Medicinski arhiv

MedArh 2006; 60(6): 337-404

časopis ljekara/liječnika BiH

REDAKCIJSKI ODBOR Glavni i odgovorni urednik Izet Mašić Sekretar redakcije Mediha Zalihić Tehnički urednik i dizajn Mirza Hamzić Lektor za bosanski jezik Lejla Mašić Lektor za engleski jezik Ljiljana Obradović ČLANOVI REDAKCIJSKOG ODBORA Damir Aganović (urologija), Edina Bešlagić (mikrobiologija), Vjekoslav Gerc (kardiologija), Mehmed Gribajčević (gastroenterohepatologija), Zoran Hadžiahmetović (traumatologija), Bećir Heljić (endokrinologija), Nada Koluder (infektologija), Nedim Lončarević (neurologija), Enisa Mešić (nefrologija), Zakira Mornjaković (anatomija i histologija), Belma Paralija (pulmologija), Habiba Salihović (javno zdravstvo), Mustafa Sefić (oftalmologija) Osman Sinanović (psihijatrija), Husref Tahirović (pedijatrija), Haris Tanović (abdominalna hirurgija), Nada Zjuzin (fizijatrija) ADRESA REDAKCIJSKOG ODBORA Sarajevo, Čekaluša 90, Tel: 033 444 714, e-mail: [email protected], [email protected] IZDAVAČ Avicena d.o.o., Sarajevo, Zaima Šarca 43 Transakcijski račun: UNION banka Sarajevo, br.: 1020500000020077

Izet Mašić, urednik

Medicinski arhiv

GODINA

UREDNICI

1947. - 1956.

Prof. dr. Vladimir Čavka

1957. - 1958.

Prof. dr. Blagoje Kovačević

1959. - 1960.

Prof. dr. Bogdan Zimonjić

1961. - 1963.

Prof. dr. Miloš Aranicki

1964. - 1966.

Prof. dr. Bogdan Zimonjić

1967. - 1971.

Prof. dr. Jakob Gaon

1972. - 1976.

Prof. dr. Midhat Prcić

1977. - 1980.

Prof. dr. Seid Huković

1981. - 1983.

Prim. dr. Milorad Tomašević

1984. - 1988.

Prof. dr. Irfan Zulić

1989. - 1991.

Prof. dr. Mirko Grujić

1992. - 1993.

Prof. dr. Irfan Zulić

1994. - 2006.

Prof. dr. Izet Mašić

originalni članci

339 Značaj Willisovog prstena kao valvularnog mehanizma cerebralne cirkulacije kod pacijenata sa različitim stepenom okluzije unutrašnje karotidne arterije Alma Voljevica, Amela Kulenović, Almira Lujinović, Elvira Talović

343 Procjena starosti bosanske populacije muškog spola na osnovu faznih promjena steranlih krajeva rebara Nermin Sarajlić

347 Uticaj perinatalnih komplikacija na serumske vrijednosti alfa 1-antitripsina u preterminske novorođenčadi

Selmira Brkić, Fahrija Skokić, Nada Mladina

351 Intraoperativna kontrola kvaliteta koronarnih arterijskih bajpas graftova

Emir Mujanović, Jacob Bergsland, Mehdin Hadžiselimović, Muniba Softić, Azur Azabagić, Alen Karić, Sanja Stanimirović-Mujanović, Erik Fosse, Emir Kabil

356 Utvrđivanje vremenskog perioda od pojave simptoma akutnog koronarnog sindroma do urgentnog medicinskog zbrinjavanja Esed Omerkić, Fahir Baraković, Izet Mašić

360 Primjena doxicyclina u postupku hemijske pleurodeze kod malignih pleuralnih izliva Zenaida Ćerimagić, Safet Guska, Ilijaz Pilav, Bedrudin Banjanović

364 Udruženost promjene ph kod bakterijske vaginoze sa prisustvom enterococcus faecalis

Mahira Jahić, Mahmud Nurkić, Zlatan Fatušić

stručni članci

369 Rezultati liječenja protokolm bfm 90 i bfm 95 Meliha Sakić, Jasmina Berbić-Fazlagić

373 Stenoze arteriovenskih fistula: dijagnostika i radiološka terapija Sonja Kapun

376 Ratna psihotrauma trudnica kao prenatalni faktor dječije cerebralne paralize Emira Švraka, Slobodan Loga

379 Sero-epidemiološka potvrda epidemije leptospiroze u rudniku ¨Stara jama¨u Zenici 2005. godine Salih Tandir, Ednan Drljević, Lejla Čalkić

Prikazi slučaja

383 Pena-Shokeirov fenotip (sekvenca fetalne akinezije/hipokinezije) Amra Džinović, Suada Heljić

386 Intraparenhimna mezencefalična cista: neobična lokalizacija Harun Brkic, Piere Kehrly, Selma Jakupovic, Mirsad Zornic

389 Gigantocelularni fibroblastom kod 4.godišnjeg dječaka: prikaz slučaja i pregled literature

Mirsad Doric, Svjetlana Radovic, Mirsad Babic, Suada Kuskunovic, Ivana Tomic, Ajna Hukić, Ivan Selak

391 Akcidentalno otrovanje teškog stepena organotiofosfatnim insekticidom “Šugovan” Nevzeta Mustafić, Husref Tahirović, Katica Mišić

394 Dijafragmalna hernija-kasna komplikacija kod pacijenta sa medularnom lezijom Narcisa Vavra-Hadžiahmetović, Slavica Šakota-Marić

396 dileme

MedArh 2006; 60(6): 337-404

journal of physicians of B&H

EDITORIAL BOARD Editor-in-Chief Izet Masic Secretary Mediha Zalihic Technical Editor & Design Mirza Hamzic Lector Lejla Masic English Lector Ljiljana Obradovic MEMBERS OF EDITORIAL BOARD Damir Aganovic (urology), Edina Beslagic (microbiology), Vjekoslav Gerc (cardiology), Mehmed Gribajcevic (gastroenterolgy), Zoran Hadziahmetovic (traumatology), Becir Heljic (endocrinology), Nada Koluder (infectology), Nedim Loncarevic (neurology), Enisa Mesic (nefrology), Zakira Mornjakovic (anathomy and histology), Belma Paralija (pulmology), Habiba Salihovic (public health), Mustafa Sefic (ophtalmology), Osman Sinanovic (psychiatrics), Husref Tahirovic (pediatrics), Haris Tanovic (abdominal surgery), Nada Zjuzin (physiatrist) ADDRESS OF EDITORIAL BOARD Sarajevo, Cekalusa 90, Tel: 033 444 714, e-mail: [email protected], [email protected] PUBLISHED BY Avicena d.o.o., Sarajevo, Zaima Sarca 43 Bank account: UNION banka Sarajevo, no.: 1020500000020077

Izet Masic, editor-in-chieef

Medical Archives

YEARS

EDITORS

1947. - 1956.

Prof. dr. Vladimir Čavka

1957. - 1958.

Prof. dr. Blagoje Kovačević

1959. - 1960.

Prof. dr. Bogdan Zimonjić

1961. - 1963.

Prof. dr. Miloš Aranicki

1964. - 1966.

Prof. dr. Bogdan Zimonjić

1967. - 1971.

Prof. dr. Jakob Gaon

1972. - 1976.

Prof. dr. Midhat Prcić

1977. - 1980.

Prof. dr. Seid Huković

1981. - 1983.

Prim. dr. Milorad Tomašević

1984. - 1988.

Prof. dr. Irfan Zulić

1989. - 1991.

Prof. dr. Mirko Grujić

1992. - 1993.

Prof. dr. Irfan Zulić

1994. - 2006.

Prof. dr. Izet Mašić

original papers

339 The importance of Willis ring as valvular mechanism in cerebral circulation in patients with different degree of internal carotid artery occlusion Alma Voljevica, Amela Kulenovic, Almira Lujinovic, Elvira Talovic

343 Age estimation by rib phase analysis for Bosnian male population Nermin Sarajlic

347 Influence of perinatal complications on serum levels of alpha 1-antitrypsin in preterm newborns Selmira Brkic, Fahrija Skokic, Nada Mladina

351 Intraoperative quality control in the coronary artery bypass grafting

Emir Mujanovic, Jacob Bergsland, Mehdin Hadziselimovic, Muniba Softic, Azur Azabagic, Alen Karic, Sanja Stanimirovic-Mujanovic, Erik Fosse, Emir Kabil

356 The examination space of time fromthe beginning symptoms of the acute coronary syndrome to the time of the urgent treatment Esed Omerkic, Fahir Barakovic, Izet Masic

360 The using doxicyclin in procedure chemical pleurodesis of malignancy pleural effusion

Zenaida Cerimagić, Safet Guska, Ilijaz Pilav, Bedrudin Banjanovic

364 Association of the Ph change of vaginal environment in bacterial vaginosis with presence of enterococcus faecalis in vagina Mahira Jahic, Mahmud Nurkic, Zlatan Fatusic

professional papers

369 Results of treatment with protocols BFM 90 and BFM 95 Meliha Sakic, Jasmina Berbic-Fazlagic

373 Arteriovenous fistula stenosis: diagnosis and radiotherapy Sonja Kapun

376 War psychotrauma of pregnant women as prenatal factor of cerebral palsy Emira Svraka, Slobodan Loga

379 Serological and epidemiological confirmation of leptospirosys epidemiy in Mine “Stara jama” in Zenica in 2005 Salih Tandir, Ednan Drljevic, Lejla Calkic

Case reportS

383 Pena-Shokeir phenotype (fetal akinesia/hypokinesia sequence) Amra Dzinovic, Suada Heljic

386 Intraparenchimal mesencephalic cyst: an unusual location Harun Brkic, Piere Kehrly, Selma Jakupovic, Mirsad Zornic

389 Giant cell fibroblastoma in a 4-year-old boy: a case report and review of the literature

Mirsad Doric, Svjetlana Radovic, Mirsad Babic, Suada Kuskunovic, Ivana Tomic, Ajna Hukić, Ivan Selak

391 Severe accidental poisoning by the organothiophosphate insecticide “Sugovan” Nevzeta Mustafic, Husref Tahirovic, Katica Misic

394 Hernia diaphragmalis - late complication in patient with spinal cord injury Narcisa Vavra-Hadziahmetovic, Slavica Sakota-Maric

396 dilemas

MEDARH 60(6): 339-342

Značaj Willisovog prstena kao valvularnog mehanizma cerebralne cirkulacije kod pacijenata sa različitim stepenom okluzije unutrašnje karotidne arterije

THE IMPORTANCE OF WILLIS RING AS VALVULAR MECHANISM IN CEREBRAL CIRCULATION IN PATIENTS WITH DIFFERENT DEGREE OF INTERNAL CAROTID ARTERY OCCLUSION Alma Voljevica, Amela Kulenović, Almira Lujinović, Elvira Talović Institut za Anatomiju „Prof. dr. Hajrudin Hadžiselimović”, Medicinski fakultet Univerziteta u Sarajevu

Originalni članak SAŽETAK

Cerebrovaskularne bolesti, bolesti moždanih krvnih žila, predstavljaju jedan od najvećih problema savremenog čovječanstva. Razlog nisu samo njihova učestalost i relativno visok letalni ishod u akutnoj fazi bolesti, nego i visok stepen invalidnosti koji te bolesti uzrokuju kod velikog broja bolesnika koji su preboljeli cerebrovaskularni incident (moždanu kap, apopleksiju). Početak, tok i ishod cerebrovaskularnih oboljenja zavisi između ostalog i od mogućnosti uspostavljanja kolateralne cirkulacije mozga. Willisov arterijski prsten na bazi mozga najvažnija je anastomoza između krvotoka obje karotidne i bazilarne arterije. Prvi preduslov da Willisov prsten funkcioniše kao valvularni mehanizam jeste njegova kompletna konfiguracija. Međutim, kod gotovo polovine slučajeva (48 %) ispitanih Willisovih prstenova utvrđena su izvjesna odstupanja od normalne anatomske konfiguracije. Postojanje ovih anomalija olakšava nastanak vaskularnih bolesti, jer otežavaju uspostavljanje kolateralnog krvotoka. Dosadašnja istraživanja su pokazala da sve komponete Willisovog prstena ne učestvuju podjednakao u kolateralnoj funkciji kod opstruktivnih bolesti. Ključne riječi: Wilisov prsten, serijska angiografija, kolateralni krvotok. Originalni članak SAŽETAK

Cerebrovascular deseases , cerebral vessels deseases , represents one of the greatest problems of humankind. The reasons are not just the high incidence and relatively high prevalence of letal outcomes in the acute faze of the desease, but also high level of disfunctionality caused by this disease in numerous patients who survived cerebrovascular insult and haemorraghe The onset, course and outcome of cerebrovascular diseases depends among other things on the possibility of colateral brain circulation establishment. Willis ring on the base of the brain is the most important anastomosis between circulation in both carotid arteries and basilar artery. First precondition for Willis ring to function as valvular mechanisam is its intact configuration. But, it is found in almost half of the subjects included in the study that certain anatomical abnormalities in the Willis ring structure exist. Presence of these abnormalities favors onset of vascular diseases since they unables colateral circulation establishment. Studies till now have shown that all components of Willis ring do not contribute equally in colateral function among obstructive diseases. Key words: Willis ring, serial angiography, colateral circulation

1. UVOD

Nesumnjivo najveći doprinos u izučavanju moždanih krvnih sudova na bazi mozga vezan je za ime engleskog anatoma Thomasa Willisa (1621.-1675.). On je bio prvi koji je ustanovio da se mozak vaskularizira iz dva vaskularna sliva, karotidnog i vertebrobazilarnog, koji su međusobno povezani na bazi mozga pomoću arterijskog prstena. Sir Thomas Willis (1) je prvi naznačio kolateralni potencijal prstena u svom djelu „Cerebri Anatome” iz 1664. godine, i ukazao na činjenicu da njegova funkcija zavisi od kontinuiteta njegove cirkularne konfiguracije. Angiografske studije mnogih autora doprinijele su proširenju saznanja o fiziologiji cerebralne cirkulacije i mogućnostima uspostavljanja kolateralne cirkulacije. Prve podatke o kolateralnoj cirkulaciji bilježimo još davne 1785. godine, a vezani su za ime Johna Huntera (2): Vršeći laboratorijska istraživanja na životinjama, on opisuje fenomen da krv ide tamo gdje je potrebna, zahvaljujući postojanju anastomoza između pojedinih Originalni članci • Original papers

krvnih sudova, koji u slučaju opstrukcije obezbjeđuju zaobilazni put opskrbe krvlju. On također konstatuje da se anastomoze mnogo češće javljaju u manjim nego u većim arterijama. Njegova istraživanja bila su posticaj drugim istraživačima poput Lazorthesa i saradnika (3,4,5,6,7,8) čija su istraživanja omogućila da se dođe do značajnih podataka o fukcionalnoj anatomiji Willisovog prstena i njegovih varijacija. U iscrpnoj studiji o kolateralnoj cirkulaciji mozga William Fields (9) iznosi zajedničko stanovište većine kliničara da pacijenti variraju u njihovoj kompenzatornoj sposobnosti, u slučaju da nastupi promjena u cerebralnom protoku. Okluzija karotidne arterije kod jedne osobe može da bude praćena samo prolaznim neurološkim deficitom ili ide bez bilo kakvih simptoma, dok kod druge osobe može doći do infarkcije većeg dijela jedne cerebralne hemisfere. Ove razlike su, kako konstatuju kliničari, nesumnjivo u vezi sa postojanjem ili nepostojanjem adekvatne cerebralne cirkulacije.

339

MedArh 2006; 60(6)

2. CILJ RADA

Cilj rada je dokazati uz pomoć serijske angiografije valvularni mehanizam cerebralne cirkulacije Willisovog prstena.

3. MATERIJAL I METODE RADA

Kao materijal za izradu ovog rada korišteno je 100 angiograma karotidnog sliva prikazanih metodom serijske angiografije po Seldingeru, pacijenata sa različitim stepenom stenoze ili okluzije arteriae carotis internae, dobivenih na Institutu za radiologiju Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu.U radu su korišteni karotidni angiogrami pacijanata dobivenih na dva načina: metodom direktne serijske karotis angiografije i metodom indirektne serijske angiografije po Seldingeru.

4. REZULTATI RADA

Metodu serijske angiografije u ovom radu koristili smo radi analize hemodinamskih sposobnosti Willisovog prstena kao valvularnog mehanizma u prevenciji ishemičnih stanja kod stenoze ili okluzije unutrašnje karotidne arterije. Zahvaljujući serijskom snimanju bilo je moguće pratiti arterijsku i vensku fazu punjenja arterija, te hemodinamska zbivanja unutar njih nakon plasiranja kontrastnog sredstva u unutrašnju karotidnu arteriju sa desne, a zatim i sa lijeve strane. Analizirani materijal je obuhvatio angiograme pacijenata sa poremećenim cerebrovaskularnim statusom, a najčešće smo se susretali sa hipoplazijom i stenozom arteriae carotis internae. U ispitivanom materijalu pronađeni su i slučajevi potpune opstrukcije unutrašnje karotidne arterije.Kod takvih pacijenata ustanovili smo da nakon ubrizgavanja kontrastnog sredstva dolazi do punjenja unutrašnje karotidne arterije i njenih terminalnih grana prednje i srednje cerebralne arterije iste strane. Na ovim angiogramima nije zabilježeno prebacivanje krvi preko komunikantnih segmenata u sliv unutrašnje karotidne arterije suprotne strane, kao ni u vertebrobazilarni sliv, što odgovara normalnom nalazu. Među analiziranim angiogramima pacijenata sa poremećenim cerebrovaskularnim statusom, najčešće smo se susretali sa blagim oblicima stenoze unutrašnje karotidne arterije, i to najčešće njenog cervikalnog dijela. Insuficijentna funkcija unutrašnje karotidne arterije na karotidnim angiogramima registrovana je kao normalno punjenje karotidne arterije i srednje cerebralne arterije, dok se prednja cerebralna arterija punila djelimično. Na prezentiranim angiogramima uočavale su se i brojne kortikalne anastomoze između prednje i srednje cerebralne arterije. Kod istog pacijenta nakon urađene desnostrane serijske angiografije pristupilo se plasiranju katetera u lijevu unutrašnju karotidnu arteriju. Nakon što su se kontrastnom krvlju ispunile prednja i srednja cerebralna arterija lijeve strane u kasnoj fazi punjenja, konstatovali smo da dolazi do punjenja prednje cerebralne arterije suprotne strane, što dokazuje da je lijeva unutrašnja

340

Slika 1. Karotidni angiogram. AP projekcija. 1. arteria

carotis interna sinistra, 2. arteria cerebri media sinistra, 3. arteria cerebri anterior sinistra (pars precommunicalis), 4. arteria cerebri anterior sinistra (pars postcommunicalis), 5. arteria cerebri anterior dextra (pars postcommunicalis), 6. arteria communicans anterior

karotidna arterija preuzela opskrbno područje insuficijentne arterije sa suprotne strane, što govori u prilog dobro uspostavljene kolateralne funkcije na nivou Willisovog prstena (slika 1). Analizirajući karotidne angiograme pacijenata kod kojih je zabilježen jači oblik stenoze ili hipoplazija završnog dijela unutrašnje karotidne arterije na jednoj strani u ranoj fazi punjenja, konstatovano je da dolazi do djelimičnog punjenja srednje cerebralne arterije, dok se prednja cerebralna arterija ne prikazuje. Kod istog pacijenta urađena je i karotidna angiografija suprotne strane, te je na dobivenom angiogramu usta-

Slika 2. Karotidni angiogram. AP projekcija. 1. arteria

carotis interna sinistra, 2. arteira cerebri media sinistra, 3. arteria cerebri anterior sinistra, 4. arteria cerebri anterior dextra, 5. arteria communicans anterior, 6. anastomoza kortikalnih grana ACA i ACM

Originalni članci • Original papers

Slika 3. Karotidni angiogram. AP projekcija. 1. arteria

carotis interna sinistra, 2. arteria cerebri media sinistra, 3. arteria cerebri anterior sinistra (pars precommunicalis), 4. arteria cerebri anterior sinistra (pars postcommunicalis), 5. arteria cerebri anterior dextra (pars postcommunicalis), 6. arteria cerebri anterior dextra (pars precommunicalis, 7. arteria communicans anterior, 8. anastomoze kortikalnih grana ACA i ACM

novljeno normalno punjenje lijeve karotidne arterije i njenih terminalnih grana. Također je bitno uočiti da se u ovom slučaju puni i arteria pericallosa dextra preko prednje komunikantne arterije, te da ovaj krvni sud i njegovi ogranci imaju istu širinu lumena kao i istoimeni krvni sudovi na lijevoj strani (slika 2). Na lijevoj strani ogranci arteriae pericallosae svojim

Slika 4. Karotidni angiogram. AP projekcija - kasna faza

punjena 1. arteria carotis interna sinistra, 2. arteria cerebri media sinistra, 3. arteria cerebri anterior sinistra, 4. arteria cerebri anterior dextra, 5. arteria cerebri media dextra, 6. arteria communicans anterior, 7. anastomoza kortikalnih grana ACA i ACM

Originalni članci • Original papers

terminalnim ograncima prelaze na konveksnu stranu mozga gdje sa terminalnim ograncima srednje cerebralne arterije uspostavljaju vezu. Kod pacijenata kod kojih je registrovana hipoplazija čitavog toka desne arteriae carotis internae u AP projekciji vidi se dobro napunjena, ali hipoplastična unutrašnja karotidna arterija. U ranoj fazi punjenja dolazi do prikazivanja srednje cerebralne arterije, dok se prednja cerebralna arterija ne prikazuje. Kod istog pacijenta urađena je ljevostrana kontrastna karotis angiografija. Na ovom angiogramu u kasnoj fazi punjenja došlo je do prikazivanja prednje i srednje cerebralne arterije suprotne strane preko prednje komunikantne arterije. Ove krvne žile imale su istu širinu lumena kao i istoimene arterije suprotne strane. U prezentovanom slučaju registrovane su bilateralne anastomoze između desne i lijeve arteriae pericallosae, te anastomoze između arteriae cerebri anterior i arteriae cerebri mediae na konveksitetu mozga obostrano (slika 3). U patologiji hemodinamskih oboljenja čest slučaj je okluzija arteriae carotis internae. Kod takvih pacijenata nakon plasiranja katetera u zajedničku karotidnu arteriju na strani koja je zahvaćena patološkim procesom nije došlo do prikazivanja unutrašnje krotidne arterije. Nakon toga pristupilo se plasiranju kontrastnog sredstva u suprotnu unutrašnju karotidnu arteriju. U ranoj fazi punjenja došlo je do prikazivanja unutrašnje karotidne arteije koja je pokazivala uredan tok, nešto širi lumen i urednu ramifikaciju (arteria cerebri anterior i arteria cerebri media). Na prikazanom snimku zapažaju se anastomoze na konveksitetu mozga između kortikalnih ogranaka ove dvije arterije. U kasnoj fazi punjenja preko prednje komunikantne arterije došlo je do prikazivanja prednje i srednje cerebralne arterije suprotne strane koje su imale isti kalibar kao i arterije na kontralateralnoj strani (slika 4). Uočavaju se bilateralne anastomoze između desne i lijeve arteriae pericallosae, a također i kortikalne anastomoze između prednje i srednje cerebralne arterije na strani zahvaćenoj patološkim procesom. Na osnovu izloženog, može se zaključiti da je lijeva unutrašnja karotidna arterija pruzela opskrbno područje opstruirane desne unutrašnje karotidne arterije. U analiziranom materijalu zabilježili smo i jedan zanimljiv slučaj pacijenta kod kojeg je urađena ljevostrana serijska angiografija. Nakon apliciranja kontrastnog sredstva u lijevu unutrašnju karotidnu arteriju, ista se punila kontrastnom krvlju, kao i njene terminalne grane. U ranoj fazi punjenja preko prednje komunikantne arterije se djelimično ispunila i prednja cerebralna arterija sa suprotne strane. U kasnoj fazi punjenja preko stražnje komunikantne arterije došlo je do retrogradnog punjenja bazilarne arterije, a preko nje i obje vertebralne arterije. Prezentovani slučaj je primjer dodro razvijenih anastomoza na nivou Willisovog prstena.

341

MedArh 2006; 60(6)

5. DISKUSIJA

Za proučavanje hemodinamskih procesa na nivou Willisovog prstena u ovoj studiji koristili smo se metodom serijske angiografije. Koristeći se upravo ovom metodom potvrdili smo konstataciju Crawforda (10,11) i Fieldsa (9), da je angiografija postala jedna od najefikasnijih metoda u dijagnosticiranju okluzivnog cerebrovaskularnog oboljenja. Sve važne informacije koje se nisu mogle dobiti na drugi način pribavljene su korištenjem ove tehike.Kolateralni potencijal Willisovog prstena naznačio je u svojim studijama i sam Willis, ali detaljnije podatke o funkcionisanju tog mehanizma tek će u svom radu detaljno opisat Lazorthes i saradnici (3,4,5,6). Lazorthes i saradnici (6,7,8) posvetivši se proučavanju hemodinamike arterijskog prstena baze mozga i njegove uloge u kompenzaciji arterijskih puteva dotoka konstatuju da ovaj arterijski prsten predstavlja mehanizam sigurnosti kome nema ravnog na nivou niti jednog organa te predstavlja pravi primjer cirkularnog provodnika. On neprestano uravnotežuje moždani arterijski dotok. Naprijed iznesene konstatacije svoju potvrdu pronašle su i u našim istraživanjima. Primjenom serijske angiografije kod zdravih ispitanika konstataovali smo da u ranoj fazi punjenja nakon apliciranja kontrastnog sredstva u unutrašnju karotidnu arteriju kontrastna krv ispunjava prednju i srednju cerebralnu arteriju odgovarajuće strane. Prednja i srednja cerebralna arterija suprotne strane se ne prikazuju, što potvrđuje naprijed iznesenu konstataciju o nemiješanju krvi između dvije unutrašnje karotidne arterije, tj. potvrđuje konstataciju o postojanju tzv. mrtve tačke u području komunikantnih grana. Nasuprot prethodno izrečenim tvrdnjama kod pacijenata sa opstrukcijom, stenozom ili pak hipoplazijom jedne unutrašnje karotidne arterije konstatovali smo prebacivanje krvi u pogođeno područje preko komunikantnih segmenata. Kod pacijenata sa stenozom unutrašnje karotidne arterije zabilježili smo prebacivanje krvi u insuficijentno područje preko prednje komunikantne arterije. Kod pacijenata s okluzijom unutrašnje karotidne arterije sa ili bez kontralateralne stenoze zabilježili smo povećan kolateralni protok kroz prednji segment Willisovog prstena, dok je kod pacijenata sa bilateralnom okluzijom unutrašnje karotidne arterije zabilježen procentualno veći protok kroz stražnji segment Willisovog prstena. Dobiveni rezultati slažu se sa rezultatima Lazothesa i saradnika (3,4) koji su na osnovu svojih proučavanja konstatovali da pri okluziji obje karotide, krv iz bazilarne arterije prelazi u prednje dijelove koji su bili snabdjeveni karotidnim krvotokom, a pri okluziji vertebralnih arterije krv iz karotidnih arterija prelazi u zadnje dijelove. U oba slučaja najvažniji anastomotski sud je arteria communicans posterior (ACoP), preko koje se prebacuje krv u jedan ili drugi sliv. Pri okluziji jedne karotide, krv dolazi iz istoimene arterije suprotne strane preko arteria com-

342

municans anterior i iz bazilarne arterije preko arteria communicans posterior. Međutim, ovo premještanje krvi može da bude minimalno ili da potpuno izostane ukoliko postoje određene anatomske varijacije komponenti Willisovog prstena. Varijacije tipa aplazije, hipoplazije i nespajanja pojedinih komponenti Willis-ovog kruga imaju najveći značaj, jer uzrokuju anatomski i funkcionalni prekid kontinuiteta Willis-ovog kruga. Na kraju možemo konstatovati da su naša istraživanja dala potvrdu dosadašnjih istraživanja vezanih za Willisov prsten, da je to zaštitni mehanizam kome nema ravnog na nivou cijelog organizma, ali da je za njegovo normalno uspostavaljanje kolateralne cirkulacije na nivou prstena neophodno postojanje njegove kompletne konfiguracije.

6. ZAKLJUČAK

Na osnovu radiološko-anatomske analize Willisovog prstena, došli smo do sljedećih zaključaka: • • •

1. 2. 3.

Kod pacijenata sa unilateralnoma stenozom zabilježen je pojačan protok krvi kroz prednji dio prstena; Kod pacijenata sa bilateralnom okluzijom arteriae carotis internae zabilježen je pojačani protok kroz stražnji segment Willisovog prstena; Arteria communicans anterior ima značajniju kolateralnu ulogu kod pacijenata sa unilateralnom okluzijom, a arteria communicans posterior ima dominantnu kolateralnu ulogu kod pacijenata sa bilateralnom okluzijom.

LITERATURA

Willis T. Cerebri Anatome, 1664. Hunter J. Love To Know. Online Encyclopedia, 1911. Lazorthes G, Gouaze A, Santini JJ, Lazorthes Y, Laffont J. The modelling of the circle of Willis. Role of compressions of the afferent arterialtracts in the movements of the cervical spine and the cephalic extremity. Neurochirurgie, 1971 Sep-Oct; 17(5): 361-78. 4. Lazorthes G, Gouaze A. Functional concept of the circle of Willis. C R Assoc Anat, 1970 Dec; 149: 826-36. French. 5. Lazorthes G, Gouaze A. Modeling of the diameter of segments of Willis’ polygon (circulus arteriosus cerebri). Role of the movements of the head. C R Acad Sci Hebd Seances Acad Sci D, 1970 Nov 9; 271(19): 1682-5. French. 6. Lazorthes G. Cerebral vascularization and circulation: anatomic and physiologic peculiarities. Physiopathology, Maroc Med, 1978 Oct; 1(1): 11-7. 7. Lazorthes G, Espagno J, Lazorthes Y. The blood flow of the cerebral cortex and cortical angioarchitectonics. Bull Acad Natl Med, 1966 Nov 8-15; 150(28): 587-91. French. 8. Lazorthes G. Arterial vascularizataion of the brain stem. Research techic and new data. Bull Acad Natl Med, 1965 Nov 23; 149(30) Suppl: 714-21. French. 9. Fields WS, Edwards WH, Crawford ES. Bilateral carotid artery thrombosis. Arch Neurol, 1961 Spt