRŽAJ PREDAVANJA PO POZIVU ........................................................................... 15 IMPLEMENTACIJA „World Report on Disability’’ U SRBIJI ......................... 17 KRUNIĆ PROTIĆ R, LAZOVIĆ M ............................................................................... 17 WHO GLOBAL DISABILITY ACTION PLAN 2014–2021: BETTER HEALTH FOR ALL PEOPLE WITH DISABILITY ......................................... 25 MILICA LAZOVIC, RANKA KRUNIC-PROTIC ................................................................ 25 "BALNEOLOGY AS PART OF THE FIELD OF COMPETENCE OF PRM SPECIALISTS" ................................................................................................... 33 PEDRO CANTISTA ................................................................................................. 33 KVALITATIVNA ANALIZA SPONTANE MOTORIČKE AKTIVNOSTI NOVOROĐENČETA I ODOJČETA ................................................................. 37 DIMITRIJEVIĆ L, MIKOV A, VUKIĆEVIĆ D .................................................................. 37 POVEZANOST PRIDRUŽENIH OBOLJENJA I FUNKCIONALNE SPOSOBNOSTI DECE SA CEREBRALNOM PARALIZOM ......................... 43 DEMEŠI DRLJAN C, MIKOV A, VULOVIĆ M, FILIPOVIĆ K, KRASNIK R, BORKOVAC D ........ 43 TERAPIJSKO JAHANJE U DEČJOJ REHABILITACIJI ................................. 49 MIKOV A, DEMEŠI Č, VULOVIĆ M, BORKOVAC D, KRASNIK R, DIMITRIJEVIĆ L ............... 49 DIJAGNOSTIČKE I TERAPIJSKE DILEME JEDNOSTRANOG EKVINOVARUSA ............................................................................................. 53 ĆIROVIĆ D, PETRONIĆ I, NIKOLIĆ D, DŽAMIĆ D, KNEŽEVIĆ T, DUČIĆ S .......................... 53 BOL I DEFORMITETI KIČME KOD DECE - DIJAGNOSTIČKE I TERAPIJSKE DILEME ...................................................................................... 57 PETRONIĆ I, ĆIROVIĆ D, NIKOLIĆ D, KNEŽEVIĆ T, DŽAMIĆ D, BRDAR R ......................... 57 GLAVNI FUNKCIONALNI PROBLEMI NAKON MOŽDANOG UDARA ... 61 KONSTANTINOVIĆ LJ VIDAKOVIĆ A ILIĆ N ................................................................ 61 ZADACI I KOORDINACIJA MULTIDISCIPLINARNOG TIMA U REHABILITACIJI NAKON MOŽDANOG UDARA ....................................... 65 STANKOVIĆ I ....................................................................................................... 65 SPECIFIČNI TERAPIJSKI KONCEPTI U REHABILITACIJI NAKON MOŽDANOG UDARA....................................................................................... 71 VIDAKOVIĆ A, GAVRILOVIĆ M, RODIĆ S, KANJUH Ž, MILIĆEVIĆ S, KONSTANTINOVIĆ LJ ... 71

PRIDRUŽENE BOLESTI I KOMPLIKACIJE KOD PACIJENATA NAKON MOŽDANOG UDARA....................................................................................... 77 KNEŽEVIĆ V ........................................................................................................ 77 REHABILITACIJSKE TERAPIJSKE INTERVENCIJE NAKON MOŽDANOG UDARA ............................................................................................................... 83 ILIĆ N, DUBLJANIN RASPOPOVIĆ E, TOMANOVIĆ VUJADINOVIĆ S, NEDELJKOVIĆ U, KONSTANTINOVIĆ LJ ............................................................................................. 83 UVODNE (“PRIMING”) PROCEDURE ZA FACILITACIJU MOTORNOG UČENJA NAKON CEREBROVASKULARNOG INSULTA........................... 88 STOKIĆ D............................................................................................................ 88 NEUROPROTEKTIVNA SREDSTVA U UNAPREĐENJU ISHODA REHABILITACIJE CEREBROVASKULARNOG INZULTA ......................... 89 NAUMOVIĆ N ..................................................................................................... 89 BALNEOLOŠKI EFEKTI IZAZVANI PER-ORALNIM UNOŠENJEM (PIJENJEM) LEKOVITIH VODA ..................................................................... 93 ČUTOVIĆ M ........................................................................................................ 93 BALNEOTERAPIJA U GERIJATRIJSKOJ REHABILITACIJI..................... 101 RADOSAVLJEVIĆ N, LAZOVIĆ M, ČUTOVIĆ M .......................................................... 101 REHABILITATION AND TREATMENT OF RHEUMATIC DISEASES IN BALKAN SPAS; WHAT IS THE EVIDENCE? .............................................. 107 MÜFIT ZEKI KARAGÜLLE, MD, PHD ...................................................................... 107 BALNEOTERAPIJA U REPUBLICI SRPSKOJ – MJESTO I ZNAČAJ U REHABILITACIJI ............................................................................................ 109 STEFANOVSKI G, STEFANOVSKI M ........................................................................ 109 BALNEOTERAPIJA KAO GLOBALNI ZDRAVSTVENI IZAZOV ............. 115 BOBIĆ B, BOBIĆ V, LJUBOJEVIĆ M ........................................................................ 115 MULTIFAKTORIJALNA PROCENA RIZIKA ZA NASTANAK PADA ..... 123 DEVEČERSKI G, PANTELINAC S, LJIKAR J ................................................................. 123 DEFINICIJA I EVALUACIJA SARKOPENIJE – PRAKTIČAN PRISTUP U PREVENCIJI PADOVA I OSTOPOROTIČNIH FRAKTURA ....................... 131 DUBLJANIN RASPOPOVIĆ E, TOMANOVIĆ VUJADINOVIĆ S, ILIĆ N, NEDELJKOVIĆ U, MANOJLOVIĆ OPAČIĆ M ..................................................................................... 131

ii

MINERALNA KOŠTANA GUSTINA I KONSOLIDACIJA PRELOMA – STRATEGIJA KUPIRANJA BOLA I STIMULACIJE FORMIRANJA NOVOG KOŠTANOG TKIVA ........................................................................................ 135 ILIĆ STOJANOVIĆ O, LAZOVIĆ M ........................................................................... 135 ZNAČAJ FIZIČKE AKTIVNOSTI ZA NEUROMIŠIĆNU FUNKCIJU I PREVENCIJU PADOVA I FRAKTURA ......................................................... 145 BOŠKOVIĆ K, KOVAČEV ZAVIŠIĆ B, PROTIĆ GAVA B, TODOROVIĆ TOMAŠEVIĆ S, KNEŽEVIĆ A ....................................................................................................................... 145 SUPLEMENTACIJA KALCIJUMA I RIZIK ZA KARDIOVASKULARNE DOGAĐAJE - ŠTA POKAZUJU POSLEDNJI DOKAZI ............................... 153 VELJKOVIĆ M .................................................................................................... 153 KRITIČNO OBOLELI I INTENZIVNO LEČENJE ........................................ 161 BUMBAŠIREVIĆ V, JOVANOVIĆ B, TOMANOVIĆ VUJADINOVIĆ S, VELIČKOVIĆ J, STEFANOVIĆ B, PALIBRK I ..................................................................................................... 161 RANA REHABILITACIJA KRITIČNO OBOLELIH SEPTIČNIH PACIJENATA ................................................................................................... 167 TOMANOVIĆ VUJADINOVIĆ S, NEDELJKOVIĆ U, KRSTIĆ N, KRUNIĆ PROTIĆ R, JOCIĆ N, BUMBAŠIREVIĆ V ............................................................................................... 167 REHABILITACIJA BOLESNIKA SA TEŠKOM TRAUMATSKOM POVREDOM MOZGA U JEDINICAMA INTENZIVNOG LEČENJA ......... 173 NEDELJKOVIĆ U, ILIĆ N, TOMANOVIĆ VUJADINOVIĆ S, STOJIČIĆ ĐULIĆ S .................... 173 RESPIRATORNA REHABILITACIJA KOD BOLESNIKA SMEŠTENIH U PULMOLOŠKOJ JEDINICI INTENZIVNE NEGE ........................................ 177 MUJOVIĆ N, TOMANOVIĆ VUJADINOVIĆ S, MILOVANOVIĆ A, RAJEVIĆ S, NIKČEVIĆ LJ... 177 REHABILITACIJA PACIJENATA SA KARDIOGENIM ŠOKOM............... 180 MATANOVIĆ D .................................................................................................. 180 SPECIFIČNOSTI RANE REHABILITACIJE NAKON AKUTNOG MOŽDANOG UDARA KOD STARIH............................................................ 181 NIKČEVIĆ LJ, HRKOVIĆ M, NIKOLIĆ D, BRDARESKI Z, MUJOVIĆ N, GRUJIČIĆ B ............. 181 DIJAGNOSTIČKI I KLINIČKI ZNAČAJ ELEKTROMIOGRAFSKIH ISPITIVANJA PLEKSOPATIJA ...................................................................... 187 NIKOLIĆ D, PETRONIĆ I, KNEŽEVIĆ T, ĆIROVIĆ D, DŽAMIĆ D ..................................... 187 DIJAGNOSTIČKI I KLINIČKI ZNAČAJ ELEKTROMIONEUROGRAFSKOG ISPITIVANJA KOMPRESIVNIH NEUROPATIJA ........................................ 191 iii

HRKOVIĆ M, LAZOVIĆ M, KOSTIĆ S, ILIĆ STOJANOVIĆ O, NIKČEVIĆ LJ, NIKOLIĆ D ........ 191 MULTIMODALNI PRISTUP TRETMANU HRONIČNOG BOLA KOD PACIJENATA SA OSTEOARTRITISIMA KOLENA .................................... 199 TOMAŠEVIĆ TODOROVIĆ S, BOSKOVIĆ K, KNEŽEVIĆ A, PANTELINAC S, SAVIĆ M .......... 199 NOVE ČINJENICE KOJE MIJENJAJU DOSADAŠNJI PRISTUP I ZNAČAJ ISHRANE U SVAKODNEVNOJ KLINIČKOJ PRAKSI I HOMEOSTAZI KOŠTANOG TKIVA ........................................................................................ 205 AVDIĆ D ........................................................................................................... 205 KORIŠTENJE ROBOTA (CAD-CAM TEHNOLOGIJA) U IZRADI CHENEAU MIDERA ........................................................................................................... 207 STEVANOVIĆ-PAPIĆ ĐURĐICA, TALIĆ GORAN, STOJANOVIĆ PREDRAG, DRAGIĆ DOBRINKA, ŠOLAJA-KOŠČICA VLADIMIRA, MIRKOVIĆ GABRIELA, PJANIĆ SAMRA .......................... 207 STUDIJA POTRAŽNJE ZDRAVSTVENOG(MEDICINSKOG) TURIZMA U POPULACIJI PREDSTAVNIKA SRPSKE DIJASPORE NA PROSTORU SJEDINJENIH AMERIČKIH DRŽAVA POTRAŽNJA I IZVEŠTAJ O PROCENI .......................................................................................................... 211 KATANČEVIĆ B .................................................................................................. 211 ORIGINALNI RADOVI ................................................................................. 217 ZNAČAJ I PREDNOST EVOCIRANIH POTENCIJALA U ODNOSU NA DRUGE DIJAGNOSTIČKE METODE KOD PERINATALNE ASFIKSIJE NOVOROĐENČADI ........................................................................................ 219 KNEŽEVIĆ T, PETRONIĆ I, NIKOLIĆ D, ĆIROVIĆ D, KONSTANTINOVIĆ LJ, FOTI C ............ 219 KORELACIJA NEUROIMIDŽING DIJAGNOSTIKE (CT; MRI) I NEUROMOTORIČKOG RAZVOJA DJECE U UZRASTU DO 5 GODINA 222 MARJANOVIĆ B, BERA J, PRODANOVIĆ B, SADŽAK MZZFMIR „DR MIROSLAV ZOTOVIĆ“ ....................................................................................................................... 222 PREHTLOV METOD KVALITATIVNOG ISPITIVANJA SPONTANE POKRETLJIVOSTI KOD PRETERMISKE, TERMINSKE DECE I DECE UZRASTA DO 3 MESECA .............................................................................. 223 VUKIĆEVIĆ D ..................................................................................................... 223 BAYLEY III SKALA – INSTRUMENT ZA PROCENU DOSTIGNUTOG RAZVOJA DETETA OD 1 DO 42 MESECA, NAŠA ISKUSTVA ................ 224 VUKIĆEVIĆ D, IVANOVIĆ V, SEKULIĆ A ................................................................... 224 THE ROLE OF INTERFERENTIAL ELECTRICAL STIMULATION AND DIAPHRAGMATIC BREATHING EXERCISES IN CHILDREN WITH BOWEL BLADDER DYSFUNCTION ............................................................ 225 iv

ŽIVKOVIĆ D V, LAZOVIĆ M, STANKOVIĆ I, DIMITRIJEVIĆ L, KOCIĆ M, ČOLOVIĆ H, SPALEVIĆ M, VLAJKOVIĆ M, SLAVKOVIĆ A........................................................................... 225 SINDROM NESPRETNOG DETETA ............................................................. 231 GAJIĆ JOVANOVIĆ S, AREŽINA T, DIMITRIJEVIĆ S ..................................................... 231 PROCENA FUNKCIONALNOG STANJA RUKE NAKON PRELOMA LATERALNOG KONDILA HUMERUSA KOD DECE ................................. 231 ČOLOVIĆ H, DIMITRIJEVIĆ L, STANKOVIĆ I, KOCIĆ M, ŽIVKOVIĆ V, SPALEVIĆ M ........... 231 ZNAČAJ INDIVIDUALNOG PROGRAMA VJEŽBI – KONCEPT PO NEGRINIJU SEAS (SCIENTIFIC EXERCISES APPROACH TO SCOLIOSIS) U SAGITALNOM I FRONTALNOM PORAVNANJU KOD DEFORMITETA KIČMENOG STUBA ....................................................................................... 235 MIRKOVIĆ G, ŠOLAJA KOŠČICA V, PJANIĆ S, DRAGIĆ D, STEVANOVIĆ PAPIĆ Đ............. 235 PREVENCIJA TELESNIH DEFORMITETA KOD ŠKOLSKE DECE .......... 236 PETRUŠIĆ T, BOŠKOVIĆ M, PETROVIĆ S, MANDIĆ N ................................................ 236 PERINATALNI MOŽADNI UDAR KLINIČKI ASPEKTI I NEURORAZVOJNI ISHOD............................................................................. 237 BUGARIĆ S, BAŠČAREVIĆ D, BOŠKOVIĆ M, OSTOJIĆ S, VELAŠEVIĆ J............................ 237 ANOMALIJE STOPALA ................................................................................. 238 STANIŠIĆ S, MARKOVIĆ M, BABOVIĆ SOFRANAC S, NEŠOVIĆ M, BEGOVIĆ A, JOVANOVIĆ M ....................................................................................................................... 238 EFEKTI HABILITACIONOG TRETMANA NA USPOSTAVLJANJE MOTORNIH FUNKCIJA KOD DECE SA CEREBRALNOM PARALIZOM U SPECIJALNOJ BOLNICI ZA REHABILITACIJU U BANJI KOVILJAČI ... 239 MILOVANOVIĆ ARSIĆ J, SREMČEVIĆ N, JEVTIĆ N, MARKOVIĆ B, DŽAGIĆ RISTIĆ J ......... 239 POROĐAJNE POVREDE ................................................................................ 240 STANIŠIĆ S, MARKOVIĆ M, BABOVIĆ SOFRANAC S, NEŠOVIĆ M, JOVANOVIĆ M, BEGOVIĆ A ....................................................................................................................... 240 POROĐAJNE POVREDE PLEXUSA BRACHIALISA U AMBULANTI IZABRANOG DOKTORA ZA DJECU ........................................................... 245 JOKSIMOVIĆ M, JOKSIMOVIĆ V, HADROVIĆ Z, STANIŠIĆ S, RAČIĆ S, HAJROVIĆ H ......... 245 FUNKCIONALNE I KOGNITIVNE SPOSOBNOSTI KOD DECE SA CEREBRALNOM PARALIZOM UZRASTA 4 - 6 GODINE ......................... 246 RADULOVIĆ D, BAŠČAREVIĆ D, BOŠKOVIĆ M, OSTOJIĆ S .......................................... 246 v

OBJEKTIVIZACIJA KLINIČKOG PRAĆENJA IDIOPATSKIH SKOLIOZA ........................................................................................................................... 247 DRAGIĆ D, STEVANOVIĆ PAPIĆ Đ, MIRKOVIĆ G, ŠOLAJA KOŠČICA V, PJANIĆ S ............. 247 ATRIJALNA FIBRILACIJA KAO FAKTOR RIZIKA ZA POJAVU MOŽDANOG UDARA..................................................................................... 248 ĐURIĆ Z, RADOSAVLJEVIĆ N, MILOJEVIĆ M............................................................ 248 KORELACIJA FIM I BBS SKALE KAO POKAZATELJA FUNKCIONALNOG OPORAVKA POSLE ŠLOGA ...................................... 249 NIKČEVIĆ LJ, SAVIĆ M, NIKOLIĆ D, HRKOVIĆ M, VUKOVIĆ J ..................................... 249 KOLIKO OBNOVE FIZIKALNOG TRETMANA I REHABILITACIJA UTIČU NA VRAĆANJE FUNKCIONALNIH SPOSOBNOSTI PACIJENATA NAKON MOŽDANOG UDARA..................................................................................... 252 BUZADŽIJA V, SAVIĆ G, TALIĆ T, BUZADŽIJA LJ ....................................................... 252 POJAVA GOVORNO JEZIČKIH POREMEĆAJA U ODNOSU NA LATERALIZACIJU MOŽDANE LEZIJE I STEPENA FUNKCIONALNOG OŠTEĆENJA IZAZVANOG MOŽDANIM UDAROM .................................. 256 SAVIĆ G, GRABOVČIĆ I, BUZADŽIJA V .................................................................... 256 FUNKCIONALNI OPORAVAK GORNJEG EKSTEMITETA KOD BOLESNIKA NAKON MOŽDANOG UDARA.............................................. 261 BAČIKIN R, NAUMOVIĆ N.................................................................................... 261 UTICAJ FUNKCIONALNE ELEKTRIČNE STIMULACIJE SA SENZORSKIM UPRAVLJANJEM U KOORDINACIJI HODA .................... 262 KOJOVIĆ J, GOJKOVIĆ D, RADOSAVLJEVIĆ N, GRUBOVIC LJ, LAZOVIĆ M, POPOVIC D .... 262 RAZVOJNI PERIOD POJAVE SPASTICITETA PARETIČNE RUKE NAKON MOŽDANOG UDARA..................................................................................... 263 TALIĆ T, BLAGOJEVIĆ A, PRTINA D, BUZADŽIJA V .................................................... 263 KORELACIJA IZMEĐU MOTORIČKOG INDEKSA I SULCS TESTA U PROCJENI FUNKCIONALNOG OPORAVKA PARETIČNE RUKE NAKON MOŽDANOG UDARA..................................................................................... 264 TALIĆ T, BLAGOJEVIĆ A, JAGODIĆ S ...................................................................... 264 UČESTALOST CEREBROVASKULARNOG REINSULTA KOD PACIJENATA NA STACIONARNOM REHABILITACIONOM TRETMANU NAKON MOŽDANOG UDARA ..................................................................... 265 MILOJEVIĆ M, RADOSAVLJEVIĆ N, ĐURIĆ Z............................................................ 265 KOJU VODU (DA) PIJEMO? .......................................................................... 266 vi

KLIMO A .......................................................................................................... 266 EFEKAT BALNEOTERAPIJE NA STANJE UHRANJENOSTI I PARAMETRE LIPIDNOG STATUSA KOD GOJAZNIH OSOBA PRELIMINARNI REZULTATI........................................................................ 267 JOKIĆ A, SREMČEVIĆ N, TODIĆ A, KURTEŠ M, MAKSIMOVIĆ M ................................. 267 UPOREDNA ANALIZA UTICAJA BALNEOTERAPIJE I HIDROKINEZI TERAPIJE U BANJI KOVILJAČI NA VREDNOSTI KRVNOG PRITISKA 268 TODIĆ A, JOKIĆ A, ČIČEVIĆ S, SREMČEVIĆ N, KARAGÜLLE Z ...................................... 268 UTICAJ BALNEOFIZIKALNE TERAPIJE NA FUNKCIONALNI STATUS PACIJENATA NAKON IMPLANTACIJE TOTALNE ENDOPROTEZE KOLENA........................................................................................................... 269 PAUNOVIĆ J, PAVLOVIĆ D, PRODANOVIĆ S, PREKOVIĆ S .......................................... 269 KORISNI EFEKTI BALNEOFIZIKALNE TERAPIJE NA KVALITET ŽIVOTA PACIJENATA OBOLELIH OD REUMATOIDNOG ARTRITISA 270 PAVLOVIĆ D, PAUNOVIĆ J, PRODANOVIĆ S, JURIŠIĆ ŠKEVIN A ................................... 270 EFEKAT FIZIO-BALNEO TERAPIJE KOD PACIJENATA OBOLJELIH OD REUMATOIDNOG ARTRITISA U INSTITUTU IGALO.............................. 271 DELIĆ M, SLAVIĆ V, DELIĆ D ............................................................................... 271 REZULTATI SKRINING TESTIRANJA ŽENA U MENOPAUZI ULTRAZVUČNIM DEZINTOMETROM ....................................................... 272 PETRUŠIĆ T, BOŠKOVIĆ M, MANDIĆ N, MILJKOVIĆ S............................................... 272 PRELOMI KUKA KAO GLAVNA KLINIČKA MANIFESTACIJA OSTEOPOROZE ............................................................................................... 273 MILENKOVIĆ S, MITKOVIĆ M, ĐORĐEVIĆ N, MICIĆ I, STOJILJKOVIĆ P, MITKOVIĆ M ... 273 PRIMENA NA ORTOZA KAJ PACIJENTI SA OSTEOPOROZOM ............. 277 DIMITROVA V, DIMITROV P ................................................................................ 277 PRVA ISKUSTVA U REHABILITACIJI PACIJENATA NAKON TRANSKATETERSKE IMPLANTACIJE AORTNE VALVULE .................. 277 ŠKARIĆ KARANIKIĆ Ž, NIKOLIĆ A, BOKAN V, NEJKOV S, VUKOVIĆ M .......................... 277 ZNAČAJ PRIMENE PRVE FAZE KARDIOLOŠKE REHABILITACIJE KOD PACIJENATA NAKON AORTOKORONARNOG BYPASS-A KORIŠĆENJEM ŠESTOMINUTNOG TESTA HODA ................................... 278 NEJKOV S, ŠKARIĆ KARANIKIĆ Ž, BOKAN MIRKOVIĆ V, VUKOVIĆ M ........................... 278

vii

FIKSACIJA STABILNIH I NESTABILNIH TROHANTERNIH PRELOMA CEFALOMEDULARNIM KLINOM - RANI POSTOPERATIVNI PERIOD 282 ĐORĐEVIĆ N, STANOJLOVIĆ M, MILENKOVIĆ S, KOCIĆ M, KOSTIĆ I, GOLUBOVIĆ I ....... 282 RANA REHABILITACIJA NAKON OPERACIJA UROGENITALNOG TRAKTA ........................................................................................................... 287 ĐURAŠIĆ LJ, VUJKOVIĆ B, KOSTADINOVIĆ M, GRAJIĆ M, JOVANOVIĆ A, TOMANOVIĆ VUJADINOVIĆ S ................................................................................................. 287 PRIMENA DIJAGNOSTIČKOG ULTRAZVUKA U MIŠIĆNOSKELETNOM SISTEMU .......................................................................................................... 287 FILIPOVIĆ K, ZVEKIĆ- SVORCAN J , DEMEŠI- DRLJAN Č , KNEŽEVIĆ A ........................... 287 UTICAJ FUNKCIONALNE ELEKTRIČNE STIMULACIJE SA SENZORSKIM UPRAVLJANJEM U KOORDINACIJI HODA .................... 291 KOJOVIĆ J, GOJKOVIĆ D, RADOSAVLJEVIĆ N, GRUBOVIC LJ, LAZOVIĆ M, POPOVIC D .... 291 CORRELATION OF 25-HYDROXYVITAMIN D AND BONE MINERAL DENSITY IN POSTMENOPAUSAL WOMEN .............................................. 292 FILIPOVIĆ T, ILIC STOJANOVIĆ O, LAZOVIĆ M, HRKOVIĆ M, KOSTIĆ S, DIMITRIJEVIĆ S .. 292 EARLY REHABILITATION POLYTRAUMATIZED PATIENT- CASE REPORT ............................................................................................................ 293 KOSTADINOVIĆ M, ĐURAŠIĆ LJ, NEDIC N, PEJČIĆ T, RAFAILOVIĆ D, TOMANOVIĆVUJADINOVIĆ S ................................................................................................. 293 LAESIO PLEXUS BRACHIALIS .................................................................... 294 BABIĆ Z, SAVOVIĆ S, STANIŠIĆ S, VUJOVIĆ M ......................................................... 294 HABILITACIJA ODOJČETA SA OBSTETRIKALNIM OŠTEĆENJEM PLEKSUS BRAHIJALISA I PRIDRUŽENIM STANJIMA – PRIKAZ SLUČAJA ......................................................................................................... 295 VULOVIĆ M, MIKOV A, BEKIĆ V, DEMEŠI DRLJAN Č, BORKOVAC D, KRASNIK R ........... 295 DILEMA: DA LI SU KONTRAKTURE SIMETRIČNIH ZGLOBOVA UVEK UZROKOVANE ARTROGRIPOZOM – PRIKAZ SLUČAJA ....................... 296 DŽAMIĆ D, PETRONIĆ I, NIKOLIĆ D, ĆIROVIĆ D, KNEŽEVIĆ T, RADOVIĆ T .................... 296 ISHOD REHABILITACIJE KOD DECE SA AKUTNIM DISEMINOVANIM ENCEFALOMIJELITISOM (ADEM) – PRIKAZ SLUČAJA ......................... 296 SEKULIĆ A, STEVANOVIĆ S, MILIĆEVIĆ S, VUKIĆEVIĆ D, GAVRILOVIĆ M ...................... 296 LEGG CALVE - PERTHESOVA BOLEST OSTEOHONDRITIS KUKA .... 297 GAČEVIĆ D, STANIĆ A......................................................................................... 297 viii

SPORTSKE POVREDE KOD ADOLESCENTA - PRIKAZ SLUČAJA ........ 298 BORKOVAC D,VULOVIĆ M, MIKOV A, DEMEŠI DRLJAN Č, BEKIĆ V, KRASNIK R ............ 298 UČESTALOST DIJABETES MELITUSA KOD BOLESNIKA SA CEREBROVASKULARNIM INSULTOM...................................................... 299 VUKMANOVIĆ V,VUKMANOVIĆ M,ČUTOVIĆ M,NEDIĆ D,KNEŽEVIĆ V,ĐORĐEVIĆ J....... 299 OSTEOPOROZA – PREVENCIJA I LEČENJE .............................................. 300 UROŠEVIĆ S, JOSIFOVIĆ N ................................................................................... 300 DIJAGNOSTIČKA DILEMA KOD PACIJENTA SA IŠIJALGIJOM ............ 301 VASILIĆ LJ, RADOSAVLJEVIĆ N, GOJKOVIĆ D, VUKMANOVIĆ V ................................... 301 FIZIKALNA TERAPIJA U LEČENJU PACIJENTA SA HEMOFILIJOM A I INHIBIITOROM - PRIKAZ SLUČAJA ........................................................... 302 GRBOVIĆ V, JURIŠIĆ ŠKEVIN A, PAREZANOVIĆ ILIĆ K, ĐURĐEVIĆ P ............................. 302 PRIMENA FUNKCIONALNE MAGNETNE STIMULACIJE U REHABILITACIJI PACIJENTA SA TETRAPLEGIJOM - PRIKAZ SLUČAJA ........................................................................................................................... 303 ILIEVSKA T, BEDNJANEC S, MILADINOVSKA HARBOV E, GRKOVA MISKOVSKA E, MARKOVSKI M, MITROVSKA B .............................................................................................. 303 REHABILITACIJA PACIJENTA INFICIRANOG VIRUSOM ZAPADNOG NILA ................................................................................................................. 304 JOSIFOVIĆ N, UROŠEVIĆ S .................................................................................. 304 PRIKAZ SLUČAJA REHABILITACIJE PACIJENTA POSLE OPERACIJE SUBARAHNOIDALNE CISTE TORAKALNE REGIJE ................................ 304 PAREZANOVIĆ ILIĆ K, JURIŠIĆ ŠKEVIN A, GRBOVIĆ V, PAVLOVIĆ D ............................. 304 ULOGA PRODUŽENE REHABILITACIJE U FUNKCIONALNOM OPORAVKU PACIJENTA NAKON OPERACIJE INTRADURALNOG ŠVANOMA - PRIKAZ SLUČAJA................................................................... 306 GRUBOVIĆ LJ, RADOSAVLJEVIĆ N, KOJOVIĆ J .......................................................... 306 PARALIZA N. AKCESORIUSA - PRIKAZ SLUČAJA ................................. 307 BALABAN S, MARKEZ S ....................................................................................... 307 PRIMENA FIZIKALNE TERAPIJE KOD LEZIJE RADIJALNOG NERVA NAKON OP: REPOSITIO CRUENTA ET OSTEOSYNTHESIS HUMERI L.DEX CUM DCP, Prikaz slučaja .................................................................... 308 SAVIĆ A, ADŽIC M, BOKAN V, MANDIĆ LJ, STOLIĆ I, BULATOVIĆ N............................ 308 ix

POZITIVNO DJELOVANJE INTENZIVNE FIZIKALNE TERAPIJE I HIPERBARIČNE OKSIGENOTERAPIJE U TRETMANU KOMPLEKSNOG REGIONALNOG BOLNOG SINDROMA -prikaz slučaja- ............................ 309 VUČKOVIĆ M , NIKOLIĆ PUCAR J, PEŠTA M, ŽIVANIĆ D ............................................ 309 OSTEID OSTEOM - PRIKAZ NA SLUČAJ ................................................... 312 DIMITROVA V, DIMITROV P ................................................................................. 312 ZNAČAJ KOMPLEKSNOG DJELOVANJA FIZIKALNIH AGENSA U LIJEČENJU I PREVENCIJI ONESPOSOBLJENOSTI KOD PACIJENTA SA OSTEOARTROZOM ŠAKA - PRIKAZ SLUČAJA ........................................ 315 POPESKOV S, JANDRIĆ S, KRČUM MILIĆ B, STEFANOVSKI G, SAVIČIĆ D ...................... 315 FIZIKALNA TERAPIJA I NJENI EFEKTI U LIJEČENJU “TENISKOG LAKTA“ U OPSTOJ BOLNICI U BERANAMA ............................................ 316 JOKSIMOVIĆ V, JOKSIMOVIĆ M, TOMIĆ S, BAJROVIĆ H ............................................ 316 KVALITET ŽIVOTA KOD PACIJENATA SA PRELOMOM KUKA ....... 317 SMILJKOVIĆ JELIĆ S, VUKMANOVIĆ V, ZAVIŠIĆ L, ŠEKULARAC LJ, DAMNJANOVIĆ V, JOKIĆ B ....................................................................................................................... 317 REHABILITACIJA PACIJENATA NAKON UGRADNJE ENDOPROTEZE ZGLOBA KUKA .............................................................................................. 317 BAJIĆ N, MAJSTOROVIĆ B, ŽIVANIĆ D, KOPANJA M, BOJINOVIĆ RODIĆ D, NIKOLIĆ PUCAR J ....................................................................................................................... 317 STABILNA GALVANIZACIJA (SG) KAO DOPUNA U PROTOKOLU LEČENJA PACIJENATA NAKON IMPLANTACIJE ENDOPROTEZA KUKA I KOLENA ........................................................................................................ 318 GOJKOVIĆ D, RADOSAVLJEVIĆ N, MILIĆEVIĆ MARIĆ V, JOKIĆ B, KOJOVIĆ J ................. 318 GO-ON U LEČENJU PACIJENATA SA GONARTROZOM ......................... 319 GOLUBOVIĆ Z, STOILJKOVIĆ P, GOLUBOVIĆ I, ĐORĐEVIĆ N, STOJANOVIĆ S, NAJMAN S 319 TECHNIQUE OF PASSIVE IMMOBILISATION IN THE TREATMENT OF A PATELLA FRACTURE – CASE STUDY ....................................................... 323 KONSTANTINOVIC LJ, SOLOVJOVA N ..................................................................... 323 REZULTATI FIZIKALNOG TRETMANA KOD BOLESNIKA NAKON PRELOMA SKOČNOG ZGLOBA................................................................... 323 VUKMANOVIĆ M, VUKMANOVIĆ V, VASILIĆ LJ, STANOJKOVIĆ B, MILIĆEVIĆ V, BLAŽIĆ A323 PSORIJAZNI ARTRITIS BEZ KOŽNIH MANIFESTACIJA ......................... 324 MARKEZ S, BALABAN S ....................................................................................... 324 x

FIZIKALNI TRETMAN U LIJEČENJU POVREDA AHILOVE TETIVE U OPSTOJ BOLNICI U BERANAMA ................................................................ 325 JOKSIMOVIĆ V, JOKSIMOVIĆ M, TOMIĆ S, BAJROVIĆ H ............................................ 325 ACHILLES TENDINOPATHY TREATMENT, SHOCK WAVE THERAPYCASE REPORT................................................................................................. 326 KALCHOVSKA IVANOVSKA B, MANOLEVA M, IVANOVSKI M ...................................... 326 FUNKCIONALNO OSPOSOBLJAVANJE PACIJENTA SA UNILATERALNOM TRANSTIBIJALNOM AMPUTACIJOM UZ UPOTREBU SAVREMENIH PROTETIČKIH SISTEMA U OKVIRU PROTETIČKE REHABILITACIJE .................................................................. 327 SIMANIĆ I, POPOVIĆ I, ŽIVKOVIĆ V, VITAS M, RADOTIĆ M, RALEVIĆ S........................ 327 NEPOVOLJAN AMPUTACIONI PATRLJAK I USPEŠNA PROTETIČKA REHABILITACIJA - PRIKAZ SLUČAJA - .................................................. 328 STOJANOVIĆ S, BLAGOJEVIĆ T, GRUJIČIĆ B, GAVRILOVIĆ B, ŽIVKOVIĆ V, RALEVIĆ S ...... 328 PROTETIČKA REHABILITACIJA KOMPLEKSNOG ONKOLOŠKOG PACIJENTA SA AMPUTACIJOM DONJEG EKSTREMITETA .................. 330 LEVIĆANIN M, BLAGOJEVIĆ T, RALEVIĆ S, SIMANIĆ I, JAKOVLJEVIĆ N ......................... 330 PROTETIČKA REHABILITACIJA "KONTROVERZNOG BIZNISMENA" SA TRANSFEMORALNOM AMPUTACIJOM - PRIKAZ SLUČAJA................ 334 GRUJIČIĆ B, GAVRILOVIĆ B, KAJGANIĆ M, STOJANOVIĆ S, BLAGOJEVIĆ T, RALEVIĆ S .... 334 REHABILITACIJA PACIJENTA SA OSTEOPOROZOM I AMPUTACIJOM DONJEG EKSTREMITETA – prikaz slučaja .................................................. 335 ŽIVKOVIĆ V, GAVRILOVIĆ B, RALEVIC S .................................................................. 335 AKTIVNOSTI DNEVNOG ŽIVOTA OSOBA SA AMPUTACIJAMA EKSTREMITETA ............................................................................................. 336 BLAGOJEVIĆ T, RATKOVIĆ A, STOJANOVIĆ S, GAVRILOVIĆ B, GRUJIČIĆ B, LEVIĆANIN M 336 SMANJENJE POSLEDICA MUSKULOSKELETNIH BOLESTI .................. 337 VUJKOVIĆ B, ĐURAŠIĆ LJ, BRKOVIĆ V .................................................................... 337 FUNKCIONALNO OSPOSOBLJAVANJE PACIJENTA SA UNILATERALNOM TRANSTIBIJALNOM AMPUTACIJOM UZ UPOTREBU SAVREMENIH PROTETIČKIH SISTEMA U OKVIRU PROTETIČKE REHABILITACIJE .................................................................. 338 SIMANIĆ I, POPOVIĆ I, ŽIVKOVIĆ V, VITAS M, RADOTIĆ M, RALEVIĆ S........................ 338 UTICAJ DEČJIH RAVNIH STOPALA NA POZICIJU KOLENA U FRONTALNOJ RAVNI .................................................................................... 339 xi

STANOJKOVIĆ B, PETRONIĆ MARKOVIĆ I, MARIĆ MILIĆEVIĆ V, LAZOVIĆ M, VUKMANOVIĆ M ................................................................................................................... 339 REHABILITACIJA POSLE AMPUTACIJE PRSTA ŠAKE ........................... 340 MISHKOVSKA E, ILIEVSKA T, RUSTEMI SELAMI S, MITREVSKA B, TRAJCESKA LOKVENEC V, MARKOVSKI M .................................................................................................. 340 QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITH PERTROHANTERIC FRACTURES WITH DHS........................................................................................................ 341 MITREVSKA B, POPOSKA A, GRKOVA - MISKOVSKA E, KOEVSKA V, ILIEVSKA T, NIKOLIK DIMITROVA E .................................................................................................... 341 WOMEN IN CARDIAC REHABILITATION PROGRAM: WHAT KEEPS THEM AWAY?................................................................................................. 342 BURAZOR I, LAZOVIĆ M ...................................................................................... 342 UTICAJ TRAJANJA REHABILITACIONOG TRETMANA NA KVALITET ŽIVOTA KOD BOLESNIKA NAKON UGRADNJE TOTALNE PROTEZE U ZGLOB KUKA ................................................................................................. 343 DEVEČERSKI G, DRAGOSAVLJEVIĆ S, PETROVIĆ D .................................................... 343 ZNAČAJ UDRUŽENOSTI TERAPIJA KOD RUPTURE ACL ...................... 344 NEŠOVIĆ D, NEŠOVIĆ M ..................................................................................... 344 UTICAJ KINEZIOFOBIJE NA FUNKCIONALNI OPORAVAK PACIJENATA SA ENDOPROTEZOM KUKA I KOLENA .................................................... 345 SPALEVIĆ M, KOCIĆ M, DIMITRIJEVIĆ L, STANKOVIĆ I, ŽIVKOVIĆ V, ČOLOVIĆ H ........... 345 EFEKAT FIZIKALNIH PROCEDURA KOD BOLESNIKA SA PRIMARNOM OSTEOARTROZOM KOLENA ...................................................................... 346 JURIŠIĆ ŠKEVIN A, GRBOVIĆ V, PAREZANOVIĆ ILIĆ K, PAVLOVIĆ D ............................. 346 TERAPIJSKI EFEKTI PREGABALINA U LEČENJU HRONIČNOG NEUROPATSKOG BOLA KOD PACIJENATA SA POLINEUROPATIJOM ........................................................................................................................... 347 PAVLOVIĆ A ...................................................................................................... 347 ALGOMETRIC AND CLINICAL ASSESSMENT IN LBP SUBJECTS WITH NEUROPATHIC PAIN..................................................................................... 348 ĐORĐEVIĆ O, KONSTANTINOVIĆ LJ, MILJKOVIĆ N, BIJELIĆ G..................................... 348 VALIDIZACIJA SKALE SPASTICITETA MSSS-88 NA SRPSKOM JEZIKU ........................................................................................................................... 349 RODIĆ S, KONSTANTINOVIC LJ, JEREMIĆ A, DRAGIN A, GAVRILOVIĆ M....................... 349 xii

FARMAKOEKONOMETRIJA: UPOTREBA EKONOMETRIJSKIH MODELA U FARMAKOEKONOMSKOJ ANALIZI........................................................ 351 LAZOVIĆ A, STOJKOV S, STOJILKOVIĆ S, ĐURIĆ D .................................................... 351 NEUROFIZIOLOŠKO PRAĆENJE OPORAVKA PACIJENATA OPERISANIH ZBOG SINDROMA KARPALNOG TUNELA ...................... 361 SEKULIĆ A, MILIĆEVIĆ S, STEVANOVIĆ S VUČETIĆ M, ĆURČIĆ Ž, KOJIĆ A.................... 361 ODNOS INTENZITETA BOLA I DEPRESIJE KOD PACIJENATA SA LUMBALNIM BOLOM U SUBAKUTNOJ FAZI .......................................... 362 MILIĆEVIĆ S, KONSTANTINOVIĆ LJ, SEKULIĆ A, ĐORĐEVIĆ O, GAVRILOVIĆ M .............. 362 POVEZANOST EFEKATA FIZIKOREHABILITACIONOG TRETMANA I ISPOLJAVANJA PSIHOPATOLOŠKIH REAKCIJA KOD PACIJENATA SA HRONIČNIM LUMBALNIM BOLOM ........................................................... 363 TRIVUNOVIĆ S, STANKOVIĆ J, IVANOVIĆ T .............................................................. 363 ZNAČAJ PRIMENE RELAKSACIONIH TEHNIKA U LEČENJU PACIJENATA SA HRONIČNIM LUMBALNIM SINDROMOM ................. 363 STANKOVIĆ A, KOCIĆ M, STANKOVIĆ I, DIMITRIJEVIĆ L, KRSTOVIĆ A, ZLATANOVIĆ D.... 363 ZBRINJAVANJE LUMBALNOG SINDROMA U AMBULANTI ZHMP KRAGUJEVAC ................................................................................................ 365 MILANOVIĆ J .................................................................................................... 365 KORELACIJA HRONIČNOG BOLA I FUNKCIJSKE NESPOSOBNOSTI I KVALITETA ŽIVOTA BOLESNIKA SA REUMATOIDNIM ARTRITISOM ........................................................................................................................... 366 JOVANOVIĆ J, LAZOVIĆ M, JOVANOVIĆ V, KOCIĆ M, BOŽILOV S, GAĆINOVIĆ M .......... 366 PROCENA FIZIČKE AKTIVNOSTI I FUNKCIONALNE SPOSOBNOSTI VOJNIH OSIGURANIKA STARIJIH OD 70 GODINA ................................. 370 DRAGOJLOVIĆ RUŽIČIĆ R, RADONJIĆ P .................................................................. 370 KLINIČKA ISKUSTVA U PRAĆENJU PACIJENATA NAKON PRIMARNE PROTETIČKE REHABILITACIJE .................................................................. 371 MAJSTOROVIĆ B, PEŠTA M, BAJIĆ N..................................................................... 371 UČESTALOST KOMORBIDITETA KOD PROTETISANIH PACIJENATA SA AMPUTACIJOM DONJIH EKSTREMITETA ................................................ 372 KNEŽEVIĆ A, MIKOV A, JEREMIĆ KNEŽEVIĆ M, TOMAŠEVIĆ TODOROVIĆ S, IVAČIĆ J, BOŠKOVIĆ K ...................................................................................................... 372 PROTETIČKA REHABILITACIJA KOD DIJALIZIRANIH PACIJENATA 373 xiii

BOKAN MIRKOVIĆ V, ŠKARIĆ KARANIKIĆ Ž, NEJKOV S, SAVIĆ A ................................ 373 SENZORNA SUPSTITUCIJA FUNKCIONALNOM ELEKTRICNOM STIMULACIJOM KOD PACIJENATA SA TRANSRADIJALNOM AMPUTACIJOM .............................................................................................. 376 POPOVIĆ I, ISAKOVIĆ M, ŽIVKOVIĆ V, ŠTRBAC M, RADOTIĆ M1, BIJELIĆ G .................. 376 PRIMARNA PROTETIČKA REHABILITACIJA KOD POLITRAUMATIZOVANOG PACIJENTA-prikaz slučaja sa kratkim video prilogom- ........................................................................................................... 380 PEŠTA M, MAJSTOROVIĆ B, BAJIĆ N..................................................................... 380 ORGANIZACIJA REHABILITACIJE NA PODRUČJU FBiH 386 Mirsad Muftić 386 INDEX .............................................................................................................. 385

xiv

PREDAVANJA PO POZIVU

16

IMPLEMENTACIJA „World Report on Disability’’ U SRBIJI Krunić Protić R1, Lazović M2 1

Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Kliničkog centra Srbije, 2Institut za rehabilitaciju, Beograd, R. Srbija

Sažetak Srbija ima regulisane položaj i prava osoba sa invaliditetom Ustavom, međunarodnim dokumentima, zakonima koji uređuju prava i zakonom o sprečavanju diskriminacije. Izveštaj o onesposobljenosti SZO 2011. godine je pretočen i na evropski ogranak SZO i 2014 godine, donesen je Akcioni plan o onesposobljenosti za period 2014 – 2021 godina čiji su ciljevi: približavanje zdravstvene službe korisnicima, proširivanje prava na (re)habilitaciju i pomoćna sredstva za ASŽ i obezbeđenje adekvatnog prikupljanja podataka o onesposobljenima. Tokom devedesetih i prve dekade XXI veka regulisana su brojna prava lica sa posebnim potrebama, a rehabilitacija može da pomogne u njihovoj što boljoj integraciji na brojne načine. Ključne reči: akcioni plan za onesposobljenost, prava osoba sa invaliditetom u Srbiji

Srbija je relativno spremno dočekala usvajanje dokumenta: Izveštaj Svetske Zdavstvene organizacije o onesposobljenosti (2011. godine) jer su svi osnovni dokumenti koji regulišu prava, obaveze i preporuke koje je Svetska zdravstvena organizacija uz Svetsku banku donela, već bili u izradi ili su već bili usvojeni. Ovaj prvi Izveštaj o onesposobljenosti Stiven Hoking je pozdravio jednostavnim rečima, ‘’onesposobljenost nije nužno prepreka za uspeh’’. U Srbiji su položaj i prava osoba sa invaliditetom tj. osnesposobljenošću bilo koje vrste regulisana: 1. Ustavom Republike Srbije (Sl. glasnik RS br 98/06) kojim se garantuju ljudska i manjinska prava i kao takva se neposredno primenjuju, država garantuje rodnu ravnopravnost i razvija politiku jednakih mogućnosti; 2. Međunarodnim dokumentima koja su opšteg tj. univerzalnog karaktera i međunarodnim dokumentima koja se tiču specifičnih prava ovih osoba, a koja su ratifikovana; 3. Zakonima i drugim propisima koji uređuju ostvarivanje prava u svim sistemima zaštite u okviru našeg pravnog sistema (oblast socijalne zaštite, zdravstvene zaštite, porodično - pravne zaštite dece i porodice, oblast vaspitanja i 17

obrazovanja, zapošljavanja i radnih odnosa, penzijskog i invalidskog osiguranja, saobraćaja, oblasti poresko - pravnog sistema, stanovanja...) kao i 4. Zakonom o sprečavanju diskriminacije osoba sa invaliditetom („Sl. glasnik RS“, broj 33/06), Zakonom o zabrani diskriminacije („Sl. glasnik RS“, broj 22/09). U Članu 2 date su osnove na kojima se zasniva Zakon, a to su: 1. zabrana diskriminacije osoba sa invaliditetom; 2. poštovanje ljudskih prava i dostojanstva osoba sa invaliditetom; 3. uključenost osoba sa invaliditetom u sve sfere društvenog života na ravnopravnoj osnovi; 4. uključenost osoba sa invaliditetom u sve procese u kojima se odlučuje o njihovim pravima i obavezama; 5. jednakost prava i obaveza. Među prvim usvojenim dokumentima je dokument Vlade (oktobra 2003. godine): ‘’Strategija za smanjenje siromaštva’’ koja predviđa mere i aktivnosti koje treba sprovesti kako bi se suzbilo siromaštvo. U ovom dokumentu, osobe sa invaliditetom su navedene kao jedna od najugroženijih kategorija stanovništva. Plan aktivnosti za unapređenje njihovog položaja je u skladu sa Strategijom razvoja socijalne zaštite kao i Nacionalnom strategijom zapošljavanja. Savet Evrope je 2006. godine doneo Evropski plan akcija za osobe sa invaliditetom za period od 2006 – 2015. godine, a krajem 2006. godine Vlada Republike Srbije usvojila je Nacionalnu strategiju za unapređenje položaja osoba sa invaliditetom u Republici Srbiji za preiod 2007 – 2015. godine („Sl. glasnik RS“, broj 1/07). Dato je 6 opštih ciljeva, 15 posebnih, mere za izvršenje kao i finansijski okvir za postizanje ciljeva. Opšti ciljevi su: 1. Pitanje položaja osoba sa invaliditetom ugraditi u opšte razvojne planove uz izgradnju institucionalnog okvira i operacionalizaciju multisektorske i multiresorne saradnje na aktivnostima planiranja i praćenja politike u ovoj oblasti; 2. Razvijanje efikasne pravne zaštite, uz razvijene i sprovedene planove prevencije i sprečavanje diskriminacije osoba sa invaliditetom, kao i planove senzibilizacije društva po pitanjima invalidnosti; 3. da socijalne, zdravstvene i druge usluge budu bazirane na pravima i potrebama korisnika i treba ih učiniti dostupnim, u skladu sa savremenim međunarodno – prihvaćenim metodama procene invalidnosti i potreba; 4. Razvijanje mera i primena programa, naročito u oblastima obrazovanja, zapošljavanja, rada i stanovanja, koji osobama sa invaliditetom pružaju jednake mogućnosti i podstiču samostalnost, lični razvoj i aktivan život u svim oblastima; 5. osiguranje pristupa prilagođenoj sredini u okruženju, prevozu, informacijama, komunikacijama i javnim uslugama, a kroz razvoj i sprovođenje planova uklanjanja barijera i izgradnja pristupačnih objekata i usluga; 6. osiguranje adekvatnog standarda življenja i socijalna sigurnost. Danas se može zaključiti da je svaki od ciljeva započet, neki su skoro postignuti, neki ne, ali i da treba mnogo više sredstava, vremena i propagande da se ovi ciljevi u potpunosti ostvare. U zemlji su registrovana brojna društva kako zbirna tako i prema pojedinom tipu onesposobljenosti, i to: Nacionalna organizacija osoba sa invaliditetom Srbije; Zajednica invalidskih organizacija Srbije; Savez slepih i slabovidih Srbije; Savez 18

gluvih i nagluvih Srbije; Savez paraplegičara i kvadriplegičara Srbije; Savez distrofičara Srbije; Savez dečije i cerebralne paralize Srbije; Savez multiple skleroze Srbije; Savez invalida rada Srbije; Centar za samostalni život invalida Srbije; Udruženje studenata sa hendikepom; Udruženje za pomoć osobama sa autizmom Srbije; Savez društava za pomoć MNRO; Savez društava za pomoć mentalno nedovoljno razvijenim licima Srbije; Centar ‘’Živeti uspravno’’ Novi Sad; ‘’Iz kruga’’ organizacije za podršku ženama sa invaliditetoim, žrtvama nasilja; Resursni centar za osobe sa invaliditetom; Sportski savez invalida Srbije; Savez organizacija bubrežnih invalida Republike Srbije; Savez košarkaša u kolicima Srbije, Savez društava Vojvodine za borbu protiv šećerne bolesti; Društvo za pomoć osobama sa Langdon Daunovi sindromom Srbije; Invalidski streljački savez Srbije; Forum mladih sa invaliditetom. Ova društva imaju i svoje organizacije u Vojvodini. Sva ova društva pred državom ili lokalnom zajednicom, zastupaju interese invalida ili svojih ciljnih grupa. Pored ovih, u zemlji su registrovani i rade ogranci međunarodnih organizacija i to: Unicef Srbija; Unesco; Međunarodna organizacija invalida; Internacionalni centar za resurse o invaliditetu; Inkluzija Evropa; Svetska organizacija invalida. I ranije su postojali, a i sada postoje brojni individualni vidovi pomoći kroz materijalne nadoknade ili oslobađanja od plaćanja npr. tuđa pomoć i nega koja je vid materijalne podrške, novčani iznos koji se prima mesečno. Pravo na dodatak za pomoć i negu drugog lica ima lice kome je zbog telesnog ili senzornog oštećenja, intelektualnih poteškoća ili promena u zdravstvenom stanju neophodna pomoć i nega drugog lica da bi zadovoljilo svoje osnovne životne potrebe (čl. 92. Zakona o socijalnoj zaštiti). Pravo na uvoz (jednog) automobila bez plaćanja uvoznih dažbina imaju, osobe sa invaliditetom od 70% do 100% telesnog oštećenja, a pravo na refundaciju plaćenog PDV-a imaju samo osobe sa invaliditetom sa 100% telesnog oštećenja po jednom osnovu (Izvod iz Carinskog zakona: Sl. glasnik RS, br. 18/2010 i 111/2012, čl. 216. tačka 13). Oslobođeni su od plaćanja uvoznih dažbina su većina osoba sa invaliditetom i li telesnim oštećenjem kad se radi o vozilu do 2500 kubika. Vlasnici putničkih automobila i motocikla – osobe sa invaliditetom kojima je rešenjem PIO utvrđeno 80% i više telesnog oštećenja ili 60% i više oštećenja donjih ekstremiteta, ostvaruju oslobođenje od plaćanja poreza na upotrebu motornih vozila i eko taksu prilikom registracije prvog vozila u jednoj kalendarskoj godini. Besplatan prolaz autoputevima Srbije trajnog je karaktera. Postoji pravo na besplatno parkiranje i povlašćenu parking kartu (invalidska i povlašćena) kao i povlašćen transport u iznosu od 75% za železnički, drumski i rečni saobraćaj (pratilac je oslobođen plaćanja karte), a 50% za vazdušni. Smanjena telefonska pretplata u fiksnoj telefoniji, 20% popusta na ADSL usluge koje daje Sezampro, a za osobe sa teškim stepenom invaliditeta i do 50% kod Telekoma Srbija. Zakonom o radio difuziji propisani su uslovi za oslobađanje od obaveze plaćanja RTV pretplate za određene kategorije domaćinstava, većinom ona domaćinstva koja imaju jednog teško onesposobljenog člana. Od 2007. godine, u pitanja o merenju standarda života, uvršćeno je i merenje uslova stanovanja osoba sa invaliditetom. Smatra se do oko 60% osoba sa 19

invaliditetom živi u siromaštvu ili na granici siromaštva. Uzimaju se u obzir posebni izdaci porodica čiji su članovi osobe sa invaliditetom. Postoji i Strategija prevencije i zaštite od diskriminacije. Za sada ne postoji Strategija za socijalnu inkluziju, a Zakon o javnim nabavkama još uvek ne uzima u obzir osobe sa invaliditetom. Osobe sa invaliditetom kao problem često navode kategorizaciju lica koja po nekom osnovu imaju pravo na korišćenje određenih prava. Za sada, sistem procene invalidnosti ima dva vida: jedan je ekspertiza (tj. nalaz i mišljenje koje procenjuje ‘’potrebe’’ i ‘’odgovarajuće mere’’) u funkciji pružanja usluga osobama sa invaliditetom i veštačenje koje je u funkciji procene ‘’statusa invalidnosti’’ (vrste i stepena oštećenja i ograničenja) i u funkciji je ‘’priznavanja prava’’ osobama sa invaliditetom (tzv. ‘’kompenzatornih prava’’).

Urađeno je dosta po pitanju definisanja termina koji se koriste, ali taj obiman posao nije završen sem za potrebe zakona i pravilnika. U praksi ima još uvek dosta nejasnoća. Koliko je osoba sa posebnim potrebama?

Procenjuje se da u Srbiji ima 5000 obolelih od multiple skleroze, 3500 obolelih od mišićne distrofije, da svake godine bude oko 150 novih mališana sa cerebralnom paralizom. Podaci SZO govore o 15% stanovništva koje ima neki oblik onesposobljenosti i oko 100 miliona ljudi sa teškim onesposobljenostima. Tačnih podataka nema. U Srbiji nema potpuno tačnih podataka ali je procena da ima 10 – 12 % onesposobljenih tj oko 750000 onesposobljernih lica i oko 1% teško onesposobljenih. Prema podacima PIO ima oko 375.000 korisnika invalidskih penzija, 23.000 osoba sa invaliditetom je prijavljeno kao nezaposleno, PIO fond i Centri za socijalni rad imaju podatke o 55.000 korisnika tuđe nege i pomoći, a dodatak za pomoć i negu prema Zakonu o socijalnoj zaštiti i obezbeđivanju socijalne sigurnosti građana Srbije koristi još 25.000 ljudi, dok prema propisima o boračko - invalidskoj zaštiti još oko 600 lica. U 20 domova za dugotrajni smeštaj osoba sa invaliditetom smešteno je oko 5.500 osoba (oko pola je dece), a Ministarstvo prosvete ima podatke o učenicima koji pohađaju specijalne škole i specijalna odeljenja redovnih škola. Kakvo je stvarno stanje zdravlja u Srbiji? ‘’Publikacija „Rezultati Istraživanja zdravlja stanovništva Srbije u 2013. godini” nam obezbeđuje informacije o zdravstvenom stanju stanovništva i faktorima koji na njega utiču. Ova publikacija je nastala na osnovu analize rezultata trećeg po redu nacionalnog istraživanja zdravlja (2000, 2006, 2013) koje je sprovelo Ministarstvo zdravlja Republike Srbije. Dati su neki podaci: Četrdeset od sto građana je izjavilo da ima neku bolest (ili zdravstveni problem) koji je trajao ili se očekuje da će trajati duže od 6 meseci (jedino su stanovnici Finske i Estonije bili ‘’bolesniji’’). Potencijalne posledice dugotrajnih bolesti ili zdravstvenih problema na funkcionalne sposobnosti pojedinca mogu biti veoma 20

ozbiljne (na primer, ukoliko je osoba zbog bolesti vezana za krevet) ili relativno umerene (na primer, ukoliko osoba ne može samostalno obavljati sve svakodnevne aktivnosti). U Srbiji je 29,9% stanovništva izjavilo da je u poslednjih 6 meseci ili duže zbog zdravstvenih problema bilo ograničeno u obavljanju svakodnevnih aktivnosti, što je više od proseka u zemljama Evropske unije. Ovaj pokazatelj je u širokoj upotrebi kao pokazatelj opšteg zdravstvenog stanja, opterećenja bolestima i zdravstvenih potreba na populacionom nivou. U Srbiji je 45,5% stanovništva u četiri nedelje koje su prethodile Istraživanju imalo telesni bol, svaki osmi stanovnik (12,9%) je imao jak bol, dok je kod 10% stanovništva postojanje bola značajno uticalo na uobičajene dnevne aktivnosti i obaveze u kući i van nje. Najučestaliji zdravstveni problemi sa kojima su se u 2013. godini suočavali stanovnici oba pola, uzrasta od 15 i više godina, bili su povišen krvni pritisak (35,2% kod žena i 26,6% kod muškaraca), deformitet donje kičme ili drugi hronični problem sa leđima (22,9% kod žena i 15,0% kod muškaraca), vratni deformitet ili drugi hronični problem sa vratnom kičmom (16,4% kod žena i 7,6% kod muškaraca), povišene masnoće u krvi (15,2% kod žena i 10,5% kod muškaraca), artroza (12,8% kod žena i 5,4% kod muškaraca), koronarna bolest srca ili angina pektoris (12,2% kod žena i 8,1% kod muškaraca) i alergije izuzev astme (11,2% kod žena i 6,3% kod muškaraca). Kod dece, u pogledu učestalosti određenih bolesti i stanja, najveći procenat ima problem sa ravnim tabanima (9,8%), zatim sa alergijama (8%), deformitetom kičme (4%), astmom (3%) i hroničnom respiratornom bolešću (2,1%). Kod starih, njih tri četvrtine (75,8%) je izjavilo da ima neku dugotrajnu bolest ili zdravstveni problem i to češće žene (80%) nego muškarci. Svaki treći stariji stanovnik (37,1%) je izjavio da je u 2013. godini imao teškoće sa hodom, svaki deveti (10,7%) – teškoće sa vidom, a skoro svaki četvrti (23,6%) – teškoće sa sluhom. Nešto više od trećine starih u Srbiji (37,6%) je izjavilo da ima ozbiljne teškoće u obavljanju svakodnevnih kućnih aktivnosti (pripremanje hrane, lakši i teži kućni poslovi, kupovina i sl), a skoro svaki deveti stanovnik (11,1%) u obavljanju aktivnosti lične nege i održavanju higijene (oblačenje, svlačenje, korišćenje toaleta, kupanje, tuširanje i sl). Potreba za uslugama kućne nege i lečenja je tri puta češća nego učestalost pružanja ovih usluga (4,6% starih koristi ove usluge). U periodu od godinu dana koji su prethodili Istraživanju, specijalistu fizikalne medicine i rehabilitacije posetilo je 8,5% stanovnika. Izdatke za rehabilitaciju imalo je 0,6% stanovnika Srbije, što je manje nego 2006. godine (0,7%), a troškove za medicinska pomagala imalo je 4,6% stanovnika, što je više u odnosu na rezultate iz 2006. godine (3,7%). Usluge tradicionalne medicine kao što su akupunktura, homeopatija i kiropraktika u godini koja je prethodila Istraživanju koristilo je 3,8% stanovnika Srbije’’. U maju 2014 godine, pre godinu dana, SZO je u Ženevi donela Akcioni plan o onesposobljenosti za period 2014 – 2021 godina. Ciljevi ovog globalnog plana su: da se zdravstvene službe i programi približe korisnicima 21

da se ojačaju i prošire (prava na) rehabilitaciju, habilitaciju i pomoćna sredstva koja olakšavaju svakodnevni život kao i na korišćenje službi koje obezbeđuju pomoć i podršku kao i rehabilitaciju na lokalnom nivou obezbediti adekvatno prikupljanje podataka i pomoći istraživanja o onesposobljenosti i za nju vezane službe. Šta očekivati u Srbiji? Novu Nacionalnu strategiju za unapređenje položaja osoba sa invaliditetom u Srbiji za preiod 2016 – 2022. godine sa tri osnovna cilja u skladu sa navedenim Globalnim akcionim planom. Šta mi možemo? Sigurno je da su ovi ciljevi od izuzetne važnosti za specijaliste fizikalne medicine i rehabilitacije jer smo mi, zajedno sa našim timovima na redovnom zadatku lečenja i smanjenja onesposobljenosti. Vreme je da se preko Ministarstva zdravlja Republike Srbije obezbedi dozvola od SZO za prevod International Clasification of Functioning (ICF). ICF je preveden u okolnim zemljama, naša specijalnost može da uradi taj obiman posao kod nas kao i da uradi pilot studiju primene ove Klasifikacije. Pored ovog neophodno je upoznati se sa mogućnostima "World Health Organization Disablement (Disability) Assessment Schedule II" WHO - DAS II skale koja meri onesposobljenost dece od 2 godine i 6 meseci do 17 godina i 11 meseci, a obuhvata kognitivne testove i testove obavljanja zadatih zadataka. Ovaj merni instrument je u skladu sa ICIDH-2 i služi za procenu ograničenja aktivnosti i ograničavanj aučešća u društvu. Na redu su i The Differential Ability Scales (DAS) - Skale za diferenciranje sposobnosti. Koncept lečenja u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji Koncept lečenja u fizikalnoj mediicini i rehabilitaciji (FM&R) u našoj zemlji, koji je davno usvojen, podrazumeva da ovo lečenje mora biti pravovremeno, doktrinarno i kontinuirano. Ovaj koncept se uklapa u sva doktrinarna dokumenta koja su do sada usvojena u SZO. Organizaciono, a prema nivoima zdravstvene zaštite, prepoznajemo ranu akutnu i subakutnu rehabilitaciju na mestu gde je bolesnik primljen u zdravstvenu ustanovu (tercijarni ili sekundarni nivo lečenja – KC, KBC i opšte bolnice), produžnu u specijalnim bolnicama za rehabilitaciju (sekundarni nivo) i FM&R na primarnom nivou u Domovima zdravlja koja se obavlja kroz preventivne preglede, ambulantni tretman i kućno lečenje i rehabilitaciju. U većim centrima mogu postojati i posebne organizacione jedinice na primarnom nivou, a koje nisu direktno vezane za Dom zdravlja kao npr. Zavod za kućno lečenje i negu i sl. Ambulantna rehabilitacija se kod nas obavlja na svim nivoima zdravstvene zaštite već prema složenosti stanja bolesnika, a najčešće na primarnom nivou zdravstvene zaštite. Za ambulantnu rehabilitaciju na primarnom nivou zdravstvene zaštite može se dati indikacioni okvir i trajanje tretmana. 22

Rehabilitacija u kućnim uslovima pripada primarnom nivou zdravstvene zaštite, kod nas postoji samo u Beogradu, Novom Sadu i Nišu sa zanemarljivim kapacitetom u odnosu na potrebe. Iako nema dokaza da je ovaj vid lečenja jeftiniji, razvijanje ove vrste rehabilitacije u našim uslovima bi bilo isplativo jer bi većina bolesnika bile osobe sa posebnim potrebama i stare osobe. Jedan od problema je procena potrebe za rehabilitacijom i utvrđivanje rehabilitacionog potencijala i kapaciteta bolesnika, a koji se mora obaviti na svakom nivou zdravstvene zaštite. Nije svaki bolesnik sa onesposobljenošću za rehabilitaciju na sekundarnom nivou, neko je za primarni nivo, neko nema taj potencijal. Da li smo u stanju da to uradimo? Naravno. Da li to znamo da uradimo? Da U svakom slučaju na nama je da organizovano, a sveobuhvatno pristupimo aktivnostima na praktičnoj obuci svih, radi što brže implementacije procena kapaciteta za rehabilitaciju. Time bi bile otklonjene mnoge nejasnoće. Preko Ministarstva zdravlja i Fonda za zdravstvenu zaštitu moramo uticati na obaveznu procenu funkcionalnog stanja bolesnika pred otpust.

Prava na rehabilitaciju Pravo na rehabilitacioni tretman regulisano je: Zakonom o zdravstvenoj zaštiti (definitivna verzija u Sl. Glasnik RS, br 93 od 01. 09. 2014); Zakonom o zdravstvenom osiguranju (definitivna verzija u Sl. Glasniku RS od 126 od 19. 11. 2014); Pravilnikom o medicinsko tehničkim pomagalima koja se obazbeđuju iz sredstava obaveznog zdravstevnog osiguranja Sl. Gl. RS br 52, od (def. verzija 02, 2015. godine; Pravilnikom o medicinskoj rehabilitaciji u stacionarnim zdravstvenim ustanovama specijalizovanim za rehabilitaciju 2014. Zakoni obezbeđuju opšta prava na rehabilitaciju, a izuzetno restriktivni Pravilnici regulišu specifična prava.

U međunarodnim dokumentima se sve više obraća pažnja na hronična stanja koja se definišu kao stanja koja je potrebno medicinski zbrinjavati i kontinuirano voditi u dugotrajnom periodu. Ta stanja obuhvataju širok krug zdravstvenih problema koji prevazilaze uobičajene definicije hronične bolesti. Utvrđeno je da ova stanja zahtevaju uplitanje više specijalnosti, a specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije je obavezan. Ovakav pristup hroničnim stanjima i prihvatanje dugotrajne nege, a koja nije na nivou palijativne, mora se regulisati potpuno novim dokumentima. Prikupljanje podataka Ministarstvo zdravlja Srbije je sprovelo Istraživanje zdravlja stanovništva Srbije u 2013. godini (bez podataka za Kosovo i Metohiju) dok je analizu dobijenih rezultata uradio Institut za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović 23

Batut”. Istraživanje je sprovedeno u skladu sa metodologijom i instrumentima Evropskog istraživanja zdravlja, tj. izvršena je harmonizacija instrumenata istraživanja (metodologija, upitnici, uputstva) sa instrumentima Evropskog istraživanja zdravlja drugi talas (EHIS wave 2) u cilju postizanja najvišeg stepena uporedivosti rezultata istraživanja sa rezultatima u zemljama Evropske unije, a prema definisanim, međunarodno usvojenim indikatorima (ECHI, OMC, WHO, UNGASS, MDG...). Etički standardi u Istraživanju zdravlja su usaglašeni sa međunarodnom legislativom kao i sa specifičnom legislativom naše zemlje. Postojanje već usaglašene metodologije istraživanja i prikupljanja podataka olakšaće svako dalje prikupljanje podataka kao i obezbediti saradnju zdravstvenih radnika u ovom poslu koji je od izuzetnog značaja za sve vrste analiza i planiranja. Literatura 1. World Report on Disability, World Health Organization & World Bank, 2011 2. Pešić V: Evropska unija i osobe sa invaliditetom. Friedrich Ebert Stiftung i Narodna 3. kancelarija predsednika Republike, Beograd 2006 4. Izveštaj o položaju osoba sa invaliditetom u Srbiji, Analiza pravne regulative i prakse, Beograd, 2007. 5. Vodič kroz prava osoba sa invaliditetom u Republici Srbiji, Ministarstvo rada i socijalne politike, Nacionalna organizacija osoba sa invaliditetom Srbije, Beograd 2011 6. Zakon o sprečavanju diskriminacije osoba sa invaliditetom (Sl. Glasnik RS br.33/06) 7. Rezultati istraživanja zdravlja stanovništva Srbije 2013. godina, Beograd 2014, 8. Gutenbrunner et al: The Global Disability Action Plan 2914 – 2021 of the World Health Organization (WHO): Eur. Journal Phys Rehabil Med 2015;51:1-4 9. Takač et al: Position paper onPRM and persons with long term disabilities, Eur. Journal Phys Rehabil Med 2014;50:453-64 Summary IMPLEMENTATION OF „World Report on Disability’’ IN SERBIA Krunić Protić R, Lazović M Serbia has regulated the status and rights of persons with disabilities in the Constitution, by international documents, by laws governing the human rights and anti-discrimination law. WHO report on disability in 2011 was adapted to the European branch of the WHO and in 2014 adopted into the Action Plan on disability for the period 2014 to 2021 yrs. Its goals are convergence of health services to the users, extending the right to (re)habilitation and auxiliaries for ADL and ensuring adequate data collection on disability. During the nineties and the first decade of the XXI century a numerous rights of persons with special needs are regulated. Rehabilitation can help in numerous ways in their best (re)integration. Key words: Action Plan on disability, status and rights of disabled persons in Serbia

24

WHO GLOBAL DISABILITY ACTION PLAN 2014–2021: BETTER HEALTH FOR ALL PEOPLE WITH DISABILITY Milica Lazovic1, Ranka Krunic-Protic2 Institut za rehabilitaciju, Beograd1 Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, KC Srbije2 Kratak sadržaj: U maju 2014 godine, 67. Skupština Svetske zdravstvene organizacije je u Ženevi usvojila je Rezoluciju kojom odobrava „Globalni akcioni plan za onesposobljene 2014 -2021: Bolji život za sve ljude sa onesposobljenošću (the WHO global disability action plan 2014–2021: Better health for all people with disability“). Akcioni plan će obezbediti veliki podsticaj, zajedno sa nastojanjima vlada da unaprede kvalitet života jedne milijarde ljudi širom sveta sa onesposobljenošću. Akcioni plan se poziva na odluku 66. skupštine SZO od 2013. godine. Zasniva se na preporukama SZO, Svetske banke i Svetskog izveštaja o onesposobljenju i u skladu je sa Konvencijom o pravima osoba sa onesposobljenjem. Razvijen je u saradnji sa državama članicama, organizacijama Ujedinjenih Nacija i nacionalnim i međunarodnim partnerima, uključujući organizacije osoba sa onesposobljenjem. Ključne reči: onesposobljenost i rehabilitacija, Akcioni plan Svetske zdravstvene organizacije

Uvod Širom sveta, osobe sa onesposobljenjem ne dobijaju zdravstvenu zaštitu koja im je potrebna i imaju lošije zdravlje. Za osobe sa onesposobljenjem su više nego duplo veće šanse da dobiju neadekvatnu zdravstvenu zaštitu i da naiđu na objekte sa barijerama; skoro tri puta veće šanse da im bude uskraćena zdravstvena zaštita; i četiri puta veće šanse da budu loše tretirani. Svetska zdravstvena organizacija (SZO) kroz „Globalni akcioni plan za onesposobljene 2014-2021 ima za cilj da se pozabavi ovim razlikama. Ciljevi ovog globalnog plana su: da se zdravstvene službe i programi približe korisnicima da se ojačaju i prošire (prava na) rehabilitaciju, habilitaciju i pomoćna sredstva koja olakšavaju svakodnevni život kao i na korišćenje službi koje obezbeđuju pomoć i podršku kao i rehabilitaciju u zajednici da obezbediti adekvatno prikupljanje relevantnih I međunarodno uporedivih podataka i pomoći istraživanja o onesposobljenosti i za nju vezane službe. 25

Nova rezolucija poziva države članice da sprovedu predložene aktivnosti iz Akcionog plana, prilagođene nacionalnim prioritetima i posebnim nacionalnim okolnostima. Ona poziva međunarodne i nacionalne partnere da obrate pažnju na Akcioni plan i njegove ciljeve, i traži od Sekretarijata da obezbedi orijentaciju, obuku i tehničku podršku i dostavljanje izveštaja o postignutom napretku u sprovođenju Akcionog plana. U ovom radu pokušaćemo da damo odgovore na najčešće postavljana pitanja kada je u pitanju Akcioni plan SZO: Bolje zdravlje za osobe sa onesposobljenjem. 1. Zašto je onesposobljenost važna za razvoj i javni zdravstveni sistem? 15% svetske populacije ili 1 milijarda ljudi živi sa nekom vrstom onesposobljenja. Od tog broja, oko 110 do 190 miliona odraslih nailaze na veoma značajne poteškoće u svakodnevnom životu. Broj ljudi sa onesposobljenjem raste, jer se povećava broj starih ljudi, koji imaju veći rizik od onesposobljenja, kao i zbog globalnog povećanja hroničnih nezaraznih bolesti, kao što su dijabetes, kardiovaskularne bolesti i mentalne bolesti. Na povećanje onesposobljenosti takođe su uticale drumsko-saobraćajne nesreće, prirodne katastrofe, ratovi, ishrana i zloupotreba supstanci. Onesposobljenost je češća među ženama, starijim ljudima i u siromašnim domaćinstvima. Zemlje sa nižim primanjima imaju veću učestalost onesposobljenosti od više razvijenih zemalja. Osobe sa onesposobljenošću se suočavaju sa preprekama u pristupu zdravstvenim institucijama, obrazovnim institucijama, zapošljavanju, transportu kao i informacijama. Oni imaju lošije zdravlje i socioekonomsku situaciju. Mnoge od prepreka sa kojima se susreću mogu da se prevaziđu. Poboljšan pristup zdravstvenoj zaštiti za osobe sa onesposobljenjem omogućava bolje uključenje u obrazovanje, zapošljavanje, očuvanje porodice, uključenje u zajednicu i javni život. Dobro zdravlje će dovesti do boljih ukupnih društvenoekonomskih ishoda za osobe sa onesposobljenjem i postizanje širih globalnih razvojnih ciljeva. 2. Zašto je SZO razvila Akcioni plan za onesposobljenost? Akcioni plan za onesposobljene je razvijen kao odgovor na 66.9 rezoluciju SZO o onesposobljenosti od 2013 godine¹. Pored ostalih zahteva, ova rezolucija izričito traži od Generalnog direktora za razvoj da Akcioni plan se bazira na SZO i Svetskoj banci, Svetskom izvještaju o onesposobljenosti i u skladu sa Konvencijom o pravima osoba sa onesposobljenjem (The Convention on the Rights of Persons with Disabilities - CRPD) 2 i Izvještajem o ishodu Generalne skupštine Ujedinjenih Nacija o onesposobljenosti i razvoju (HLMD). 3. Uopšteno, šta se očekuje od Akcionog plana SZO da uradi za onesposobljene? Opšti cilj nacrta Akcionog plana za onesposobljene je da doprinese postizanju boljeg zdravlja, blagostanja i ljudskih prava za osobe sa onesposobljenjem. Ona se zasniva na Rezoluciji Skupštine SZO o onesposobljenima i poziva države članice da sprovedu Konvenciju o pravima osoba sa onesposobljenjem; radi na uključivanju svih osoba sa onesposobljenjem u glavni tok zdravstvenih usluga; promoviše usluge rehabilitacije tokom životnog ciklusa i za niz različitih 26

zdravstvenih uslova; promoviše i jača integrisanu podršku i usluge u zajednici; uspostavlja i jača sistem monitoringa i evaluacije sa ciljem prikupljanja odgovarajuće razvrstanih podataka, kao i druge informacije o onesposobljenima. Nacrt Akcionog plana ima za cilj da pruži jasne ciljeve i akcije za države članice, Sekretarijat SZO i međunarodne i nacionalne partnere. Ona takođe predlaže ključne pokazatelje uspešnosti koji se mogu koristiti za procenu napretka u implementaciji i uticaju Akcionog plana. Na kraju, Akcioni plan treba da dovede do poboljšanja zdravlja osoba sa onesposobljenjem. 4. Za koga je Akcioni plan SZO razvijen? Akcioni plan za onesposobljene je razvijen pre svega za države članice (kojih ima 194) i Sekretarijat SZO, a takođe i za međunarodne i nacionalne partnere. Akcioni plan priznaje da zdravstvo i onesposobljenost predstavljaju složen, dinamičan i višedimenzionalni sistem, kao i da rešenja mnogoibrojnih problema ne mogu biti sveobuhvatna bez podrške i pomoći širokog spektra drugih sektora kao što su obrazovanje, zapošljavanja i socijalna zaštita, kao i uključujućenje i razvoj organizacija, servis provajdera, akademskih institucija, organizacija, zajednice i osoba sa onesposobljenjem i njihovih porodica. 5. Kako se Nacrt Akcionog plana razvija i šta se dalje dešava? Nula Nacrt Akcionog plana o onesposobljenosti je ubrzo pripremljen nakon majske Skupštine SZO uz konsultacije sa nizom zainteresovanih strana da bi obezbedio različite perspektive. Akteri uključeni u izradu su: članice, predstavnici iz štaba, regionalni i uredi država, druge organizacije Ujedinjenih Nacija i međunarodni i nacionalni partneri, kao što su razvojne agencije, organizacije civilnog društva i strukovnih udruženja. Nula Nacrt je podeljen predstavnicima ključnih organizacija osoba sa onesposobljenjem, civilnom društvu i Agenciji UN tokom 6. Konferenciji država potpisnica Konvencije UN u julu 2013. Godine. Revidirani nacrt akcionog plana je razmatra kroz online, regionalne i ciljane konsultacije, uključujući i pripadnike CRPD odbora, i okončan je dostavljen Izvršnom odboru SZO, gde je raspravljan na svojoj 134. sednici u januaru 2014. godine. Nakon razmatranja država članica na 67. Skupštini Svetska zdravstvena organizacija ga je donela u maju 2014. Godine3 . 6. Kako se Akcioni plan za onesposobljenost odnosi na druge koji rade? SZO u saradnji sa Svetskom bankom objavila je Svetski izveštaj o onesposobljenosti 20114. Godine. Svetski izveštaj o onesposobljenosti trenutno pruža najbolje dostupne dokaze o tome šta se radi na tome da sev prevaziđu prepreke sa kojima se suočavaju osobe saonesposobljenjem, i daje preporuke za akciju na lokalnom, nacionalnom i međunarodnom nivou. Rezolucija Skupštine SZO o onesposobljenosti (SZO 66.9) je odobrila ove preporuke i naknadno SZO je kroz Akcioni plan dala smernice za promociju integrisanog i holističkog pristupa onesposobljenima, a time i Disabiliti Action Plan će upotpuniti i podržati implementaciju niza drugih planova i strategija SZO. Akcioni plan priznaje da je onesposobljenost povezana sa širokim spektrom zdravstvenih uslova i oštećenja i stoga je usklađena sa planovima, kao što su Akcionog plana za mentalno, akcioni plan za sprečavanje pojave slepila i oštećenja vida i Globalni akcioni plana za Prevencija i kontrola nezaraznih masovnih bolesti. Postignut je značajan 27

napredak i u drugim oblastima, kao što je onesposobljenost i starenje, upravljanje rizikom, zdravlje majke i deteta, seksualno i reproduktivno zdravlje. 7. Kako je povezan Akcioni plan za onesposobljenost sa CRPD? Konvencija o pravima osoba sa invaliditetom - CRPD2 je stupila na snagu maja 2008. godine i nju je potpisalo 156 zemalja ili regionalnih integrativnih orgaqnizacija i bila je ratifikovana od 134. Cilj Konvencije je da promoviše, štiti i osigura puno i ravnopravno uživanje svih ljudskih prava osoba sa onesposobljenjem. Ona obuhvata niz ključnih oblasti kao što su pristupačnost, lična mobilnost, zdravstvo, obrazovanje, zapošljavanje, habilitacija i rehabilitacija, učešće u političkom životu, i jednakost i nediskriminacije. Konvencija daje promenu u načinu razmišljanja o onesposobljenosti, brizi od strane socijalnog rada, pitanje ljudskih prava, kao i priznanje da još uvek postoje društvene barijere i predrasude. Države članice koje su ratifikovale Konvenciju imaju niz opštih obaveza koje obuhvataju: usvajanje zakona i drugih odgovarajućih administrativnih mera gde je to potrebno; izmene ili ukidanje zakona, običaja ili prakse koje diskriminišu direktno ili indirektno; i uključivanje onesposobljenih u sve relevantne programe. Specifični članovi u okviru Konvencije o pravima osoba sa onesposobljenjem, kao što je člana 25. (zdravstvo) i člana 26. (habilitacija i rehabilitacija) daju konkretne obaveze Državama potpisnicama, da moraju da preduzmu i osiguraju punu uključenost i učešće osoba sa onespossobljenjem. Akcioni plan ističe mere koje trebaju da pomognu državama članicama da usklade svoje nacionalno zdravstvo i politiku rehabilitacije i planove sa Konvencijom. 8. Kakva je povezanost Akcionog plana o onesposobljenosti sa sastankom na visokom nivou Ujedinjenih Nacija o onesposobljenosti? Generalna skupština (Rezolucija 66/124) Ujedinjenih nacija je odlučila da sazove jednodnevni, na visokom nivou sastanak Generalne skupštine o onesposobljenosti (HLMD) na nivou šefova država i vlada dana 23. septembra 2013. godine pod temom: "Put napred: onesposobljenost uključuje razvoj („the way forward: a disability inclusive development), Dnevni red ka 2015. i dalje" HLMD će uključivati države članice, posmatrače i predstavnike entiteta sistema Ujedinjenih nacija, kao i predstavnike civilnog društva, organizacije osoba sa onesposobljenjem i privatni sektor. HLMD očekuje da da sažet, akciono orijentisan Završni dokument za podršku. Cilj Konvencije o pravima osoba sa onesposobljenošću i realizacija Milenijumskih ciljeva razvoja i drugih međunarodno dogovorenih razvojnih ciljeva. U nacrtu ishod dokument HLMD šefova država i vlada naglašavaju svoju zabrinutost da obaveze da se osigura da ostvarivanje međunarodno prihvaćenih ciljeva razvoja, uključujući Milenijumski ciljevi razvoja, za osobe sa invaliditetom nisu ispunjeni, a oni ističu potrebu za hitnom akcijom svih relevantnih aktera prema ambicioznijem uključivanju onesposobljenih u razvojne strategije. Akcioni plan za onesposobljene će obezbediti okvir za usmeravanje SZO i Države članice u savladavanju prepreka da se obezbedi bolji pristup zdravstvenoj zaštiti i boljim ishodima zdravlja za osobe sa onesposobljenjem. 9. Kakav je pristup prevenciji u Akcionom planu SZO o onesposobljenosti? 28

Pristup prevenciji u Akcionom planu o onesposobljenosti u skladu je sa Konvencijom o pravima osoba sa onesposobljenjem i Svetskim izveštajem o onesposobljenosti. Fokus ovog akcionog plana je na poboljšanju zdravlja i dobrobit za osobe sa onesposobljenjem. Stoga, u skladu sa Konvencijom, aktivnosti na prevenciji u vezi sa ovim planom se fokusiraju na ranu identifikaciju i intervenciju da se spreči razvoj sekundarnih ili ko-morbidnih komplikacija, koje su često povezane saonesposobljenjem. Sprečavanje razvoja novih oštećenja i prevencija postojećih oštećenja povezana je sa poboljšanim pristupom zdravstvenoj zaštiti i programima javnog zdravlja stanovništva sac uklanjanjem barijera. Odabrani koncepti i terminologija uključeni u Akcioni planu za onesposobljene – Univerzalno zdravstveno osiguranje: Cilj univerzalnog zdravstvenog osiguranja je da se osigura da svi ljudi dobiju zdravstvene usluge (promocija, prevencija, lečenje, rehabilitacija i palijativa) da oni treba bez patnje finansijske teškoće prilikom plaćanja za njih. Univerzalna zdravstveno osiguranje se zasniva na Ustavu SZO iz 1948. godine proglašava zdravjeto na osnovno ljudsko pravo i na Zdravlje za sve dnevnom redu koji odredi Alma-Ata deklaraciji 1978. godine kapitalu je najvažnija. Kao razrađena u daljem tekstu (vidi invalidsku inkluzivnog zdravlje) sve osobe sa invaliditetom imaju pravo na pristup one zdravstvene usluge koje su dostupne na opštu populaciju. Ovo može zahtevati specifična reforme i akcije širom zdravstvenog sistema u oblastima kao što su liderstvo i upravljanje, finansiranje, pružanje usluga, ljudski resursi i informacioni sistemi,5. - Onesposobljenost obuhvata zdravlje - Konvencija o pravima osoba sa onesposobljenjem naglašava da osobe sa onesposobljenjem imaju ista prava kao i opšta populacija da učestvuju i budu uključene u sve aspekte svojih zajednica koji uključuje pristup uslugama kao što su zdravstvena zaštita. Onesposobljenost obuhvata zdravlje i odnosi se na proces uključivanja osoba sa onesposobljenjem u korišćenju zdravstvenih usluga koje su dostupne i opštoj populaciji. Mnogi ljudi pretpostavljaju da osobe sa onesposobljenjem imaju specifične zdravstvene potrebe koji se odnose na njihovu onesposobljenost i stoga zahtevaju "specijalizovane zdravstvene usluge". Iako ovo može biti tačno za neke ljude sa onesposobljenjem, trebalo bi da bude prepoznato da sve osobe sa onesposobljenošću imaju opšte zdravstvene potrebe, na primer potreba za skrining za hronične nezarazne bolesti i vakcinacije, a samim tim zahtevaju pristup "glavni pravac" zdravstvene usluge. Da bi zdravstveni sistem postao pristupačan za ljude sa posebnim potrebama, možda bi bile neophodne promene na nivou zdravstvenog sistema, zdravstvene službe ili promene u pružanju individualnih zdravstvenih usluga. Ovo može uključivati, na primer, promene u zakonodavstvu i zdravstvenoj politici; implementaciji razumnih smještajnih kapaciteta, kao i edukaciju zdravstvenih radnika da se promene stavovi prema osobama sa onesposobljenjem. - Communiti-based Rehabilitacija (CBR): Rehabilitacija na nivou lokalne zajednice je glavni fokus programa za onesoposbljene u okviru Svetske 29

zdravstvene organizacije. CBR se proširila i evoluirala i sada se definiše kao široka razvojna strategija koja osnažuje osobe sa onesposobljenjem za pristup i korist od obrazovanja, zapošljavanja, zdravstva i socijalnih službi,6,7. Nacrt Akcionog plana za onesposobljene ima za cilj da pruži sveobuhvatnu i konsolidovanu strategiju za poboljšanje zdravlja i dobrobiti osoba sa onesposobljenjem i stoga se fokusira na rehabilitacijske aspekte CBR. Implementacija Akcionog plana u pojedinačne države, podrazumeva da one uvek treba da budu informisane, da imaju urađene analize vodeći računa o faktorima, kao što su prevalencija, onesposobljenost, potrebe za uslugama i efektivnost u pružanju trenutnih usluga. - Asistivne tehnologije i asistivna pomagala: termini asistivne tehnologije i asistivna pomagala se često koriste kao sinonimi. Asistivna tehnologija je kišobran termin koji se odnosi na pomagala i njegovu povezanost sa pružanjem usluga. Asistivno pomagalo se može definisati kao "bilo koja jedinica, komad opreme, ili proizvoda, bilo da je komercijalno, modifikovano ili prilagođeno, koje se koristi za održavanje, ili poboljšanje funkcionalnih sposobnosti pojedinca sa onesposobljenjem". U uobičajene primere pomagala spadaju naočare, lupe, slušni aparati, povećavajuća i alternativna sredstva komunikacije (AACS), štapovi, štake, šetalice, hodalice, invalidska kolica (mehanička ili električna), sedišta i sistemi za pozicioniranje, tricikli, skuteri, ortoze kao što su merila, proteze i udlage, i proteza kao što su veštačke noge. Pomoćna tehnologija uključuje i pristupačne / pomoćne informacije i komunikacione tehnologije kao što je JAWS, čitač ekrana, specijalne računare ili mobilne telefone. SZO, u izveštaju o onesposobljenosti, vidi pomoćne tehnologije kao sastavni deo rehabilitacije koja obuhvata Fizikalnu i rehabilitacionu medicinu. Zaključak: Nacrt Akcionog plana za onesposobljene ima za cilj da pruži sveobuhvatnu i konsolidovanu strategiju za poboljšanje zdravlja i dobrobit osoba sa onesposobljenjem i stoga sve aktivnosti u vezi sa rehabilitacijom su grupisane zajedno. Literatura: 1. http://apps.who.int/gb/ebvha/pdf_files/VHA66/A66_R9-en.pdf 2. http://www.un.org/disabilities/ 3. http://www.who.int/disabilities/actionplan/en/indek.html 4. http://www.who.int/disabilities/vorld_report/2011/en/indek.html 5. http://www.who.int/universal_health_coverage/en/ 6. http://www.who.int/disabilities/cbr/en/ 7. McClain-Nhlapo, C, Pruisken, A, Ntegyereize, S and Botokro, R. International policies, legal frameworks and CBR. In:Hartley S, Okune J, eds. CBR: Inclusive Policy Development and Implementation. Norwich, University of East Anglia, 2008:36-55.

Summary

30

WHO GLOBAL DISABILITY ACTION PLAN 2014–2021: BETTER HEALTH FOR ALL PEOPLE WITH DISABILITY Milica Lazovic, Ranka Krunic-Protic In an historic move, the 67th World Health Assembly adopted a resolution endorsing the WHO global disability action plan 2014–2021: Better health for all people with disability. The Action Plan will provide a major boost to WHO and governments’ efforts to enhance the quality of life of the one billion people around the world with disabilities. The Action Plan, called for by the 66th World Health Assembly one year ago, is based on the recommendations of the WHO and World Bank World report on disability and in line with the Convention on the Rights of Persons with Disabilities. It was developed in consultation with Member States, United Nations organizations and national and international partners including organizations of people with disabilities. Key words: disabilities and rehabilitation, WHO global disability action plan

31

32

"BALNEOLOGY AS PART OF THE FIELD OF COMPETENCE OF PRM SPECIALISTS" Pedro Cantista President Elected of the International Society of Medical Hydrology Chairman of the Balneology Permanent Working Group of UEMS PRM Section The great majority of the European Countries recognizes Balneology. In many of these countries Rehabilitation has a strong link with Medical Hydrology. In some cases Balneology is even included in Physical and Rehabilitation Medicine (PRM), namely in some Central and Eastern European countries. In other European countries Balneology is an independent specialty and in some others is a so called “competence” which may be achieved starting from other specialties. Another aspect of the relationship between Balneology and PRM is the fact that in many Balneology units rehabilitation programs are available. We may assist in the future to an increment of this phenomenon. Nevertheless according to a survey recently conducted by us, a minority of 8 countries doesn’t agree in having Balneology as a medical practice. So the inclusion of Balneology in the field of competence of PRM Specialists is controversial. Our goal consists in bringing here a reflexion about rehabilitation principles and concepts showing the reasons for having balneology included in the scope of PRM practice and competence, at least in those countries which have that tradition. In the other countries a complementary curriculum could be implemented allowing trainees to achieve adequate skills and knowledge in order to use balneology modalities and techniques, which in many cases may help a lot of patients as it is already shown by a good scientific evidence base. The World Health Organization (WHO) defines rehabilitation as “the use of all means aimed at reducing the impact of disabling and handicapping conditions and at enabling people with disabilities to achieve optimal social integration”. These “all means” include in our opinion Balneology. 33

Rehabilitation includes social and sanitary interventions (evaluations of issues, possibilities and perspectives for person and context, in a team form to maintain continuity, integration and synergy, following the Individual Rehabilitation Plan up to the better outcomes), many different structures, agencies and settings: so it is necessary to have a real network which may include Balneology facilities. WHO recognizes “Health Resort Medicine”. This means that thermal institutions may also have an important role to play in the prevention, treatment and rehabilitation of many health conditions, especially chronic situations. The concept of Health Resort Medicine emphasizes the search for an “ideal place to treat” or at least a “proper or good place to promote, treat or rehabilitate” a health condition. Either in the presence of an established disease (with their consequent impairments and disabilities) or when dealing with a potential health problem that we want to prevent, what is really important to achieve is to get the circumstances that may facilitate our action and help us to reach our goals. Circumstantial factors such as specific climate characteristics (temperature, humidity, winds), geographic influence (altitude and atmospheric pressure, sun radiation exposure), thermal water treatments, adequate health behaviour and social interaction, may modify the final results of a therapeutic strategy allowing better outcomes (health education programs find here excellent locations to be implemented). Although the evaluation methodology of these results is not easy, we have already good indicators of the benefits of the so called “Health Resort Medicine”. With the approval of the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) in 2001, during the WHO General Assembly in Geneva, the relevance of the “Contextual Factors” (both personal and environmental) in the development of a defined health condition was definitively recognized. These personal and environmental factors interact with the considered domains of the ICF Model (Body Structures and Function, Activities and Participation) and determine the true “state of health”. The ICF model fits very well with the Balneology approach of illness by taking in consideration circumstantial aspects of the treatment process. If we think of the Balneology principles we immediately may link them with this kind of model. In fact, probably there is no better example of interaction of our body structures and functions with the environment than what happens in a thermal spa ambience. In such an “environment” that interaction may lead to an increment of “activities” and facilitate “participation”. Personal factors of course play here a major role. 34

To establish more evidence that would implement the application of Balneology methods much more research is needed. To develop this research a wide consensus is also necessary and that process has already started. Issues as standards, definitions, education, methodology, quality of medical care or certification are essential. A big international effort started in 2004. In our lecture we will show what has been achieved in this field to show the existing scientific evidence of Balneology, the perspective of the ICF Model applied to this modality and the main conclusions about the benefits of Medical Balneology. In many of the 28 countries of the European Union, Balneology integrates the field of PRM or is highly related with its daily practice. The use of water as a natural physical agent or as a mean of body immersion to help Kinesytherapy techniques by buoyancy, hydrostatic pressure or hydrodynamic resistance is widely known. The importance of Balneology for our speciality was already recognized and in consequence of this a statement concerning hydrotherapy and balneology was approved in Hanover in 2004, during the General Assembly of the PRM Section of the UEMS. Balneotherapy (including Hydrotherapy or Health Resort Medicine) is a medical field based on specific modalities based on scientific evidence a team-orientated comprehensive approach aiming an improvement of functioning and health specific medical knowledge and aptitudes (including diagnostic tools, interventions) systematic use of environmental factors according to the ICF-model Proof of efficacy in prevention, therapy and rehabilitation. For these reasons there is a strong overlap between Balneology and the field of Physical and Rehabilitation Medicine. They share some common techniques and modalities but among all the major Balneology conceptual elements are included in PRM too. Facing this reality we think that PRM should take Balneology in consideration and implement its scientific research, good practice and education. Including Balneology in the field of competence of PRM specialists although controversial seems logical to us. This inclusion could have different models according to each country tradition and organization. On a European level it is necessary to establish standards on education and training programs. Those common rules and perspectives are now starting its preparation within the scope 35

of the goals of the “European Board of Medical Hydrology” founded one year ago in the Bussaco Palace, near Termas de Luso (Portugal), during the International Congress of the Portuguese Society of Medical Hydrology. A long way is still needed. But the journey has already started.

36

KVALITATIVNA ANALIZA SPONTANE MOTORIČKE AKTIVNOSTI NOVOROĐENČETA I ODOJČETA Dimitrijević L1,2, Mikov A3,4, Vukićević D5 Medicinski fakultet Niš1, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KC Niš2, Medicinski fakultet Novi Sad3, Klinika za dečju rehabilitaciju - Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine4, Klinika za rehabilitaciju „Dr Miroslav Zotović“ Beograd5, R. Srbija Sažetak Cerabralna paraliza (CP) je sindrom koji obuhvata veliku grupu poremećaja položaja i pokreta kod dece, a nastaje kao posledica ne-progresivne lezije centralnog nervnog sistema (CNS) u razvojnom periodu. I pored najdetaljnijeg klasičnog neurološkog pregleda, postaviti dijagnozu CP u prvim mesecima života deteta je veoma teško. Ukoliko se radi o vrlo diskretnim oblicima sa minimalnom neurološkom simptomatologijom (minimalna cerebralna disfunkcija – MCD), dijagnozu je moguće postaviti tek nakon šestog meseca života. U najvećem broju slučajeva CP, u prvim mesecima života, deca ne pokazuju znake definitivnog motoričkog deficita, već vrlo diskretne izmene u obrascima spontane motoričke aktivnosti. Tretman treba započeti upravo u ovom periodu, jer su tada šanse za oporavak najveće. Rani tretman, koji se temelji na fenomenu plasticiteta mozga, daje najbolje rezultate i treba ga započeti dok još nije došlo do definitivne fiksacije patoloških motoričkih obrazaca. U novije vreme sve više se koristi Prechtl-ova metoda kvalitativne analize spontane motoričke aktivnosti fetusa, novorođenčeta i odojčeta, kojim se vrlo pouzdano otkrivaju deca kod koje će se kasnije ispoljiti CP. Ovom metodom moguće je sa velikom preciznošću predvideti neurološki ishod kod deteta, u periodu kada nema manifestnih kliničkih znakova lezije CNS-a. Ključne reči: cerebralna paraliza, deca, rana dijagnoza, spontana motorika.

UVOD Prve studije o kretanju humanog fetusa napravljene su na osnovu posmatranja pokreta fetusa prevremeno rođenih daleko pre termina porođaja, i koji su u spoljnom svetu živeli veoma kratko. S obzirom da se radilo o kretanju umirućeg fetusa, ova zapažanja se ne mogu uzeti u obzir pri izučavanju normalne spontane motorike. Sa pojavom ultrazvučne dijagnostike, kao i sa njenom širokom primenom u opservaciji humanog fetusa, došlo je do ekspanzije istraživanja spontane motorike normalnog i fetusa sa oštećenjima. Od 1980. godine, prolongirana i 37

ponavljana direktna opservacija fetusa in utero, postaju osnova istraživanja spontane motoričke aktivnosti ljudskog bića od momenta prvog spontanog pokreta. Sa ovom vrstom istraživanja započeo je Heinz Prechtl (Hajnc Prehtl), te se danas metoda kvalitativne analize spontane motoričke aktivnosti preterminskog i terminskog novorođenčeta i odojčeta naziva Prehtlova metoda (1). KVALITATIVNA ANALIZA SPONTANE MOTORIČKE AKTIVNOSTI - PREHTLOVA METODA Iz bogatog repertoara modela spontanog kretanja, takozvani generalni pokreti se javljaju najčešće i imaju najkompleksniju shemu. To su verovatno isti pokreti koje je zapazio Irwin 1932. godine i nazvao ih «masovni» pokreti, ali ih nije dovoljno precizno opisao. Termin «generalni – opšti pokreti» (izvorno: general movements - GMs), za određeni model kretanja vezao je Prechtl 1979. godine. Ovi pokreti javljaju se sa 9 nedelja intrauterinog života, perzistiraju sve vreme u uterusu i van njega, sve do 5-6 meseci posle termina. Opšti pokreti uključuju celo telo. Javljaju se u različitim sekvencama na ruci, nozi, vratu i trupu. Njihov intenzitet, snaga i brzina postepeno se povećavaju i smanjuju. Takođe imaju postepen početak i postepen kraj. Rotacije oko osovine ekstremiteta, kao i blage promene pravaca, čine ih fluentnim i elegantnim i ostavljaju utisak kompleksnosti i varijabilnosti (2). In utero, ove pokrete nazivamo fetalni (preterminski) pokreti, dok se na rođenju i 6-9 nedelja posle termina oni nazivaju „writhing“ pokreti. U prevodu na srpski jezik, „writhing“ bi značilo protezanje, istezanje, vijuganje, migoljenje, ali se ova reč koja opisuje specifičnu vrstu pokreta ne prevodi. U zemljama van engleskog govornog područja, za ovu vrstu pokreta koristi se termin „writhing“, takođe bez prevoda. U periodu između 6 i 9 nedelja posle termina writhing pokreti se postepeno gube i zamenjuju „fidgety“ pokretima. U prevodu na srpski jezik „fidgety“ bi značilo: vrpoljenje, nemir, ali se ni ovaj termin ne prevodi. Fidgety pokreti definišu se kao fini pokreti malih amplituda, češće na distalnim delovima ekstremiteta, šakama i stopalima koji se postepeno pojavljuju između 6. i 9. nedelje PMS i prisutni su do 5-6 meseci posle rođenja. Nakon ovog perioda, fidgety pokreti bivaju zamenjenim antigravitacionim pokretima koji preuzimaju dominaciju. Na ovaj način spontana motorika biva zamenjena voljnom motorikom. Preterminski generalni pokreti Ne postoji razlika između fetalnih i preterminskih pokreta, što znači da sazrevanje deteta i sila gravitacije nemaju uticaj na pojavu ovih pokreta. Pokreti u prematurusa mogu imati velike amplitude i veliku brzinu. Pokreti tipa „writhing“ Viđaju se u terminu i u toku prva dva meseca života terminskog novorođenčeta (writhing period). Karakterišu se malim do umerenim amplitudama i malom do umerenom brzinom. Imaju tipičnu elipsoidnu formu koja ostavlja utisak writhing kvaliteta. (To su pokreti protezanja, istezanja, vijuganja ). Pokreti tipa „fidgety“ 38

U doba najznačajnije neuralne transformacije pojavljuju se pokreti tipa fidgety. Kao što je već pomenuto, reč „fidgety“ bukvalno se prevodi kao vrpoljenje, međutim prevod nije najadekvatniji jer se zapravo radi o pokretima fine „kalibracije i baždarenja“, odnosno, svojevrsnog prilagođavanja tela na uslove spoljne sredine i gravitaciju. To su mali pokreti umerene brzine i varijabilne akceleracije, na vratu, trupu i ekstremitetima, u svim pravcima, kod budnog deteta, osim kada plače i kad je uznemireno. Mogu se videti najranije oko 6. nedelje posle termina. Temporalna organizacija fidgety pokreta varira sa uzrastom. Fidgety pokreti su obično jednako prisutni na distalnim i na proksimalnim delovima tela. Kod neke dece, međutim, ovi pokreti su izraženiji na ručnim i skočnim zglobovima nego na trupu i proksimalnim zglobovima. U uzrastu od 3 do 6 meseci postoje i razni drugi pokreti koji se javljaju zajedno sa fidgety pokretima, kao što su: krivudavo – oscilirajući pokreti ruke, trzajevi ekstendirane ruke, pokreti zamahivanja opružene ruke ili noge, pokreti prstiju obe šake koje su ispred lica- igra prstima koji se dodiruju, hvatanje odeće ili prostirke, podizanje nogu, rotacija trupa, okretanje sa leđa na stomak. Fidgety pokreti se mogu superponirati sa ovim pokretima ili se ovi pokreti javljaju u pauzama fidgety kretanja. Kvalitativne izmene generalnih pokreta kod oštećenja nervnog sistema Kvalitet pokreta je verovatno modulisan od strane više kranijalnih struktura (kortiko-spinalne, retikulo-spinalne strukture) i u slučaju njihovog oštećenja dolazi i do izmena u kvalitetu kretanja(3). Prekid kortiko-spinalnog puta zbog periventrikularne lezije ili oštećenje kapsule interne zbog hemoragije ili hipoksično-ishemične lezije (leukomalacija), dovodi do pojave abnormalnih pokreta. Ukoliko je nervni sistem oštećen, generalni pokreti gube karakter kompleksnosti i varijabilnosti i postaju oskudni, grčevito-sinhronizovani ili haotični, u prva dva meseca, dok kasnije nastaju abnormalni fidgety pokreti ili se registruje njihovo odsustvo (4). Siromašan repertoar opštih pokreta Može se registrovati u preterminskog ili terminskog novorođenčeta u prvim mesecima. Sekvence komponenti pokreta su monotone, a sami pokreti nedovoljno kompleksni i ima ih malo. Oskudna spontana motorika registruje se najčešće kod dece koja imaju abnormalnosti u ultrazvučnom nalazu mozga. U fidgety periodu ova deca mogu razviti normalne, abnormalne i odsustvo fidgety pokreta, zbog čega je njihova prediktivna vrednost mala. Grčevito-sinhronizovani pokreti Javljaju se najčešće u preterminske dece. Pokreti su rigidni, nedostaje normalna fluentnost pokreta, muskulatura svih ekstremiteta i trupa kontrahuje se skoro istovremeno. Ukoliko ovaj model kretanja perzistira više nedelja postoji velika verovatnoća razvoja spastične cerebralne paralize (5). Haotični pokreti Pokreti svih ekstremiteta su velikih amplituda, nedovoljno elegantni i fluentni, izgledaju kao da će se naglo zaustaviti i prekinuti. Viđaju se veoma retko u preterminskog i terminskog novorođenčeta. Deca sa haotičnim pokretima kroz 39

nekoliko nedelja najčešće razviju grčevito-sinhronizovane pokrete. Abnormalni fidgety pokreti Izgledaju kao normalni fidgety pokreti, ali je njihova brzina i amplituda enormno velika. Retko se viđaju i imaju malu prediktivnu vrednost. Odsustvo fidgety pokreta Odsustvo ovih pokreta ima veliku prediktivnu vrednost za kasniji neurološki deficit, posebno za cerebralnu paralizu (spastičnu ili diskinetičnu formu). Fidgety pokreti ne javljaju se kod dece koja do 3-4 meseca imaju grčevito-sinhronizovane pokrete (6,7). ZAKLJUČAK Prehtlova metoda kvalitativne analize spontane motorike deteta u prvim nedeljama i mesecima života pokazala se kao pouzdana i efikasna u otkrivanju i predviđanju budućeg neurološkog deficita u smislu MCD ili CP. Kvalitativnu analizu i procenu spontane motoričke aktivnosti vrši adekvatno edukovani lekar sa sertifikatom o završenoj edukaciji i položenom ispitu. Literatura 1.

Einspieler C, Prechtl H, Bos, A, Ferrari F, Cioni G. Prechtl's method on the qualitative assessment of general movements in preterm, term and young infants. Mac Keith Press. 2008. 2. Prechtl H. Qualitative changes of spontaneous movements in fetus and preterm infant are a marker of neurological dysfunction. Early Hum Dev 1990;23(3):151-8. 3. Ploegstra WM, Bos AF, de Vries NK. General movements in healthy full term infants during the first week after birth. Early Hum Dev2014;90(1):55-60. 4. Adde L, Helbostad J, Jensenius AR, Langaas M, Stoen R. Identification of fidgety movements and prediction of CP by the use of computer-based video analysis is more accurate when based on two video recordings. Physiother Theory Pract 5. 2013;29(6):469-75. 6. Brogna C, Romeo DM, Cervesi C, Scrofani L, Romeo MG, Mercuri E, Guzzetta A. Prognostic value of the qualitative assessments of general movements in latepreterm infants. Early Hum Dev 2013;89(12):1063-6. 7. Hamer EG, Bos AF, Hadders-Algra M. Assessment of specific characteristics of abnormal general movements: does it enhance the prediction of cerebral palsy? Dev Med Child Neurol 2011;53(8):751-6. 8. Burger M, Louw QA. The predictive validity of general movements – A systematic review. Eur J Paediatr Neurol 2009;13:408-20. Summary QUALITATIVE ASSESSMENT OF GENERAL MOVEMENTS IN NEWBORN AND YOUNG INFANT Dimitrijevic L, Mikov A, Vukicevic D Cerebral palsy (CP) refers to a group of posture and movement disorders occurring as a result of a non-progressive lesion of the developing central nervous system(CNS). Despite the most detailed conventional neurological examination, diagnosing CP in the first months of life in children is very difficult. If it is the case of slightly affected

40

children with minimal neurological symptoms (minimal cerebral disfunction – MCD), the diagnosis can be established only after the sixth month of life. In most cases of CP, in the first months of life, babies do not show definite signs of motor deficit, but very discrete changes in patterns of spontaneous motor activity. The treatment should be initiated at this very time, since the chances of recovery are the highest in this period. Early treatment, based on the phenomenon of brain plasticity, gives the best results and should be started as yet there has been no definitive fixation of pathological motor patterns. In recent years, Prechtl's method of qualitative analysis of spontaneous motor activity in a fetus, newborn and infant is increasingly used, and it reliably detects the children likely to subsequently manifest CP. Keywords: cerebral palsy, children, early diagnosis, spontaneous motor activity.

41

42

POVEZANOST PRIDRUŽENIH OBOLJENJA I FUNKCIONALNE SPOSOBNOSTI DECE SA CEREBRALNOM PARALIZOM Demeši Drljan C1, Mikov A1, Vulović M1, Filipović K2, Krasnik R1, Borkovac D1 1 Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, 2Specijalna bolnica za reumatske bolesti Novi Sad, R. Srbija Sažetak Cerebralna paraliza (CP) je jedna od najčešćih uzroka nastanka neuroloških oštećenja u dečjem uzrastu. U kliničkoj slici CP dominira oštećenje funkcionalnih motoričkih sposobnosti, međutim često su prisutni udruženi neurorazvojni ili senzorni problemi, kao što su epilepsija, oštećenje vida ili sluha, bihejvioralni i kognitivni poremećaji. Težak stepen oštećenja grube motoričke funkcije povezan je sa većim brojem pridruženih oboljenja i sa težim stepenom mentalnog deficita. Ključne reči: cerebralna paraliza, dete, funkcionalna sposobnost, mentalni deficit

Uvod Cerebralna paraliza (CP) je jedna od najčešćih uzroka nastanka neuroloških oštećenja u dečjem uzrastu. Prevalenca ovog oboljenja je proučavana širom sveta, znatno je veća u zemljama u razvoju i pokazuje varijabilne stope koje se kreću između 1.5 do 3 na 1000 živorođene dece.(1) Radna grupa za praćenje cerebralne paralize u Evropi (Survellance of Cerebral Palsy in Europe-SCPE) na poslednjoj reviziji 2005. godine daje sledeću dijagnozu ovog oboljenja: „Cerebralna paraliza obuhvata grupu poremećaja u razvoju posture i kretanja, koji ograničavaju fizičku aktivnost i nastaju kao posledica oštećenja mozga u ranoj fazi razvoja. Motorički poremećaji kod cerebralne paralize su često udruženi sa poremećajima senzacije, saznanja, komunikacije, percepcije i/ili ponašanja, i/ili pojavom nepravilnih epileptičnih napada.“ (2) U kliničkoj slici CP dominira oštećenje funkcionalnih motoričkih sposobnosti, a to se odnosi na stepen ograničenja motoričke funkcije u svim telesnim regijama uključujući i funkciju govora i oromotorike. Sposobnost samostalnog kretanja, odnosno hoda koristi se često kao gruba mera za ocenu težine motornog deficita. Smatra se da ne postoji motorni deficit ukoliko dete hoda „fluentno“, bez većih problema, dok u slučaju blage forme hod nije „fluentan“, ali je i dalje nezavistan. 43

Kod umerenog motornog deficita hod je abnormalan i zahteva pomagalo, a kod teškog oblika hod nije moguć ni uz pomoć pomagala. (3) Gruba motorna funkcija i manuelne sposobnosti Prema Palisanu i sar. gruba motorna funkcija klasifikuje se na osnovu istoimenog sistema (Gross Motor Function Classification System-GMFCS), gde I i II stepen podrazumeva hod bez pomagala, III stepen hod sa pomagalom, a kod IV i V stepena hod nije moguć.(1,3) Praktično I stepen znači najnezavisniju motornu funkciju, a V najviše limitiranu motoričku funkciju. Svrha sistema klasifikacije manuelne sposobnosti (MACS) je omogućiti sistematsku metodu klasifikovanja sposobnosti korišćenja predmeta u svakodnevnim aktivnostima kod dece sa cerebralnom paralizom. Razlike u stepenima su zasnovane na detetovoj sposobnosti rukovanja predmetima i potrebi za pomoć ili adaptacijom kako bi se izveli zadaci u svakodnevnom životu. Radi se o predmetima koji su prikladni za uzrast, oni koji se koriste za oblačenje, hranjenje, igranje i pisanje, nasuprot predmetima koji se koriste za napredne aktivnosti ili veštine, kao što je sviranje instrumenta. (4) Pridružena oboljenja Kod dece sa cerebralnom paralizom često su prisutni udruženi neurorazvojni ili senzorni problemi, kao što su epilepsija, oštećenje vida ili sluha, poremećaj pažnje i komunikacije, bihejvioralni i kognitivni poremećaji. Potrebno je registrovati prisustvo ili odsustvo ovih poremećaja, jer poznato da njihovo prisustvo može ograničavati pojedinca u svakodnevnim aktivnostima. Podaci iz populacionih studija izveštavaju o sledećoj zastupljenosti pridruženih oštećenja: - mentalno oštećenje u 31-65% slučajeva (IQ manji od 70), - epilepsija u 20-40% slučajeva, - oštećenje sluha u 2-6% slučajeva, i - oštećenje vida u 2-19% slučajeva. (5) Dve studije koje su proučavale govorno-jezička oštećenja nalaze da su ona prisutna kao pridruženi deficit u 28-43% slučajeva dece sa CP. (5) Pridružena oboljenja i funkcionalna sposobnost Kvadriplegija se povezuje sa najtežim nivoima prema GMFCS klasifikaciji, nivoima IV i V. Teži nivoi prema GMFCS klasifikaciji koreliraju sa većim brojem pridruženih psihofizičkih smetnji,(6) a kod terminski rođene dece sa nepovoljnim peri- ili neonatalnim događajem u vidu intrakranijalne hemoragije ili infarkta, moždane infekcije i HIE. (7 ) Težina spastičnog motoričkog oštećenja korelira sa stepenom kognitivnog deficita.(5) Golomb i sar. iznose zaključak da deca sa kvadriplegičnom formom CP imaju najveći rizik za pojavu epilepsije i kognitivnog poremećaja, potom slede deca sa hemiplegičnom formom, što se može objasniti većim stepenom moždanog oštećenja kod kvadriplegije. (8) Prilikom informisanja roditelja o prognozi oboljenja, mora se uzeti u obzir uticaj pridruženog kognitivnog oštećenja. Teško intelektualno oštećenje izrazito utiče na sposobnost prohodavanja, odnosno hoda kod dece sa unilateralnom spastičnom formom CP. (9) 44

Detetova motivacija i kognitivna sposobnost utiču na njegovu sposobnost rukovanja predmetima, što znači i na MACS stepen. (10) Carnahan i sar. su u svom istraživanju zaključili da je kvadriplegična forma CP pretežno zastupljena IV ili V stepenom po MACS-u.(11) Poboljšanje funkcije gornjih ekstremiteta može se postići uz pomoć radne i okupacione terapije, pod uslovom da su ova deca urednog mentalnog statusa. Mnoga istraživanja su se bavila otkrivanjem faktora koji utiču na razvoj multiplih oštećenja kod dece sa CP. Smatra se da je opsežan gubitak moždanog tkiva nakon infarkta jedan od glavnih razloga za razvoja multiplih oštećenja. Infarkcija srednje cerebralne arterije može biti povezana sa kognitivnim ili govornim deficitom, zato što leva srednja cerebralna arterija snabdeva područje govora. Sa druge strane u slučaju bilateralne infarkcije raste rizik za kognitivno oštećenje i za epilepsiju usled zahvaćenosti brojnih moždanih puteva i zbog limitirane plastičnosti mozga. (8) Deca rođena pre 28. nedelje gestacije imaju najveći procenat pridruženih oboljenja.(12,13) Marlow i sar. nalaze najveću zastupljenost kognitivnih i neuroloških oštećenja kod dece rođene pre 26 nedelje gestacije. (13) U studiji Laptoka i sar. skoro 30% dece sa prosečnom gestacijskom starosti od 26 nedelja i sa urednim ultrazvučnim nalazom mozga imala su CP ili poteškoće sa učenjem. (12) Epilepsija je najviše zastupljena kod kvadriplegije (50%-94%), zatim sledi hemiplegija. Veća prevalence epilepsije takođe se povezuje sa većim stepenom onesposobljenosti, pa tako 94% dece sa teškim kognitivnim oštećenjem ima epilepsiju. (14) Oštećenja vida se mogu grupisati kao blaga do umerena, kada su u pitanju, strabizam, refraktorne greške, ambliopija ili nistagmus i teška kada se radi o krotikalnom slepilu i optičkoj atrofiji. Smatra se da detaljna evaluacija poremećaja centralnog vida može dovesti do otkrivanja pridruženih perceptivnih i motoričkih deficita. (15) Teži stepen oštećenja vida može u značajnoj meri uticati na manuelne sposobnosti deteta sa CP, kao i na razvoj grubih motoričkih funkcija. Problemi hranjenja su učestali kod cerebralne paralize. Tokom prve godine života 57% dece sa CP ima problema sa sisanjem, 38% ima problema sa gutanjem, 80% je hranjeno neoralnim putem barem u jednom navratu, i više od 90% ima klinički signifikantnu oralnu motornu disfunkciju. (16) Trećina dece sa spastičnom kvadriplegijom hrani se uz pomoć. (5) Zaključak: Teži stepen oštećenja grube motoričke funkcije korelira sa većim brojem pridruženih oboljenja i sa većim stepenom kognitivnog deficita. Literatura 1. Himmelmann K, Hagberg G, Wiklund LM, Eek MN, Uvebrant P. Dyskinetic cerebral palsy: a population based study of children born between 1991 and 1998. Dev Med Child Neurol 2007; 49: 246-251.

45

2. 3. 4.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

12.

13. 14. 15. 16.

Bax M, Goldstein M, Rosenbaum P, Leviton A, Paneth N, Dan B, Jacobsson B, Damiano D. Proposed definition and classification of cerebral palsy, April 2005. Dev Med Child Neurol 2005; 47: 571-576. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S et al. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1997;39: 214-223. Eliasson AC. Manual Ability Classification System for children with cerebral palsy. Instructional Course at the European Academy of Childhood Dysability Annual Meeting, Zagreb, Croatia, jun 2008. Dev Med Child Neurol Suppl 114,2008; 50: 37-37. Pakula AT, Braun KVN, Yeargin-Allsopp M. Cerbral Palsy:Classification and Epidemiology. Phys Med Rehabil Clin N Am 2009;20:425-452.) Demeši Drljan Č. Faktori rizika i karakteristike dečje cerebralne paralize. Medicinski fakultet Novi Sad,Univerzitet u Novom Sadu, 2012. (doktorska disertacija) Himmelman K, Beckung E, Hagberg G, Uvebrant P. Gross and fine motor function and accompanying impairments in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2006;48:417-23. Golomb MR, Saha Ch, Garg BV, Azzouz F, Williams S. The Association of Cerebral Palsy with Other Disability in Children with Perinatal Arteriač Ischemic Stroke. Pediatr Neurol 2007;37(4):245-249. Beckung E, Hagberg G, Uldall P, et al. Probability of walking in children with cerebral palsy in Europe. Pediatrics 2008;121:e187-92. Steenbergen B. Using MACS to facilitate communication about manual abilities of children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2006;48:948. Carnahan KD, Arner M, Haglund G. Association between gross motor function (GMFCS) and manual ability (MACS) in children with cerebral palsy. A population based study of 359 children. BMC Musculosceletal Disorders 2007;8:50. Laptook AR, O Shea TM, Shankaran S, Bashkar B; NICHD Neonatal Network. Adverse neurodevelopmental outcomes among extremely low birth weight infants with a normal head ultrasound:prevalence and antecedents. Pediatrics 2005;115:673-680. Marlow N, Wolke D, Bracewell MA, Samara M. Neurological and developmental disability at six years of age after extremily preterm birth. N Engl J Med 2005;352:9-19. Edebol-Tysk K. Epidemiology of spastic tetraplegic cerebral palsy in Sweden. I. Impairments and disabilities. Neuropediatrics 1989;20:41-5. Venkateswaran S, Shevell MI. Comorbidities and clinical determinants of outcome in children with spastic quadriplegic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2008;50:216-222. Reilly S, Skuse D, Poblete X. Prevalence of feeding problems and oral motor dysfunction in children with cerebral palsy:a community survey. J Pediatr 1996;129:877-82.

Summary Association between Commorbid Conditions and Functional Abilities in Children with Cerebral Palsy ila Demeši Drljan, Mikov A, Vulović M, Filipović K, Krasnik R, Borkovac D

46

Cerebral palsy (CP) is the most common cause of childhood disability. The defining motor impairments of CP are often accompanied by neurodevelopmental or sensory impairments, such as epilepsy, visual or hearing impairments, as well as behavioral and cognitive disorders. Severe functional impairments are associated with higher prevalence of commorbid conditions and more severe degree of mental deficiency. Key words: Cerebral Palsy, Child, Functional Ability, Mental Deficiency

47

48

TERAPIJSKO JAHANJE U DEČJOJ REHABILITACIJI Mikov A, Demeši , Vulović M, Borkovac D, Krasnik R, Dimitrijević L* Medicinski fakultet Novi Sad, Klinika za dečju habilitaciju i rehabilitaciju Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, Novi Sad, *Medicinski fakultet Niš, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Klinički centar, Niš, R. Srbija Sažetak Terapijsko jahanje (TJ) je vid (re)habilitacionog tretmana prilagodjeno osobama sa invaliditetom. Sprovodi se uz obučenog instruktora jahanja u saradnji sa volonterima uključujući i terapeuta. Fizička korist od TJ obuhvata poboljšanje balansa, mišićne snage, posture, mišićne kontrole kao i povećanje obima pokreta u zglobovima. PsihološkI efekti: poboljšanje samopouzdanja kod osoba sa višestrukom ometenošću, povećanje interesovanja za događaje oko jahača, jahač istražuje svet sa konjem. Socijalni efekti: potencira razvoj prijateljstva, iako jahanje može biti samostalna aktivnost, obično se sprovodi u grupama. Edukacijski efekti: potpomaže učenje slova, brojeva, odredjenih znakova, vidnu i i prostornu percepciju i dr. Terapijsko jahanje predstavlja komplementarni i alternativni vid terapije koja može pomoći u ostvarivanju odredjenih ciljeva u dečjoj (re)habilitaciji. Ključne reči: terapijsko jahanje, deca, re(habilitacija)

Istorija terapijskog jahanja Povećan interes za terapijsko jahanje (TJ) javilo se sredinom pedesetih godina prošlog veka, zajedno sa pojavom većeg broja programa za jahanje. Medjutim, istorija TJ pokazuje da su još stari Grci koristili jahanje kako bi popravili raspoloženje osoba koje su bile neizlečivo bolesne. Literatura iz 17. veka pokazuje da se TJ preporučivalo osobama koje boluju od gihta, neuroloških poremećaja i depresije. Sredinom 40-tih godina prošlog veka Liz Hartel iz Danske promovisala je značaj i mogućnosti TJ u rehabilitaciji. Ona je osvojila srebrnu medalju na velikom Grand Pri takmičenju u dresurnom jahanju iako je od 1943. godine bila u invalidskim kolicima zbog posledica nakon preležanog poliomijelitisa (1). Terapijsko jahanje i hipoterapija Terapijsko jahanje je vid (re)habilitacionog tretmana prilagođeno osobama sa invaliditetom. Sprovodi se uz obučenog instruktora jahanja u saradnji sa volonterima uključujući i terapeuta. Povremeno postoji kontakt i pridržavanje jahača od strane volontera ili instruktora. U TJ osoba se uči jahanju u grupi, tako 49

da se efekti terapije vide kako na fizičkom, psihičkom tako i socijalnom planu (2,3). Hipoterapija se razlikuje od terapijskog jahanja, jer je hipoterapija vid fizioterapije prepisana od strane lekara specijaliste. Izvodi je fizioterapeut sa edukacijom iz neurološke rehabilitacije i određenim brojem časova samostalnog jahanja. Efekti terapijskog jahanja Fizička korist od TJ obuhvata poboljšanje balansa, mišićne snage, posture, mišićne kontrole kao i povećanje obima pokreta u zglobovima (4). Trodimenzionalni ritmični pokreti konja slični su pokretima hodanja čoveka. U toku jahanja pokreti konja dovode do anteriornog i posteriornog naginjanja karlice, taj proces stimuliše jahača da razvija kontrolu trupa kroz pokrete fleksije i ekstenzije. Takođe, bočni pokreti konja dovode do recipročne aktivacije lateralnih fleksora trupa i razvijaju dodatnu stabilnost (1). Kao rezultat jačanja mišića leđa, abdominalnih i mišića nogu nakon TJ dolazi do poboljšanja balansa i posture (4). Jahanje zateva dobru posturu, i u toku jahanja pokreti konja izazivaju kod osobe koja jaše zatezanje mišića duž kičmenog stuba, a kako je stimulacija simetrična, jahač mora da popravlja držanje u sedlu kako bi se u njemu održao (3). Jačanjem i istezanjem antigravitacione muskulature delujemo preventivno na razvoj dece, sprečavajući deformitete kičmenog stuba, kao i druge koštane deformitete (5). Interakcija i kontinuirane promene tokom TJ, izazovi i motivacija kao i intenzivna različita stimulacija iz spoljne sredine utiču pozitivno na fasilitaciju senzornog, motornog, kognitivnog i limbičkog sistema pacijenata. Sporo ritmičko kretanje konja kombinovano sa laganim istezanjem spastične muskulature dovodi do smanjenja tonusa, a u isto vreme se ostvaruje simetričan posturalni odgovor trupa kao i kontrola glave (1). Hipoterapija i TJ utiču na poboljšanje posturalne kontrole i balansa kod dece sa cerebralnom paralizom, a kao rezultat toga imaju i pozitivne efekte u poboljšanju ADŽ, nezavisnosti i kvaliteta života (2). Kod osoba sa mentalnom retardacijom, oštećenjem sluha i govora sa ili bez fizičkih nedostataka TJ stimuliše koordinaciju, balans, posturu, finu i grubu motoriku (5). Rezultati našeg istraživanja pokazuju da je povećanje grube mišićne snage bilo najznačajnije kod abdominalne muskulature i mišića ekstenzora leđa. Ove dve grupe antigravitacionih mišića su izuzetno važne u održavanju pravilne posture, zbog čega se i stimuliše njihovo jačanje kroz razne sportove i vežbe. Ispitivanje obima pokreta u kukovima pokazalo je da je došlo do statistički značajnog povećanja merenih obima fleksije i abdukcije. Ovi efekti terapijskog jahanja doprinose očuvanju funkcionalnog obima pokreta u kukovima, što ima preventivan značaj, jer se radi o jednom od najvažnijih velikih nosećih zglobova našeg tela (5). Povećanje obima pokreta je jedna od brojnih koristi TJ, i japanski autori navode da je posle samo jedne sesije jahanja došlo do povećanja fleksije u kuku (4). Poznato je da terapijsko jahanje ima i pozitivne psihološke efekte: poboljšava samopouzdanje, kod osoba sa višestrukom ometenošću TJ povećava interesovanje za događaje oko jahača, jahač istražuje svet sa konjem. Uzbuđenje 50

jahanja, doživljaji i iskustva stimulišu jahača, podstiču ga na razgovor o tome i komunikaciju. Socijalni efekti- Tj potencira razvoj prijateljstva, iako jahanje može biti samostalna aktivnost, obično se sprovodi u grupama. Jahači dele zajedničku ljubav prema konjima i zajedničko iskustvo jahanja. Usvajaju se razna nova iskustva od samog jahanja do brige za konja, odlazaka na priredbe, učenja građe konja, tako da jahač neprestano doživljava nova iskustva. Edukacijski efekti- TJ potpomaže učenje slova, brojeva, odredjenih znakova, vidnu i i prostornu percepciju i dr. Primena TJ kao dodatne terapije može imati odlične efekte u (re)habilitaciji osoba sa višestrukom ometenošću. Indikacije i kontraindikacije za terapijsko jahanje Indikacije za uključivanje na TJ imaju osobe sa telesnim oštećenjima i nedostacima (cerebralna paraliza, posle cerebrovaskularnog inzulta, povrede glave, multipla skleroza, oštećenje kičmene moždine, mišićna distrofija, deformiteti kičmenog stuba i dr.), oštećenjima sluha, govora i vida, psihološkim poremećajima (autizam i dr. pervazivni poremećaji), poremećajima ponašanja, mentalna retardacija i dr. (2). Kontraindikacije za TJ su: nestabilnost kičmenog stuba, akutna hernijacija diska, atlantoaksijalna nestabilnost (često se viđa kod reumatoidnog artritisa ili Daunovog sindroma), hemofilija sa istorijom skorog krvarenja, skolioza gde je krivina veća od 30 stepeni, koksartroza, hidrocefalus, epileptični napadi u poslednjih 6 meseci, povrede kičme iznad nivoa šestog torakalnog pršljena, dekubitusi na sedalnom predelu, pogoršanje osnovne bolesti npr. multiple skleroze ili mišićne distrofije (3). Zaključak Terapijsko jahanje predstavlja komplementarni i alternativni vid terapije koja ima pozitivne efekte na fizičkom, psihološkom, socijalnom i edukativnom planu. Zbog svih navedenih specifičnosti može pomoći u ostvarivanju određenih ciljeva u dečjoj (re)habilitaciji. Literatura 1. 2. 3.

Benda W et al. Improvements in Muscle Symmetry in Children with Cerebral Palsy After Equine- Assisted Therapy (Hippotherapy). J of Alternative and Complem Med 2003; 9(6): 817-825. Zadnikar M. et al. Effects of hyppotherapy and therapeutic horseback riding on postural control or balance in children with cerebral palsy: a meta analysis. Develop Med&Child Neurol 2011; 53: 684-691. McGibbon N, Brenda W, Duncan BR, Silkwood-Sherer D. Immediate and Long-Term Effects of Hippotherapy on Symmetry of Adductor Muscle Activity and Functional Ability in Children with Spastic Cerebral Palsy. Arch Phys Med Rehabili. 2009; 90: 966- 974

51

4. 5.

Sterba JA. Does horseback riding therapy or therapist-directed hippotherapy rehabilitate children with cerebral palsy? Developmental Medicine & Child Neurology 2007; 49: 68-73. Mikov A, Latinović M, Subašić D. Da li terapijsko jahanje pomaže u habilitaciji i rehabilitaciji osoba sa invaliditetom? U Multidisciplinarni pristup habilitaciji i rehabilitaciji osoba sa invaliditetom kroz program terapijskog jahanja, Veternik 2008: 20-26.

Summary THERAPEUTIC HORSE RIDING IN CHILD RE(HABILITATION) Mikov A, Demeši , Vulović M, Borkovac D, Krasnik R, Dimitrijević L Therapeutic horse riding (THR) is a form of (re)habilitation treatment tailored to people with disabilities. It is implemented by a trained riding instructor with volunteers including the therapist. The physical benefits of THR includes improving balance, muscle strength, posture, muscle control and an increase in range of joint motion. Psychological effects: improve of self-esteem in people with multiple disabilities, increased interest in events around the rider, the rider explores the world with horse. Social effects: emphasizes the development of friendship, although riding can be a stand-alone activity, usually is conducted in groups. Educational effects: facilitation in learning letters, numbers, certain characters, visual spatial perception etc. Therapeutic horse riding represents a complementary and alternative therapy that could help in achieving certain goals in the child (re)habilitation. Key words: therapeutic horse riding, children, re(habilitation)

52

DIJAGNOSTIČKE EKVINOVARUSA

I

TERAPIJSKE

DILEME

JEDNOSTRANOG

irović D1,2, Petronić I1,2, Nikolić D1,2, Džamić D1, Knežević T1, Dučić S2,3 1 Služba fizikalne medicine i rehabilitacije, Univerzitetska dečja klinika, 2 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, 3Služba dečje hirurgije, Univerzitetska dečja klinika, Beograd, R. Srbija Sažetak Deformiteti stopala mogu biti strukturalni i posturalni. Razlika je u tome što je strukturalni ekvinovarus rigidan deformitet kod koga nije moguće postići pasivnu korekciju, dok je kod posturalnog takva korekcija u izvesnom stepenu moguća. Teže korektibilni ekvinovarusi se češće javljaju kod dece koja imaju jednostrani deformitet. Kao dijagnostički izazov predstavljaju deformiteti kod kojih su neurofiziološka ispitivanja u korelaciji sa kliničkim i neurološkuim pregledom pokazala da postoji oštećenje i motornog neurona i/ili senzornog neurona. Sprovođenje terapije zavisi od uzroka i od vremena nastanka deformiteta stopala. Metoda izbora u lečenju pes equnovarusa je Ponseti metoda. Zadovoljavajuća korekcija se postiže posle 6 nedelja od započinjanja lečenja i nastavlja se tokom prve dve godine života nošenjem Denis Brownovog aparata i fizikalnom terapijom. Kontrolni pregledi ove dece su obavezni do kraja rasta i razvoja zbog mugućeg recidiva i funkcionalnog pogoršanja usled inegaliteta i deformiteta lokomotornog sistema. Ključne reči: ekvinovarus, etiologija, dijagnostika, lečenje

Uvod Deformiteti stopala mogu nastati kao posledica promena u embrionalnom i fetalnom razvoju ploda, uticaja genetskih faktora, lezije centralnog i perifernog motornog neurona, vaskularnih anomalija, neuromišićnih oboljenja i malpozicija u toku intrauterinog razvoja, kao i u sklopu raznih kongenitalnih anomalija i sindroma (1,2). Po aktuelnim podacima Svetske zdravstvene organizacije incidence pes ekvinovarusa je 1 na 1000 novorođene dece, a obostrani deformitet se javlja u 50% slučajeva (referenca) Pes ekvino varus je kongenitalni deformitet kod koga je stopalo u ekvinusu (plantarna fleksija), varusu (adukcija sa supinacijom), sa ekskavatusom i sa hipotrofijom potkolene muskulature. Deformiteti ovog tipa mogu biti: strukturalni i posturalni. Razlika je u tome što je strukturalni ekvinovarus rigidan deformitet kod koga nije moguće postići pasivnu korekciju, dok je kod posturalnog takva korekcija u izvesnom stepenu moguća. Često je defomitet 53

udružen sa drugim anomalijama lokomotornog aparata i neuromišićnim oboljenjima (artrogripoza, cerebralna paraliza, spina bifida, mišićna distrofija). Metoda izbora u lečenju pes equnovarusa je Ponseti metoda (1), koja podrazumeva postavljanje korektivnih gipsanih longeta i menjanja istih na 7 dana u cilju korekcije ekvinusa, varusa i dorzalne fleksije stopala. Zadovoljavajuća korekcija se postiže posle 6 nedelja od započinjanja lečenja i nastavlja se tokom prve dve godine života nošenjem Denis Brown-ovog aparata i fizikalnom terapijom radi jačanja peronealne muskulature i i korekcije stopala i hoda. Međutim, u kliničkoj praksi, ponekad, nije moguće postići zadovoljavajuću korekciju što predstavlja dilemu u dijagnostičkom i u terapijskom smislu. Dijagnostika Teže korektibilni ekvinovarusi se češće javljaju kod dece koja imaju jednostrani deformitet, koji osim izražene kontrakture stopala su praćeni i izraženijom hipotrofijom mišića potkolene, a nekad i nadkolene muskulature. U celini ceo donji ekstremitet je kraći (3). Pri kliničkom pregledu može da postoji hipersenzibilitet uz hiperrefleksiju, hiposenzibilitet uz hiporefleksiju, stigmata u lumbosakralnom delu kičme (fovea spinalis, lipomatoza, hipertrihoza) koji zahtevaju sprovođenje dalje dijagnostike. Od dijagnostičkih procedura potrebno je uraditi: radiografijski snimak stopala i lumbosakralne kičme, ultrazvuk kukova i lumbosakralne kičme (do 3 meseca života) kao i neurofiziološka ispitivanja, a po potrebi CT, MRI zbog sumnje na najčešći uzrok, a to je spinalni dizrafizam (4,5). Spinalni disrafizam ili spina bifida predstavlja kongenitalnu anomaliju koja nastaje kao posledica izostanka fuzije kičmenih pršljenova, najčešće u lumbosakralnoj regiji. Studije mnogih autora su do sada pokazale da spinalni disrafizam kao i ekvinovarus mogu bit posledica multifaktorijalnog uticaja u koji spadaju genetski faktori i faktori sredine. Do sada su proučavani uticaj dijabetesa, ishrane i hiperinsulinemije majke, kao i uticaj folata (referenca). Spinali disrafizam i jednostrani ekvinovarus se mogu javiti kao posebni entiteti ili kao udružene anomalije. Kao dijagnostički izazov predstavljaju deformiteti kod kojih su neurofiziološka ispitivanja u korelaciji sa kliničkim i neurološkuim pregledom pokazala da postoji oštećenje i motornog neurona i/ili senzornog neurona. S obzirom da se u neurološki ispadi vezani za gubitak aksona elektroneurografskim ispitivanjima najznačajniji pokazatelj je pad amplitude motornog i senzornog odgovora, ako je zahvaćen dorzalni ganglion. Elektromiografska ispitivanja su senzitivnije metode, jer se njima procenjuje nivo lezije, težina, vreme nastanka oštećenja perifernog motornog neurona, kao i da li postoje izolovane kompresivne lezije fibularnog nerva (6). Sa druge strane značaj je u otkrivanju mogućih oštećenja centralnog motoneurona. U pogledu sprovođenja daljih neuroradioloških ispitivanja, kao senzitivnija metoda se pokazala MRI, jer u osnovni uzrok oštećenja je istezanje ovojnica , koje su fiksirane za koštane segmente i to najčešće od lumbalnog pršljena pa sve do caude equine, odnosno do filum terminalae. Istezanje neuralnih elemenata nije simetrično, tako da se neurološki deficit i javlja najčešće jednostrano kada se 54

stopalo nalazi u ekvinusu I varusu, a muskulatura može biti u celini hipotrofična. Nekad se ultrazvučno dijagnostikuje i displazija kuka sa iste strane. Osnovna dilema je da li kod svakog novorođenčeta sa jednostranim ekvinovarusom je potrebno uraditi kompletnu dijagnostiku na početku lečenja u cliju utvrđivanja postojanja drugih anomalija ili tek kada rezultati primenjenih metoda ne daju zadovoljavajući rezultat. Sprovođenje terapije zavisi od uzroka i od vremena nastanka deformiteta stopala. Ranije se u početku po dijagnostikovanju deformiteta sprovodila fizikalna terapija (termo,elektro i kineziterapija) uz korektivne gips longete, koje su menjane jednom nedeljno, a kasnije primenom ortoza i antivarus cipela. Ako je pojava deformiteta stopala izolovana leči se po Ponseti metodi i započinje se odmah u prvim nedeljama života u trajanju od 6 nedelja, a kasnije se nastavlja sa fizikalnom terapijom uz nošenje Denis Brown aparata. Po prohodavanju uz ortopedsku obuću ordiniraju se ortoze za noć uz povremeno fizikalno lečenje. Ukoliko su rezultati lečenja estetski i funkcionalno nezadovoljavajući, a naročito ako postoje pridružene anomalije i komplikacije spinalnog disrafizma kao što je tethered cord sindrom, indikovana je hirurška korekcija, posle koje se nastavlja rehabilitacioni program. Zaključak Kod novorođenčeta koje ima jednostrani ekvinovarus stopala uvek treba da se posumnja na leziju centralnog ili perifernog motornog neurona kao i na postojanje udruženih anomalija, a najčešće je to spinalni disrafizam. Shodno tome preporuka je da se sprovode ciljana dijagnostička ispitivanja, a po potrebi kompletan dijagnostički protokol. Lečenje je kompleksno i multidisciplinarno uz kontinuirano praćenje. Kontrolni pregledi ove dece su obavezni do kraja rasta i razvoja zbog mugućeg recidiva i funkcionalnog pogoršanja usled inegaliteta i i deformiteta lokomotornog sistema. Literatura 1. Oš ádal M, Chomiak J, Dungl P, Frydrychová M, Burian M. Comparison of the short-term and long-term results of the Ponseti method in the treatment of idiopathic pesequinovarus. Int Orthop. 2013;37(9):1821-5. 2. Engell V, Nielsen J, Damborg F, Kyvik KO, Thomsen K, Pedersen NW, Andersen M, Overgaard S. Heritability of clubfoot: a twin study. J Child Orthop 2014;8(1):37-41. 3. Gharedaghi M, Samini F, Mashhadinejad H, Khajavi M, Samini M. Orthopedic lesions in tethered cord syndrome: the importance of early diagnosis and treatment on patient outcome. Arch Bone Jt Surg. 2014;2(2):93-7. 4. Sanchez T, John RM. Early identification of tethered cord syndrome: a clinical challenge. J Pediatr Health Care. 2014;28(3):e23-33. 5. Mang'oli P, Theuri J, Kollmann T, MacDonald NE. Ponseti clubfoot management: Experience with the Steenbeek foot abduction brace. Paediatr Child Health. 2014;19(10):513-4.

55

6.

Thometz J, Sathoff L, Liu XC, Jacobson R, Tassone JC. Electromyography nerve conduction velocity evaluation of children with clubfeet. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2011;40(2):84-6.

Summary DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC DILEMMAS IN UNILATERAL CLUBFOOT irović D, Petronić I, Nikolić D, Džamić D, Knežević T, Dučić S Foot defortmities may be clasified as structural and postural. Deformiteti stopala mogu biti strukturalni i posturalni. Structural clubfoot is presented as rigid deformity without possibility of passive correction, while in postural case such passive correction is possible to the certain degree. Severe clubfeet are frequently seen in children with unilateral deformities. As diagnostic dilemma the challenge are deformities in whom neurophysiological evaluation are in correlation with clinical and neurological examinations. Treatment mode depends upon cause and time of deformity onset. The treatment of choice for clubfoot deformity is Ponseti method. Satisfactory correction is achieved after 6 weeks from treatment start and continues during first two years of life with Denis Brown-ovog technique and physical therapy. Regular check-ups are mandatory in these children with clubfoot until the end of growth and development to prevent eventual onset of recideives and functional decline due to inequality and deformities of locomotor system. Key words: clubfoot, ethiology, diagnostics, treatment

56

BOL I DEFORMITETI KIČME KOD DECE - DIJAGNOSTIČKE I TERAPIJSKE DILEME Petronić I1,2, irović D1,2, Nikolić D1,2, Knežević T1, Džamić D1, Brdar R2,3 1 Služba fizikalne medicine i rehabilitacije, Univerzitetska dečja klinika, 2 Medicinski fakultet, Univerziteta u Beogradu, 3Služba dečje hirurgije, Univerzitetska dečja klinika, Beograd, R. Srbija Sažetak Bol u leđima kod dece javlja se češće nego ranije naročito kod dece školskog i adolescentnog uzrasta u peiodu naglog rasta i razvoja. Uzroci nastanka bola u leđima kod dece mogu biti različite etiologije: nespecifični i specifični. Kod svakog pacijenta najvažnije je u anamnezi ili hetoroanamnezi dobiti informacije o pojavi bola, učestalosti, intenzitetu i trajanje bola i vremenu javljanja bola i drugih simptoma uz druge dijagnostičke metode, neurofiziološke, radiografske, kompjuteirozvanu tomografiju i magnentu rezonancu utvrditi uzrok. Multidisciplinarnim pristupom individualno se određuje medikamentna, hirurška i fizikalna i ortotska terapija u zavisnosti od specifičnosti oboljenja ili oštećenja posle postavljene dijagnoze. Na osnovu postavljenih algoritama evaluacije i lečenja bola u leđima kod dece rukovodimo se određivanjem potrebe za primenom fizikalnih agenasa i kineziterapijskih postupaka uz primenu ortoza. Kod svih bolnih stanja u leđima preporuka je da se sprovode redovne kontrole i ponovljena ispitivanja do potpunog izlečenja ili do 18. godine života. Ključne reči: bol, deformiteti kičme, dijagnostika, terapija

UVOD Bol u leđima kod dece javlja se češće nego ranije naročito kod dece školskog i adolescentnog uzrasta u peiodu naglog rasta i razvoja (1,2). U odnosu na adultnu polulaciju kod kojih se po nekim studijama javlja i u 80% slučajeva u dečjem uzrastu se ređe javlja od 10% do 56%. a po drugim statistikama od 9% do 66% u zavisnosti od porekla populacije i definisanosti bola i to naročito ka bol u lumbosakralnom delu kičme. Uzroci nastanka bola u leđima kod dece mogu biti različite etiologije: nespecifični i specifični (1,3). Nespecifični uzroci mogu nastati kao posledica sportskih povreda i mišićnih istegnuća (najviše kod gimnastičara i futbalera), usled preopterećensti kod intenzivnih sportskih i fizičkih aktivnosti, kod posturalnih disfunkcija ili psiholoških stanja (anksioznost, anoreksija). U ovoj grupi kao poseban entite izdvajaju se bolovi rasta kod dece izmedju 8 i 12 godina koji su praćeni periodičnom pojavom bola u različitim segmentima kičme i na 57

donjim ekstremitetima koji posle redukcije fizičke aktivnosti u odgredjenom periodu prolaze i bez potrebe za ortopedsko-fizijatrijskim lečenjem. Specifični uzroci bolova u leđima su brojni i mogu biti: zbog urođenih anomalija (spinalni dizrafizam, hemivertebra, sinostoze pršljenova), traumatskih lezija na kičmenim pršljenovima (spondilolize, spondilolisteze, frakture, apofiziti, diskus hernije), deformiteta kičme (Schoermanova kifoza, skolioza), zbog inflamatornih procesa (spondilodisciti, reumatskih artritisa, osteomijeliti), vaskularnih i neurovaskularnih promena, kao i kompresije intra- i ekstramedularne kod tumora ili usled drugih oboljenja (Tethred cord, neurofibromatoza, neuromišićna oboljenja i tumori male karlice, refleksni bolovi). U kliničkoj slici kod ovih pacijenata dominira bol u ledjima od lokalizovanog bola u jednom segmentu ili duž kičmnog stuba prećen antalgičnim stavom, spazmom paravertebralne muskulature i ograničenom pokretljivošću (fleksije, ekstenzije i rotacije) do slabosti mišića i senzornih ispada ispod nivoa lokalizovanog bola što sve dovodi do otežane funkcije ekstremiteta, otežanog hoda čak i disfunkcije u kontroli i pražnjenju bešike i creva (1,4). Diferencijalno dijagnostički parametri koji su od velikog značaja su evaluacija bola i pridruženi simptomi kao što su febrilnost, malaksalost, gubitak telesne mase i bolovi i u drugim zglobovima i regijama. S obzirom na veliki broj različitih uzroka koji dovode do bola u leđima kod dece vrlo je značajno ne propustiti da se utvrditi pravi uzrok i shodno tome adekvatna terapija. Dijagnostičke dileme Kod svakog pacijenta najvažnije je u anamnezi ili hetoroanamnezi dobiti informacije o pojavi bola, učestalosti, intenzitetu i trajanje bola i vremenu javljanja bola i drugih simptoma (4-6). U kliničkom nalazu već inspekcijom može se uočiti otežan antalgičan hod, promena u posturi i opšte stanje deteta. Kliničkim pregledom se vrši evaluacija spinalnih krivina, spazam paravertebralnih ili glutealnih mišića, obim pokreta kičmenog stuba u svim nivoima i neurološki nalaz i funkcionalni status na ekstremitetima, kao i promene na koži ,otok zglobova i tumefakti u mekim tkivima. Kod svih slučajeva radi se radiografsko snimanje kičme na osnovu čega se prvo uočavaju promene na pršljenskim telima, deformiteti, frakture i lokalizacija patološkog stanja od čega zavisi odluka o potrebi za drugim dijagnostičkim metodama. Klinički i radiografski nalaz određuje da li će se pacijent uputiti na kompjuterizovanu tomografiju (CT) ili magnetnu rezonancu (MRI). U svim slučajevima promena na koštanim strukturama od veće senzitivnosti za indentifikaciju anatomskih promena je kompjuterizovana tomografija (CT) i pored velike radijacione ekspozicije a kao dopunske metode primenjuju se scintigrafija kostiju i PECT. Magnetna rezonaca (MRI) je metoda izbora za evaluaciju mekotkivnih promena, kod inflamatornih procesa i intramedularnih procesa kao i nervnih struktura. Prednost ove metode je što deca nisu izložena radijaciji a nedostatak je što kod mladje dece od 8 godina ispitivanje radi mirovanja mora da se sprovodi u anesteziji. Ukoliko su pored bola pridruženi i neurološki ispadi u smislu slabosti muskulature, pareze ili paralize kao i ispad senzibiliteta neophodno je sprovesti neurofiziološka ispitivanja (evocirani potencijali i elektromioneurografija) i 58

imidžing tehnike (MRI). Kod sumnje na inflamatorni proces obavezna su detaljna laboratorijska ispitivanja dok kod tumoroznih promena biopsijom se utvrđuje da li se radi o benignim ili malignim promenama (tip i stepen) od čega zavisi dalji izbor i program lečenja. Iz svega navedenog koje su to dileme sa kojima se mi susrećemo u kliničkoj praksi pri postavljanju dijagnoze, a to je da li svaki bol u ledjima kod dece treba pripisati preopterećenju, beznačajnim povredama pri fizičkoj i sportskoj aktivnosti i bolovima rasta ili svako dete sa ovom simptomatologiijom treba da prodje čitav dijagnostički protok. Naši rezultati kao i rezultati brojnih svetskih studija ukazuju da je sve veći broj oboljenja i stanja kod kojih se kao početni simptom javlja bol a koja zahtevaju pravovremeno i adekvatno lečenje. Iz tog razloga od velikog značaja je da kod svakog pacijenta pored anamneze bola treba uraditi detaljan klinički i neurološki pregled i radiografski snimak kičme što će dalje uticati na potrebu za izborom drugih dijagnostičkih metoda ili praćenje uz ordiniranu terapiju. Primena čitave baterije dijagnostičkih metoda je sa jedne strane vrlo teško sprovodljiva u dečijem uzrastu zbog velikog broja i saradnje deteta pa i radijacije kojoj ih izlažemo ali sa druge strane je značajna da se ne propuste greške i zakasni sa terapijom ili se primeni neadekvatna terapija za to stanje. Terapijske dileme Multidisciplinarnim pristupom individualno se određuje medikamentna, hirurška i fizikalna i ortotska terapija u zavisnosti od specifičnosti oboljenja ili oštećenja posle postavljene dijagnoze (5,6). Program uključivanja i primena fizijatrijskog tretmana se prilagođava stanju pacijenta i fazama lečenja kako bi se sprečile komplikacije i pored smanjenja bola poboljšao funkcionalni status deteta. Kod svih nespecifično uzrokovanih bolova u leđima lečenje zavisi od uzroka, intenziteta bola i od akutnog ili hroničnog bolnog stanja. Na osnovu postavljenih algoritama evaluacije i lečenja bola u leđima kod dece rukovodimo se određivanjem potrebe za primenom fizikalnih agenasa i kineziterapijskih postupaka uz primenu ortoza. U većini ovih pacijenata dozirana fizička aktivnost, smanjnjenje telesne mase i korekcija loših životnih navika uz obuku za zaštitne položaje su od značaja u fazi stabilizacije i po prestanku tegoba da se u jednom periodu spreče ponovni simptomi i utiče na progresiju bolnih stanja. S obzirom da je pojava bola vezana za mnoga heterogena stanja u koja između ostalih spadaju intoksikacije i kompresivne lezije korenova nerava, nervnih vlakana i promena vezanih za mišićna tkiva, značaj i uloga elektrodijagnostičkih ispitivanja je od velikog značaja u proceni stepena i nivoa oštećenja u diferencijalnoj dijagnozi i potrebnoj fizikalnoj terapiji. Dileme u fizikalnoj terapiji su da li i koje fizikalne agense treba primeniti (elektroterapije-GA, EF, IF, DD, TENS, ES), laser, kinezitaping i program kineziterapijskih procedura kojima bi umanjili tegobe i komplikacije a pogotovu po prestanku bola obezbedili stabilizaciju i jačanje mišića trupa i omogućili im vraćanje u normalne životne i sportske aktivnosti (7). Zaključak 59

S obzirom da bol u leđima može biti uzrokovan i ozbiljnim patološkim promenama i stanjima potrebno je sprovesti dijagnostički protokol naročito kod dugotrajnih, ponovljenih i nočnih bolova. Kod svih bolnih stanja u leđima preporuka je da se sprovode redovne kontrole i ponovljena ispitivanja do potpunog izlečenja ili do 18. godine života. Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Altaf F, Heran MK, Wilson LF. Back pain in children and adolescents. Bone Joint J. 2014;96-B(6):717-23 Smith SM, Sumar B, Dixon KA. Musculoskeletal pain in overweight and obese children. Int J Obes (Lond). 2014;38(1):11-5. Kaspiris A, Grivas TB, Zafiropoulou C, Vasiliadis E, Tsadira O. Nonspecific low back pain during childhood: a retrospective epidemiological study of risk factors. J Clin Rheumatol. 2010;16(2):55-60. Saurenmann RK. Back pain in children and adolescents. Ther Umsch. 2013;70(9):509-13. Taxter AJ, Chauvin NA, Weiss PF. Diagnosis and treatment of low back pain in the pediatric population. Phys Sportsmed. 2014;42(1):94-104. Curtis C, d'Hemecourt P. Diagnosis and management of back pain in adolescents. Adolesc Med State Art Rev. 2007;18(1):140-64 GL urednik: Petronić Marković I. U: Osnovi fizikalne medicine I rehabilitacije – udžbenik za student medicine. Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Beograd, 2014.

Summary PAIN AND SPINE DEFORMITIES IN CHILDREN – DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC DILEMMAS Ivana Petronic, Dragana Cirovic, Dejan Nikolic, Tatjana Knezevic, Dragana Dzamic, Radivoj Brdar Back pain in children is present more frequently than earlier particularly in shcool age children and adolescents. There are numerous etiological causes of back pain in children: namely nonspecific and specific. For every patients it is important to obtain anamnestic and heteroanamnestic information regarding the cause of pain, frequency, intensity and duration and time of appearance and other simptomes along with other diagnostic methods: neurophysiological, radiographic, computerzed tomography and magnetic resonance imiging. The treatment (medicamentous, surgical, rehabilitational, orthotic) is individually assessed and planed multidisciplinary with regard to the present etiology of disease and lesion. According to the established algorithms for evaluation and treatment of back pain in children, it is important to evaluate necessity of physical agents application and kinesiotherapeutical methods along with orthoses administration. For every patients with back pain in pediatric settings, regular follow-ups and repeated evaluations are recomended until complete resolution of symptomes or when child turns 18 years of life. Key words: pain, spine deformities, diagnostics, therapy

60

GLAVNI FUNKCIONALNI PROBLEMI NAKON MOŽDANOG UDARA Konstantinović Lj1,2 Vidaković A1,2 Ilić N 2,3 1 Klinika za rehabilitaciju dr Miroslav Zotović1 Beograd, 2Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, 3Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KCS, R. Srbija Sažetak: I pored velikog napretka u akutnom zbrinjavanja pacijenata, moždani udar je i dalje vodeći uzrok smrtnosti i funkcionalne onesposobljenosti. U zavisnosti od lokalizacije i raspostranjenosti lezije moždani udar se manifestuje širokim spektrom simptoma i znakova oštećenja. Najčešće oštećenje uzrokovano moždanim udarom je oštećenje motorne funkcije koje reflektuje oštećenje kortikospinalnih puteva i tipično se manifestuje narušenom motornom kontrolom kontralateralne strane. Ne-motorna oštećenja kao što su oštećenja somatosenzornog sistema, kao i kognitivna, komunikativna, afektivna vegetativna i socijalna oštećenja doprinose funkcionalnoj onesposobljenosti u obavljanju aktivnosti dnevnog života. Ključne reči: rehabilitacija, moždani udar, funkcionalni problemi, ICF

Uvod i cilj: Moždani udar je vodeći uzrok funkcionalne nesposobnosti.(1) Iako studije pokazuju skromni opseg značajnosti efekata, neurorehablitacija ipak dovodi do redukcije funkcionalne onesposobljenosti mereno indeksom aktivnosti dnevnog života.(2) Proces neurorehabilitacije je veoma kompleksan zbog težine i brojnosti oštećenja struktura i funkcija tela i sastoji se od rehabilitacioniih postupaka, terapije komplikacija i pridruženih bolesti, medicinske nege i prevencije faktora rizika.(3,4) Rehabilitacioni plan i intervencije baziraju se na ekstenzivnoj cikličnoj proceni medicinskog stanja, oštećenja, funkcionalnih deficita i preostalih sposobnosti, izdržljivosti pacijenta kao i raspoloživih ličnih, porodičnih i socijalnih resursa. Nedostatak preciznih vodiča za procenu funkcionalnih problema na različitim nivoima i izbor terapije doprinose velikim varijacijama u rehabilitacionoj praksi Potreba za daljim istraživanjima svakako proističe iz činjenice da samo 20-25% pacijenata su sposobni da hodaju bez asistencije, a čak 65% ne koristi oštećenu ruku 6 meseci nakon moždanog udara.(5) Cilj rada je da u narativno i revijalno prikaže glavne funkcionalne probleme sagledane kroz biopsihosocijalni model zdravlja i bolesti. Metod i rezultati: 61

Metod upotrebljen u izradi ovog rada je pretraživanje sistema baze podataka MEDLINE, EMBASE, Scopus, Web of science, Cohrane database of systematic reviews po sledećim ključnim rečima rehabilitacija, moždani udar, funkcionalni problemi, ICF. Značajni problemi na nivou funkcije i strukture tela Na nivou oštećenja struktura i funkcija tela motorna oštećenja su najzastupljenija i od centralnog su značaja, iako se ne smeju zanemariti druga oštećenja iz ovog domena poput oštećenja kognicije, senzibiliteta, balansnih reakcija i oštećenje govora (Tab1).(6,7) Motorna oštećenja manifestuju se u obliku paralitičnog ili paretičnog sindroma, apraksije i ataksije, Motorna oštećenja paralitičnog/paretičnog sindroma javljaju se nakon lezije uglavnom leve prefrontalne premotorne i/ili primarnog motornog korteksa kao i kod lezija descedentnoih kortikospinalnih puteva do medjumozga i kičmene moždine. Neurofiziološki gledano dolazi ne samo do nemogućnosti prenosa motorne komande već do narušavanja planiranja, pripreme i izvođenja pokreta u odnosu na željeni pokret, spoljne i unutrašnje stimuluse. Važno je naglasiti da izvršenje određenog motornog zadatka nije ekskluzivna funkcija određene regije ili anatomskog mesta već šire distribuirane mreže regiona iz obe hemisphere mozga koje doprinose i često se preklapaju u motornoj kontroli. Promene u ekscitabilnosti mesta lezije u smislu redukcije ekscitabilnosti u zoni lezije, sa aktivacijom u široj periinfarktnoj zoni i povećanje intarkortikalne inhibicije kao i povećana ekscitabilnost u kontralateralnoj hemisferi ukazuju na spontani pokušaj aktivacije alternativnih puteva. Promene si intenzivnije kod većih oštećenja i izgleda da su zavisne od potrebe za izvršenjem motornog zadatka, odnosno ne registruju se u miru. Gubitak motorne aktivnosti ili paretični sindrom mogu biti praćeni gubitkom sposobnosti generacije adekvatne sile, sposobnosti frakcionisanog pokreta, pojavom asociranih pokreta i razvojem spastičnosti, deformiteta i tipičnih posturalnih promena. Pokret je nemoguć ili spor, neprecizan i često neadekvatan, dodatno kompromitovan kod pojave spasticiteta, oštećenja senzibiliteta, koordinacije, pažnje, kognitivnih sposobnosti i postojanja bola, što dovodi do onemogućenog ili grubog narušavanja obavljanja osnovnih dnevnih aktivnosti.(8) Za procenu oštećenja mogu se koristiti testiranje mišićne snage, merenje obima pokreta ili indeks motorike koji sublimira testiranje mišićne snage i obima pokreta (Motoricity index). Za spastičnost se može koristiti modifikovana Asworth skala. Za procenu sekvencioniranosti pokreta može se koristi Fugl Meyer skala, a za deficite u planiranju Florida test apraksije.(8,9) Tabela 1: Uži set ICF kod moždanog udara (7) Komponente ICF Kategorije u okviru komponente ICF od značaja Funkcije tela Svesnost, balans, snaga mišića, jezičke funkcije, pažnja, memorija Strukture tela Strukture mozga, strukture gornjih ekstremiteta 62

Aktivnost i participacija Faktori okoline

Hod, ishrana, higijena,oblačenje, komunikacijske sposobnosti Porodica, organizacija i dostupnost rehabilitacije,

Značajni problemi na nivou aktivnosti i participacije Glavnim funkcionalnim deficitima na nivou akivnosti i participacije. smatraju se teškoće u samo-zbrinjavanju, mobilnosti i komunikacijskim sposobnostima, što vodi u redukciju obavljanju aktivnosti dnevnog života i učešća u socijalnim aktivnostima.(10) Procena težine funkcionalnog oštećenja uglavnom obuhvata procenu aktivnosti dnevnog života, mobilnosti, spretnosti, komunikacije i socijalizacije indeksom aktivnost dnevnog života (Barthel index), Indeksom funkcionalne nezavisnosti (FIM) i skale zasnovane na ICF kategorizaciji (WHODAS-II). Iako je dostupno nekoliko ICF setova i dalje su neuniformisani, verovatno pod uticajem heterogenosti moždanog udara i izabranih pacijenata ali i različitih socijalnih i kulturoloških faktora.(11,12) Uporedna analiza mogućnosti raspoloživih testova u odnosu na kategorije ICF-a je takodje prikazana što omogućava i dalje fokusiranje na izbor instrumenta za merenje od interesa za procenu, praćenje efekata terapije ili druge ciljeve istraživanja,(13) Raspoloživi instrumenti posebno za aktivnosti dnevnog života, ispitivanje balansa i funcionalne nezavisnosti imaju dobru povezanost sa ICF kategorijama.(14) Fokus procene terapijskih intervencija je u najvećoj meri na motornim funkcijama, ali u velikom procentu zabeležene promene motornog ponašanja ne koreliraju očekivano sa poboljšanjem funkcionalnosti, što ukazuje na kompleksnost i medjusobnu zavisnost domena iz biopsihosocijalnog modela. (15) Zaključak: Funkcionalni problemi od najvećeg značaja su motorna oštećenja i nesposobnost obavljanja aktivnosti dnevnog života. I pored velikog broja funkcionalnih i drugih oštećenja kod pacijenata nakon moždanog udara i raspoloživih mnogobrojnih skala oštećenja i merenja funkcionalnih sposobnosti nije ustanovljen standard procene pacijenata nakon moždanog udara. Literatura: 1. Donnan GA, Fisher M, MacLeod M, Davis SM. Stroke. Lancet 2008; 371:161223. 2. Lawrence E, Coshall C, Dundas R, Stewart J, Rudd AG, Howard R, Wolfe CD. Estimates of the prevalence of acute stroke impairments and disability in a multiethnic population. 2011, Stroke 2011; 32:1279-84. 3. Canadian Best Practice Recommendations for Stroke Care (Update 2010). Lindsay MP, Gubitz G, Bayley M. Canadian Canadian Stroke Network 2010; p 1-56 4. Stroke Rehabilitation Working Group Bates B, Glasberg J, Hughes K, Katz R, Priefer B, Richards L, et all. VA/DOD clinical practice guideline for the management of stroke rehabilitation. J Rehabil Res Dev 2010; 47:1-43.

63

5. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13.

14. 15.

Hong KS, Kang DW, Koo JS. Yu KH, Han MK, Cho YJ, et all. Impact of neurological and medical complications on 3-month outcomes in acute ischaemic stroke. Eur J Neurol 2008; 15: 1324–31. Hartman Maeir A, Soroker N, Ring H, Katz N. Awareness of defcits in stroke rehabilitation. J Rehabil Med 2002; 34: 158–164. Geyh S, Cieza A, Schouten J, Dickson H, Frommelt P, Omar Z, et al. ICF Core Sets for stroke. J Rehabil Med 2004; 44 Suppl.:135–41. Sathian, K, Buxbaum L, Cohen L, Krakauer JW, Corbetta M, Fitzpatrick SM. Neurological principles and rehabilitation of action dosrders: Common clinical deficits. Neurorehab Neur Re 2011; 25(5):21S-32S. Sullivan JE, Crowner BE, Kluding PM, Nichols D,Rose DK, et all. Outcome Measures for Individuals With Stroke: Process and Recommendations From the American Physical Therapy Association Neurology Section Task Force. Phys Ther 2013;93:1383–1396. Zorowitz RD, Gross E, Polinski DM. The stroke survivor. Disabil Rehabil 2002; 24:666–679. Kucukdeveci AA, Kutlay S, Yıldızlar D, Elhan AH, Tennant, A (2013). The reliability and validity of the World Health Organization Disability Assessment Schedule (WHODAS-II) in stroke. Disabil Rehabil 2013; 35:214-220. Chang K, Chen H, Lin Y, Chen S, Chiou H, Liou T. Developing an ICF core set for post-stroke disability assessment and verification in Taiwan: a preliminary study Disabil Rehabil 2012; 34: 1254–1261. Schepers VM, Ketelaar M, van de Port IL, Visser-Meily JA, Lindeman E. Comparing contents of functional outcome measures in stroke rehabilitation using the International Classification of Functioning, Disability and Health. Disabil Rehabil 2007; 29: 221-230. Salter K, Jutai JW, Teasell R, Foley NC, Bitensky J, Bayley M. Issues for selection of outcome measures in stroke rehabilitation: ICF activity. Disabil Rehabil 2005; 27:315-340. Meyer S, Karttunen AH,Thijs V, Feys H, Verheyden G. How Do Somatosensory Deficits in the Arm and Hand Relate to Upper Limb Impairment, Activity, and Participation Problems After Stroke? A Systematic Review. Phys Ther 2014; 94: 1220-1231.

Summary

THE MAIN FUNCTIONAL PROBLEMS IN STROKE PATIENTS Konstantinović Lj, Vidaković A, Ilić N Despite advances in acute management stroke remains a leading cause of death and disability worldwide Stroke can result in a large variety of symptoms and signs regards to site and extension of lesion. The most common impairment caused by stroke is motor impairment, which reflects corticospinal tract disruption and typically affects the control of movement contralateral to the stroke lesion side. Non-motor impairments like sensory impairments, cognitive decline, impaired communication abilities and low mood can also be a cause of disability. Key words: stroke, functional deficits, ICF

64

ZADACI I KOORDINACIJA MULTIDISCIPLINARNOG REHABILITACIJI NAKON MOŽDANOG UDARA

TIMA

U

Stanković I Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, KC Niš, Medicinski fakultet u Nišu, R. Srbija Sažetak Rehabilitacija predstavlja ključni deo nege posle akutnog moždanog udara (AMU) i trebalo bi je otpočeti što ranije. Svaki pacijent mora da ima pristup sagledavanju za rehabilitciju koju pruža multidisciplinarni tim. Timovi za moždani udar i koordinisana rehabilitacija u bolnicama sastoje se od osnovnih i pridruženih članova. Osnovni članovi su: fizijatar, kinezi i radni terapeut, govorni terapeut (logoped), doktori koji leče AMU, medicinske sestre i pomoćnici. Terapijski pomoćnici pomažu fizijatrima i radnim terapeutima. U timu je fizijatar zadužen da utvrdi poremećaja pokreta. Clj je restoracija funkcionalnih pokreta, smanjenje nesposobnosti i ograničenja, kao i maksimizacija kvaliteta života posle moždanog udara. Fizijatar je uključen u negu i rehabilitaciju od početka, pa kasnije više dana ili čak godina od AMU. Radi u različitim okruženjima: jedinice nege, prijemna odeljenja, opšta medicina, jedinica za rehabilitaciju, dnevne bolnice, ambulante i kod kuće pacijenta. Zadužen je za komunikaciju, kooperaciju, zajedničke ciljeve, razvijanje želje za radom u timu, medjusobno slušanje, poverenje i poštovanje i zajedničku odgovornost za proces rehabilitacije. Timski rad predstavlja sposobnost da se radi zajedno ka zajedničkoj viziji. Ključne reči: rehabilitacija, multidisciplinari tim, moždani udar

Rehabilitacija predstavlja ključni deo nege posle akutnog moždanog udara (AMU) pošto se kod većine pacijenata život može značajno poboljšati. Prvo, rehabilitacija treba da otpočne što ranije posle AMU. Drugo, ciljevi usmerene kineziterapije prema potrebama pacijenata značajno doprinose funkcionalnom oporavku, posebno ako je vežba u okruženju pacijenta. Treće, postoji opšte uverenje da je pojačan intenzitet vežbanja koristan i da40% pacijenata sa moždanim udarom ima potrebu za aktivnom rehabilitacijom. Kod pacijenta bez svesti rehabilitacija je pasivna radi prevencije kontraktura i drugih komplikacija imobilizacije.Tradicionalno se terapija obavlja tokom pet dana u nedelji. Verovatno će se to promeniti na šest dana u nedelji. Radi se na nastojanju da se uključi ŠIRI MULTIDISCIPLINARNI TIM u praktičnu rehabilitaciju kao deo funkcionalnih aktivnosti.PREPORUKE: Rehabilitaciju treba otpočeti rano posle inzulta (nivo I). Svaki pacijent mora da ima pristup sagledavanju za rehabilitciju (nivo III). Rehabilitaciju treba da pruži multidisciplinarni tim (nivo III).1,2 65

Timovi za moždani udar i koordinisana rehabilitacija AMU u bolnicama sastoje se od osnovnih i pridruženih članova. Osnovni članovi su: fizijatar, radni terapeut, govorni terapeut (logoped), doktori koji leče AMU, medicinske sestre i pomoćnici. Terapijski pomoćnici pomažu fizijatrima, radnim terapeutima i sestrama. Članovi tima sprovode centralne i periferne mere. Koordinatori za tretman AMU su osnovni članovi tima i rade sa pacijentima, njihovim porodicama, kao i sa širim sastavom tima od prijema do otpusta, a nekada sprovode šestonedeljne i šestomesečne izveštaje. Doktori se fokusiraju na medicinsko zbrinjavanje i nadgledanje nege od prijema do praćenja na 6 nedelja. Usled kompleksnosti reakcije i oporavka od neurolološke ozlede kod AMU, jasno je da članovi tima moraju da rade zajedno, da sakupe kolektivno znanje i veštine u cilju koristi po pacijenta. Timovi za tretman moždanog udara su veći od ostalih zdravstvenih timova, pa su koordinacija i efikasna saradnja veoma važne. 3,4 Ključni indikatori nege kod AMU: Prijem u jedinicu nege, diskusija sa pacijentom o dijagnozi, tretman tokom boravka u jedinici nege. Utvrdjivanje poremećaja gutanja u prva 24 sata, CT mozga u prva 24 sata od MU, fizioterapijska analiza u prva 72 sata, analiza logopeda u prva 72 sata. Analiza od strane radnog terapeuta u prva 4 dana, utvrdjivanje ciljeva rehabilitacije u prvih 5 dana, merenje pacijenta, utvrdjivanje psihičkog stanja na otpustu iz jedinice intenzivne nege.5 Sprovodjenje ovih indikatora olakšavaju sastanci multidisciplinarnog tima. Oni se održavaju jednom ili više puta svake nedelje sa razmenom informacija o pacijentu, ciljevi se diskutuju i razmatraju se planovi za otpust. Sastanci porodice sa članovima tima nisu obavezni, ali se održavaju u cilju komunikacije sa porodicom i radi njihovog uključivanja u odredjivanje ciljeva. Poboljšanje psihološkog stanja i nega su bitini pošto: do 30% pacijenata razvije depresiju, oko 20% anksioznost, 35-60% kognitivne smetnje. Pacijentima sa AMU može biti otežan pristup kliničkim psiholozima i psihijatrima. Emocionalna analiza je deo multidisciplinarnog timskog pristupa integrisanoj nezi. Vrši se nedeljno sa odličnim prihvatanjem od stane pacijenata. Takođe, terapeuti nalaze bolje razumevanje emocionalnih pitanja, više pouzdanja vezano za emocije i raniju identifikaciju problema sa potrebom daljeg upućivanja. 6 Idealni multidisciplainarni tim rehabilitacije činedoktori i drugi članovi koji se bave lečenjem moždanog udara. Tim radi: evaluaciju, identifikaciu potreba, utvrdjivanje ciljeva, merenje, planiranje, uključivanje intervencija, analiza promena i efikasnosti terapije. Standardi i vodiči: koordinisani rad multi i interdiscilinarnog tima.Frekvenca i intenzitet terapije: 5 dana u nedelji (AFRM, 2011, MIRC taskforce), minimalno 3 sata (MIRC Taskforce), 3 sata za one sa kapacitetom, a manje za ostale paijente sa manjim kapacitetom (AFRM, 2011). INTERDISCIPLINARNA NEGA Integrisana i koordinisana nega suštinska za intervenciju. Utvrdjivanje cileva: 60% pacijenata nema uvid u ciljeve Ciljevi utiču na pridržavanje terapiji. Specifični propisani ciljevi poboljšavaju neposredne rezultate Bolje slaganje postoji kod ciljeva orijentisanih na pacijenta. Razumevanje procesa rehabilitacije. Tokom procesa nege uloge i odgovornost u 66

timu se jasno dokumentuju uz komunikaciju sa pacijentom i njegovom porodicom ili negovateljima. Članovi tima analiziraju pacijenta, posebno stepen deficita i nesposobnosti u cilju informacije, usmerenja, dalje analize i tretmana. Osobe sa nesposobnošću posle moždanog udara trebalo bi da sprovode mere i postupke rehabilitacije u bolničkoj jedinici za terapiju od strane specijalizovanog tima. Bolnička rehabilitacija moždanog udara se sastoji od: posebnog okruženja za rehabilitaciju moždanog udara, multidicplinarnog tima sa znanjem, sposobnostima za rad sa osobama sa moždanim udarom i sa njihovim porodicama. 7 DA LI JE TIM STVARNO POTREBAN? Potencijalni nedostaci: pacijenti se mogu osećati prekomerno zaštićenim, gubitak vremena, povećano angažovanje osoblja, povišena cena. SVRHA KLINIČKIH TIMOVA: Klinički rad zahteva širok spektar znanja i veština: izbor opcija tretmana, često različitog raspona (na primer izbor lekova, rehabilitacija, hirurgija); koordinacija različitih intervencija radi postiznja cilja,kritička evaluacija i revidiranje ciljeva i planova. Dokazi i multidisciplinarni tim za moždani udar: 3249 pacijenata sa AMU kod kojih je sprovedena rehabilitacija vodjena od strane multidisciplinarnog tima. Studija pokazuje: Bolje preživljavanje u prvoj i četvrtoj nedelji, posebno kod teškog MU (Bartel .05., kao i kod muških (M=5.22, SD=1.56) i ženskih pacijenata (M=5.43, SD=4.32), t(14)=-.13, p=.90>.05. Jednofaktorskom analizom varijanse nisu utvrđene statistički značajne razlike između različitih starosnih kategorija u pogledu srednjih vrijednosti na MAS skali, p=.75>.05. Daljom statističkom analizom utvrđeno je da je najveći broj pacijenata njih 71,2% imalo razvijen spasticitet već nakon mjesec dana od moždanog udara u odnosu na 45,2% pacijenata koji su spasticitet imali razvijen nakon godinu i više dana od moždanog udara. Zaključak: Značajan procenat pacijenata nakon moždanog udara razvije spasticitet, a najveći broj pacijenta razvije spasticitet u periodu već nakon mjesec dana od moždanog udara. Spasticitet se kod svakog pacijenta razvija različito, ali u krajnjem ishodu rezultuje značajnom funkcionalnom onesposobljenošću pacijenta Ključne riječi: spasticitet, moždani udar

KORELACIJA IZMEĐU MOTORIČKOG INDEKSA I SULCS TESTA U PROCJENI FUNKCIONALNOG OPORAVKA PARETIČNE RUKE NAKON MOŽDANOG UDARA Talić T, Blagojević A, Jagodić S Zavod za fizikalnu medicine i rehabilitaciju „ Dr Miroslav Zotović “, Banja Luka, Bosna i Hercegovina Uvod: Funkcionalni oporavak paretične ruke nakon moždanog udara ima veliki ne samo medicinski, nego i profesionalni značaj za pojedinca, stoga je dobra procjena oporavka veoma značajan faktor za ishod rehabilitacije. Cilj je bio pokazati korelaciju između vrijednosti Motoričkog indeksa i SULCS testa, na prijemu i na otpustu korištenjem SULCS testa kao mjere funkcionalnog oporavka paretične ruke nakon moždanog udara. Metode: Studija je rađena na 40 pacijenta kod kojih je CT pregledom verifikovan moždani udar, a koji su boravili na rehabilitaciji u ZZFMR „Dr Miroslav Zotović”. Pacijenata muškog pola je bilo 24, dok je ženskog pola bilo 16 pacijenata, prosječne starosti preko 65 godina. Moždani udar po tipu ishemije imalo je 72,5% pacijenata, a hemoragijski 27,5% pacijenta. Za procjenu korišteni su Motorički indeks, dok je funkcionalni oporavak paretične ruke praćen pomoću SULCS testa na prijemu i na otpustu. SULSC test se sastoji od deset definisanih motoričkih zadataka koje pacijenti pod nadzorom radnog terapeuta izvršavaju paretičnom rukom. Izvršenje zadatka donosi jedan poen u skoru. Skor od 0-3 ukazuje na odustvo funkcije ruke, od 4-7 na bazične funkcije ruke, dok skor od 8-10 ukazuje na napredne funkcije ruke. 264

Rezultati pokazuju da je srednja vrijednost na prijemu Motoričkog indeksa iznosila 53,27, a SULCS-a 5,35, dok je pri otpustu Motoričkog indeksa iznosila 65,70, a SULCS-a 6,52, što ukazuje da je većina pacijenata nakon provedenog rehabilitacionog tretmana postigla funkcionalni oporavak koji prelazi iz kategorije bazičnih funkcija ruke u kategoriju naprednih funkcija ruke prema skali SULCS testa. Najveći stepen funkcionalnog oporavka nakon rehabilitacinog tretmana se javio kod 25% pacijenata sa skorom Motoričkog indeksa od 60, odnosno 20% pacijenata sa skorom SULCS-a 2, koji su prešli u višu kategoriju na otpustu sa najvećim učestalošću skora 76 Motoričkog indeksa kod 22,5% pacijenata, te skorom SULCS-a od 10 kod 35% pacijenata na otpustu. Statistička obrada podataka ukazuje da postoji visoka pozitivna korelacija između SULCS testa i Motoričkog indeksa na prijemu +0.690, na nivou p>0.01, kao i između vrijednosti pri otpustu +0.669, na nivou p>0.01. Zaključak:SULCS test se pokazao kao vjerodostojna, brza i jednostavana mjera procjene funkcije paretične ruke koja u visokom stepenu korelira sa motoričkim indeksom kao dobro establiranom mjerom procjene funkcije paretične ruke nakon moždanog udara. Ključne riječi: moždani udar, ruka, motorički indeks, SULCS

UČESTALOST CEREBROVASKULARNOG REINSULTA KOD PACIJENATA NA STACIONARNOM REHABILITACIONOM TRETMANU NAKON MOŽDANOG UDARA Milojević M, Radosavljević N, urić Z Institut za rehabilitaciju Beograd, Selters Mladenovac, R. Srbija. Uvod: Akutni moždani udar je treći uzrok smrti i prvi uzrok invaliditeta u razvijenom svetu. Ne manje ozbiljna je i činjenica da je ovo neurološka bolest sa najvećim stepenom invaliditeta. Nad bolesnicima koji su doživeli moždani udar (MU) visi Damoklov mač mogućnosti da se MU ponovi. Bar trećina bolesnika će unutar 5 godina nakon prvog, doživeti ponovljeni MU. Cilj: Cilj rada je bio da se utvrdi zastupljenost ponovnog MU kod pacijenata koji su na stacionarnom rehabilitacionom tretmanu nakon akutnog MU. Metode: Ispitivanje smo obavili retrospektivnom studijom kojom smo obuhvatili 55 pacijenata, 27 žena i 28 muškaraca, prosečne starosti 74,98 godina, koji su su bili na stacionarnom rehabilitacionom tretmanu nakon akutnog MU. Za obradu podataka koristili smo standardne deskriptivne i analitičke statističke metode. Rezultati: Od 55 pacijenta koji su bili uključeni u ovo istraživanje njih 7, što čini 12,7%, je transportovano u odgovarajuće zdravstvene ustanovu sa kliničkom slikom cerebrovaskularnog reinsulta, nakon čega je dopunskim dijagnostičkim metodama (CT) u navedenim ustanovama potvrđena uputna dijagnoza. Pokazana je statistička povezanost ponovnog MU tokom rehabilitacije sa godinama starosti, a nije pokazana povezanost sa polom. 265

Zaključak: Istraživanje je pokazalo značajnu učestalost ponovnog MU kod starijih pacijenata u prvim danima rehabilitacije, što treba imati u vidu kao faktor rizika za reinsult tokom rehabilitacije. Ključne reči: reinsult, akutni moždani udar, rehabilitacija

KOJU VODU (DA) PIJEMO? Klimo A Specijalna bolnica za rehabilitaciju „Banja Kanjiža“ Kanjiža, R. Srbija Uvod: Organizacija za hranu i poljoprivredu Ujedinjenih nacija (FAO) Srbiju je uvrstila na 47. mesto od 193 zemlje članica prema vodosnabdevanju stanovništva pijaćom vodom. Kvalitet vode za piće u Vojvodini generalno je nezadovoljavajući. Bečej spada u red Vojvođanskih naselja čije je stanovništvo povlašćeno, jer se snabdeva kvalitetnom pijaćom vodom isključivo iz podzemnih vodonosnih slojeva tipa zbijene izdani sa slobodnim nivoom i zbijene izdani sa nivoom pod pritiskom. U sve većem zamahu se koristi i kupovna flaširana voda pretežno u plastičnoj ambalaži. Cilj rada: Istraživanje je bilo usmereno ka ispitivanju učestalosti i odnosa utroška, te varijabilnosti i korelacije navika upotrebe vode za piće populacije u naselju Bečej. Materijal i metode rada: Istraživanje je sprovedeno od 5. oktobra do 5. decembra 2013. godine u Bečeju, sedištu istoimene opštine. Za potrebe studije je sastavljen anketni upitnik po tipu strukturisanog intervjua sa četiri pitanja: 3 otvorena (broj domaćinstva, broj članova domaćinstva i zašto pijete navedenu vodu) i 1 zatvoreno (da li pijete vodovodsku, artešku ili flaširanu vodu) grupisane u dve celine. Korišćena je metoda prostog slučajnog uzorkovanja. Određena je minimalna veličina uzorka od 2182 stanovnika sa nivoom pouzdanosti od 95% i intervalom pouzdanosti 2, a za broj domaćinstva minimalna veličina uzorka od 951 sa identičnim nivoom pouzdanosti, a intervalom pouzdanosti 3. Za nivo puzdanosti uzeta je verovatnoća procene do 5% (p0,05). Najviše se koristi vodovodska voda 62%, “žutu vodu” sa arteških bunara pije 33,1%, flaširanu vodu kupuje 32,9%, dok filtriranu vodovodsku vodu pije 3,4% stanovništva (F=1,202 p=0,308 p>0,05). Ustanovljena je statistički značajna razlika između učestalosti upotrebe pijaćih voda u ispitanim domaćinstvima po sledećoj distribuciji: vodovodska - arteška (9,7%, 2=93,526; p